Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
ANNA PAULA SAVOLDI
AVALIAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO NO EQUILÍBRIO DE INDIVÍDUOS
SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
ATRAVÉS DO MÉTODO DE POSTUROGRAFIA DINÂMICA
CASCAVEL
2005
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
ANNA PAULA SAVOLDI
AVALIAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO NO EQUILÍBRIO DE INDIVÍDUOS
SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
ATRAVÉS DO MÉTODO DE POSTUROGRAFIA DINÂMICA
Trabalho de Conclusão de Curso do curso de
Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da
Saúde da Universidade Estadual do Oeste do
Paraná – campus Cascavel.
Orientador: Prof. Ms. Gladson Ricardo Flor Bertolini
CASCAVEL, 2005
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TERMO DE APROVAÇÃO
ANNA PAULA SAVOLDI
AVALIAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO NO EQUILÍBRIO DE INDIVÍDUOS
SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
ATRAVÉS DO MÉTODO DE POSTUROGRAFIA DINÂMICA
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
_____________________________________________
Orientador: Prof. Ms. Gladson Ricardo Flor Bertolini
_____________________________________________
Prof. Carlos Eduardo de Albuquerque
_____________________________________________
Prof. Alberito Rodrigo de Carvalho
Cascavel, novembro de 2005
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DEDICATÓRIA:
Dedico este trabalho à minha família!
Meu pai Sergio, minha mãe Izabel, meus
avós Enore e Lurdes e minha irmã
Simone.
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AGRADECIMENTOS
A Deus, acima de tudo, por permitir que eu chegasse até aqui, e por ter me
dado força para enfrentar todos os obstáculos que surgiram nesses quatro anos.
A minha família, em especial aos meus pais que estiverem sempre presentes,
e que renunciaram de seus sonhos para que eu pudesse realizar os meus.
Ao meu namorado, pelo amor, carinho, paciência, por estar sempre ao meu
lado e pela compreensão nos dias de estresse, desespero e mau humor.
A minha amiga Juliana Montijo, que esteve sempre presente em todas as
etapas desta minha caminhada, pelo companheirismo, dedicação e pela sinceridade
de sua amizade, valeu amiga.
Ao meu orientador, prof. Gladson, exemplo de competência profissional, pela
sua paciência e dedicação a este trabalho.
Às pessoas que participaram das atividades envolvidas neste trabalho de
conclusão de curso, pela disponibilidade, confiança, e por permitirem que eu
pudesse contar com sua ajuda.
Ao corpo docente pela disponibilidade e apoio quando necessário, em
especial ao prof. Carlos Eduardo de Albuquerque.
MUITO OBRIGADA!
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RESUMO
Este estudo teve como objetivos: encontrar um método de avaliação de equilíbrio em
indivíduos que sofreram lesão de LCA, buscando encontrar alterações
proprioceptivas nos mesmos, avaliando esses indivíduos através do método de
posturografia dinâmica; e ainda avaliar a influência da dor na propriocepção e no
equilíbrio. Para tal utilizou-se uma amostra de 13 indivíduos do sexo masculino,
sendo esses divididos em 3 grupos de 5 indivíduos cada: grupo 1 (pré-operatório),
grupo 2 (pós operatório) e grupo 3 (controle), sendo que 2 indivíduos participaram da
amostra tanto do grupo pré como do grupo pós-operatório. Resultados: apesar de
não ter sido encontrado significância estatística, o seguinte estudo apresentou
resultados interessantes visto que observou-se um déficit proprioceptivo no grupo
pré-operatório, ou seja, nos indivíduos que apresentavam lesão de LCA e não foram
submetidos a reconstrução cirúrgica, bem como encontrou-se maior sensação de
dor nesses indivíduos, visto que o grupo 2 apresentou menores relatos de dor.
Conclusão: a posturografia dinâmica mostrou-se eficaz como método para avaliar a
propriocepção através de alterações no equilíbrio, e a dor presente nos indivíduos
com lesão de LCA pode ter interferido nos resultados.
Palavras-Chaves: propriocepção, equilíbrio, posturografia Dinâmica
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ABSTRACT
This research has the goal of finding an evaluation method of equilibrium in people
suffering from anterior cruciate ligament (ACL) lesion, trying to find proprioceptives
alteration in these patients, assessing them through the dynamic posturography
method; and also, evaluating the pain influence on proprioceptive and on equilibrium.
For this research, 13 male individuals were observed, divided into three groups of 5
members each: group 1 (pre-operation), group 2 (post-operation) and group 3
(control), and 2 of these individuals participated in the study either in the pre or post
operation. Results: despite not finding statistical significance, the following study has
presented interesting results, since a proprioceptive deficit on pre operation group
was observed, that is, in individuals that presented ACL lesion and did not undergo to
surgery reconstruction, as well a bigger pain feeling was noticed in this group, since
the group 2 presented fewer ache reports. Conclusion: the dynamic posturography
has been an efficient method to evaluate the proprioceptive through equilibrium
alterations, and the pain in individuals with ACL lesion may have influenced the
results.
