CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA CELSO
SUCKOW DA FONSECA – CEFET/RJ
Engenharia de Produção Aplicada à Saúde: a
Filosofia Lean em um Hospital Potencial Gerador de
Morte Encefálica visando Contribuir para o
Aumento da Oferta de Órgãos e Tecidos do Estado
do Rio de Janeiro
Amanda Costa da Silva
Priscilla Yuka Kuroba
Renan André Barbosa dos Santos
Prof. Orientador: Rafael Paim Cunha Santos
Rio de Janeiro
Julho de 2013
CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA CELSO
SUCKOW DA FONSECA – CEFET/RJ
Engenharia de Produção Aplicada à Saúde: a
Filosofia Lean em um Hospital Potencial Gerador de
Morte Encefálica visando Contribuir para o
Aumento da Oferta de Órgãos e Tecidos do Estado
do Rio de Janeiro
Amanda Costa da Silva
Priscilla Yuka Kuroba
Renan André Barbosa dos Santos
Projeto final apresentado em cumprimento às
normas do Departamento de Educação Superior do
CEFET/RJ, como parte dos requisitos para obtenção
do título de Bacharel em Engenharia de Produção
Prof. Orientador: Rafael Paim Cunha Santos
Rio de Janeiro
Julho de 2013
ii
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Central do CEFET/RJ
S586
Silva, Amanda Costa da
Engenharia de produção aplicada à saúde: a filosofia Lean em
um hospital potencial gerador de morte encefálica visando contribuir
para o aumento da oferta de órgãos e tecidos do estado do Rio de
Janeiro / Amanda Costa da Silva, Priscilla Yuka Kuroba [e] Renan
André Barbosa dos Santos.—2013.
xi, 94f. + anexo : il.color. , grafs. , tabs. ; enc.
Projeto Final (Graduação) Centro Federal de Educação
Tecnológica Celso Suckow da Fonseca, 2013.
Bibliografia : f. 90-94
Orientador : Rafael Paim Cunha Santos
1. Produção enxuta. 2. Doação de órgãos, tecidos, etc. 3.
Serviços de saúde – Administração. I. Kuroba, Pricilla Yuka. II.
Santos, Renan André Barbosa dos. III. Santos, Rafael Paim Cunha
(Orient.). IV. Título.
CDD 658.5
CDD 658.5
iii
DEDICATÓRIA
Em primeiro lugar, gostaríamos de dedicar esse trabalho às nossas famílias, que nos
deram suporte e apoio em tantos momentos difíceis ao longo da faculdade.
Dedicamos esse trabalho, também, a todos os professores que contribuíram para a
nossa formação ao transmitir o conhecimento necessário ao desenvolvimento de nossas
habilidades. Em especial, agradecemos ao professor Rafael Paim, orientador do nosso Projeto
Final, por todo empenho, orientação e paciência durante a elaboração desse trabalho.
Esse trabalho, também, é dedicado ao Hospital Estadual Adão Pereira Nunes, em
especial à enfermeira Ana Paula, que com seu profissionalismo possibilita que vidas sejam
salvas e/ou melhoradas. Agradecemos sua atenção, carinho e dedicação, ao nos ajudar nesse
trabalho ampliando nossos conhecimentos sobre o processo de doação de órgãos e tecidos
para fins de transplante.
Por fim, esse trabalho é dedicado especialmente a Deus, por ter nos guiado e dado
sabedoria para seguirmos até o fim em meio aos obstáculos enfrentados no caminho.
iv
RESUMO
A filosofia do pensamento enxuto ou Lean Thinking, além de obter bons resultados no setor
industrial, também apresenta destaque em outros serviços. O setor hospitalar, por exemplo, é
um dos beneficiados com a aplicação de ferramentas e técnicas dessa filosofia. Nesse
contexto, o estudo objetivou analisar a aplicação de alguns princípios do sistema Toyota de
Produção bem como da filosofia Lean em sistemas de saúde, especificamente no processo de
doação de órgãos e tecidos para fins de transplante. O objeto de estudo foi o processo de
doação, em função do baixo desempenho apresentado pelo estado do Rio de Janeiro
comparado a referências nacionais e internacionais. A metodologia constituiu-se das etapas de
pesquisa bibliográfica, entrevistas com profissionais de saúde e visitas a instalações
relacionadas ao processo de doação e à implementação de um quadro de gestão à vista em um
hospital potencial gerador de morte encefálica localizado no estado do Rio de Janeiro. A
pesquisa-ação realizada no Hospital Estadual Adão Pereira Nunes (HEAPN) possibilitou o
mapeamento do processo de doação, a análise de cada etapa do processo e a identificação das
principais causas que comprometem a oferta de doadores efetivos no hospital. Através do
estudo, foi possível constatar a aplicabilidade do pensamento enxuto no processo de doação
de órgãos e tecidos para fins de transplantes, por meio da implementação da ferramenta de
gestão à vista. A utilização dessa ferramenta possibilitou a compreensão dos principais
problemas do processo de doação, através do conjunto de indicadores e, principalmente, a
comunicação entre os profissionais que atuam no processo de doação na unidade hospitalar.
Palavras-chaves: Filosofia Lean, Gestão à Vista, Processo de Doação de Órgãos e Tecidos.
v
ABSTRACT
The Lean Thinking philosophy not only obtains good results in the industrial sector but also
presents prominence in other services. The hospital sector, for instance, is one of the
beneficiaries with the applying of tools and techniques of this philosophy. In this context, the
study aimed to analyze the application of some principles of Toyota Production system as
well as the Lean philosophy in health systems, specifically in the process of donating organs
and tissues for transplantation. The object of study was the donation process, due to the low
performance shown by the state of Rio de Janeiro compared to national and international
references. The methodology consisted of the steps of bibliographic research, interviews with
health professionals and visits to premises related to the donation process and the
implementation of a management board in sight within a potential generating hospital of
encephalic death located in the state of Rio de Janeiro. The action research performed in
Hospital Estadual Adão Pereira Nunes (HEAPN) enabled the mapping of the donation
process, the analysis of each step of the process and the identification of the main causes
which compromise the supply of effective donors at the hospital. Through the study, it was
possible to verify the applicability of the Lean Thinking in the process of donating organs and
tissues for transplantation purposes, through the implementation of management tool sight.
The use of the tool enabled the understanding of the main problems of the donation process,
through the set of indicators, and mainly the communication among professionals engaged in
the donation process at the hospital.
Key-words: Lean philosophy, visual management, organs and tissues donation process.
vi
SUMÁRIO
Capítulo 1..... .............................................................................................................................. 1
1. Introdução ............................................................................................................................. 1
1.1 Justificativa ........................................................................................................................... 2
1.2 Objetivos ............................................................................................................................... 2
1.2.1 Objetivo Geral.... ............................................................................................................... 3
1.2.2 Objetivos Específicos ........................................................................................................ 3
1.3 Metodologia .......................................................................................................................... 4
1.3.1 Pesquisa bibliográfica ........................................................................................................ 6
1.3.2 Entrevistas com coordenadores e visitas aos hospitais e centrais de transplante .............. 7
1.3.3 Acompanhamento e análise dos resultados ....................................................................... 8
1.4 Estrutura do trabalho ............................................................................................................ 9
Capítulo 2..... ............................................................................................................................ 10
2. Revisão bibliográfica .......................................................................................................... 10
2.1 O Sistema Toyota de Produção (STP) ................................................................................ 10
2.1.1 Fatores históricos ............................................................................................................. 10
2.1.2 A origem............ .............................................................................................................. 10
2.1.3 O desenvolvimento .......................................................................................................... 11
2.1.4 Soluções adotadas ............................................................................................................ 13
2.1.5 Os 14 princípios do Sistema Toyota de Produção ........................................................... 14
2.1.6 Considerações sobre as aplicações dos princípios ........................................................... 24
2.2 Filosofia Lean ..................................................................................................................... 25
2.2.1 Origem do Lean e Pilares ................................................................................................ 27
2.2.2 Princípios........... .............................................................................................................. 28
2.2.3 Criação de Valor e Tipos de Perda .................................................................................. 29
2.2.4 Ferramentas........ ............................................................................................................. 30
vii
2.3 Lean em Serviços................................................................................................................ 32
2.4 Princípios Lean Aplicados aos Serviços de Saúde ............................................................. 34
2.4.1 A Aplicabilidade do Lean Thinking no Setor Hospitalar ................................................ 34
2.4.2 Lean como Possível Solução ........................................................................................... 35
2.4.3 Comparação quanto à aplicação do Lean ao sistema industrial e hospitalar ................... 35
2.4.4 Desperdícios na Área de Saúde ....................................................................................... 38
2.4.5 Expectativas de Mudanças............................................................................................... 40
2.4.6 Aplicabilidade do Lean nos Serviços de Saúde ............................................................... 43
2.5 Diagrama de Ishikawa ........................................................................................................ 45
Capítulo 3...... ........................................................................................................................... 47
3. Pensamento Enxuto Aplicado ao processo de doação ........................................................ 47
3.1 Alguns princípios do STP ................................................................................................... 47
3.1.1 Contextualização ............................................................................................................. 47
3.1.2 Aplicação dos princípios ................................................................................................. 48
3.1.3 Considerações..... ............................................................................................................. 61
3.2 Lean aplicado ao processo de doação ................................................................................. 62
3.2.1 O processo de doação e a aplicação do “6M” ................................................................. 62
3.2.2 Gestão à Vista aplicado ao processo de doação .............................................................. 67
Capítulo 4..... ............................................................................................................................ 70
4. Implementação e análise dos resultados ............................................................................. 70
4.1 Descrição do Hospital ......................................................................................................... 70
4.2 Aplicação da Ferramenta .................................................................................................... 74
4.2.1 Quadro de Gestão à Vista ................................................................................................ 74
4.2.2 Causas das perdas ............................................................................................................ 76
Capítulo 5..... ............................................................................................................................ 87
5. Conclusão ........................................................................................................................... 87
Capítulo 6..... ............................................................................................................................ 90
viii
6. Referências Bibliográficas .................................................................................................. 90
Anexo: ARA aplicada ao processo de doação de órgãos e tecidos. ......................................... 95
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Estratégia de pesquisa utilizada para o estudo. ........................................................... 4
Figura 2: "O Modelo Toyota". .................................................................................................. 14
Figura 3: Processo de doação de órgãos. .................................................................................. 63
Figura 4: Quadro Gestão Dá Vida. ........................................................................................... 68
Figura 5: Mapa da localização do Hospital Adão Pereira Nunes. ............................................ 71
Figura 6: Foto do Hospital Adão Pereira Nunes....................................................................... 72
Figura 7: Quadro Gestão Dá Vida exposto na sala da CIHDOTT. .......................................... 75
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Artigos estudados para a pesquisa. ............................................................................. 6
Tabela 2: Média Validade das Indústrias. ................................................................................ 26
Tabela 3: Quadro síntese com as principais aplicações dos princípios do STP ao processo de
doação de órgãos e tecidos. ...................................................................................................... 59
Tabela 4: Análise das Causas da Perda de Doadores Efetivos no Processo de Doação de
Órgãos e Tecidos por Ishikawa. ............................................................................................... 66
Tabela 5: Quantidade de causas para as perdas por mês .......................................................... 79
Tabela 6: Órgão/tecido relacionado à idade do paciente. ......................................................... 82
Tabela 7: Dados referentes ao quadro Gestão Dá Vida ............................................................ 83
xi
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Porcentagem das perdas em relação ao total de notificações por mês. ................... 79
Gráfico 2: Taxa de Vidas beneficiadas/doador......................................................................... 83
Gráfico 3: Doadores efetivos no ano de 2013. ......................................................................... 84
Gráfico 4: Estimativa de ocorrência de ME, nº de notificações à CNCDO e nº de doadores
efetivos...................................................................................................................................... 85
Gráfico 5: N° entrevistas realizadas e n° consentimento familiar ............................................ 85
Gráfico 6: Número absoluto de doadores efetivos ................................................................... 86
xii
LISTA DE ABREVIATURAS
SNT - Sistema Nacional de Transplantes
CNCDO - Centrais Estaduais de Transplantes
CIHDOTT - Comissão Intra-Hospitalar de Doação e Transplante de Órgãos e Tecidos
HEAPN - Hospital Estadual Adão Pereira Nunes
STP - Sistema Toyota de Produção
PDCA – Plan, Do, Check, Act
SMED - Single Minute Exchange of Die – Troca Rápida de Ferramentas
VSM - Value Stream Mapping
EUA – Estados Unidos da América
HDB - Hospital Dr. Badim
CTI – Centro de Tratamento Intensivo
ME – Morte Encefálica
UPO – Unidade de Pós-Operatório
TCE – Trauma Crânio Encefálico
HIV - Human immunodeficiency virus
ABTO - Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
1
Capítulo 1
1. Introdução
O transplante de órgãos e tecidos é considerado a melhor opção de tratamento para
pacientes que sofrem de falência de um ou mais órgãos, sendo, muitas vezes, encarado como
a única opção. Avanços científicos, técnicos e organizacionais no processo de transplante têm
feito dessa uma prática recorrente, levando muitos pacientes a serem tratados utilizando-o
como modalidade terapêutica (MANYALICH, 1999).
Atualmente, o Brasil possui um dos maiores programas públicos de transplantes de
órgãos e tecidos do mundo. “Com 548 estabelecimentos de saúde e 1.376 equipes médicas
autorizadas a realizar transplante, o Sistema Nacional de Transplantes (SNT) está presente em
25 estados do país, por meio das Centrais Estaduais de Transplantes (CNCDO's)”
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Ao longo dos últimos anos, o Brasil apresenta um aumento em sua taxa de doação e
transplante de órgãos. No último ano apresentou 12,6 doadores por milhão de população
(pmp) (ABTO, 2012). Entretanto, essa melhoria não reflete a real situação encontrada em
alguns estados.
A heterogeneidade entre as regiões do país é evidente, principalmente nas taxas de
doação para fins de transplantes de órgãos e tecidos. Enquanto Santa Catarina, Ceará e São
Paulo apresentaram índices de referência, tais como 26,4 pmp, 21,4 pmp e 18,3 pmp
respectivamente, o Rio de Janeiro apresentou no último ano 13,8 pmp (ABTO, 2012).
Em contraste ao Brasil, que dispõe do maior programa público de transplantes do
mundo (MARINHO, 2006), países como Espanha e Portugal tornam-se referência,
apresentando, em 2011, taxas de 35,3 pmp e 28,5 pmp, respectivamente. Desempenho este
alcançado mesmo com a crise que afeta de forma diferenciada estes países.
No contexto da doação, a abordagem enxuta auxilia na eliminação de perdas do
processo e está presente nos princípios do Sistema Toyota de Produção, posteriormente
denominado Lean Thinking (WOMACK & JONES, 1996). Tal pensamento conduz ao
aperfeiçoamento dos processos de produção e, mais recentemente, de serviços. Com base
nessa abordagem, busca maior qualidade aliada à maior eficiência, com capacidade de
geração de resultados em termos de excelência operacional.
2
O estudo objetivou analisar a aplicação de alguns princípios do sistema Toyota de
Produção, bem como da filosofia Lean em sistemas de saúde, especificamente no processo de
doação de órgãos e tecidos para fins de transplante.
1.1
Justificativa
A relevância do trabalho consiste não apenas por evidenciar os benefícios
proporcionados pela aplicação da filosofia Lean à saúde, mas por sua aplicabilidade em um
processo complexo como a da doação de órgãos e tecidos para fins de transplante.
A temática abordada neste estudo é de significativo interesse da sociedade, uma vez
que todos são potenciais ofertantes ou demandantes de órgãos. A doação de órgãos para fins
de transplantes tem relevância não só para salvar ou melhorar a qualidade de vida daqueles
que estão à espera de um órgão, mas tem um efeito simbólico na sociedade e nos sistemas de
produção de saúde (ASSIS, 2009).
Outra relevância está relacionada ao desperdício financeiro que se tem quando não há
um sistema de transplantes eficiente. Segundo Marinho (2007), o gasto indireto do governo ao
não realizar transplantes são extremamente expressivos. No caso dos rins, por exemplo, as
terapias renais substitutivas que podem, em grande medida, ser substituídas por transplantes
custaram aos cofres públicos, em 2005, a elevada cifra de R$1.159.679.058,23. Enquanto, o
gasto com transplantes, incluindo medicamentos, no mesmo ano, foi de R$521,8 milhões.
Vale lembrar ainda, que a doação de órgãos está inserida como um direito à saúde,
afirmado na Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948 e na Constituição Federal
de 1988, que define saúde como direito de todos e dever do Estado, indicando princípios e
diretrizes legais do Sistema Único de Saúde, conforme a Lei n°. 8.142/90, que regulamenta
esses princípios, reafirmando a saúde como direito universal e fundamental do ser humano
(ARAÚJO, 2008).
É possível citar ainda, a relevante contribuição do estudo para a sociedade, visto que
foi encontrado um acervo limitado de literatura com aplicação da filosofia Lean no processo
de doação de órgãos e tecidos para fins de transplante.
1.2
Objetivos
Os objetivos propostos para este trabalho foram subdivididos em objetivo geral e
objetivos específicos.
3
1.2.1 Objetivo Geral
O trabalho objetivou investigar a aplicabilidade dos princípios enxutos, bem como das
técnicas do Lean Thinking, ao processo de doação de órgãos e tecidos para fins de transplante.
A finalidade da aplicação é alcançar o objetivo global do processo de doação, que consiste em
disponibilizar órgãos e/ou tecidos que proporcionem sobrevida e/ou qualidade de vida aos que
aguardam na lista de espera por um transplante.
1.2.2 Objetivos Específicos

Realizar um levantamento bibliográfico sobre a Filosofia Lean e sua aplicação
no setor de serviços a fim de evidenciar os benefícios de sua utilização na área
da saúde.

Realizar visitas ao hospital para mapear e compreender o funcionamento de
processo na unidade hospitalar, assim como, conhecer a equipe responsável
pelo processo de doação de órgãos e tecidos.

Definir o que é valor para o processo de doação a fim de auxiliar a
identificação e a classificação dos desperdícios existentes em cada uma das
etapas sob a ótica da filosofia Lean;

Apresentar a ferramenta de Gestão à Vista à equipe envolvida no processo
evidenciando os benefícios de sua utilização ao considerar a eliminação ou
redução de desperdícios, identificação de problemas e a proposição de
soluções.

Implementar a ferramenta durante um período de três meses na unidade
hospitalar realizando reuniões periódicas com a equipe do hospital.

Avaliar os resultados da aplicação da ferramenta a fim de analisar o aumento
de desempenho da unidade hospitalar no processo de doação, validar o método
e replicá-lo em outras unidades hospitalares;

Evidenciar os benefícios que os conceitos da engenharia de produção
proporcionam à saúde ao contribuir para a sociedade através da eficiência dos
serviços prestados em uma unidade hospitalar.
4
1.3
Metodologia
Conhecimento científico possui a característica verificabilidade, em que as afirmações
podem ser comprovadas. Para considerar um conhecimento como científico é necessário
identificar o método que possibilitou seu encontro (GIL, 1999).
Segundo Lakatos & Marconi (2003) metodologia científica consiste em um conjunto
de atividades sistemáticas e racionais para se atingir determinado objetivo, descrevendo como
alcançá-lo, detectando os erros e auxiliando na tomada de decisão.
Existem duas subdivisões para os métodos de pesquisa: métodos amplos e métodos de
procedimentos. O primeiro trata de questões genéricas e abstratas, já o segundo é munido de
estratégias e abordagens de pesquisa (LIMA, 2007).
Métodos amplos
Método de
pesquisa
- Indutivo
- Dedutivo
- Hipotético-dedutivo
- Dialético
Estratégia de
pesquisa
Métodos de
procedimento
Abordagem da
pesquisa
Metodologia
científica
Coleta de dados
Técnicas de
pesquisa
- Estudo de caso
- Survey
- Experimento
- Pesquisa-ação
- Qualitativa
- Quantitativa
- Entrevista
- Documentos
- Observação
- Simulação
- Questionário
Análise dos
dados
Figura 1: Estratégia de pesquisa utilizada para o estudo.
Fonte: Martins (1999) apud Lima (2007).
Os passos da estratégia de pesquisa utilizados no trabalho foram:

Método de pesquisa → métodos de procedimento → estratégia de pesquisa →
pesquisa-ação.

Técnicas de pesquisa → coleta de dados e análise dos dados → entrevistas,
documentos e observação.
Segundo Thiollent (1986), pesquisa-ação é um tipo de pesquisa social com base
empírica que é concebida e realizada associada com uma ação ou uma resolução de um
5
problema coletivo e no qual os pesquisadores e os participantes que representam a situação ou
o problema estão envolvidos de maneira cooperativa ou participativa.
A pesquisa-ação tem por objetivo compreender e intervir na situação visando
modificá-la. O conhecimento pretendido articula-se a uma finalidade intencional de alteração
da situação estudada. Assim sendo a pesquisa-ação executa uma análise, avalia o caso e
sugere aos participantes envolvidos alterações, visando melhorar as práticas avaliadas.
(SEVERINO, 2007).
O uso da pesquisa-ação relacionou-se à sua finalidade, como foi explicitada por Lima
(2007):

Fazer com que as pessoas se envolvam mais nos problemas da situação
estudada;

Desenvolver um grupo que deseja a mudança, onde o mesmo em conjunto
com o pesquisador acompanha as decisões, ações e atividades desenvolvidas;

Aproximar a sociedade e o pesquisador;

Assegurar que muitos se interessem pela pesquisa em questão;

Fazer com que as mudanças sejam embasadas em fatos comprovados e não em
especulações sem experimentação;

Contribuir ensinando em relação à condução da pesquisa de campo;

