Classificação de risco na emergência
Artigo de Pesquisa
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Artículo de Investigación
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NA EMERGÊNCIA: AVALIAÇÃO DA EQUIPE
DE ENFERMAGEM
RISK RATING IN THE EMERGENCY DEPARTMENT: ASSESSMENT OF THE NURSING TEAM
CLASIFICACIÓN DE RIESGO EN LA EMERGENCIA: EVALUACIÓN DEL EQUIPO DE
ENFERMERÍA
Eliane Regina Pereira do Nascimento1
Bárbara Rosso HilsendegerII
Caroline NethIII
Guilherme Mortari BelaverIV
Kátia Cilene Godinho BertoncelloV
RESUMO: Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa cujo objetivo foi conhecer e analisar como os
profissionais de enfermagem de um serviço de emergência hospitalar avaliaram o acolhimento com classificação de risco
(ACR). A coleta de dados ocorreu em abril e maio de 2010, através de entrevista semiestruturada, com 13 profissionais de
enfermagem (três enfermeiras e 10 técnicos em enfermagem), do serviço de emergência de um hospital público de Santa
Catarina. Para o tratamento dos dados, adotou-se o discurso do sujeito coletivo. Dos relatos surgiram dois temas: mudanças
no atendimento com a implantação do ACR e dificuldades para a sua realização. Para a análise dos discursos, utilizou-se
o ACR, além das referências bibliográficas consultadas. O estudo evidenciou que houve melhora no atendimento, porém
a falta de referência e contrarreferência dificulta a garantia de um atendimento de qualidade aos usuários e gera
insatisfação dos profissionais de enfermagem.
Palavras-chave: Emergências; acolhimento; classificação; enfermagem.
ABSTRACT: This qualitative, descriptive study aimed to ascertain and examine how nursing personnel in a hospital
emergency service evaluate reception with classification of ryisk (RCR). Data were collected in April and May 2010 by
semi-structured interview of thirteen nursing personnel at a public hospital emergency service in Santa Catarina, and were
treated by collective subject discourse analysis. Two themes emerged from the interviews: changes in care following
introduction of RCR and difficulties in providing such care. Discourse analysis was conducted using RCR, in addition to the
bibliographical references consulted. The study revealed that care had improved with RCR, but lack of referral and
counter-referral made it difficult to ensure a quality service and generate dissatisfaction among nursing personnel.
Keywords: Emergencies; user embracement; classification; nursing.
RESUMEN: Se trata de un estudio descriptivo con enfoque cualitativo cuyo objetivo fue conocer y analizar como los
profesionales de enfermería de un servicio de emergencia hospitalario evaluaron el acogimiento con clasificación de
riesgo (ACR). La recolección de datos acaeció en abril y mayo de 2010, por medio de entrevista semiestructurada, con 13
profesionales de enfermería (tres enfermeros y 10 técnicos de enfermería), del servicio de emergencia de un hospital
público de Santa Catarina-Brasil. Para el tratamiento de los datos, se adoptó el discurso del sujeto colectivo. De las
declaraciones surgieron dos temas: cambios en el atendimiento con la implantación del ACR y dificultades para su
realización. Para el análisis de los discursos, se uso el ACR, además de las referencias bibliográficas consultadas. El estudio
evidenció que hubo mejora en el atendimiento, pero la falta de referencia y contrareferencia dificulta la garantía de un
atendimiento de calidad a los usuarios y genera insatisfacción de los profesionales de enfermería.
Palabras clave: Emergencias; acogimiento; clasificación; enfermería.
INTRODUÇÃO
As unidades de emergência são serviços geralmente
existentes em hospitais de médio ou grande porte, nos
quais são recebidos pacientes em situações de urgência e
emergência, graves, potencialmente graves, que necessitam de recursos tecnológicos e humanos especializados e
preparados para o seu atendimento e a sua recuperação1.
I
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta IV do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Coordenadora
do Grupo de Estudo no Cuidado de Pessoas nas Situações Agudas de Saúde. Florianópolis, Santa Catarin a, Brasil. E-mail: [email protected].
II
Acadêmica da 8a Fase do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Membro do Grupo de Estudo no Cuidado de
Pessoas nas Situações Agudas de Saúde. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. E-mail: [email protected].
III
Acadêmica da 8a Fase do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Membro do Grupo de Estudo no Cuidado
de Pessoas nas Situações Agudas de Saúde. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. E-mail: caroline@ho tmail.com.
IV
Acadêmico da 8a Fase do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Membro do Grupo de Estudo no Cuidado de
Pessoas nas Situações Agudas de Saúde. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. E-mail: [email protected].
