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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
Marcus Miranda Mendonça
Avaliação das Técnicas de Implante Zigomático na Reabilitação
Oral de Pacientes Portadores de Maxilas Severamente Atróficas
Ipatinga – MG
2008
11
1- INTRODUÇÃO
O desenvolvimento dos implantes osteointegráveis possibilitou, aliado as técnicas de
enxertia óssea, a reabilitação de pacientes edêntulos de maneira satisfatória, na
maioria dos casos onde haviam atrofias moderadas da maxila, entretanto nos casos
de maxilas atróficas com maior comprometimento ósseo, que inviabilizava a
estabilidade primária dos implantes convencionais, representavam-se um desafio
para a odontologia.
Na busca por novas tecnologias científicas, em 1989 na Suécia o professor PerIngvar Branemark e sua equipe desenvolveram a técnica da fixação zigomática,
através dos implantes zigomáticos, buscando uma fixação que proporcionava uma
ancoragem intra-óssea eficiente, para a reabilitação com prótese total fixa (BOYESVARLEY et al., 2003)10.
Inicialmente tal recurso foi idealizado para o tratamento de pacientes vítimas de
traumas ou cirurgias ressectivas tumorais, onde existe grande perda das estruturas
maxilares. Muitos dos pacientes maxilectomizados apresentam áreas de ancoragem
apenas na região do corpo do zigoma, ou no processo frontal do osso zigomático
(WEISCHER,SCHETTLER & MOHR, 1997)56.
Em seguida, esta técnica passou a ser utilizada também nas reabilitações das
maxilas atróficas, visando eliminar ou minimizar a necessidade de enxertia óssea,
abreviar o tempo de tratamento, diminuir a mordidade pós-operatória, redução dos
custos; com prognóstico de sucesso similar aos das fixações convencionais
(KOSER, DUARTE & CAMPOS, 2004)34.
Para a instalação destes implantes, houve a necessidade de modificação da sua
forma, tornando-o mais longo e proporcionando uma inclinação na sua cabeça para
viabilizar a reabilitação protética. Pelo local de ancoragem, seu “design” quanto
comprimento, diâmetro e angulação são diferenciados em relação aos implantes
10
convencionais (BEDROSSIAN & STUMPEL, 20017; BOTHUR, JONSSON &
SANDAHL, 20039).
A finalidade de trabalho nasceu da necessidade pessoal de explorar alternativas de
tratamento reabilitador em maxilas atróficas, especificamente através do desafio de
aprofundar o conhecimento na técnica da fixação zigomática, amparado pela
literatura científica de qualidade, que dará aos colegas implantodontistas uma
oportunidade crítica sobre o destino terapêutico ideal para seus pacientes.
O objetivo geral deste trabalho é descrever e avaliar a viabilidade presente na
técnica do implante zigomático como opção de tratamento reabilitador em maxilas
severamente atróficas.
Os objetivos específicos são: detalhar a anatomia aplicada a esta técnica cirúrgica;
descrever suas vantagens/desvantagens, indicações e contra-indicações; justificar
as especificações técnicas do implante zigomático; investigar as técnicas cirúrgicas
aplicadas ao procedimento dos implantes zigomáticos; avaliar sua biomecânica;
descrever os diversos sistemas de implantes zigomáticos e sua reabilitação
protética.
2- REVISÃO DE LITERATURA
2.1-Classificação da Atrofia Maxilar
O osso é um tecido vivo, rígido e que serve a duas funções primordiais: suporte
estrutural e metabolismo de cálcio, porém não admite carga excessiva (ROBERTS et
al., 1987 citado por CARVALHO, LUPPINO & MENDES, 2002)15.
A sua fisiologia é resumida na lei de Wolff, a qual estabelece que uma força
excessiva sobre o osso acarretaria reabsorção; por outro lado, força menos intensa
seria interpretada como força de solicitação ou tensão e haveria neoformação óssea
(CARVALHO, LUPPINO & MENDES, 2002)15.
11
A lâmina cortical vestibular é remodelada ou reabsorvida após exodontias, infecções
ou traumas, podendo ser acelerados por fatores sistêmicos (MISCH et al.,1993
citado por CARVALHO, LUPPINO & MENDES, 2002)15.
Na região anterior da maxila o osso alveolar é rapidamente remodelado, ocorrendo
perda de 25% do volume durante o primeiro ano, e de 40 a 60% da espessura nos
primeiros três anos. Como resultado, um rebordo anterior de 8 mm de espessura
pode remodelar para menos de 3mm em cinco anos após exodontias
(PIETROKOVSKI, 1967 citado por CARVALHO, LUPPINO & MENDES, 2002)15.
A reabsorção dos processos alveolares se dá inicialmente na face vestibular, até que
esta cortical se funda com a cortical palatina, produzindo um rebordo em lâmina de
faca. Outra conseqüência deste padrão de remodelação é a discrepância ânteroposterior entre as arcadas, acrescendo-se a isto a inclinação do processo alveolar.
Com a perda precoce dos dentes, existe uma tendência ao aumento de volume do
seio maxilar (pneumatização), o que vai diminuir a quantidade de osso alveolar
disponível para instalar os implantes convencionais (KOSER, DUARTE & CAMPOS
2004)34.
Ocorre também, que pacientes que possuem uma atrofia severa da maxila tendem a
mastigar sempre com os dentes inferiores anteriores contra a pré-maxila, destruindoa, inviabilizando a colocação de implantes convencionais nesta região (FERREIRA
et al., 2005)23.
Nas regiões posteriores, o índice da perda óssea inicial é geralmente maior do que
nas regiões anteriores, porém o volume inicial do rebordo posterior é o dobro do
anterior, e mesmo com perda óssea de 50% geralmente deixa um volume adequado
para instalação de um implante de 4mm de diâmetro (MISCH et al., 1993 citado por
CARVALHO, LUPPINO & MENDES, 2002)15.
Lekholm & Zarb (1985) citado por Hobo, Ichida & Garcia (1997)
32
; classificaram a
morfologia óssea de A-E (Fig.1), onde em: A (situação clínica de ausência de
reabsorção da crista alveolar), B (moderada quantidade de reabsorção de osso
10
alveolar), C (severa quantidade de reabsorção óssea alveolar com osso basal
remanescente), D (reabsorção progressiva do osso basal) e E (severa reabsorção
de osso basal).
A qualidade óssea foi classificada (Fig.2) em quatro divisões: classe I (maioria do
osso residual de cortical), classe II (cortical espesso circundando osso esponjoso),
classe III (fina camada de osso cortical circundando uma quantidade flexível de osso
esponjoso) e classe IV (fina camada de osso cortical circundando osso esponjoso de
baixa densidade); (LEKHOLM & ZARB, 1985 citado por HOBO, ICHIDA & GARCIA
1997) 32.
Branemark (2001) citado por Duarte, Peredo & Melo (2004)
18
; propôs duas
classificações dos estágios de reabsorção da maxila. A primeira na direção ânteroposterior de I a V, e a segunda classificação de A a E refere-se à configuração do
seio maxilar, e a evolução da pneumatização proporcional ao grau de atrofia.
2.2-Osseointegração
A estabilidade primária no momento da instalação do implante e o processo
reparador subseqüente culmina no fenômeno conhecido por osseointegração
(Fig.3). A estabilidade primária depende de fatores variados, como a qualidade
óssea do sítio receptor, macrogeometria do implante e pela técnica cirúrgica
(ALBREKTSSON, 1999) 2.
Segundo Zarb & Albrektsson (1991) citado por Albrektsson (1999)
2
a definição
clínica de osseointegração é o processo pelo qual a fixação rígida clinicamente
assintomática de materiais aloplásticos é realizada e mantida no osso, durante
cargas funcionais. Do ponto de vista biológico a osseointegração representa uma
conexão direta entre o osso e o implante sem a interposição de camadas de tecidos
moles.
11
Albrektsson et al.,1981 citado por Albrektsson (1999)
2
apresentaram informações
sobre uma série de fatores importantes que devem ser controlados para se alcançar
a osseointegração do implante. Estes fatores envolvem: biocompatibilidade do
material, desenho do implante, condições da superfície do implante, estado geral de
saúde do hospedeiro, técnica cirúrgica, travamento primário do implante, ausência
de cargas aplicadas durante a fase de cicatrização.
Segundo Johansson & Albrektsson, 1987; a osseointegração é um fenômeno
dependente do tempo (citado por ALBREKTSSON, 1999) 2 .