Key words: proprioceptive, equilibrium, dynamic posturography
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SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS........................................................................................7
LISTA DE FIGURAS....................................................................................................8
LISTA DE TABELAS...................................................................................................9
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................10
1.1 Justificativa.........................................................................................................12
1.2 Objetivos.............................................................................................................13
1.2.1 Objetivo Geral ...................................................................................................13
1.2.2 Objetivos Específicos........................................................................................13
2 REVISÃO LITERÁRIA............................................................................................14
2.1 Equilíbrio.............................................................................................................14
2.1.1 Equilíbrio Estático..............................................................................................18
2.1.2 Equilíbrio Dinâmico............................................................................................19
2.1.3 Equilíbrio Estável...............................................................................................20
2.1.4 Equilíbrio Instável..............................................................................................21
2.1.5 Mecanismos de postura e equilíbrio..................................................................22
2.2 Propriocepção....................................................................................................23
2.2.1 Receptores Proprioceptivos ..............................................................................23
2.2.2 Propriocepção no equilíbrio...............................................................................25
2.2.3 Proprioceptores do joelho..................................................................................26
2.2.4 Proprioceptores do ligamento cruzado
anterior.................................................29
2.2.5 Alteração da propriocepção com a lesão de LCA.............................................29
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2.3 Anatomia dos ligamentos.....................................................................................31
2.3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior...........................................................31
2.3.2 Lesões no LCA..................................................................................................33
2.3.3 Cirurgia de ligamento cruzado anterior.............................................................34
2.3.3.1 Seleção do enxerto........................................................................................35
2.3.3.2 Principais técnicas cirúrgicas.........................................................................36
2.4 Neovascularização e neoligamentização.........................................................36
2.4.1 Fases da remodelação tecidual cicatricial.........................................................38
2.4.2 Fase inflamatória aguda....................................................................................38
2.5 Tratamento fisioterapêutico para ganho de propriocepção...........................39
3 MATERIAS E MÉTODOS.......................................................................................41
3.1 Posturografia Dinâmica........................................................................................42
3.2 Escala Visual Analógica de Dor...........................................................................46
3.3 Análise Estatística................................................................................................47
4 RESULTADOS........................................................................................................48
5 DISCUSSÃO...........................................................................................................54
6 CONCLUSÃO.........................................................................................................64
REFÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS..................................................................................65
APÊNDICE A – FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA................................73
APÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA................................75
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.................77
ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA......................................................79
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LISTA DE ABREVIATURAS
ADM
-Amplitude de movimento
AVD
- Atividade de vida diária
CG
- Centro de gravidade
CP
- Centro de pressão
EVA
- Escala visual analógica de dor
IEP
- Instante do ponto de equilíbrio
LCA
- Ligamento cruzado anteior
SNC
- Sistema Nervoso Central
SOT
-Teste de organização sensorial
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Representação do trajeto da linha de gravidade......................................16
Figura 2 – Cabine da posturografia............................................................................43
Figura 3 – Caneta laser acoplada na cinta.................................................................43
Figura 4 – Papel milimetrado......................................................................................43
Figura 5 – Posicionamento junto ao equipamento.....................................................44
Figura 6 – Representação esquemática de cada teste executado............................46
Figura 7 - Comparação entre a utilização do Sistema Somatossensorial dos grupos
pré-operatório, pós-operatório e grupo controle para a manutenção do equilíbrio
durante avaliação através da Posturografia Dinâmica...............................................50
Figura 8 - Comparação dos valores de oscilação ântero-posterior no equilíbrio de
cada SOT para todos os grupos avaliados................................................................51
Figura 9 - Representação do decréscimo da dor comparando o grupo pré em relação
ao grupo pós-operatório.............................................................................................53
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Análise sensorial através da Posturografia Dinâmica – Capacidade de
utilização dos sistemas SOM, VIS e VEST, para a manutenção do equilíbrio
ortostático...................................................................................................................49
Tabela 2 - Valores de oscilação ântero-posterior do equilíbrio nos SOT’s I. II, III, IV,
V e VI..........................................................................................................................50
Tabela 3 - Valores da variação e valor de p para cada SOT avaliado.......................52
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1 INTRODUÇÃO
O equilíbrio corporal é fundamental no relacionamento espacial do homem
com o ambiente. É uma complexa interação entre o sensorial e o motor que previne
quedas e fornece o equilíbrio. Porém, quando ocorre uma alteração em um de seus
componentes, como o proprioceptivo surgem alterações que caracterizam o
desequilíbrio e que podem, inclusive afetar a qualidade de vida do indivíduo.
Portanto, se a propriocepção está alterada ou diminuída, o equilíbrio também ficará
alterado (GANANÇA, 1998).
O joelho é a articulação mais acometida por lesão do corpo humano, é
considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana,
sendo uma articulação fácil de ser lesionada pelo tipo de articulação e movimentos
restritos, o que contribui para a alta incidência de lesões do ligamento cruzado
anterior (LCA)(ELLENBECKER, 2002).
A articulação do joelho depende de um equilíbrio ótimo entre os
estabilizadores dinâmicos e estáticos de tecidos moles e os componentes ósseos e
cartilaginosos. Diante da complexidade dessa articulação e de sua propensão para
sofrer lesões, observa-se uma alta incidência de cirurgia de reconstrução do LCA
(ELLENBECKER, 2002). Identificou-se a incidência de 0,24 lesão do LCA a cada
1000 indivíduos saudáveis ao ano, sendo o LCA responsável por 50% dos danos
nos ligamentos do joelho (BONFIM et al., 2003).
