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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
TRATAMENTO ORTODÔNTICO E RECESSÃO
GENGIVAL
SIMONE MICHELAZZO
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do CEREO –
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CAMPINAS,
como parte dos requisitos para obtenção do titulo
de Especialista.
ORIENTADORA: Prof. Ms. Irene Moreira Serafim
CO-ORIENTADOR: Prof. Cláudio Rodrigues Azenha
Campinas, 2014
2
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos meus pais, NEWTON MICHELAZZO (in memorian) e MAGDALENA
MICHELAZZO
por terem me dado a vida, amor, uma sólida formação pessoal e profissional e
apoio incondicional em todas as etapas da minha vida.
A meus amigos da especialização,CAMILA, PAULA, GUSTAVO e LEO
pelo apoio, troca de experiência e suporte de sempre.
3
AGRADECIMENTOS
À Prof. Ms. Irene Serafim, minha orientadora, pela confiança e dedicação.
Ao Prof. Cláudio Rodrigues Azenha, co-orientador deste trabalho, pelos valiosos
conhecimentos e experiências transmitidos.
Ao Prof. Eduardo Macluf Filho, pela competência e contribuição para uma excelente
formação profissional.
À Prof. Ms. Patrícia Marsolla , pela valiosa contribuição, ensinamentos e experiência
clínica em meu aprendizado.
Á Prof. Reinildes pelo apoio, atenção, dedicação e carinho na tarefa de ensinar.
A todos os colegas de turma, em especial à Camila, Paula, Leo, Gustavo pela troca de
experiência e pelos momentos alegres que passamos juntos.
Aos funcionários, pela assistência solícita e atenciosa.
Aos pacientes pela colaboração no aprendizado.
4
“Procure ser um homem de valor, em vez de ser um homem de sucesso".
Albert Einstein.
5
SUMÁRIO
RESUMO...................................................................................................................... x
ABSTRACT..................................................................................................................xi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...............................................................xii
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 9
2 PROPOSIÇÃO.........................................................................................................12
3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................. 13
4 DISCUSSÃO.............................................................................................................33
5 CONCLUSÃO..........................................................................................................36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................38
6
MICHELAZZO, S. Tratamento ortodôntico e recessão gengival. Monografia de
Especialização (Especialização em Ortodontia) - FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Campinas,
Campinas 2013.
RESUMO
A recessão gengival tem sido definida pela Academia Americana de Periodontologia como o
deslocamento do tecido marginal apicalmente a junção cemento esmalte. A recessão gengival
pode ocorrer na face vestibular e lingual/palatal, e também na face interproximal, afetando
grande parte da população adulta. A recessão gengival se apresenta como uma condição de
etiologia multifatorial. Alguns fatores etiológicos envolvidos na recessão gengival e descritos
na literatura são: doença periodontal, trauma de escovação, má posição dentária, deiscência
óssea, iatrogenia de restaurações, tratamentos ortodônticos, dentre outros. Dentre os possíveis
fatores etiológicos da recessão gengival, a posição anormal dos dentes na base óssea tem sido
tema de discussões. A proclinação ou vestibularização excessiva dos incisivos inferiores pode
ser um fator predisponente ao desenvolvimento de recessões gengivais. Este estudo tem como
objetivo, após análise da revisão de literatura, observar se a movimentação ortodôntica pode
desencadear a formação de recessão gengival.
PALAVRAS-CHAVE: recessão gengival, incisivos, movimentação ortodôntica
x
7
MICHELAZZO, S. Tratamento ortodôntico e recessão gengival. Monografia de
Especialização (Especialização em Ortodontia) - FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Campinas,
Campinas 2013.
ABSTRACT
Gingival recession has been defined by the American Academy of Periodontology as the
location of marginal tissue apical cementum enamel junction. Gingival recession may occur
in the buccal and lingual / palatal and interproximal face, affecting much of the adult
population. Gingival recession presents itself as a condition of multifactorial etiology. Some
etiologic factors involved in gingival recession and described in the literature are: periodontal
disease, brushing trauma, dental malposition, bone dehiscence, iatrogenic restorations,
orthodontic treatments, among others. Among the possible etiologic factors of gingival
recession, the abnormal position of the teeth in the bone base has been a subject of
discussion. The proclination or excessive flaring of the mandibular incisors may be a
predisposing factor for the development of gingival recession. This study aims, after a review
of the avaiable literature, to observe whether orthodontic movement can trigger the formation
of gingival recession.
KEY WORDS: gingival recession, incisors, orthodontic movement
xi
8
LISTA DE ABREVIADURAS E SIGLAS
JCE - junção cemento esmalte
xii
9
1 INTRODUÇÃO
A recessão gengival é caracterizada pelo deslocamento da margem gengival
apical da junção cemento esmalte, ou JCE. Apresenta-se como uma condição de
etiologia multifatorial,onde biofilme e sua consequente inflamação gengival, oclusão
traumatogênica, trauma proveniente da escovação ou da inserção alterada do freio
labial e características anatômicas locais relacionadas ao posicionamento dentário,
espessura da gengiva marginal, altura da faixa de mucosa queratinizada e tecido ósseo
subjacente, embora o fator predominante em determinada área seja impossível de ser
identificado 27.
A recessão gengival envolvendo a região vestibular dos incisivos inferiores
tem sido alvo de discussões na literatura. Essa área apresenta uma das maiores
ocorrências de recessão, pois é a área de menor faixa de gengiva queratinizada da
cavidade bucal.27 A proclinação dos incisivos para a correção do posicionamento
dentário ocorre quando força é aplicada no sentido vestibular , gerando alterações no
ligamento periodontal, com reabsorção alveolar no lado de pressão e aposição no lado
de tensão.25 A proclinação excessiva pode ser resultado de tratamentos compensatórios
das maloclusões de Classe II de Angle ou de tratamento cirúrgico das maloclusões de
Classe III de Angle.
A hipótese da projeção vestibular excessiva dos incisivos desenvolverem
recessão gengival está baseada no fato de a migração apical da margem gengival
acompanhar a deiscência óssea , gerada pelo incorreto posicionamento dentário
25
,
porém não existe na literatura um consenso sobre esta questão.
A classificação periodontal mais conhecida, segundo Monnet-Corti &
Borghetti5, é fundamentada na morfologia dos tecidos periodontais. Mayard & Wilson
em 1980, descreveram os quatro tipo de periodonto: Tipo I: a dimensão do tecido
queratinizado é normal e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar também.
A altura do tecido queratinizado, clinicamente é de aproximadamente 3 a 5 mm,
revelando um periodonto espesso à palpação. Tipo II: as dimensões do tecido
queratinizado são reduzidas e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é
normal.Clinicamente, a gengiva vestibular mede menos de 2 mm. Na palpação do osso
subjacente, parece ser de uma espessura razoável. Tipo III: o tecido queratinizado é
10
de dimensão normal e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é fina.
Clinicamente, a altura do tecido queratinizado é normal, mas o osso é delgado e as
raízes dentárias podem ser palpadas. Tipo IV: o tecido queratinizado é reduzido
(menos de 2 mm) e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é fina. Existe
nesta situação tecidual, forte tendência à recessão gengival na ausência do controle do
biofilme e na presença de traumatismo local. O periodonto ideal, de tipo I, poderá tudo
sofrer. O tipo II poderá conservar-se. O tipo III, poderá passar desapercebido pela
avaliação do clínico, e o ortodontista deverá ter muita atenção aos movimentos de
vestibuloversão. O tipo IV, deverá ter toda nossa atenção e o paciente deverá ser
considerado como um indivíduo que corre o risco de ter problemas mucogengivais.
De acordo com Monnet-Corti & Borghetti5 , anatomicamente, o periodonto
apresenta variações morfológicas.Um periodonto sadio pode apresentar gengiva fina e
cortical óssea estreita (ou mesmo deiscência). Esse tipo de periodonto oferece leve
resistência à agressão mecânica ou bacteriana. É esse tipo morfológico de periodonto
que é predisponente à recessão.Outros fatores exercem função desencadeante.Em
1985, Miller propôs uma classificação considerando também a recessão tecidual
marginal associada à periodontite e, portanto, considerando todas as formas de
recessões. Essa classificação tem objetivo terapêutico e se refere à classificação
utilizada atualmente. A classificação de Miller, distingue quatro classes. Classe I : a
recessão não atinge a linha mucogengival. Não há perda tecidual interdentária.Classe
II: a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival. Não há perda tecidual
interdentária. Classe III: a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival. Há
perda de osso interdentário e o tecido gengival proximal é apical à junção
amelocementária, permanecendo coronária à base da recessão. Ou então, há uma
malposição. Classe IV: a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival. Os
tecidos proximais estão situados no nível da base da recessão e essa implica mais de
uma face do dente.