Dar o retorno aos pesquisadores quanto serventia de suas pesquisas.
Alguns passos nortearam a pesquisa, os quais estão explicitados a seguir.
A metodologia dividiu-se em três etapas. Na primeira fase foi realizada uma leitura
exploratória, com a seleção de material de referência, a fim de recuperar estudos anteriores,
compreender a utilização da ferramenta e sua forma de aplicação e contextualizar a
problemática da doação de órgãos no Estado.
A segunda fase consistiu na investigação mais incisiva das localidades que apresentam
um bom desempenho no processo de doação. Nesta etapa, foram realizadas entrevistas com
profissionais envolvidos no processo de doação e foram visitadas algumas instalações que dão
suporte ao processo de doação e transplante, nos estados Rio de Janeiro, São Paulo e Santa
Catarina.
No terceiro momento, o quadro de gestão à vista foi desenvolvido com a finalidade de
validar o seu uso em um hospital potencial gerador de morte encefálica.
6
1.3.1 Pesquisa bibliográfica
A pesquisa bibliográfica foi a primeira etapa utilizada no estudo. Foi dedicada atenção
na busca de artigos, dissertações, teses, materiais em geral que evidenciassem os principais
problemas do processo de doação e conceituassem a filosofia Lean.
A busca concentrou-se nas principais bases de dados do país, tais como MEDLINE,
Biblioteca Virtual em Saúde, Portal de Periódicos Capes, Biblioteca Eletrônica Scielo,
Revistas e jornais científicos da área e consultas on-line às estatísticas da Associação
Brasileira de Transplante de Órgãos, como também ao portal online do Ministério da Saúde e
livros.
Após o levantamento teórico, as referências encontradas foram refinadas, a fim de
identificar os principais problemas do processo e possibilitar a aplicação dos princípios do
Sistema Toyota de Produção e da filosofia Lean. Todos os artigos lidos estão referenciados na
tabela 1, cuja divisão se dá por assuntos relacionados à pesquisa.
Tabela 1: Artigos estudados para a pesquisa.
Assunto
Metodologia científica
Lean
Lean em serviços
Referências
Nº de publicações
Thiollent (1986), Lakatos & Marconi
4
(2003), Gil (1999), Severino (2007)
Figueiredo (2006), Wang & Huzzard
(s.d.), Pinto (2011), Riani (2006), Liker
et al. (2005), Pinto (2006), Womack &
Jones (1992), Womack & Jones (1994),
14
Womack & Jones (1996), Womack &
Jones (2004), Antunes et al. (2008),
Citeve (2012), Ohno (1997), Setijomo et
al. (2011)
Arruda & Luna (2006), Fortes (2010),
Lima (2007), Seraphim et al. (2010),
6
Heineke & Davis (2007), Giannini
(2007)
Lean aplicado a saúde
Araújo (2009), Buzzi & Plytiuk (2011),
Graban (2009), Kim et al. (2006),
Monteiro (2011), Pestana et al. (2012),
Silberstein (2006), Simões (2009),
Bohmer (2010), IHI (2005), Manos et al.
(2006), Zidel (2006)
13
Gestão à vista
Bush (2007), Ferro (2009), Souza et al.
(2004), Mello et al. (2012), Packer &
Suski (2010)
5
7
Doação e transplantes de órgãos
Saúde
Kosieradzki et al. (2012), Daibert
(2007), Mattia et al. (2010), Pestana et
al. (2012), Rech & Filho (2007),
Siminoff et al. (2011), Araújo (2008),
Boing (2007), Fernandes & Garcia
(2010), Ratz (2006), Rocon et al. (2013),
Oz et al. (2003), Sheehy et al. (2003),
Beasley (1999), Bollinger et al. (2001),
Dalbem & Caregnato (2010), Medina et
al. (2004), Miranda, Canon & Cuende
(s.d.), Pimenta et al. (2012), Siminoff et
al. (2011), Watson (2003), Andrade et al.
(2007), Garcia et al. (2006), ABTO
(2009), ABTO (2012), Araújo (2008),
Assis (2009), Manyalich (1999),
Marinho (2006), Marinho (2007), Assis
(2000)
Oliveira & Silva (2011), Chircu et al.
(2012), Sellitto (2005), IOM (1999),
IOM (2001), Spear (2005), Koizumi &
Araújo (2005), Batalden & Davidoff
(s.d.), Allway & Corbett (2002), Roza
(2005), Araújo (2005), Carter et al.
(2009), Chesbrough & Spohrer (2006),
Dickson et al. (2009), IOM (1999)
Total
32
14
88
1.3.2 Entrevistas com coordenadores e visitas aos hospitais e centrais de
transplante
As entrevistas com os profissionais que exercem a função de coordenação dos
transplantes foi o instrumento utilizado para esclarecer dúvidas advindas da leitura dos
artigos. Além disso, outra relevância desta etapa foi a possibilidade de relacionar a teoria com
a realidade do sistema de doação, através das experiências e relatos dos profissionais.
Nesta etapa, os entrevistados foram Dr. Joel Andrade, coordenador de transplantes do
Estado de Santa Catarina, Dr. Luiz Augusto Pereira, coordenador de transplantes do Estado
de São Paulo, Dr. Eduardo Rocha, coordenador de transplantes do Estado do Rio de Janeiro
na época, Dr. André Albuquerque, coordenador da comissão intra-hospitalar de transplantes
do Hospital Quinta D’Or. e Dra. Maria João Aguiar, coordenadora nacional das unidades de
captação de órgãos de Portugal.
Houve, com todos, contatos presenciais, e algumas entrevistas foram realizadas por
telefone ou vídeo conferência. No caso de Portugal, o primeiro contato foi presencial durante
o encontro Luso Brasileiro de Transplante, na cidade do Porto.
Além destes, mais vinte e cinco profissionais entre eles médicos, enfermeiros e
8
assistentes sociais, foram entrevistados durante as visitas realizadas a fim de compreender os
principais problemas do processo de doação.
Outro aspecto importante para o enriquecimento da pesquisa foi visitar algumas
instalações onde as etapas do processo de doação ocorrem, pois transpassa o âmbito do
conhecimento teórico proporcionando uma visão mais prática do assunto. Ao percorrer os
locais, foi possível observar quem são os funcionários envolvidos, o ambiente em que
trabalham, os recursos disponíveis, entre outros pontos.
Desta forma, no Rio de Janeiro, visitas foram realizadas na Central de Notificação,
Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) do Estado e na Comissão Intra-Hospitalar de
Doação e Transplante de Órgãos e Tecidos (CIHDOTT) do Hospital Quinta D’Or, do
Hospital Adão Pereira Nunes e a do Hospital Estadual Getúlio Vargas. Já no Estado de São
Paulo, os locais visitados foram a CNCDO e alguns hospitais como a Santa Casa de São
Paulo e o Hospital Cruz Azul, onde uma cirurgia de captação foi acompanhada. Em Santa
Catarina, a visita se concentrou na CNCDO e uma cirurgia de captação foi acompanhada.
Vale ressaltar que parte das entrevistas e visitas foram realizadas durante o Programa
Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) no Centro Federal de Educação
Tecnológica Celso Suckow da Fonseca (CEFET-RJ).
1.3.3 Acompanhamento e análise dos resultados
Após as etapas explicadas anteriormente, foi selecionado o hospital para implementação
do quadro de gestão à vista, visando contribuir para o aumento do desempenho do processo
de doação de órgãos e tecidos para fins de transplante.
O hospital foi visitado e a proposta de implementação do quadro de gestão à vista foi
apresentada à enfermeira da CIHDOTT e à direção do hospital. Após a aprovação da proposta
e o registro da pesquisa no hospital, a utilização do quadro foi iniciada.
Primeiramente, um encontro foi realizado para que a enfermeira e as assistentes sociais
envolvidas no processo de doação compreendessem a importância da aplicação de conceitos
da engenharia de produção em suas atividades. Posteriormente, a coleta e o acompanhamento
dos dados foram feitos por meio de visitas quinzenais ao Hospital Estadual Adão Pereira
Nunes (HEAPN). Essas visitas sempre tiveram participação da enfermeira responsável pela
CIHDOTT do HEAPN e, quando possível, das assistentes sociais que trabalham com ela.
Através dos dados passados pela enfermeira foi possível acompanhar determinadas
etapas do processo de doação de órgãos e tecidos ocorridos entre os janeiro e junho de 2013.
Com esses dados e com as informações obtidas através de visitas ao hospital e de entrevistas,
9
com a própria enfermeira, foi possível realizar a análise das perdas ocorridas em cada etapa
do processo de doação e a sua evolução ao longo dos meses estudados. As perdas analisadas
ocorreram entre as etapas de: Notificações à CNCDO e Entrevistas Realizadas; Entrevistas
Realizadas e Consentimento Familiar; Consentimento Familiar e Doadores Efetivos. Feita a
análise das perdas do processo foi possível então determinar quais foram as suas causas,
explicitando assim os principais motivos para ocorrência. Foram feitas algumas comparações,
dentre elas a relação entre os valores da estimativa de ocorrências de morte encefálica no
hospital e as notificações de potenciais doadores à CNCDO. Durante as reuniões, os dados
coletados foram analisados a fim de identificar problemas e propor soluções.
1.4
Estrutura do trabalho
O trabalho apresentado está organizado e estruturado nos capítulos, estruturados a
seguir:
No primeiro capítulo é contextualizada a problemática com a finalidade de apresentar
a relevância do tema abordado. Foram apresentados também neste capítulo os objetivos do
trabalho.
O segundo capítulo aborda a metodologia de pesquisa, como foram feitas a coleta e o
tratamento dos dados, além dos artigos utilizados no presente trabalho.
O terceiro capítulo está dedicado ao referencial teórico acerca do Sistema Toyota de
Produção, além da origem e dos pilares Lean, bem como dos seus princípios enxutos, dos
tipos de perdas, da definição de valor e de suas ferramentas. Além disso, trata da filosofia
Lean aplicada a serviços e, especificamente a serviços de saúde.
O quarto capítulo apresenta o pensamento enxuto aplicado ao processo de doação, ou
seja, alguns princípios do Sistema Toyota de Produção, do Lean e a ferramenta de Gestão à
Vista, aplicados ao processo de doação de órgãos e tecidos.
O quinto capítulo dedica-se ao trabalho desenvolvido em um hospital potencial
gerador de morte encefálica, condição esta necessária para a ocorrência da doação de órgãos e
tecidos, localizado no Estado do Rio de Janeiro. Neste capítulo, estão explicitados a descrição
do hospital e os resultados da aplicação da ferramenta juntamente com sua análise.
O sexto capítulo apresenta a conclusão do trabalho, levantando os principais pontos
tratados ao longo da pesquisa e aborda considerações finais e apontamentos para continuidade
do estudo.
Ao final do trabalho, no sétimo capítulo, são citadas as referências bibliográficas
utilizadas para a elaboração deste estudo.
10
Capítulo 2
2. Revisão bibliográfica
Neste capítulo será apresentada uma breve revisão bibliográfica a respeito do Sistema
Toyota de Produção (STP) e do tema central deste trabalho - Filosofia Lean - de modo a
proporcionar ao leitor uma maior compreensão dos conceitos e termos a serem aplicados no
estudo em questão.
2.1
O Sistema Toyota de Produção (STP)
A abordagem do STP possibilitará que o leitor compreenda em qual contexto foi
criado e desenvolvido o primeiro sistema de produção enxuta. Também serão verificadas
quais medidas são necessárias para que uma produção consiga eliminar perdas e tornar-se
enxuta.
2.1.1 Fatores históricos
Para um bom entendimento da Filosofia Lean é necessário, primeiramente, entender o
cenário em que ela foi articulada e desenvolvida. Após a 2ª guerra mundial o Japão se
encontrava estruturalmente e financeiramente fragilizado, estando assim as indústrias
japonesas em um momento crítico em que deveriam crescer e gerar emprego e lucro para
ajudar e auxiliar o desenvolvimento do país ao mesmo tempo em que possuíam poucos
recursos para alcance desse objetivo em um cenário desfavorável.
Para que as empresas japonesas competissem com as empresas americanas havia uma
necessidade de adaptação da produção e de sua filosofia, visto que se tornara inviável a
produção em larga escala devido a um conjunto de fatores desfavoráveis, tais como: restrição
dos diversos recursos necessários à produção e economia fragilizada e instável. Para
sobreviver no mercado e ainda assim ser competitivo em custo, qualidade e eficiência era
necessário que as empresas nipônicas realizassem adaptações eficazes e se tornassem ainda
mais flexíveis.
2.1.2 A origem
Em tal cenário extremamente desafiador, onde industriais com baixo poder de
adaptação tenderiam a falir, e muitas faliram, que a Toyota, empresa automotiva japonesa, se
destacou e progrediu ao desenvolver uma Filosofia que adaptaria o modo de produção da
11
empresa à limitação de recursos e instabilidade vivenciados pelo país. Os principais
executivos, e pensadores, da Toyota decidiram então elaborar e adotar um meio de produção
em que seria produzido apenas o necessário, no momento correto, limitando ao máximo a
utilização de estoques, ao mesmo tempo em que trabalhariam de forma a eliminar as perdas
do processo de produção. Para que esse objetivo fosse alcançado foram elaborados 14
princípios, que deveriam ser compreendidos e seguidos por todos, desde os fornecedores até a
presidência, sendo conhecido por Sistema Toyota de Produção (STP).
Segundo Liker et al. (2005), esse conjunto de princípios foram elaborados
cuidadosamente de maneira que pudesse tornar a Toyota competitiva, tinham algumas
diretrizes, sendo essas: implementação de uma filosofia de longo prazo; foco em processos;
desenvolvimento de todo pessoal e também dos parceiros de negócio; cultura de
aprendizagem organizacional focada na solução interrupta dos problemas.
A implementação de uma filosofia de longo prazo foi projetada visando gerar valor
para a empresa, para seus clientes e para a sociedade. Além disso, projetar em longo prazo é
um fator básico para que seja possível uma cultura de aprendizagem e melhoria contínua.
Paralelo a isso focar em processos foi à maneira encontrada pela Toyota de produzir
resultados assertivos através do fluxo unitário de peças, tendo assim diferenciação em relação
à qualidade e redução dos custos, em especial conseguindo expressiva redução de perdas por
erros, chegando próximo a sua eliminação. Isso ocorre ao mesmo tempo em que desenvolver
o pessoal e os parceiros é uma maneira de gerar valor para a organização, possibilitando
assim melhoria e desenvolvimento interrupto das pessoas envolvidas com os processos da
empresa. Além disso, é necessário o investimento nas pessoas para que elas tenham
capacidade de executar os processos corretamente e estarem aptas a resolverem os problemas
de forma eficiente e eficaz. Por fim, a cultura de aprendizagem organizacional é fundamental
para que haja condições reais de resolução e eliminação dos problemas e padronização das
práticas, tornando assim a Toyota referência quanto a excelência em operações. Como visto a
Toyota precisou fazer grandes investimentos, tanto em estrutura e tecnologia, quanto em
pessoas, evidenciando assim que o investimento não ficou limitado ao fator retorno
financeiro.
2.1.3 O desenvolvimento
Devido à crescente aderência dos colaboradores a essa filosofia a Toyota passou a se
destacar quanto à qualidade de seus produtos a um custo de produção bem reduzido e também
quanto a sua eficiência ao produzir. Os dados dos anos seguintes à implementação já
12
confirmavam que os carros japoneses tinham maior durabilidade, além de necessitar de uma
menor quantidade de manutenções. Com isso houve gradual aumento das vendas dos carros
da empresa, sendo esta uma forma de reconhecer e consolidar a eficiência operacional da
empresa e também o comprometimento da administração em motivar as pessoas envolvidas
nos processos e desenvolver sua liderança e pró-atividade, independente do cargo que
ocupasse.
Contudo a Toyota não se limitava apenas em produzir os melhores automóveis. Ao
investir nos seus colaboradores, tanto internos, quanto externos, a Toyota estava contribuindo
diretamente para o desenvolvimento de profissionais com melhor qualificação técnica, mais
motivados e com maior senso de comprometimento. Graças a isso esses profissionais
passaram a ter melhores condições de solucionar com urgência os problemas enfrentados pela
empresa, assim como adequar-se eficientemente às mudanças muitas vezes impostas pelo
mercado.
A produção enxuta estava sendo executada de maneira correta visto que ocorria num
sistema puxado, ou seja, era produzido apenas o que era demandado pelo cliente, através do
fluxo unitário de peças, onde cada etapa só abastece a seguinte com os recursos necessários,
sendo executado de forma que ficasse evidente o engajamento de todos os envolvidos no
processo. Com essa flexibilidade era possível atender o cliente, que tende a ser cada vez mais
exigente, de maneira diferenciada, oferecendo o produto desejado, no momento desejado,
com qualidade elevada e diferenciada e a um custo ainda mais atraente.
Esse sucesso ocorreu também por outros fatores essenciais para o desenvolvimento de
uma organização. Na Toyota todos os empregados não apenas executavam, eles realmente
sabiam o que estavam fazendo e qual o motivo de estarem executando aquilo. Além disso, a
cultura da empresa favorecia que todos “colocassem a mão na massa” e isso valia para todos,
desde o operário até os diretores, como já havia acontecido nas fábricas da Toyota. Outra
vantagem da Toyota era que o empregado assumir a responsabilidade da tarefa executada
também era algo estimulado, pois caso ocorresse um erro seria ensinado como fazer
corretamente, mas caso os envolvidos não conhecessem o diagnóstico os mesmos parariam e
buscariam uma solução para o problema iminente. Com isso ficava claro, que na empresa, o
interesse pessoal era deixado de lado para que prevalecesse uma postura que favorecesse o
benefício em longo prazo.
13
2.1.4 Soluções adotadas
Como já citado, uma característica que diferenciava a Toyota era sua atenção quanto à
identificação e eliminação das perdas. A Toyota definiu como perda o tipo de atividade que
não agrega valor, seja em processos de produção ou administrativos. As perdas foram listadas
em sete grupos pela empresa. Essas sete perdas são: Superprodução; Esperas; Transporte
Desnecessário; Processamento incorreto; Estoque em excesso; Movimentação desnecessária;
Defeitos ou Erros. Todavia há uma oitava perda que também é conhecida e aceita pela
bibliografia que aborda produções enxutas, que é a subutilização do potencial e criatividade
do empregado. Através da eliminação dessas perdas é possível então reduzir
consideravelmente, ou até mesmo eliminar, as atividades que não agregam valor.
Consequentemente fica mais viável tornar o processo enxuto.
O Sistema Toyota de Produção conta também com um conjunto de ferramentas que
auxilia na execução correta dos processos. Dentre as ferramentas utilizadas, algumas delas
são: Just-in-time, Autonomação, Andon, kanban, 5S´s. Contudo o sistema não se limita a
utilização dessas ferramentas, usando-as como se fossem um kit pronto. Na verdade essas
ferramentas auxiliam na busca pela excelência operacional e trazem resultados diferenciados
quando aplicadas de forma alinhada com as diretrizes seguidas pela Toyota, anteriormente
citadas, possibilitando assim que as diversas partes envolvidas obtenham um bom resultado
de maneira conjunta. Toda essa estrutura citada até aqui também é conhecida como “Casa do
STP” (Sistema Toyota de Produção).
14
Figura 2: "O Modelo Toyota".
Fonte: Liker et. al., 2005.
2.1.5 Os 14 princípios do Sistema Toyota de Produção
Os princípios da Toyota foram elaborados e executados de forma assertiva,
possibilitando assim uma reestruturação adequada na forma de produção e gestão da Toyota.
Essa mudança, guiada pelo conjunto de princípios, foi essencial para que a empresa se
destacasse em seu segmento em função de sua eficiência e eficácia de operação.
Segundo Liker et al. (2005), os 14 princípios da Toyota são:
Princípio 1 - Basear as decisões administrativas em uma filosofia de longo prazo,
mesmo em detrimento de metas financeiras de curto prazo.
Princípio 2 - Criar um fluxo de processo contínuo para trazer os problemas à tona.
Princípio 3 - Usar sistemas puxados para evitar a superprodução.
Princípio 4 - Nivelar a carga de trabalho (Heijunka).
Princípio 5 - Construir uma cultura de parar e resolver os problemas, obtendo a
qualidade logo na primeira tentativa.
15
Princípio 6 - Tarefas padronizadas são a base para a melhoria contínua e a capacitação
dos funcionários.
Princípio 7 - Usar controle visual para que nenhum problema fique oculto.
Princípio 8 - Usar somente tecnologia confiável e completamente testada que atenda
aos funcionários e processos.
Princípio 9 - Desenvolver líderes que compreendam completamente o trabalho, que
vivam a filosofia e ensinem aos outros.
Princípio 10 - Desenvolver pessoas e equipes excepcionais que sigam a filosofia da
empresa.
Princípio 11 - Respeitar sua rede de parceiros e de fornecedores desafiando-os e
ajudando-os a melhorar.
Princípio 12 - Ver por si mesmo para compreender completamente a situação. (Genchi
Genbutsu).
Princípio 13 - Tomar decisões lentamente por consenso, considerando completamente
todas as opções; implementá-las com rapidez.
Princípio 14 - Tornar-se uma organização de aprendizagem através da reflexão
incansável (Hansei) e da melhoria contínua (Kaizen).
A execução correta de cada princípio é fundamental para que todo o conjunto tenha
um resultado satisfatório. O bom desenvolvimento de apenas alguns desses princípios não
possibilitará a obtenção de uma eficiência global, visto que para isso deve haver a
convergência de todos os princípios de maneira que formem um sistema alinhado, gerando
assim sinergia entre eles. Contudo as eficiências locais também devem receber devido valor já
que também são importantes para o bom desempenho do sistema como um todo.
O Princípio 1, através de sua missão e filosofia, gera condições para que todos os
demais princípios possam ser implementados e executados dentro de um planejamento de
longo prazo. Este princípio estimula a geração de valor para a própria empresa, seus clientes,
fornecedores, comunidade e para a economia. Para isso um conjunto de atitudes é necessário,
como: todos os colaboradores devem ser responsáveis e devem confiar em suas capacidades,
além de estarem dispostos a aprender e melhorar suas habilidades continuamente; os
colaboradores devem ter paciência quanto à obtenção dos resultados, sabendo que estes não
aparecerão em curto prazo, mas virão de forma gradual em longo prazo à medida que a
implementação dos princípios do STP for evoluindo; o comprometimento da empresa com
16
seus clientes, com seus empregados, com seus parceiros externos e fornecedores e com a
comunidade deve ser firme o suficiente para não ser abalado por situações que possam ser
benéficas apenas em curto prazo; a maior parte do lucro gerado pela empresa não deve ser
destinado ao enriquecimento, mas sim ao reinvestimento nela mesma para que haja condições
de realizações de melhorias; não deve haver a troca de parceiros fidelizados que atendam as
solicitações e padrões de qualidade da Toyota por outros novos que tragam redução de custos
em curto prazo, pois possivelmente esses trarão desvantagens em relação a um conjunto de
fatores, além de ter grandes chances dessa nova parceira não atender as diversas exigências
que são feitas pela Toyota.
O Princípio 2 estimula que ocorra o fluxo contínuo e unitário de peças, tarefas e
informações. Um exemplo disso é quando um cliente faz um pedido solicitando algo, pois
logo após a empresa entrará em contato com seu fornecedor para adquirir a matéria prima
específica daquela solicitação, evitando assim perdas por estoque. Além disso, nada é
produzido caso não seja necessário à etapa seguinte do processo, ficando assim mais fácil
visualizar as falhas de produção. Esse conjunto de medidas possibilita que o fluxo de
materiais/informações ocorra de forma mais rápida dentro da empresa e com uma quantidade
de perdas menor. A aplicação desse modelo tem algumas desvantagens e uma quantidade
maior de vantagens. Um ponto negativo é que quando ocorre um problema a linha de
produção é interrompida, ou seja, durante esse período nada é produzido. Contudo esse fato
possibilita, de forma positiva, que todos os envolvidos se reúnam e busquem soluções para o
problema iminente. Uma consequência positiva é a eliminação do problema, além do
aprimoramento do sistema e do fluxo, possibilitando que o mesmo erro não venha a se repetir.
Um benefício ainda maior é que com essa busca pela solução do problema os colaboradores
envolvidos aprimoram seus conhecimentos e habilidades, tendo assim uma significativa
evolução em seu papel profissional. Esse conjunto de ideias e atitudes traz vantagens em
diversos fatores, como: melhor qualidade dos produtos, maior velocidade e flexibilidade de
produção, melhor produtividade e aumento da moral dos empregados, novos espaços livres no
setor de produção, maior segurança dos envolvidos, redução dos estoques e de seus
respectivos gastos e melhor ritmo de produção, também conhecido como Takt-Time.
O Princípio 3 estimula a utilização da técnica just-in-time, técnica que orienta para
que a produção/serviço seja realizada no momento em que foi solicitada, ou seja, de forma
imediata. Além disso, a produção/serviço deve ser feita para o cliente de maneira que atenda
17
todas as suas necessidades, tanto em especificações técnicas, quanto em quantidade solicitada
e tempo de entrega. Paralelamente, a empresa deve limitar o quanto possível o estoque de
matéria-prima e também o estoque em processo, realizando então frequentes reposições, e
tendo como base de reposição o que o cliente solicita com maior frequência. Para isso uma
ferramenta simples pode ter grande valor, o kanban, ao sinalizar quando o estoque está com
quantidade limitada, sendo assim um mecanismo visual que auxilia a solicitação de reposição
instantânea. Entretanto, embora essa ferramenta seja muito útil, a empresa deve,
progressivamente, tentar alcançar o estoque zero, eliminando assim a perda por estoques.
O Princípio 4 esclarece os benefícios do nivelamento da produção, o Heijunka,
eliminando assim a Mura, ou seja, o desnivelamento da produção. Para que isso seja possível
é necessário que os diversos colaboradores, desde os internos até os fornecedores, entendam
que é essencial uniformizar o volume a ser produzido diariamente, ou seja, devem nivelar a
carga de trabalho para facilitar que a produção se torne enxuta. Para o alcance desse
nivelamento, frequentemente, deve ocorrer negociações tanto com fornecedores, quanto com
clientes, em relação a prorrogações ou antecipações da data de entregas ou recebimentos
acordados, objetivando assim a eliminação da instabilidade da produção. Além disso, é
essencial que a empresa aprenda a acabar com o tempo para preparação das máquinas e
equipamentos, os setups. Através dessas ações será possível gerar um atendimento superior ao
cliente e com maior qualidade, aumentando assim a sua satisfação. Paralelo a tal fato a
empresa terá melhorias em suas operações, como redução dos lead-times e a redução ou
eliminação dos estoques. Para isso será necessário que seja eliminada a Muda, atividades que
não agregam valor, e também o Muri, carga excessiva dos colaboradores e dos equipamentos.
A Muda deve ser eliminada para que as perdas não façam mais parte do processo e com isso
haja maior foco nos processos que realmente agregam valor. Enquanto que o Muri tem que
ser eliminado, pois se por um lado a carga excessiva dos colaboradores gera problemas
relacionados à segurança e qualidade de serviço, por outro a carga excessiva nos
equipamentos tende a gerar defeitos, falhas e mau funcionamento. No entanto, deve ser
lembrado que o alcance do Heijunka, nivelamento da produção, é mais difícil de ser
alcançado em serviços que em um ambiente fabril, pois o primeiro tende a ter menor volume
de trabalho.
O Princípio 5 confirma a importância da excelência operacional, para a Toyota,
através da qualidade. Para isso a empresa deve utilizar corretamente a tecnologia disponível
18
de forma que aprimore os processos e assegure a qualidade. A utilização de Jidoka, também
chamado de Autonomação, que são máquinas com certa inteligência, é essencial para que as
mesmas tenham a capacidade de detectar problemas e suspender suas atividades até devida
correção é fundamental, assim como um sistema visual que alerte quando uma máquina ou
equipamento tenha a necessidade de ajustes. Um exemplo de Autonomação utilizado na
Toyota é o Poka-Yoke, dispositivo que verifica se houve erro. Além disso, é interessante a
utilização do Andon, sistema de sinalização visual e sonora que alerta quando a linha de
produção para de produzir por algum problema de qualidade. Esse conjunto de práticas traz
um grande benefício financeiro, pois é menos custoso que a realização de um volume
significativo de verificações e reparos da produção, além de aumentar o nível de qualidade do
produto oferecido e diminuir o tempo de produção. Contudo, antes da utilização desses
suportes tecnológicos, que realmente são importantes, é necessário dar atenção a um fator
ainda mais importante para a empresa, que é a verificação e confirmação que sua cultura é
entendida e praticada pelos colaboradores, para que seja confirmada a importância de parar a
produção para resolução de um problema logo na primeira tentativa de maneira que a solução
seja padronizada e o problema não venha a se repetir, aumentando assim a eficiência
operacional em longo prazo.
O Princípio 6 evidencia as vantagens da padronização de tarefas e informações.
Através da padronização é possível executar procedimentos estáveis de maneira que podem
ser reproduzidos com significativa previsibilidade e com tempos e procedimentos
devidamente ajustados, sendo assim fundamental para a implementação do fluxo do processo
e do sistema puxado. Além disso, a padronização de processos é fator chave para que
qualquer processo seja submetido à melhoria e inovação de maneira correta, sendo feita
posteriormente nova padronização para evitar erros em futura execução. Para que isso seja
possível é fundamental que sejam registrados os dados e a aprendizagem gerados a respeito
de determinado processo/atividade para então ser realizada a padronização dos procedimentos
que agregarão valor. Essa atitude será de grande importância, visto que caso algum recurso
humano responsável por determinado processo esteja ausente ou venha a não fazer mais parte
da equipe o conhecimento poderá ser transmitido através da documentação da padronização
de processo/atividade. Na Toyota, a tarefa padronizada é realizada em função de três fatores:
Takt-time, sequenciamento e estoque uniformizado. O Takt-Time, tempo necessário para
realização de um procedimento em função do tempo de ciclo de demanda do comprador, é
fundamental visto a importância que um parâmetro medidor de tempo possui. O
19
sequenciamento de tarefas é necessário para que seja estruturada corretamente a série de
atividades de maneira que venha agregar valor. A utilização de estoque uniformizado deve
ocorrer para que não seja utilizado acima do necessário. Por esses motivos esses três fatores
são essenciais para que haja qualidade nos processos da Toyota.
O Princípio 7 afirma a necessidade do controle visual para que os problemas não
fiquem escondidos. Para que não ocorra essa camuflagem dos problemas um conjunto de
medidas deve ser tomado, como: utilização de identificadores visuais simplificados que
auxiliem os colaboradores a identificarem logo se um cenário está organizado ou se há algum
problema a ser resolvido; inventar aparelhos visuais de fácil utilização para o local de
trabalho para apoiar a utilização do fluxo e também do sistema puxado; procurar outros meios
de manuseio de informações para certos momentos, pois o computador pode dispersar o
colaborador. Na verdade parcela considerável dos melhores indicadores estão no local onde a
tarefa é realizada e as imperfeições sinalizadas devem ser percebidas através de sinais visuais
e sonoros. Outra medida para melhor controle visual é a diminuição dos relatórios à apenas
um lado da folha de papel, evidenciando assim as informações mais pertinentes. Na Toyota é
utilizado um programa chamado “5S” (Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu, Shitsuke) que possibilita
melhorias, como: classificação de cada item e consequente conservação apenas do necessário;
organização de cada item no seu devido local; limpeza do ambiente e dos itens, expondo
condições irregulares que devem ser corrigidas; padronização, através da criação de regras,
para reforçar a classificação, a organização e a limpeza; disciplina, através de inspeções, para
que o local de trabalho se mantenha de forma organizada e adequada à realização do trabalho.
Esse conjunto de tarefas tem como objetivo extinguir as perdas que favorecem falhas,
distorções e acidentes de trabalho. Com isso é possível ter uma melhoria da produtividade,
além de poder gerar condições para que seja adotada a melhoria contínua.
O Princípio 8 alerta quanto à utilização da tecnologia. Embora o avanço tecnológico
disponibilize em ritmo acelerado novas tecnologias, constantemente com alto grau de
inovação, estas devem ser analisadas amplamente pela emprega antes de sua implementação.
Antes de ser depositada a devida confiança na nova tecnologia disponível é necessário que
esta seja testada em função de todos os fatores e sistemas que ela irá influenciar e será
influenciada para então ser analisada sua viabilidade para os processos e para os
colaboradores. Caso não atenda os requisitos, seja difícil de padronizar, gere conflito em