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O sistema proprioceptivo recebe informações de receptores musculares,
cutâneos e articulares e utiliza esses estímulos sensoriais para determinar onde os
membros se encontram no espaço, a amplitude e a velocidade de seus movimentos
(COHEN, 2001).
A propriocepção consiste em uma percepção estática da posição da
articulação, em uma percepção cinestésica e em uma resposta reflexa eferente
necessária para a regulação do tônus e das atividades musculares. Qualquer
alteração na biomecânica de uma articulação pode influenciar no equilíbrio do
indivíduo, bem como alterar a sua propriocepção, a qual se altera após a cirurgia de
reconstrução de LCA, sendo verificado que apresenta-se melhor que a do paciente
com deficiência de LCA, mas ainda significativamente pior que a propriocepção no
joelho normal (ELLENBECKER, 2002).
A importância da incorporação de um elemento proprioceptivo em qualquer
programa de reabilitação justifica-se pelo fato de restaurar a sensibilidade
proprioceptiva e melhorar o funcionamento da articulação, diminuindo o risco de
ocorrências de novas lesões. O objetivo da fisioterapia no processo de reabilitação é
de enfatizar o retorno às atividades de vida diárias (AVDs) normais, com integral
amplitude de movimento (ADM) e força adequada promovendo ao paciente
estabilidade e funcionalidade na articulação lesada (ELLENBECKER, 2002).
Segundo Ellenbecker, (2002), depois de uma lesão ao joelho ocorre algum
nível de desaferência parcial para as estruturas capsuloligamentares. Uma
interrupção na via proprioceptiva resultará numa alteração do sentido de posição e
da cinestesia. Ocorre a diminuição da propriocepção em seguida à ruptura do LCA,
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porém verificou-se que tanto a percepção cinestésica como o sentido de reposição,
podem ser pelo menos parcialmente restaurados com cirurgia e reabilitação.
A posturografia dinâmica baseia-se no conhecimento de que o equilíbrio
resulta da integração das aferências visuais, vestibulares e proprioceptivas e testa o
equilíbrio expondo o indivíduo em diferentes situações. A posturografia foi escolhida
como método de avaliação procurando encontrar déficits proprioceptivos no
equilíbrio dos indivíduos na postura em pé.
1.1 Justificativa
Atualmente, desconhece-se exatamente como lesões no joelho afetam o
desempenho em testes estáticos e dinâmicos do controle de equilíbrio. Diante disso
percebeu-se a necessidade em buscar um método para avaliar a alteração do
equilíbrio, bem como a propriocepção, em pacientes submetidos a reconstrução de
LCA.
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1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo Geral
O presente estudo tem como objetivo geral encontrar um método de
avaliação de equilíbrio em pacientes submetidos a cirurgia de reconstrução de LCA,
buscando verificar alterações proprioceptivas dos mesmos.
1.2.2 Objetivos Específicos
•
verificar se a propriocepção dinâmica é possível de ser avaliada
através do método de posturografia dinâmica;
•
avaliar a influência da dor na propriocepção, e conseqüentemente no
equilíbrio;
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2 REVISÃO LITERÁRIA
2.1 Equilíbrio
O homem possui um sentido que o permite conhecer a inclinação de seu
corpo, assim como também possui a capacidade de reajustá-lo e de corrigir todo
desvio em relação à vertical (GAGEY e WEBER, 2000). A habilidade para manter o
centro de gravidade sobre a base de apoio, geralmente quando se está em pé é
denominada equilíbrio. Esse é um fenômeno dinâmico que envolve uma combinação
de estabilidade e mobilidade. O equilíbrio é necessário para manter uma posição no
espaço ou movimentar-se de modo controlado e coordenado (KISNER e COLBY,
1998).
Ellenbecker (2002) define equilíbrio de três formas: a capacidade de manter
uma posição, a capacidade de movimentar-se voluntariamente e a capacidade de
reagir a uma perturbação. Carr (2003) coloca o equilíbrio como sendo a capacidade
de neutralizar forças que poderiam perturbar seu estado, o que requer coordenação
e controle. Hall (2000) acredita que a estabilidade corporal tem a ver com o estado
de equilíbrio do corpo, a resistência à aceleração angular ou linear e a capacidade
do indivíduo em assumir e manter uma determinada posição refere-se ao equilíbrio
corporal do sujeito.
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O equilíbrio é um problema dinâmico e está relacionado à capacidade de
manter a linha que passa pelo centro de gravidade, perpendicular ao solo e dentro
de uma base de apoio (BARCELLOS e IMBIRIBA, 2002). Duarte (2001) concorda
que a tarefa do sistema de controle postural é manter a projeção horizontal do centro
de gravidade (CG) do indivíduo dentro da base de suporte definida pela área da
base dos pés durante a postura ereta estática.
A linha da gravidade constitui-se num traçado imaginário interligando pontos
específicos observados no paciente posicionado em pé e lateralmente ao
examinador. Para que um corpo fique estável, ou em equilíbrio, a linha da gravidade
de sua massa precisa passar exatamente no eixo de rotação. As alterações
observadas através da linha da gravidade compõem a abordagem específica e
fundamental no estudo da caracterização postural (LIANZA, 2001) (Figura1).