Durante a movimentação dentária, as forças aplicadas inicialmente sobre cada
elemento dentário são transmitidas às estruturas periodontais subjacentes, e, por
conseguinte ao tecido mole (gengiva). Em condições de normalidade existe ação de
dois processos diferentes na gengiva após a transmissão das forças ortodônticas.
Primeiro, ocorre injúria no tecido conjuntivo manifestada por fibras colágenas
lesionadas e rompidas. Em seguida, as células que produz colágeno e elastina são
11
ativadas enquanto a produção
de colagenase é inibida, levando a aumento na
elasticidade da gengiva, que está sendo comprimida em direção do movimento
dentário. Um desequilíbrio destes processos pode influenciar na qualidade final do
tratamento. Assim, torna-se necessário valorizar os conceitos de saúde e estética
dentro do tratamento ortodôntico, objetivando a harmonia entre o posicionamento
dentário e os tecidos mucogengivais. 6
AZENHA & MACLUF³, em 2009 relataram que antes de iniciar um
tratamento ortodôntico, as estruturas periodontais de suporte e de proteção devem ser
avaliadas, pois estão
estruturas
diretamente relacionadas ao movimento ortodôntico. Estas
devem estar saudáveis para que possa ocorrer a remodelagem dos
tecidos duros e moles durante a movimentação dos dentes. Quando os tecidos
periodontais
estão doentes, há disseminação da infecção ao longo do trajeto do
movimento dental.
A recessão
tratamentos ortodônticos.
gengival
muitas
É necessário entender
vezes
está
relacionada
a
que o padrão periodontal e o
tipo de movimento ortodôntico requerido determinam risco de recessão gengival
do tratamento. Existem fatores predisponentes e desencadeantes das recessões do
tecido
marginal.
Os fatores predisponentes
incluem
tábua
óssea
fina ,
deiscências e fenestrações, mau posicionamento dentário, interferência de bridas e
freios, ausência de gengiva inserida e mobilidade dentária. Os fatores desencadeantes
incluem inflamação, próteses mal adaptadas, lacerações, escovação traumática, hábitos
e movimento ortodôntico para fora do processo alveolar. Os fatores de risco de
recessão gengival associados à ortodontia quanto à sua gravidade são classificados
em fatores de baixo risco quando o movimento dentário ocorre dentro do osso
alveolar, presença de gengiva grossa e fibrosa e tendência a fechamento de espaço. Os
fatores de alto risco compreende movimento dentário fora do processo alveolar,
gengiva fina e
expansão rápida da maxila. Os autores concluíram que, quanto
maior o número de fatores de risco predisponentes e desencadeantes associados, maior
risco de recessão gengival surgir no decorrer do tratamento.
12
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente estudo foi avaliar, por meio de revisão de literatura, os fatores
que levam o paciente a apresentar recessão gengival.
13
3 REVISÃO DE LITERATURA
RAMALHO et al.20, em 1994/1995, estudaram a condição periodontal durante
o movimento ortodôntico, com objetivo de realizar breve revisão sobre as possíveis
alterações ocorridas no periodonto de proteção e de inserção, causadas por forças
ortodônticas ou pela aparatologia empregada no tratamento. Os autores deram ênfase
a aspectos como mobilidade, ocasionada pelo aumento de espaço do ligamento
periodontal, alterações nas fibras colágenas presentes no feixe de fibras transeptais e
em todo tecido conjuntivo, assim como variações no volume e na bioquímica do fluido
gengival. Concluíram que a presença física e a funcionalidade dos aparelhos
ortodônticos
ocasionam
várias
alterações
morfológicas
nos
tecidos.
Essas
modificações são reversíveis , quando as forças e aparatologia ortodôntica são
empregadas de forma criteriosa , respeitando a capacidade adaptativa da unidade
biológica que é o periodonto.
HANDELMAN¹² em 1996, realizou estudo por meio de radiografias
cefalométricas em 107 pacientes para determinar espessura do osso alveolar anterior e
posterior ao ápice dos incisivos. Foi encontrado nos grupos Classe I, II e III de Angle,
osso alveolar pouco espesso na vestibular e lingual dos incisivos inferiores. Através de
casos clínicos, demonstrou que a movimentação do dente pode ser limitada em
pacientes
com osso alveolar pouco espesso, apresentando maior propensão às
sequelas iatrogênicas como em caso de reposicionamento de incisivo inferior além do
processo alveolar , onde o osso ao redor deste dente era fino. Optou-se pela extração
de um incisivo para alinhamento do segmento anterior. No decorrer do tratamento
observou-se saliência na parede lingual da sínfise e recessão gengival na lingual dos
incisivos.O limite real da sínfise na linha média pode ser mais estreito que na
imagem.Juntamente com a mecânica ortodôntica, a manutenção da saúde periodontal
durante o tratamento e as limitações anatômicas da sínfise, podem minimizar sequelas
advindas do tratamento ortodôntico.A Ortodontia visa alcançar uma oclusão ideal,
estética e funcional, sem causar danos ao periodonto de proteção e sustentação. A
movimentação dentária no sentido vestibulolingual pode ocasionar perda da crista
óssea alveolar e da inserção gengival, dependendo da espessura do osso alveolar e de
14
fatores mecânicos, tais como a intensidade da força, a velocidade e o tipo do
movimento dentário.
MARTINS
16
et al, em 2002 avaliaram as condições periodontais na face
lingual dos incisivos inferiores, em pacientes tratados ortodonticamente com extrações
de pré-molares, e compararam às condições de pacientes tratados sem extrações, cinco
anos após o término do tratamento ortodôntico corretivo. A amostra incluiu 50 jovens,
tratados ortodonticamente no Departamento de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru.
Os resultados apontaram que o grupo tratado
ortodonticamente com extrações apresentou irrelevante grau de recessão gengival por
lingual dos incisivos inferiores, do mesmo modo que ocorreu no grupo tratado sem
extrações. A utilização de forças suaves ou intensas durante a movimentação dentária
vestibulolingual apresenta grande diferencial na preservação da saúde periodontal.
Forças muito intensas podem causar danos periodontais e formação de áreas de
hialinização, o que irá resultar em anquilose ou reabsorção radicular. Pode-se esperar
também que quanto menor a espessura da sínfise mandibular, e maior a quantidade de
retração ântero-inferior necessária para corrigir a discrepância cefalométrica ou
compensar uma má oclusão de Classe III, maiores as possibilidades de danos ao
periodonto na região lingual dos incisivos inferiores. Concluíram que não houve
diferenças entre os grupos tratados com e sem extração, no que disse respeito ao índice
de sangramento e recessão gengival por lingual dos incisivos inferiores e desde que
considere-se a magnitude da força, a largura da sínfise mandibular e a quantidade de
retração ântero-inferior, a mecânica ortodôntica corretiva com extração de quatro prémolares não ocasionou iatrogenias ao periodonto dos incisivos inferiores.
BORGHETTI et al
5
em 1992, através do glossário de Periodontia da
Academia Americana de Periodontologia, definiu a recessão gengival como
o
deslocamento da gengiva marginal apicalmente à junção amelocementária.A etiologia
da recessão é considerada multifatorial. O fator anatômico é preponderante e deve ser
considerado
como fator predisponente.Os outros fatores exercem função
desencadeante. Fatores predisponentes (deiscência óssea, fenestração óssea, cortical
óssea fina, ausência de tecido queratinizado, pequena espessura de tecido
queratinizado, pequena altura de tecido queratinizado, má posição dentária, tração dos
15
freios e bridas, vestíbulo raso). Fatores desencadeantes (escovação traumatogênica,
lesões cervicais não cariosas, inflamação, violação de espaço biológico, extração,
movimento ortodôntico fora dos limites ósseos, traumatismo oclusal, cigarro, hábitos
nocivos). O movimento dentário provocado não é um fator etiológico em si enquanto
não desloca o dente para fora do limite do processo alveolar . Quando o dente é
deslocado de forma intempestiva, aparece uma deiscência óssea, e a recessão se torna
consequência do tratamento. A classificação periodontal mais conhecida, segundo os
autores5, , foi escrita por Mayard & Wilson,1980, e fundamentada na morfologia dos
tecidos periodontais que descreveram os quatro tipo de periodonto: Tipo I: a dimensão
do tecido queratinizado é normal e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar
também. A altura do tecido queratinizado, clinicamente é de aproximadamente 3 a 5
mm, revelando um periodonto espesso à palpação. Tipo II: as dimensões do tecido
queratinizado são reduzidas e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é
normal.Clinicamente, a gengiva vestibular mede menos de 2 mm. Na palpação do osso
subjacente, parece ser de uma espessura razoável. Tipo III: o tecido queratinizado é
de dimensão normal e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é fina.