Uma vez estabilizada, a interface osseointegrada é relativamente resistente, mas
certamente não é imune a vários tipos de estímulos externos. Condições adversas a
longo prazo podem resultar na ruptura da osseointegração e subseqüente falha do
implante, um bom exemplo é a sobrecarga, que se persistir de maneira contínua
acarretará micro-movimentos no implante, conseqüentemente isto acarretará em
uma reabsorção óssea, podendo levar à falha do implante (ERIKSSON, 1984 citado
por ALBREKTSSON, 1999)2.
O contato direto de 100% entre o implante e o osso não ocorre, os primeiros
implantes possuíam sua superfície lisa (sem tratamento de superfície), e um contato
ósseo em torno de 55%, apesar disto encontravam-se clinicamente estáveis. Os
implantes mais modernos, que recebem o tratamento de superfície, possuem um
contato ósseo em torno de 80%, e um percentual de sucesso clínico por volta dos
97.64% (MISCH, 1999 citado por LIMA, ELIAS & MEIRELLES, 2003) 35.
O tratamento de superfície é um processo pelo qual o implante é submetido durante
sua fabricação visando obter um maior contato do implante com o tecido ósseo. Este
processo é realizado de modo físico (jateamento de óxido de alumínio ou óxido de
titânio) e químico (banho em meio ácido); acarretando em um aumentando da
rugosidade da superfície do implante; melhorando a adesão das células ósseas ao
implante; aumentando a interação da interface tecido ósseo/implante; facilitando a
distribuição das tensões com maior homogeneidade, além de uma formação e
10
maturação óssea mais rápida (HELLER et al., 2002
2003
30
; LIMA, ELIAS & MEIRELLES,
35
).
O nível de rugosidade deve ser controlada porque as células ósseas necessitam de
pontos de ancoragem na superfície do implante, para iniciarem a proliferação e
garantir a biofixação. A rugosidade de ser compatível com o tamanho da célula
óssea (Fig.4), pois sabe-se que um completo crescimento ósseo não ocorre em
espaços menores que 100 µm (ALBREKTSON, 1979 citado por ALBREKTSSON
1999) 2.
2.3- Anatomia aplicada as Fixações Zigomáticas
A maxila apresenta certas características anatômicas que poderão trazer
dificuldades
para
reabilitação
BRANEMARK et al., 2004
dos
processos
14
; DUARTE et al., 2004
alveolares
19
(BLOCK
; GOMES 2002
2003
8
;
26
; SAAD et al.,
2005 48; SORNI, GUARINOS & PENARROCHA 2005 52).
De acordo com Branemark et al., 2004
14
, para prevenir o envolvimento da órbita
deve-se ter uma visualização direta do arco zigomático com a superfície lateral do
processo frontal do osso zigomático, observando um ângulo de 90° formado entre
estas duas estruturas anatômicas, além disso, deve-se estar atento a proximidade
de artérias, veias e nervos nesta região (Fig. 5), já que injurias nestas estruturas
podem causar complicações tais como: lesão no globo ocular, hemorragia e
disfunções do plexo nervoso.
Em um estudo cranioscópico realizado em cadáveres, Uchida et al., 200157
constatou que a inclinação de instalação dos implantes zigomáticos variou de 43,8°
a 50,6° e que o comprimento destas implantações variou de 44,4 a 54,3mm. Os
autores concluíram que ângulos de inserção inferiores a 43,8° aumentam os riscos
de perfurações indesejadas da maxila, do zigoma e da fossa infratemporal.
Ângulações superiores a 50,6° aumentam as chances de perfuração do assoalho da
órbita (Fig.6).
11
Nkenke et al., 2003
zigomático
43
humano
examinaram 30 espécimes (15 machos e 15 fêmeas) de osso
quantitativamente
pela
tomografia
computadorizada
e
histomorfometricamente, avaliando a densidade óssea mineral, o volume de osso
trabecular e a forma padrão do osso trabecular. Foi observada uma densidade
mineral do osso trabecular de 369,95
188,80 mg/cm³ para as fêmeas e 398,94
99,11 mg/cm³ para os machos; o volume ósseo do osso trabecular dos machos
mostrou um valor de 27,32
19,99
9,49% enquanto as fêmeas revelou um valor de
7,60%. A forma padrão do osso trabecular foi de 1,2 x 10²
os machos e 1,02
1,28 mm para
0,96mm para os espécimes femininos. O estudo revelou que o
osso zigomático possui um padrão trabecular com parâmetros que não são
favoráveis à colocação de implantes. Entretanto, o sucesso dos implantes fixados
nesse osso é assegurado pelo emprego de pelo menos quatro corticais (Fig.7).
Quanto maior a disponibilidade óssea (Fig.8), melhor o prognóstico das fixações
zigomáticas, pois poucos milímetros representam muito em relação à estabilidade
destes implantes (GOMES, 2002)26.
A limitação anatômica é um achado comum quando se pratica a fixação zigomática.
Pelo fato de a técnica representar uma alternativa às reconstruções com enxertos, a
disponibilidade óssea é restrita. Especificamente, em relação a essa fixação, que
ocorre no corpo do zigoma e no rebordo alveolar. A disponibilidade óssea na região
zigomática não é grande, porém a qualidade é boa. Trata-se de poucos milímetros
de osso tipo I ou tipo II. Em contrapartida, as regiões alveolares são pobres em
qualidade e, muitas vezes, em quantidade. A área do rebordo é muito importante
para a manutenção do sistema devido ao duplo ponto de ancoragem, conhecido por
travamento bicortical (GOMES, 2002)26.
Kato et al., 2005 citado por Gil et al., 2007
25
; investigaram a estrutura interna do
osso zigomático de cadáveres edêntulos usando tomografia computadorizada,
achando a presença de trabéculas mais largas e mais grossas no terço apical,
promovendo assim o travamento inicial das fixações zigomáticas.
10
O osso na região do zigoma tem excelente qualidade óssea, comprovada em
estudos anatômicos para ancoragem de implantes, e suas dimensões médias
possibilitam a instalação de duas fixações com segurança e respeito às
características anatômicas (FERREIRA et al., 2005 23 ; RIGOLIZZO, et al., 2005 47).
González, Sanz & Hidaldo, 2007
27
; realizaram um estudo com o propósito de
determinar a trajetória do implante zigomático e sua relação com as estruturas
circunvizinhas, em 25 crânios de cadáveres humanos. Independentemente do tipo
de crânio analisado, a relação do contato de osso-implante com a trajetória é
aproximadamente um terço de seu comprimento, ou seja, o tamanho médio do
implante zigomático encontrado neste estudo foi de 40 mm, não mais que 10 a 12
mm de tecido de osso entram em contato com o implante.
2.4-Especificações Técnicas do Implante Zigomático
A fixação zigomática trata-se de um implante endosteal (Fig.9), com tratamento de
superfície ou não; que tem de 30 a 62,5 mm de comprimento. Os dois terços apicais
tem 4 milímetros de diâmetro e o terço alveolar 4,5 milímetros, isto deve-se ao fato
da diferença de densidade óssea da região anatômica, já que a porção apical estará
inserida no corpo do zigoma e a porção coronal do implante junto do rebordo
alveolar (BALSHI, WOLFINGER & PETROPOULOS, 2003 5; BEDROSSIAN et al.,
2002 6; GOMES, 2002 26 ; MALAVEZ et al., 2003 37).
A cabeça da fixação zigomática foi desenhada de maneira a formar um ângulo de
45° com o eixo longitudinal do seu corpo (Fig.10), minimizando as complicações das
diversas angulações, permitindo uma melhor adaptação da prótese (FERRARA &
STELLA, 2004 21; HIRSCH et al., 2004 31).
Para sua fixação necessita-se de um kit cirúrgico específico (Fig.11), que
basicamente possui: fresa esférica 2.9 mm, fresa helicoidal 2.9 mm, fresa helicoidal
piloto 3.5 mm, fresa helicoidal 3.5 mm (ambas com marcações), protetor labial,
chave de mão (para instalação do implante) e sonda milimetrada. Sua plataforma
11
protética varia de acordo com o fabricante: hexágono externo (plataforma 4.1),
hexágono interno e cone-morse (BRANEMARK, 1996)11.
2.5-Planejamento
O sucesso das cirurgias para colocação de implantes está condicionado a um
planejamento fidedigno, que tem a função de fornecer detalhes sobre a quantidade e
qualidade óssea dos prováveis sítios de implante. Desvios do ângulo de inserção
podem resultar em um ponto de travamento inadequado, oferecendo risco a
estruturas anatômicas nobres. O exame clínico provê poucas informações acerca da
altura e espessura óssea, além de não permitir a avaliação de estruturas críticas,
como os seios maxilares (GUEDES, TOSTES & COSTA, 2007
SEGUNDO, 2005
29
; PENA NETO
44
).
