GRUPO CP
SEGURO DE SAÚDE
2012/2013
GUIA DE CLIENTE
CP COMBOIOS PORTUGAL EPE (TITULARES) - APÓLICE Nº 9904742
CP COMBOIOS PORTUGAL EPE (AGREGADOS FAMILIARES) - APÓLICE Nº 9904755
FERNAVE - APÓLICE 9904743
CP CARGA - APÓLICE 9904744
ECOSAÚDE - APÓLICE 9904745
EMEF – APÓLICE 9904746
EMEF SIEMENS – APÓLICE 9904747
Grupo Caixa Geral de Depósitos
Companhia de Seguros Fidelidade S.A. ● NIPC 500 918 880, Matriculada na CRC Lisboa - Sede: Largo do Calhariz, 30 1249-001 Lisboa – Portugal ● Capital Social: 605.000.000 Euros
Linha de Apoio ao Cliente: Tel 707 28 80 80 ● Fax 21 323 78 80 - E-mail: [email protected] - Atendimento telefónico pesonalizado nos dias úteis das 8h às 22 h e Sábados das 8h às 14 h.
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ÍNDICE
Página
1 - Introdução _________________________________________________________________________ 3
2 - Definições Gerais _________________________________________________________ 3
3 - Quadro de Coberturas e Garantias ______________________________________________ 8
4 - Descrição das Coberturas ____________________________________________________ 9
4.1
INTERNAMENTO HOSPITALAR _________________________________________________ 9
Procedimento para internamento ______________________________________________ 10
Exemplo do valor suportado nos dois regimes____________________________________ 11
4.2
PARTO (NORMAL, CESARIANA E INTERRUPÇÃO INVOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ) _______ 11
Procedimento para utilização da cobertura de Parto _______________________________ 12
Exemplo do valor suportado nos dois regimes____________________________________ 13
4.3
AMBULATÓRIO ____________________________________________________________ 13
Procedimento para utilização da cobertura de Ambulatório na Rede Multicare __________ 16
Procedimento para utilização da cobertura de Ambulatório em Regime de Reembolso ___ 18
Exemplo do valor suportado nos dois regimes____________________________________ 18
4.4
ESTOMATOLOGIA __________________________________________________________ 19
Procedimento para utilização da cobertura de Estomatologia ________________________ 21
Exemplo do valor suportado nos dois regimes____________________________________ 21
4.5
PRÓTESES E ORTÓTESES ____________________________________________________ 22
4.5.1 Próteses e Ortóteses ________________________________________________________ 22
Procedimento para utilização da cobertura ______________________________________ 22
Exemplo do valor suportado nesta cobertura ____________________________________ 23
4.5.2 Optometria-Visão___________________________________________________________ 23
Procedimento para utilização da cobertura ______________________________________ 24
Exemplo do valor reembolsado nesta cobertura __________________________________ 24
4.6
MEDICAMENTOS ___________________________________________________________ 25
Procedimento para utilização da cobertura de Medicamentos _______________________ 26
4.7
OUTRAS DESPESAS _________________________________________________________ 26
5 - Exclusões_______________________________________________________________ 27
6 - Informação e Comunicação com o Segurador _____________________________________ 29
6.1
Política de Qualidade ________________________________________________________ 29
6.2
Regime de Prestações Directas - Rede Multicare __________________________________ 29
6.3
“Site” Multicare na Internet __________________________________________________ 32
6.4
Cartão Multicare ___________________________________________________________ 32
6.5
Apresentação de Despesas ___________________________________________________ 33
6.6
Linha Multicare ____________________________________________________________ 34
6.7
Declaração de valores apresentados e não comparticipados ________________________ 34
6.8
Como proceder para inferir o montante gasto a cada momento _____________________ 35
6.9
Elegibilidade das despesas ___________________________________________________ 35
7 - Síntese de Contactos - Locais para envio/entrega de documentação ______________________ 36
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1- Introdução
O Plano de Saúde em vigor para as empresas do Grupo CP na anuidade 2012/2013 permite às Pessoas
Seguras beneficiar da Rede de Prestadores Convencionados – Rede Multicare e/ou de um Sistema de
Reembolso, concorrendo com limites partilhados em cada garantia contratada. Este Guia informa-o das
condições e procedimentos mais importantes do Plano de Saúde.
2- Definições Gerais
FIDELIDADE - Companhia de Seguros, SA
A FIDELIDADE - Companhia de Seguros, SA, é o Segurador com quem o Grupo CP contratou o Seguro de
Saúde.
Sempre que no texto for referido Multicare, entende-se como a entidade gestora do sistema integrado de
cuidados de saúde titulado pelo contrato emitido pelo Segurador.
Capitais Seguros
Os capitais seguros indicados no QUADRO DE COBERTURAS E GARANTIAS correspondem à responsabilidade
máxima do Segurador em cada período de vigência dos contratos, por Pessoa Segura, em ambos os regimes.
Pessoas Seguras
Na vigência dos contratos são Pessoas Seguras:
Os membros do Conselho de Admnistração das empresas do Grupo CP
Os Trabalhadores das empresas no exercício efectivo de funções
Os membros do Agregado Familiar seguros:
o
Cônjuges ou Equiparados
o
Filhos – descendentes e adoptados do Trabalhador, que coabitem com este até
completarem os 25 anos de idade
Todas as Apólices do Grupo CP incluem a tipologia de Pessoas Seguras anteriormente indicada, à excepçãp da
Apólice 9904755 – CP comboios de Portugal EPE - que integra apenas os membros dos Agregados Familiares,
encontrando-se os respectivos Titulares – Admnistradores e Trabalhadores -, abrangidos pela Apólice 9904742.
Período de Carência / Doença pré-existente
Definições:
Período de carência é o espaço de tempo que medeia entre a data de início do seguro ou da adesão ao
mesmo e a data em que as respectivas garantias podem ser accionadas.
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Considera-se doença pré-existente ao contrato de seguro, e por isso excluída do seu âmbito de cobertura,
qualquer doença ou lesão que a pessoa segura não poderia ignorar ou da qual deveria ter conhecimento,
anteriormente à data de subscrição do seguro, em virtude de ter sido objecto de investigação clínica, acto
médico e/ou tratamento prévio e cujos sinais ou sintomas eram evidentes à data da referida subscrição.
Períodos de Carência
Não serão considerados Períodos de Carência para a globalidade da População segura que se
encontre activa na data de início dos presentes contratos do Grupo CP – Titulares
(Admnistradores, Trabalhadores) e Agregados Familiares.
1. Transferências de Pessoas Seguras
Não serão considerados Períodos de Carência:
. Trabalhadores – pessoas seguras incluídas nas apólices na data de admissão nas empresas do
Grupo CP
. Agregados Familiares:
o
nos casos que sejam incluídos em sintonia com a data de admissão do Trabalhador e
aderindo ao seguro na mesma data deste;
o
em caso de casamento, união de facto ou nascimento, desde que incluídos nos
primeiros 30 dias posteriores áquelas datas;
o
no caso de recém-nascidos, em que a inclusão tem de ser efectuada até 30 dias após
o nascimento e retroagir à respectiva data de nascimento;
o
em datas diferentes das mencionadas nos parágrafos anteriores, desde que a
respectiva transferência de apólices de Congénere(s) se efectue em continuidade
do risco e para analogia de garantias e capitais.
2. Novas Inclusões
Não serão considerados Períodos de Carência:
. Em caso de Acidente para toda a tipologia de população segura
. Trabalhadores – pessoas seguras incluídas nas apólices na data de admissão nas empresas do
Grupo CP
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. Agregados Familiares:
o
nos casos que sejam incluídos em sintonia com a data de admissão do Trabalhador e
aderindo ao seguro na mesma data deste, ou nos 30 dias subsequentes;
o
em caso de casamento, união de facto ou nascimento, desde que incluídos nos
primeiros 30 dias posteriores áquelas datas;
o
no caso de recém-nascidos, em que a inclusão tem de ser efectuada até 30 dias após
o nascimento e retroagir à respectiva data de nascimento.
Nas demais situações haverá sempre lugar à aplicação do Período de Carência de 365 dias em
todas as Coberturas/Garantias – Internamento Hospitalar, Parto, Ambulatório, Estomatologia,
Próteses e Ortóteses e Medicamentos.
Pré-Existências
Nas inclusões de Trabalhadores e membros do Agregado familiar a aplicação de eventuais
pré-existências será sempre considerada com base na data de inclusão no primeiro seguro,
titulado pelos Tomadores, desde que em continuidade do risco, salvaguardando o disposto no
parágrafo seguinte:
Recém-nascidos - no caso de recém-nascidos, cuja inclusão seja efectuada nos
primeiros 30 dias de vida, e, retroactiva à data do seu nascimento, serão elegíveis as
despesas decorrentes de doenças, anomalias ou de malformações congénitas.