Clinicamente, a altura do tecido queratinizado é normal, mas o osso é delgado e as
raízes dentárias podem ser palpadas. Tipo IV: o tecido queratinizado é reduzido
(menos de 2 mm) e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é fina. Existe
nesta situação tecidual, forte tendência à recessão gengival na ausência do controle do
biofilme e na presença de traumatismo local. O periodonto ideal, de tipo I, poderá tudo
sofrer. O tipo II poderá conservar-se. O tipo III, poderá passar desapercebido pela
avaliação do clínico, e o ortodontista deverá ter muita atenção aos movimentos de
vestibuloversão. O tipo IV, deverá ter toda nossa atenção e o paciente deverá ser
considerado como um indivíduo que corre risco de ter problemas mucogengivais.
Anatomicamente, o periodonto apresenta variações morfológicas.Um periodonto sadio
pode apresentar gengiva fina e cortical óssea estreita (ou mesmo uma deiscência). Esse
tipo de periodonto oferece leve resistência à agressão mecânica ou bacteriana. É esse
tipo morfológico de periodonto que é predisponente à recessão.Outros fatores exercem
função desencadeante.
MILLER (1985) apud BORGUETTI et al propôs
uma classificação
considerando também a recessão tecidual marginal associada à periodontite e,
portanto, considerando todas as formas de recessões. Essa classificação tem um
16
objetivo terapêutico e se refere à classificação utilizada atualmente. A classificação de
Miller, distingue quatro classes. Classe I : a recessão não atinge a linha mucogengival.
Não há perda tecidual interdentária.Classe II : a recessão atinge ou ultrapassa a linha
mucogengival. Não há perda tecidual interdentária. Classe III: a recessão atinge ou
ultrapassa a linha mucogengival. Há perda de osso interdentário e o tecido gengival
proximal é apical à junção amelocementária, permanecendo coronária à base da
recessão. Ou então, há uma má posição. Classe IV: a recessão atinge ou ultrapassa a
linha mucogengival. Os tecidos proximais estão situados no nível da base da recessão
e essa implica mais de uma face do dente.
MENEZES et al.18, em 2003, relataram que o sucesso do tratamento
ortodôntico em adultos com periodonto reduzido depende, em grande parte, da saúde e
integridade
dos
tecidos
periodontais
circunjacentes.
Assim,
a
cooperação
interdisciplinar de diferentes especialidades odontológicas é considerada primordial
para a obtenção de resultados com excelência clínica. Algumas áreas podem necessitar
de tratamento cirúrgico periodontal antes de iniciar o tratamento ortodôntico. Um
exemplo disso são as áreas com quantidade reduzida de gengiva inserida, as quais
devem ser analisadas antes da colocação do aparelho ortodôntico, evitando assim que
aumente a recessão gengival durante a mecanoterapia. Sabe-se que o movimento
ortodôntico por si só não causa recessão gengival. Entretanto, o movimento vestibular
dos dentes pode resultar em deiscência óssea, favorecendo a diminuição da espessura e
largura do tecido gengival, criando um ambiente em que o biofilme e/ou trauma de
escovação possam causar recessão gengival. Por outro lado, se o tecido gengival
permanecer com espessura adequada , essa alteração mucogengival raramente se
estabelece. Atualmente existem duas filosofias de tratamento na prevenção e manuseio
das recessões gengivais presentes em casos ortodônticos. A escola escandinava, com
uma abordagem mais conservadora, alega que se houver um controle rigoroso e
adequado do biofilme bacteriano, fornecido por um programa profilático, associado à
ausência de trauma durante a escovação, a quantidade de gengiva queratinizada não é
necessariamente um fator importante na prevenção da recessão gengival. Já a escola
americana, apresenta uma terapia mais radical para este problema,com abordagem
preponderantemente cirúrgica. Dentes com deiscências subjacentes e dentes que serão
projetados ortodonticamente são mais propensos a ter recessão e perda de inserção .
17
Dentes com raízes proeminentes também têm maior incidência de recessão devido a
fatores mecânicos , como por exemplo, escovação traumática. Dentes com giroversões
são mais suscetíveis a sofrerem recessão gengival, por isso é importante o controle da
mecânica ortodôntica, bem como do biofilme bacteriano. Os aspectos mecânicos da
terapia ortodôntica devem ser analisados, os sistemas de forças ideais devem ser
individualizados para cada paciente de forma que a magnitude das forças utilizadas
sejam compatíveis com a estrutura periodontal apresentada pelo paciente.
ALLAIS & MELSEN¹ em 2003, avaliaram a associação entre a extensão do
movimento labial do incisivos inferiores e da prevalência e gravidade da recessão
gengival em adultos tratados ortodonticamente. Um estudo caso-controle retrospectivo
em 300 pacientes adultos foi realizado. Cento e cinquenta casais pareados por idade e
sexo foram selecionados por meio de amostragem aleatória simples. Marcações de
recessão gengival foram feitas usando moldes, bem como fotos intra-orais.
Deslocamento dental foi avaliado e mensurado em moldes comparando as medidas
antes e após o tratamento. Embora a diferença de prevalência de indivíduos com
recessão gengival entre os casos - controle foi estatisticamente significativa, não
houve diferença significativa no valor médio de recessão . O valor médio da amplitude
da recessão dos quatro incisivos inferiores ascendeu a 0,36 mm, para os indivíduos
tratados e 0,22 mm para os caso- controle. Esta diferença média de 0,14 mm não foi
clinicamente relevante. Diante da alternativa entre extração e movimento vestibular
dos incisivos inferiores, o presente estudo indica que o último é uma alternativa não
levando
a
nenhuma
deterioração
clinicamente
relevante
do
periodonto.
Vestibularização controlada sob a manutenção de boa higiene oral, pode ser realizada
na maioria dos pacientes, sem risco para o periodonto. Deve, contudo, chamar a
atenção pois novas recessões foram desenvolvidas em 10 % dos dentes investigados,
mas melhorou em 5 %. Em 85% não houve alteração.
VANZIN et al.25, em 2003 revisaram a literatura e ilustraram por meio de dois
casos clínicos, a associação entre a recessão gengival e o posicionamento dos incisivos
inferiores. Após análise da revisão da literatura, pode-se observar que a proclinação
excessiva dos incisivos inferiores, durante o tratamento ortodôntico, em pacientes
18
jovens, não provocou recessão gengival, enquanto que nos pacientes adultos há um
aumento do risco da recessão gengival.A proclinação causada por trauma oclusal
geralmente está associada à recessão gengival, sendo que quando o posicionamento
dentário é corrigido, pode haver uma melhora nas condições periodontais.
AMARAL et al.², em 2004, definiram que o limite da quantidade do
movimento dentário sobre o osso alveolar anterior quando o mesmo se apresenta com
base óssea diminuída , deve ser motivo de precauções durante o diagnóstico ,
planejamento , prognóstico e estabilidade.As dimensões do processo alveolar anterior ,
impõem limites ao tratamento ortodôntico que, uma vez desafiadas, podem incorrer
em sequelas iatrogênicas.Reconhecer antecipadamente os limites biológicos do
movimento dentário em seu sítio ósseo , no
tratamento, reduzirá consideravelmente
diagnóstico e
planejamento do
os insucessos e lesões
provocadas
inadvertidamente.Deve-se considerar a quantidade de movimento dentário suficiente
para uma efetiva correção
da maloclusão , com o mínimo prejuízo biológico
possível.Devido à importância de se estabelecer o equilíbrio dos tecidos do complexo
dento-alveolar torna-se essencial posicionar os incisivos adequadamente nas suas
bases ósseas, determinando a estabilidade futura e a estética almejada.
MELSEN & ALLAIS
17
em 2005, avaliaram as mudanças na prevalência e
gravidade da recessão gengival dos incisivos inferiores durante o tratamento
ortodôntico de adultos nos quais os incisivos havia sido movimentados para vestibular
e identificar parâmetros que poderiam predizer recessão. A amostra foi composta de
150 pacientes adultos (com 33,7 +/- 9,5 anos) sem extração tratados com aparelhos
fixos. O pré-tratamento do overjet, sobremordida, grau de apinhamento, presença de
rotação dos dentes, relação de caninos, posição do incisivo inferior e linhas
mandibulares foram registradas em modelos de estudo e telerradiografia lateral.
Recessão gengival pré-tratamento, largura de gengiva queratinizada, biotipo gengival,
inflamação gengival, acúmulo de placa visível foram registrados, como também a
recessão pós-tratamento gengival.Movimento labial foi determinado medindo os
moldes pré-tratamento e pós-tratamento.Não houve aumento significativo na recessão
gengival durante o tratamento. A prevalência de recessão gengival maior do que 0,1
19
milímetros aumentou de 21% antes do tratamento, para 35% após tratamento . Apenas
2,8% dos pacientes desenvolveram recessão maior do que 2 mm, e 5% de recessão
pré-existente melhorou. A presença da base da recessão, biotipo gengival,e inflamação
gengival foram identificados como possíveis preditores de recessão gengival.
Nenhuma das variáveis ortodônticas foi significativamente associada com a recessão.