Para o planejamento ideal das fixações zigomáticas, solicitam-se: risco cirúrgico,
radiografia panorâmica, tomografia computadorizada (ferramenta eficiente e
precisa), biomodelos (prototipagem), guia cirúrgico, exames laboratoriais préoperatórios; além de anamnese e exame clínico, intra e extra-oral (DUARTE,
PEREDO & MELO, 2004 18; MAGALHÃES JÚNIOR, 2005 36).
Buscando investigar a precisão do exame de tomografia computadorizada (Fig.12), e
suas possíveis variáveis determinadas por erros de parâmetros (ângulo de Gantry,
inclinação da cabeça do paciente, presença de artefatos produzidos por metais,
operador, calibração do tomógrafo), Furst et al., 2001
24
, após realizarem 2040
medições em crânios secos constataram que as medidas obtidas para determinar a
posição do complexo zigomático não são sensíveis ao ângulo de Gantry e nem a
inclinações da cabeça menores que 10°; os software devem ser aprimorados,
visando eliminar os artefatos, e que o exame de tomografia computadorizada apesar
das possíveis variáveis, mostra-se clinicamente útil.
A fim de avaliar a precisão dos guias cirúrgicos (Fig.13) para o planejamento, Van
Steenberghe et al., 2003, citado por Duarte et al., 200417, realizaram um estudo com
10
três cadávers humanos, onde foram fixados seis implantes zigomáticos de 45 mm de
comprimento. Foi observado que o erro de transferência aceitável para os desvios
angulares era de no máximo 3,5° e de 3 mm para os desvios lineares. Em quatro
dos seis casos, o ângulo entre o implante planejado e o realmente colocado foi
menor que 3 graus. O maior desvio encontrado no ponto de saída de um dos seis
implantes colocados foi de 2,7mm. Com estes resultados, os autores concluiram que
o uso de guias cirúrgicos deve ser encorajado para a colocação dos implantes
zigomáticos, funcionando como uma ferramenta precisa para a obtenção de
resultados positivos.
No planejamento reverso, estuda-se o caso clínico por meio das imagens obtidas de
tomografia computadorizada, simula-se a fase cirúrgica em prototipagem (Fig.14),
buscando reduzir o custo global do tratamento, eliminando erros clínicos potenciais;
com isso tem-se conhecimento para analisar a complexidade do caso, as variáveis
anatômicas, selecionando a melhor conduta técnica, observando possíveis variáveis
que possam vir a comprometer o restabelecimento estético, fonético e funcional do
paciente (DUARTE, PEREDO & MELO, 2004
18
; GUEDES, TOSTES & COSTA,
2007 29).
Também é nesta fase que se determina o comprimento da futura fixação zigomática
(Fig.15), por meio do exame de tomografia computadorizada, já que a sonda que
acompanha os kits de fixação zigomática produz mensurações consideradas
imprecisas, produzindo medidas estatiscamente diferentes das reais (KOSER,
CAMPOS & MENDES, 2006 33; PENA NETO SEGUNDO, 200544).
2.6-Prototipagem
Trata-se de uma tecnologia que possibilita a produção de biomodelos a partir da
duplicação morfológica de estruturas anatômicas em escala real de 1:1, obtidas por
meio de exames como tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrasonografia (FREITAS et al., 2005) 20.
11
Os biomodelos obtidos por esta tecnologia permitem uma visualização tridimensional
das estruturas anatômicas complexas da face e cavidade bucal, simulando as
osteotomias e as técnicas cirúrgicas, facilitando o planejamento pré-operatório e
otimizando o tempo de tratamento cirúrgico (MARZOLA, 2004)39.
No caso específico das fixações zigomáticas, possibilita o estudo apurado do grau
de atrofia óssea, do remanescente alveolar e do potencial de ancoragem do osso
zigomático (FREITAS et al., 2005) 20.
2.6.1- Sistemas para a confecção de Biomodelos
Os sistemas mais utilizados para a confecção dos biomodelos são: estereolitografia
(SLA), que se baseia em sistema líquido; e a sinterização seletiva a laser (SLS), que
se baseia em pó (FREITAS et al., 2005 20; MARZOLA, 200439).
2.6.1.1-Sistemas baseados em Líquidos
2.6.1.1.1-Estereolitografia (SLA)
Surgiu em 1987 como primeiro sistema de prototipagem e é ainda a mais utilizada
no momento, devido à maior precisão, melhor acabamento superficial e
transparência dos biomodelos (Fig.16), (FREITAS et al., 2005
200439).
20
; MARZOLA,
10
O aparelho consiste em um recipiente contendo resina líquida fotopolimerizável
(Fig.17). Neste processo, um feixe de laser ultravioleta, guiado por espelhos
galvanométricos polimeriza seletivamente as camadas líquidas da resina fotocurável
à base de resina epóxi ou acrílico (FREITAS et al., 2005 20; MARZOLA, 2004 39).
Após a primeira camada ser polimerizada, a plataforma submerge numa
profundidade equivalente à espessura da próxima camada, que é então
polimerizada sobre a anterior, e assim por diante até que o biomodelo seja
completamente construído (FREITAS et al., 2005 20; MARZOLA, 2004 39).
2.6.1.2-Sistemas baseados em Pó
2.6.1.2.1- Sinterização Seletiva a Laser (SLS)
Como o próprio nome sugere, é a sinterização de um pó pela ação de um sistema de
laser de Co² (Fig.18), contida numa máquina específica (FREITAS et al., 2005
MARZOLA, 2004
20
;
39
).
O laser percorre ou escaneia a superfície da camada de pó depositada, aquecendo
e aglutinando as partículas, formando assim uma camada sólida. Uma vez
solidificada a primeira camada, os espelhos apontam novamente o laser para um
ponto específico, a plataforma se movimenta para baixo e o sistema adiciona nova
camada de pó e assim, sucessivamente até a solidificação da última camada
(FREITAS et al., 2005 20; MARZOLA, 2004 39).
Pode-se usar uma variedade de materiais (elastômeros, cerâmica, policarbonato,
compósitos e metais), seus modelos possuem boa precisão, robustez e podem ser
esterilizados (Fig.19); porém sua superfície abrasiva e porosa dificulta seu uso no
trans-operatório (FREITAS et al., 2005 20; MARZOLA, 2004 39).
2.7-Biomecânica
11
A biomecânica da distribuição de força em prótese implanto-suportadas é
qualitativamente diferente das próteses dento-suportadas, e a diferença essencial é
causada pela presença do ligamento periodontal que permite micro-movimentos aos
capilares, ao contrário dos implantes que não possuem (HELLER & MARTINS,
2002) 30.
Parel et al., 2001 citado por Duarte, Peredo & Melo, 2004
18
; relataram a importância
da fixação zigomática em pacientes que possuem grandes defeitos maxilares e por
isso um extenso cantilever protético. Como o osso zigomático permite a ancoragem
de
implantes específicos,
esta
conduta
minimizaria
as forças
incidentes,
possibilitando uma reabilitação mais eficiente.
A técnica da fixação zigomática necessita de implantes acessórios convencionais na
região anterior para completar o polígono biomecânico que dará estabilidade ao
sistema (Fig.20), possibilitando assim a anulação vetorial de forças laterais
produzidas devido ao acentuado braço de alavanca (DUARTE et al., 200417;
FERREIRA et al., 2005 23).
Os implantes zigomáticos quando submetidos a carga, induzem resultantes de
forças horizontais, pois encontram-se inclinados em relação ao rebordo alveolar, por
isso é necessário o uso de pelo menos dois implantes convencionais na região
anterior, obtendo assim a manutenção de um sistema estável (SKALAK et al., 2001
citado por GOMES 2002) 26.
De acordo com Ferrara & Stella, 2004
21
; a angulação da plataforma protética em
45° por si só é um fator biomecânico significativo, pois permite um posicionamento
ideal da reabilitação protética sobre a crista maxilar.
Segundo Rangert, Torsten & Jorneus (1990) citado por Heller & Martins, 2002
30
;
deve-se observar algumas regras mecânicas em relação as próteses sobre
implantes: distribuição adequada dos implantes ao longo da curvatura da linha
oclusal; assegurar uma boa adaptação entre as próteses e os pilares protéticos;
10
observar a necessidade de cantilever (máximo de 20 mm para mandíbula e de 10
mm para maxila); forças transversais podem acarretar danos ao sistema.