A postura ereta, estática e dinâmica resulta do equilíbrio entre as forças que
agem no centro de gravidade, e as forças dos grupos musculares antigravitacionais
que se contraem e atuam em sentido contrário (LIANZA, 2001). A questão do
equilíbrio, bem como toda a complexidade envolvida na obtenção e manutenção
deste, é notada quando assume-se a posição ereta. O fato de manter o equilíbrio
torna-se extremamente difícil quando a capacidade de manter a postura ereta se
deteriora (DUARTE, 2000).
Fig. 1 Representação do trajeto da linha da gravidade
Fonte: RODRIGUES, 2002. (www.cdof.com.br)
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A complexa função do equilíbrio só é possível através da integração de
várias estruturas como: o sistema motor (força muscular, tônus muscular, reflexos
tônicos de postura); as sensibilidades proprioceptivas (que informam ao sistema
nervoso central a posição dos segmentos corpóreos e dos movimentos do corpo); o
aparelho vestibular (cujos receptores informam a posição e os movimentos da
cabeça); o sentido da visão (encarregado da percepção das relações espaciais)
(SANVITO, 2002). Essas estruturas atuam de forma complexa, integrada,
redundante e de maneira diferenciada para cada perturbação sobre o corpo
humano. As propriedades passivas do sistema músculo-esquelético, principalmente
a rigidez das estruturas biológicas, também desempenham um importante papel na
manutenção do equilíbrio (DUARTE, 2001).
Fatores como peso corporal, base de sustentação, organização do
esqueleto
ósseo,
resistência
viscoelástica
dos
elementos
musculares
e
ligamentares, e reflexos posturais também estão envolvidos na manutenção do
equilíbrio postural (BARCELLOS e IMBIRIBA, 2002).
Se uma pessoa relatar instabilidade e sensações vertiginosas, apesar de
todos seus órgãos periféricos funcionarem perfeitamente, é então a integração
sensorial de todas as aferências que participam do controle da postura que se
encontra deficiente. Existe um bloqueio da integração sensorial nos indivíduos
instáveis como defeito de integração das informações no caso de alterações
posturais (GAGEY e WEBER, 2000).
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O estado de equilíbrio é investigado com o paciente em posição ereta
(equilíbrio estático) e durante a marcha (equilíbrio dinâmico) (SANVITO, 2002),
podendo ser classificado como estável e instável.
2.1.1 Equilíbrio Estático
O equilíbrio estático refere-se à capacidade do indivíduo em manter uma
posição antigravitacional estável quando em repouso, por manter o centro de massa
dentro da base de apoio disponível (ELLENBECKER, 2002). A estabilidade é
alcançada gerando-se momentos de força sobre as articulações do corpo para
neutralizar o efeito da gravidade ou qualquer outra perturbação em um processo
contínuo e dinâmico durante a permanência em determinada postura (DUARTE,
2001).
O equilíbrio estático é garantido quando o somatório de todas as forças
atuantes no corpo, verticais e horizontais, é igual a zero (FRONTEIRA, DAWSON e
SLOVIK, 2001).
A postura estática é descrita como sendo o equilíbrio do organismo do
homem na posição parada (em pé, sentado ou parado) em situação que não cause
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nenhum dano das estruturas anatômicas responsáveis por tal, e não produza dor
quando essa posição for mantida durante muito tempo (FILHO, 2001).
É difícil encontrar exemplos nos esportes ou tarefas motoras diárias em que
o equilíbrio estático esteja presente. Ao assumir a posição ereta bípede, o corpo
humano ainda permanece em equilíbrio dinâmico (DUARTE, 2000). A postura ereta
não é um evento estático, sendo caracterizada por oscilações, mantendo o corpo em
contínuo movimento. Essas oscilações são de ordem involuntária e dependem de
mecanismos neuromusculares, visando preservar o equilíbrio postural (BARCELLOS
e IMBIRIBA, 2002).
2.1.2 Equilíbrio Dinâmico
O conceito de equilíbrio dinâmico é aplicado a corpos em movimento, a uma
velocidade constante seja angular ou linear; ele está entre as forças que estão
sendo aplicadas no corpo (HALL, 2000). A existência do equilíbrio dinâmico humano
depende do controle motor, o qual é auxiliado pelos sistemas sensoriais presentes
no organismo (FERREIRA, 2003).
O
equilíbrio
dinâmico
envolve
respostas
posturais
automáticas
ao
deslocamento da posição do centro de massa. Respostas posturais reativas são
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ativadas para recapturar a estabilidade quando uma força inesperada desloca o
centro de massa (DUARTE, 2000).
A postura dinâmica participa na realização de todos os movimentos de
deslocamento do corpo, sendo então descrita como o equilíbrio adequado na
realização dos movimentos que devem ser executados sem dor. Na posição
adequada de equilíbrio, as vértebras, os discos, as articulações e os músculos
executam essa função com o mínimo de desgaste (FILHO, 2001).
2.1.3 Equilíbrio Estável
O equilíbrio estável é dito como sendo a volta à posição original do objeto
que sofre a ação mecânica de uma força quando este se encontra em equilíbrio
estático (HAMILL e KNUTZEN, 1999), ou seja, o corpo possui estabilidade quando,
após uma perturbação, retorna à sua posição de equilíbrio (ENOKA, 2000).