Concluiu-se que a
recessão gengival de incisivos inferiores não aumentou
significativamente durante o tratamento ortodôntico. Após o tratamento, menos de
10% dos pacientes apresentaram recessão gengival superior a 2 mm, e fazendo um
follw up , 5% da recessão gengival pré-existente tinha melhorado. Biotipo gengival
fino, placa bacteriana, e inflamação gengival são preditores comuns da recessão
gengival. Tratamento ortodôntico compreendendo protrusão dos incisivos, feito sob
controle mecânico de biofilme e avaliação das condições periodontais do paciente,
gera um risco pequeno aos tecidos periodontais .
CHAMBRONE & GONDENBERG6 em 2006, relataram que durante
movimentação dentária, as forças aplicadas inicialmente sobre cada elemento dentário
são transmitidas às estruturas periodontais subjacentes e, por conseguinte aos tecidos
moles, ou seja, gengiva, acarretando modificações macro e microscópicas à sua
estrutura. Em condições de normalidade existe a ação de dois processos diferentes na
gengiva após a transmissão das forças ortodônticas . Primeiramente há injúria do
tecido conjuntivo manifestada por fibras colágenas lesionadas e rompidas. Em
seguida, as células que produzem colágeno e elastina são ativadas enquanto a
produção de colagenase é inibida, levando a aumento na elasticidade da gengiva, que
está sendo comprimida em direção ao movimento dentário. Um desequilíbrio destes
processos pode influenciar na qualidade final do tratamento. Desta forma, torna-se
necessário e evidente valorizar os conceitos de saúde e estética dentro do tratamento
ortodôntico, objetivando
a harmonia entre o posicionamento dentário e tecidos
mucogegivais. Movimentações dentárias realizadas tanto no sentido vestibular quanto
lingual devem vir acompanhados de exames cuidadosos das dimensões dos tecidos
gengivais ao redor dos dentes. Dentes verticalizados tendem a apresentar faixas mais
largas de gengiva inserida e queratinizada, quando comparados a dentes protruídos. A
movimentação dos incisivos inferiores sobre uma faixa de gengiva queratinizada
mínima ou inadequada (0-2mm) pode afetar significativamente a qualidade final da
20
saúde gengival na região, possibilitando aumento do percentual de desenvolvimento
de dentes com retração gengival.
YARED
et
al.27,em
2006,
avaliaram
a
condição
periodontal
de
incisivos centrais inferiores que foram vestibularizados durante o tratamento
ortodôntico. A amostra foi composta por 34 adultos que completaram o tratamento por
períodos de 7 meses a 3 anos e 11 meses. A vestibularização e movimento vertical
destes dentes foram analisados por 6 medições a partir de telerradiografias laterais
tomadas antes e após o tratamento. A espessura e altura da sínfise foram gravadas a
partir de radiografias pré-tratamento e radiografias cefalométricas laterais. Os
seguintes parâmetros clínicos periodontais foram avaliados: placa e índice de
sangramento gengival, profundidade de bolsa à sondagem, níveis de inserção clínica e
recessão de dentes selecionados e dos incisivos centrais inferiores. A altura do tecido
queratinizado e a espessura da gengiva marginal vestibular desses incisivos também
foram mensurados A análise estatística não mostrou correlação entre a recessão e
índice de placa e sangramento gengival, profundidade de bolsa à sondagem, e
quantidade total de movimento vestibular. Recessão foi negativamente correlacionada
com altura da gengiva queratinizada e espessura da margem gengival vestibular dos
incisivos centrais inferiores. Concluiu-se que a inclinação final (> 95 °) e espessura da
margem gengival livre mostrou recessão maior e mais grave nos incisivos centrais
inferiores. No entanto, quando se compara a espessura com a inclinação final, a
espessura teve maior relevância para a recessão gengival.
YARED et al.28 ,em 2006 realizaram revisão de literatura sobre fatores
relacionados na etiologia da recessão periodontal, além do processo inflamatório
induzido pelo biofilme bacteriano, os quais incluiam fatores externos e anatômicos
locais contribuindo durante o diagnóstico, planejamento e tratamento ortodôntico
propriamente dito. Uma faixa mínima de mucosa ceratinizada pode ser observada
quando um dente irrompe em vestíbulo-versão ou é forçado para posição vestibular
pela língua, por falta de espaço (apinhamento) ou outro mecanismo. Entretanto,
mesmo alguns incisivos bem posicionados no alvéolo podem exibir faixa de mucosa
ceratinizada insuficiente nas superfícies vestibular e lingual. A explicação está no fato
21
das larguras vestíbulo-linguais do tecido ceratinizado e do processo alveolar serem
muito finos para acomodar o dente. Na presença de dimensões mucogengivais
inadequadas, a recessão poderia ocorrer em resposta ao tratamento ortodôntico. As
deiscências e fenestrações ósseas constituem um pré-requisito para o desenvolvimento
da recessão periodontal. Tais deficiências ósseas podem ser classificadas como de
desenvolvimento (anatômicas) e adquiridas (fisiológicas ou patológicas). As
anatômicas são as deiscências que podem ser formadas quando a direção da erupção
dentária leva a raiz à posição mais vestibular ou lingual aos dentes adjacentes. Desta
forma, a porção cervical se projeta além da crista óssea. Também podem ser formadas
quando a espessura vestíbulo-lingual é igual ou maior à dimensão vestíbulo-lingual
do alvéolo. A recessão periodontal apresenta etiologia multifatorial, com combinação
de variáveis externas e anatômicas locais. Entre as variáveis externas, destacam-se,
biofilme bacteriano dentário, trauma proveniente da escovação e inserção alterada do
freio labial. As características anatômicas que podem estar associadas ao
posicionamento dentário, são constituídas pelas dimensões ósseas e mucogengivais
locais, sendo a espessura da gengiva marginal de extrema importância. Existem
controvérsias entre os autores em relação à oclusão traumatogênica e altura da faixa de
mucosa ceratinizada. Foi demonstrado que a saúde periodontal pode ser mantida,
evitando-se a progressão da recessão nos casos com faixa mínima ou ausência de
gengiva inserida, apenas por meio do controle da placa e do trauma de escovação.
Diante das divergências encontradas, YARED et al.29,em 2006 propuseram
analisar criticamente os resultados apresentados na literatura sobre a relação entre
projeção ortodôntica e recessão periodontal vestibular em incisivos inferiores.O
número de estudos sobre este tema, principalmente envolvendo adultos, é
relativamente pequeno, e os resultados são conflitantes, possivelmente devido as
diferenças metodológicas. Considerando-se que recessão periodontal representa
condição multifatorial, em que ocorre associação entre variáveis externas e
características anatômicas locais, os fatores de maior relevância detectados neste tema
foi inclinação final associada à espessura da gengiva marginal dos incisivos inferiores.
Existem controvérsias na literatura sobre a relação entre projeção ortodôntica de
incisivos inferiores e o desenvolvimento da recessão periodontal. No entanto, os
estudos apresentaram diferenças metodológicas significativas, como: heterogeneidade
nas faixas etárias das casuísticas, variedade da quantidade de projeção obtida e
22
tratamentos ortodônticos incluídos; ausência de referências em relação a inclinação
final dos incisivos inferiores;diferenças no período de avaliação pós-tratamento
ortodôntico e na forma de avaliar as variáveis periodontais.
CLOSS et al.8,em 2007,realizaram estudo retrospectivo no intuito de associar a
quantidade de gengiva ceratinizada existente em adolescentes pré-tratamento
ortodôntico e o desenvolvimento de recessões gengivais pós-tratamento ortodôntico. A
amostra consistiu de fotografias intra-orais e modelos de estudo de 209 pacientes
leucodermas com idades médias de 11,20 ± 1,83 anos nos exames iniciais e 14,7 ± 1,8
anos nos exames finais. Os pacientes eram Classe I ou II de Angle e foram submetidos
a tratamento ortodôntico sem extrações. As recessões gengivais foram avaliadas por
inspeção visual dos incisivos e caninos inferiores nas fotografias e nos modelos de
estudo iniciais e finais dos pacientes. As alterações da margem gengival póstratamento foram medidas com paquímetro digital e subdivididas em inalterada,
migração coronal da margem gengival, ou migração apical da margem gengival. A
quantidade de gengiva ceratinizada foi medida da linha mucogengival à margem
gengival nas fotografias pré-tratamento ortodôntico. Tanto os dentes que
desenvolveram recessões gengivais como aqueles que não tiveram a posição da
margem gengival alterada não diferiram entre si quanto à quantidade de gengiva
ceratinizada
inicial
(3,00
±
0,61
e
3,5
±
0,86
mm,
respectivamente).
Contraditoriamente, dentes que apresentaram migração coronal da gengiva tinham
quantidade menor de gengiva ceratinizada inicial (2,26 ± 0,31 mm). A quantidade
média de gengiva ceratinizada inicial não predispôs a recessões gengivais de incisivos
e caninos inferiores.