Boyes-Varley et al., 2003
10
; propuseram uma modificação do protocolo de
Branemark, colocando o implante zigomático mais próximo do rebordo alveolar,
utilizando um implante com alteração da angulação da cabeça protética para 55°,
permitindo uma restauração mais aceitável, reduzindo o cantilever bucal em até
20%, melhorando o espaço da língua e o acesso para higienização.
Biomecanicamente deve-se considerar alguns fatores quando comparados aos
implantes convencionais. Pelo grande comprimento desses implantes, há uma
tendência de curvarem-se quando recebem cargas horizontais e também porque, às
vezes, o osso de suporte é limitado no rebordo alveolar. Consequentemente, os
implantes zigomáticos devem ser conectados rigidamente a implantes convencionais
na região anterior ou posterior da maxila (FERREIRA, RODRIGUES & GARCIA,
2004) 22.
2.8-Marcas Comerciais
Dentre os principais fabricantes deste tipo de implante comercializados no Brasil,
podemos citar: Conexão®, Inp®, Neodent®, Nobel Biocare® e Sin®.
2.8.1-Conexão®
Fornece implantes usinados com superfície lisa (sem tratamento) com os seguintes
tamanhos: 30mm, 35mm, 40mm, 42mm, 45mm, 47mm, 50mm e 55mm; e quanto a
plataforma protética possui: hexágono externo (Master Zigo®) e hexágono interno
(ZigoMax®). Para os implantes zigomáticos com hexágono interno, o fabricante
oferece como componente protético um pilar standard angulado de 35° (Fig. 21), a
11
partir daí os componentes protéticos são compatíveis com a plataforma 4.1 dos
implantes convencionais do fabricante.
2.8.2-Inp®
Oferece duas versões de implantes zigomáticos comercializados como linha Magis®
(Fig.22). Jateamento total com microroscas cervicais (J.T.R)®, indicado em conjunto
com a técnica de levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo; e jateamento
total sem microroscas cervicais (J.T.R)® (Fig.23). Ambos implantes são oferecidos
nos seguintes comprimentos: 30mm, 32.5mm, 35mm, 37.5mm, 40mm, 42.5mm,
45mm, 47.5mm, 50mm, 52.5mm e 55mm. As opções de pilares protéticos são as
mesmas dos implantes convencionais com hexágono externo (plataforma 4.1mm),
além disso, a Inp® possui kit cirúrgico compacto específico (Fig.24).
2.8.3-Neodent®
Oferece seus implantes zigomáticos nos seguintes comprimentos: 30mm, 35mm,
40mm, 45mm, 47.5mm, 50mm e 52.5mm. Nas plataformas hexágono externo e
cone-morse (Fig.25), ambos possuem superfície lisa. Utilizam componentes
protéticos diferentes, feitos especificamente para esta linha de implantes. A
Neodent® disponibiliza um kit cirúrgico específico para a instalação destes implantes
(Fig.26).
2.8.4-Nobel Biocare®
Implantes com hexágono externo tendo as opções: com tratamento de superfície
(Branemark System® Zygoma TiUnite®)(Fig.27) e sem tratamento de superfície
(Zygoma Implants® Machined) (Fig.28). Ambas opções oferecidas nos seguintes
tamanhos: 30mm, 35mm, 40mm, 42.5mm, 45mm, 47.5mm, 50mm e 52.5mm.
10
Utilizam componentes protéticos específicos para esta linha de implantes. A Nobel
Biocare® possui kit cirúrgico específico para instalação de seus implantes (Fig.29).
2.8.5-Sin®
Implante de superfície lisa (Fig.30), com plataforma regular (4.1mm), comercializado
como Zygomatic®, disponível nos comprimentos: 32.5mm, 35mm, 37.5mm, 40mm,
42.5mm, 45mm, 47.5mm, 50mm, 55mm, 57.5mm, 60mm e 62.5mm. As opções de
pilares protéticas são as mesmas dos implantes convencionais do fabricante, para
seus implantes de hexágono externo, onde se aplica a prótese parafusada (MiniAbutment e Abutment cônico). A Sin® possui kit cirúrgico completo (Fig.31),
seguindo o modelo preconizado por Branemark.
2.9-Biocompatibilidade
A presença do implante zigomático no interior do seio maxilar não ocasiona em
nenhuma alteração local (BRANEMARK et al., 1984) 13.
Em um estudo realizado por Nakai, Okazaki & Ueda, 2003
42
; observando
tomografias computadorizadas realizadas após seis meses da instalação de 15
implantes zigomáticos em nove pacientes, observou-se ausência de sinusite.
O mesmo resultado foi encontrado por Petruson et al., 2004; ao examinar através de
sinoscopia vários pacientes por mais de um ano, não encontrando qualquer
alteração inflamatória significativa na membrana dos seios maxilares (citado por
DUARTE et al., 2004) 19.
Em um estudo realizado por Branemark et al., 2004
14
; com 28 pacientes que foram
submetidos a 52 fixações zigomáticas, verificou-se nenhum sinal de reação
inflamatória na mucosa do seio maxilar. Todos os pacientes foram acompanhados
por pelo menos cinco anos, sendo que nove deles foram acompanhados por dez
anos. O acompanhamento incluiu exames clínicos e radiográficos, e em alguns
casos rinoscopia e sinoscopia (Fig.32).
11
2.10-Indicações
-Ressecção tumoral maxilar total ou parcial 8,11,16,18,19,29,34,40,48,52,54,56,58
-Fracassos das enxertias ósseas 5,17
-Falha dos implantes convencionais, acarretando grande defeito ósseo maxilar 5
-Pacientes com restrições para receber enxertos ósseos
17,19,29,34,51
-Pacientes portadores de displasia ectodérmica hipohídrica
3,18,45
-Pacientes portadores de fissura palatina 40,56
-Nos casos de atrofia maxilar severa 1,6,9,11,17,18,19,26,28,34,37,41,42,45,51,52,53
2.11-Contra-Indicações
2.11.1-Absolutas
-Pacientes portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA)11,14,19,21,26,34
-Pacientes em tratamento quimioterápico11,14,19,21,26,34
-Pacientes portadores da síndrome de Paget11,14,19,21,26,34
-Pacientes diabéticos descompensados de difícil controle 11,14,19,21,26,34
-Pacientes portadores de válvulas cardíacas protéticas recentes (6 meses) 11,21,26,34
-Pacientes com histórico médico recente de infarto do miocardio11,21,26,34
-Portadores de Osteomielite 11,21,26,34
-Nos casos onde o corpo do zigomático não possa ser preservado depois de
ressecamento tumoral 11,12,14,34,56
-Pacientes hemofílicos11,21,26,34
-Pacientes portadores de leucemia11,21,26,34
-Pacientes portadores de trombocitopenia ou agranulocitose 11,21,26,34
-Uso de esteróides por longo tempo (redução da qualidade óssea)
21,26,34
-Pacientes jovens, que não completaram crescimento ósseo e não apresentam
dimensões compatíveis com o tamanho do implante zigomático 11,12,14,26,34
10
-Pacientes submetidos a radioterapia em áreas zigomáticas e maxilares, expostos a
uma radiação acima de 50 Gy, devido ao risco de desenvolvimento de
osteorradionecrose 11,21,26,34
-Pacientes com abertura de boca limitada
11,21,34,53
-Pacientes com desordens temporomandibulares
11,21,53
-Pacientes portadores de distúbios psiquiátricos de difícil controle 16,26
2.11.2-Relativas
-Utilização de medicação anticoagulante 11,26
-Alterações psicológicas que promovam a falta de interesse na manutenção de uma
higiene oral satisfatória 16,26
-Infecções agudas 12,34
-Uso de drogas, fumo e abuso de bebidas alcoólicas (efeito negativo a longo prazo
na osseointegração, propensão à infecções, distúrbios na cicatrização)
26,34
-Pacientes com exigência estética acentuada 26,34
-Presença de fístula oroantral 11,12
-Patologias não tratadas do seio maxilar 8,11,19,21,26,41,46,53
2.12-Técnicas Cirúrgicas
2.12.1-Técnica cirúrgica convencional
Inicialmente preconizada na região de mucosa alveolar (Fig.33), a incisão pode ser
praticada sobre a crista do rebordo (Fig.34), o que favorece o deslocamento e
afastamento da fibromucosa palatina e favorece a vascularização da mucosa na
vertente vestibular. Incisões relaxantes são indicadas nos extremos distais,
exatamente na região posterior do processo zigomático da maxila (BRANEMARK,
1996)11.
