Formulação do Guidelines
• O documento deve especificar o tipo de guidelines
• Descrever a história natural da doença e as opções
de tratamento
• Identificar possíveis situações que as recomendações
podem não se aplicar
Centro Cochrane do Brasil
http://www.epm.br/cochrane
• Detalhar os possíveis desfechos
Humberto Saconato
saconato@
saconato
@summer
summer.com.
.com.br
br
http://www.geocities.com/evidencebasedmedicine
Formulação do Guidelines
• Assegurar que os guidelines serão compreensíveis
e flexíveis
• Descrever os possíveis serviços de apoio que
serão necessários para cada intervenção
• Incluir informações, para pacientes e clínicos,
sobre treinamento clínico especial ou equipamenos
necessários
• Comparar custos das várias opções
Equipe Multidisciplinar
Definição do Problema Clínico e da Prática Atual
Conduzir Pesquisa na Literatura
Localizar e Avaliar
Revisões Sistemáticas
Localizar e Avaliar
Estudos Primários
Atualizar as
Revisões Sistemáticas
Gerar as
Revisões Sistemáticas
Formulação dos Guias de
Prática Clínica
• Fornecer em que base científica os guidelines foram
desenvolvidos e especificar claramente o nível,
qualidade, relevância e força da evidência pela
qual a recomendação se baseia
• Documentar qualquer incertezas associadas
com qualquer condições
• Documentar as avaliações econômicas utilizadas
em formular o guias de práticas clínicas
Descrever e Classificar de Acordo com Níveis de Evidência
Formular e Reformular Recomendações dos Guidelines
Unir os Guidelines as Condutas Clínicas
Selecionar o Processo e Mensurações dos Desfechos
Disseminar e Implementar os Guidelines Usando Estratégias
de Revisão Sistemática adaptadas para Cultura Local
Coletar e analisar o Processo e os Desfechos
Descrever e Classificar de Acordo com Níveis de Evidência
Atualizar e Avaliar as Revisões Sistemáticas
1
Equipe Multidisciplinar
Definição do Problema Clínico e da Prática Atual
Aprimoramento da Pergunta
Avaliando Prioridades
Componentes a ser considerados
• Clínicos
• Pacientes
• Decision Makers
• Usuários
Eccles M. North of England evidence based guideline development project:
summary guideline for non-steroidal anti-inflammatory drugs versus basic
analgesia in treating the pain of degenerative arthritis. BMJ 1998; 317: 526-30
Dados Relevantes a Ser
Considerados para o
Desenvolvimento do Guidelines
• Definir a qual a população e suas características
demográficas
• Quais são os desfechos clínicos da população
• Como é a prática clínica atual
• Esxiste variação na assistência que é improvável
ser resultado das diferenças na preferência dos
pacientes ou das circustâncias clínicas
Pergunta de um Guia de
Prática Clínica
1. Qual o efeito da erradicação do Helicobacter pylori
na história natural dos paciente com úlcera péptica
não complicada?
2. Qual o esquema mais eficaz e seguro na erradicação
do Helicobacter pylori na úlcera péptica?
3. Qual a estratégia mais custo-efetiva no manuseio
dos pacientes com úlcera péptica?
2
Equipe Multidisciplinar
Definição do Problema Clínico e da Prática Atual
Clinical practice guideline for the eradicating
therapy of Helicobacter pylori infections
associated to duodenal ulcer in primary care
Jovell A.J., Aymerich M., García-Altés A., Serra-Prat M.
Conduzir a Pesquisa na Literatura
Buscando Revisões Sistemáticas
L'Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
Identificando e Avaliando a
Evidência
Pesquisar Revisões Sistemáticas
1. meta-analysis [publicatio type]
2. meta-anal* [Text Word]
3. metaanal* [Text Word]
4. (quantitativ* [Text Word] OR cuantitativ* [Text Word])
AND (review* [Text Word] OR overview* [Text Word]
OR revis* [Text Word] OR evaluation* [Text Word])
5. (systematic* [Text Word] OR sistemat* [Text Word])
AND (review* [Text Word] OR overview* [Text Word] OR
revis* [Text Word] OR evaluation*[Text Word])
6. (methodologic* [Text Word] OR metodolog* [Text Word])
AND (review* [Text Word] OR overview* [Text Word] OR
revis* [Text Word] OR evaluation* [Text Word])
7. (review [publication type] AND (medline [Text Word]
OR IMLA [Text Word] OR lilacs [Text Word])
8. #1 OR #3 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7
10. #8 AND #9
Avaliação Crítica da Revisão
Sistemática
3
Conduzir a Pesquisa na
Literatura
Equipe Multidisciplinar
Definição do Problema Clínico e da Prática Atual
Conduzir a Pesquisa na Literatura
Buscando Revisões Sistemáticas
Ausência de Revisão Sistemática
Conduzir um Revisão Sistemática
•MEDLINE (1988-97)
•Current Contents (1998)
•HealthSTAR (1992-1997)
•The Cochrane Library (4th edition, 1997)
•Índice Médico Español (1970-97)
•Laboratorios PENSA and Abbott Laboratories S.A,
bliographic databases,
•publications obtained from the bibliographic
references of the articles selected for this
work
•grey literature
•Internet.