LEVIN et al.13,em 2008, avaliaram a associação de tratamento ortodôntico com
aparelhos fixos com saúde gengival. O estudo incluiu 92 pacientes que chegou para
exame odontológico de rotina na clínica odontológica militar entre maio e agosto de
2007. Placa e índices gengivais, recessão gengival, profundidade de sondagem e
sangramento à sondagem foram medidos nos sextantes anteriores. Quando um retentor
fixo estava presente, foi medida a distância entre o retentor e incisal e à junção
cemento-esmalte. Tratamento ortodôntico passado e tabagismo foram referidos. A
23
média de profundidade de sondagem foi de 1,90 - 0,2 mm, e recessão gengival foi,0602 mm; 20,8% de todos os sítios apresentou sangramento à sondagem. Tabagismo foi
relatado por 20 pacientes (21,7%). Recessão gengival vestibular foi significativamente
maior e nos casos tratados (0,13 - 0,2 mm) comparado com pacientes não tratados
(0,05 - 0,2 mm, com P = 0,03). Recessão gengival lingual foi significativamente maior
nos dentes com retentores fixos (0,09-0,2 mm) em comparação com os dentes sem
retentores fixos (0,01 - 0,1 mm), assim como a placa e os índices gengival de
sangramento à sondagem. Placa bacteriana na região lingual / palatal mostrou
correlação positiva fraca
com a recessão gengival lingual.Concluiu-se que o
tratamento ortodôntico com retentores fixos foi associado a aumento da incidência de
recessão gengival, aumento da retenção da placa, e aumento de sangramento à
sondagem; no entanto, a magnitude da diferença da recessão foi de baixa importância
clínica.
SLUTZKEY et al.
21
, em 2008, avaliaram a recessão gengival em pacientes
jovens. Os autores relataram que a recessão gengival pode ser localizada ou
generalizada e associada a pelo menos uma superfície do dente.Como resultado, a
recessão gengival leva a exposição da superfície radicular, causando prejuízo
estético,perda do dente, aumento da suscetibilidade a cárie radicular, e da
hipersensibilidade dentinária. A prevalência, extensão, severidade da recessão
gengival em uma população adulta jovem israelense foram avaliados, e a relação entre
terapia ortodôntica e outros indicadores potenciais de risco e recessão gengival
também foi avaliada. O estudo incluiu 303 pacientes que rotineiramente visitava o
centro odontológico militar. As informações foram coletadas em relação à idade,
hábito de fumar, piercing oral, hábitos de higiene oral, e tratamento ortodôntico
realizado anteriomente. O exame clínico incluiu observar presença de inflamação
gengival visível, placa dentária visível, e recessão gengival na face vestibular de todos
os dentes. A recessão gengival foi encontrada em 14,6% da amostra e em 1,6% de
todos os dentes examinados. A prevalência, extensão e gravidade da recessão foram
correlacionados com métodos de tratamento ortodôntico realizado (27.4%). Uma
correlação negativa foi encontrada entre presença de placa bacterianos, dentes e
recessão gengival. Não houve correlação entre hábito de fumar ou gengivite e recessão
gengival. O predomínio da recessão gengival estava relacionada com piercing oral.
24
Concluiu-se que a
recessão gengival não é incomum em adultos jovens e está
relacionado ao tratamento ortodôntico e piercing oral.
TANAKA et al
22
,em 2008, avaliaram a recessão e o enxerto gengival e o
tratamento ortodôntico.Dentre as possíveis etiologias para a recessão gengival estão a
presença de defeitos anatômicos do osso alveolar, deiscências e fenestrações, e
espessura gengival que criam condições favoráveis para o desenvolvimento das
recessões gengivais em pacientes com indicações para o tratamento ortodôntico.
Procedimentos pré-ortodônticos de recobrimento gengival podem ser indicados em
áreas de pouca espessura gengival e em regiões com deiscências ou fenestrações.
Movimentos ortodônticos que recolocam o dente lingualmente e no interior do
alvéolo podem aumentar a quantidade de gengiva ou realizar o enxerto antes da
movimentação ortodôntica. A movimentação ortodôntica não é fator determinante ou
primário para resultar em recessão gengival, porém, quando associada a uma gengiva
delgada, tábua óssea fina, deiscência, fenestração óssea, direção de movimentação
ortodôntica, presença de inflamação ou trauma de escovação, cria-se ambiente
favorável para o desenvolvimento da recessão gengival.
AZENHA & MACLUF 3, em 2009 relataram que a recessão gengival muitas
vezes está relacionada a tratamentos ortodônticos. É necessário entender que o
padrão periodontal e o tipo de movimento ortodôntico requerido determinam o risco
de recessão gengival do tratamento. Quanto mais fatores de predisponentes (tábua
óssea fina, deiscências e fenestrações, mal posicionamento dentário, interferência de
bridas e freios, ausência de gengiva inserida, mobilidade dentária) associados a fatores
desencadeantes
(inflamação,
próteses
mal
adaptadas,
lacerações,
escovação
traumática, hábitos, movimento ortodôntico para fora do processo alveolar), maior o
risco de se desenvolver recessão gengival durante o tratamento .
CLOSS et al.9 ,em 2009 investigaram se as alterações na posição
vestibulolingual dos incisivos inferiores em adolescentes poderiam predispor ao
desenvolvimento de recessões gengivais. Foram utilizados 189 adolescentes
leucodermas (107 meninos e 81 meninas) pré e pós-tratamento ortodôntico . Os
25
pacientes apresentavam idade média de 11,2 ± 1,9 anos nos exames iniciais e 14,7 ±
1,8 anos nos exames finais. A presença de recessão gengival foi avaliada em modelos
de estudo e em fotografias. A inclinação dos incisivos inferiores, em relação ao plano
mandibular (IMPA) foi medida nos cefalogramas laterais pré e pós-tratamento e os
casos foram divididos em proclinados, retroinclinados e inalterados.Não foi observada
associação significativa entre a alteração da inclinação dentária e presença de
recessões gengivais. Observaram que 107 pacientes (56,6%) apresentaram os incisivos
proclinados; 64 pacientes (33,9%) com incisivos retroinclinados; e 18 pacientes
(9,5%) não apresentaram alteração na inclinação. Nos casos em que novas recessões
gengivais ocorreram, 64,9% foram vestibularizados, 26,3% foram lingualizados e
8,8% não apresentaram alteração na inclinação. No grupo de pacientes que apresentou
migração coronal da margem gengival, 60% foram movimentados para lingual, 30%
foram vestibularizados e 10% não alteraram de posição. Concluíram que apesar da
porcentagem de casos que foram vestibularizados apresentar um maior número de
novas recessões, esse não foi estatisticamente significativo.
VASSALI et al.26,em 2010, realizaram revisão sistemática sobre o efeito das
mudanças na inclinação do incisivo devido ao tratamento ortodôntico e ocorrência de
recessão gengival. Foi pesquisado artigos junto a PubMed, EMBASE Excerpta
Medica e central da Biblioteca Cochrane. De 1925 artigos identificados, 17 artigos
foram
incluídos: seis estudos experimentais em animais e 11 clínicos em seres
humanos. Dentes mais vestibularizados foram comparados com dentes
menos
vestibularizados. Dentes não tratados na maioria dos estudos, teve maior ocorrência ou
gravidade de gengival recessão. Resultados contraditórios foram encontrados a
respeito de possível correlação estatisticamente significativa entre a extensão da
recessão gengival e quantidade de vestibularização do incisivo durante o tratamento,
faixa de gengiva inserida, higiene, condição periodontal ou espessura da sínfise.
Movimento dos incisivos fora da base óssea do processo alveolar pode estar associada
a maior tendência para o desenvolvimento de recessões gengivais. A quantidade de
recessão encontrados em estudos com diferenças estatisticamente significativas entre
os incisivos vestibularizados e não vestibularizados é pequena e a consequência
clínica questionável. Devido ao baixo nível de evidência dos estudos incluídos, os
resultados
deveriam
ser considerados
com
cautela.Outros
estudos
clínicos
26
randomizados, incluindo exame clínico de higiene bucal e condição gengival, antes,
durante e depois do tratamento seriam necessários para esclarecer o efeito das
alterações ortodônticas na inclinação dos incisivos inferiores e ocorrência da recessão
gengival.