Termo das Garantias
Trabalhadores: Os trabalhadores e bem assim os membros do Agregado Familiar, deixam de
estar ao abrigo das garantias deste contrato a partir da primeira das seguintes datas:
a)
b)
Denúncia do contrato;
Na data em que o trabalhador deixe de prestar serviço para o Tomador de Seguro
Agregado Familiar:
Sem prejuízo das datas fixadas para a exclusão do Trabalhador e Membros do Agregado Familiar
referidas anteriormente, os membros do Agregado Familiar deixam de estar ao abrigo das garantias
deste contrato nas seguintes condições:
a)
b)
c)
anos
Cônjuges ou equiparados e Filhos – em sintonia com a exclusão do Trabalhador
Cônjuges – no final da anuidade em que completem 65 anos de idade
Filhos naturais e adoptivos do Trabalhador – no final da anuidade em que completem os 25
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Âmbito Territorial
As Condições das apólices são apenas válidas para os cuidados de saúde prestados em Portugal.
As despesas de saúde incorridas nos estrangeiro são elegíveis se o evento ocorrer durante uma viagem ou
estadia no estrangeiro, com duração não superior a 45 dias.
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Coberturas
O contrato de seguro garante, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares e Especiais,
as seguintes Coberturas:
Internamento Hospitalar;
Parto – Normal, Cesariana, Interrupção Involuntária da Gravidez;
Ambulatório;
Estomatologia;
Próteses e Ortóteses
Medicamentos
Regime de Prestações Directas - Rede Multicare
Por este seguro é permitido o acesso à Rede Multicare de Prestadores de âmbito nacional, significando custos
por acto médico de valor pré-negociado, e, inferiores aos custos particulares, o que permite às Pessoas Seguras
uma valorização do capital seguro. Sempre que adiante se mencionar “Rede Multicare”, referimo-nos a este
regime.
Regime de Prestações por Reembolso
Por este seguro é garantido o Reembolso de despesas efectuadas pela Pessoa Segura com cuidados de saúde,
fora da Rede Multicare, nos termos e limites fixados nas Condições Gerais, nas Condições Especiais e nas
Condições Particulares contratadas.
O valor a reembolsar será apurado pela aplicação da percentagem de comparticipação ao valor efectivo das
despesas efectuadas, deduzido das franquias a que houver lugar e tendo em consideração os limites máximos
para o efeito fixados no QUADRO DE COBERTURAS E GARANTIAS.
Sempre que adiante se mencionar “Reembolso”, referimo-nos a este regime.
São elegíveis as despesas em excesso de outros Sub-Sistemas ou Seguros de Saúde
Não são elegíveis as despesas inerentes a Taxas Moderadoras
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3. QUADRO DE COBERTURAS E GARANTIAS
Capitais
Prestação Directa
Prestação Reembolso
Carência
TOMADORES: Empresas do Grupo CP
Internamento Hospitalar
Parto
Multicare
Cliente
Multicare
Cliente
€ 15.000,00
90%
10%
70%
30%
365 dias
€ 2.750,00
80%
20%
60%
40%
365 dias
€ 1.750,00
80%
20%
50%
50%
365 dias
70%
Máx. por Consulta - €
35,00
30%
Parto Normal
Cesariana
Int. Inv. Gravidez
Ambulatório
Consultas de Clinica Geral
Valor Máximo Reembolsável
Consultas de Cuidados Primários
Consultas domiciliárias
Consultas de Atendimento Permanente
(*)
(*)
(*)
Consultas de Especialidade
(*)
Franquia Anual Rede/Reembolso
€ 15,00
€ 20,00
€ 30,00
€ 17,50
€ 20,00
Psquiatria
Exames Auxiliares Diagnóstico
Análises
Anatomia Patológica
Raio X
Ecografias
Medicina Nuclear
TAC's
Ressonância Magnética
Outos EAD's
Tratamentos
Fisioterapia
Estomatologia
€ 30,00
Máx. por Consulta - €
25,00
Valor Máximo Reembolsável
€ 500,00
(*)
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
€ 17,50
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
100%
0%
50%
50%
365 dias
Consultas, Tratamentos Estmatológicos, EAD´s:
Franquia Anual Rede/Reembolso
Co-pagamento (Rede): Consultas, Tratamentos, EAD´S por visita
(*)
80%
Próteses, Implantes Estomatológicos e Ortodôncia
Próteses e Ortóteses
ORTÓTESES OFTALMOLÓGICAS
€ 1.000,00
€ 20,00
€ 20,00
20%
€ 30,00
80%
20%
80%
20%
365 dias
80%
20%
365 dias
€ 250,00
Aros Oculares
Lentes Oculares
Lentes de Contacto
Lentes Bifocais/Progressivas
Medicamentos
€ 200,00
Com comparticipação prévia pelo SNS:
Franquia por prescrição
€ 2,50
Não Compartcipados pelo SNS
Franquia por prescrição
€ 5,00
(*) Remanescente a cargo do Segurador
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4. Descrição das Garantias e Coberturas
4.1 INTERNAMENTO HOSPITALAR
Esta garantia confere o acesso ao financiamento directo ou reembolso das despesas efectuadas, adiante
especificadas, com os actos de diagnóstico ou terapêutica cuja realização requeira meios e serviços específicos
de ambiente hospitalar (*), com internamento, igual ou superior a 24 Horas (Regime de internamento e
externo); o internamento inferior a 24 h considera-se incluído nesta Cobertura se, decorrente de actos
médico/cirúrgicos com valorização inferior a 100 K, a sua realização requerer “Ambiente Hospitalar” – “Pequena
Cirurgia em Ambiente Hospitalar”.
Encontram-se abrangidos na presente garantia:
Honorários relacionados com os actos realizados em ambiente hospitalar, tais como honorários do
médico/cirurgião, anestesista, ajudante (s) e instrumentista;
Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica associados aos actos realizados em ambiente
hospitalar;
Medicamentos quando administrados durante o período de hospitalização;
Materiais, equipamentos e produtos quando associados aos actos realizados em ambiente hospitalar;
Honorários de enfermagem relacionados com os actos realizados em ambiente hospitalar;
Instalações necessárias à realização dos actos em ambiente hospitalar (bloco operatório, sala de
recobro, Unidade de Cuidados Intensivos, quarto);
Transporte de Urgência, de e para o estabelecimento hospitalar, desde que o estado de saúde da
pessoa segura o justifique;
Cirurgias de reconstrução mamária por acidente e/ou doença;
Próteses implantadas cirurgicamente e material de osteossíntese. No caso de Próteses Mamárias são
comparticipáveis as próteses de reconstrução mamária após mastectomia. Não são comparticipadas as
próteses de aumento de volume;
Cirurgias de Medicina Dentária, Estomatologia, Maxilo-facial decorrentes de acidente;
Outros actos ou procedimentos contidos nos termos convencionados de preços fechados, quando
aplicáveis;
Tratamentos de Quimioterapia e Radioterapia, ainda que realizados em ambulatório;
Diária de Acompanhante de crianças até aos 14 anos ou de pessoas seguras portadoras de deficiência
congénita ou adquirida;
Hemodiálise ou insuficiência renal aguda;
Internamento por doenças do foro psíquico até ao limite de 15 dias por pessoa segura e
anuidade;
Ficam, ainda, sempre incluídas no presente contrato as seguintes cirurgias:
Técnicas cirúrgicas destinadas a corrigir erros de refracção da visão, para as situações de
graduação da visão em que o equivalente esférico por olho é superior a 4 dioptrias,
incluindo:
- Queratotomia radial;
- Queratotomia fotorefractiva (queratotomia com laser excimer/lasik);
- Queratomieleusis por laser in situ;
- Inserção de lentes fáquicas intra-oculares.
(*) Ambiente Hospitalar – conjunto de meios infra-estruturais, recursos técnicos, tecnológicos e humanos
diferenciados que permitem executar cada acto com qualidade e segurança, incluindo a capacidade de resposta
eficaz para eventos súbitos que ponham em risco a vida da Pessoa Segura e que existem nas estruturas
hospitalares e ou equivalentes.
O limite máximo financiável ou reembolsável, ao abrigo da presente garantia, por Pessoa Segura, em cada
anuidade, consta do QUADRO DE COBERTURAS E GARANTIAS.
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Comparticipação e Franquias
Rede Multicare
Reembolso
A percentagem de comparticipação das despesas é de 90% em Regime de Rede e de 70 % em
Regime de Reembolso
A Pessoa Segura suporta 10% do valor
A Pessoa Segura suporta uma franquia de
do sinistro
30% do valor do sinistro
(*) Caso haja lugar a comparticipação prévia por outro Sub-Sistema de Saúde/Seguro de Saúde
são elegíveis as despesas em excesso do(s) mesmo(s), e, comparticipáveis nos termos do
estipulado para o Regime de Reembolso.
Procedimento para internamento
Em caso de internamento, o procedimento a seguir deverá observar os seguintes passos:
Rede Multicare
Reembolso
D Deverá certificar-se de que o Hospital e os
N No Regime de Reembolso a Pessoa Segura
médicos que efectuarão a intervenção cirúrgica
assume inicialmente toda a despesa sendo
estão incluídos na Rede Multicare de Prestadores
posteriormente reembolsada pela Multicare do
Convencionados
valor a que tem direito
C Com a antecedência possível, no mínimo 8 dias úteis antes do internamento, pode ser efectuado o
pedido à Multicare para emissão de uma Autorização de Internamento ou de um Termo de
Responsabilidade;
E Este destina-se a certificar que a intervenção está abrangida pelas garantias do seguro, dispensando
normalmente a pessoa segura de pagamento de caução exigida na generalidade dos
estabelecimentos hospitalares particulares.