Considera-se uma condição naturalmente estável, no caso de movimentos
humanos, o puxar, enquanto que empurrar é uma condição naturalmente instável. O
importante a ressaltar é que, ao empurrar um objeto, pode-se estabilizar a ação
através de esforço muscular adicional pela contração dos músculos agonistas e
antagonistas (FERREIRA, 2003).
A estabilidade é alcançada gerando-se momentos de força sobre as
articulações do corpo para neutralizar o efeito da gravidade ou qualquer outra
perturbação em um processo contínuo e dinâmico durante a permanência em
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determinada postura. Para a regulação do equilíbrio, o sistema necessita de
informações sobre as posições relativas dos segmentos do corpo e da magnitude
das forças atuando sobre o corpo (DUARTE, 2001).
2.1.4 Equilíbrio Instável
Um corpo que tende a se mover, partindo de uma posição de equilíbrio, sem
que consiga voltar a sua posição de origem, é dito estando em equilíbrio instável
(HAY, 1993).
Ferreira (2003) comenta que um exemplo de equilíbrio naturalmente instável
é a postura assumida na bipedestação. Neste tipo de equilíbrio, o corpo (ou partes
dele) oscila sobre uma referência de equilíbrio, esta pequena oscilação é chamada
de tremor. Acrescenta ainda que a oscilação do corpo provoca uma migração do CP
(forças verticais exercidas na superfície de suporte). A posição do CP num instante
em que a componente horizontal da força de reação do solo é igual a zero é
chamado instante do ponto de equilíbrio (IEP). Nesse instante, o CP coincide, com o
ponto de equilíbrio do corpo, além da força de reação não ser gerada.
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A oscilação do corpo durante a postura ereta é usualmente investigada
utilizando-se uma plataforma de força, um instrumento de medida sobre o qual os
sujeitos permanecem em pé durante os experimentos. A variável mais comum para
analisar esta oscilação é a posição do CP, o ponto de aplicação da resultante das
forças agindo na superfície de suporte. O deslocamento do CP representa uma
somatória das ações do sistema de controle postural e da força de gravidade.
Devido à oscilação do corpo e às forças inerciais, a posição do CP é diferente da
projeção do CG sobre a superfície de suporte, o CG indica a posição global do corpo
(DUARTE, 2001).
2.1.5 Mecanismos de postura e equilíbrio
Essas funções se fazem basicamente pelo arquicerebelo e pela zona
medial, que promovem a contração adequada dos músculos axiais e proximais dos
membros, de modo a manter o equilíbrio e a postura normal, mesmo nas condições
em que o corpo se desloca. A influência do cerebelo é transmitida aos neurônios
motores pelos tractos vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal. A aferência articular é
transmitida para a medula e centros do tronco cerebral pelas vias ascendentes de
fibras da raiz dorsal (fascículos grácil e cuneiforme). O fascículo grácil conduz
impulsos provenientes dos membros inferiores e da metade inferior do tronco; o
fascículo cuneiforme conduz impulsos originados nos membros superiores e na
metade superior do tronco (MACHADO, 2005).
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A atividade da fibra aferente articular também ajuda as fibras aferentes do
fuso muscular na inibição da atividade muscular antagonista sob condições de
perturbação posturais não esperadas. Quando um impulso surge dos receptores
cutâneos, articulares, musculares e vestibulares simultaneamente, é gerado uma
aferência, e ajustes posturais involuntários agem para estabilizar e levar o centro de
gravidade do corpo para um estado de equilíbrio (GOULD, 1993).
2.2
Propriocepção
A propriocepção é um termo utilizado para descrever todas as informações
neurais originadas nos proprioceptores das articulações, músculos, tendões,
cápsulas e ligamentos, que são enviadas através de vias aferentes ao sistema
nervoso central (SNC), de modo consciente ou inconsciente, sobre as relações
biomecânicas dos tecidos articulares, as quais podem influenciar o tônus muscular,
programas de execução motora e coordenação, cinestesia, reflexos musculares,
equilíbrio postural e estabilidade articular (BACARIN et al., 2004).
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2.2.1 Receptores Proprioceptivos
Os proprioceptores são receptores mecânicos, também chamados de
mecanorreceptores, que são sensibilizados durante a deformação articular, levando
informações sobre a angulação e velocidade do movimento (BACARIN et al., 2004).
Os impulsos nervosos originados nesses receptores podem ser conscientes
ou inconscientes. Os inconscientes não despertam sensação, sendo utilizados pelo
SNC para regular a atividade muscular através do reflexo miotático ou dos vários
centros envolvidos na atividade motora, em especial o cerebelo. Os impulsos
proprioceptivos conscientes atingem o córtex cerebral e permitem a um indivíduo ter
percepção corporal (noção espacial, atividade muscular e movimento articular),
sendo responsáveis pelo sentido de posição e de cinestesia (MACHADO, 2005).
Os estímulos mecânicos são convertidos pelos proprioceptores em atividade
elétrica, direcionando-os aos elementos neurais das vias aferentes no SNC, o qual
irá processar e modular respostas motoras em seus centros de forma consciente ou
inconsciente (BACARIN et al., 2004).