TANAKA et al.23 ,em 2010, relataram o acompanhamento de cinco anos de
caso
envolvendo
tratamento
de
de tecido conjuntivo antes do movimento
recessão
gengival
com
enxerto
ortodôntico. A recessão gengival tem
prevalência que varia de 3 a 100% dependendo da população estudada e do método de
análise. Além disso, a frequência de recessão parece estar positivamente
correlacionadas com a idade. Os movimentos ortodônticos não necessariamente são
fatores etiológicos para a recessão gengival, desde que ele não mova o dente para fora
do seu processo alveolar. Quando o dente é movimentado sem controle biomecânico
adequado, deiscência óssea pode ser desenvolvida, e a recessão pode ocorrer como
uma consequência do tratamento ortodôntico.O paciente do gênero feminino 19,6 anos
foi encaminhado para tratamento ortodôntico devido ao apinhamento dental ânteroinferior com o incisivo lateral direito em linguoversão e 4,0 mm de recessão gengival
vestibular. A arquitetura normal gengival foi restabelecida com um enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial usado para cobrir o defeito de 4,0 mm, após tratamento
ortodôntico para reposicionamento do incisivo a fim de conseguir seu alinhamento
oclusal correto no tratamento ortodôntico. Após cinco anos do tratamento realizado,o
paciente apresentou alinhamento normal dos dentes e arquitetura gengival normal
generalizada . No entanto, 2,0 mm de recessão gengival foi observado no local do
enxerto realizado . Este caso demonstrou que a correção cirúrgica periodontal de
recessão gengival vestibular com enxerto subepitelial pode ser realizada antes de
iniciar o tratamento ortodôntico.. Concluiu-se que a interdisciplinaridade
da
associação entre Ortodontia e Periodontia contribui para o bom prognóstico e
aquisição ou manutenção da saúde do tecido periodontal, função mastigatória, estética
e satisfação do paciente. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial colocado antes da
movimentação ortodôntica apresentou resultado satisfatório cinco anos depois da
conclusão do tratamento ortodôntico. Afirmaram que
pacientes que apresentam recessão gengival durante o tratamento ortodôntico
também são susceptíveis para desenvolver recessão gengival. A recidiva da recessão
27
gengival é mais propensa em pacientes que não mantém adequada higiene oral e
remoção da placa dental.
LINDHE et al.14,em 2010 relataram que a recessão gengival com exposição de
cemento nas superfícies vestibulares dos dentes pode ocorrer em dentes isoladamente
ou em vários deles. No entanto, segundo os autores,é difícil encontrar uma única
causa/mecanismo no desenvolvimento da recessão gengival vestibular. Dois tipos
básicos de recessão podem ocorrer: um relacionado à doença periodontal ou a fatores
associados com essa doença e o outro relacionado a fatores mecânicos. Tem sido
postulado que as deiscências radiculares podem estabelecer um ambiente em que, por
uma razão ou outra, pode haver predisposição à recessão gengival. Alterações na
dimensão mucogengival podem ocorrer durante o tratamento ortodôntico. Ao
contrário do que se acreditava no passado, essas mudanças são independentes da
extensão apicoronal da gengiva inserida e queratinizada. Não foi encontrada relação
entre a extensão inicial de gengiva queratinizada e tendência ao desenvolvimento de
recessão gengival durante movimentação ortodôntica em macacos. Em vez disso, é a
espessura bucolingual (volume) que pode ser o fator determinante para
desenvolvimento de recessão gengival e perda de inserção em sítios com gengivite
durante tratamento ortodôntico. Um dente que é vestibularizado posicionado no
processo alveolar pode mostrar deiscência óssea alveolar com fina cobertura de tecido
mole. Quando um dente é movimentado para lingual durante tratamento ortodôntico,
as dimensões gengivais no aspecto vestibular irão sofrer um aumento em sua
espessura. Nos casos que encontramos gengiva fina resultante da posição proeminente
dos dentes , não há necessidade de procedimentos que visem ao aumento da faixa de
gengiva em estágio pré-ortodôntico. Os procedimentos cirúrgicos mucogengivais só
devem ser realizados
após a terapia ortodôntica, mesmo em casos de recessão
gengival vestibular, pois o tratamento pode melhorar o posicionamento dentário. A
movimentação ortodôntica de dentes para uma posição diferente daquela
geneticamente determinada no interior do processo alveolar representa fator de risco
para o desenvolvimento de problemas mucogengivais , particularmente em áreas de
tecido ósseo e gengival fino. A vestibularização ortodôntica dos dentes por si só, não
causa recessão do tecido mole. Entretanto, a gengiva fina resultante dessa
movimentação pode servir como área de menor resistência ao desenvolvimento de
28
defeitos de tecido mole na presença de placa bacteriana e/ou trauma mecânico causado
por técnicas de escovação dentária impróprias, ou ainda pela correção ortodôntica da
rotação dos incisivos. Se a expansão vestibular ainda realizada em associação com a
terapia ortodôntica , a espessura dos tecidos moles e duros deve ser avaliada.
NAHÁS et al.19,em 2010, analisaram condutas a serem tomadas na prevenção
e controle das alterações periodontais. Os autores definiram a recessão gengival em:
recessão gengival verdadeira onde a gengiva marginal encontra-se apicalmente à sua
posição
normal na junção cemento-esmalte, e pseudo recessão gengival, mais
comumente vista em crianças com o posicionamento da gengiva marginal mais
apical
em relação aos dentes vizinhos. As evidências mostram que os incisivos
centrais inferiores são especialmente susceptíveis a desenvolverem esta alteração
periodontal
pelo fato que o osso vestibular o qual recobre a raiz destes dentes
apresenta-se fino. Tanto os pacientes jovens quanto adultos apresentam recessão
gengival pela não remoção correta do biofilme e manutenção da saúde periodontal
durante a mecânica ortodôntica. A incidência é maior nos pacientes adolescentes pela
falta de conscientização. A causa da recessão gengival é multifatorial e pode-se
dividir em dois grupos etilógicos : placa - induzida (doença inflamatória periodontal)
e o não placa-induzida, envelhecimento, desenvolvimento de anormalidades
anatômicas, alinhamento dentário deficiente, oclusão traumática e os traumas
mecânicos- escovação e especialmente a movimentação ortodôntica. Os dentes mal
posicionados (rotacionados,inclinados para vestibular ou lingual) tendem a ter uma
cortical alveolar mais fina e um suave sulco gengival em direção
ao seu
deslocamento. Relataram que o movimento dentário ortodôntico por si só não causa
recessão gengival. Entretanto o movimento ortodôntico vestibular dos dentes pode
resultar em deiscência óssea favorecendo a diminuição tanto em espessura como da
largura do tecido gengival , criando um ambiente em que a placa bacteriana e/ou
trauma pela escovação possam causar recessão gengival.Por outro lado, se o tecido
gengival permanecer espesso , esta alteração mucogengival raramente se estabelece.
As forças ortodônticas produzindo movimento de corpo e de inclinação dos dentes
fora do alvéolo , dentro das circunstâncias citadas, resultam em recessão gengival.
Concluíram que a avaliação clínica da condição periodontal do paciente a ser
submetido ao tratamento ortodôntico deve ser realizada por íntima colaboração entre
o ortodontista e o periodontista, estabelecendo efetivo programa de manutenção
29
periodontal e assegurar danos mínimos aos tecidos durante a terapia ortodôntica.O
resultado com sucesso do tratamento ortodôntico a longo ou a curto prazo será
influenciado pela condição periodontal do paciente antes, durante e após o período
ativo. Portanto, o controle da placa bacteriana e a ausência de inflamações gengivais,
bem como as cirurgias de aumento de tecido gengival regem primariamente
o
prognóstico completo dos casos ortodonticamente tratado.
GOLÇALVES et al11,em 2010 verificaram que a literatura apresenta vários
fatores relacionados à etiologia da recessão gengival, como inflamação gengival ,
dentes mal alinhados , escovação traumática, tensão muscular, trauma oclusal, como
também a movimentação ortodôntica. Por meio deste estudo, observou-se a presença
de recessão gengival nos 4 caninos de 70 indivíduos que fizeram uso de aparelho
ortodôntico fixo. O tempo de uso do aparelho ortodôntico teve média de 3,8 ± 1,9 anos
e média de término do tratamento de 4,9 ± 3 anos. Observou-se que os pacientes
avaliados apresentaram média de recessão gengival de 0,3 ± 0,4 mm no dente 13; 0,2
± 0,4 mm no dente 23; 0,6 ± 0,7 mm no dente 33 e 0,3 ± 0,5 mm no dente 43 .Em
relação à presença de gengiva inserida observou-se média de 4,2 ± 1,5 mm no dente
13; 4,0 ± 1,3 mm no dente 23; 2,8 ± 1,3 mm no dente 33 e 3,0 ± 1,3 mm no dente 43.
A presença de recessão no dente 33 foi estatisticamente significante em relação aos
demais elementos dentários. Diante dos resultados obtidos, esse estudo permitiu
concluir que a presença de recessão gengival localizada é significante, bem como a
diferença entre a quantidade de gengiva inserida de caninos superiores e inferiores, em
indivíduos que fizeram uso de aparelho ortodôntico fixo, não havendo correlação entre
recessão gengival e quantidade de gengiva inserida.