E Com suporte na Autorização de Internamento
Em princípio, a entrega de um Termo de
enviada pela Multicare directamente para a
Responsabilidade para Honorários Médicos leva a que
Unidade Hospitalar e para os médicos, caso
sejam apresentadas directamente à Multicare as
estes estejam integrados na Rede Multicare,
despesas comparticipáveis da equipe médica
as despesas financiáveis (90%) são
apresentadas directamente à Multicare.
O pedido de Termo de Responsabilidade é efectuado em documento próprio - Impresso de
Procedimentos Médico-Cirúrgicos – preenchido pelo médico prescritor. O impresso deverá ser
remetido à Multicare, para análise e emissão do respectivo Termo de Responsabilidade
A pessoa segura suporta e liquida directamente à instituição – clínica ou hospital – o valor da
franquia.
O valor da despesa suportada pela Multicare é tratado directamente entre o Prestador e a Multicare.
O procedimento para reembolso será:
Preencher o “Impresso de Reembolso de Despesas de Saúde”, anexar os originais dos recibos, o
Relatório médico detalhado, explicitando igualmente a data de início dos sintomas e enviar à
Multicare.
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Exemplo do valor suportado nos dois regimes:
Rede Multicare
Reembolso
Uma hospitalização no valor de
€ 6.000,00
€ 7.000,00
Aplica-se a percentagem não
10%
30%
comparticipada
A pessoa segura suporta
€ 600,00
€ 2.100,00
Notas:
- Deverá ser passado à Pessoa Segura um recibo referente às despesas que teve de suportar.
- No Regime de Reembolso, a Pessoa Segura assume inicialmente toda a despesa (excepto a coberta pelo
Termo de Responsabilidade), sendo posteriormente reembolsada pela Multicare do valor a que tem direito.
- No caso de a Unidade Hospitalar ser Prestadora da Rede Multicare e, o Médico (Equipe Médica) não integrar
a Rede Multicare, a Multicare emitirá uma Autorização para as Despesas Hospitalares.
4.2 PARTO (NORMAL, CESARIANA E INTERRUPÇÃO INVOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ)
Constituem despesas financiáveis ou reembolsáveis, ao abrigo do regime de acesso a prestadores de serviços
clínicos integrados, as efectuadas em pagamento de:
Honorários médicos do Obstetra;
Honorários médicos do Anestesista, ajudante e instrumentista, quando tal se justifique;
Honorários médicos do Pediatra, enquanto durar o internamento da parturiente ao abrigo desta
Condição Especial;
Meios Complementares de Diagnóstico realizados durante o período de hospitalização;
Medicamentos, quando administrados durante o período de hospitalização;
Materiais, produtos e equipamentos quando associados aos actos realizados durante o período de
hospitalização;
Instalações necessárias à realização dos actos (bloco operatório, sala de recobro, sala de partos,
quarto);
Diária do recém-nascido, enquanto durar o internamento da parturiente ao abrigo desta Condição
Especial;
Transporte de ambulância ou outro meio, de e para o estabelecimento hospitalar, desde que o estado
de saúde da parturiente e/ou recém-nascido o justifique;
As despesas a incorrer com o recém – nascido, após a alta da mãe, são apenas elegíveis
caso a inclusão do mesmo seja retroactiva à data do seu nascimento
Os limites máximos financiáveis/reembolsáveis por tipo de parto, para esta garantia, por Pessoa Segura, em
cada anuidade, consta no QUADRO DE COBERTURAS E GARANTIAS.
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Assistência: tdos os dias 24 h/ dia - www.multicare.pt
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Comparticipação e Franquias
Rede Multicare
Reembolso
A percentagem de comparticipação das despesas é de 80 % em Regime de Rede e de 60 % em
Regime de Reembolso (*)
A Pessoa Segura suporta 20 % do valor do
A Pessoa Segura suporta uma franquia de
sinistro
40% do valor do sinistro
(*) Caso haja lugar a comparticipação prévia por outro Sub-Sistema de Saúde/Seguro de Saúde
são elegíveis as despesas em excesso do(s) mesmo(s) e comparticipáveis nos termos do estipulado
para o Regime de Reembolso
Procedimento para utilização da cobertura de Parto
Rede Multicare
Reembolso
No Regime de Reembolso a Pessoa Segura
D Deverá certificar-se de que o Hospital e os médicos
assume inicialmente toda a despesa sendo
integrantes da equipe médica estão incluídos na
posteriormente reembolsada pela Multicare do
Rede Multicare de Prestadores Convencionados
valor a que tem direito
C Com a antecedência máxima possível deve ser efectuado o pedido à Multicare de emissão de uma
Autorização de Internamento para Parto ou de um Termo de Responsabilidade (deverá
enviar a ecografia das 32 semanas, assim como informação sobre o nome do médico e data prevista
para o Parto).
E Este documento destina-se a certificar que o Parto está abrangido pelas garantias do seguro,
dispensando normalmente a pessoa segura de pagamento de caução exigida na generalidade dos
estabelecimentos hospitalares particulares.
Com suporte na Autorização de Internamento
enviada pela Multicare directamente para a Unidade
Hospitalar e para os médicos, caso estes estejam
E Em princípio, a entrega de um Termo de
integrados na Rede Multicare, 80% das despesas
Responsabilidade para Honorários Médicos leva
financiáveis são apresentadas directamente à
a que sejam apresentadas directamente à
Multicare. Por cada internamento está previsto um
Multicare as despesas comparticipáveis da
pagamento da percentagem da despesa não
equipe médica
coberta pela Rede Multicare, nos termos referidos
no QUADRO DE COBERTURAS E GARANTIAS,
ficando a despesa de imediato liquidada.
O pedido de Autorização/Termo de Responsabilidade é efectuado num “Impresso de
Procedimentos Médico-Cirúrgicos” preenchido pelo médico prescritor.
O impresso deverá ser remetido à Multicare, para análise e emissão da(o) respectivo
Autorização/Termo de Responsabilidade que certifica as condições do financiamento
O procedimento para reembolso de Honorários Médicos será:
P preencher o “Impresso de Reembolso de Despesas de Saúde”, anexar os originais dos recibos, o
relatório médico e enviar à Multicare.
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Exemplo do valor suportado nos dois regimes:
Um Parto no valor
Aplica-se a percentagem não
comparticipada
A cargo da pessoa segura
Rede Multicare
€ 1.500,00
Reembolso
€ 3.000,00
20%
40 %
€ 300,00
€ 1.200,00
Nota: Deverá ser passado à Pessoa Segura um recibo referente às despesas que teve de suportar.
No Regime de Reembolso a Pessoa Segura assume inicialmente toda a despesa (excepto a coberta pelo termo
de Responsabilidade) sendo posteriormente reembolsado pela Multicare o valor que lhe é devido.
4.3 AMBULATÓRIO
Constituem despesas financiáveis ou reembolsáveis, ao abrigo do regime de acesso a prestadores de serviços
clínicos integrados, as efectuadas em pagamento de actos médicos, cirúrgicos, de diagnóstico ou terapêutica
que não requeiram meios e serviços específicos em ambiente hospitalar para a sua realização, mesmo que neste
ocorram. Nomeadamente:
Honorários de consultas médicas;
Honorários médicos e de enfermagem realizados em regime ambulatório;
Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica realizados em ambulatório;
Medicamentos quando relacionados com actos específicos e administrados durante a sua execução;
Materiais, equipamentos e produtos quando associados a actos específicos e utilizados durante a
sua execução;
Honorários de enfermagem relacionados com os actos realizados, não incluindo enfermagem
privativa;
Fisioterapia – estão abrangidos os tratamentos de fisioterapia (incluindo Cinesiterapia e Terapia
da Fala) decorrentes de :
o Acidente coberto pela Apólice
o Situação de natureza súbita que requeira assistência/terapêutica de urgência em
ambiente hospitalar, em regime de internamento ou ambulatório;
o Acidente Vascular Cerebral;
o Cinesiterapia originada por doença respiratória;
o Terapia da fala, pós-cirúrgica, em sequência de Acidente Vascular Cerebral ou
decorrente de situações traumáticas de origem crânio-encefálica ou maxilo-facial;
Consultas de psiquiatria até ao limite de 6 Consultas Individuais/12 de Grupo por
Pessoa Segura e anuidade;
Excisão cirúrgica de nevos, sinais, quistos ou verrugas – ambiente não hospitalar
Laserterapia/crioterapia ou outra metodologia para tratamento nevos sinais, quistos
ou verrugas, independentemente da impossibilidade de realização de exame
histológico posterior;
As intervenções cirúrgicas em Regime Ambulatório, em Ambiente não Hospitalar,
incluindo a pequena cirurgia realizada em consultório;
Tratamentos com raios laser (que não enquadráveis na Fisioterapia);
Tratamentos às varizes, designadamente injeções esclerosantes e laser, com
fundamento em insuficiência venosa, demonstrada por relatório médico
circunstanciado;
Exercícios de Ortóptica, desde que prescritos por Oftalmologista;
Testes Alergológicos
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(*) Ambiente Hospitalar – conjunto de meios infra-estruturais, recursos técnicos, tecnológicos e humanos
diferenciados que permitem executar cada acto com qualidade e segurança, incluindo a capacidade de resposta
eficaz para eventos súbitos que ponham em risco a vida da Pessoa Segura e que existem nas estruturas
hospitalares e ou equivalentes.