relação algum processo ou tenha uma função que diverge aos reais objetivos da empresa, essa
20
deve ser alterada para realização de novo teste, ou descartada. Uma tecnologia que funcione
adequadamente deve ser priorizada em relação à outra ainda que mais nova, porém sem
comprovação de eficiência e adequação ao sistema e processos como um todo. Essa escolha
“conservadora” deve ser feita para que o processo e o sistema continue previsível, estável e
confiável. Contudo, caso a nova tecnologia já tenha sido testada, analisada amplamente sua
implementação, o que geralmente ocorre num tempo considerável, e todos os retornos tenham
sido positivos é viável a implementação gradativamente pra que se obtenha uma performance
superior. Além disso, embora seja essencial para o negócio da Toyota, a tecnologia não deve
substituir os colaboradores, mas sim ser uma assistência para eles, afinal as pessoas que
resolvem os problemas, as máquinas apenas facilitam essa resolução. A Toyota não está entre
o grupo de empresas que mais adquire novas tecnologias, contudo essa limitação não se
entende a quantidade de tecnologias utilizadas pela empresa e que geram valor ao auxiliar os
colaboradores e os processos.
O Princípio 9 informa sobre a necessidade de desenvolvimento de verdadeiros líderes.
Uma das melhores maneiras de ter um líder que realmente domine o trabalho, pratique
continuamente a filosofia da empresa e treine outros colaboradores é desenvolvê-lo no
próprio empreendimento. A Toyota considera essa prática mais eficaz e segura que procurar
um profissional do mercado de trabalho. Para que esse processo interno ocorra é necessário
que os processos de seleção dos colaboradores, desde os níveis hierárquicos mais baixos,
sejam rigorosos e selecionem profissionais que possam ser desenvolvidos a ponto de serem
treinados para serem líderes. Na Toyota uma das formas de desenvolver um líder é fazer com
que ele entenda as necessidades dos clientes da empresa e demandas do mercado. E dar-lhe a
oportunidade de realizar vendas aos clientes, indo de casa em casa, é uma grande chance de
entender as necessidades dos mesmos. Através dessa tarefa é possível começar a compreender
a lógica que o cliente usa ao comprar um produto Toyota. Esse é um dos treinamentos que
possibilita que o profissional escolhido para ser um líder Toyota compreenda todos os fatores
do trabalho cotidiano, se tornando assim grande tutor da filosofia da empresa. Dessa forma é
possível que a figura do líder se torne um bom exemplo da filosofia da empresa e também da
maneira de empreender de forma que seja seguida. Assim haverá condições desse líder
desenvolver seus colaboradores de forma que pensem e trabalhem em convergência com o
alto padrão da empresa. E para que tudo isso possa acontecer é necessário que os líderes
tenham a noção que estão inseridos em uma equipe e que, embora a hierarquia da empresa
deva ser seguida e respeitada, cada membro tem seu devido valor e deve contribuir, acima de
21
tudo, para os objetivos globais da empresa, deixando o ego e a prepotência de lado. Por fim
deve ser destacado que a importância da permanência do líder na organização é vital para que
a cultura da empresa e o perfil da organização de aprendizagem se mantenham estáveis e em
contínua evolução.
O Princípio 10 afirma que é essencial desenvolver tanto colaboradores, quanto equipes
diferenciadas, que atuem de acordo com a filosofia Toyota para obtenção de resultados acima
da média, que virão através do respeito aos colaboradores e constante estímulo à melhoria, de
maneira que aumente a capacidade desses em pensar e produzir. Um fator importante na
empresa e que reflete a ideia de seguir a filosofia da empresa é que os líderes da Toyota
sabem realizar, eles mesmos, com as próprias mãos, as operações de linha de produção. Outro
ponto a ser considerado é que a Toyota dá grande importância ao trabalho em equipe, contudo
não deixa de considerar também o valor do desempenho individual elevado. Para o alcance
desse conjunto de fatores e objetivos é necessário que a cultura da empresa seja sólida, de
forma que os princípios e diretrizes da Toyota possam ser compartilhados e praticados por um
longo período. Tendo atendido tal requisito será possível treinar os colaboradores a trabalhar
como uma verdadeira equipe, buscando o alcance dos objetivos do grupo como um todo,
sendo tal fato essencial para que os mesmos consigam se adequar à cultura da Toyota. É
importante que os colaboradores sintam o espírito de equipe e se sintam motivados com isso.
Graças a esse aprendizado, de trabalho em equipe, será possível solucionar questões técnicas
difíceis através da utilização de equipes inter-funcionais que conseguirão melhorias no nível
de produção e do fluxo e também o aumento da qualidade. Um fator importante no
desenvolvimento dos colaboradores é a motivação dos mesmos, tanto em relação a fatores
internos, quanto externos. E uma das principais motivações é o alcance de metas desafiadoras,
acompanhadas de feedbacks e possíveis gratificações, sejam elas recompensas financeiras ou
reconhecimento. Por fim, a principal vantagem do investimento em desenvolver os
colaboradores é que a Toyota os mantém empenhados e constantemente os mesmos realizam
melhorias nas operações.
O Princípio 11 aborda que estabelecer metas desafiadoras e auxiliar no
desenvolvimento dos parceiros e fornecedores é uma boa maneira de respeitá-los. Um prérequisito para que essa relação tenha sucesso é que Toyota seja bem criteriosa quanto à
escolha de seus parceiros e fornecedores, avaliando de forma ampla se as empresas, que estão
tentando firmar parceira com a Toyota, terão condições de honrar com seus compromissos e
22
efetivamente efetuar melhorias na própria empresa para que possa se firmar uma relação de
longo prazo. Quando a relação é formada ela começa de maneira cautelosa, com pedidos
reduzidos, e vai aumentando à medida que a empresa honra seus compromissos, sendo
avaliada assim por um conjunto de fatores, como: prazos de entrega, qualidade e custos.
Durante tal evolução na relação, entre as empresas e a Toyota, essas passam a ser abordadas
como uma parte da Toyota. Com isso essa empresa, desafiada a aprimorar seus processos, terá
que melhorar seu desempenho em um conjunto de fatores para que possa estar dentro dos
padrões exigidos pela Toyota e também atender as diversas solicitações de melhoria. A
Toyota é considerada a empresa mais rigorosa do setor automotivo por manter padrões de
excelência bem elevados e por cobrar que seus parceiros cheguem a esse nível. Contudo a
empresa parceira não fará isso sozinha. Ao enviar alguns de seus empregados na empresa dos
seus parceiros externos e fornecedores a Toyota ajuda no desenvolvimento destas em diversas
atividades para que os objetivos possam ser alcançados. E o auxílio não se restringe ao setor
de fabricação, pois há também um auxílio quanto a padrões de qualidade e também quanto à
política de Recursos Humanos da empresa. Em algumas visitas a fornecedores foi analisada a
influência de fatores humanos perante o não alcance das metas, por isso foi necessária
também à análise de diversos fatores como: condições de trabalho, treinamentos e
remuneração. Foi concluído que deveriam ser realizadas melhorias nesse conjunto de
atividades para que essas empresas tivessem condições de evoluir junto com a Toyota. Outra
forma de melhoria, relacionada à Toyota, é que durante o ano os principais fornecedores da
Toyota se encontram para debater a respeito dos conhecimentos, operações e fatores a serem
melhorados. Com todo esse conjunto de atividades é possível desafiar os fornecedores e
parceiros externos a melhorar suas operações e serviços, sendo essa uma forma de
valorização. Contudo, para que essa relação com os parceiros externos e fornecedores tenha
sucesso é fundamental que a Toyota continue conhecendo, e sabendo fazer, as operações que
ela terceiriza.
O Princípio 12 afirma a necessidade de não se limitar a relatórios e conversas para
entender determinada situação. Para uma compreensão profunda é necessário ir até o local
para “olhar com os próprios olhos” como o processo ocorre, ou seja, executar o “Genchi
Genbutsu”. O Genchi Genbutsu deve ser estendido também aos administradores e altos
executivos para que esses não se limitem a uma noção superficial do ambiente. Desta forma
será possível que os profissionais raciocinem e discutam baseando-se em informações
examinadas pessoalmente, pois embora os dados dos relatórios possibilitem a visualização
23
dos índices e resultados esses não informam sobre a forma como os processos são executados
diariamente. Indo ao local de execução das tarefas é possível verificar se os empregados estão
atuando conforme os procedimentos de trabalho padronizado, se os dispositivos tecnológicos
estão funcionando corretamente, como está fluindo o fluxo de materiais, como os líderes estão
reagindo aos problemas, fatos estes que normalmente não são informados nos relatórios. Com
isso será possível solucionar os problemas efetivamente, visto que será possível compreender
o problema profundamente ao chegar à sua raiz, sendo possível consequentemente aprimorar
os processos.
O Princípio 13 esclarece a necessidade da consideração profunda de todas as
informações e opções para a tomada de decisão por conformidade para que posteriormente
essa seja implementada rapidamente, ou seja, a execução do Nemawashi. Na Toyota os
engenheiros e administradores com maior conhecimento são orientados e treinados para
pensar e analisar a respeito de opções de escolhas. Não se deve escolher uma opção e dar
continuidade ao processo sem que as demais opções tenham sido analisadas totalmente, pois
isso permitiria uma má escolha e consequentemente não traria os melhores resultados, além
de possibilitar a execução de um retrocesso, cujo custo é bem elevado. No Nemawashi deve
haver o debate, com todos os envolvidos, dos problemas e possíveis saídas, para que todos os
dados pertinentes sejam expostos e analisados de maneira que se chegue a um acordo. Apesar
desse primeiro debate ser demorado, ele facilita a tomada de decisão. Na visão da Toyota a
maneira de se obter uma solução tem a mesma importância que a qualidade da decisão. Para
que a escolha da solução ocorra com eficiência é necessário um conjunto de fatores, dentre
eles: presença na reunião de determinados colaboradores, preparados com seu devido material
de apoio; compartilhamento de grande volume de informações antes da reunião para que a
reunião seja limitada a decidir as melhores soluções. Após analisada todas as opções e
comparado seus resultados deve ser escolhida a melhor opção de solução para que seja
implementada em ritmo acelerado, contudo sempre se precavendo e mantendo constante
atenção.
O Princípio 14 evidencia a necessidade da empresa criar condições para ter uma
cultura de aprendizagem através da reflexão incansável (Hansei) e da melhoria contínua
(kaizen). E ser uma organização de aprendizagem pode ter um valor ainda maior quando a
mesma não se contenta a aprender novas técnicas, conhecimentos e habilidades, mas sim
quando ela busca como aprender, ou seja: a maneira de aprender, para que assim ela possa ter
24
maior flexibilidade e poder de adaptação num mercado altamente mutável. É importante
também que a empresa preserve sua base de dados e informações através de um conjunto de
ações, como: formação de grupos de trabalhos estáveis e alinhados; realização da promoção
dos colaboradores de maneira lenta; e ter seus sistemas de sucessão realizados com cautela.
Além disso, para se manter como uma organização de aprendizagem é necessário que os
colaboradores aprendam e evoluam à medida que padronizam as melhores práticas, fato esse
que não ocorreria caso as diretrizes fossem refeitas a cada novo projeto ou caso fosse
constante a substituição dos líderes. Paralelo a isso é importante inventar processos que
requeiram um nível mínimo de estoques para que as perdas sejam expostas, principalmente
em relação aos tempos e recursos mal aproveitados, sendo possível então à utilização de um
processo kaizen para a exclusão dessas perdas.Quando houver instabilidade em um processo
deve-se utilizar ferramentas kaizen para definir o motivo de um mau desempenho, que pode
ser desvendado através dos “5 porquês”. Esse método é simples e funciona apenas fazendo
cinco perguntas sequenciadas sobre o “porquê” do problema para que a solução não foque em
fatores superficiais, mas sim na raiz dos problemas. Um diferencial da Toyota é que quando
ocorre um erro na empresa a reação não costuma ser de repressão, seguindo uma direção
oposta o fato é encarado como uma oportunidade de melhoria, onde as medidas assertivas são
tomadas ao mesmo tempo em que os mais experientes motivam o engajamento dos mais
jovens. Numa organização de aprendizagem também deve ser utilizado o Hansei em
procedimentos importantes, após o fim do projeto, para achar os problemas em sua execução.
Logo após deve-se elaborar alternativas e soluções para que esses erros não ocorram
novamente. Na Toyota mesmo que o trabalho realizado tenha obtido grande sucesso haverá
um Hansei para que se possa, ainda assim, ser descoberto e analisado algum ponto de
melhoria. Uma ferramenta útil para o alcance desse objetivo é o PDCA. Além de ser de fácil
aplicação, quando há profissionais qualificados para tal, é uma ferramenta eficaz ao analisar
quatro fatores importantes que irão compor um ciclo, que são: Planejamento (Plan), Execução
(Do), Verificação (Control) e Ação (Act).
2.1.6 Considerações sobre as aplicações dos princípios
2.1.6.1 Em outros segmentos
A aplicação desse conjunto de princípios elaborados e seguidos pela Toyota não se
limita ao setor automotivo. Desde que sejam feitas adaptações pertinentes é viável a sua
aplicação em outros setores de produção e até mesmo em serviços. Para isso é necessário ter
esse objetivo bem definido e gerar condições para que essa mudança seja realizada, tanto em
25
relação às pessoas, quanto às operações. Caso o líder da mudança tente aplicar os princípios
da Toyota da mesma maneira que foram utilizados originalmente nas fábricas automotivas
terá enorme dificuldade devido às particularidades de cada tipo de negócio e de segmento de
atuação. Assim como a aplicação do STP deve ser aplicado atendendo a especificidades, seja
do setor industrial, seja do setor de serviços, e também devem ser levados em conta os
diversos fatores e peculiaridades dos respectivos setores do mercado que vierem a ser
empregados tais princípios.
2.1.6.2 Como dar os primeiros passos
Uma boa maneira de gerar fluxo nas empresas técnicas e de serviços é através da
execução de um conjunto de cinco tarefas, descritas a seguir. A primeira tarefa consiste em
especificar quem são os clientes dos processos e quais valores estes devem gerar. A segunda
tarefa consiste em dividir os processos singulares e característicos dos processos que
constantemente se repetem, tendo assim a primeira oportunidade de utilizar os princípios da
Toyota nesses processos recorrentes. A terceira tarefa é realizar o mapeamento do fluxo para
que sejam verificadas quais atividades que agregam valor e quais atividades que não agregam
valor. Na quarta tarefa deve-se ponderar de forma criativa e viável o bom emprego dos
princípios do STP aos processos analisados, sempre utilizando o mapa de fluxo de valor. Por
fim a quinta tarefa é o início da aplicação do fluxo nos processos repetitivos, etapa que
possibilita “aprender fazendo”, com a utilização da ferramenta PDCA. Num momento
seguinte esse conjunto de atividades deve ser estendido aos processos menos repetitivos. Com
isso será possível manter o foco nas tarefas que agregam valor, enquanto as tarefas que não
agregam valor serão eliminadas ou terão redução significativa, caso sua eliminação seja
inviável. Contudo, é fundamental que assim que aparecerem as primeiras dificuldades não
ocorra à desistência dos envolvidos, voltando ao antigo método utilizado, mas sim o
envolvimento de todos para a solução dos problemas encontrados, fato este que aumenta o
senso de responsabilidade de cada indivíduo pelo todo, assim como aumenta o engajamento
de todos os envolvidos.
2.2
Filosofia Lean
Desenvolvido por Ohno (1997) e fundamentado na exclusão de perdas para melhor
habilitar a Toyota a concorrer em um cenário instável, de demandas pouco previsíveis e com
crescimento econômico arrastado, surge à filosofia Lean. Esse modelo ficou conhecido como
26
Sistema Toyota de Produção, sendo caracterizado pela estrita produção dos produtos
desejados pelos clientes, no momento necessário e na quantidade exigida.
Desde o seu surgimento até a atualidade, a popularidade do Lean Thinking tem
aumentado significantemente. Se num primeiro momento esta filosofia foi limitada ao setor
industrial, logo após expandiu-se para outros setores, como prestação de serviços, o comercial
e o setor público. (WOMACK & JONES, 2005).
"O pensamento Lean orienta sua ação para a eliminação das fontes de desperdício
através de abordagens e procedimentos simples, procurando a perfeição dos processos
sustentada em uma atitude de permanente insatisfação e de melhoria contínua" (PINTO,
2006).
Segundo Womack & Jones (1994), ao eliminar etapas desnecessárias, alinhando todos
os passos de uma atividade em um fluxo contínuo, recombinando trabalho em equipes
multifuncionais, e se esforçando continuamente para a melhoria, as empresas podem
desenvolver, produzir e distribuir produtos com a metade ou menos do esforço humano,
espaço, ferramentas, tempo e despesas globais. Elas também podem se tornar muito mais
flexíveis e sensíveis aos desejos dos clientes.
Allway e Cobertt (2002) destacam que a aplicação do Lean aos setores siderúrgicos e
automotivos possibilita a extração que a produtividade consiga dobrar o inventário, espaço
disponível e utilização da aparelhagem se conferidas com as empresas tradicionais que
produzem em escala. Em indústrias diversas, como de computadores e varejo, as empresas
que implementam o Lean apresentam um crescimento anual de vendas e um retorno aos
acionistas de 15 a 20 vezes superior a outras empresas. Comentam ainda que em um nível
mais operacional, empresas Lean registram um percentual de melhoria de 35% a 50% na
produtividade do trabalho, requerem aproximadamente metade do tempo de desenvolvimento
de um produto, reduzem os níveis de rejeição de um décimo a um centésimo dos níveis
anteriores e possuem um tempo de processamento de 80% a 90% mais eficiente.
Outro exemplo dos benefícios gerados pela aplicação da filosofia Lean está registrado
no quadro, onde os resultados apresentados são subsequentes a uma avaliação de cinco anos a
partir de inúmeras empresas com aplicação/execução dos princípios Lean variando de 1 a
mais de 7 anos (IHI, 2005).
Tabela 2: Média Validade das Indústrias.
Média Validada das Indústrias
Melhoria da Produtividade
45-75%
Redução de Custos
25-55%
27
Aumento de Fluxo
Redução de Defeitos
Redução de Estoques
Redução de Espaço
Redução de Lead Time
60-90%
50-90%
60-90%
35-50%
50-90%
Fonte: Monteiro (2011) apud IHI (2005)
O ponto de partida para implementação do Pensamento Enxuto e consequente
obtenção dos resultados apresentados é a definição correta de valor. O significado de valor
está ligado a todas as características desejadas pelo usuário do produto ou serviço, que não
representam desperdício para o processo produtivo. Através de sua definição, é possível
identificar os desperdícios do processo e eliminá-los ou reduzi-los.
Neste tópico, serão apresentados a origem e os pilares do pensamento enxuto, assim
como seus princípios, os tipos de perda que o constituem e a ferramenta a ser implementada
na pesquisa.
2.2.1 Origem do Lean e Pilares
O aparecimento do Lean é vinculado ao cenário japonês e também a imensa
dificuldade que a Toyota Motor Company vivia em 1950. (PINTO, 2011). Eiji Toyoda e
Taiichi Ohno, da Toyota, concluíram que a produção em massa não funcionaria no Japão,
detectaram a necessidade de uma abordagem para produção que tinha como objetivo a
eliminação de desperdícios, como por exemplo, o fato de produzir lotes menores fazia com
que resultasse em estoques menores. A Toyota delineou os princípios da produção enxuta,
ficando conhecida, portanto por Sistema Toyota de Produção (STP) (WOMACK & JONES,
1992).
O termo enxuto, cuja tradução seria Lean, teve sua origem nos negócios para
qualificar o sistema Toyota de fabricação. O termo Lean Thinking foi utilizado por James
Womack e David Jones,em seu livro “A Máquina que Mudou o Mundo”, após estudarem o
sucesso da aplicação do pensamento enxuto nas empresas japonesas (WOMACK & JONES,
1992).
Algumas das razões que fazem com que esse sistema seja considerado Lean é o fato de
exigir menos esforço humano para projetar e produzir veículos, reduzir os investimentos por
unidade de produção, trabalhar com menos fornecedores, operar com menos peças em
estoque em cada etapa do processo produtivo e diminuir os defeitos (FIGUEIREDO, 2006).
Araújo (2009) exemplifica o hábito da Toyota de “fazer muito com poucos recursos”,
ilustrando um acontecimento na época em que a Toyota tinha poucas fábricas e em cada uma
28
delas existia apenas uma prensa para produzir os chassis dos automóveis. Neste período, todas
as vezes que um chassi era mudado, 24 horas eram necessárias para modificar a ferramenta na
prensa. Shingeo Shingo, engenheiro da Toyota, ao visitar uma fábrica da VW na Alemanha,
observou que os alemães efetuavam a mudança de ferramenta em uma prensa similar em
apenas 8h. Ao retornar, Shingeo alterou o seu processo e reduziu seu tempo também para 8h.
No entanto, não satisfeito com o resultado, formou uma equipe para analisar o problema e
formular um método de mudança rápida de ferramenta. A equipe se empenhou durante alguns
meses e, ao término, a mudança de ferramenta demorava apenas 3 minutos.
Ainda segundo Araújo (2009), a contribuição deste caso foi a desenvolvimento de um
método simples e normalizado de redução dos tempos de mudanças de ferramentas,
atualmente conhecido como SMED (Single Minute Exchange of Die – Troca Rápida de
Ferramentas).
Segundo Liker et al. (2005), os dois pilares da casa Toyota são: Just-in-time e Jidoka
(autonomação):
 Just-in-time: o material certo no momento certo e na quantidade certa, o que resulta
em mínimo estoque ao longo da cadeia de valor.
 Jidoka: qualidade na estação de trabalho, o que torna os problemas visíveis. Esta
palavra significa fornecer às máquinas e aos operadores a habilidade de detectar
anormalidades podendo assim interromper o trabalho.
Segundo Araújo (2009), para uma implementação Lean eficaz, três pilares devem estar
interligados de modo que a garantir sua implementação no futuro. São eles:
 O Sistema Operacional: forma com que os ativos e recursos físicos são utilizados e
otimizados para criação de valor e minimização de prejuízos.
 A Infraestrutura de Gestão: as estruturas, os processos e sistemas formais por meio dos
quais o Sistema Operacional é prejudicado de forma a que cumpra os objetivos do
negócio.
 Recursos Humanos: a forma com quem as pessoas pensam, sentem e se comportam no
local de trabalho, seja individualmente e em grupo.
2.2.2 Princípios
Os princípios do Lean Thinking segundo Womack & Jones (2004) são:
1º - Definir Valor: O cliente define o valor, e as empresas determinam as necessidades
do mesmo, procurando satisfazê-las e cobrar um preço específico. As organizações buscam
formas de adicionar valor aos produtos fornecidos aos clientes.
29
2º - Definir a Cadeia de Valor: Na identificação da cadeia de valor permitirá a
separação dos processos da cadeia produtiva em três tipos: os que realmente geram valor; os
que não geram valor, entretanto são indispensáveis na manutenção e qualidade dos processos;
e os que não criam valor e que podem ser eliminados imediatamente. A empresa deve olhar
para o todo, isto é, todas as atividades desde a criação do produto até a venda final.
3º - Otimizar o Fluxo: A constituição de um fluxo contínuo, contribui para a redução
dos tempos de produção e de criação de estoques. Com a otimização dos fluxos é possível
identificar os desperdícios resultantes de quebras, paradas e esperas nos processos que não
agregam valor, tornando a cadeia de valor mais fluida.
4º - O Sistema Pull: A produção é realizada de acordo com o que consumidor quer,
reduzindo a necessidade de estoques e produzindo para quando o cliente desejar. Pode-se
deixar que o cliente puxe (pull) o produto quando e quanto ele precisar.
5º - Perfeição: Este princípio basicamente é sobre a procura contínua pela melhoria.
Todos os níveis da organização devem buscar o aperfeiçoamento contínuo em direção a um
estado ideal.
2.2.3 Criação de Valor e Tipos de Perda
Segundo Womack e Jones (2004), o princípio da implementação do pensamento
enxuto é a correta definição do que é valor, sendo esta realizada sob a ótica do cliente. A
correta definição de valor auxilia a identificar as atividades que agregam e as que não
agregam valor ao produto ou serviço.
As organizações, de maneira geral, destinam-se a atender as necessidades de todas as
partes interessadas. Os stakeholders possuem necessidades específicas, cuja satisfação resulta
do valor que a organização é capaz de criar. “Apenas o valor justifica a existência de uma
organização” (PINTO, 2006). Ainda Segundo Pinto (2006), a criação de valor deve estar
voltada para o cliente, pois é ele quem de forma direta ou indireta faz uso dos produtos e/ou
serviços oferecidos pela organização, sejam elas com ou sem fins lucrativos, privadas ou
públicas.
A geração de valor para o cliente se dá através de dois processos: o da provisão e o do
consumo. Se por um lado o processo de provisão concede o produto ou serviço ao comprador,
por outro o processo de consumo significa o conjunto de tarefas que o comprador deve
atravessar para que seu problema seja solucionado. (WOMACK, 2004 apud SILBERSTEIN,
2006).
30
O processo de provisão é formado por conceitos como diminuir os trade-offs de
performance entre ser eficiente e flexível, excluir as tarefas que não agregam valor e
implementar um fluxo contínuo, puxado para o consumidor. (FIGUEIREDO et al., 2003 apud
SILBERSTEIN, 2006). No entanto, para o cliente se beneficiar do valor que o bem ou serviço
oferece é necessário consumi-lo. Desta forma, os princípios do consumo enxuto visam
proporcionar ao cliente que o seu problema seja completamente resolvido, sem desperdiçar
seu tempo, oferecendo exatamente aquilo que ele quiser quando e onde desejar (WOMACK
& JONES, 2005 apud SILBERSTEIN, 2006).
Para Citeve (2012), todas as atividades que não atendem as partes interessadas devem
ser compreendidas como desperdícios mesmo que pareçam úteis ao processo.
Segundo dados da Comunidade Lean Thinking (2009) apud Citeve (2012), o tempo
médio gasto pelas empresas na execução de tarefas que não agregam valor chega a 95%.Com
isso, ocorre que os gastos perdidos com desperdícios, na maioria dos negócios, gira em torno
de 40%.
2.2.4 Ferramentas
Neste trabalho, duas ferramentas da filosofia Lean são citadas: Gestão à Vista e
Mapeamento de Fluxo de Valor. A primeira foi implementada no hospital estudado e a
segunda ocorreu apenas o início da coleta de dados para sua implementação. No entanto, a
aplicação continua mesmo com o término do estudo. Ambas foram descritas neste tópico
como forma de esclarecer sua aplicabilidade e os objetivos de sua utilização.
2.2.4.1 Gestão à Vista
A Gestão à Vista pode ser considerada uma forma de comunicação, podendo ser
analisada por qualquer pessoa que circule pelo local a ser implantada e, portanto, possa
visualizar a informação. Sendo assim, este tipo de comunicação está disponível em linguagem
clara e em local visível para todos, além de compartilhar informações (MELLO et al., 2012).
Podem ser citados os seguintes objetivos da Gestão à Vista (PACKER et al.,2010):
 Disponibilizar informações acessíveis que facilitem o trabalho do dia a dia. Os
funcionários, por exemplo, podem registrar a produtividade atingida, as paradas por
interferências externas e paradas internas, além das peças defeituosas produzidas pelo
setor.
 Aumentar a quantidade de pessoas que possuem conhecimento das informações.
Semanalmente realizar reuniões em frente ao quadro de Gestão à Vista a fim de trocar
31
informações, avaliar os resultados atingidos e validar com todos da equipe se os
números refletem a realidade.
 Reforçar a autonomia dos funcionários enriquecendo os relacionamentos e
incentivando a participação. Todos possuindo a chance de participar das decisões e
detecção da causa raiz com objetivo de solucionar os problemas e elevar o grau de
assertividade.
 Facilitar a comunicação entre as pessoas e entre os turnos de trabalho. Funcionários de
turnos diferentes registram os dados, o quadro contribui com o intercâmbio entre as
equipes, além de ajudar no registro das informações. Todos possuem a mesma
responsabilidade de preencher o quadro com dados relacionados à: produtividade,
qualidade, número de defeitos gerados, paradas resultantes de problemas internos ou
externos e gastos.
Neste trabalho, a aplicação do quadro de gestão à vista em um hospital potencial
gerador de morte encefálica objetivou evidenciar os principais indicadores do processo de
doação de órgãos e tecidos para fins de transplante a fim de facilitar a percepção dos
problemas e identificar oportunidades de melhorias.
2.2.4.2 Mapeamento de Fluxo de Valor (Value Stream Mapping – VSM)
O VSM fornece uma visão de alto nível dos processos que tem sido alvo de melhorias.
O fluxo de valor ilustra tanto o fluxo físico através da organização quanto o fluxo de
informações relacionado ao paciente ou produto. Enquanto os esforços de melhoria estão
concentrados nos detalhes específicos do processo, o foco do fluxo de valor é no processo
todo do início ao fim (ZIDEL, 2006).
No âmbito de uma cadeia de valor, em que a definição para mesma seria um conjunto
de atividades que acrescentam valor ao cliente, o VSM é uma ferramenta que contribui para
identificar quais processos geram valor agregado para o cliente e quais geram desperdícios
(ARAÚJO, 2009).
Para implementação do mapeamento do fluxo de valor, utilizado como ferramenta de
melhoria, é necessário ter conhecimento sobre pensamento enxuto e aplicação da metodologia
de estratégia de pesquisa-ação, como (LIMA, 2007):
 Sempre colete as informações do estado atual enquanto você caminha pelos fluxos de
materiais e informações;
 Comece com uma rápida caminhada por todo o fluxo de valor para obter a
compreensão do fluxo e da sequência dos processos;
32
 Traga seu próprio cronômetro e não se baseie em tempo padrão ou informações que
você não obtiver pessoalmente;
 Mapeie você mesmo o fluxo completo de valor, mesmo que muitas pessoas estejam
envolvidas;
 Sempre desenhe a mão e a lápis
Segundo Lima (2007), para usar a ferramenta do mapeamento do fluxo de valor é
preciso que o gestor participe do projeto de melhoria, tendo conhecimento pleno do processo
em estudo.
A continuidade da implementação do VSM no processo de doação de órgãos
possibilitará a identificação de desperdícios para que estes sejam eliminados ou reduzidos.
Através do VSM é possível também evidenciar o tempo atual de processo e relacioná-lo ao
seu tempo útil.
2.3
Lean em Serviços
A evolução das economias proporciona cada vez mais que as atividades se concentrem
na produção de serviços. O setor de serviços evoluiu ao longo dos últimos 50 anos para
alavancar a atividade econômica nas indústrias mais avançadas. Nos dias atuais, apesar da
manufatura ser importante, vive-se em um mundo pós-manufatura (CHESBROUGH &
SPOHRER, 2006).
No atual cenário, a economia presente dos países com maior desenvolvimento é
composta por 70 por cento voltados para serviços e 30 por cento voltados para produtos.
(KOTLER,
2000;
BATESON,
2001;
FITZSIMMONS
&FITZSIMMONS,
2003;
CHESBROUGH & SPOHRER, 2006 apud FORTES, 2010). Ainda Segundo Fortes (2010), a
indústria de serviços é responsável por 58 por cento do produto interno bruto mundial, em
termos econômicos.
Para Heineke & Davis (2007), a importância do papel desempenhada pelos serviços se
mantém, embora surjam diferentes tipos de serviços com o desenvolvimento da economia.
A aplicação do Lean Service é baseada nos princípios do Lean Thinking, porém possui
suas ações voltadas à prestação de serviços, buscando transferir para essas operações a prática
da produção enxuta, e não a lógica da linha de montagem. A filosofia Lean vem aumentando
gradualmente o número de pessoas que a conhecem, seja através da implementação de suas
ideias e ferramentas em projetos e sistemas produtivos , seja de outra forma , como através de
empresas ou entidades que tem como objetivo a implementação e difusão de Lean em
diversos setores.
33
Araújo (2009) lista os princípios Lean para os serviços definidos por Womack &
Jones. São eles:
1º - Propósito e fatores de sucesso: objetivos focalizados no cliente. O cliente
estabelece o valor ideal no momento do pedido.
2º - Definir a cadeia da prestação do serviço: o campo de intervenção, a cadeia de
valor existente para a prestação do serviço.
3º - Otimizar fluxos de informação e contato: robustez do serviço, minimizar as
quebras, otimizar fluxos e qualidade.