Risk ratio of non-fatal myocardial infarction,
Conduzir a Revisão
Sistemática
Erradicação do H. pylori
stroke, or death from vascular causes in patients
at high risk of a vascular event.
Meta-analysis of 83 trials
OR 3,01 (95% CI 2,17 - 4,17)
Cicatrização da Úlcera
OR 2,11 (95% CI 1,33 - 3,35)
Efeitos colaterais
OR 1,3 (95% CI 0,99 - 1,73)
1
2
4
6
Equipe Multidisciplinar
Definição do Problema Clínico e da Prática Atual
Conduzir um Revisão Sistemática
Conduzir a Pesquisa na Literatura
Buscando Revisões Sistemáticas
Conduzir uma Análise Econômica
Conduzir um Revisão Sistemática
4
Conduzir Análise Econômica
Custos X Desfechos
Briggs AH, et al.
al Cost effectiveness of screening for and eradication of
Helicobacter pylori in management of dyspeptic patients under 45 years of age
BMJ 1996; 312: 1321-1325
Conduzir um Revisão Sistemática
Conduzir uma Análise Econômica
Estudos
Quantitativos
Fatores
Influenciando
o Grau de
Recomendações
Grau de Recomendações
Impacto
Clínico
Qualidade,
Quantidade
e Consistência
Aplicabilidade
Da
Evidência
para a Prática
Clínica
Generalização
Impacto
Clínico
Estudos
Qualitativos
Fatores
Econômicos
Selecionando alternativas para
os guias de prática clínica
• Efetividade
• Qualidade de vida
• Tolerabilidade
• Segurança
• Fornecimento de serviços de saúde
• Uso de recursos no serviço de saúde
• Custos locais
5
Revisão
Sistemática
Meta-Análise
Avaliação
da
Qualidade
Ensaios Clínicos
Randomizados
Avaliação
da
Qualidade
Estudos
Observacionais
Avaliação
da
Qualidade
CATEGORIAS DE EVIDÊNCIA
Ia Evidence from meta-analysis of randomised controlled trials
Ib Evidence from at least one randomised controlled trial
Tabela da
Evidência
IIa Evidence from at least one controlled study without
randomisation
Julgamento
III Evidence from descriptive studies, such as comparative studies,
correlation studies and case-control studies
Estudos
não Analíticos
Opinião de
Expertos
IIb Evidence from at least one other type of
quasi-experimental study
Grau de
Recomendação
Graus de Recomendações
A - Baseada em revisões sistemáticas ou ensaios
clínicos randomizados
B - Baseada em estudos controlados, mas não
randomizados ou de outro estudo quase experimental
C - Baseada em estudos descritivos não experimentais
(estudos de coorte, caso-controle ou de correlação)
D - Baseada na opinião de comitê de expertos ou
de experiência clínica de autoridades ou ambos
IV Evidence from expert committee reports or opinions or
clinical experience of respected authorities, or both
Contexto
Terapia
Critério
Recomendação
Úlcera duodenal
Esquema
recém-diagnósticado TRIPLO
não complicada
Eficácia
A
Úlcera gástrico
Esquema
recém-diagnósticado TRIPLO
não complicada
após conf.
Diagn.
Eficácia
A
Sintomas de úlcera
em paciente com
passado de úlcera
duodenal
Eficácia
Eficiência
A
Tratamento
empírico p/
erradicação
Confirmação
do H. pylori
é necessário
Construindo
Algoritmos
6
PERGUNTAS
FIM
7