No Regime de Prestações Directas, ou seja na utilização dos serviços da Rede Multicare, será devido o
pagamento
seguintes
das
(dos)
seguintes
franquias
(co-pagamentos)
por
acto
médico/diagnóstico/terapêutica:
Actos Médicos/Diagnóstico/Terapêutica
Cuidados Primários
Consultas de Especialidade
Consultas de Atendimento Permanente
Consultas Domiciliárias
Psiquiatria
Análises
Anatomia Patológica
Raio X
Ecografias
Medicina Nuclear
TAC´S
Ressonância Magnética
Outros EAD´s
Pequena Cirurgia (ambiente não hospitalar)
Tratamentos; Fisioterapia
€
€
€
€
€
15,00
17,50
30,00
20,00
17,50
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
O limite máximo financiável / reembolsável, por esta garantia, por Pessoa Segura, em cada anuidade, consta
do QUADRO DE COBERTURAS E GARANTIAS, após dedução da franquia anual e das franquias (copagamentos) por acto médico/diagnóstico/terapêutica a que houver lugar.
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Comparticipação e Franquias
Honorários de
Consultas de
Cuidados Primários
Honorários de
Consultas de
Especialidade
Rede Multicare
O
Segurador
financiará
o
remanescente das despesas, após a
dedução do co-pagamento de €
15,00
O
Segurador
financiará
o
remanescente das despesas, após a
dedução da franquia anual de €
20,00 e o co-pagamento de € 17,50
Reembolso
O Segurador comparticipará 70%
dos honorários de consultas
médicas, com um limite de €
35,00/consulta
O Segurador comparticipará 50%
dos honorários de consultas
médicas, após a dedução da
franquia anual de € 30,00 com
um limite de € 25,00/consulta
Análises, Anatomia,
Patológica, Raios X;
Ecografias;
Medicina Nuclear;
TAC; Ress.
Magnética; Outros
O Segurador comparticipará 50% das
Elementos
O Segurador financiará 80% das
despesas, desde prescritas por um
Auxiliares de
despesas
médico
Diagnóstico,
Tratamentos,
Fisioterapia
Pequena Cirurgia em
ambiente não
hospitalar
Nota:
. Não são elegíveis as despesas com Taxas Moderadoras
. São elegíveis as despesas em excesso de outros Sub-Sistemas ou Seguros de Saúde
. Não estão abrangidas as Consultas e Tratamentos de Psicologia
. Não estão garantidas as despesas com enfermagem privativa
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Procedimento para utilização da cobertura de Ambulatório na Rede Multicare
Marcação de Consultas ou Exames Auxiliares de Diagnóstico
Com excepção dos Actos Médicos/Terapêuticos/Exames adiante indicados, para os quais é necessária uma
Autorização prévia, todas marcações são efectuadas directamente pela Pessoa Segura para o Consultório ou
Centro/Unidade de Diagnóstico, sem necessidade de Autorização prévia.
O que significa Pré-Autorização ?
Significa que se torna necessário obter uma Autorização da Multicare anteriormente ao acto de Hospitalização,
Consulta, Realização de Exame ou Tratamento, de modo a garantir o devido financiamento pela Multicare.
Para tal deverá assegurar-se que o seu Médico da Rede Multicare forneceu a informação necessária
através do preenchimento do “Impresso de Procedimentos Médico-Cirúrgicos” que deverá ser
remetido à Multicare.
Em caso de Acidente, deve igualmente ser remetido, em simultâneo, o “Impresso de Participação de
Sinistro”; este documento é também extensivo na avaliação de actos terapêuticos para PréAutorizações relativas a Fisioterapia e Terapia da Fala. (Os Acidentes de Trabalho estão excluídos do
Seguro de Saúde).
Se o Médico não pertencer à Rede Multicare deverá solicitar ao seu Médico um Relatório circunstanciado
identificando a situação clínica, diagnóstico e a data de início dos sintomas.
As Consultas Domiciliárias e o Apoio Telefónico, em caso de Urgência, só podem ser solicitados pelo
prévio contacto para o Call Center da Multicare Geral (Nºs apostos no verso Cartão Multicare –
707 28 80 80, 91 828 80 80, 96 222 80 80, 93 308 80 80), e, são apenas disponibilizadas se por
Prestação directa, i.e., por utilização da Rede Multicare.
Os Exames Auxiliares de Diagnóstico de Genética estão subordinados a envio de Parecer Médico da
Especialidade
A avaliação clínica da Fisioterapia está subordinada ao envio do “Impresso de Participação de
Sinistro”, em simultâneo com o pedido formulado pelo Prestador no “Impresso de Procedimentos
Médico-Cirúrgicos”. A Autorização para Terapia da Fala, accionável no âmbito da Fisioterapia, está
sujeita a processo de informação prévia, análogo.
90% das Autorizações para Actos Médicos ou Terapêuticos que careçam de Pré-Autorização da
Multicare serão concedidas em 48 horas.
As remanescentes 10% de Pré-Autorizações deverão ser emitidas até 6 dias úteis
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Que cuidados de saúde necessitam de Pré- Autorização?
Hospitalização com Internamento Médico ou Cirúrgico (incluindo extensão do período de internamento fixado)
Partos
Tratamentos Cirúrgicos em Ambulatório
Litotrícia
Exames Auxiliares de Diagnóstico de Genética
Assistência Clínica Domiciliária - Consulta Domiciliária
Meios Invasivos Diagnóstico / Terapêutica em Cardiologia
Meios Invasivos Diagnóstico / Terapêutica Vascular, incluindo Escleroterapia
Quimioterapia
Radioterapia
Serviços Especiais de Neurofisiologia
Medicina Física e de Reabilitação / Fisioterapia (inclui Terapia da Fala e Cinesiterapia)
Escleroterapia
Laserterapia
Ultrasons
Aparelhos de Ortodôncia
Implantes
Coroa de Cerâmica Pura e Coroa ou Pivot Metalo-Cerâmica
Em cada consulta a pessoa segura suporta sempre as franquias (co-pagamentos)
médico/diagnóstico/terapêutica referida(o)s no QUADRO DE COBERTURAS E GARANTIAS.
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por
acto
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Procedimento para utilização da Cobertura de Ambulatório em Regime de
Reembolso:
Honorários Médicos de
Consultas
Elementos Auxiliares
de Diagnóstico
Tratamentos
Preencher o “Impresso de Reembolso de Despesas de Saúde”
Anexar os originais dos recibos
Anexar a prescrição
médica (original ou cópia)
Anexar o relatório (ou cópia) elaborado pelo
médico assistente ou especialista, detalhando
o diagnóstico e o tratamento prescrito
Enviar à Multicare
Exemplo do valor suportado nos dois regimes:
Rede Multicare
Reembolso
1 1ª UtilizaçãoU Uma despesa no valor de
€ 40,00
€ 120,00
de
Ambulatório
Consulta A Rede - Aplica-se o valor do code Cuidados pagamento/ franquia
€ 15,00
Primários
Aplica-se a percentagem
€ 120 * 70% = € 84
comparticipada até ao limite do
N/A
Máx - € 35,00
valor máximo financiado (por
consulta)
A cargo da Pessoa Segura ficam
€ 15,00
€ 85,00
2ª Utilização U Uma despesa no valor de
€ 200,00
€ 350,00
de
Ambulatório
Exame:
A Rede: deduz-se ao valor do Acto
RMN
o valor da franquia
correspondente à percentagem
50 %
€ 200 – 20%
não comparticipada; Reembolso:
aplica-se a percentagem não
comparticipada
A cargo da Pessoa Segura ficam
€ 40,00
€ 175,00
Notas:
- Não são elegíveis as despesas com Taxas Moderadoras
- São elegíveis as despesas em excesso de outros Sub-Sistemas ou Seguros de Saúde
- Deverá ser passado pelo Prestador à Pessoa Segura um recibo referente às despesas que teve de suportar.
- No Regime de Reembolso a Pessoa Segura assume inicialmente toda a despesa, sendo posteriormente
reembolsado pela Multicare o valor que lhe é devido.
