1. INFORMAÇÕES PESSOAIS
NOME:
COR:
CPF:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
PONTO DE REFERÊNCIA:
DATA DE NASC :
RG:
IDADE:
RELIGIÃO:
CIDADE:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
UF:
TELEFONES: 1.
2.
E–mail:
POSSUI ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE: [ ] NÃO [ ] SIM, Qual?
POSSUI PLANO DE SAÚDE: [ ] NÃO [ ] SIM, Qual?
POSSUI DEFICIENCIA FÍSICA: [ ] NÃO [ ] SIM, Qual?
TRABALHA: [ ] NÃO [ ] SIM, onde?
FUNÇÃO:
SALÁRIO BRUTO:
PARTICI PA NAVIDA ECONÔMICA DA FAMÍLI A?
[ ] NÃO
[ ] NÃO, RESPONSÁVEL APENAS PELAS DESPESAS PESSOAIS
[ ] SIM,RESPONSÁVEL POR TODAS AS DE SPESAS [ ] SIM, CONTRIBUINDO EM ALGUMAS DESPESAS
QUAL SERÁ O MEIO DE TRANSPORTE UTILIZADO PARAVIR A ESCOLA? -PARTICULAR [ ] -COLETIVO ESTADUAL [ ]
-COLETIVO MUNICIPAL [ ] - COLETIVO FORNECIDO PELO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO MUNICIPAL [ ]
2. INFORMAÇÕES ESCOLARES
ESTUDOU EM ESCOLA: [ ] PÚBLICA [ ] PRIVADA, Qual?____________________________________, Com bolsa? [ ] SIM [ ] NÃO
POSSUI CURSO TÉCNICO [ ] NÃO [ ] SIM [ ] CURSANDO
ONDE?
QUAL?
POSSUI CURSO UNIVERSITÁRIO: [ ] NÃO [ ] SIM [ ] CURSANDO
ONDE?
QUAL?
ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA ESTUDA NA ETER, (irmão, pai ou mãe):
[ ] NÃO [ ] SIM ____________CURSO:_______________________________ NOME:___________________________________BE: ______
ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA ESTUDOU NA ETER [ ] NÃO [ ] SIM ______________________________
3. INFORMAÇÃO HABITACIONAL
ONDE FICA SITUADA SUA RESIDENCIA [ ] ZONA RURAL [ ] ZONA URBANA
O IMÓVEL ONDE VOCÊ RESIDE É
[ ] PRÓPRIO [ ] PRÓPRIO (financiado) [ ]ALUGADO [ ] EMPRESTADO
QUANTAS PES SOAS MORAM NA SUA RESIDENCIA ? ( Ex: 03 )______________________________________________________
[ ] PAI
[ ] MÃE
[ ] IRMÃO(s)
[ ] PADRASTO [ ] MADRASTA [ ]TIO [ ] PRIMO(a)
[ ] ESPOSO(a) [ ] FILHO(s)
[ ]EMPREGADO [ ]SOBRINHO [ ] AMIGO
[ ]AVÓ [ ]AVÔ [ ] CUNHADO (a)
4. INFORMAÇÃO DOS GENITORES
ESTADO CIVIL:
NOME DO PAI:
RG:
CPF:
ESCOLARIDADE:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
CIDADE:
UF:
TELEFONES: 1.
2.
E- mail:
PROFISSÃO:
EMPRESA:
FUNÇÃO:
SALÁRIO BRUTO:
ESTADO CIVIL:
NOME DA MÃE:
RG:
CPF:
ESCOLARIDADE:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
CIDADE:
UF:
TELEFONES: 1.
2.
E- mail:
PROFISSÃO:
EMPRESA:
FUNÇÃO:
SALÁRIO BRUTO:
4.1 INFORMAÇÕES REFERENTES A IRMÃOS (inde pendente se reside na mesma casa)
POSSUI IRMÃO(s): [ ] NÃO [ ] SIM, quantos? _________________
ESTUDAM OU ESTUDOU EM ESCOLA: [ ] PÚBLICA [ ] PRIVADA, ONDE?_______________________________________________
4.2 INFORMAÇÕES DO CÔNJUGE E FILHO(s), caso tenha
ESPOSO (a):
DATA DE NASC:
RG:
CPF:
ESCOLARIDADE:
TELEFONES: 1.