MAIA et al.15,em 2011 revisaram a literatura com o objetivo de esclarecer
questionamentos constantes com relação às alterações periodontais após colocação de
aparelho ortodôntico. A literatura mostra que a colocação de aparelhos ortodônticos
leva a inflamação gengival e influencia a composição da microbiota subgengival.
Porém, essas condições são reversíveis em pacientes com bom padrão de higiene
bucal. O aumento gengival inflamatório, em estágios iniciais, pode ser revertido
através de tratamento periodontal básico, enquanto que uma situação clínica mais
30
avançada requer intervenção cirúrgica, procedimento que apresenta resultados
previsíveis e estáveis. Se um dente apresentar gengiva espessa associada a posição
proeminente não há necessidade de procedimentos que visem o aumento da faixa de
gengiva em estágio pré-ortodôntico. No entanto, se a quantidade de gengiva
insuficiente estiver associada a um dente que será vestibularizado deve ser avaliada a
necessidade de intervenção cirúrgica antes do tratamento ortodôntico. A colocação de
aparelhos ortodônticos em pacientes com periodonto saudável leva ao aumento no
acúmulo de biofilme e inflamação gengival e influencia a composição da microbiota
subgengival indiretamente em curto período de tempo após o início do tratamento
ortodôntico, porém, essas condições são reversíveis em pacientes com bom padrão de
higiene bucal.Em estágios iniciais, o aumento gengival associado ao tratamento
ortodôntico pode ser revertido através do tratamento periodontal básico. Uma situação
clínica mais avançada requer intervenção cirúrgica, procedimento que apresenta
resultados previsíveis e estáveis, desde que boa higiene bucal seja mantida e
programa de manutenção adequado seja instituído.Na presença de retrações gengivais,
se o dente apresentar tecido gengival espesso associado à posição proeminente não há
necessidade de procedimentos que visem o aumento da faixa de gengiva queratinizada
em estágio pré-ortodôntico. No entanto, se a quantidade de gengiva insuficiente estiver
associada a um dente que será vestibularizado a necessidade de intervenção cirúrgica
antes do tratamento ortodôntico deve ser avaliada.
CHATURVERDI et al. 7,em 2011 verificaram que periodonto saudável é prérequisito para qualquer intervenção ortodôntica ser executada. No entanto, a aplicação
de forças ortodônticas sem planejamento pode resultar em danos e alterações nos
tecidos mucogengivais. Relataram um caso de recessão gengival classificação III que
se desenvolveu no incisivo central inferior direito após a terapia ortodôntica. A
avaliação da espessura gengival, do nível osso alveolar e a presença de inflamação
nos tecidos gengivais é essencial para evitar o desenvolvimento de defeitos nos tecidos
moles. Os objetivos do tratamento ortodôntico são estabelecer uma boa oclusão,
melhorar a saúde e o funcionamento do periodonto, e melhorar a estética dental e
facial. A Ortodontia envolve combinação de tensões sobre o tecidos periodontais.
Clinicamente, existem forças que são biologicamente aceitáveis para o periodonto.O
comprimento e formato da raiz, quantidade de osso, ponto de aplicação da força, e
31
centro de rotação são todos os fatores que entram em jogo para determinar as áreas de
máxima tensão no ligamento periodontal. É imperativo analisar os tecidos
periodontais antes de iniciar a ortodontia para evitar efeitos adversos. Inflamação do
tecido periodontal, controle de placa, presença de bolsas periodontais, estado do osso
alveolar têm de ser avaliadas .Uma quantidade adequada de gengiva inserida é
essencial para a saúde das gengiva e para permitir que o tratamento ortodôntico ocorra
sem causar perda óssea e recessão gengival. Recessão gengival
é uma das
complicações mais comuns durante e depois do tratamento ortodôntico. Movimento
lingual resulta em aumento da espessura vestibulolingual dos tecidos. Por outro lado,
movimento vestibular resulta em espessura reduzida do tecido . O risco de desenvolver
recessão gengival está presente somente se o dente tiver sido movimentado para fora
do processo alveolar criando uma deiscência alveolar. Tratamento ortodôntico não
planejado e mal executado pode levar a degradação de tecido periodontal. A
combinação de inflamação, forças ortodônticas e trauma oclusal podem prejudicar o
estado do periodonto. Deiscências ósseas são conhecidas devido a expansão
descontrolada dos dentes através da cortical levando a deficiência dos tecidos moles.
Para evitar problemas desta ordem deve-se fazer exames radiológicos antes do início
do tratamento ortodôntico e intervenções oportunas durante a movimentação dentária.
AZIZ et al.4, em 2011 determinaram se existe associação entre o movimento
ortodôntico de vestibularização dos incisivos inferiores e recessão gengival.
Os bancos de dados eletrônicos foram pesquisados
com os termos: "incisivo",
"vestibularização incisivo"', "movimento dentário ", "movimento ortodôntico do
dente", "recessão gengival" e "aparelho ortodôntico". Os critérios de inclusão foram os
estudos em humanos que sugeriam uma ligação entre o movimento labial dos incisivos
inferiores produzido por tratamento ortodôntico e recessão gengival. Os critérios de
exclusão incluíram intrusão significativa ou extrusão dos incisivos inferiores, doença
periodontal,
indivíduos que tomavam medicação que afeta a saúde gengival e
indivíduos com doenças sistêmicas. De acordo com os resultados encontrados, sete
artigos preencheram os critérios de inclusão. A recessão gengival após o movimento
de vestibularização dos incisivos inferiores foi avaliada em modelos de gesso, fotos
intra-orais, cefalogramas laterais e exame gengival. Os artigos foram analisados para
determinar o impacto da metodologia do tratamento sobre os resultados.Concluiu-se
32
que não houve associação entre o tratamento ortodôntico de vestivularização dos
incisivos inferiores e recessão gengival . Fatores que poderiam levar à recessão
gengival após movimento ortodôntico de inclinação ou movimento de translação
foram identificados em pacientes com espessura reduzida da margem gengival livre,
sínfise mandibular fina, controle de placa inadequada e escovação traumática. A
resposta imune do hospedeiro é provável também que seja determinante genético e,
assim,os fatores que levam à recessão gengival é área que requer investigação mais
aprofundada.
DESORT10 , em 2012 afirmou que a presença de uma recessão gengival antes
do tratamento ortodôntico era um problema real. Os pacientes estão preocupados em
perder seus dentes, mas também podem se queixar de sua aparência desagradável ou
sensibilidade de raiz na superfície exposta. O ortodontista não tem certeza se o
tratamento ortodôntico pode ser realizado ou se o movimento do dente não vai agravar
a recessão e se a cirurgia periodontal tem de ser feita antes ou depois tratamento
ortodôntico. O objetivo deste trabalho foi apresentar recentes dados da literatura e
várias situações clínicas em adultos a fim de apresentar uma seqüência de tratamento e
mostrar os diferentes procedimentos de cirurgia plástica periodontal de recobrimento
radicular. É importante a integração entre Ortodontista e Periodontista e ambos devem
estar cientes sobre a especialidade um do outro. Graças aos tecidos periodontais é que
ocorrem os movimentos ortodônticos, devendo-se respeitar os limites destes tecidos.
VASCONCELOS et al.24,em 2012, avaliaram prevalência e severidade da
recessão gengival vestibular nos incisivos inferiores após o tratamento ortodôntico e
avaliaram possíveis fatores contribuintes. A partir do registro de pacientes que
completaram o tratamento ortodôntico entre 1999-2006 no Departamento de
Ortodontia da Universidade de Oslo, Noruega, 588 pacientes preencheram os critérios
de inclusão. Foram utilizadas fotos intrabucais para a avaliação das recessões
gengivais (com base na classificação de Miller), presença de placa visível e
inflamação gengival.Telerradiografias foram utilizadas para avaliar a relação sagital
intermaxilar mandibular, ângulos intermaxilares, bem como a posição dos incisivos
inferiores. Um grupo controle foi elaborado a partir do mesmo grupo de 588 pacientes.
33
Todas as análises estatísticas foram realizadas. A prevalência de recessões gengivais
após o tratamento ortodôntico foi de 10,3%. A maioria (8,6%) foram classificados
como Classe I de Miller, e 1,7% foram classificados como Classe II Miller. A recessão
gengival foi encontrada predominantemente nos incisivos centrais. Concluiu-se que na
presença de recessão gengival , a retroinclinação dos incisivos inferiores em casos de
recessão Classe III de Angle, aumenta o risco de uma recessão gengival severa. A
recessão gengival vestibular dos incisivos inferiores após tratamento ortodôntico é de
menor prevalência e gravidade. Mantendo a gengiva saudável durante o tratamento
ortodôntico parece ser o fator determinante no desenvolvimento da recessão gengival.
Inflamação parece ser um fator que contribui para essa condição. Um cuidado ao
exame periodontal da gengiva na região dos incisivos inferiores, antes de decidir a
quantidade de movimento desses dentes, parece ser importante.