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4.4 ESTOMATOLOGIA
Constituem despesas financiáveis ou reembolsáveis ao abrigo do regime de acesso a prestadores de serviços
clínicos em Rede Multicare convencionada de cuidados de saúde, as efectuadas no caso de:
Consultas
Dentisteria: restauração e obturação de cavidades
Paradontologia : destartarização
Limpezas dentárias
Pequena Cirurgia Oral
Cirurgias do foro estomatológico ou maxilo-facial decorrentes de doença:
o Honorários médicos;
o Materiais, equipamentos e produtos quando associados aos actos médicos realizados;
o Instalações necessárias à realização dos actos em ambiente hospitalar (diárias, bloco operatório
e equipamentos);
o Medicamentos ministrados durante o Internamento hospitalar
Próteses Estomatológicas: Todo o instrumento clinicamente concebido e/ou recomendado que tem
por finalidade a substituição total ou parcial de um dente
Ortóteses (Aparelhos de Correcção): Todo o instrumento clinicamente concebido e/ou recomendado
que tem por finalidade ajudar o aparelho dentário a cumprir, no todo ou em parte, a sua função. Fica
expressamente convencionado que estão garantidos os Aparelhos de Ortodôncia, incluindo
os respectivos moldes e estudos e consultas de controle, desde que devidamente
justificados por necessidades funcionais, mediante apresentação de Relatório Médico
circunstanciado
As despesas com Implantes estomatológicos, incluindo todos os actos clínicos e laboratoriais
necessários, nomeadamente, fase cirúrgica (o implante dentário) e fase protética (coroa sobre implante)
e respectivo sistema de conexão
Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica
Em caso de Acidente, as intervenções cirúrgicas do foro estomatológico, caso haja internamento
hospitalar ou utilização de ambiente hospitalar, recaem no Capital de Internamento.
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Comparticipação e Franquias
Rede Multicare:
Cobertura Rede Multicare
• Consultas, Tratamentos, EAD´s
• Aparelhos, Próteses e Implantes
Franquia
Anual
Co-pagamento
Comparticipação
€ 20,00
€ 20,00 (*)
Remanescente
após a dedução da
franquia anual e
co-pagamento por
visita
20% (**)
80%
Franquia
Anual
Franquia
percentual
Comparticipação
€ 30,00
50%
50%
N/A
20%
80%
N/A
(*) Aplicável por visita
(**) Aplicável por Acto Médico, Diagnóstico ou Terapêutica
Reembolso:
Cobertura Reembolso
* Consultas, Tratamentos, EAD´s
* Aparelhos, Próteses e Implantes
Nota: As comparticipações em Reembolso concorrem para o limite da cobertura.
O limite máximo financiável/reembolsável, por esta garantia, por Pessoa Segura, em cada anuidade, consta do
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Procedimento para utilização da cobertura de Estomatologia
Rede Multicare
Consulta: deverá marcar directamente para o
consultório de um médico que conste da relação de
prestadores convencionados.
Aparelhos de Ortodôncia/Implantes
Dentários: deverá ser requerida uma PréAutorização, remetendo o Relatório Médico
circunstanciado acompanhado do plano/orçamento
de tratamentos
Após a consulta, o Cliente liquida o valor da despesaP
não coberta pela Rede Multicare por acto médico,
nos termos referidos no QUADRO DE COBERTURAS
E GARANTIAS, ficando a despesa de imediato
regularizada.
Reembolso
Preencher o “Impresso de Reembolso de
Despesas de Saúde”, anexar os originais dos
recibos com a discriminação dos actos médicos
realizados, e, enviar para a Multicare. Para
Aparelhos
e
Ortodôncia/Implantes
Dentários, anexar igualmente o plano/custo
de(os) tratamentos realizados
Exemplo do valor suportado nos dois regimes:
Rede Multicare
€ 100,00
Reembolso
€ 150,00
Uma despesa no valor de
1ª Utilização da Cobertura - Consulta
Deduz-se a franquia anual à despesa
€ 100 - € 20,00
€ 150 - € 30
Rede – deduz-se o co-pagamento
Reembolso - aplica-se percentagem não
€ 20
50%
comparticipada
Financiamento da Multicare
€ 60,00
€ 60,00
A cargo da Pessoa Segura ficam
€ 40,00
€ 90,00
Nota:
Deverá ser passado à Pessoa Segura um recibo referente às despesas que teve de suportar.
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reembolsado pela Multicare o valor que lhe é devido.
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4.5 PRÓTESES E ORTÓTESES
4.5.1 Próteses e Ortóteses
O Segurador comparticipará 80% das despesas incorridas no custo de Próteses ou Ortóteses, desde
que prescritas por um médico, subordinadas ao limite e sub-limite reembolsáveis em cada
anuidade, conforme expresso no QUADRO DE COBERTURAS E GARANTIAS.
O sub-limite da cobertura aplicado à rúbrica “Ortóteses Oftalmológicas” não é cumulável com o
capital da cobertura principal.
. No caso das Ortóteses Oftalmológicas são aceites prescrições por Técnicos de Optometria.
Para esse efeito, entende-se por Próteses, os aparelhos que substituam a perda de membros, parte de
membros ou outros órgãos; Ortóteses, os aparelhos auxiliares de função.
Nesta cobertura estão incluídas as seguintes próteses e ortóteses não oftalmológicas, tanto Auditivas como
Ortopédicas, sendo elegíveis as despesas decorrentes de:
-
Aparelhos Auditivos
Meias elásticas
Aluguer de Canadianas, Cadeiras de Rodas até ao limite do respectivo custo de aquisição
Meios Mecânicos
Correcção de botas ortopédicas
Não sendo elegíveis as despesas decorrentes de:
-
Aquisição de Equipamentos;
Testes optométricos;
Cintas Medicinais;
Colchões ortopédicos;
Aquisição isolada de aros
Procedimento para utilização da cobertura
A cobertura de Próteses e Ortóteses não oftalmológicas, tanto Auditivas como Ortopédicas está
prevista apenas em Regime de Reembolso.
O procedimento será:
Preencher o “Impresso de Reembolso de Despesas de Saúde”
Anexar o original ou cópia da prescrição médica;
Anexar os originais dos recibos
Enviar para a Multicare.
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Linha de Apoio ao Cliente: Tel 707 28 80 80 ● Fax 21 323 78 80 - E-mail: [email protected] - Atendimento telefónico pesonalizado nos dias úteis das 8h às 22 h e Sábados das 8h às 14 h.
Assistência: tdos os dias 24 h/ dia - www.multicare.pt
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Exemplo do valor suportado nesta cobertura
(Ortóteses não Oftalmológicas)
U Uma despesa no valor de
Aplica-se o limite de
comparticipação
A cargo da Pessoa Segura
ficam
Reembolso
€ 500,00
80%
€ 100,00
Notas: Deverá ser passado à Pessoa Segura um recibo referente às despesas que teve de suportar.
No Regime de Reembolso a Pessoa Segura assume inicialmente toda a despesa, sendo posteriormente
reembolsado pela Multicare o valor que lhe é devido.
4.5.2 Optometria-Visão
Nesta cobertura estão incluídos óculos, aros, lentes (longe, perto, terapêutica, telescópica, intra-ocular), lentes
bifocais, lentes progressivas e lentes de contacto.
o
O 1º accionamento da garantia de Ortóteses Oculares só poderá ser efectuado mediante a
apresentação da respectiva prescrição Médica ou emitida por técnico Optometrista. Nas
utilizações seguintes a comparticipação de despesas só poderá ser efectuada caso haja
lugar a alteração de correcção relativamente à prescrição anterior;
o
Os aros oculares só são comparticipáveis quando adquiridos em conjunto com as lentes
oculares, desde que estas sejam também comparticipáveis;
o
Considera-se como “vida útil” para os Aros e Lentes Oculares o prazo de 2 anos, a contar da
data de aquisição, findo o qual estes passam a ser comparticipáveis mesmo que não se
verifique a existência de alteração da correcção relativamente à prescrição anterior; este
prazo aplica-se igualmente a lentes de contacto; o prazo de “vida útil” não é aplicável a
lentes de contacto descartáveis;
o
No caso de menores de 16 anos, os aros e lentes poderão ser comparticipáveis sem que se
verifique a referida alteração, desde que na prescrição médica seja explícita a necessidade
de trocar de óculos em consequência do seu crescimento.
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Não serão consideradas:
o
As despesas relativas à aquisição isolada de aros
o
As situações de furto, roubo, extravio ou quebra de Ortóteses Oculares, excepto em
consequência de acidente garantido pelo contrato e desde que se verifiquem lesões físicas na
Pessoa Segura; para ser ressarcida, a Pessoa Segura deverá remeter à MultiCare a “Participação de
Sinistro”, acompanhada de Relatório Clínico Circunstanciado, elaborado por Médico ou Unidade
Hospitalar que lhe prestou assistência.
O limite máximo reembolsável por esta garantia, por Pessoa Segura, em cada anuidade, consta do QUADRO DE
COBERTURAS E GARANTIAS.
Procedimento para utilização da cobertura
A cobertura de Optometria-visão está prevista apenas em Regime de Reembolso.
O procedimento será:
Preencher o “Impresso de Reembolso de Despesas de Saúde”;
Anexar o original ou cópia da prescrição médica (são aceites prescrições emitidas por técnicos
optometristas);
Em caso de Acidente, com manifestação de lesões físicas, remeter o “Impresso de Participação de
Sinistro ”, acompanhado de Relatório Clínico Circunstanciado, elaborado por Médico ou Unidade
Hospitalar que prestou assistência à Pessoa Segura;
Anexar os originais dos recibos;
Enviar para a Multicare.