V
Enfermeira. Doutora em Enfermagem Fundamental pela Universidade de São Paulo. Professora Adjunta II do Departamento de Enfermagem da Universidade
Federal de Santa Catarina. Pesquisadora do Grupo de Estudo no Cuidado de Pessoas nas Situações Agudas de Saúde. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
E-mail: [email protected].
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Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 jan/mar; 19(1):84-8.
em: 29.10.2010
– Aprovado
em:07.02.2011
10.01.2011
RecebidoRecebido
em: 04.11.2011
– Aprovado
em:
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Esses serviços têm por característica uma alta
rotatividade de pessoas, e foram criados para prestar atendimento imediato a pacientes com agravo à saúde, a fim
de oferecer serviços de alta complexidade e diversidade
para atender a essa demanda e garantir todas as manobras
de sustentação à vida, com condições de dar continuidade à assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado1.
Entretanto, grande parte da população não tem acesso
regular a um serviço de saúde, contribuindo para condições
inadequadas de vida e a utilização caótica dos serviços de
emergência (SE), seja para atendimentos relacionados a
doenças crônicas ou situações em que pouco se tem a fazer2.
Ainda com relação a esse aspecto, a falta de leitos
para internação na rede pública e o aumento da
longevidade da população resultam na lotação dos SE e
nas inúmeras dificuldades para o atendimento2.
Nesse contexto, a enfermagem vem atuar na
“indissociabilidade entre os modos de produzir saúde e os
modos de gerir os processos de trabalho”3:4, fortalecendo
a ideia de integralidade na assistência do indivíduo, tentando amenizar a dificuldade de acesso dos usuários e proporcionando uma boa recepção ao serviço de saúde4.
Diante disso, a humanização em SE deve fazer parte
de um grande processo dentro de uma instituição. É uma
filosofia de trabalho que tem que estar alinhada com as
crenças e com os valores do hospital, principalmente porque será o diferencial do atendimento4.
Para organizar o atendimento nos SE e dar o destino correto aos usuários, além de atendê-los conforme os
preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS), foi criado o
acolhimento com classificação de risco (ACR).
Em 26 de janeiro de 2009, o hospital, cenário desta
pesquisa, que atende em média 800 pacientes diariamente, implantou o ACR com recursos do Ministério da Saúde em parceria com a Secretaria de Estado da Saúde (SES)
de Santa Catarina. O treinamento da equipe foi realizado
em dezembro de 2008, executado pela SES com carga
horária de 16 horas e mais um treinamento interno realizado pela comissão de educação do hospital e enfermeiros lotados na emergência com carga horária de 24 horas.
Frente ao exposto e considerando que a avaliação
de um serviço de atenção à saúde poderá subsidiar a
melhoria da organização do trabalho e qualidade do atendimento, esta pesquisa teve como pergunta norteadora:
Como os profissionais de enfermagem da emergência de
um hospital da Rede Estadual de Saúde de Santa Catarina
avaliam o serviço após a implantação do protocolo de
acolhimento com classificação de risco no contexto da
Política Nacional de Humanização (PNH) do Sistema
Único de Saúde?
Este estudo teve como objetivos conhecer e analisar como os profissionais de enfermagem de um serviço
de emergência hospitalar avaliaram a implantação do
ACR, no contexto da PNH do SUS.
Recebido em: 04.11.2011 – Aprovado em: 07.02.2011
Nascimento ERP et al.
REFERENCIAL TEÓRICO
Para o embasamento teórico desta pesquisa, utilizou-se a PNH do SUS, mais especificamente o acolhimento com classificação de risco.
A PNH é um conjunto de diretrizes e propostas
no campo da humanização na atenção e na gestão da
saúde que vislumbra a alteração dos modelos de atenção e de gestão das práticas de saúde, propondo uma
nova relação entre usuários, suas redes sociais e os
trabalhadores como também o estabelecimento de
grupalidade e de vínculos solidários5.
Nos SE, o ACR configura-se como uma das ações
potencialmente decisivas na reorganização e
implementação da promoção de saúde em rede. Engloba os seguintes aspectos: ampliar o acesso sem sobrecarregar a equipe e sem prejudicar a qualidade das
ações; superar a prática tradicional, centrada na exclusividade da dimensão biológica interagindo profissionais de saúde e usuários; re-configurar o trabalho médico integrando-o no trabalho da equipe; transformar
o processo de trabalho nos serviços de saúde, aumentando a capacidade dos trabalhadores em distinguir e
identificar riscos e agravos, adequando à resposta
satisfatória sem extrapolar as competências inerentes
ao exercício profissional de sua categoria6.