4º - Focalização na rápida satisfação da procura: sistemas de interação
5º - Promover a aprendizagem e o conhecimento: atitude proativa.
As sete perdas sob a ótica de serviços (ARAÚJO, 2009) foram explicitadas a seguir:
Perda por excesso
Esta perda é devido à execução de saídas de serviços além do que é necessário para ser
utilizado de imediato, como por exemplo, informações repetidas, excesso de cópias, mais
documentos do que exigidos, entre outros.
Perda por transporte
Esta perda é referente à movimentação desnecessária de materiais, produtos ou
informações. O transporte excessivo pode criar fila na atividade recebedora.
Perda por movimento
É relacionada à movimentação desnecessária de pessoas, como por exemplo, pessoas
que se deslocam para buscar impressões ou faxes, distribuição manual dos recibos de
vencimento etc.
Perda por espera
O tempo de espera é qualquer atraso entre o fim de uma atividade de um processo e o
início da atividade seguinte. Qualquer que seja o tempo de espera durante o qual o trabalho
fique na fila pode ser considerado atraso, não importando a causa da mesma: ociosidade do
funcionário devido à falta de balanceamento das tarefas, gargalos em processos dependentes
de outros etc. Outros exemplos deste tipo de perda seriam devido à espera do cliente ao
telefone, pelo começo da reunião ou de decisões.
Perda por estoque
Esta perda pode ser um trabalho que esteja em processo, além do necessário para o
requisitado pelo cliente. Ao invés de fila de materiais, no contexto da produção, uma
prestadora de serviços tem que lidar com filas de clientes.
Perda por defeito
34
Os defeitos em serviços seriam: instruções erradas, solicitações incompletas, não
cumprimento de prazos acordados, entre outros.
Perda por superprocessamento
Existem dois elementos de superprocessamento, adicionar mais valor do que os
clientes estão dispostos a pagar ou permitir que o trabalho que não adiciona valor se infiltre
em um processo.
2.4
Princípios Lean Aplicados aos Serviços de Saúde
2.4.1 A Aplicabilidade do Lean Thinking no Setor Hospitalar
Devido à necessidade de sua utilização em momentos de extrema importância os
setores de saúde deveriam receber devida atenção para que o seu nível de serviço e qualidade
de atendimento tivessem seus índices melhorados constantemente. Todavia, não é o que
ocorre. A piora na qualidade dos serviços de saúde, as restrições de acesso aos serviços e os
custos crescentes evidenciam a problemática do setor de saúde brasileiro (ARAÚJO, 2005).
Em qualquer atividade a ser realizada um conjunto de fatores devem ser analisados
para que a ação seja bem realizada, assim como posteriormente servirem de indicadores. Em
cada tipo de atividade alguns fatores tem maior relevância quando comparados aos demais,
para tanto a priorização depende do tipo de serviço/produção a ser realizado (a). Segundo
Setijono et al. (2011), a complexidade da área da saúde é marcada pela necessidade de
priorizar segurança e eficiência frente a custo e eficácia, visto que o fator humano prevalece
durante a prestação destes serviços.
Grandes tempos de espera, atendimento com baixa qualidade, erros médicos e
tratamento precário são exemplos de problemas vivenciados no cotidiano do setor
hospitalar.(IOM, 1999). E para piorar esse quadro o acontecimento de apenas uma falha em
determinadas etapas de procedimentos médicos, ou relacionadas à sua realização, pode
comprometer a qualidade do serviço prestado ou até mesmo acarretar a perda total de todo o
conjunto de tarefas relacionadas à atividade médica a ser realizada. Um simples exemplo
desse fato é o planejamento mal feito de determinados materiais hospitalares, fato que pode
interromper o sequenciamento de atendimentos devido à falta de itens básicos.
Sendo feita uma análise em função de processos é possível conferir: grandes esperas
para o paciente ser atendido, retrabalho na realização de algumas etapas, divergências entre os
conselhos dados e o tratamento a ser realizado, medicação que não procede, além de outros
fatores.(PICKER INSTITUTE, 2000 apud YIH, BUZZI, D. 2011). Visto alguns dos
principais problemas ocorridos no sistema de saúde, muitas melhorias poderiam ser
35
implementadas, caso fosse feito um estudo detalhado e análise de possíveis soluções.
Contudo, parcela considerável de tais ações nem sempre são executadas. O efeito disso pode
ser observado no: aumento constante dos gastos, profissionais de saúde executando uma
quantidade de tarefas além de sua capacidade e pacientes descontentes, gerando assim um
ambiente altamente estressante (GRABAN , 2009).
2.4.2 Lean como Possível Solução
Visto a quantidade de processos ineficientes em ambientes hospitalares já é
conversado a respeito da viabilidade de utilização de um conjunto de filosofias gerenciais e
ferramentas até então usadas no setor industrial.(KIM et al., 2006). Entre elas encontra-se o
Lean Thinking, a qual teve sua origem no sistema Toyota de produção e vem conquistando
rapidamente seu espaço no meio da saúde. Com o objetivo de: disponibilizar aos pacientes
melhores resultados (saúde), alcançar melhor desempenho do sistema (cuidado) e conseguir
um desenvolvimento profissional melhorado (aprendizado) algumas versões do Lean já foram
implementadas em alguns hospitais, com a esperança que traga grandes realizações
(BATALDEN & DAVIDOFF, 2007).
Se num momento inicial a filosofia Lean foi restrita ao sistema industrial, no atual
momento pode ser amplamente aplicada a maior parte dos segmentos de diversas empresas,
até mesmo as que têm em serviços suas principais atividades, sendo a área de saúde um bom
exemplo, já que a utilização de seus princípios irá gerar radipez, maior atendimento das
vontades dos compradores e, consequentemente, melhores condições de ser um bom
competidor (DICKSON et al., 2009).
O pensamento enxuto não é uma tática de fabricação ou um programa de redução de
custos, mas uma estratégia de gestão que é aplicável a todas as organizações, porque tem foco
na melhoria dos processos. Todas as organizações, incluindo as de saúde, são compostas de
processos, ou conjuntos de ações, que se destinam a criar valor para aqueles que as usam ou
dependem delas (clientes / pacientes) (IHI, 2005).
2.4.3 Comparação quanto à aplicação do Lean ao sistema industrial e hospitalar
De acordo com Kim et al. (2006),o setor de saúde tem semelhanças com organizações
industriais, como a Toyota, ao buscar produzir mercadorias com alta qualidade, num cenário
em que os recursos são escassos, a medida que administram atividades de negócios
complexos, buscando assim a garantia e contentamento dos profissionais de saúde e dos
36
consumidores. A alta qualidade do serviço gerado na área de saúde é um fator mais crítico
quando comparado ao sistema industrial, visto que uma pequena falha em qualquer etapa ou
processos pode acarretar na perda de uma vida, que não pode ser substituída, como ocorre
com um estoque em processamento no ambiente fabril. Além disso, a limitação de recursos
também tem um impacto maior no meio de saúde, visto que no meio industrial algumas
adaptações e mudanças de prazos podem ser realizadas com maior facilidade, enquanto que
no meio de saúde a maior parte das vezes não.
Independente da área de atuação qualquer atividade a ser realizada é influenciada e
composta por um conjunto de componentes, tendo o impacto gerado por estes grandes efeitos
no resultado a ser gerado. Buzzi & Plytiuk (2011) estabelece os seguintes componentes como
integrantes de ambientes hospitalares e indústrias de manufatura:
1)Processos
Fábricas e hospitais tem a semelhança de serem constituídos por uma sequencia de
processos, grupo de operações com o objetivo de criar valor para seus dependentes,sejam eles
os clientes ou os pacientes.(AHERNE & WHELTON, 2010 apud BUZZI & PLYTIUK ,
2011).Esses processos se envolvem e fluem através de vários departamentos da empresa,
visando assim agregar valor aos olhos dos clientes.(AHERNE & WHELTON, 2010 apud
BUZZI & PLYTIUK, 2011). Entretanto há uma diferença significativa entre determinados
processos realizadas numa fábrica e num ambiente hospitalar. Se por um lado na fábrica há
uma tendência a estabelecimento dos momentos de entrada e saída, assim como intervalo
médio de duração , por outro lado no ambiente hospitalar, especialmente em setores de
transplantes de órgãos , nem sempre é possível determinar os momentos a serem realizadas as
entradas, tão pouco a duração do processo ou saída.
2) Gestão de materiais
As indústrias gerenciam expressivos volumes de materiais, suprimentos e
equipamentos, como também ocorre com os hospitais (GRABAN, 2009), contudo no caso
desse segundo é imprescindível que todos esses objetos estejam disponíveis sempre que for
necessário. (YIH, 2011; PEREIRA, 2008 apud BUZZI & PLYTIUK, 2011).Quanto a Gestão
de materiais, em hospitais deve ser administrada de forma mais rigorosa que ambientes
industriais. Tal fato ocorre porque o sistema industrial pode adotar uma produção empurrada,
de acordo com previsão de demanda ou outro fator, ou o sistema de produção puxado, onde é
realizada sobre demanda, sendo o tempo um gargalo. Enquanto isso num sistema hospitalar
37
parcela considerável das atividades ocorrem dentro de um sistema de produção puxada, sendo
então indispensável que os diversos materiais e componentes a serem utilizados estejam à
disposição a qualquer momento.
3) Gestão de recursos humanos
Assim como ocorre no setor industrial, os sistemas de saúde também deve realizar de
forma eficaz a administração da sua força de trabalho,que possui a maior parcela com alta
qualificação, sendo alguns desses: médicos especializados em diversas áreas, gestores,
enfermeiras, dentre outras profissionais de suporte, como os responsáveis pela administração
e pela limpeza. (GONÇALVES, 1989; YIH, 2011 apud BUZZI & PLYTIUK, 2011). Um
fator importante, e que merece atenção especial, quanto à gestão de recursos humanos numa
área específica do sistema de saúde, os sistemas de transplantes de órgãos, é a limitação de
profissionais preparados e qualificados para execução de tal tarefa. .E essa preparação e
qualificação não se limitam a questão técnica, pois esses profissionais devem também ter um
preparo psicológico diferenciado visto às diversas situações complexas e de extrema pressão
que vivenciam em seu ambiente de trabalho.
4) Clientes
Quando analisado o setor hospitalar é possível verificar em determinados processos
um conjunto de clientes finais, dentre eles: o paciente, que é a pessoa que recebe os cuidados
médicos; familiares, que interferem ao dar feedback sobre a qualidade do serviço
disponibilizado; os payers, que são os planos de saúde, as pessoas físicas ou jurídicas que irão
custear todo o atendimento médico completo. (BORBA, 2007; KOTLER et al., 2010 apud
BUZZI & PLYTIUK, 2011). Além disso, em situações específicas, como um sistema de
doação de órgãos, há também outros grupos que podem ser inseridos no grupo de clientes,
como: ONGS. Estas colaboram de diversas maneiras, como campanhas, para viabilizar o
maior número de doações e beneficiados possíveis.
Assim como um empreendimento tradicional, em um ambiente hospitalar, os
administradores devem preparar suas tarefas de modo que, tanto o produto final como o
desenvolvimento do processo, devem estar convergindo com o que os clientes realmente
desejam. (PROTZMAN et al., 2011 apud BUZZI & PLYTIUK, 2011).
Todavia há uma grande diferença entre o produto entregue num sistema industrial e
num sistema hospitalar. O cliente de sistema industrial caso não seja satisfeito pelo produto
38
recebido tem a possibilidade de troca ou devolução do valor investido, caso ocorra algum
defeito ou atraso. Por outro lado, no sistema de saúde o produto principal é a saúde do
paciente, sendo necessária a solução do problema completa de forma eficiente no menor
tempo possível, visto que falhas na entrega do produto final podem causar perdas
irreversíveis.
2.4.4 Desperdícios na Área de Saúde
Segundo Araújo (2009), cadeia de valor é o instrumento utilizado para gerar valor ao
cliente. E ainda quando analisado os processos existentes na cadeia, na maior parte das vezes,
serão constatadas 3 tipos de atuações. No primeiro tipo de atuação é encontrado um conjunto
de tarefas que gera valor ao cliente. Num segundo grupo de atuação estão as tarefas que não
criam valor, mas que dificilmente são eliminadas devido a limitações, como a tecnologia
utilizada durante o período corrente. Por último são encontradas as tarefas, em grande
proporção, que não criam valor e que deveriam ser evitadas ou eliminadas.
Monteiro (2011) diz que segundo o Lean Healthcare Pocket Guide XL, é necessário
achar e eliminar os desperdícios relacionados à área de saúde, buscando assim agregar valor
ao cliente. Em relação a esse fato é necessário fazer a análise de todos os processos
relacionados às atividades de saúde, sejam eles diretos ou indiretos, para que assim possa ser
analisado e verificado se cada um desses gera valor ou não ao cliente. Com isso o próximo
passo seria buscar aprimorar ainda mais os processos que geram valor, assim como eliminar
os processos que não geram valor, ou substituir por novos procedimentos que passem a gerar
valor ao cliente.
Esses desperdícios, procedimentos que não geram valor, foram relacionados em oito
grupos, determinados pelo Sistema Toyota de Produção, e encontram-se relacionados abaixo:
1. Serviços desnecessários ou superprodução
2. Erros ou Defeitos
3. Atrasos ou Esperas
4. Movimentações Desnecessárias
5. Excesso de processamento
6. Excesso de Estoque
7. Transporte em excesso
8. Criatividade não utilizada
39
Esses desperdícios são alvo de estudos que visam identificar suas causas e possíveis
soluções para atividades de diversas áreas de atuação. A seguir, Manos et al. (2006) ilustra os
desperdícios anteriormente relacionados:
1. Serviços desnecessários ou superprodução: ocorre quando é feito um conjunto de
tarefas antes do momento em que a próxima etapa irá realmente precisar. Tal tipo de
desperdício, na área de saúde, geralmente é observado em trabalhos em lotes. Testes,
solicitações e documentos são alguns exemplos em que é produzido/gerado algo além do que
é necessário, ou até mesmo antes que este fosse solicitado.
2. Erros ou Defeitos: ajustes, defeitos, informações imprecisas/incompletas e
correções são alguns fatores que costumam trazer problemas. Um exemplo de tal fato é a má
aplicação/colocação de uma etiqueta em um tubo de sangue ou soro, podendo estar ilegível
e/ou desalinhada, podendo então gerar erros e/ou atrasos quanto aos processos de diagnóstico.
Outro exemplo seria a utilização de algum equipamento de maneira inadequada, propiciando
assim maior possibilidade de defeito do aparelho e consequente erro quanto aos resultados a
serem gerados.
3. Atrasos ou Esperas: independente da forma que ocorra a espera é um tipo de
desperdício. Diversos exemplos desse desperdício podem ser citados, como: um grupo de
empregados, sejam médicos ou enfermeiras, aguardando o instrumento fundamental para
realização de suas atividades; a espera de pacientes que estão na sala de emergência enquanto
não há um leito preparado no momento desejado; o aguardo pelo resultado dos exames
realizados , por aprovações para alguma tarefa , recebimento de informação ou por uma sala
de cirurgia.
4. Movimentações Desnecessárias: O fato de existir leiautes impróprios ao local e/ou
falta de condições adequadas ao trabalho faz com que ocorram muitas movimentações
desnecessárias. Com isso torna-se necessário que vários deslocamentos sejam feitos pelos
empregados para obtenção dos itens necessários. A ocorrência de movimentações
desnecessárias é preocupante quando ocorrido em meio hospitalar, visto que com isso há
perda de um dos fatores mais críticos quanto à saúde,o tempo, devido aos deslocamentos
desnecessários.
5. Excesso de processamento: essa perda ocorre quando é feito algo além do que é
necessário, principalmente em relação ao que será destinado ao cliente. O fato de muitas
vezes o paciente ter que preencher grande quantidade de formulários é um exemplo de
excesso de processamento. Outro exemplo na área de saúde é a burocracia que existe entre os
40
hospitais, entre os órgãos de saúde e também entre empresas que disponibilizam serviços de
saúde.
6. Excesso de Estoque: o carregamento de estoques ou suprimentos gera um
expressivo custo na área de saúde. Além disso, algumas vezes, os custos relativos à
manutenção de estoques não são totalmente entendidos. Ocorre um grande desperdício
financeiro quando há estoque em excesso ou obsoletos e/ou itens incorretos. Um fato
importante a ser considerado pelo sistema de saúde, através da manufatura enxuta, é que os
descontos por volume não são tão desejáveis quanto os pequenos e os mais frequentes
embarques, caso seja considerado apenas o preço, mas sim o custo global.
7. Transporte em excesso: alguns exemplos de desperdícios relacionados a transporte,
na área de saúde, são: deslocamentos desnecessários de exames, informações, pacientes ou
materiais ao longo dos processos realizados. Dependendo do local que ocorra determinado
fluxo esse pode ser readequado de maneira que os transportes possam ser reduzidos,
diminuindo assim esse tipo de perda.
8. Criatividade não utilizada: pode ser considerado um desperdício grave a
subutilização da criatividade das pessoas. Esse tipo de desperdício evidencia estruturas
hierárquicas e times não aproveitados de maneira correta, além de uma mentalidade estreita.
Parcela considerável das vezes quem mais conhece determinado trabalho é quem costuma
estar mais próximo deste. Estes dominam o processo e devem ser treinados para aperfeiçoar a
solucionar problemas e também quanto ao conhecimento de técnicas Lean. O fato dos
membros da equipe, envolvidos de maneira direta com os processos, serem os responsáveis
pelo seu melhoramento é uma das grandes vantagens da técnica Lean. Não se aprimora o
conhecimento interno ou a base de competências fundamentais para amparar o Lean
fundamentando-se em consultores de dentro ou fora da organização. Tanto os indivíduos,
quanto as equipes têm um valor diferenciado que parcela considerável das organizações ainda
não descobriu.
2.4.5 Expectativas de Mudanças
A mentalidade enxuta aplicada a serviços de saúde propõe que as operações sejam
desenhadas de maneira que gerem valor para o paciente (ARAÚJO, 2005). De um modo
genérico gerar valor pode ser considerado como uma tarefa essencial ao objetivo do cliente e
que o traga benefícios. Todavia podemos particularizar o conceito de geração de valor num
meio de saúde, um exemplo disso é que “no Lean Healthcare Pocket Guide XL, valor na área
da saúde é definido como a percepção do paciente sobre o grau de atendimento de suas
41
necessidades, ou seja, as atividades agregadoras de valor satisfazem aos pacientes, através do
completo atendimento de suas necessidades” (REDFILD & HOLMES, 2004 apud
MONTEIRO, 2011).
Acabar com os desperdícios favorece a criação de valor para o paciente de maneira
que este receba o tratamento sem maiores transtornos, como interrupções, desvios, retornos
ou esperas. Identificar o que é valor para cada cliente não é uma tarefa trivial, visto que cada
segmento de atividade e indivíduo tem suas referências e prioridade. Contudo, quando
analisado o meio relacionado à saúde é possível verificar que um serviço gerado com
qualidade e eficácia é um valor gerado ao cliente. Além disso, a redução da possibilidade de
contratempos, como os citados anteriormente, também são exemplos de geração de valor ao
cliente, visto que estes são beneficiados com tal possibilidade (KOLLBERG et al., 2007;
FILLINGHAM, 2007 apud ARAÚJO et al., s.d.).
Dickson et al. (2009) apresenta duas ideias fundamentais do Lean. A primeira é a
utilização da padronização dos processos para eliminação dos desperdícios. A segunda se
refere à melhoria dos processos através do engajamento de todos os envolvidos.
Tornar a equipe envolvida no processo responsável pela elaboração das melhorias é o
diferencial da filosofia Lean. Segundo Tim Auger, diretor de serviços da Zurich Global
Corporate UK, em entrevista concedida a Fujitsu (s.d.), “as ferramentas e técnicas Lean são
ótimas e necessárias, mas em termos de sucesso não são decisivas. O importante é a forma
como conduz o processo, como a equipe é capaz de conduzir e como as pessoas se sentem
com isso”. Além disso, reforçando a afirmação feita, após implementação do sistema Toyota
nas fábricas japoneses foi questionado aos seus responsáveis o motivo de tamanho sucesso e
se obteve como resposta que a padronização dos processos e a utilização dos 14 princípios
foram fundamentais, contudo o resultado não teria sido obtido caso todos os envolvidos com
os procedimentos, desde a área operacional ate a presidência, não estivessem totalmente
envolvidos e determinados a alcançar os objetivos estabelecidos. Deste modo, as atividades
fundamentais dos envolvidos passam a ser realizadas de maneira correta e com a
responsabilidade de torná-las melhores, aprimorando os processos.
Em um ambiente hospitalar, a atividade fundamental poderia ser exemplificada pelo
“cuidar dos pacientes”. Esta atividade é rotineiramente realizada, porém é necessário buscar a
melhor forma de executá-la, ou seja, propondo e implementando melhorias no dia a dia.
Certamente as duas ideias propostas pela filosofia Lean ajudariam na melhoria da atividade
fundamental em um ambiente hospitalar: “cuidar dos pacientes”. Por sinal a implementação
da padronização de processos, visando eliminar desperdícios seria valiosa, visto que tenderia
42
a gerar a redução também dos erros possibilitando assim um serviço com maior qualidade ao
cliente. Paralelamente a isso, caso fosse implementado nos setores de saúdes equipes
responsáveis pela conscientização de todos os envolvidos nos processos quanto à importância
do engajamento de cada empregado para o aumento da eficiência dos processos, certamente
em um curto prazo de tempo, seriam obtidos melhores resultados.
Conforme Silberstein (2006), os princípios e ideias contidas na filosofia Lean tem
grandes chances de ajudar no aumento da eficiência de operações na área de saúde. Esta
possibilidade existe, pois os princípios ajudam a encontrar os principais fatores causadores de
desperdício, além de atuar em importantes tarefas relacionadas à logística de saúde, como o
atendimento eficaz atrelado a custos condizentes. Com isso, é possível obter maior eficiência
em tais atividades e uniformizar os respectivos métodos.
O equilíbrio da relação custo x benefício na área da saúde pode ser evidenciado no
instante em que a necessidade de um investimento, que gera um crescimento no custo,
proporciona melhoria na eficiência de operações e elevação do nível de atendimento.
Segundo Silberstein (2006), uma das ideias do pensamento enxuto é procurar o melhor
tipo de processo, de maneira que este seja constituído apenas por tarefas que agreguem valor,
ou seja, não tenha nenhum tipo de desperdício vinculado. Uma maneira de entender tal ideia é
utilizar um indicador, resultado de uma divisão, onde o numerador representa as atividades
que agregam valor e o denominador o total de atividades do processo. Com isso é possível
avaliar que quanto mais próximo o resultado estiver do valor 1, melhor está sendo o processo.
Por outro lado, quanto mais próximo do valor 0, menos valor está sendo agregado.
A utilização da filosofia Lean em áreas de saúde podem gerar um impacto significante
em um conjunto de fatores: procedimentos e processos relacionados ao sistema de saúde e
também no valor utilizado no seu investimento.
De acordo com Carter et al. (2009), nos Estados Unidos os gastos com serviços de
saúde são responsáveis por mais de 16% do produto interno bruto. Enquanto o Canadá e
grande parte dos países industrializados do ocidente destinam cerca de nove a dez por cento.
Contudo, se os EUA não tivessem os atuais desperdícios, devido a ineficiências de processo,
haveria uma redução de custo de cerca de 30 por cento com os respectivos serviços em saúde.
Algumas das ineficiências anteriormente citadas estão relacionadas à: agendamentos, gestão
de recursos e planejamento da capacidade.
De acordo com Womack e Jones (2005), tendo em vista a análise de consumo, o
paciente deseja resolver seu problema de saúde completamente, ter o menor custo possível, no
melhor tempo. Além disso, o paciente também quer receber o diagnóstico e ter o tratamento
43
no momento e lugar que ele desejar. Para que tal cenário seja alcançado é necessário um
alinhamento dos procedimentos a serem adotados por quem disponibiliza o respectivo serviço
de saúde. Além disso, é necessário que haja um investimento em infraestrutura, de uma forma
geral, para que tais profissionais tenham condições de desempenhar seu papel de maneira
eficiente, não estando propícios a erros ou desperdícios.
2.4.6 Aplicabilidade do Lean nos Serviços de Saúde
O Lean, embora inicialmente tenha sido aplicado apenas no setor fabril, tem trazido
benefícios a diversas outras segmentos de atuação. Os dois casos descritos neste tópico
exemplificam os benefícios gerados pela aplicação do Lean nos serviços de saúde. Ambos
foram extraídos de Silberstein (2006). O primeiro descreve o caso do Polo do Pé Diabético e
o segundo a aplicação do pensamento enxuto no processo de atendimento do Hospital Dr.
Badim.
2.4.6.1 Caso: Polo do Pé Diabético
O projeto do Pé Diabético foi planejado de maneira que pudesse atender de forma
diferenciada o portador da doença Diabetes. Tal tipo de doença, quando em estágio avançado,
pode trazer mal funcionamento ou falência de diversos órgãos, como olhos, rins, coração,
dentre outros.
O Pólo do pé Diabético foi idealizado pelo Dr. Caiafa, médico vascular, ao perceber
em uma experiência que no processo de tratamento havia falhas quanto ao cuidado
necessário. Não bastava apenas que uma cirurgia fosse bem feita e após um tempo fosse feito
o acompanhamento. Era necessário também analisar as condições de vida que o paciente
tinha, de forma a ter uma melhor recuperação e que não afetasse qualquer outro órgão ou
corpo, como um todo.
O Dr. Caiafa projetou, então, o Pólo de maneira que houvesse um fluxo de
atendimento ao paciente objetivando aperfeiçoar:
 O esforço dos pacientes que apresentam alguma dificuldade de locomoção.
 O tempo do paciente e dos familiares que o acompanham.
 Os recursos para o serviço médico.
Tais melhorias, propostas e implementadas, possibilitaram a eliminação de
desperdícios que ocorriam no processo de atendimento médico, podendo assim agregar valor
tanto ao paciente, quanto aos processos do Pólo.
44
Quando foi otimizado o esforço dos pacientes que apresentam alguma dificuldade de
locomoção foi então possível eliminar três desperdícios. O primeiro desperdício eliminado foi
de “transporte em excesso” que era realizado pelo paciente. O outro desperdício eliminado foi
o “excesso de processamento” visto que além da necessidade de se movimentar para
conseguir ser atendido, em casos anteriores também eram necessários a realização de
processamentos desnecessários, que a partir da melhoria deixaram de existir devido ao novo
desenho de processos.
Além disso, o tempo do paciente e dos familiares que o acompanhavam também foi
otimizado, sendo eliminado então o desperdício de “atrasos e esperas”, visto a organização
implementada entre os níveis de atendimentos e o novo leiaute, onde o paciente era atendido
sequencialmente por cada um dos médicos em um “Box”, tornando o processo mais dinâmico
e completo.
Por fim, os recursos os recursos médicos para o serviço médico também foram
otimizados. Devido à nova estruturação, em níveis de atendimentos e de atendimento de
pacientes em “Box”, foi possível eliminar alguns desperdícios como “criatividade não
utilizada” e “serviços desnecessários ou superprodução”, visto que com o atendimento passou
a ser integrado e centralizado.
A partir da análise de tal caso é possível concluir que através da aplicação de melhoria
de processos em saúde, tornando-os mais enxutos, podem-se eliminar desperdícios, trazendo
assim vantagens tanto para o paciente e seus familiares, quanto para a instituição de saúde
responsável pelo serviço prestado.
2.4.6.2 Caso: Processo de Atendimento no Hospital Dr. Badim
Segundo Silberstein (2006), o Hospital Dr. Badim (HDB) entrou em operação no ano
2000. Está localizado na Tijuca, possui 85 leitos (28 na CTI, 3 na emergência e 54 nos
andares), opera com um corpo clínico aberto, conta com 400 funcionários e tem como
filosofia “o paciente em primeiro lugar”. Sua proposta é oferecer um serviço de alta
capacidade técnica, seguro e ao mesmo tempo humanizado.
Devido tal fato há uma grande atenção quanto ao atendimento a ser realizado com a
paciente, pois será a primeiro momento em que o mesmo poderá avaliar a qualidade do
serviço prestado, assim como será o momento em que o hospital poderá obter as informações
necessárias para os processos seguintes.
45
Para que esse atendimento possa ser bem realizado é necessário que os profissionais
sejam bem treinados, os procedimentos estejam bem definidos e a estrutura esteja em
condições de uso adequado.
O alinhamento de processos é fundamental, pois caso os procedimentos estejam
desalinhados poderá haver falhas de comunicação ou execução de tarefas, podendo ter
diversas más consequências, dentre ela o não pagamento pelo atendimento. Por isso todo o
processo deve ser bem definido, desde a chegada do paciente, passando pelo seu atendimento,
até o mesmo ser liberado.
Visando um ambiente dinâmico e assertivo o Hospital investe no treinamento e boa
remuneração dos empregados, conscientização, além da padronização de todos os processos
de atendimento. Tais treinamentos possibilitam que algumas situações indesejáveis pudessem
ser evitadas, como: não pagamento (glosa), tempos de espera e demora da informação falha.
Durante os treinamentos foram ensinados as rotinas e procedimentos dos
recepcionistas, além de mostrar o contexto que tal rotina se inseria. Também foi realizada a
padronização dos processos, criação de pontos de controle para dar continuidade à
informação. Foi estabelecido também um plano de carreira, buscando menor rotatividade.
Como resultado de tal investimento é possível então eliminar diversas perdas, como:
“erros e defeitos”, “atrasos e esperas”, “excesso de processamento”, “transporte em excesso”.
Consequentemente são obtidos melhores resultados, tanto para clientes quanto para o
Hospital, visto a aplicação de forma correta de princípios Lean.
2.5
Diagrama de Ishikawa
A ferramenta diagrama de Ishikawa, conhecida como “6M”, foi brevemente
apresentada, pois auxiliará na identificação das causas das perdas do processo de doação de
órgãos e tecidos.
De acordo com Mata-Lima, o diagrama de Ishikawa também é conhecido como
diagrama de causa-efeito ou diagrama de espinha de peixe. Essa ferramenta foi desenvolvida
e aplicada no Japão na mesma época em que a gestão da qualidade começava a ganhar maior
atenção, por volta da década de 40 e 50. Com a utilização dessa ferramenta é possível
verificar quais são as prováveis causas raiz de um problema específico, não se limitando
assim a questões superficiais. Para que isso seja possível é necessário que o problema seja
determinado com exatidão.
A ferramenta é constituída de uma linha central com ramificações diagonais, que
possibilitam determinar quais são as causas do problema, assemelhando-se assim a uma
46
espinha de peixe. Essa ferramenta tem grande utilidade para diversos tipos de processos que
podem ser analisados e aplicados a uma grande diversidade de setores. Através dela é possível
estratificar as causas em seis categorias, os “6M”, que são: materiais, máquinas, métodos,
mão de obra, medidas e meio ambiente.
As vantagens de sua utilização são (Kanamura et al., s.d.):
 Separar as causas dos efeitos;
 Identificar as várias causas do mesmo efeito;
 Visualizar de forma clara as possíveis causas para um mesmo efeito.
47
Capítulo 3
3. Pensamento Enxuto Aplicado ao processo de doação
Neste capítulo serão abordados como alguns princípios, Sistema Toyota de Produção
(STP), Filosofia Lean e também a ferramenta “Gestão à Vista”, podem ser aplicados ao
processo de doação de órgãos de modo a proporcionar compreensão do leitor quanto à
aplicação dos mesmos na pesquisa.
3.1
Alguns princípios do STP
3.1.1 Contextualização
O Sistema Toyota de Produção, STP, foi criado e desenvolvido em um cenário
altamente complexo e com grandes desafios a serem superados. A limitação de recursos, a
necessidade de capacitação dos profissionais e a necessidade de melhorias nos processos da
empresa foram alguns dos desafios que foram superados e possibilitaram que a Toyota se
destacasse no seu setor de atuação, automotivo, e tivesse maior reconhecimento e satisfação
do cliente graças à aplicação dos 14 princípios do STP, de acordo com Liker et al. (2005).
Contudo, como já citado, a aplicação desse conjunto de princípios não se restringe ao
setor produtivo, podendo também ser aplicado a serviços, desde que feitas as devidas
adaptações sempre que necessário. Segundo IHI (2005) o pensamento enxuto pode ser
aplicado a todas as organizações, inclusive as de saúde, por ser focado em melhoria de
