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Aluno
ESCOLA TÉCNICA REDENTORISTA - ETER
SERVIÇO SOCIAL ESCOLAR - SSE
QUESTIONÁRIO SÓCIOECONÔMICO 2014.1
CURSO:_________________________________________TURNO:_____________
1. INFORMAÇÕES PESSOAIS
NOME:
COR:
CPF:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
PONTO DE REFERÊNCIA:
DATA DE NASC:
RG:
IDADE:
RELIGIÃO:
CIDADE:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
UF:
TELEFONES: 1.
2.
E–mail:
POSSUI ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE: [ ] NÃO [ ] SIM, Qual?
POSSUI PLANO DE SAÚDE: [ ] NÃO [ ] SIM, Qual?
POSSUI DEFICIENCIA FÍSICA: [ ] NÃO [ ] SIM, Qual?
TRABALHA: [ ] NÃO [ ] SIM, onde?
FUNÇÃO:
SALÁRIO BRUTO:
PARTICIPA NA VIDA ECONÔMICA DA FAMÍLIA?
[ ] NÃO
[ ] NÃO, RESPONSÁVEL APENAS PELAS DESPESAS PESSOAIS
[ ] SIM,RESPONSÁVEL POR TODAS AS DESPESAS [ ] SIM, CONTRIBUINDO EM ALGUMAS DESPESAS
QUAL SERÁ O MEIO DE TRANSPORTE UTILIZADO PARA VIR A ESCOLA? -PARTICULAR [ ] -COLETIVO ESTADUAL [ ]
-COLETIVO MUNICIPAL [ ] - COLETIVO FORNECIDO PELO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO [ ]
2. INFORMAÇÕES ESCOLARES
ESTUDOU EM ESCOLA: [ ] PÚBLICA [ ] PRIVADA,Qual?____________________________________, Com bolsa? [ ] SIM [ ] NÃO
POSSUI CURSO TÉCNICO [ ] NÃO [ ] SIM [ ] CURSANDO
ONDE?
QUAL?
POSSUI CURSO UNIVERSITÁRIO: [ ] NÃO [ ] SIM [ ] CURSANDO
ONDE?
QUAL?
ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA ESTUDA OU ESTUDOU NA ETER, (irmão, pai ou mãe):
[ ] NÃO [ ] SIM ____________CURSO:_______________________________ NOME:_______________________________ANO: ________
FOI BOLSISTA? [ ] NÃO [ ] SIM ____________
3. INFORMAÇÃO DOS GENITORES
ESTADO CIVIL:
NOME DO PAI:
RG:
CPF:
ESCOLARIDADE:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
CIDADE:
UF:
TELEFONES: 1.
2.
E- mail:
PROFISSÃO:
EMPRESA:
FUNÇÃO:
SALÁRIO BRUTO:
ESTADO CIVIL:
NOME DA MÃE:
RG:
CPF:
ESCOLARIDADE:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
CIDADE:
UF:
TELEFONES: 1.
2.
E- mail:
PROFISSÃO:
EMPRESA:
FUNÇÃO:
SALÁRIO BRUTO:
3.2 INFORMAÇÕES DO CÔNJUGE E FILHO(s), caso tenha
ESPOSO (a):
DATA DE NASC:
RG:
CPF:
ESCOLARIDADE:
TELEFONES: 1.
2.
E- mail:
TRABALHA: [ ] NÃO [ ] SIM, onde?
SALÁRIO BRUTO:
LOCAL DE TRABALHO:
TEM FILHO (os)? [ ] NÃO [ ] SIM, quantos? _______________ QUAL(s) IDADE(s)? ____________________________________________
SEU FILHO(a) ESTUDA: [ ] NÃO [ ] SIM, em escola: [ ] PÚBLICA [ ] PRIVADA, onde?____________________________________
5. INFORMAÇÃO HABITACIONAL
ONDE FICA SITUADA SUA RESIDENCIA [ ] ZONA RURAL [ ] ZONA URBANA
VOCÊ RESIDE EM IMÓVEL [ ] PRÓPRIO [ ] FINANACIADO [ ]ALUGADO [ ] CEDIDO
4. GRUPO FAMILIAR
NOME
PARENTESCO
PROFISSÃO
OCUPAÇÃO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
QUANTIDADE DE MEMBROS DO GRUPO
4.1. OUTRAS RECEITAS
1.
2.
3.
RENDA BRUTA
TOTAL R$
TOTAL DA RENDA BRUTA FAMILIAR R$
5.1. DESPESAS FIXAS MENSAIS DO GRUPO FAMILIAR (entregar cópias dos recibos e receita médica, atualizados)
SISTEMA DE ÁGUA E ESGOTO
MENSALIDADE ESCOLAR
SISTEM DE ENERGIA ELÉTRICA
TRANSPORTE
TELEFONE FIXO / MÓVEL
PAGAMENTO DE PENSÃO
INTERNET
PLANO DE SAÚDE
ALUGUEL/FINANCIAMENTO DE
MEDICAMENTOS DE USO
IMOVEL
CONTÍNUO
IPTU
FEIRA (média)
FINANCIAMENTO DE VEÍCULO
E/OU MOTOCICLETA
OUTRA DESPESA? QUAL?
TOTAL GERAL DAS DESPESAS: R$ _____________________________
6. SITUAÇÃO DE PATRIMÕNIO PESSOAL E FAMILIAR
1.
R$
VEÍCULOS
2.
R$
(descreva)
1.
R$
2.
R$
MOTOCICLETAS
BENS IMÓVEIS
(quantos?)
IMÓVEL ALUGADO: _______R$ __________
IMÓVEL COMERCIAL: _____R$__________
TERRENO: _______________R$ __________
IMÓVEL RESIDENCIAL: ______R$__________
IMÓVEL PARA LAZER: _______R$__________
SÍTIO: ______________________R$___________
VALOR TOTAL DOS BENS
R$
ESTE FORMULÁRIO SÓ É VÁLIDO PARA AVALIAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDOS SE OS DADOS DECLARADOS FOREM OMPROVADOS,
CONFORME EDITAL DE SELEÇÃO 2014.1.
TERMO DE COMPROMISSO
O artigo 13º, nos parágrafos 1 e 2, da PORTARIA nº40 de 27 de janeiro de 2005, que regulamenta o procedimento para concessão das
bolsas de estudo, dispõe que:
Art. 13º - Os documentos deverão ser apresentados em cópias autenticadas por tabelião, ou cópias com apresentação dos originais,
legíveis e sem rasuras;
1º O pretendente ou responsável legal assume toda a responsabilidade pelos documentos apresentados e informações
prestadas;
§ 2º A adulteração de documentos ou inexatidão das informações prestadas implica no indeferimento do pedido de bolsa de
estudo.
Ciente do Termo acima exposto, eu ______________________________________________________ CPF _____________________ me
comprometo a prestar ao Serviço Social da ETER as informações verdadeiras, bem como fornecer ao setor a documentação solicitada.
Campina Grande-PB, _______ de ________________ de _______.
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Aluno
ESCOLA TÉCNICA REDENTORISTA - ETER
SERVIÇO SOCIAL ESCOLAR - SSE
PRETENDENTE: ____________________________________________ CPF _________________
CURSO:_____________________________________________________TURNO:_____________
SOLICITAÇÃO DE 2014.1
Qual seu objetivo em fazer um curso técnico na ETER e porque estar solicitando sua inclusão no Programa de
Assistência Educacional?
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Assinatura do aluno ou responsável
CPF __________________
Campina Grande, ____ de ________________ de ________.