A classificação de risco é uma ferramenta que,
além de organizar a fila de espera e propor outra ordem de atendimento que não a ordem de chegada,
tem também outros objetivos importantes, como:
garantir o atendimento imediato do usuário com grau
de risco elevado; informar o paciente que não corre
risco imediato, assim como a seus familiares, sobre o
tempo provável de espera; promover o trabalho em
equipe por meio da avaliação contínua do processo;
dar melhores condições de trabalho para os profissionais pela discussão da ambiência e implantação do
cuidado horizontalizado; aumentar a satisfação dos
usuários e principalmente, possibilitar e instigar a
pactuação e a construção de redes internas e externas
de atendimento3.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa exploratória descritiva
com abordagem qualitativa. A pesquisa exploratória objetiva dar uma explicação geral sobre determinado fato,
e a pesquisa descritiva procura analisar em profundidade a realidade pesquisada7.
Esta pesquisa ocorreu no serviço de emergência
de um hospital público da rede estadual de saúde de
Santa Catarina. Participaram 13 profissionais de enfermagem (três enfermeiras e 10 técnicos em enfermagem) atuantes nesse serviço desde o período anterior à implantação do acolhimento com classificação
de risco.
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Classificação de risco na emergência
Para a coleta de dados, foi explicado aos participantes os objetivos da pesquisa e consultado o interesse em participar, obtendo assim a assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A coleta ocorreu nos meses de abril e maio de 2010, através de entrevista semiestruturada. Foi questionado
como os profissionais de enfermagem avaliam a implantação do protocolo de ACR da PNH do Ministério da Saúde. As entrevistas foram agendadas previamente e realizadas no local e no horário de trabalho,
em ambiente privativo. Foram gravadas em formato
MP3, tiveram a duração média de 30 minutos, tendo
sido transcritas posteriormente.
A pesquisa foi aprovada pela comissão de ética
da instituição hospitalar (Protocolo no 018/09) seguindo as recomendações da Resolução no 196/96, do
Conselho Nacional de Saúde.
Para ordenação e organização dos dados, utilizou-se o processo metodológico do discurso do sujeito coletivo (DSC)8.
Os procedimentos de construção do DSC obedeceram às seguintes etapas: leitura dos discursos individuais e extração de temas; agrupamento dos discursos individuais relacionados aos temas; extração
das expressões chave (ECHs) dos discursos individuais; agrupamento das ECHs de mesmo sentido, de sentido equivalente, ou de sentido complementar; extração da idéia central (IC) de cada agrupamento de ECHs
e por último a construção dos discursos coletivos constituídos por ECHs que têm a mesma IC relacionadas
ao tema. O DSC é um discurso síntese, redigido na
primeira pessoa do singular. Para esta apresentação
optou-se por não mostrar os discursos individuais e as
ECHs, e sim e os DSC que as contém, representados
por DSC 1, DSC 2 e DSC 3 para diferenciá-los.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com os resultados encontrados, apresenta-se a seguir os temas e suas respectivas ideias centrais e os DSC, em seguida a análise dos mesmos. A
análise teve como sustentação o referencial teórico e a
literatura sobre os temas que emergiram dos dados.
Tema 1: mudanças no SE com a implantação
do ACR
Ideia central: organização do trabalho
A maneira como está organizado o trabalho com a
implantação do ACR facilita o dia a dia na emergência. Por exemplo, os pacientes que são classificados como
amarelos ficam todos juntos no local destinado a eles e
então se sabe que ali estão os pacientes mais graves e
isso facilita o cotidiano no serviço. As pessoas são atendidas na sala de triagem e de lá já saem informadas, não
ficam perdidas, sem saber para onde ir. (DSC 1)
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Fica claro que, na visão dos profissionais, o ACR
trouxe uma maior segurança para desenvolver suas
atividades e, consequentemente, uma maior atenção
ao paciente com risco iminente de morte.
Observa-se pelo discurso que o atendimento do
SE está em consonância com o que determina o Ministério da Saúde, ou seja, a área de emergência deve
ser ponderada também por nível de complexidade,
otimizando recursos tecnológicos e força de trabalho
das equipes, acolhendo o usuário segundo sua necessidade específica3.
Pela própria característica da unidade de emergência, que se relaciona com todos os outros setores do hospital, assim como com todos os multiprofissionais que
nela atuam, é necessário fortalecer o trabalho na emergência com um modelo de gerenciamento que vise ao
paciente como um todo, focado na continuidade do tratamento e do atendimento. O enfermeiro pode ser o profissional responsável e atuar como gerente de caso, para
direcionar e integrar os pacientes, favorecendo seu vínculo com a equipe de saúde, inclusive um médico assistente, a rede básica de saúde e sua operadora de saúde9.