Os principais proprioceptores são:
a) Receptores articulares:
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•
mecanorreceptores tipo I: situam-se na camada externa da cápsula
fibrosa. Responsáveis pela disposição ordenada dos músculos tônicos
de adaptação lenta;
•
mecanorreceptores tipo II: situam-se na camada inferior da cápsula
fibrosa. Responsáveis pelo sentido do movimento ordenado aos
músculos fásicos de adaptação lenta;
•
mecanorreceptores tipo III: situam-se próximos aos ligamentos da
articulação. Responsáveis pelo efeito inibidor dos reflexos sobre os
neurônios motores (SILVESTRE e LIMA, 2003).
2.2.2 Propriocepção no equilíbrio
A palavra propriocepção refere-se aos processos sensoriais envolvidos na
consciência da postura e do movimento. O sistema proprioceptivo tem seu foco em
três variáveis: a percepção da posição, do movimento e da força do membro
(COHEN, 2001). A propriocepção descreve ainda as mudanças no equilíbrio, assim
como o conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos em relação
ao corpo (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). O sistema visual, vestibular, a
sensibilidade dos membros inferiores e o “sentido muscular” (propriocepção) são
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sentidos do equilíbrio. A integração dessas informações sensoriais participa do
controle do equilíbrio (GAGEY e WEBER, 2000).
Informações de origem somatossensorial, através de proprioceptores
musculares, cutâneos e articulares, conjuntamente com informações do sistema
visual e do sistema vestibular, oferecem conhecimento da estruturação do corpo no
espaço ao sistema nervoso central, proporcionando ações motoras para a
manutenção do equilíbrio postural, pela contração dos músculos antigravitacionais
(BARCELLOS e IMBIRIBA, 2002).
Coordenação,
equilíbrio
e
habilidades
motoras
funcionais
são
interdependentes e são afetados pelos sistemas sensoriais, particularmente os
sistemas somatossensorial e proprioceptivo. A coordenação e o equilíbrio precisam
estar presentes para que se aprenda e desempenhe habilidades funcionais. Quando
há
alguma
lesão
músculo-esquelética
ou
neuromuscular
e
desenvolve-se
comprometimentos subseqüentes como perda de força, imobilidade dos tecidos
moles ou perda da resistência física, a coordenação, equilíbrio e habilidades
funcionais poderão ser também afetados, levando a incapacidades e deficiências
(KISNER e COLBY, 1998). A coordenação neuromuscular desempenha importante
papel na manutenção do equilíbrio na posição ereta (ELLENBECKER, 2002).
A informação aferente de mecanorreceptores é analisada no sistema nervoso
central para posição e movimento da articulação, de modo que possam ser
avaliados os estados estáticos em comparação com os estados dinâmicos, equilíbrio
em comparação com desequilíbrio. Após processada e avaliada, essa informação
proprioceptiva é capaz de influenciar o tônus muscular, controle motor e percepções
cognitivas ou consciência cinestésica (ELLENBECKER, 2002).
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O risco de quedas também relaciona-se com a propriocepção, já que a
presença de instabilidade deve-se a oscilação postural (DELISA e GANS, 2002).
2.2.3 Proprioceptores do joelho
O sistema proprioceptivo recebe informações de receptores musculares,
cutâneos e articulares e utiliza estes estímulos sensoriais para determinar onde os
membros se encontram no espaço, a amplitude e a velocidade de seus movimentos.
Os
receptores
musculares
são
a
fonte
predominante
das
informações
proprioceptivas, mas os receptores cutâneos e articulares também contribuem para
os processos que envolvem a percepção (COHEN, 2001).
Os proprioceptores são inervados nas articulações por ramos articulares
com origem nos nervos destinados aos músculos, tendões e tecidos profundos
associados de cada articulação. As sensações articulares do joelho são o único
componente de um sistema de estabilização dinâmica, visto que há alteração na
propriocepção após uma lesão no joelho (HARRELSON et al., 2000). A maioria dos
receptores
articulares
descarregam
próximo
dos
extremos
do
movimento.
Geralmente, durante a flexão e a extensão máximas, assim, não produzem um sinal
inteligível relacionado à posição da articulação (COHEN, 2001).
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A informação proprioceptiva protege a articulação contra lesões causadas
pelo movimento que excede a amplitude de movimento fisiológica e normal, e ajuda
a determinar o apropriado equilíbrio entre forças sinergistas e antagônicas
(ELLENBECKER, 2002).
Os receptores são classificados por localização em: articulares (presente
nas articulações), profundos (músculos, tendões e ligamentos) e superficiais
(cutâneos). Os receptores articulares estão localizados dentro da cápsula articular,
ligamentos e em todas as estruturas intra-articulares existentes no corpo. A cápsula
articular contém quatro tipos de receptores distintos de terminações nervosas:
Corpúsculos de Ruffini, receptores de Golgi, corpúsculos de Paccini e terminações
nervosas livres (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).