processos. Kim et al. (2006) esclarece que o setor de saúde tem grandes semelhanças com
algumas fábricas, dentre elas a Toyota, ao ter a necessidade de produzir com alta qualidade,
tendo recursos restringidos, à medida que executam e controlam atividades complexas e ainda
assim garantindo que seus colaboradores atuem com segurança e que clientes estejam
satisfeitos com o serviço prestado.
No trabalho desenvolvido, a seguir, será abordada a aplicação dos 14 princípios do
STP em uma atividade específica do setor de saúde, o processo de doação de órgãos. Através
dessa análise será discutida a viabilidade da aplicação de alguns dos princípios desse sistema
enxuto, muitas vezes feitas com devidas adaptações, em uma atividade que busca maior
eficiência na prestação do seu serviço e maior satisfação do cliente, ao melhorar a sua
qualidade de vida.
48
3.1.2 Aplicação dos princípios
O princípio 1, “basear as decisões administrativas em uma filosofia de longo prazo,
mesmo em detrimento de metas financeiras de curto prazo”, deve ser amplamente aplicado ao
processo de doação de órgãos. Esse princípio pode ser utilizado em função de diversos
recursos diretamente envolvidos no processo de doação que vão desde as organizações de
saúde aos recursos humanos.
Em relação às organizações de saúde seria viável o aumento do número de Comissões
Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante, as CIHDOTT´s, nos
hospitais, além de um maior investimento em infraestrutura para manutenção de potenciais
doadores.
O aumento do número de CIHDOTT´s, nos hospitais com estrutura adequada,
possibilitaria maior aproveitamento de potenciais doadores, visto que quando ocorre uma
morte encefálica em um hospital que não possui profissionais preparados para o processo de
doação não há condições de ser realizado o procedimento necessário e consequentemente os
órgãos desse possível doador não são aproveitados. Além disso, é preciso que haja maior
investimento em infraestrutura, nos hospitais que já realizam o processo de doação de órgãos,
para que ocorra uma melhora quanto à manutenção e conservação de potenciais doadores para
que os órgãos desses estejam em condições adequadas para serem aproveitados no processo
de transplante, que só poderá vir a ocorrer caso o processo de doação tenha sido executado
com sucesso.
Para aplicação do Princípio 1, em relação aos recursos humanos, seria preciso um
conjunto de medidas focado nos profissionais de saúde e outro conjunto focado nas famílias
dos potenciais doadores.
Quanto aos profissionais de saúde seria necessário o aumento do quadro de
colaborados ligados ao processo de doação, sendo alguns destes com dedicação exclusiva e a
realização de capacitações técnica e psicológica, que será abordado no princípio 10.
O aumento do número de colaboradores ligados ao processo de doação contribuiria
para que as atividades desse processo fossem feitas de forma mais eficiente e eficaz. A
contratação, desses profissionais específicos como assistentes sociais, psicólogos, enfermeiros
e médicos, contribuiria para que a equipe tivesse uma melhora significativa em seus
resultados ao diminuir a sobrecarga de trabalho, devido à limitação do número de
colaboradores envolvidos nesse tipo de atividade. Com isso, seria possível um maior
planejamento quanto à maneira de ser realizada a assistência dada, tanto à família do doador
efetivo, quanto à do potencial doador. Através dessa ação seria possível trazer melhores
49
resultados ao diminuir a quantidade de não consentimentos familiares relativos à doação.
Contudo, o aumento do número de profissionais não deve ocorrer de forma compulsiva e
aleatória. É necessário que seja analisado qual e quanto da demanda não está sendo atendida
em cada hospital, verificar qual perfil e cargo profissional atenderiam a necessidade
verificada para, então, equacionar quantos novos profissionais atenderiam essa demanda. Esse
procedimento evitaria eventuais erros na contratação que poderiam continuar a ter perdas de
potenciais doadores, devido à quantidade insuficiente de profissionais, assim como
absenteísmo, caso fosse contratado um número de profissionais acima do necessário.
Além do aumento do quadro de colaboradores seria importante que parcela desses
pudesse ter dedicação exclusiva nas etapas iniciais de atuação. A utilização do profissional
com dedicação exclusiva deve existir porque este tende a ter maior desempenho e maior foco
de atuação. No hospital em que esse trabalho foi realizado foi constatado que houve aumento
de doações de órgãos, como será apresentado posteriormente, e melhor documentação do
processo após um profissional passar a ter dedicação exclusiva. Em um primeiro momento,
após o aumento do quadro de colaboradores, seria viável que parte desses profissionais
atuasse apenas com tarefas ligadas à doação de órgãos visando o maior foco em tal processo e
como consequência direta maior facilidade de aprendizagem. Contudo, esses profissionais
que iniciariam com dedicação exclusiva não necessariamente num momento posterior teriam
que se dedicar apenas para o processo de doação de órgãos. Isso ocorreria porque dependendo
da quantidade de profissionais com o perfil determinado poderia vir a ocorrer absenteísmo por
parte dos mesmos, visto que a demanda de trabalho nesta atividade não é previsível, nem
regular, e com isso esse profissional poderia deixar de estar dando apoio a outros setores que
num momento de alta demanda necessitaria de um maior número de profissionais. Portanto,
seria necessário que houvesse orientação aos novos profissionais de maneira que entendessem
que não necessariamente a dedicação exclusiva ocorreria em todos os momentos de atuação,
tendendo a ocorrer principalmente nos primeiros meses de atuação para melhor entendimento
e aprendizagem dos processos de doação, evitando assim possíveis frustrações ou
desmotivações dos mesmos.
Por outro lado às ações focadas nas famílias dos potencias doadores seriam através da
utilização do quadro de Gestão à Vista, quadros informativos em pontos estratégicos e
também do registro de pós-doação da família do doador.
A utilização do quadro Gestão à Vista possibilita facilmente a visualização de diversos
fatores relacionados à doação de órgãos, que vão desde o número de óbitos no hospital até o
número de transplantes realizados e de familiares beneficiados. Através desta ferramenta a
50
mensagem a respeito da importância do processo de doação pode ser passada de forma
simples, além de facilitar a compreensão da mesma. Para que o objetivo seja alcançado é
necessário que o quadro seja posicionado em local visível e apropriado para todos os
envolvidos no processo. Com isso, é possível expor as informações de maneira a orientar a
coordenação dos recursos a serem utilizados. Além disso, o quadro deve ser atualizado
periodicamente. Uma das vantagens em utilizar o quadro seria em relação à visualização da
quantidade de beneficiados, sendo tanto os pacientes, quanto os seus familiares, com o
processo de doação de órgãos. Outra vantagem seria o aumento da motivação e satisfação dos
envolvidos no processo, uma vez que os mesmos podem ver de forma quantitativa o benefício
proporcionado. A motivação poderá ser constatada nos profissionais de saúde, nos envolvidos
com a doação, e na família de potenciais doadores de órgãos visto que poderão olhar e ver
que a perda de uma vida, quando ocorrida devido à morte encefálica, possibilita que tantas
outras sejam salvas quando o procedimento de doação ocorre de maneira eficiente.
Além da utilização dos quadros de “Gestão à Vista” seria interessante a utilização de
quadros informativos, referentes à doação de órgãos, em pontos estratégicos do hospital
visando maior e melhor visualização possível. O quadro deve ser simples e de fácil
compreensão, independente do grau de instrução e do nível hierárquico que o profissional
estiver inserido. Deve, ainda, ser elaborado de forma a facilitar o entendimento dos
profissionais que atuam no hospital, possibilitando envolvimento de profissionais que até
então não faziam parte do processo e servindo também de auxílio, informação e motivação
aos profissionais já envolvidos no processo. Além disso, a utilização destes quadros
possibilitaria a motivação da família de potenciais doadores, independente do grau de
instrução, a aderir à proposta de doação. Esse fato ocorreria assim como com o quadro de
Gestão à Vista, pois seria facilitada a visualização do quantitativo de famílias beneficiadas. A
utilização de quadros informativos em pontos estratégicos possibilitaria redução da perda por
não aceitação da morte encefálica e por não consenso familiar.
O registro de informações referentes à pós-doação da família do doador traria dois
principais benefícios que se relacionam à avaliação do procedimento de entrevista e também à
criação de material motivacional, que seria direcionado à família de potenciais doadores. Em
qualquer setor de atuação é necessário que as atividades sejam analisadas, revisadas e
melhoradas, periodicamente. A realização de entrevistas com os familiares dos doadores
efetivos é uma maneira de encontrar fatores a serem desenvolvidos e melhorados quanto ao
atendimento feito pelos profissionais de saúde a essas famílias. Uma alternativa é a utilização
de questionários abertos e fechados para que os fatores positivos e negativos possam ser
51
melhorados e para que haja a identificação de novos fatores, de forma que possam ser
analisados. O objetivo desta tarefa é o aprimoramento dos métodos a serem utilizados visando
com isso a redução, ou até mesmo a eliminação, de fatores que possam diminuir a quantidade
de doação de órgãos. Além disso, caso a família do doador esteja disposta a colaborar com a
divulgação da proposta realizada, seria possível que nesta mesma entrevista com os
profissionais ligados a doação fosse desenvolvido um material que estimularia a doação de
órgãos. O relato de famílias que tiveram suas vidas modificadas, positivamente, ao perder um
ente querido, mas que ao saber que ao doar os órgãos do mesmo possibilitaram que outras não
tivessem o mesmo sofrimento poderia ser registrado de forma que fosse analisado e
desenvolvido para que posteriormente fosse divulgado, com o objetivo de motivar outras
famílias a aderir a ideia voltada para a doação. Seria interessante que o material desenvolvido
fosse audiovisual, a fim de facilitar a visualização e compreensão das informações. A
realização do registro de informações referentes à pós-doação da família do doador
possibilitaria redução da perda de potenciais doadores devido a um conjunto de fatores, dentre
eles : não consenso familiar, motivos religiosos e não aceitação da morte encefálica.
Como visto o conjunto de medidas, voltado tanto para as organizações de saúde,
quanto para aos recursos humanos, poderiam trazer significativos retornos, que serão
estimados não apenas financeiramente, mas principalmente em relação à vida salva dos
pacientes e a melhora em relação a sua qualidade de vida e de seus familiares. Contudo, caso
seja priorizada a análise financeira, vale ressaltar uma comparação financeira em relação aos
gastos públicos envolvendo os rins. De acordo com Marinho (2007), em 2005, as terapias
renais substitutivas custaram aos cofres públicos o valor de R$1.159.679.058,23, enquanto
que o valor total gasto com transplante e medicamentos necessários para tal foi de R$ 521,8
milhões. Visto que, em parcela considerável dos casos, os transplantes renais podem substituir
as terapias renais substitutivas é viável e mais econômico o alto investimento inicial para que
em longo prazo seja possível ter um gasto financeiro consideravelmente inferior. Portanto, é
possível aplicar o princípio 1 do STP, “basear as decisões administrativas em uma filosofia de
longo prazo, mesmo em detrimento de metas financeiras de curto prazo”, ao processo de
doação desde que haja grande investimento em organizações de saúde e também nos seus
recursos humanos, fato que requer alto gasto financeiro a curto e médio prazo, contudo que
trará benefícios ímpares em um longo prazo.
O princípio 2, “criar um fluxo de processo contínuo para trazer os problemas à tona”,
dificilmente será aplicado ao processo de doação de órgãos. No processo de doação,
52
dificilmente a realização de unitização das tarefas ocorrerá, pois, muitas vezes, diversos
processos tem que ser realizados em paralelo, visto que o tempo é um fator limitante e pode
ser determinante em relação à solução do problema ou perda do paciente.
O princípio 3, “usar sistemas puxados para evitar a superprodução”, dificilmente será
aplicado,dessa forma, ao processo de doação de órgãos. O processo de doação de órgãos
naturalmente ocorre através de um sistema puxado, visto que a morte encefálica não pode ser
prevista e os órgãos do doador devem ser doados no menor tempo possível, ou seja: ocorre
através da técnica Just-in-time. Contudo, no atual cenário, a quantidade de pacientes na fila de
espera por um órgão é superior à quantidade de órgãos doados e essa taxa vem crescendo nos
últimos anos. Portanto, caso não houvesse tantos fatores que impedissem o armazenamento
dos órgãos a serem doados, por médio e longo prazo, a utilização de sistemas empurrados
seria interessante, visto que possibilitaria um maior número de beneficiados através da doação
e consequente queda do número de pacientes na fila de espera, ao invés desse armazenamento
temporário gerar superprodução.
O princípio 4, “nivelar a carga de trabalho (Heijunka)”, dificilmente será aplicado ao
processo de doação de órgãos. Ao contrário do setor industrial, onde é possível realizar
estudos de previsão da demanda e negociação para antecipação ou postergação das datas de
entrega, no processo de doação de órgãos isso não é possível. A morte encefálica (ME) ocorre
com menor frequência que uma produção de determinado produto numa empresa, além de
não ser possível prever quando irá ocorrer. Contudo, caso seja elaborada uma estratégia bem
definida entre os hospitais que realizam o processo de doação há possibilidade de evitar
perdas relacionadas à falta de profissionais nos momentos em que a demanda por médicos
envolvidos no processo de doação supera a quantidade desses profissionais disponíveis. Uma
alternativa, como já citado, é a contratação de uma quantidade maior desses profissionais.
Uma segunda alternativa é a disponibilização, interrupta, de meios que possibilitem um
deslocamento rápido entre um determinado médico, que venha ser solicitado, e do hospital
demandante desse recurso humano. Para isso seria necessário um cadastramento prévio de
todos os médicos ligados ao processo de doação, além de análise prévia de como poderia ser
realizado seu deslocamento ao hospital demandante em função de um conjunto complexo de
fatores, dentre eles: meio de transporte a ser utilizado, alternativas de caminhos a serem
percorridos em relação a cada hospital, análise do transito em cada faixa de horário para
escolha do melhor meio de transporte, quadro de horários do médico.
53
O princípio 5, “construir uma cultura de parar e resolver os problemas, obtendo a
qualidade logo na primeira tentativa”, pode ser utilizado desde que com devidas adaptações.
No processo de doação o problema deve ser solucionado no primeiro momento, já que é
essencial para a qualidade de vida ou até mesmo sobrevivência do paciente. Contudo a
padronização do processo possivelmente só será realizada num momento seguinte, visto que o
tempo é um fator limitante. Uma melhoria viável seria a utilização de equipamentos que
desempenham um conjunto de funções de forma que identifiquem desvios dos indicadores de
saúde do doador, sendo acionados então alertas sonoros e visuais caso algum desses
indicadores esteja fora da faixa de valores adequados, evitando assim que os órgãos fiquem
em condições inadequadas para a doação.
O princípio 6, “tarefas padronizadas são a base para a melhoria contínua e a
capacitação dos funcionários”, pode ser aplicado ao processo de doação de órgãos. A
utilização dessa ideia, padronização de tarefas, poderia diminuir o tempo de comunicação
entre o hospital, que mantém o potencial doador, e o CNCDO que mantém contato com o
potencial receptor, ao melhorar o fluxo de trabalho realizando tarefas em paralelo e
padronizando-as, diminuindo assim o tempo de execução do procedimento burocrático. Outra
vantagem da utilização da padronização dos procedimentos seria a identificação e correção de
certos erros, ocasionados por distração ou desconhecimento do método adequado, visto que
durante a análise dos procedimentos, para posterior padronização, seria possível encontrar
essas falhas. Outro benefício é que com o objetivo da retenção da informação, a padronização
de tarefas possibilitaria que caso algum recurso humano responsável por determinado
processo estivesse ausente ou venha a não fazer mais parte da equipe o conhecimento possa
ser transmitido através da documentação da padronização de processo/atividade.
O princípio 7, “usar controle visual para que nenhum problema fique oculto”, pode ser
aplicado ao processo de doação de órgãos. Esse princípio favorece que sejam utilizados
equipamentos que diferenciem medicamentos ou instrumentos que possam ser utilizados,
segundo determinados critérios, para evitar falhas/erros médicos. Um exemplo disso é a
utilização de determinadas cores para cada tipo de medicação de cada paciente, evitando
assim que uma falha do médico passe despercebida, já que o paciente teria o conhecimento
das cores das embalagens dos seus devidos medicamentos. Outro exemplo de controle visual,
que poderia ser utilizado, é a utilização de quadros informativos, que informariam a evolução
54
da situação de cada potencial doador, para que seja possível antecipar os procedimentos
necessários à doação em determinados casos, limitando assim a perda de tempo. Além disso,
é importante que no ambiente hospitalar, estando o ambiente de doação inserido nesse, sejam
utilizados os “5S´s” para melhor adequação do local a tarefa a ser realizada, que na maior
parte das vezes possui grande complexidade.
O princípio 8, “usar somente tecnologia confiável e completamente testada que atenda
aos funcionários e processos”, deve ser aplicado ao processo de doação de órgãos. A
utilização desse princípio é extremamente necessária, de forma que possibilite que a
manutenção do potencial doador seja realizada de maneira correta, mantendo assim os órgãos
em condições adequadas à doação. Embora esse princípio possa vir a ser considerado
conservador, através de sua aplicação é possível diminuir as chances de falhas técnicas, já que
possibilita manter um sistema confiável, mesmo que não tenha a tecnologia mais inovadora,
além de ser mais seguro que utilizar uma tecnologia mais moderna, contudo sem confirmação
da devida estabilidade, confiabilidade e previsibilidade. A abordagem desse princípio é
importante ao ponto que caso não seja empregada pode possibilitar falhas, como na
aparelhagem de ventilação ou regulação de temperatura do ambiente, podendo então gerar
perda de qualidade de vida do paciente ou até mesmo morte do paciente. Além disso, é
extremamente importante que o sistema de informação empregado, num processo de doação,
tenha confiabilidade quase total para que não haja perda de informações importantes, como a
evolução do quadro clínico dos pacientes.
O princípio 9, “desenvolver líderes que compreendam completamente o trabalho, que
vivam a filosofia e ensinem aos outros”, pode ser aplicado ao processo de doação de órgãos.
E para isso é necessário que haja maior incentivo aos profissionais ligados à doação de
órgãos, através de diversos meios, dentre eles a capacitação, assunto que será abordado no
princípio 10. Além disso, a utilização de canais de comunicação onde os profissionais que
tem papel de líder possam aumentar o seu conhecimento, como conferências e outros tipos de
encontros, são meios importantes para que os líderes possam desenvolver suas habilidades ao
mesmo tempo em que também motivam esses profissionais. Para que um profissional assuma
o papel de líder no processo de doação é preciso que ele domine os procedimentos desse
processo e tenha a habilidade de estimular a equipe ao alcance de resultados cada vez
melhores e mais desafiadores. Vale lembrar que em um ambiente hospitalar é essencial a
figura do líder para que a cultura e boas práticas dessa organização tenham constantes
55
melhorias e se mantenham confiáveis e estáveis, além de ser uma referência entre os
colaboradores e um fator motivador de desenvolvimento para todos os envolvidos no
processo de doação. Além disso, é fundamental que o líder do processo de doação
desempenhe suas atividades em um período de médio ou longo prazo para que com isso haja
uma evolução dos procedimentos de forma estável, ao invés das diretrizes e atividades serem
modificadas ou refeitas a cada troca desse tipo de profissional.
O princípio 10, “desenvolver pessoas e equipes excepcionais que sigam a filosofia da
empresa”, deve ser aplicado ao processo de doação de órgãos. O processo de doação requer
que os profissionais de saúde envolvidos desempenhem suas respectivas atividades com
perfeição, pois um erro pode ser irreversível. Além disso, é fundamental que o profissional
conheça as demais etapas do processo de doação para que possam realizar um serviço em alto
nível, atingindo os objetivos estabelecidos, além de propor melhorias. Por isso é necessário
que esses profissionais recebam um conjunto de capacitações adequadas à realização de suas
tarefas e também das demais etapas do processo, como um todo. Se por um lado será
necessária a utilização de uma maior quantidade de recursos, para que haja uma qualificação
mais completa, por outro será possível que esses profissionais tenham maior conhecimento e
segurança para identificar as falhas que ocorrem, tanto nas suas atividades, quanto nas demais
etapas, possibilitando assim uma diminuição na quantidade de perdas que ocorre no processo
de doação.
As capacitações técnicas são de extrema importância para que o profissional de saúde
tenha um bom desempenho, contudo esse tipo de capacitação não é a única que esse tipo de
profissional precisa para desempenhar bem a sua atividade. É preciso também que esses
profissionais tenham capacitações e acompanhamentos psicológicos devido ao ambiente
conturbado e estressante que os mesmos são expostos em seu ambiente de trabalho. Cuidar de
vidas, além de ser uma tarefa que requer grande responsabilidade, gera grande tensão visto
que um erro pode ser irreversível, e os profissionais que lidam diariamente com isso
necessitam de um aprendizado e acompanhamento diferenciado para lidar com suas
respectivas tarefas de forma equilibrada. Para que as devidas capacitações sejam efetivamente
realizadas é necessário que a cultura da organização seja sólida e tenha um foco estabelecido
no aumento do conhecimento e desenvolvimento das habilidades de seus profissionais dentro
de um planejamento de longo prazo.
Como em qualquer atividade, de qualquer setor de produção/serviço, um profissional
com boa qualificação, e que participe de constantes capacitações que o mantenham
56
atualizado, tende a ter um desempenho muito superior ao que não está inserido a um meio de
aprendizado. No setor de saúde e doação, por exemplo, um profissional com melhor
qualificação tende a gerar melhor manutenção e cuidados ao paciente do que outro
profissional mediano. Ainda assim no processo de doação é necessário que os envolvidos se
dediquem de forma diferenciada já que deve haver maior atenção e cuidados em relação a
cada procedimento para que ocorra economia de tempo e com isso seja possível maiores
chances de conservar adequadamente o potencial doador, devido à boa manutenção realizada.
Um fator importante no apoio aos profissionais para que esses continuem interessados em
participar dos treinamentos e se desenvolverem é a motivação dos mesmos. E uma das
principais maneiras de motivar é através do alcance de metas desafiadores, acompanhado de
feedbacks e possíveis gratificações, sejam elas recompensas financeiras ou reconhecimento.
O princípio 11, “respeitar sua rede de parceiros e de fornecedores, desafiando-os e
ajudando-os a melhorar”, deve ser aplicado ao processo de doação de órgãos. Nesse processo
a relação existente entre as centrais e as organizações de saúde ocorre de maneira parecida
com a relação fornecedor-produtor-cliente, que ocorre no setor industrial. O princípio 11,
quando aplicado ao processo de doação, iria incentivar os parceiros, envolvidos no processo
de doação, a melhorarem a sua colaboração através de desafios ainda maiores. Contudo, esses
parceiros não iriam realizar as mudanças sozinhos, visto que seria importante que os
profissionais responsáveis pelo processo de doação, com maior experiência, iriam até esses
parceiros para ajudar em seu desenvolvimento. E é importante que esse auxílio abranja as
diversas questões técnicas e psicológicas envolvidas.
Uma exemplificação pode ser feita ao mostrar uma possível necessidade de
alinhamento de objetivos entre os profissionais de doação de órgãos e profissionais de uma
CTI. Isso poderia vir a ocorrer, pois a visão que, em certos momentos, alguns profissionais
teriam em relação ao profissional de doação de órgãos não seria benéfica para o
desenvolvimento da atividade. Alguns profissionais de doação de órgãos tem a função de
verificar se algum paciente internado pode evoluir para um quadro de morte encefálica,
permitindo assim a realização do acompanhamento de forma eficaz, e evitando assim futuras
perdas por notificação tardia. Contudo, nem sempre esta procura por potenciais doadores
pode vir a ser bem vista por alguns profissionais, pois pode vir a parecer que o profissional de
saúde deseja a morte de um paciente para que os órgãos desse possam ser aproveitados,
embora na verdade o profissional de saúde jamais irá desejar a morte de algum paciente. O
que o profissional de doação realmente desejaria é que caso algum paciente tivesse chances de
57
evoluir para morte encefálica este pudesse ser acompanhado, evitando assim a perda da
notificação. Ambos profissionais lutam pela vida dos pacientes, contudo os ligados a doação
de órgãos tem uma atuação, de certa forma, um pouco mais ampla. Para que possa haver um
alinhamento quanto a salvar vidas seria necessário um trabalho de conscientização dos demais
profissionais de saúde quanto à atuação dos profissionais ligados a doação de órgãos. Visto
que o setor de CTI tem, frequentemente, grande probabilidade de ter potenciais doadores de
órgãos seria viável que tivesse uma atenção especial quanto à conscientização de seus
profissionais. Seriam necessárias que fossem realizadas, num primeiro momento, reuniões
com profissionais do CTI, visando à apresentação do quadro “Gestão à vista”, para que os
mesmos pudessem tomar conhecimento da importância desta ferramenta e entendessem que o
objetivo da procura por potenciais doadores é, na verdade, com o objetivo de transformar
“morte em vida”. Através dessa etapa seria possível criar os mecanismos para alinhar os
profissionais do CTI com os profissionais ligados à doação de órgãos. Este alinhamento
permitiria que os profissionais do CTI informassem sobre pacientes que poderiam evoluir
para morte encefálica, o que facilitaria o acompanhamento do paciente e da família do
mesmo, evitando assim perdas por parada respiratória, por atraso de notificação e por não
acompanhamento prévio da família.
Assim como citado anteriormente em relação à CTI, poderia ocorrer também uma
conscientização voltada aos profissionais que atuam no setor de emergência para que os
mesmos notificassem pacientes em estado grave que teriam chances de evoluir para morte
encefálica. Caso determinado setor não tivesse os equipamentos necessários para manter os
pacientes, potenciais doadores, em condições adequadas, seria importante que os profissionais
desse setor, emergência, entrassem em contato com outros setores, que tivessem condições de
manter o paciente em condições adequadas. Uma possível conscientização da equipe do setor
de emergência ajudaria na identificação e transferência destes pacientes. Com isso seria
possível diminuir a perda de potenciais doadores por parada respiratória.
Além disso, devem também ser analisados diversos fatores humanos, como as
condições de trabalho, treinamentos e remuneração, visto que esses fatores podem influenciar
no desempenho desses parceiros envolvidos no processo de doação. Vale lembrar que para
que a relação entre os diversos envolvidos no processo de doação seja bem sucedida é
necessário que os envolvidos tenham significativo conhecimento das tarefas que ocorrem nas
demais etapas.
58
O princípio 12, “ver por si mesmo para compreender completamente a situação
(Genchi Genbutsu)”, pode ser aplicado ao processo de doação de órgãos. Para isso é
necessário que os profissionais de determinadas etapas do processo de doação de órgãos
possam vivenciar as demais etapas, que eles não fazem parte, para que eles entendam a
necessidade dos seus parceiros e com isso possam propor e implementar melhorias às suas
atividades, de acordo com as demais etapas, além de propor melhorias às atividades das
demais etapas. O Genchi Genbutsu é extramente importante ao processo de doação, pois
embora os relatórios médicos venham a informar os índices e resultados das atividades
realizadas, essa técnica é eficaz ao possibilitar que o profissional tenha conhecimento de
como as tarefas foram executadas, quais as ações corretivas foram empregadas e como e
quando foram necessárias, dentre outros fatores que só podem ser analisados quando se vai
até o local onde está sendo executada determinada tarefa.
No processo de doação de órgãos é importante que seus líderes também pratiquem o
Genchi Genbutsu para que possam desenvolver ainda mais seus conhecimentos a respeito de
todo o conjunto de tarefas e etapas desempenhadas durante o processo, gerando assim
maiores condições dos mesmos realizarem análises mais amplas e profundas e,
consequentemente, terem como propor melhorias que beneficiem tanto o processo, quanto o
cliente. Outro benefício é que ir observar o ambiente de trabalho possibilita que o líder, do
processo de doação, averigue se os profissionais estão seguindo os procedimentos
padronizados, se todo aparelhagem e instrumentos estão dentro dos padrões exigidos e em
bom funcionamento, quantas interrupções ocorreram no processo, dentre outros fatores
importantes.
O
princípio
13
“tomar
decisões
lentamente
por
consenso,
considerando
completamente todas as opções; implementá-las com rapidez” pode ser aplicado ao processo
de doação de órgãos. No processo de doação os profissionais, com maior conhecimento das
atividades a serem realizadas, deveriam ser treinados e orientados, previamente, para refletir e
avaliar as opções de escolhas que podem vir a ocorrer em determinados momentos do
processo. Essa simples atitude possibilitaria que um menor número de erros acontecesse por
decisões tomadas sem terem sido amplamente analisadas todas as opções com antecedência,
evitando assim a escolha de resultados ruins e consequentemente a redução de retrocessos,
cujo emprego de diversos recursos, desde humanos a financeiros, se torna elevado.
59
O princípio 14, “tornar-se uma organização de aprendizagem através da reflexão
incansável (Hansei) e da melhoria contínua (Kaizen)”, deve ser aplicado ao processo de
doação de órgãos. Para que haja avanço quanto ao aumento da quantidade de doadores de
órgãos e também melhoria sobre os meios para sua execução é necessário que os profissionais
envolvidos constantemente busquem novas maneiras de melhorar seus índices de
desempenho. Contudo, qualquer implementação deve ser realizada apenas após a
comprovação de segurança e eficiência, visto o risco de implementação de uma falsa
melhoria. Uma maneira dos profissionais envolvidos no processo de doação se
desenvolverem ainda mais é quando os mesmos não se contentam em aprender apenas novas
técnicas, conhecimentos e habilidades que possam ser aplicadas às suas atividades, mas sim
quando eles procuram a melhor maneira de se aprender, ou seja: “aprender a aprender”, para
que com isso seja desenvolvida maior flexibilidade e adaptação em um ambiente altamente
complexo e que requer extrema exatidão. Além disso, é necessário que os profissionais de
doação padronizem as melhores práticas à medida que aprendem e evoluem, para assim
possibilitar que ocorra uma melhoria contínua dentro de padrões bem definidos. A ferramenta
PDCA é uma boa opção para que esse objetivo seja alcançado, pois é de simples aplicação e
com isso facilita a melhoria em uma atividade tão complexa, como a doação de órgãos. É
preciso também que após a execução de determinado conjunto de atividade seja utilizado o
Hansei, para que possam ser encontrados os possíveis problemas no processo de doação, e
posteriormente serem definidas alternativas e soluções para que essas falhas não venham mais
a acontecer.
Tabela 3: Quadro síntese com as principais aplicações dos princípios do STP ao processo de doação de órgãos e
tecidos.
Quadro com as principais aplicações dos princípios do Sistema Toyota de Produção ao
processo de doação de órgãos e tecidos
Princípios
Propostas