11
O deslocamento é bastante amplo de modo a visualizar-se toda a parede anterior da
maxila e corpo do zigoma, buscando identificar o forame infra-orbitário, os pilares
caninos e corpo do zigomático (Fig.35), (BRANEMARK, 1996)11.
Para prevenir o envolvimento do assoalho da órbita durante a seqüência de
instalação do implante, deve-se estender a exposição na direção póstero-superior à
superfície lateral do osso zigomático até o ponto de 90º entre o arco zigomático e a
superfície lateral e medial do processo frontal do osso zigomático (Fig.36),
(BRANEMARK, 1996)11.
A partir daí faz-se o deslocamento da fibromucosa palatina, uma vez que a
abordagem se dá por esta via (BRANEMARK, 1996)11.
Através de uma broca esférica diamantada n° 6 ou n° 8, faz-se a abertura da parede
óssea vestibular ao seio maxilar (idem a técnica de levantamento de seio maxilar),
sob irrigação abundante com soro fisiológico estéril (Fig.37), seguindo o pilar
zigomático (BRANEMARK, 1996)11.
A osteotomia se difere em relação à técnica clássica (para deslocamento da
membrana sinusal), apenas no seu sentido; pois para instalação dos implantes
zigomáticos, a osteotomia é feita verticalmente em um formato retangular (Fig. 38),
(BRANEMARK, 1996)11.
Procura-se, na técnica, o afastamento da mucosa da área correspondente ao trajeto
do implante no interior do seio maxilar (Fig.39), (BRANEMARK, 1996)11.
A mucosa do seio deve ser mantida intacta durante esse processo (Fig.40). Seu
completo afastamento irá proporcionar a ancoragem da porção apical do implante
zigomático no corpo do osso zigomático (Fig.41), (BRANEMARK, 1996)11.
Afastada a mucosa sinusal, pode-se iniciar a confecção do alvéolo cirúrgico. Através
da broca esférica 2.9mm, perfura-se a porção alveolar, iniciando-se pelo lado
palatino, adentrando o seio maxilar (Fig.42), (BRANEMARK, 1996)11.
10
Ainda com esta primeira broca, busca-se o corpo do zigoma, tangenciando o
processo zigomático-maxilar, no interior do seio maxilar, iniciando a perfuração
(Fig.43), (BRANEMARK, 1996)11.
A seqüência cirúrgica procede-se a perfuração com a fresa helicoidal de 2.9mm
(Fig.44), até sua emergência próximo a incisura zigomático maxilar em sua porção
superior (Fig.45), (BRANEMARK, 1996)11.
Neste momento, com a sonda milimetrada do kit cirúrgico zigomático, faz-se a
conferência da perfuração (Fig.46), buscando identificar falha de direcionamento,
corrigindo a angulação se necessário (BRANEMARK, 1996)11.
Dando seqüência a fresagem, observando o direcionamento e a irrigação constante,
utiliza-se nesta fase a fresa helicoidal piloto de 3.5mm, que servirá de guia para o
alargamento progressivo do alvéolo até a fresa helicoidal de 3,5mm (BRANEMARK,
1996)11.
Confere-se novamente as paredes da perfuração, e confirma-se o comprimento da
fixação a ser empregada, utilizando a sonda milimetrada zigomática (Fig.47).
A qualidade e a quantidade do tecido ósseo encontrado na porção alveolar vai
indicar a execução ou não do último alargamento empregando a fresa helicoidal
piloto de 3,5mm – 4,0mm (Fig.48). Nesta última etapa, procede-se o alargamento
apenas da região alveolar correspondente à porção do implante que possui diâmetro
maior (BRANEMARK, 1996)11.
Finalizado a seqüência de fresagem e determinado o tamanho do implante, procedese sua instalação no sítio cirúrgico, utilizando peça-reta cirúrgica em baixa rotação
(Fig.49), (BRANEMARK, 1996)11.
A instalação é finalizada com a chave manual, sendo rotacionada no sentido horário,
até que a profundidade e a posição da cabeça do implante sejam obtidas, dando
também o aperto final no implante (Fig.50), (BRANEMARK, 1996)11.
11
O montador dos implantes zigomáticos é fixado à plataforma do implante através de
parafuso do sistema Stargrip. Podemos ver o posicionamento adequado da
plataforma do implante auxiliado pela chave de aperto mecânico Stargrip que deve
ficar voltada para vestibular (Fig.51), deixando a plataforma paralela ao plano
horizontal e facilitando os procedimentos protéticos posteriores (BRANEMARK,
1996)11.
A cabeça do implante pode ser posicionada corretamente por observação do
parafuso que trava o montador do implante. A posição do parafuso duplica
exatamente a futura posição do parafuso do abutment (Fig.52), (BRANEMARK,
1996)11.
O ideal e que a emergência ocorra de maneira perpendicular em relação ao plano do
rebordo alveolar. Inclinações acentuadas para distal podem dificultar a manipulação
protética, assim como inclinações acentuadas para mesial diminuem o polígono
biomecânico, aumentando a área de cantilever distal (BRANEMARK, 1996)11.
Instalada a fixação, remova-se o montador e coloca-se o parafuso de cobertura
(Fig.53), (BRANEMARK, 1996)11.
Deve-se ainda proceder a colocação dos implantes convencionais na região anterior
(Fig.54). Existindo boa disponibilidade óssea, deve-se colocar o maior número
possível de implantes, podendo até se buscar, através de um guia cirúrgico o
posicionamento mais favorável à reabilitação protética (BRANEMARK, 1996)11.
Para finalizar o procedimento, realizam-se as suturas, que devem ser o mais
oclusiva
possível,
afim
de
evitar
a
ocorrência
de
deiscências
(Fig.55),
(BRANEMARK, 1996)11.
O período pós-operatório segue os mesmos cuidados, e medicações, empregados
para as fixações de implantes convencionais (BRANEMARK, 1996)11.
10
2.12.2-Técnica cirúrgica fendo sinusal
A técnica fendo sinusal, decrita por Stella & Warner (2000)
53
provêm solucionar as
falhas do protocolo Branemark (1989) para instalação de implantes zigomáticos.
De acordo com os autores, na maxila reabsorvida, uma janela sinusal pode
comprometer o precário suporte ósseo do alvéolo dental remanescente, além disso
de acordo com a técnica proposta por Branemark em 1989, é recomendável que o
implante zigomático seja
instalado palatal ao rebordo, afetando assim a
configuração da prótese.
Stella & Warner (2000)
53
afirmam que a técnica fendo-sinusal aumenta a área de
contato do implante ao tecido ósseo, e que tal técnica reduz o afastamento do
retalho e a osteotomia na parede lateral do seio maxilar promovendo assim uma
menor morbidade pós-operatória. Menos da metade da quantidade do implante é
exposta com o método fendo sinusal, em relação à técnica tradicional, além disso a
fenda direciona o implante zigomático mais verticalmente ao longo do plano coronal,
posicionando a emergência da sua plataforma sobre a crista do rebordo em região
de primeiro molar, melhorando sua condição biomecânica, estética e de higiene
oral.
Tecnicamente, uma incisão crestal é feita de tuberosidade a tuberosidade, com
relaxantes, o retalho é afastado expondo o nervo infra-orbitário e o corpo do zigoma.
A mucosa palatal é descolada, expondo assim a crista do rebordo (Fig. 56),
(STELLA & WARNER 2000) 53.
Utilizando-se de uma fresa 703, realiza-se uma fenda na base do osso zigomático,
sem comprometer a membrana do seio maxilar (Fig.57), (STELLA & WARNER
2000)53.
Inicia-se a fresagem com broca esférica 2.9mm diretamente sobre a crista do
rebordo, buscando direcionar o sentido da perfuração para a fenda óssea que foi
previamente realizada (STELLA & WARNER 2000) 53.
11
Avança-se a perfuração, respeitando a seqüência das fresas: helicoidal 2.9mm,
helicoidal piloto 3.5mm e helicoidal 3.5mm, sempre direcionando-as através do
centro da fenda óssea. Não há necessidade de usar a broca piloto de 4.0mm para
alargar o osso alveolar (STELLA & WARNER 2000) 53.
A profundidade da loja cirúrgica é confirmada utilizando-se da sonda de
profundidade, selecionando agora o tamanho do implante zigomático a ser instalado
(Fig.58), (STELLA & WARNER 2000) 53.
A emergência da plataforma do implante zigomático, quando realizado a técnica do
fendo sinusal, dá-se sobre o rebordo alveolar (Fig.59); e quando realizado a técnica
cirúrgica convencional preconizada por Branemark, dá-se por palatina (Fig.60),
(STELLA & WARNER 2000)53.