Os corpúsculos de Ruffini são sensíveis ao alongamento da cápsula
articular, alteração da pressão do fluido intracapsular, amplitude e velocidade de
alteração da posição articular. Os receptores de Golgi são intraligamentares e
apresentam-se ativos quando os ligamentos são solicitados nos extremos do
movimento articular. Os corpúsculos de Paccini são sensíveis à vibração de alta
freqüência, e as terminações nervosas livres são sensíveis ao estresse mecânico
(ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).
No joelho saudável e normal, estabilizadores tanto estáticos quanto
dinâmicos, proporcionam sustentação. Os estabilizadores estáticos são ligamentos,
meniscos e cápsula articular. Essas estruturas proporcionam estabilização à
articulação dos tecidos capsuloligamentares e desempenham importante papel
sensitivo, pois detectam a posição e movimento da articulação (ELLENBECKER,
2002).
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Sinais de receptores articulares e cutâneos contribuem para a propriocepção
e são os mais importantes para a mão e menos críticos para as articulações mais
proximais, como a do joelho (COHEN, 2001).
A inervação extrínseca das estruturas articulares é realizada por intermédio
da estimulação aferente dos receptores periarticulares. Essa estimulação resulta no
desencadeamento de reflexos protetores destinados a se oporem ao movimento
lesivo (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).
2.2.4 Proprioceptores do ligamento cruzado anterior (LCA)
No LCA, encontram-se mecanorreceptores tanto de adaptação lenta quanto
de adaptação rápida e tem como objetivo informar a mudança na posição articular
(BENEDITO e REIS, 2004). A maioria das estruturas nervosas está localizada no
tecido sinovial ou nas estruturas endoteliais e constitui 1% do total da superfície
ligamentar (KERKOUR e SALGADO, 2003).
Assim, o LCA exerce um papel importante na função sensitiva, enviando
impulsos aferentes ao sistema nervoso central e, portanto, promovendo reflexos que
inibem movimentos potencialmente lesivos ao joelho (MACNICOL, 2002).
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2.2.5 Alteração da propriocepção com a lesão de LCA
Visto que a sensibilidade da posição e movimento de uma articulação
provém da informação originada nos músculos, cápsulas articulares, ligamentos e
pele, lesões dessas estruturas podem afetar a propriocepção (DELISA e GANS,
2002). Quando há lesão ligamentar, os receptores proprioceptivos ficam danificados
o que compromete a aferência sensitiva que baseia a realização dos movimentos
(LIANZA, 2001).
A lesão às estruturas capsuloligamentares não apenas reduz a estabilidade
mecânica da articulação, mas também diminui a capacidade do sistema de limitação
neuromuscular dinâmica. (ELLENBECKER, 2002).
Em seguida a uma lesão no joelho, o comprometimento do equilíbrio na
posição ereta pode ser decorrente da perda da coordenação muscular que, por sua
vez,
poderia
ter
resultado
da
perda
do
feedback
proprioceptivo
normal
(ELLENBECKER, 2002).
A sensibilidade proprioceptiva na reabilitação, após lesões, é extremamente
relevante. A importância de melhorar a propriocepção pela reabilitação é
demonstrada pelo risco significativamente maior de sofrer uma lesão indivíduos com
alterações proprioceptivas quando comparados com indivíduos com índices
proprioceptivos normais. O retorno bem-sucedido às AVDs após uma lesão
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ligamentar parece ser até mesmo mais dependente da propriocepção que da tensão
ligamentar da articulação (DELISA e GANS, 2002).
Após a reconstrução cirúrgica e recuperação da ADM e força muscular, o
tratamento fisioterapêutico tem por finalidade restabelecer o equilíbrio dinâmico e
estático da articulação do joelho (BENEDITO e REIS, 2004).
2.3 Anatomia dos ligamentos
Os ligamentos são constituídos por feixes de fibras colágenas e fibras
elásticas. Tem a função de unir ossos a outros ossos nas regiões articulares. Os
ligamentos são mais resistentes em sua porção medial. A cápsula fibrosa das
articulações é composta principalmente de fibras colágenas e formam verdadeiros
ligamentos articulares intrínsecos (LIANZA, 2001).
Os ligamentos e cápsula articulares apresentam suprimento sanguíneo
deficiente, e quando lesados, têm recuperação lenta. Porém, possuem um
suprimento nervoso abundante e assim, são fontes importantes de dor (LIANZA,
2001).
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2.3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior (LCA)
Os ligamentos cruzados situam-se no interior da cápsula articular sendo o
LCA o mais fraco. Tal característica deve-se ao número reduzido de vasos
sanguíneos e colágenos tipo IV. Estas estruturas são diretamente responsáveis pela
função de resistência a uma determinada força de estiramento. O LCA é um dos
ligamentos intracapsulares e extrasinoviais do joelho. Fixa-se medialmente na área
intercondiliana anterior da tíbia e na face póstero-medial do côndilo femoral lateral
(ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).
Sua origem funde-se na inserção anterior do menisco lateral. O ligamento
passa posteriormente e lateralmente para se inserir na face não articular posterior da
superfície medial do côndilo femoral lateral. Esse ligamento cruza-se ao ligamento
cruzado posterior entre suas inserções femoral e tibial e apresenta um comprimento
médio de 3,8 cm (GOULD, 1993).