Exemplo do valor reembolsado nesta cobertura: em analogia com o referido para a
Garantia de Ortóteses Não Oftalmológicas
(Ortóteses Oftalmológicas)
Reembolso
U Uma despesa no valor de;
Aros - € 200,00 ; Lentes
(2) - € 200
Aplica-se o limite de
comparticipação até ao
limite de € 250,00
A cargo da Pessoa Segura
ficam
€ 400,00
80%
€ 150
Nota: Deverá ser passado à Pessoa Segura um recibo referente às despesas que teve de suportar.
No Regime de Reembolso a Pessoa Segura assume inicialmente toda a despesa, sendo posteriormente
reembolsado pela Multicare o valor que lhe é devido.
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4.6 MEDICAMENTOS
São elegíveis as despesas efectuadas com Medicamentos que como tal se encontrem classificados
pela autoridade competente do Ministério da Saúde, desde que prescritos por um médico.
Medicamentos Não comparticipados pelo Serviço Nacional de saúde (SNS)
Constitui despesa reembolsável, 80 % do valor do Medicamento (Preço de Venda ao público),
sendo aplicável uma franquia por prescrição de € 5,00
Medicamentos comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde ou outro Sub-Sistema de Saúde
A comparticipação será de 80% incidindo sobre o montante não comparticipado pelo Serviço
Nacional de Saúde ou outro Sub-Sistema com a aplicação de uma franquia/prescrição de € 2,50
São comparticipadas as vacinas para efeitos de deslocação ao estrangeiro
Não constituem despesas reembolsáveis, as efectuadas em pagamento de:
Shampoos, sabonetes, pastas medicinais e similares
Alimentação infantil
Produtos dietéticos, homeopáticos ou manipulados
Produtos de estética, cosmética, higiene geral, incluindo bucal e dental
Artigos sanitários e anti-sépticos
Material de penso
Anticoncepcionais e dispositivos intra-uterinos
Produtos para tratamento da obesidade
O reembolso das despesas efectuadas fica dependente da verificação dos pressupostos seguintes:
a) Os medicamentos deverão ser prescritos por um médico e destinar-se ao tratamento de lesões
consequentes de doença ou acidente cuja cobertura seja contratualmente garantida;
b) Deverão ser enviados à Multicare, conforme os casos, o original ou a cópia da prescrição médica,
firmados pela farmácia fornecedora e com a exibição das vinhetas e/ou códigos de barras ou número de
registo dos medicamentos prescritos, e ainda o correspondente recibo, com a menção expressa e legível
dos medicamentos fornecidos e das importâncias que, após dedução do montante da comparticipação,
se a houver, ficam a cargo da pessoa segura, nos termos dispostos quanto à coordenação de
prestações;
O limite máximo Reembolsável, por esta garantia, por Pessoa Segura, em cada anuidade, consta do QUADRO
DE COBERTURAS E GARANTIAS.
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Procedimento para utilização da cobertura de Medicamentos
A cobertura de Medicamentos está prevista apenas em Regime de Reembolso.
O procedimento será:
Preencher o “Impresso de Reembolso de Despesas de Saúde”;
Anexar os originais dos recibos;
Anexar a respectiva prescrição médica (original ou cópia)
Enviar para a MultiCare.
4.7 OUTRAS DESPESAS
Relativamente a outras despesas garantidas pelo contrato e não referidas nos items anteriores O Segurador
reembolsará a Pessoa Segura pelo valor obtido pela aplicação da percentagem indicada no Plano Médico ao
valor das despesas efectuadas, deduzidas as franquias aplicáveis.
São elegíveis as despesas em excesso de outros Sub-Sistemas ou Seguros de Saúde
As despesas inerentes a Taxas Moderadoras não são comparticipadas
MUITO IMPORTANTE!
P Por razões de segurança, e, para permitir a eventual necessidade de esclarecimentos
futuros, as Pessoas Seguras deverão guardar cópias de todos os documentos de despesas,
recibos, elementos auxiliares de diagnóstico, receituários, e outros, destinados a
processamento pela Multicare, independentemente do envio ser efectuado por correio ou
entregue pessoalmente.
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5 - Exclusões
Não estão abrangidas pelo contrato as despesas originadas e relacionadas com:
•
Correcção de anomalias ou malformações congénitas, excepto para recém-nascidos cuja
adesão tenha sido efectuada nos primeiros 30 dias de vida e seja retroactiva à data de
nascimento;
•
Doenças ou lesões preexistentes à data da celebração do contrato do seguro,
salvaguardando o disposto anteriormente relativamente a este capítulo;
•
Utilização de estupefacientes e narcóticos não prescritos por Médico ou habituação aos
mesmos quando prescritos por um Médico, utilização abusiva de medicamentos, alcoolismo
e doenças resultantes do consumo excessivo de bebidas alcoólicas;
•
Doenças infecto-contagiosas, quando em situação de epidemia declarada;
•
Interrupção voluntária da gravidez, incluindo situações clínicas dela decorrentes;
•
Tratamentos relacionados, directa ou indirectamente, com infecção por vírus de
imunodeficiência humana (HIV);
•
Tratamentos ou cirurgias do foro estético ou plástico, desde que não tenham origem em
acidente coberto pelo seguro ou não decorram de doença manifestada durante a vigência
do contrato que os justifiquem;
•
Doenças ou sequelas resultantes de radioactividade;
•
Consultas e tratamentos em áreas não reconhecidas pela Ordem dos Médicos, assim como
em áreas não enquadradas na Legislação sobre Terapêuticas Não Convencionais;
•
Tratamentos experimentais ou que necessitem de comprovação médica;
•
Acidentes ou doenças provenientes de tentativa de suicídio ou automutilação, de
participação em apostas ou desafios, intervenção em duelos e rixas ou da prática de actos
dolosos ou gravemente culposos ou ilícitos por parte da pessoa segura;
•
•
Acidentes de trabalho, acidentes em serviço e doenças profissionais;
Acidentes e doenças com cobertura em seguros obrigatórios;
Despesas com Serviços que não sejam clinicamente necessárias;
•
Perturbações do foro da saúde mental, consequentes ou não de outra doença que careça de
•
internamento, sessões de psicologia, psicanálise, psicoterapia, hipnose e terapia do sono,
bem como tratamentos de psiquiatria de carácter crónico, à excepção do referido para
Consultas de Psiquiatria e Internamento por doenças do foro psíquico;
•
Tratamentos
termais
e
estadias
em
termas,
lares,
casas
de
repouso
e
outros
estabelecimentos similares;
Tratamentos de Fisioterapia (incluindo Cinesiterapia e Terapia da Fala) não decorrentes de :
o Acidente coberto pela Apólice
o Situação de natureza súbita que requeira assistência/terapêutica de urgência em
ambiente hospitalar, em regime de internamento ou ambulatório;
o Acidente Vascular Cerebral;
o Cinesiterapia originada por doença respiratória;
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o
Terapia da fala, pós-cirúrgica, em sequência de Acidente Vascular Cerebral ou
decorrente de situações traumáticas de origem crânio-encefálica ou maxilo-facial;
•
Técnicas cirúrgicas destinadas a corrigir erros de refracção da visão, para as situações de
graduação da visão em que o equivalente esférico por olho seja igual ou menor a 4
dioptrias, incluindo:
o Queratotomia radial;
o Queratotomia fotorefractiva (queratotomia com laser excimer/lasik);
o Queratomieleusis por laser in situ;
o Inserção de lentes fáquicas intra-oculares
•
Tratamentos de hemodiálise crónicos;
•
Rastreio da infertilidade e reprodução medicamente assistida;
•
Disfunções sexuais, qualquer que seja a sua causa;
•
Métodos anticoncepcionais e de planeamento familiar;
•
Tratamentos de enfermagem prestados no domicílio;
•
Despesas efectuadas por acompanhantes da pessoa segura, excepto em caso de
internamento hospitalar de menores até aos 14 anos de idade ou de cidadãos portadores de
deficiência congénita ou adquirida;
•
Transplantes;
•
Despesas com ginástica, natação, massagens e outros similares, excepto os que resultem
tratamentos de fisioterapia, acidente e/ou doença abrangidos pelas garantias do contrato;
•
Tratamentos ou cirurgia de regularização do peso;
•
Acidentes emergentes de:
•
•
•
•
Participação em competições desportivas e respectivos treinos, quer como profissional, quer
como amador;
Prática de desportos de inverno, desportos náuticos, artes marciais, caça, espeleologia,
hipismo, paraquedismo, tauromaquia e quaisquer desportos radicais;
Cataclismos da natureza, actos de guerra, declarada ou não, de terrorismo, de sabotagem e
de perturbações da ordem pública;
Taxas Moderadoras
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6 - Informação e Comunicação com o Segurador
6.1 Política de Qualidade
A Multicare tem implementada uma “Política de Qualidade” que se baseia nos seguintes princípios:
Promoção de uma Cultura empresarial assente em regras de conduta ética, respeito e espírito
de serviço ao Cliente
Melhoria Contínua
Sistema Organizacional consolidado que assegura a credibilidade interna e externa,
merecendo a confiança e satisfação dos Clientes
Garantia de elevados Padrões de Qualidade em conformidade com os requisitos e
expectativas dos Clientes
Os objectivos inerentes à implementação da Política de Qualidade são:
Garantir a satisfação e fidelização dos Clientes
Reforçar a imagem de liderança e de confiança dos Clientes
Melhorar a eficácia do sistema de Gestão da Qualidade
Gerar Valor para os Parceiros do Negócio
6.2 Regime de Prestações Directas - Rede Multicare
A solução Multicare assenta numa lógica de gestão de custos na utilização dos Serviços de Cuidados de Saúde e
na adequada utilização dos serviços médicos, mantendo os padrões de qualidade.