34
4 DISCUSSÃO
Reconhecer antecipadamente os limites biológicos do movimento dentário em seu sítio
ósseo, no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico, reduzirá consideravelmente
os insucessos e lesões provocadas inadvertidamente ao final do mesmo, especialmente nos
casos de discrepâncias esqueléticas.19,5,2
O prognóstico de um tratamento encontra-se baseado na tríade formada pelas
condições anatômicas preexistentes, a ação dos movimentos ortodônticos e a presença de
doenças gengivais e periodontais, as quais podem agir isoladamente ou em combinação. Um
correto diagnóstico
e plano de tratamento podem minimizar áreas de retração
gengival.Movimentações lentas permitem uma adaptação mais fisiológica das estruturas
periodontais subjacentes.5,6
Além da importante atuação etiológica do biofilme bacteriano dentário, a recessão
periodontal se apresenta como condição de etiologia multifatorial, embora o fator
predominante em determinada área seja impossível de ser identificado e, desta forma , difícil
predizer se em determinada área a recessão se desenvolverá. Há tendência dos autores para
reconhecer as características do tecido periodontal local, como a natureza mucogengival e do
tecido ósseo subjacente como fatores determinantes da recessão não inflamatória, após
projeção ortodôntica de incisivos inferiores. 27,28
A importância da espessura gengival no desenvolvimento da retração gengival, indica
que o movimento dentário deve ser precedido por um exame cuidadoso das dimensões dos
tecidos que recobrem os sítios que receberão pressão nos dentes movimentados durante a
terapia ortodôntica.A movimentação
ortodôntica de dentes para um posição diferente
daquela geneticamente determinada no interior do processo alveolar representa fator de risco
para o desenvolvimento de problemas mucogengivais., particularmente em áreas de tecido
ósseo e gengival delgado.A recessão gengival frequentemente ocorre em áreas onde o dente
apresenta-se com uma fina camada óssea na superfície vestibular. Tal predisposição à
deiscência do osso alveolar pode ser induzida acidentalmente pelo movimento ortodôntico. A
35
inflamação gengival estando presente durante a movimentação ortodôntica, é citada como a
causa da recessão gengival.11,15
A existência de deiscência óssea alveolar predispõe a um ambiente favorável para a
perda do tecido gengival , e que se os dentes são projetados em direção vestibular através da
lâmina cortical, favorece o desenvolvimento da recessão gengival.Não há associação
consistente entre a inclinação vestibular dos incisivos e a recessão gengival. A recessão
gengival pode estar mais relacionado à fatores individuais locais, tais como a qualidade da
gengiva e biotipo, a espessura do osso alveolar e da higiene oral. A resposta imune do
hospedeiro é também provável que seja um determinante genético e, assim, fatores são uma
área que requer uma investigação mais aprofundada.4,23
O tratamento ortodôntico envolvendo terapia de movimentação dos incisivos para fora
do envelope ósseo do processo alveolar, constitui risco à recessão gengival. A duração do
tratamento, relação dentária, idade, sexo ou raça não têm influência sobre o desenvolvimento
das recessões gengivais. No entanto, presença de inflamação gengival, biotipo gengival fino,
largura estreita de gengiva ceratinizada ou sínfise fina, se correlacionam significativamente
com o desenvolvimento da recessão gengival.O tratamento ortodôntico não aumentou
significativamente a recessão gengival. Apenas 15% dos dentes estudados tiveram
desenvolvimento ou agravamento da recessão, e fatores locais relacionados à anatomia e
saúde periodontal pode ser aplicado para identificar pacientes de risco. Cinco por cento da
recessão existente melhorou. Se o tratamento ortodôntico é realizado sob biomecânica
controlada e as condições periodontais são consideradas, o risco da doença periodontal e dano
secundário a protrusão dos incisivos é pequeno.17,26
O tratamento ortodôntico e movimento dentário através do osso alveolar causa
remodelação óssea e, concomitantemente, envolve uma variedade de células de tecidos e
reações no conjunto de fibras periodontais.Fatores como inadequado comprimento do arco
com dentes apinhados e tortos, inclinação vestibular excessiva, fenestração, podem predispor
os incisivos inferiores para problemas mucogengival. No entanto, os mais significativos
fatores de risco adquiridos para tais condições são placa dentária, inflamação gengival,
magnitude e direção das forças ortodônticas . O fator de defeito anatômico é extremamente
36
importante e deve ser considerada como um fator de risco para recessão gengival. As
condições mais freqüentes vistas são dentes em posição labial ou dentes com um periodonto
fino associados a escovação traumática ou excessiva inflamação originando recessão
gengival. Um periodonto saudável pode apresentar gengiva fina e osso estreito (ou até
mesmo uma deiscência). É esta morfologia especial do periodonto, que é fator de risco para
recessão gengival. Os efeitos da proclinação ortodôntica dos incisivos inferiores sobre o
periodonto são controversa. A maior incidência de recessão gengival durante o tratamento
ortodôntico é observado nos incisivos centrais inferiores porque o osso é fino.O movimento
para fora do osso alveolar, devido à inclinação excessiva dos incisivos, predispõe os dentes
para a perda da inserção gengival, que pode então levar a recessão gengival.23,5
A movimentação ortodôntica de dentes para posição diferente daquela geneticamente
determinada no interior do processo alveolar representa fator de risco para o desenvolvimento
de problemas mucogengivais, particularmente em áreas de tecido ósseo e gengival fino.
Defeitos do tipo recessão não irão desenvolver-se enquanto o dente se move dentro do osso
alveolar. Antes do início de qualquer tipo de terapia ortodôntica, é importante verificar a
espessura bucolingual do osso e dos tecidos moles que estão do lado a sofrer pressão de todos
os dentes que serão movimentados.O movimento ortodôntico de dentes para longe do
processo alveolar apresenta risco de desenvolvimento de problemas mucogengivais,
principalmente na presença de osso e tecidos finos. O movimento dentário ortodôntico labial
não causará recessão nos tecidos moles, por si só. Quando os tecidos são delicados e
finos,medidas adequadas de controle de placa deve ser fornecida para o paciente e controlada,
antes e durante o tratamento, bem como após a terapia de modo a reduzir o risco de
desenvolvimento de recessão gengival labial.Importante avaliar a estrutura óssea e a
topografia dos incisivos na sínfise mandibular no diagnóstico ortodôntico , a fim de se evitar
sequelas iatrogênicas e limitação terapêutica. Em estudos realizados em 108 crânios de
adultos, observaram 14,3% de deiscências e fenestrações nas faces vestibulares, confirmando
que pode estar presentes suporte ósseo reduzido.14,7,2
Os fatores predisponentes à recessão gengival são o mau pocisionamento dentário,
deiscências e fenestrações ósseas, inserções musculares, frênulos inseridos no periodonto de
proteção delgado e força oclusal excessiva3,.5,27,28,29
37
5 CONCLUSÃO
Com esta revisão de literatura pôde-se concluir que:
 Movimentos ortodônticos por si só não causam recessão gengival;

A recessão gengival apresenta-se como uma condição de etiologia multifatorial;
 Os fatores de baixo risco de recessão gengival estão associados à ortodontia quando
o movimento dentário ocorre dentro do osso alveolar, presença de gengiva grossa e
fibrosa e tendência a fechamento de espaço . Os fatores de alto risco compreende o
movimento dentário fora do processo alveolar,gengiva fina e expansão rápida da
maxila.
 O fator anatômico é preponderante e deve ser considerado como fator predisponente
a recessão gengival.Os outros fatores exercem função desencadeante.
 Quanto mais fatores de risco predisponentes associados ao desencadeantes, maior
risco de recessão gengival durante o tratamento ortodôntico.
 a avaliação clínica da condição periodontal do paciente a ser submetido ao tratamento
ortodôntico deve ser realizada por uma íntima colaboração entre o ortodontista e o
periodontista, estabelecendo um efetivo programa de manutenção
periodontal e
assegurar danos mínimos aos tecidos durante a terapia ortodôntica.
 O risco de desenvolver recessão gengival
está presente somente se o dente for
movimentado para fora do processo alveolar criando uma deiscência alveolar.
Tratamento ortodôntico não planejado e mal executado pode levar a degradação de
tecido periodontal. A combinação de inflamação, forças ortodônticas e trauma oclusal
podem prejudicar o estado do periodonto.

As fenestrações e deiscências ocorrem mais frequentemente na face vestibular que na
lingual e são mais observadas nos dentes anteriores que nos posteriores.
 A área do osso na qual o dente será movimentado deve ser levada em consideração no
planejamento ortodôntico.
 Movimentos para vestibular ou lingual em direção às corticais mais delgadas deve ser
avaliado com critério, especialmente em pacientes adultos.
38
 Cirurgias plástica periodontal de enxerto gengival pode ser indicada antes do
tratamento ortodôntico em casos de gengiva muito fina com planejamento de grande
movimentação
dental
em
direção
à
cortical
óssea.
39
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