Nas organizações de saúde: aumento do número de
CIHDOTT´s, nos hospitais e maior investimento em
1-“Basear as decisões administrativas
infraestrutura.
em uma filosofia de longo prazo,
mesmo em detrimento de metas

Para recursos humanos: conjunto de medidas focado
financeiras de curto prazo”.
nos profissionais de saúde e outro conjunto focado nas
famílias dos potenciais doadores.
2-“Criar um fluxo de processo contínuo 
Dificilmente será aplicado ao processo de doação de
para trazer os problemas à tona”.
órgãos.
3-“Usar sistemas puxados para evitar a

Dificilmente será aplicado, dessa forma, ao processo
superprodução”.
de doação de órgãos.

Contratação de médicos.
4- “Nivelar a carga de trabalho
(Heijunka)”.

Deslocamentos de médicos envolvidos no processo
60
5-“Construir uma cultura de parar e
resolver os problemas, obtendo a
qualidade logo na primeira tentativa”.
6-“Tarefas padronizadas são a base para
a melhoria contínua e a capacitação dos
funcionários”.
de doação a hospital que demande esse recurso.

Utilização de equipamentos que desempenham um
conjunto de funções de forma que identifiquem desvios dos
indicadores de saúde do doador, sendo acionados então
alertas sonoros e visuais.

Diminuição do tempo de comunicação entre o
hospital, que mantém o potencial doador, e o CNCDO que
mantém contato com o potencial receptor.

Identificação e correção de certos erros, ocasionados
por distração ou desconhecimento do método adequado.

Redução da retenção da informação.

Emprego de equipamentos que diferenciem
medicamentos ou instrumentos que possam ser utilizados.
7-“Usar controle visual para que
nenhum problema fique oculto”.
8-“Usar somente tecnologia confiável e
completamente testada que atenda aos
funcionários e processos”.
9-“Desenvolver líderes que
compreendam completamente o
trabalho, que vivam a filosofia e
ensinem aos outros”.
10- “Desenvolver pessoas e equipes
excepcionais que sigam a filosofia da
empresa”.

Utilização de quadros informativos, que informariam
a evolução da situação de cada potencial doador.

Utilização dos “5S´s” para melhor adequação do
local a tarefa a ser realizada.

Garantia da estabilidade, confiabilidade e
previsibilidade de forma que diminua as chances de falhas
técnicas.

Realização do registro e armazenamento dos dados
da evolução do quadro clínico dos pacientes.

Maior incentivo aos profissionais ligados à doação de
órgãos.

Utilização de canais de comunicação onde os
profissionais que tem papel de líder possam aumentar o seu
conhecimento, como conferências e outros tipos de
encontros.

Conhecimento, por parte dos profissionais, das
demais etapas do processo de doação para que possam
realizar um serviço em alto nível.

Realização de um conjunto de capacitações
adequadas: tanto técnicas, quanto psicológicas.

Motivação dos profissionais de saúde através de um
conjunto de medidas.

Incentivo aos parceiros, envolvidos no processo de
doação, a melhorarem a sua colaboração através de desafios
ainda maiores.
11-“Respeitar sua rede de parceiros e de
fornecedores, desafiando-os e ajudandoos a melhorar”.

Realização de um trabalho de conscientização dos
demais profissionais de saúde quanto à atuação dos
profissionais ligados a doação de órgãos, como os da CTI e
de emergência.

Análise de diversos fatores humanos, como as
condições de trabalho, treinamentos e remuneração.
61

Vivência das demais etapas do processo de doação de
órgãos por parte dos profissionais de determinadas etapas.
12-“Ver por si mesmo para
compreender completamente a situação
(Genchi Genbutsu)”.
13-“Tomar decisões lentamente por
consenso, considerando completamente
todas as opções; implementá-las com
rapidez”.
14-“Tornar-se uma organização de
aprendizagem através da reflexão
incansável (Hansei) e da melhoria
contínua (Kaizen)”.

Ir até onde a tarefa é realizada para verificar como
está sendo executada e quais as causas de possíveis desvios.

Averiguação de um conjunto de fatores: se os
profissionais estão seguindo os procedimentos padronizados,
se toda aparelhagem e instrumentos estão dentro dos padrões
exigidos e em bom funcionamento, quantas interrupções
ocorreram no processo, dentre outros fatores importantes.