Por uma vista interna do seio maxilar, nota-se que na técnica da fenda sinusal, o
implante zigomático encontra-se lateralmente a parede do seio maxilar (Fig.61),
proporcionando um contato mais íntimo com o tecido ósseo, representando em
média 3 mm a mais de contato entre a superfície óssea e o implante, ou seja, uma
maior ancoragem óssea (Fig.62). Na técnica convencional de Branemark, o implante
encontra-se literalmente no interior do seio maxilar (Fig.63), (STELLA & WARNER,
2000) 53.
2.12.3-Técnica cirúrgica utilizando quatro fixações zigomáticas
Neste novo protocolo cirúrgico, introduzido por Branemark em 2001; as duas
fixações
complementares
são
posicionadas
anteriormente
às
fixações
convencionais, emergindo em região de incisivo lateral ou canino (Fig.64),
baseando-se no conceito de carga imediata (DUARTE et al., 2004) 19.
Primeiro é colocado o implante equivalente à emergência do incisivo lateral ou
canino que estará ancorado na porção mais anterior do corpo do zigoma, próximo à
10
parede lateral da órbita, na face externa inferior do processo frontal do osso
zigomático. A partir daí buscando um paralelismo inicia-se a fresagem para
instalação da segunda fixação, procurando alcançar o centro ou a região mais
inferior do corpo do zigoma, tangenciando o pilar zigomático correspondente a
região de 2° pré-molar ou o mais posterior possível, ampliando a área do polígono
biomecânico, o que facilitará o equilíbrio do sistema (Fig.65, Fig.66), (DUARTE et
al., 2004) 19.
Balshi, Wolfinger & Petropoulos, 2003 5; relataram um protocolo cirúrgico-protético
no retratamento da maxila atrófica de uma paciente de 63 anos que tinha sofrido
reabsorção do enxerto ósseo, obtido a partir da crista do osso ilíaco, colocando
quatro implantes zigomáticos (dois bilateralmente na maxila), associados a quatro
implantes convencionais fixados na maxila anterior. O caso foi acompanhado (clínico
e radiograficamente) por 2 anos e 5 meses, sem qualquer complicação (Fig.67).
Ferreira et al., 2005 23; relataram um caso clínico (em sistema de carga imediata) de
maxila
atrófica
utilizando
quatro
fixações
zigomáticas
mais
um
implante
convencional, sendo este fixado na região do canal nasopalatino, melhorando a
estabilidade do sistema através de um excelente polígono biomecânico (Fig.68).
Bothur, Jonsson & Sandahl, 2003 9; propuseram uma modificação da técnica usando
cinco implantes zigomáticos (múltiplos) para reconstruir maxilas atróficas. O primeiro
implante é colocado na região de 2° molar, o segundo implante na região dos prémolares, e o terceiro na região do incisivo lateral. Os autores têm descrito 3 posições
possíveis para a localização do implante, mas na sua experiência, a colocação de 2
implantes zigomáticos bilateralmente normalmente é suficiente para a reconstrução
(Fig.69, Fig.70).
2.12.4-Técnica cirúrgica navegacional computadorizada assistida
11
Trata-se de um sistema de localização que transmite (dispositivo aclopado ao
micromotor cirúrgico) para o computador sinais de infravermelho (Fig.71). Um
software, STN System (Surgical Tool Navigator) correlaciona as informações do
planejamento (obtidos após a realização de uma tomografia computadorizada ou
ressonância magnética) e do campo operatório, construindo um modelo virtual em
tempo real do ato cirúrgico, orientando de forma precisa a angulação e profundidade
da fresa cirúrgica (Fig.72), (SCHRAMM et al., 2001) 50.
2.12.5- Técnica cirúrgica Zygoma Nobel Guide (Cirurgia Virtual Guiada)
Trata-se de uma técnica cirúrgica que dispensa o descolamento muco-gengival e a
exposição óssea, onde o posicionamento dos implantes zigomáticos e dos implantes
convencionais são definidos através de um guia cirúrgico individualizado, realizado a
partir de um exame tomográfico e de um biomodelo (BRANEMARK, 2003)12.
O guia é gerado por meio de um software (Dental Slice) que interpreta a tomografia
obtida
por
protocolo
apropriado
(Fig.73),
reproduzindo
toda
a
anatomia
tridimensional da área óssea (limites superiores e inferiores da órbita; seio maxilar e
zigoma) e dos tecidos moles da região a ser reabilitada (BRANEMARK, 2003)12.
Com isso, o procedimento cirúrgico torna-se mais rápido; há redução do tempo de
recuperação do paciente; redução de edema pós-operatório e de infecções;
diminuição medicamentosa e anestésica; aumento do conforto e da previsibilidade
de sucesso (BRANEMARK, 2003)12.
Deve-se observar se o paciente possui a capacidade suficiente de abertura da boca
para acomodar o guia cirúrgico (Fig.74), que posteriormente, será utilizado na
moldagem (BRANEMARK, 2003)12.
O guia cirúrgico (Zygoma Nobel Guide) é frágil, além de sensível a umidade e a luz
ultravioleta. Deve ser descontaminado por 12 minutos em solução desinfetante
“CidexOPA”, lavado com soro estéril e secado rapidamente (BRANEMARK, 2003)12.
10
Faz-se anestesia local, posiciona o guia estabilizando-o com quatro parafusos 1.5 x
20 mm (Fig.75); e posteriormente realiza-se a anestesia geral. Durante a fresagem,
adiciona-se 18 mm para compensar a espessura do guia (BRANEMARK, 2003)12.
Esta técnica foi proposta com o objetivo de realizar a carga imediata, porém deve-se
alcançar a estabilidade primária de no mínimo 35 N/cm², para função imediata, caso
contrário mantém-se os implantes sepultados, aguardando o período de 6 meses
para osteointegração (BRANEMARK, 2003)12.
A técnica cirúrgica Zygoma Nobel Guide necessita de um kit cirúrgico específico
(BRANEMARK, 2003)12.
Além do sistema Zygoma Nobel Guide (Nobel Biocare®), são comercializados
atualmente no Brasil por empresas nacionais os sistemas NeoGuide (Neodent®) e
SliceGuide (Conexão®).
2.13-Reabilitação Protética
A reabilitação protética das fixações zigomáticas pode ser realizada de modo tardio
(técnica convencional), após o período de osseointegração médio de 6 meses ou
imediata (se ocorrer travamento inicial de no mínimo 32 N/cm2); (BLOCK, 2003 8;
GOMES, 2002 26 ; GUEDES, TOSTES & COSTA, 2007 29).
Nas reabilitações pela técnica convencional, o paciente continua usando sua prótese
total removível antiga, porém com alívios internos, aguardando o período para
osseointegração; já no sistema de carga imediata a prótese definitiva é instalada em
até 36 horas após o procedimento cirúrgico (DUARTE et al., 2004
17
; DUARTE,
PEREDO & MELO, 2004 18).
A perda óssea em altura e espessura, embora possa não comprometer a
possibilidade de instalação de implantes, deve ser compensada na reabilitação
protética. O tipo de prótese guarda direta relação com a condição óssea disponível,
11
compensando a perda de projeção vestibular e vertical da maxila, acarretando
deficiência estética, dificuldade de higienização e distúrbios fonéticos (GOMES,
2002) 26.
As coroas protéticas podem ser construídas tanto pela técnica da metalocerâmica
(porcelana), quanto metaloplástica (resina). As resinas permitem um custo menor,
mas não possuem as mesmas propriedades estéticas e mecânicas das porcelanas,
já que ao longo do tempo as resinas apresentam desgaste, perda do brilho e
manchamento (TELLES & COELHO, 2006) 55.
As próteses fixas parafusadas metaloplásticas (Fig.76 a, b, c) são as mais usadas
em ambas as técnicas (tardia, imediata), por sua excelente funcionalidade;
possibilidade
de
compensação
protética
dos
tecidos
perdidos
(epítese);
previsibilidade; facilidade e menor tempo de confecção. Este tipo de prótese possui
uma estrutura metálica, na qual são instalados os dentes de resina acrílica
(DUARTE et al., 2004 17).
Nos casos de reabilitação tardia, pode lançar mão das próteses confeccionadas em
porcelana, material com maior apelo estético (Fig.77 a, b), (DIAS & VELASCO,
200316).
O requisito básico para ser mantida a carga sobre os implantes dá-se através da
estabilização do sistema, por meio de uma infra-estrutura metálica rígida e
resistente, que possua passividade e precisão de encaixe sobre os componentes
protéticos do implante, e que evite micro-movimentos que comprometam a
osseointegração (Fig.78 a, b, c), (BEDROSSIAN & STUMPEL, 20017; BRANEMARK,
1996 11; HELLER & MARTINS, 2007 30; POLIDO, 2001 46).