2.
E- mail:
TRABALHA: [ ] NÃO [ ] SIM, onde?
SALÁRIO BRUTO:
LOCAL DE TRABALHO:
TEM FILHO (os)? [ ] NÃO [ ] SIM, quantos? _______________ QUAL(s) IDADE(s)? ____________________________________________
SEU FILHO(a) ESTUDA: [ ] NÃO [ ] SIM, em escola: [ ] PÚBLICA [ ] PRIVADA, onde?____________________________________
5. RENTABILIDADE NO GRUPO FAMILIAR
QUANTAS PESSOAS TÊM RENDA EM SUA RESIDÊNCIA: _________________ , especifique abaixo;
EMPREGADOS: [ ] R$
RENDA INFORMAL: [ ] R$
PRODUTOR RURAL: [ ]R$
APOSENTADO S: [ ] R$
AUTÔNOMO: [ ] R$
PENSÃO: [ ]R$
BOLSA FAMÍLIA – NIS : ________________________________R$
____________________: R$
RENDA FAMILIAR TOTAL: R$______________________
RENDA PER CAPITA FAMILIAR: R$
5.1. DESPESAS FIXAS MENSAIS DO GRUPO FAMILIAR (entregar cópias dos recibos e receita médica, atualizados)
DESPESAS
VALOR MENSAL
DESPESAS
VALOR MENSAL
SISTEMA DE ÁGUA E ESGOTO
MENSALIDADE ESCOLAR
SISTEM DE ENERGIA ELÉTRICA
TELEFONE FIXO
ALUGUEL/FINANCIAMENTO DE
IMOVEL
INTERNET
FINANCIAMENTO DE VEÍCULO
E/OU MOTOCICLETA
FEIRA (média)
MEDICAMENTOS DE USO
PAGAMENTO DE PENSÃO
CONTÍNUO
PLANO DE SAÚDE
OUTRA DESPESA? QUAL?
TOTAL GERAL DAS DESPESAS: R$ _____________________
6. SITUAÇÃO DE PATRIMÕNIO PESSOAL E FAMILIAR
1.
VEÍCULOS
2.
(descreva)
1.
2.
MOTOCICLETAS
IMÓVEL ALUGADO: ______________
IMÓVEL COMERCIAL: ____________
TERRENO: _______________________
7. QUAL SEU OBJETIVO EM FAZER UM CURSO TÉCNICO NA ETER?
BENS IMÓVEIS
(quantos?)
IMÓVEL RESIDENCIAL: _________________
IMÓVEL PARA LAZER: _________________
SÍTIO: _______________________________
ESTE FORMULÁRIO SÓ É VÁLIDO PARA AVALIAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDOS SE OS DADOS DECLARADOS FOREM
COMPROVADOS, C ONFORME EDITAL DE SELEÇÃO 201 3.2.
TERMO DE COMPROMISSO
O artigo 13º, nos parágrafos 1 e 2, da PORTARIA nº40 de 27 de janeiro de 2005, que regulamenta o pro cedimento para concessão
das bolsas de estudo, dispõe que:
Art. 13º - Os documentos deverão ser apresentados em cópias autenticadas por tabelião, ou cópias com apresentação dos originais,
legíveis e sem rasuras;
1º O pretendente ou responsável legal assume toda a responsabilidade pelos documentos apresentados e informações
prestadas;
§ 2º A adulteração de documentos ou inexatidão das inf ormações prestadas implica no indeferimento do pedido de bolsa de
estudo.
Ciente do Termo acima exposto, eu ________________________________________________________________ me comprometo
a prestar ao Serviço Social da ETER as informações verdadeiras, bem como fornecer ao setor a documentação solicitada.
Campina Grande-PB, _______ de ________________ de 2013.