Realização de treinamentos e orientações
dos empregados para que esses possam refletir e avaliar as
opções de escolhas que podem vir a ocorrer em determinados
momentos do processo.

Necessário que os profissionais envolvidos
constantemente busquem novas maneiras de melhorar seus
índices de desempenho.

Profissionais de saúde profissionais de doação devem
padronizar as melhores práticas à medida que aprendem e
evoluem.

Utilização da ferramenta PDCA.

Utilização do Hansei, para que possam ser
encontrados os possíveis problemas no processo de doação.
3.1.3 Considerações
Através da análise da aplicação dos princípios do STP ao processo de doação de
órgãos foi possível concluir que, embora tenha sido necessária devida adaptação à maioria
dos princípios, foi possível que a maior parte dos princípios fossem contextualizados ao
processo de doação de forma que, caso venha a ocorrer à aplicação, traga bons resultados.
Alguns dos princípios, porém, não foram aplicados devido o tipo de atividade desempenhada
no processo de doação de órgãos.
Outro ponto importante a ser abordado é que os benefícios que podem vir a ser
gerados com essas aplicações não se limitam às organizações de saúde e seus respectivos
profissionais, às famílias dos doadores e aos pacientes que receberiam os órgãos dos
doadores, tendo assim sua qualidade de vida melhorada. Esses benefícios afetariam, também,
de forma indireta, a família de todos os pacientes que receberiam um órgão. Isso ocorre, pois
quando um paciente tem a necessidade de um tratamento médico, e está à espera de um
transplante, a maior parte das vezes, a família dele está condicionada a rotina desse, além de
haver queda de qualidade de vida da mesma. Contudo, a partir do momento em que o paciente
62
recebe um novo órgão, a sua família além de ter a esperança que o receptor terá melhor
qualidade de vida, voltando então a ter um padrão de vida com maior qualidade.
3.2
Lean aplicado ao processo de doação
3.2.1 O processo de doação e a aplicação do “6M”
O processo de doação é definido como um conjunto de ações e procedimentos que
conseguem transformar um potencial doador em um doador efetivo (ABTO, 2009). Para que
esta transformação ocorra é necessário que os envolvidos tenham uma percepção consolidada
do processo de modo a atender requisitos como integração, flexibilidade, agilidade e
simplicidade, a fim de garantir a qualidade e a confiabilidade do serviço oferecido à
sociedade.
Do ponto de vista geral, o processo pode ser compreendido como "o novo ciclo vital"
de Marti Manyalich, no qual a sociedade, que é a grande geradora de doadores se beneficia,
de forma ética e justa, por intermédio dos transplantes. O ciclo perpassa a sociedade, a
doação, a extração e os transplantes retornando assim, a sociedade (MANYALICH, 1999).
No entanto, a obtenção de órgãos e tecidos de pessoas falecidas com finalidade de
transplantes só é possível se forem cumpridas uma série de etapas sequencialmente
organizadas que garantam a identificação do doador potencial, o diagnóstico de morte
encefálica, a manutenção clínica e farmacológica, o consentimento familiar, a locação dos
órgãos e tecidos doados, as cirurgias de retirada e a realização dos transplantes e implantes
(BONI, s.d.). A figura 3 apresenta as principais etapas do processo de doação de órgãos
(PESTANA et al., 2012).
63
Detecção da
morte encefálica
- 02 Exames
clíniconeurológicos
- 01 exame gráfico
complementar
- Busca identificar o
potencial doador de
órgãos
Documentação da morte
encefálica
Avaliação do
potencial doador
Manutenção do
potencial doador
- Avaliação clínica e
laboratorial
- História clínica;
sorologias para
afastar moléstias
infecciosas;
viabilidade dos órgãos;
teste de
compatibilidade com
possíveis
receptores;
- Busca considerar a
inexistência
de contra-indicações
clínicas e laboratoriais
no intuito de obter um
enxerto de qualidade
- Estabilidade
hemodinâmica
- Busca otimizar a
perfusão tecidual,
assegurando a
viabilidade dos órgãos
Remoção dos
órgãos e
tecidos
Distribuição
Consentimento
familiar ou
ausência de
negativa
- Entrevista familiar
Transplante
Acompanhamento de
resultados
- Exames clínicos
- Exames
complementares
Figura 3: Processo de doação de órgãos.
Fonte:Pestana et al. (2012).
Do ponto de vista gerencial, é necessário que o processo inicie antes da identificação
do potencial doador para que estas etapas ocorram de maneira organizada e coordenada de
modo a alcançar objetivos e resultados estabelecidos. Os profissionais envolvidos no processo
devem ser constantemente capacitados e ainda dispor de recursos que viabilizem a execução
das etapas previamente estabelecidas, uma vez que o objetivo global do processo de doação
para fins de transplante consiste em disponibilizar órgãos que salvem e/ou proporcionem
qualidade de vida aos que aguardam na lista de espera por um transplante.
No Brasil, o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), desde a sua fundação em 1997,
é o responsável por gerenciar os transplantes no país, inclusive o financiamento realizado pelo
Sistema Único de Saúde (SUS). O SNT encontra-se estruturado da seguinte maneira: 25
Centrais de Notificação, Captação e Doação de Órgãos (CNCDO) distribuídas pelos estados e
64
no DF, uma Central Nacional de Notificação Captação e Doação de Órgãos (CNNCDO),
localizada em Brasília, além de 548 estabelecimentos autorizados a realizar transplantes,
envolvendo 1.376 equipes médicas (Ministério da Saúde, 2011).
Desde o primeiro transplante realizado no Brasil, em 1964 no Estado do Rio de
Janeiro, em que um jovem de 18 anos recebeu um rim de uma criança de nove meses, muitas
iniciativas foram tomadas para obter um sistema eficiente (Assis, 2000). A legislação e
regulamentação dos transplantes de órgãos vêm se aprimorando a fim de se enquadrar às
questões culturais da população e otimizar o processo, priorizando sempre a ética e a
integridade para maior credibilidade no SNT. Contudo, este esforço não tem apresentado
resultados satisfatórios se comparado a outros países, visto que as diferenças regionais ainda
são muito significativas.
Em 1992, criou-se a Lei 8.489, que ainda apresentava algumas lacunas em seus
critérios. Em 1997 estruturou-se de fato a política de transplantes no país. Foi criada a Lei da
Vida que também estabeleceu o SNT e as CNCDOs. Em contrapartida a polêmica doação
presumida entra em debate. Em 2005, com base no modelo espanhol, é criado a CIHDOTT.
Nesse mesmo ano, a doação consentida é restabelecida.
Atualmente, há consenso em relação ao principal problema do processo de doação
para fins de transplantes, como sendo a subnotificação de morte encefálica. No entanto, para
que os pontos de vista geral e gerencial sejam compreendidos e seus objetivos atingidos, é
preciso definir o que caracteriza valor para o processo de doação sob a ótica do receptor.
Os pacientes inscritos na fila de espera por um transplante aguardam por um órgão
e/ou tecido que os salve e/ou proporcione qualidade de vida. Portanto, para estes pacientes, a
definição de valor para o processo de doação é caracterizado pela possibilidade de obter o
órgão certo, no tempo certo e na qualidade perfeita, visto que estes requisitos atendem as suas
expectativas, necessidades e desejos.
No entanto, a problemática da baixa oferta de doadores efetivos é consequência de
uma séria de causas ao longo do processo que acarretam na perda de doadores nas unidades
hospitalares. Roza (2005) destaca a não notificação de pacientes com diagnóstico de morte
encefálica às CNCDOs como principal fator limitante para a crescente desproporção do
número de pacientes em lista de espera, em confronto com o número de transplantes
realizados, apesar de sua obrigatoriedade prevista em lei.
Ao analisar as etapas do processo de doação de órgãos e tecidos para fins de
transplante, foi possível perceber que além da não notificação, há uma série de causas que
65
comprometem a disponibilidade de doadores efetivos desde o ato de notificar até o término da
cirurgia de captação. A tabela 4 evidencia as principais causas, relacionando-as às categorias
denominadas “6M” definidas por Ishikawa.
66
Tabela 4: Análise das Causas da Perda de Doadores Efetivos no Processo de Doação de Órgãos e Tecidos por Ishikawa.
Análise das Causas da Perda de Doadores Efetivos no Processo de Doação de Órgãos e Tecidos para fins de Transplante
Etapa do Processo
Causas
M1 M2 M3 M4 M5 M6
Baixo nível de capacitação dos profissionais intensivistas para realizar diagnóstico
Diagnóstico de ME
Indisponibilidade de neurologista para realizar diagnóstico
Indisponibilidade de equipamentos para realizar exame complementar
Atraso da equipe da CNCDO para realizar exame complementar
Avaliação do potencial Demora na coleta da Sorologia
doador
Manutenção do
Potencial Doador
Demora no resultado da Sorologia
Baixo nível de capacitação dos profissionais para manter potencial doador
Indisponibilidade de profissionais capacitados para manter potencial doador
Indisponibilidade de recursos (leitos, equipamentos etc.)
Falha na comunicação entre profissional e família (diagnóstico de ME)
Local inadequado
Entrevista Familiar
Baixo nível de capacitação dos profissionais intensivistas para realizar entrevista familiar
Falha na comunicação entre profissional que realizará a entrevista familiar e o profissional intensivista
Acompanhamento inadequado da família do potencial doador
Atraso da equipe de captação
Indisponibilidade de centro cirúrgico
Captação
Indisponibilidade de recursos necessários ao procedimento
Demora na comunicação entre CNCDO e equipe de captação
Demora na comunicação entre hospital e CNCDO
TOTAL
Fonte: Autores.
1
2
5
5
2
2
67
Legenda:
M1
Máquina (Equipamentos)
M2
Matéria-prima (Recursos)
M3
Mão de obra (Pessoas)
M4
Método (Procedimentos)
M5
Medição (Qualidade e Produtividade)
M6
Meio Ambiente (Estrutura)
Através da tabela é possível perceber a correlação das causas com as categorias,
evidenciando oportunidades de melhorias. A tabela possibilita identificar que as categorias
M3 e M4 prevalecem entre as causas que acarretam a perda de doadores efetivos no processo
de doação. O M3 relaciona-se, principalmente, a indisponibilidade de profissionais ou ao
baixo nível de capacitação desses profissionais. Esta última causa também é responsável pelos
itens relacionados ao M4.
As causas relacionadas ao atraso não foram vinculadas a nenhum “M”, visto que foi
possível perceber que o atraso é consequência de uma série de causas. Com isso, foi possível
estabelecer uma relação entre as principais causas que levam a perda de doadores efetivos e as
perdas Lean. Ao longo do processo de doação é notória a perda de doadores efetivos,
principalmente, por espera (demora e atrasos) e por subcompetência (baixo nível de
capacitação e falha).
3.2.2 Gestão à Vista aplicado ao processo de doação
A proposta de implantação do quadro de Gestão à Vista, denominado “Gestão dá
Vida”, visou contribuir para a melhoria do cenário do processo de doação de órgãos e tecidos
apresentado ao longo do estudo. Este nome foi escolhido para enfatizar que os aparatos
gerenciais - não muito comuns dentre os profissionais de saúde - podem melhorar ou dar vida
assim como as técnicas da medicina, enfermagem, assistência social ou de outras áreas
profissionais. Este é um quadro para ser implantado em hospitais potenciais geradores de
morte encefálica. Há destaque na ferramenta para que a Morte Encefálica, popularmente
conhecida como morte cerebral, receba atenção, visto que é condição necessária para que os
órgãos sejam doados. Vale ressaltar que o quadro possui uma fundamentação teórica e foi
desenvolvido durante o PIBIC no CEFET-RJ
O principal objetivo do quadro é alocar, em local visível e apropriado, informações
que auxiliem a coordenação dos recursos que viabilizam a doação de órgãos para fins de
68
transplante. O quadro, que pode ser analisado na figura 4, é constituído por três tabelas que
serão explicitadas posteriormente.
Figura 4: Quadro Gestão Dá Vida.
Os indicadores da primeira tabela estão dispostos em colunas e organizados em uma
sequência lógica para o processo de doação para fins de transplante, no qual primeiro se
encontra o diagnóstico de morte encefálica e, por último, o transplante realizado. Os
indicadores foram estabelecidos após a análise do processo e a aplicação de princípios e
ferramentas provenientes da Teoria das Restrições1, como a Árvore da Realidade Atual
(ARA) – no anexo 1.
O principal objetivo desses indicadores é sincronizar o fluxo do processo a fim de
reduzir desperdícios, característica do Sistema Toyota de Produção. Esse objetivo torna-se
evidente ao incorporar ao quadro as tabelas inferior direita e esquerda, à medida que é
possível estabelecer a melhoria contínua do processo de doação.
1
Teoria das Restrições (TOC): é uma filosofia de negócios que se baseia na existência
de restrições ou gargalos.
2
Árvore da Realidade Atual (ARA): uma relação de causa e feito que busca identificar quais efeitos
indesejáveis ocorrem e objetiva a localização da causa destes efeitos indesejáveis, o denominado
problema-raiz.
69
A primeira tabela visa auxiliar o trabalho das equipes envolvidas com a doação, desde
a direção do hospital até as equipes de manutenção de leitos, com especial destaque para os
diferentes profissionais intensivistas. As setas nas cores vermelha e verde indicam ao
profissional que sua missão é salvar vidas, minimizando o número de óbitos que ocorrem em
sua UTI, ou seja, um tipo de perda como no STP/Lean. No entanto, uma vez que eles ocorram
é necessário que haja uma mobilização de modo a obter o maior aproveitamento possível dos
óbitos que ocorrem.
O quadro auxilia no cálculo da estimativa de ocorrência de morte encefálica na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI/CTI) a fim de aumentar o número de beneficiados, diretos
e indiretos, ou seja, uma atenção diferenciada no que efetivamente gera valor, na lógica Lean,
melhorar ou salvar vidas com mais órgãos para mais seres humanos sobreviverem. Esta
maximização deve passar por ações para aumentar a qualidade e a quantidade de notificações
de ME, de autorizações familiares e o número de captações efetivas.
A tabela que se situa na parte inferior esquerda refere-se à disponibilidade de recursos
adequados para o bom desempenho do processo. Esta parte visa levar os gestores a
perceberem que sem adequação das competências em quantidade e qualidade, sem
equipamentos e leitos, sem procedimentos e apoio da alta gestão, as restrições e perdas no
processo serão altas e os indicadores apontarão um baixo desempenho.
Deseja-se, com os indicadores dessa tabela, identificar os fatores responsáveis pelo
desempenho apresentado na tabela superior. Na parte inferior direita, o quadro mostra outra
dimensão, ligada a resolução de problemas do cotidiano, como forma de propor soluções
baseadas nos problemas previamente identificados.
O quadro foi implantado no hospital Estadual Adão Pereira Nunes, maior ofertador de
doadores efetivos no estado do Rio de Janeiro. Os detalhes da implementação serão
explicitados no capítulo 4.
70
Capítulo 4
4. Implementação e análise dos resultados
4.1
Descrição do Hospital
O Hospital Estadual Adão Pereira Nunes (HEAPN), está localizado próximo a uma
importante rodovia do estado do Rio de Janeiro, a Washington Luiz, conforme a figura 5.
Além de o fator localização propiciar a ocorrência de potenciais doadores de órgãos e tecidos,
a escolha do hospital ocorreu devido à atuação de uma Comissão Intra-hospitalar de Doação
de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT).
Segundo o Portal da Saúde, site da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, o
hospital conta com mais de 3200 profissionais. Em 2011, o hospital efetuou mais de 222 mil
atendimentos, dentre os quais mais de 107 mil foram realizados pela emergência. Devido a
esses números o hospital se tornou referência quanto a atendimentos de emergência,
utilizando para isso equipamentos modernos e tendo o auxílio de um heliporto no local. Ainda
de acordo com o Portal da Saúde, em 2010 e 2011, o HEAPN recebeu, devido o sua
dedicação na constante busca pela qualidade, a premiação na categoria Ouro no Prêmio de
Qualidade Rio (PQRio) ao ser avaliado um conjunto de fatores, dentre os quais: rotinas de
trabalho, relacionamento com os empregados, e atendimento ao público geral.
71
Figura 5: Mapa da localização do Hospital Adão Pereira Nunes.
Fonte: Google Maps.
A missão, visão e valores do hospital estão apresentados a seguir.
MISSÃO: Prestar atendimento multiprofissional humanizado em saúde, com
referência em trauma e maternidade de alto risco, buscando a melhoria continua e
desenvolvendo treinamentos em Serviço.
VISÃO: Ser reconhecido pelos clientes e certificado pela qualidade dos serviços
prestados, ampliando o aspecto do atendimento ao trauma como Hospital de Ensino e
Pesquisa.
VALORES: Ética, comprometimento, valorização das pessoas, humanização,
eficiência, credibilidade e qualidade dos serviços.
O Hospital Adão Pereira Nunes, possui 556 médicos e outros 731 profissionais
atuantes, totalizando 1287 colaboradores, os quais estão distribuídos em diversos setores.
72
Figura 6: Foto do Hospital Adão Pereira Nunes
Fonte: Site do Governo do Rio de Janeiro.
A CIHDOTT, Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e tecidos para
Transplantes, do Hospital Adão Pereira Nunes existe desde 2006, entretanto só se tornou
efetiva em 2010. No ano de 2009, a enfermeira escolhida para atuar diretamente nesta
comissão trabalhava também no setor de emergência, tornando-se exclusiva somente no ano
de 2011. Atualmente, julho de 2013, a equipe da mesma é formada por uma enfermeira e duas
assistentes sociais.
As atribuições da CIHDOTT estão descritas na PORTARIA Nº 2.600, DE 21 DE
OUTUBRO DE 2009, artigo 16.
São atribuições da CIHDOTT:
I - organizar, no âmbito do estabelecimento de saúde, o protocolo assistencial de
doação de órgãos;
II - criar rotinas para oferecer aos familiares de pacientes falecidos no estabelecimento
de saúde, e que não sejam potenciais doadores de órgãos, a possibilidade da doação de
córneas e outros tecidos;
III - articular-se com as equipes médicas do estabelecimento de saúde, especialmente
as das Unidades de Tratamento Intensivo e Urgência e Emergência, no sentido de identificar
os potenciais doadores e estimular seu adequado suporte para fins de doação;
IV - articular-se com as equipes encarregadas da verificação de morte encefálica,
visando assegurar que o processo seja ágil e eficiente, dentro de estritos parâmetros éticos;
73
V - viabilizar a realização do diagnóstico de morte encefálica, conforme Resolução do
CFM sobre o tema;
VI - notificar e promover o registro de todos os casos com diagnóstico estabelecido de
morte encefálica, mesmo daqueles que não se tratem de possíveis doadores de órgãos e
tecidos, ou em que a doação não seja efetivada, com registro dos motivos da não-doação;
VII - manter o registro do número de óbitos ocorridos em sua instituição;
VIII - promover e organizar o acolhimento às famílias doadoras antes, durante e
depois de todo o processo de doação no âmbito da instituição;
IX - articular-se com os respectivos IML e SVO para, nos casos em que se aplique,
agilizar o processo de necropsia dos doadores, facilitando, sempre que possível, a realização
do procedimento no próprio estabelecimento de saúde, tão logo seja procedida a retirada dos
órgãos;
X - articular-se com as respectivas CNCDOs, OPOs e/ou bancos de tecidos de sua
região, para organizar o processo de doação e captação de órgãos e tecidos;
XI - arquivar, guardar adequadamente e enviar à CNCDO cópias dos documentos
relativos ao doador, como identificação, protocolo de verificação de morte encefálica, termo
de consentimento familiar livre e esclarecido, exames laboratoriais e outros eventualmente
necessários à validação do doador, de acordo com a Lei Nº 9.434, de 1997;
XII - orientar e capacitar o setor responsável, no estabelecimento de saúde, pelo
prontuário legal do doador quanto ao arquivamento dos documentos originais relativos à
doação, como identificação, protocolo de verificação de morte encefálica, termo de
consentimento familiar livre e esclarecido, exames laboratoriais e outros eventualmente
necessários à validação do doador, de acordo com a Lei Nº 9.434, de 1997;
XIII - responsabilizar-se pela educação permanente dos funcionários da instituição
sobre acolhimento familiar e demais aspectos do processo de doação e transplantes de órgãos,
tecidos, células ou partes do corpo;
XIV - manter os registros de suas intervenções e atividades diárias atualizados
conforme os Formulários I e II do Anexo V a este Regulamento;
XV - apresentar mensalmente os relatórios à CNCDO, conforme o Formulário III do
Anexo V a este Regulamento;
XVI - nos casos em que se aplique, articular-se com as demais instâncias intra e
interinstitucionais no sentido de garantir aos candidatos a receptores de órgãos, tecidos,
células ou partes do corpo o acesso às equipes especializadas de transplante, bem como
74
auditar internamente a atualização junto à CNCDO das informações pertinentes a sua situação
clínica e aos demais critérios necessários à seleção para alocação dos enxertos;
XVII - acompanhar a produção e os resultados dos programas de transplantes de sua
instituição, nos casos em que se apliquem, inclusive os registros de seguimento de doadores
vivos;
XVIII - implementar programas de qualidade e boas práticas relativas a todas as
atividades que envolvam doação e transplantes de órgãos, tecidos, células ou partes do
corpo;e
XIX - registrar, para cada processo de doação, informações constantes na Ata do
Processo Doação/Transplante, do Formulário I do Anexo IV a este Regulamento.
Os setores do hospital nos quais os pacientes que podem evoluir para o quadro de
morte encefálica são a UPO, CTI e emergência. No entanto o setor de emergência não possui
equipamentos para manter os pacientes que evoluem para este quadro. A UPO possui 8 leitos
que ficam sob a responsabilidade de 1 médico, já o CTI possui 17 leitos, sendo 2 médicos
responsáveis.
4.2
Aplicação da Ferramenta
4.2.1 Quadro de Gestão à Vista
O quadro de gestão à vista está exposto na sala da CIHDOTT do Hospital Adão
Pereira Nunes, como mostrado na figura 7. Os dados necessários para o preenchimento do
quadro, explicados anteriormente, foram disponibilizados pelas profissionais do hospital que
atuam diretamente com o processo de doação.
O quadro foi resultado do estudo realizado sobre os principais pontos a serem
explorados no processo de doação. A figura 4 apresenta como foi projetado o quadro de
gestão à vista, nomeado de “Gestão Dá Vida”.
A localização para alocação do quadro foi pensada para que os profissionais que
trabalham diretamente com o processo tivessem acesso às informações a todo o momento, o
que contribuiria para a análise das perdas, identificação dos problemas e consequentemente a
proposição das melhorias necessárias. O quadro também ajuda os profissionais a visualizar o
desempenho e resultado do trabalho executado pelos mesmos.
75
Figura 7: Quadro Gestão Dá Vida exposto na sala da CIHDOTT.
O equilíbrio entre a utilização da tecnologia e o fator humano
Como visto, o quadro “Gestão dá Vida” tem grande valor ao processo de doação de
órgãos ao possibilitar a gestão visual e aumentar o contato entre os profissionais que atuam
nesse processo.
Mas vale abordar um fator que é essencial na confecção desse quadro: o equilíbrio
entre a utilização da tecnologia e o fator humano. O quadro foi elaborado, ou seja: projetado,
com a utilização de um computador convencional, fato que possibilitou que após a idealização
fossem feitas as revisões sem que houvesse grande gasto de recursos, se comparado com uma
possível elaboração feita à mão.
Todavia a confecção desse quadro, ou seja: a sua materialização, para posterior
utilização no HEAPN, não foi feita através da utilização da tecnologia. Sem dúvida a
impressão do quadro “Gestão dá Vida” possibilitaria um quadro melhor alinhado, caso
comparado com um feito à mão, e com traçados e letras bem definidas, pois essas vantagens
são alguns fatores positivos que se tem quando se utiliza os diversos aparatos tecnológicos.
Contudo a impressão do quadro faria que um importante fator tivesse sua importância
reduzida, ou melhor: exposta de forma implícita, que é o valor humano.
O quadro serve como uma ferramenta que possibilita visualizar todo o processo de
doação, sendo exposto desde a quantidade de óbitos no hospital até a quantidade de familiares
76
beneficiados com o processo. E é importante que esse quadro tenha uma aparência um pouco
mais “leve”, de forma que sua visualização tenha uma característica mais humanizada, visto
que um dos seus principais objetivos é ser um auxílio aos profissionais de saúde quando esses
precisam conversar com a família de potenciais doadores objetivando assim o consentimento
familiar, visando à doação de órgãos, caso o paciente venha evoluir para o quadro de morte
encefálica.
Devido a esse motivo, que envolve um conjunto de fatores complexos, o quadro foi
feito a mão. Com isso é possível que o quadro tenha seu valor humano exposto de forma mais
clara. Além disso, o quadro feito manualmente tende a eliminar o sentimento da família do
potencial doador que a possível doação entre para um quadro estatístico “frio”, como tantos
outros observados. E o “frio” não se refere à indiferença de qualquer profissional, pois
durante todo o trabalho foi verificado o engajamento e comprometimento desses profissionais
em salvar vidas, mas sim a uma ferramenta que teve uma elaboração e confecção basicamente
automatizada.
Através da análise desse conjunto de fatores é possível justificar o motivo do quadro
ter sido feito à mão, ao invés de ter sido simplesmente impresso.
4.2.2 Causas das perdas
Os dados coletados nas visitas e entrevistas realizadas no Hospital Adão Pereira
Nunes, foram insumos para o quadro de gestão à vista exposto na sala da CIHDOTT. Ao
preencher o quadro com os valores mensais referentes ao nº de óbitos no hospital, estimativa
de ocorrência de ME (morte encefálica) no hospital, nº de notificações à CNCDO (Central de
Notificação, Captação e distribuição de Órgãos), nº de entrevistas realizadas, nº de
consentimento familiar, nº de doadores efetivos, nº de transplantados, nº de familiares
beneficiados, foi possível constatar diferenças entre as colunas, ou seja, as perdas que
ocorreram durante o processo.
As perdas que ocorreram mensalmente entre as colunas estão descritas a seguir:
Janeiro
N° de Notificações à CNCDO
10
N° de Entrevistas Realizadas
5
Causas:

3 paradas cardíacas (1 das paradas foi porque a família do paciente não foi encontrada
após o paciente permanecer 4 dias na emergência)
77

2 exclusões clínicas
N° de Entrevistas Realizadas
5
N° de Consentimento Familiar
2
Causas:

2 não aceitações da ME

1 recusa familiar
Fevereiro
Para o mês de fevereiro as profissionais do hospital analisaram 70% dos prontuários, e
foi constatado que do total de 165 óbitos, apenas 88 foram internações. E entre os prontuários
analisados apenas 1 paciente apresentou registro de Glasgow 3, no entanto o mesmo faleceu 6
horas após este registro. A finalidade desta análise era confrontar se a estimativa de
ocorrência de morte encefálica no hospital realmente se aplicava ao mesmo.
Segundo Koizume & Araújo (2005), “a Escala de Coma de Glasgow, tem sido
mundialmente utilizada em trauma, trauma crânio encefálico (TCE) e em pacientes críticos
com disfunção do sistema nervoso central, choque ou outros fatores que deprimem o nível de
consciência e é reconhecida como um instrumento valioso na avaliação do estado neurológico
desses pacientes.” Devido essa utilidade, essa escala é utilizada para identificar morte
encefálica de potenciais doadores.
Com esta avaliação dos prontuários foi possível constatar um problema em relação ao
registro da evolução do quadro dos pacientes, ou seja, os profissionais não anotam o Glasgow
dos pacientes, principalmente dos que morrem com menos de 24 horas, o que dificulta a
identificação do possível caso de morte encefálica.
N° de Entrevistas Realizadas
5
N° de Consentimento Familiar
4
Causas:

1 recusa familiar
N° de Consentimento Familiar
4
N° de Doadores Efetivos
3
Causas:

1 parada cardíaca
Março
N° de Notificações à CNCDO
7
N° de Entrevistas Realizadas
4
78
Causas:

2 paradas cardíacas

1 idade do paciente, 93 anos
N° de Entrevistas Realizadas
4
N° de Consentimento Familiar
1
Causas:

1 recusa familiar

1 relacionado ao mau atendimento do SUS

1 não aceitação da ME
Abril
N° de Notificações à CNCDO
6
N° de Entrevistas Realizadas
5
Causas:

1 exclusão clínica, pois não tinha critérios gráficos
N° de Entrevistas Realizadas
5
N° de Consentimento Familiar
4
Causas:

1 recusa familiar
Maio
N° de Notificações à CNCDO
7
N° de Entrevistas Realizadas
5
Causas:

1 exclusão clínica (paciente tinha neuroblastoma)

1 parada cardíaca
N° de Entrevistas Realizadas
5
N° de Consentimento Familiar
3
Causas:

1 motivo religioso

1 respeito à vontade do falecido
A tabela 5 mostra a quantidade de cada causa de perda ocorrida por mês. Com estes
dados foi possível calcular a porcentagem das causas que geraram perdas em relação ao total
de notificações mensais.
79
Junho
No mês de Junho, ocorreram 11 notificações, 11 entrevistas foram realizadas e 5
consentimentos foram obtidos. As causas das perdas foram:
 1 idade do paciente, 95 anos
 2 paradas cardíacas
 3 negativas familiar
Neste mês, não houve tempo hábil para realizar o estudo dos casos como nos outros
meses.
Tabela 5: Quantidade de causas para as perdas por mês
Causas
Parada cardíaca
Recusa familiar
Idade do paciente
Exclusão clínica
Total
Janeiro Fevereiro
3
1
3
1
2
8
2
Março
2
3
1
6
Abril
1
1
2
Maio
1
2
1
4
Junho Total Porcentagem
2
9
32,14 %
3
13
46,43 %
1
2
7,14%
4
14,29 %
6
28
100%
Fonte: Autores.
O gráfico 1 mostra a comparação entre a porcentagem de doações perdidas no estado
do Rio de Janeiro e no HEAPN. Analisando o gráfico, é possível constatar o grande número
de doações perdidas. O cálculo para estas porcentagens foi: quantidade de não doações em
relação ao total de notificações realizadas por mês.
Perda x Notificação
100%
Percentual
80%
80%
75%
78%
86%
76%
59%
60%
40%
71%
70%
57%
55%
HEAPN
33%
40%
RJ
20%
0%
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Meses
Gráfico 1: Porcentagem das perdas em relação ao total de notificações por mês.
Os dados coletados possibilitaram a identificação de algumas causas para as perdas
que ocorreram no processo de doação de órgãos e tecidos no hospital, as quais serão
explicadas a seguir.
80
Recusa familiar
No Brasil, para que a doação dos órgãos e tecidos do potencial doador se torne efetiva,
é necessário o consentimento familiar, conforme estipulado pelo artigo 4° da Lei n° 10.211,
de 23 de março de 2001, que define: “a retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de
pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica, dependerá da autorização
do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o
segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à
verificação da morte”.
A causa para recusa familiar pode ocorrer devido aos seguintes motivos:
desconhecimento do desejo do potencial doador, doador contrário à doação em vida, familiar
deseja que o corpo do parente se mantenha íntegro, convicções religiosas (DALBEM &
CAREGNATO, 2010).
A recusa familiar é um fator limitante em relação à disponibilização de órgãos e
tecidos e entre os motivos constatados, no hospital em estudo para não autorização da doação,
está o não consentimento da família, que ocorre quando algum parente do paciente não
concorda com a doação. Além disso, todas as pessoas tem o direito de optar por ser doador ou
não. Motivos religiosos também resultam na recusa familiar, pois certas religiões não aceitam
que o corpo sofra intervenções e acreditam que o quadro do paciente seja revertido.
O assunto doação normalmente não é conversado no ambiente familiar, uma vez que
está diretamente ligado à morte. Por isso, muitas pessoas desconhecem o desejo de seu
parente quanto à doação.
O atendimento realizado de forma inadequada influencia muito na hora da família
decidir pela doação. A ausência do acolhimento e do vínculo em relação à postura dos
profissionais intensivistas, além de dificultar o acesso a informações, esclarecimentos e
orientações, aumenta a distância entre a família e os profissionais, contribuindo para a recusa
familiar (DAIBERT, 2007). Como, já abordado, a utilização de quadros informativos, além da
utilização de material audiovisual apropriado facilitariam a aproximação entre os profissionais
de saúde com a família do potencial doador, possibilitando assim um melhor relacionamento e
esclarecimentos a respeito dos fatores que envolvem a morte encefálica e a doação, tendo
como possível consequência à redução da recusa familiar.
A desinformação ou a precariedade da informação dos familiares sobre o significado
da morte encefálica fazem com que os mesmos tenham “esperança” da melhoria do quadro
em que se encontra o paciente. A não aceitação da morte encefálica faz com que haja muitas
recusas familiares.
81
Não aceitação da morte encefálica
Segundo a Biblioteca Virtual do Ministério da saúde, a Morte Encefálica pode ser
definida como “completa e irreversível parada de todas as funções do cérebro”, sendo então a
morte encefálica “uma definição legal da morte”. Contudo, sem função do paciente, mesmo
após ter falecido, continuar respirando por um tempo limitado e ainda ter alguns reflexos,
como uma contração muscular, devido à existência de impulsos elétricos que ficam na coluna
vertebral, algumas vezes a família não aceita o fato de o paciente ter morrido. A utilização de
equipamentos, como o ventilador, máquina que auxilia na respiração, possibilitam uma
melhor conservação do corpo, possibilitando melhor manutenção do corpo do potencial
doador. Todavia, ainda assim familiares podem considerar essa atitude como uma maneira de
“reviver” o paciente, o que na verdade já não é mais possível. Embora a não aceitação de um
fato comprovado cientificamente não ser uma atitude racional é tolerável, visto que a perda de
um ente querido é um momento que, na maior parte das vezes, gera grande abalo emocional
nos familiares e amigos.
Parada cardíaca
A parada cardíaca pode ocorrer devido à manutenção inadequada do paciente, demora
no processo de doação, entre outros motivos. Com a ocorrência de parada cardíaca os órgãos
não podem mais ser doados, pois não haverá mais circulação sanguínea. No caso de parada
cardíaca somente as córneas podem ser doadas.
Segundo o livro de diretrizes básicas para captação e retirada de múltiplos órgãos e
tecidos da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, o objetivo da manutenção do
potencial doador é a otimização da perfusão tecidual, contribuindo para a viabilidade dos
órgãos. Além disso, foi constatada que entre 10 e 20% dos potenciais doadores não ocorre
efetivação por apresentarem parada cardíaca irreversível durante o processo doaçãotransplante.
Por isso algumas recomendações são feitas em relação ao monitoramento: cardíaco
contínuo; da saturação de oxigênio; da pressão arterial; da pressão venosa central; do
equilíbrio hidroeletrolítico; do equilíbrio ácido-base; do débito urinário; da temperatura
corporal.
Exclusão clínica
A exclusão clínica pode ser devido a alguns fatores: sepse não tratada, tuberculose em
atividade, infecção por HIV, encefalite viral, hepatite viral, síndrome de Guillain-Barré, uso
de drogas ilícitas por via venosa, história de malignidade, insuficiência orgânica que
comprometa o funcionamento dos órgãos e tecidos (insuficiência renal, hepática, cardíaca,
82
pulmonar, pancreática e medular), doença de Chagas, pacientes com infecção generalizada ou
insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas.
A contraindicação médica, de acordo com o livro da ABTO, é responsável por 15 a
30% da não efetivação de potenciais doadores.
Idade do paciente
A idade do potencial doador de órgãos e tecidos é um fator limitante. Para cada órgão
é estipulado qual seria a idade máxima para se doar. A idade é uma das causas da
contraindicação em relação à doação. Além disso, é necessário haver um equilíbrio entre a
idade do doador e do transplantado. Logicamente, uma criança dificilmente irá doar um órgão
para um adulto ou idoso, ou vice-versa. Por outro lado, caso um paciente jovem que tenha
algum órgão em estado quase irreversível, sendo um potencial receptor, esteja em estado
terminal e queira apenas estender um pouco mais o seu tempo de vida, caso esteja de acordo
com as normas médicas, este poderá receber um órgão de um doador com idade
consideravelmente superior.
Tabela 6: Órgão/tecido relacionado à idade do paciente.
Órgão
Coração
Pulmão
Fígado
Pâncreas
Rins
Tecido
Osso
Pele
Córnea
Valva cardíaca
Idade
Homem < 45 anos de
idade e Mulheres < 50
anos
< 60 anos
< 60 anos
< 50 anos
< 55 anos
Idade
< 70 anos
< 60 anos
Não se aplica
< 60 anos
Fonte: livro de diretrizes da ABTO (2009).
4.2.3 Gráficos
O quadro devidamente preenchido com os dados fornecidos pelo Hospital possibilitou
a elaboração de alguns gráficos. O número de familiares beneficiados foi calculado levando
em consideração os dados do IBGE, sobre a quantidade de pessoas que compõem uma família
brasileira, que são 4. O resultado da multiplicação do número de transplantados por este dado
resulta no número de familiares beneficiados.
A estimativa de ocorrência de morte encefálica no hospital foi calculada de acordo
com a porcentagem de 0,001% por leito (SHEEHY et al., 2003). A quantidade de leitos no
Hospital Adão Pereira Nunes é de 31, por isso a porcentagem considerada para calcular a
83
estimativa de ocorrência de morte encefálica é de 3%. Segundo, Garcia et. al. (2006), a
estimativa da epidemiologia de morte encefálica é de 2 a 3% em relação ao total de mortes do
hospital.
O valor estimado serve para identificar o quanto ele pode gerar de potenciais doadores
de órgãos e tecidos. Além disso, possibilita a comparação com o número de notificações à
CNCDO.
Tabela 7: Dados referentes ao quadro Gestão Dá Vida
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Estimativa de
N° de
N° de
N° de
N° de
N° de
N° de
ocorrência de
N° de
Óbitos no
Notificações Entrevistas Consentimento Doadores
Familiares
ME no
Transplantados
Hospital
à CNCDO Realizadas
Familiar
Efetivos
Beneficiados
Hospital
192
165
145
142
156
135
5,76
4,95
4,35
4,26
4,68
4,05
10
5
7
6
7
10
5
5
4
5
5
7
2
4
1
4
3
5
2
3
1
4
3
5
9
14
5
17
14
10
Fonte: Autores.
O gráfico 2, sobre a taxa de vidas beneficiadas em relação a cada doador, mostra uma
média de 4,18 vidas beneficiadas por cada doador.
Segundo o IBGE cada família é composta por aproximadamente 4 pessoas. E esse
mesmo valor aproximado foi utilizado para calcular a taxa do gráfico abaixo.
Taxa Vidas beneficiadas/Doador
Taxa de vidas beneficiadas/doador
Mês/Ano
6,00
5,00
4,50
4,67
5,00
4,25
4,67
4,00
3,00
2,00
2,00
1,00
0,00
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Meses
Gráfico 2: Taxa de Vidas beneficiadas/doador.
O gráfico 3 que explicita a quantidade de doadores efetivos no ano de 2013, mostra
quanto foi doado no estado do Rio de Janeiro e no HEAPN. Através da análise do gráfico
36
56
20
68
56
40
84
pode-se identificar o aumento do número de doações efetivadas no Rio de Janeiro e um leve
acréscimo no HEAPN.
Doadores Efetivos - 2013
30
26
25
25
25
20
15
13
RJ
12
11
HEAPN
10
5
2
3
4
3
Abr
Maio
1
5
0
Jan
Fev
Mar
Junho
Gráfico 3: Doadores efetivos no ano de 2013.
O gráfico 4 compara a estimativa de ocorrência de morte encefálica no hospital,
número de notificações à CNCDO e o número de doadores efetivos. Por meio da análise do
mesmo é possível averiguar que o número de notificações se apresenta em todos os meses
avaliados acima da estimativa estipulada. A linha de doadores efetivos está na maior parte das
vezes abaixo da de notificação, todavia uma relação ideal ocorreria se esses dois índices
apresentassem valores iguais. Outra relação benéfica seria se tanto o número de doadores,
quanto de notificações à CNCDO, tivessem valores iguais ou maiores a da estimativa de
ocorrência de ME. Com esses fatos seria comprovada a melhora nas notificações, além de
possibilitar o aumento da quantidade de doações.
85
12,00
10
10
Quantidade
10,00
7
8,00
7
6
5
6,00
4,35
5,76
4,00
5
4,68
4,26
Estimativa de ocorrência de ME
no Hospital
N° de Notificações à CNCDO
4,95
2,00
4,05
4
3
1
3
N° de Doadores Efetivos
2
0,00
Janeiro Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Meses
Gráfico 4: Estimativa de ocorrência de ME, nº de notificações à CNCDO e nº de doadores efetivos.
O gráfico 5 mostra o aumento do número de entrevistas realizadas e juntamente com
este foi constatado o acréscimo nos consentimentos familiares. Este fato pode ser devido à
contratação de duas assistentes sociais, no mês de março. Estas são responsáveis por realizar o
acompanhamento da família do paciente que pode evoluir para o quadro de morte encefálica.
Contudo, caso fosse feito de forma estruturada um acompanhamento prévio da família dos
potenciais doadores com o auxílio de ferramentas já citadas nesse trabalho, como o Quadro de
“Gestão Dá Vida”, os quadros estratégicos e utilização de material audiovisual, possivelmente
poderia ser maximizada a aproximação entre os índices de entrevistas realizadas e o
consentimento familiar, diminuindo assim o número de perdas e otimizando esta etapa do
processo do doação.
Quantidade
10
8
8
6
5
5
5
4
5
4
4
2
0
4
1
2
Janeiro Fevereiro Março
Abril
5
N° de Consentimento Familiar
3
Maio
N° de Entrevistas Realizadas
Junho
Meses
Gráfico 5: N° entrevistas realizadas e n° consentimento familiar
O gráfico 6 com o número absoluto de doações no Rio de Janeiro e no HEAPN mostra
o aumento considerável desta quantidade a cada ano. Particularmente o hospital apresenta um
grande aumento do número de doações entre os anos de 2011 e 2012. Este crescimento pode
86
ser devido ao fato de que no ano de 2011 a enfermeira responsável pela CIHDOTT começou a
trabalhar exclusivamente para esta comissão. Como citado anteriormente, nesse relatório, a
contratação de empregados com dedicação exclusiva, num primeiro momento, traria diversas
vantagens ao processo de doação, dentre elas o aumento do número de doação de órgãos.
Doadores Efetivos
Número Absoluto
250
221
200
150
100
50
121
112
80
Rio de Janeiro
6
10
2010
2011
32
18
0
2012
1º semestre
de 2013
ANO
Gráfico 6: Número absoluto de doadores efetivos
HEAPN
87
Capítulo 5
5. Conclusão
Esse estudo foi desenvolvido com o objetivo de melhorar o desempenho no processo
de doação de órgãos e tecidos do estado do Rio de Janeiro, para que o mesmo consiga
alcançar índices semelhantes ao das referências nacionais e internacionais, como Portugal e
Espanha. A abrangência de sua utilização é considerável, visto que qualquer pessoa é um
potencial ofertante ou demandante de órgãos. O processo de doação de órgãos e tecidos é de
extrema importância para uma quantidade considerável de pacientes que estão na fila de
espera, sendo que em alguns casos é a única opção de melhora de qualidade de vida, ou até
mesmo de sobrevivência.
O trabalho foi então desenvolvido através de um conjunto de atividades, que se
constituíram de: pesquisa bibliográfica a respeito de um conjunto de assuntos, como o
processo de doação de órgãos, para melhor entendimento e a filosofia Lean e o Sistema
Toyota de Produção, a fim de evidenciar os benefícios de sua utilização na área da saúde;
visitas a ambientes hospitalares para realização de entrevistas com profissionais de saúde e
visitas ao Hospital Estadual Adão Pereira Nunes (HEAPN) para realização de entrevistas com
a enfermeira responsável e também para mapear e compreender o funcionamento do processo
de doação de órgãos e tecidos; apresentação e implementação, por um período de seis meses,
do quadro de Gestão à Vista no HEAPN, por este ser um potencial gerador de morte
encefálica, além de realização de reuniões periódicas para obtenção dos dados relativos à
implementação desse quadro.
Através da análise do pensamento enxuto foi possível concluir que esse possui
técnicas e ferramentas que possibilitam a redução, ou até mesmo a eliminação, das atividades
que não agregam valor aos processos do sistema de saúde, ou seja, as perdas e desperdícios.
Essas perdas, destacadas em oito grupos, são: Serviços desnecessários ou superprodução;
Erros ou Defeitos; Atrasos ou Esperas; Movimentações Desnecessárias; Excesso de
processamento; Excesso de Estoque; Transporte em excesso; Criatividade não utilizada.
Ainda assim, foi descrita a aplicação dos sistemas enxutos em dois processos distintos do
sistema hospitalar para comprovar sua eficácia.
Logo após foi feita a análise da aplicação dos sistemas de saúde ao processo de doação
de órgãos e tecidos. Quando analisado os 14 princípios do Sistema Toyota de Produção
chegou-se a conclusão que, embora tenham sido necessária devidas adaptações à maioria
88
desses, foi possível que a maior parte dos princípios fosse contextualizado ao processo de
doação, de forma que, caso venha a ocorrer a aplicação, traga bons resultados, aumentando
assim a eficiência do serviço prestado e a satisfação dos clientes e dos demais envolvidos no
processo, como seus familiares, os próprios profissionais de saúde e doação, as organizações
de saúde, dentre outros.
Através do estudo dos sistemas enxutos foi possível identificar que a aplicação de uma
determinada ferramenta teria grandes chances de trazer melhores resultados. Foi decidido e
acordado então, pelas partes envolvidas, pela implementação de um quadro de gestão à vista
no HEAPN, chamado “Gestão dá Vida”, como o método a ser utilizado para estimular o
processo de doação.
Tendo o HEAPN fornecido os dados relativos ao processo de doação de órgãos e
tecidos, inseridos no quadro de Gestão à Vista, foi possível identificar as perdas do processo.
A identificação das perdas pode ser realizada através da definição do que seria valor para o
processo, de acordo com os parâmetros da Filosofia Lean. As principais perdas do processo
foram identificadas através da disparidade dos valores das seguintes etapas: Notificações à
CNCDO e Entrevistas Realizadas; Entrevistas Realizadas e Consentimento Familiar;
Consentimento Familiar e Doadores Efetivos.
Foi possível verificar então que através da utilização dessa ferramenta, gestão à vista,
se tornou mais simples compreender verdadeiramente os principais fatores que envolvem o
processo de doação e seus respectivos problemas. A fácil visualização dos indicadores do
quadro e a comunicação periódica com os profissionais de saúde que atuam em tal processo
no HEAPN facilitaram tal avanço. Com isso foi possível demonstrar as vantagens geradas
pelas aplicações da engenharia de produção à saúde, e em especial ao processo de doação, ao
melhorar o desempenho de um processo de um hospital.
Entretanto, o trabalho foi desenvolvido pelos seus integrantes, e com a orientação do
respectivo professor, com o interesse de que a utilização do quadro “Gestão dá Vida” não se
limite apenas aos seis meses, que serviram de base para obtenção de dados, mas sim como
uma ferramenta conhecida e utilizada por todos os profissionais de saúde, envolvidos de
forma direta ou indireta, de maneira que aumente continuamente o desempenho no processo
de doação de órgãos e tecidos. Dessa forma será possível aumentar, progressivamente, o
número de pacientes e familiares beneficiados com o recebimento de um novo órgão, gerando
assim uma maior qualidade de vida para os mesmos ou, até mesmo, a possibilidade de
sobrevivência de alguns pacientes em estado mais grave. Além disso, também é interesse do
grupo e do professor orientador que a utilização desse quadro não ocorra apenas no HEAPN,
89
mas sim em todos os hospitais envolvidos no processo de doação de órgãos e tecidos, para
que a quantidade de pacientes beneficiados, através do recebimento de um órgão, tenha um
aumento considerável e com isso haja uma gradativa diminuição da fila por espera de
transplante de órgãos, o que significaria um grande avanço para o sistema de saúde do estado
do Rio de Janeiro e do Brasil.
Por fim, foi possível concluir então que o objetivo foi alcançado, visto que o trabalho
investigou a aplicabilidade dos princípios enxutos, bem como das técnicas do Lean Thinking,
ao processo de doação de órgãos e tecidos para fins de transplante. E através da aplicação
desses princípios, em especial com a utilização do quadro “Gestão Dá Vida” possivelmente
será alcançado o objetivo global do processo de doação, que consiste em disponibilizar órgãos
e/ou tecidos que proporcionem sobrevida e/ou qualidade de vida aos que aguardam na lista de
espera por um transplante.
90
Capítulo 6
6. Referências Bibliográficas
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95
Anexo: ARA aplicada ao processo de doação de órgãos e
tecidos.
96
EI 2
Baixa credibilidade do
sistema
EI 10
Alto número de notícias
negativas veiculas pela
imprensa
EI 1
Alto índice de
mortalidade na fila
EI 6
Baixo número de
transplantes realizados
EI 25
Aumento dos custos
EI 8
Alta indisponibilidade de
órgãos para transplante
EI 26
Menor disponibilidade de
leitos para outros
pacientes
EI 34
Aumento da
necessidade de
retransplante
EI 18
Elevada perda de
órgãos
EI 19
Baixo
aproveitamento dos
órgãos (utilização)
EI 28
Baixa disponibilidade de
recursos externos ao
hospital (transporte,
equipes de retirada)
EI 21
Altas taxas de não
aproveitamento dos
órgãos
EI 9
Aumento do número de
pacientes ocupando
leitos
desnecessariamente
EI 4
Pouco consentimento
familiar
EI 27
Baixo índice de
esclarecimento sobre a
abertura do protocolo de
ME
EI 3
Baixo número de
notificações de ME
EI 12
Aumento no
sofrimento familiar
EI 31
Demora na
comunicação entre
hospital com potencial
doador e CNCDO
EI 17
Pouco interesse dos
profissionais em
diagnosticar ME/Manter
Potencial Doador
EI 15
Baixo número de
profissionais com perfil
adequado para coord.
hospitalar
EI 24
Baixa disponibilidade de
recursos para manter
potencial doador
(ventilador, leito etc.)
EI 23
Baixo nível de
capacitação dos
intensivistas para
manutenção do potencial
doador
EI 32
Baixa capacitação
dos profissionais
para realizar
entrevista familiar
EI 7
Alto índice de atraso no
diagnóstico de ME
EI 14
Poucos coordenadores
hospitalares atuando de
forma efetiva
EI 33
Demora entre
fechamento do
protocolo e início da
captação
EI 30
Demora na
comunicação entre
CNCDO e o hospital
transplantador
EI 11
Aumento das taxas de
negativa familiar
EI 20
Mau
aproveitamento dos
órgãos (qualidade)
EI 22
Manutenção
inadequada do
potencial doador
EI 29
Demora na
comunicação entre
CNCDO e receptor
EI 16
Pouco incentivo aos
profissionais
(remuneração)
EI 35
Pouco incentivo aos
profissionais
(capacitação)
EI 13
Baixa disponibilidade de
equipamentos e
profissionais
complementares para
realizar exames ME
EI 5
Baixo nível de
capacitação dos médicos
para diagnosticar ME