É uma solução integrada, já que a componente de Seguro de Saúde que garante a transferência do risco, se
junta à da Prestação de Serviços, através da disponibilização do acesso a uma Rede de Prestadores de Cuidados
de Saúde, denominada Rede Multicare, bem como a um conjunto de Serviços Complementares ligados à Saúde
e Bem- Estar, através da Rede de Serviços Complementares.
Rede Multicare
A Rede Multicare é composta por Médicos, Centros de Diagnóstico, Clínicas e Hospitais, com os quais são
celebrados acordos, após rigoroso processo de selecção.
A elegibilidade das candidaturas é efectuada com base na credenciação por Médicos da Especialidade, pela
adequação da taxa de cobertura de Rede Multicare à dimensão da Carteira de Saúde sob gestão, visando
assegurar aos Clientes Multicare uma diversidade de Valências e Serviços de Cuidados de Saúde que responda
às suas necessidades e expectativas.
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A Rede Multicare apresenta a seguinte estrutura:
- Cuidados Primários
Clínica Médica (Medicina Geral e Familiar, Medicina Interna)
Pediatria
Ginecologia / Obstetrícia
Oftalmologia
Estomatologia/Medicina Dentária
- Outras Especialidades Médicas ou Serviços com Cuidados de Saúde
Todas as outras Especialidades
Tratamentos
Exames Auxiliares Diagnóstico
Serviços de Atendimento Permanente
Unidades Hospitalares de Internamento ou Ambulatório
Na presente data a Rede Multicare (*) integra 17.269 Prestadores a nível nacional, abrangendo o Continente e
Regiões autónomas, com o seguinte split de Valências /Especialidade:
. Médicos – 15.037, em que:
a) Médicos de Cuidados Primários – 6.565
. Médicos de Medicina Geral e Familiar – 1.196
. Medicina Interna – 388
. Pediatria – 800
. Ginecologia-Obstetrícia – 1.199
. Oftalmologia – 1.049
. Estomatologia/Medicina Dentária – 1.933
b) Outras Especialidades – 8.472
. Unidades Hospitalares – 80
. Atendimento Médico Permanente (Urgência) – 80
. Centros de Imagem, Diagnóstico e Terapêutica - 3.299
Cada Prestador de Cuidados Médicos está equipado com uma plataforma de regularização através da “Internet”,
ligado on-line aos serviços da Multicare, para garantir a elegibilidade dos Clientes Multicare e a facturação dos
serviços prestados.
(*) Dados a Setembro 2012
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Outros Serviços
Para além dos serviços integrados na Rede Multicare, encontram-se disponíveis, ainda:
- Transporte de urgência de e para a unidade hospitalar;
- Aconselhamento médico em caso de urgência;
Para aceder a estes serviços bastará contactar o Centro de Atendimento Multicare – (Nºs Gerais apostos no
verso Cartão Multicare 707 28 80 80, 91 828 80 80, 96 222 80 80 ou 93 308 80 80), através da linha de
atendimento disponível 24/24 horas.
Acesso aos Serviços da Rede Multicare
O acesso à generalidade dos Serviços da Rede Multicare é directo, isto é a Pessoa Segura selecciona o Prestador
pretendido e marca directamente a consulta/exame com o médico escolhido entre os constantes na Rede
Multicare sem necessidade de qualquer contacto com os Serviços Multicare.
Anteriormente à marcação da consulta/exame o Cliente deverá assegurar-se, por prévio contacto para a Linha
Multicare 707 28 80 80, 91 828 80 80, 96 222 80 80 ou 93 308 80 80, se o serviço que pretende utilizar
tem acordo com a Multicare. Esta informação está igualmente disponível no site Multicare www.multicare.pt.
No acto da consulta/exame, bastará apenas apresentar o respectivo cartão, acompanhado de um outro
documento de identificação com fotografia.
Existem Serviços que necessitam da emissão de uma Autorização pelo que a Pessoa Segura tem de previamente
contactar a Multicare.
Para recorrer a estes Serviços é apenas necessário contactar o Call Center Multicare, que indicará todos os
procedimentos para obtenção da necessária Autorização.
Também em www.multicare.pt - Área restrita de Clientes – e desde que efectuado o prévio registo no site
Multicare, a Pessoa Segura encontra enunciados todos os passos e impressos para obtenção da referida
Autorização.
Rede de Serviços Complementares Multicare
A Rede de Serviços Complementares Multicare contempla diversos protocolos a nível nacional, nas áreas de:
Apoio Domiciliário;
Terapia da Fala;
Psicologia;
Serviços de Reabilitação e Preparação Pós-Parto;
Serviços Ópticos e de Audiologia;
Criopreservação;
Nutrição;
Osteopatia;
Serviços de Termalismo e Lazer;
Health Clubs;
Equipamento de Exercício Físico e Prevenção.
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Uma rede com mais de 330 entidades contratadas a nível nacional que permite usufruir dos diferentes Serviços
disponíveis e das vantagens negociadas para os Clientes da Multicare, através da apresentação do cartão de
Cliente Multicare e de um documento com fotografia.
A divulgação destes Serviços é garantida pela consulta ao www.multicare.pt, pelo contacto com o Serviço de
Apoio a Clientes no Centro de Atendimento Multicare.
6.3 “Site” Multicare na Internet – www.Multicare.pt:
A informação da Rede poderá ser consultada através da Linha Multicare ou em www.multicare.pt
Neste “site Multicare”, a Pessoa Segura, poderá ainda, após activar o seu registo no mesmo:
- Consultar o seu Plano de Coberturas
- Consultar as Condições Gerais, Condições Especiais bem como as Condições Particulares que regulam o
Seguro de Saúde das empresas, sendo que estas últimas definem, complementam algumas das condições
constantes nos documentos anteriormente enunciados.
- Fazer “download” dos impressos pedidos de Autorização
- Verificar a situação de Autorizações
- Introduzir as despesas de saúde, seguindo as instruções que surgem ao longo do processo, tendo o cuidado
de introduzir as despesas por cada pessoa segura, imprimir o resultado depois de finalizar a introdução, e,
enviar para a Multicare, acompanhado da restante documentação necessária ao Reembolso.
- Consulta da situação destas despesas
- Pedir segundas vias das Declarações de IRS
6.4 Cartão Multicare
O cartão é personalizado. Cada pessoa segura recebe um cartão individualizado, pelo que serão emitidos em
número idêntico ao número das pessoas integrantes do Agregado Familiar seguro. O Cartão Multicare é o
elemento de posse obrigatório e único meio de a pessoa segura ser reconhecida na Rede Multicare como Cliente
Multicare.
As Pessoas Seguras, quando utilizarem o cartão na Rede de Prestadores Multicare, usufruem de preços
convencionados inferiores aos praticados no âmbito da medicina privada.
Caso o plafond da cobertura accionada esteja esgotado, beneficia da possibilidade de utilização da mesma a
preços convencionados
Para o efeito, apenas terão de apresentar no Prestador o respectivo Cartão Multicare.
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Após a prestação dos cuidados de saúde é disponibilizada, no terminal do prestador da Rede Multicare,
informação sobre o valor da franquia (valor a cargo da Pessoa Segura), bem como sobre o valor que será pago
pela Multicare directamente ao Prestador.
A Pessoa Segura deverá solicitar o recibo da(s) franquia(s) que suportar. Este recibo será guardado para efeitos
fiscais. (Dedução em IRS).
Em caso de Ilegibilidade, Desmagnetização do Cartão Multicare ou, no caso de o mesmo não ter sido
recepcionado, e, para efeitos de utilização da Rede de Prestadores, a Pessoa Segura deverá contactar
antecipadamente a Linha Multicare para atribuição de “Código de Utilização sem Cartão”, específico para
esse acto médico, e, válido por 24 horas, com a finalidade de beneficiar dos preços convencionados e liquidar
apenas a franquia inerente ao(s) acto(s) médico(s) a realizar.
Poderá igualmente utilizar a Linha Multicare para solicitar a emissão de segunda via do Cartão Multicare. A
emissão desta 2ª Via anula automaticamente a 1ª Via e tem uma duração estimada para a respectiva recepção
de 8-10 dias.
6.5 Apresentação de Despesas
Indemnizações / Comparticipações
São elegíveis as despesas remetidas à Multicare no prazo máximo de 180 dias após a respectiva
realização.