Quando se consideram as etapas para implantação da organização do trabalho, pode-se dizer que a
categoria de tomada de decisão clínica relaciona-se
com a etapa de pontuação, que orienta os gerentes de
caso a ver o paciente como um todo, avaliando suas
reais necessidades de cuidado e após a definição da
complexidade9.
Trata-se de um ambiente de trabalho no qual o
tempo é limitado, as atividades são inúmeras e a situação clinica dos usuários exige que o profissional faça
tudo para afastá-lo de risco de morte iminente10.
O trabalho em saúde é considerado essencial
para a vida humana. Ao longo da historia da humanidade, tem assumido diversas formas, mas sempre considerado como uma atividade humana especial, cujo
produto é indissociável do próprio processo de realização da atividade11.
Assim, o ACR pode ser visto como uma estratégia que tem influência no processo de trabalho, que
consiste em uma atitude de mudança no fazer em saúde, sugere ainda mistura de saberes, necessidades,
possibilidades, angústias, que tornam o ambiente de
trabalho mais acolhedor para os profissionais e,
consequentemente, gera como produto final um bom
atendimento em saúde.
Tema 2: dificuldades para a realização do ACR
Ideia central: a grande demanda
A demanda de usuário é muito grande e isso faz com que
haja acúmulo nos corredores e na recepção. Esse usuário,
geralmente é o que deveria ser atendido na unidade básica de saúde e não é, porque alegam que não tem atendimento médico. Aqui, pela demanda, esse paciente que
Recebido em: 04.11.2011 – Aprovado em: 07.02.2011
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não é de risco, espera, muitas vezes durante muito tempo
para ser atendido, e a qualidade do atendimento prestado fica prejudicada. (DSC 2)
Neste discurso está retratada a dificuldade que encontram os trabalhadores na implantação do ACR, com
prejuízo na qualidade do atendimento, em consequência
aos escassos recursos disponíveis na atenção básica.
É comum no SE o grande fluxo de usuários à
procura de atendimento. A implantação dos serviços
de ACR deveria dar o destino correto a essa clientela, porém a população cada vez mais numerosa e com
poucos recursos disponíveis na atenção básica acaba
encontrando no SE o único lugar possível para atender as suas necessidades.
A inadequada ou inexistente referência e
contrarreferência, a falta de implementação da Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) em
todas as suas instâncias, o desconhecimento da população da oferta de serviços de saúde ou a utilização
inadequada dos mesmos faz com que o ACR se torne
ineficiente em alguns aspectos, já que o atendimento
prestado aos usuários classificados como menos graves se torna superficial e inadequado.
A carga de trabalho aumentada para os profissionais do SE, em decorrência do número elevado de
usuários não urgentes, também contribui para a má
qualidade do atendimento oferecido. Esforços para
triar usuários com pequenos agravos podem consumir o mesmo tempo gasto no seu tratamento, como
também ressalta-se que esta grande demanda na emergência pode expor a equipe a acidentes ocupacionais12.
Frequentemente a consulta médica é uma duplicação da consulta na triagem. Referenciar o paciente de
volta à sala de espera, após a triagem, aumenta a carga de
trabalho da equipe, assim como quando o paciente precisa ser reorientado a voltar à área de consulta12.
A grande quantidade de usuários nos SE ocorre
nos setores públicos, em todos os países do mundo.
No Brasil, os SE atuam acima de sua capacidade máxima, com poucos funcionários e sem treinamentos
ou reciclagem para os mesmos. A demanda é inadequada, as verbas são insuficientes, o gerenciamento
de recursos é precário e não há leitos de retaguarda13.
A grande demanda prejudica o atendimento de
casos graves e agudos, pois ocorre aumento no número de tarefas e custos de atendimento e gera sobrecarga para os profissionais14.
A grande procura aos SE nos hospitais proporciona uma grande tensão por parte tanto de usuários,
em cobrar atendimento digno, como de funcionários, ao tentar dar conta do número de atendimentos e
problemas que parecem se multiplicar a cada minuto
na unidade. Desse modo, a atenção fica debilitada e a
qualidade do atendimento diminui, à medida que cresce a procura neste setor.
Recebido em: 04.11.2011 – Aprovado em: 07.02.2011
Nascimento ERP et al.