Deve-se também ter controle sobre as forças horizontais, responsáveis pelos
momentos de flexão, nocivas as fixações zigomáticas. Os cantilevers deveram ser
reduzidos (mesio/distal e anterior/posterior); observar o equilíbrio oclusal, removendo
interferências oclusais e contatos prematuros, principalmente sobre os cantilevers;
deve-se também verificar o equilíbrio funcional (estética, fonética e acesso para
10
higienização), (BRANEMARK, 1996
MARTINS, 2007
11
; BRANEMARK et al ., 2004
14
; HELLER &
30
).
A compensação da discrepância vertical e horizontal (devido grande atrofia óssea da
maxila) dá-se por recursos protéticos conhecidos como epítese (gengiva artificial),
devolvendo ao paciente o suporte labial (dentogengival), (Fig.79a, b, c; Fig.80a, b),
(GOMES 2002) 26 .
Uma oclusão ideal sobre estas próteses deve possuir as seguintes características:
estabilidade em relação cêntrica (forças direcionadas no sentido do longo eixo do
implante); dentes com cúspides baixas (reduzir a incidência de forças oblíquoas);
movimentos excêntricos facilitados (oclusão balanceada, na qual os dentes se
contatam em um padrão de desoclusão semelhante a uma função em grupo); dentes
posicionados de acordo com o formato do rebordo remanescente (TELLES &
COELHO, 2006) 55.
O padrão oclusal sobre este tipo de prótese é chamado de oclusão mutuamente
protegida onde durante no movimento protrusivo há desoclusão dos dentes
posteriores; durante o movimento de lateralidade há desoclusão nos caninos ou em
grupo; e quando a mandíbula alcança sua posição final de fechamento, o
relacionamento dos dentes anteriores é de proximidade, permitindo que por eles
passe livremente uma folha de papel celofane (TELLES & COELHO, 2006) 55.
2.14-Sobrevivência
Em um estudo publicado por Balshi, Wolfinger & Balshi, 1999 4; avaliaram 1817
implantes zigomáticos instalados em 356 zigomas. A taxa de sucesso encontrada foi
de 88,2% no decorrer de 4,7 anos.
Branemark, P.I. em 1999, relatou um acompanhamento durante 10 anos de 81
pacientes, sendo 24 maxilectomizados e 3 fissurados, dando um total de 164
implantes convencionais colocados em conjunto com 140 fixações zigomáticas. O
11
índice de sucesso alcançado nesse estudo foi de 97% (citado por BRANEMARK et
al ., 2004) 14.
Em um estudo realizado por Bedrossian et al., 2002 6; visando a reconstrução de
maxilas edêntulas, um total de 44 implantes zigomáticos e 80 implantes
convencionais foram colocados em
22 pacientes.
Estes pacientes foram
acompanhados por 34 meses, apresentando uma taxa de sucesso de 100% para as
fixações zigomáticas e de 91,25% para os implantes convencionais.
Vrielink et al., 2003; relataram em seu trabalho um taxa de sobrevivência de 92%
para as fixações zigomáticas (citado por DUARTE et al., 2004)17.
Malevez et al., 2003
37
; fizeram uma análise crítica da reabilitação da maxila atrófica
posterior com auxílio de fixações zigomáticas. Os autores registraram que, apesar
da técnica existir há mais de dez anos e apresentar taxas de sucesso
surpreendentes, os relatos técnicos e clínicos são relativamente escassos.
Nakai, Okazaki & Ueda, 2003
42
; relataram sua experiência com reabilitação de
maxilas atróficas com fixações zigomáticas. Foram colocados quinze implantes
zigomáticos em nove pacientes que foram acompanhados por períodos de 1 ano e 5
meses a 3 anos e 11 meses, registrando um índice de sucesso de 100%.
Hirch et al., 2004
31
; após o acompanhamento de um ano de 76 pacientes com 124
fixações zigomáticas, relataram uma taxa de sucesso de 97,9 % para as fixações
zigomáticas. Além disso, 80% dos pacientes se mostraram satisfeito com a função e
estética de suas próteses. O estado da mucosa peri-implantar (Fig.81) foi
considerado normal em 60% dos casos. A placa bacteriana era encontrada com
maior freqüência na face palatina.
Um período de acompanhamento de 6 a 48 meses após a instalação de próteses
em 55 pacientes, Malevez et al., 2004
38
; confirmaram a previsibilidade deste tipo de
tratamento, relatando que embora seja difícil avaliar a osseointegração da região do
osso zigomático, observou uma taxa de sobrevivência de 100% dos 103 implantes
10
zigomáticos instalados e de 91,75% das 194 fixações convencionais. Os critérios
clínicos utilizados para considerar o sucesso de um implante eram a ausência de
dor, infecção e mobilidade.
Em 2004, num estudo realizado por Ferrara & Stella
21
; relataram sua experiência
com 16 pacientes que foram reabilitados com 23 fixações zigomáticas (FZ) e 55
implantes convencionais, obtendo uma taxa de sucesso de 96% para as FZ e de
100% para as implantações convencionais.
Al-Nawas et al., 2004 1; fizeram sondagem periodontal e testes micrológicos em
quatorze portadores de implantes zigomáticos, num total de 20 implantes
zigomáticos, que estavam instalados em média há 1 ano e 7 meses. Foram
encontrados patógenos periodontais em quatro dos vinte implantes avaliados. Não
foi encontrado relação estatisticamente significante entre a presença de patógenos e
profundidade de sondagem. Durante a sondagem, nove dos vinte implantes
apresentaram profundidades maiores que 5 mm e sangramento, sendo que quatro
desses exibiram resultados positivos no exame microbiológico. As profundidades de
sondagem das faces palatina e mesial foram 1 mm mais profundas do que as das
faces vestibular e distal. O índice de sucesso, considerado somente o implante e a
prótese, foi de 97%, após o período de acompanhamento, ao passo que a taxa de
sucesso periodontal foi de 55%. Os autores chamam a atenção para o fato de que
perdas ósseas na face palatina podem evoluir rapidamente para fístulas oroantrais e
conseqüente perda do implante.
Branemark et al., 2004 14; acompanharam de 5 a 10 anos, 52 fixações zigomáticas e
106 fixações convencionais, relatando uma taxa de sucesso de 96%. Somente três
implantes zigomáticos foram perdidos, sendo que dois no momento de realizar os
procedimentos protéticos e o últimos após 6 anos da realização da prótese,
perfazendo um índice de 94% de sucesso para as fixações zigomáticas. A primeira
fixação zigomática perdida foi devido a contaminação pelo tecido muscular durante o
ato cirúrgico; a segunda fixação foi perdida devido ao seu mau posicionamento
(apoio ósseo insuficiente); e a terceira fixação foi perdida após 6 anos de função,
devido a perda de densidade óssea, provocada pela doença de Paget.
11
As mais recentes publicações relativas à fixação zigomática foram recolhidas, onde
tinham aparecido questionamento das possíveis complicações para o seio maxilar,
biomecânica, estabilidade devido à inclinação das implantações, as variações das
técnicas cirúrgicas e respostas dos tecidos peri-implantares. Conclui-se que a
técnica tem demonstrando uma excelente taxa de sucesso, o que vale afirmar que
as fixações zigomáticas, quando cumpridas às regras básicas e observadas as suas
indicações, trata-se de uma excelente modalidade terapêutica (DUARTE, PEREDO
& MELO, 2005 citado por ZORZETTO et al., 2006) 59.