Procedimentos:
Para efectuar a apresentação das despesas médicas, a pessoa segura deverá adoptar os seguintes
procedimentos:
Preencher o formulário do “Pedido de Reembolso Multicare” para cada Pessoa Segura, com o
número de apólice e o nome e número da pessoa segura a quem respeitam as despesas
Anexar ao “Pedido de Reembolso” os originais dos recibos referentes às despesas médicas e respectivas
prescrições (recibos, receitas, etc.);
Caso exista comparticipação prévia de outro seguro ou subsistema de saúde, serão aceites fotocópias dos
referidos recibos e prescrições desde que acompanhados do original da declaração da entidade que
financiou a despesa inicial, indicando o valor total da despesa e o montante não comparticipado.
As situações de origem traumática deverão ser acompanhadas da respectiva descrição mediante o
preenchimento do “Impresso de Participação de Acidente”.
Desde que elegíveis, as despesas deverão ser comparticipadas por crédito em conta no NIB do titular, no
prazo máximo de 15 dias, após a data da respectiva recepção, a menos que seja necessário
informação adicional de suporte;
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Companhia de Seguros Fidelidade S.A. ● NIPC 500 918 880, Matriculada na CRC Lisboa - Sede: Largo do Calhariz, 30 1249-001 Lisboa – Portugal ● Capital Social: 605.000.000 Euros
Linha de Apoio ao Cliente: Tel 707 28 80 80 ● Fax 21 323 78 80 - E-mail: [email protected] - Atendimento telefónico pesonalizado nos dias úteis das 8h às 22 h e Sábados das 8h às 14 h.
Assistência: tdos os dias 24 h/ dia - www.multicare.pt
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Sempre que o Trabalhador pretenda alterar a conta bancária/NIB na qual recebe as despesas de saúde e o
vencimento, deverá comunicá-lo por escrito às empresas do Grupo CP/SAROS, dado que será
exclusivamente por intermédio da informação da empresa que a Multicare procede a alteração solicitada.
Prazos:
Para efeitos de contagem dos prazos acordados com o Grupo CP, no processamento de
indemnizações, considera-se o nº de dias decorridos entre a data de recepção das despesas na
Multicare e a respectiva data de ordem de processamento das mesmas no sistema informático da
Multicare
O processamento de despesas médicas não poderá exceder:
15 dias em todos os sinistros salvo o expresso anteriormente no tocante a informação
adicional de suporte.
6.6 Linha Multicare 707 28 80 80 (Pessoas seguras)
A Linha Multicare e/ou o Nº aposto no verso do Cartão Multicare - 707 28 80 80, 91 828 80 80, 96 222
80 80 ou 93 308 80 80, (Linha Geral do Call Center) é um serviço de informação, aconselhamento e
encaminhamento em cuidados de saúde para o universo da População Segura das empresas, que funciona 24
horas por dia, 7 dias por semana, 365 dias por ano, com as seguintes particularidades:
Apoio em situações de urgência – 24/24 horas
Informações sobre a Rede Multicare, Informação sobre os Planos de saúde ou Apoio na
escolha de Médicos – segunda-feira a sexta-feira das 8.00 horas às 22.00 horas; Sábados
das 8.00 h às 14.00 H
80% das Chamadas serão atendidas em pelo menos 30 segundos.
A informação deverá estar sempre actualizada em sistema para que seja possível o acesso à mesma e
acompanhamento contínuo do status quo das situações em análise, resolvidas ou questões colocadas.
6.7 Declaração de valores apresentados e não comparticipados
No termo de cada anuidade, O Segurador emitirá uma declaração, por cada Titular do seguro, referindo as
despesas de saúde que lhe foram apresentadas e as que não comparticipou.
Estas declarações não consideram as eventuais comparticipações que posteriormente a Pessoa Segura obtenha,
pelo que a responsabilidade da respectiva utilização é exclusiva de cada contribuinte.
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Companhia de Seguros Fidelidade S.A. ● NIPC 500 918 880, Matriculada na CRC Lisboa - Sede: Largo do Calhariz, 30 1249-001 Lisboa – Portugal ● Capital Social: 605.000.000 Euros
Linha de Apoio ao Cliente: Tel 707 28 80 80 ● Fax 21 323 78 80 - E-mail: [email protected] - Atendimento telefónico pesonalizado nos dias úteis das 8h às 22 h e Sábados das 8h às 14 h.
Assistência: tdos os dias 24 h/ dia - www.multicare.pt
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A declaração emitida pelo Segurador não inclui as franquias pagas pela Pessoa Segura quando da utilização da
Rede Multicare, pelo que:
os Prestadores deverão passar à Pessoa Segura um recibo referente às despesas que teve de suportar
estes recibos deverão ser incluídos na declaração de IRS, em adição à declaração emitida pela
Seguradora.
6.8 Como proceder para inferir o montante gasto em cada momento
Cada Titular de Certificado receberá mensalmente um Extracto de Benefícios desde que se tenham verificado
utilizações do seguro iguais ou superiores a € 1,00, quer em termos de Prestação Directa quer em termos de
Prestação por Reembolso, no mês anterior.
Também é possível consultar as utilizações em www.Multicare.pt, após efectuar o registo individualizado no
“site” www.Multicare.pt - Área Público - e receber posteriormente as respectivas chaves de activação que
permitirão a cada uma das pessoas seguras aceder à área reservada ao Titular e respectivo agregado familiar.
Neste caso, estarão acessíveis todas as utilizações efectuadas na Rede Multicare bem como as despesas
efectuadas no Regime de Prestações por Reembolso, desde que introduzidas através do Site Multicare
www.Multicare.pt.
Para além disso pode obter sempre essa informação através do Centro de Atendimento Multicare.
Poderá então inferir quais os capitais ainda disponíveis por cobertura.
6.9. Elegibilidade das Despesas
São elegíveis as despesas remetidas à Multicare no prazo máximo de 180 dias após a respectiva
realização.
Ao abrigo do Novo Regime do Contrato de Seguro, (Artº 217) a Responsabilidade do
Segurador estende-se para além da vigência do contrato, nos seguintes termos:
“Artigo 217.º
Cessação do contrato
1 — Em caso de não renovação do contrato ou da cobertura e não estando o risco coberto por
um contrato de seguro posterior, o segurador não pode, nos dois anos subsequentes e até
que se mostre esgotado o capital seguro no último período de vigência do contrato, recusar
as prestações resultantes de doença manifestada ou outro facto ocorrido na vigência do
contrato, desde que cobertos pelo seguro.
2 — Para efeito do disposto no número anterior, o segurador deve ser informado da doença
nos 30 dias imediatos ao termo do contrato, salvo justo impedimento a responsabilidade do
Segurador é extensível para além do termo do contrato, para as despesas apresentadas nos 2
anos seguintes à cessação do mesmo, até ao esgotamento do capital, se não coberto por
outro risco. “
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Linha de Apoio ao Cliente: Tel 707 28 80 80 ● Fax 21 323 78 80 - E-mail: [email protected] - Atendimento telefónico pesonalizado nos dias úteis das 8h às 22 h e Sábados das 8h às 14 h.
Assistência: tdos os dias 24 h/ dia - www.multicare.pt
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7 - SÍNTESE DE CONTACTOS – Locais para envio/entrega de documentação:
. Informações sobre o Plano de Saúde das Empresas
. Informações Gerais
707 28 80 80
91 828 80 80
96 222 80 80
93 308 80 80
Linha Multicare (Pessoas
Seguras)
. Informações sobre a Rede de Prestadores
08:00 às 22:00 segunda a sextafeira 8:00 às 14:00 aos sábados
. Apoio na escolha de médicos
. Apoio em situações de Urgência
Pedidos de Pré-Autorização
Atendimento de Sinistros para as Empresas do Grupo
CP - Autorizações e Processamento de Despesas
Linha Multicare (Pessoas
Seguras)
707 28 80 80 (24 horas)
FAX Multicare
213 237 893
Rui Cesário (interlocutor)
[email protected]
21 370 20 14
Paula Benevides
[email protected]
Atendimento de Produção para as Empresas do
Grupo CP - Produção
Sara Teixeira (Gestora):
[email protected]
21 370 22 07
Lara Oliveira:
[email protected]
21 370 21 92
I - Multicare: (morada do Apartado da Estação de Correios de Campo de Ourique, que serve como Central de correspondência da
Multicare - Rua Alexandre Herculano, 53):
a) Autorizações e Processamento de Despesas:
Departamento de Gestão de Saúde/Sector de Grandes Clientes e Corretores – 3º piso
EC – Rua do Sol ao Rato
Apartado 24213
1251-997 Lisboa
Fax: 213 237 893 – (Pedidos de Autorização) – Departamento Médico e Autorizações
b) Produção
Departamento de Operações – Sector de Produção de Empresas
EC – Rua do Sol ao Rato – 4º piso
Apartado 24213
1251-997 Lisboa
Fax: 213 237 880 - Apoio ao Cliente
II - SAROS – para esclarecimento de eventuais dúvidas
Dr Alberto Espingardeiro/ Dra Joana Lima
Calçada do Duque, 20 – 1249-109 Lisboa
Tel: 211 023 937/211 020 691
[email protected]
[email protected]
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Linha de Apoio ao Cliente: Tel 707 28 80 80 ● Fax 21 323 78 80 - E-mail: [email protected] - Atendimento telefónico pesonalizado nos dias úteis das 8h às 22 h e Sábados das 8h às 14 h.
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