Ideia central: ausência de referência e
contrarreferência
Aqui não existe referência e contrarreferência. A referência
que existe é da unidade de saúde para o SE, mas não do
SE para eles. Infelizmente o usuário que passa pela classificação de risco e é classificado como azul não é
referenciado para a unidade de saúde, pois não se tem um
local para onde se possa encaminhá-lo para receber o devido atendimento. Os usuários são orientados a procurar sua
unidade de saúde, mas poucos querem ir. Então, mesmo
demorando, todos são atendidos na emergência. (DSC 3)
Segundo os entrevistados, não existe um consenso entre o SE e outros serviços de atenção a urgências ou
unidades básicas de saúde (USB), e os usuários que apresentam agravos menores acabam esperando atendimento no próprio SE, ocasionando a alta demanda.
Normalmente os SE são caracterizados pela alta
demanda de usuários que extrapola os recursos oferecidos, ocasionando as longas esperas por atendimento. Porém, essa procura comumente acontece por pessoas cujos problemas poderiam ter sido resolvidos em
serviços de atenção ambulatorial, e cerca de 65% dos
usuários se encaixam nessa situação15.
O acesso aos serviços de saúde pelos usuários preferencialmente deve ocorrer a partir da atenção básica. De acordo com as necessidades apresentadas pelo
usuário, deve ser feita referência para outros níveis13.
Assim, o ACR não é apenas um serviço existente no SE, mas atua como um intermediador, unindo recursos internos, externos e multidisciplinares,
comprometidos com as necessidades dos cidadãos14.
Além disso, usuários que apresentam agravos
de saúde e que procuram a UBS são orientados pela
mesma a ir ao SE, porém sem contato prévio. Esses
usuários acabam sendo atendidos no próprio SE, pois
não há outro serviço de saúde para o qual possam ser
encaminhados.
A PNAU coloca as UBS, o Programa de Saúde
da Família e o Programa de Agentes Comunitários
de Saúde como integrantes do sistema de urgência e
emergência, caracterizando-os como serviços de
atendimento pré-hospitalar fixo, devendo dar o primeiro atendimento para estabilizar o usuário e posterior encaminhamento a um serviço de maior complexidade, através da central de regulação15, caso seja
necessário. Porém, essa orientação da PNAU não se
dá na realidade onde este estudo foi realizado.
Os diversos níveis de atenção à saúde devem
formar uma rede de recursos, de modo que um
complemente a ação de outro através de pactuações
prévias. Entretanto, isso só acontecerá se cada um
servir como integrante do sistema de atendimento às
urgências, utilizando os recursos disponíveis no seu
nível de atenção para atender o usuário no que seja
necessário14.
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Assim, há uma descontinuidade no tratamento
desse usuário, pois o mesmo procura o SE apenas para
tratar o sintoma que o está incomodando, deixando
de lado a causa do problema. Cerca de 65% dos pacientes que procuram o SE poderiam ter sido atendidos
em ambulatórios. Desses, 36% não seguirão tratamento ambulatorial para acompanhar o agravo que motivou a procura ao SE13.
Deve-se redirecionar os usuários para a atenção
básica para que o devido tratamento e seguimento de
sua situação de saúde sejam realizados, garantindo que
não apenas os agravos sejam tratados, mas que todos
os recursos de promoção da saúde e prevenção de doenças desse nível de atenção sejam oferecidos15.
O ACR se mostra como uma ferramenta que
visa diminuir as chances de insatisfação por parte de
clientes e profissionais, pois agiliza o serviço prestado ao cliente, reconhece prioridades e proporciona
os devidos encaminhamentos para a continuidade
do tratamento do usuário. Porém ainda existem falhas que devem ser corrigidas, como pactuar entre
hospitais e unidades não hospitalares de atenção às
urgências a referência e contrarreferência, garantindo a continuidade no cuidado e o tratamento adequado a longo prazo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise da visão dos profissionais de saúde relacionada ao ACR evidenciou dois temas: mudanças no atendimento com a implantação do ACR e dificuldades para
a sua realização. Os participantes conhecem a finalidade
do ACR e apontam como potencialidade o atendimento
mais rápido aos usuários que estão com agravos agudos de
saúde e que necessitam de intervenção médica e de enfermagem imediatas; a falta de espaço físico e materiais são
algumas das fragilidades mencionadas; entre as dificuldades sinalizam a inexistência de referência e
contrarreferência com consequente acúmulo de usuários
no serviço, interferindo na qualidade do atendimento
assim como na satisfação dos profissionais do SE.
Seu uso deve ser difundido entre os SE hospitalares e
não hospitalares para que a entrada do usuário no sistema
aconteça corretamente e que seja encaminhado ao serviço
adequado, com recursos necessários para sua assistência.
Os profissionais destacaram que o ACR organizou e dinamizou o processo de trabalho, pois prioriza
o atendimento a pacientes graves, conferindo-lhes
maior segurança, estabilidade e controle da situação.
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