2.15-Vantagens
-Menor morbidade pós operatória em relação as enxertias ósseas 14,17,22,40,46
-Pode ser realizado em ambiente ambulatorial (consultório), sob efeito de sedação
consciente 17,34,46,48,52
-Possibilidade de reabilitar o paciente sem a necessidade de enxertos ósseos
3,17,19,21,34
-Abreviação do tempo de tratamento
3,17,19,22,41,46
-Possibilidade de redução dos custos em relação as técnicas de reconstrução da
maxila atrófica utilizando enxertos ósseos 17,19,22,40
-O custo da fase laboratorial é similar ao das fixações convencionais
7,21
-Taxa de sucesso superior a 96% 1,3,10,17,21,31,40,41
-Restabelecimento das funções mastigatórias
19,46
-Promove uma reabilitação por meio de uma prótese fixa 16,17,19,21,42
2.16-Desvantagens
-Posicionamento da cabeça do implante (palatinizada)
9,16,21,46,48
-Ocorrência de fenestrações durante sua instalação, o que biologicamente é um fator
negativo no interior dos tecidos 21,48
-Limitações da reabilitação protética 16,26,45
10
-A reversão do sistema é praticamente impossível sem ocasionar maior defeito
ósseo 26,48
-Problemas fonéticos iniciais 9,26,48
-Risco de deiscência de sutura 8,16,40,46,48
-Risco do surgimento de fístula cutânea, oroantral 9,26,14
-Risco de dano orbital 11,47,57
-Dificuldade de higienização 1,26,56
-Irritação gengival local 1,9,26,46,56
-Necessidade de curso de credenciamento e Kit cirúrgico específico
-Desvantagens
estéticas
quando
comparadas
a
11,12,16
próteses sobre
implantes
convencionais 16,26,45,54
3- METODOLOGIA
Quanto a natureza, a pesquisa foi aplicada, buscando conhecimentos de
aplicação prática, para solucionar o problema (SEVERINO, 2002)49;
Do ponto de vista dos objetivos, a pesquisa foi exploratória, proporcionando
maior familiaridade com o problema, tornando-o assim explícito (SEVERINO,
2002)49;
Quanto aos procedimentos técnicos, a solução do problema foi baseada em
material já publicado (Bibliográfica) nos últimos 20 anos, variando uniternos
específicos da temática junto à base de dados PubMed e Scielo ( SEVERINO,
2002)49.
4-DISCUSSÃO
Os implantes zigomáticos surgiram como uma opção de tratamento para os
pacientes vítimas de cirurgias ressectivas, onde existia grande perda de estruturas
maxilares, apresentando apenas a região do osso zigomático como alternativa para
ancoragem intra-óssea; posteriormente a técnica passou a ser utilizada nas
reabilitações de maxilas atróficas, visando eliminar ou reduzir a necessidade de
11
enxertia óssea (BOYES-VARLEY et al., 2003
10
; DUARTE et al., 2004
19
; KOSER,
DUARTE & CAMPOS, 2004 34; WEISCHER, SCHETTLER & MOHR, 1997 56).
Os implantes zigomáticos oferecem uma excelente alternativa reabilitadora, rápida e
segura. Os procedimentos de enxertos são mais invasivos, promovendo maior
morbidade principalmente quando utiliza-se osso autógeno obtido da crista ilíaca,
tíbia ou calota craniana (DUARTE et al., 2004
17
; DUARTE et al., 2004
19
; KOSER,
DUARTE & CAMPOS 2004 34).
A fixação zigomática representa talvez a última alternativa de reabilitar
funcionalmente (estética facial, fonética, mastigação, condição emocional) pacientes
portadores de severa atrofia óssea maxilar (AL-NAWAS et al., 2004 1; BEDROSSIAN
et al., 2002 6).
A técnica exige do profissional profundo conhecimento anatômico, já que um erro na
inclinação durante a instalação deste implante pode acarretar perfuração do
assoalho da órbita com lesão do globo ocular, além de lesão do plexo vasculo-nervo
infra-orbitário e infra-temporal (BRANEMARK et al., 2004 14; UCHIDA et al., 2001 57).
A disponibilidade óssea na região é restrita, pois o osso zigomático possui um
padrão trabecular com parâmetros não favoráveis à colocação de implantes, porém
o sucesso dos implantes fixados nesse osso é assegurado pelo travamento bicortical
(osso zigomático e osso alveolar), (GOMES 2002 26; NKENKE et al., 2003 43).
O implante zigomático é comercializado variando de 30 a 62,5 mm. Os dois terços
apicais tem 4 mm de diâmetro e o terço alveolar 4,5 mm; isto deve-se as diferenças
de densidade óssea da região anatômica. A plataforma protética (hexágono externo,
hexágono interno ou cone-morse) possui um ângulo de 45° em relação ao longo eixo
do implante, permitindo uma melhor adaptação da prótese (BALSHI, WOLFINGER &
PETROPOULOS, 2003 5; BEDROSSIAN et al., 2002 6; FERRARA & STELLA,
200421; HIRSCH et al., 2004 31).
Por razões biomecânicas deve-se instalar no mínino dois implantes convencionais
na região anterior da maxila, favorecendo assim a estabilidade do polígono
biomecânico; aliás caso não haja osso suficiente para a instalação dos implantes
10
convencionais, recomenda-se enxerto ósseo nesta região (DUARTE et al., 2004
FERREIRA et al., 2005
17
;
23
).
Dentre as marcas comercializadas devemos optar por aquelas que ofereçam
implantes com tratamento de superfície, já que este recurso é comprovadamente
capaz de melhorar a qualidade da osseointegração; também deve-se observar a
manutenção das espiras por todo o corpo do implante, permitindo assim que haja um
contato mais íntimo com o tecido ósseo ( HELLER & MARTINS, 2002
30
; LIMA,
ELIAS & MEIRELLES, 2003 35).
A técnica cirúrgica convencional de fixação de implantes zigomáticos desenvolvida
por P.I Branemark em 1989, preconizava a visualização de todo processo alveolar
maxilar, região anterior da maxila, paredes laterais da fossa nasal, seio maxilar e
região do osso zigomático.
No decorrer dos anos, a técnica convencional de Branemark sofreu modificações
com o surgimento de novas técnicas cirúrgicas, que propuseram novos
procedimentos técnicos, visando minimizar o trauma cirúrgico, reduzindo o tempo
operatório, aumentando a área de contato do implante com o tecido ósseo,
buscando assim obter melhores resultados clínicos.
A técnica do fendo-sinusal elimina a necessidade de uma janela sinusal, além disso
proporciona uma maior área de contato do implante com o tecido ósseo em relação
a técnica convencional de Branemark, direcionando o implante mais verticalmente
ao longo do plano coronal, posicionando o implante sobre a crista do rebordo em
região de primeiro molar, melhorando sua condição biomecânica, estética e de
higienização; além de promover um pós-operatório de menor morbidade devido
redução da incisão e do afastamento de retalho mucoperiosteal (STELLA &
WARNER, 2000) 53.
A técnica de cirurgia virtual guiada, inicialmente conhecida como Zygoma Nobel
Guide (Nobel Biocare®), disponível posteriormente para outros sistemas de
implantes, NeoGuide (Neodent®) e SliceGuide (Conexão®); possibilita a instalação
de implantes sem o deslocamento de tecido muco-gengival, sem a necessidade de
suturas, tornando o procedimento mais simples, mais rápido, menos invasivo e com
11
um melhor pós-operatório para o paciente, além disso esta técnica propõem a
realização de carga imediata, reabilitando assim funcionalmente e esteticamente o
paciente em algumas horas (BRANEMARK, 2003) 12.
As próteses mais utilizadas em reabilitações com implantes zigomáticos são do tipo
metaloplásticas, devido sua funcionalidade; possibilidade de compensação protética
dos tecidos perdidos (epítese); previsibilidade; relação custo-benefício; facilidade e
menor tempo de confecção; entretanto deve-se estar atento a estabilidade do
sistema já que micro-movimentos e principalmente interferências oclusais,
comprometem a osseointegração, acarretando em insucesso da técnica (DUARTE et
al., 2004 17; HELLER & MARTINS, 2002 30).
Os implantes zigomáticos possuem uma taxa de sucesso similar ao das fixações
convencionais; e superior aos das fixações convencionais realizadas sobre enxertos
ósseos. Tem-se observado ausência de reação inflamatória na mucosa do seio
maxilar, porém complicações pós-operatória como fístula oro-antral, peri-implantite,
deiscência de sutura, fenestrações ósseas, fístula cutânea e perda do implante são
relatados na literatura (AL-NAWAS et al., 2004
1
; BRANEMARK et al., 2004
14
;
HIRSCH et al., 2004 31).
5-CONCLUSÃO
A fixação zigomática visa reabilitar pacientes com grande atrofia óssea
maxilar, não devendo ser eleita inicialmente como técnica de escolha, devido
irreversibilidade do sistema e complexidade da técnica cirúrgica; os pacientes
deverão ser orientados quanto sua limitação protética e da necessidade de
pelo menos dois implantes convencionais na região anterior da maxila;
A técnica proporciona uma reabilitação mais rápida, em comparação aos
procedimentos que envolvem enxertos, além de possuírem uma taxa de
sucesso similar ao das fixações convencionais;
O aprimoramento das técnicas cirúrgicas; a busca por métodos fidedignos de
diagnóstico; as pesquisas clínicas e os resultados obtidos, tem expandido as
10
indicações
para
utilização
do
implante
zigomático
como
alternativa
terapêutica.
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