Exceto pela porção medial anterior, a maioria das fibras do cruzado anterior
apresentam-se frouxas em flexão. No entanto, em extensão as fibras estão sob
tensão. O principal suprimento sanguíneo dos ligamentos cruzados é proveniente de
ramificações da artéria genicular medial (GOULD, 1993). Chatrenet e Kerkour (2002)
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citam que o LCA é irrigado pelos colaterais da artéria média, derivada da artéria
poplítea.
A função biomecânica do ligamento é a restrição para o estresse anterior na
articulação do joelho. O ligamento provê 85% a 87% do total de restrição aos 90 e
30 graus de flexão, respectivamente (WEBER et al.,2000).
O LCA desempenha funções que incluem o controle do estress em varo e em
valgo, em hiperextensão e função de guia durante a flexão e extensão tibiofemoral.
O feixe póstero-lateral do LCA ajuda a limitar a hiperextensão do joelho (ANDREWS,
HARRELSON e WILK, 2000).
2.3.2 Lesões no LCA
Segundo Maxey e Magnusson (2003), o grupo de idade mais comumente
associado com rupturas do LCA está entre 15 e 25 anos de idade, porém esta lesão
também tem sido vista em indivíduos ativos com até 50 anos.
O LCA é também o ligamento mais acometido durante a prática esportiva,
sendo que 50% de todas as lesões ligamentares ocorridas no esporte, tem como
conseqüência o comprometimento estrutural deste ligamento. A maioria destas
lesões ocorre através de desaceleração, rotação e saltos (BENEDITO e REIS,
2004). E os principais mecanismos de lesão são: rotação externa, abdução e forças
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anteriores aplicadas na tíbia; rotação interna do fêmur sobre a tíbia e hiperextensão
do joelho (GOULD, 1993).
De acordo com a magnitude da lesão ocorre distensão leve, na qual ocorrerá
rotura mínima de fibras colágenas e a diminuição da capacidade funcional ocorre
devido à irritação local e a contratura muscular reflexa perilesional na lesão
moderada, haverá rotura parcial de fibras ligamentares, existindo perda parcial da
força tênsil do ligamento, comprometendo a estabilização articular; ou na grave,
ocorre rotura total do ligamento e perda da capacidade tensional do mesmo, sendo
total a incapacidade funcional e a necessidade de intervenção cirúrgica local
(LIANZA, 2001).
As funções do LCA são basicamente duas (BENEDITO e REIS, 2004):
•
Mecânica: evita que o fêmur se mova posteriormente durante a sustentação
de peso, estabiliza o joelho na extensão total e evita a hiperextensão.
Também estabiliza a tíbia contra a rotação interna excessiva e serve como
limitador secundário para estresse em valgo/varo quando o ligamento
colateral estiver lesado.
•
Proprioceptiva: por conter mecanorreceptores, o ligamento informa ao SNC
sobre mudanças de posição e stress articular que ocorrem no membro. Com
a ruptura do LCA o joelho fica desprovido tanto de informações
proprioceptivas originadas do ligamento quanto de sua função mecânica.
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2.3.3 Cirurgia de ligamento cruzado anterior
Segundo Kisner e Colby (1998), a intervenção cirúrgica é indicada quando a
instabilidade articular causa incapacidade e limitações funcionais ou pode
eventualmente levar à deterioração das superfícies articulares.
Os principais objetivos da reconstrução do LCA e de sua reabilitação são a
restauração da estabilidade do joelho, preservação dos meniscos e das superfícies
articulares, retorno seguro e rápido às atividades normais e identificação precoce de
possíveis complicações (ELLENBECKER, 2002).
As seqüências articulares do tratamento cirúrgico pela ligamentoplastia são
dependentes do tipo de cirurgia praticada, da natureza e da localização da retirada
do neoligamento (CHATRENET e KERKOUR, 2002).
2.3.3.1 Seleção do enxerto
A seleção do enxerto apropriado para substituir o LCA é decisivo para o
sucesso final da reconstrução. As preocupações na seleção de um enxerto autógeno
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incluem propriedades biomecânicas do enxerto, facilidade para a coleta e fixação do
enxerto, morbidade para o local doador e preocupações individuais dos pacientes.
Atualmente, a escolha do enxerto incluem o auto-enxerto e o aloenxerto; autoenxerto de semitendíneo, simples, duplo e quádruplo; e enxertos compostos
utilizando auto-enxertos de semitendíneo-grácil (MAXEY e MAGNUSSON, 2003).
O tendão patelar como substituto apresenta uma vantagem ao ser utilizado,
pois ele revasculariza e realiza resistência suficiente ao estiramento e é o substituto
biológico mais forte proposto até o momento (GOULD, 1993). Weber et al. (2000)
mostraram que um enxerto de complexo osso-patela tendão-osso, de 14mm, tem
168% da força de um LCA intacto e um enxerto simples de semitendíneo
demonstrou apenas 70% da força normal de um LCA.
2.3.3.2 Principais técnicas cirúrgicas
Existem dois tipos de reconstrução ligamentar: as intra-articulares e as extraarticulares. As primeiras são aquelas que introduzem dentro da articulação
elementos artificiais como implantes sintéticos e ou autógenos, com a finalidade de
substituir os ligamentos cruzados anatomicamente. As extra-articulares são aquelas
que exerceriam funções de um ligamento cruzado anterior, reforçando a
estabilização do joelho (HEBERT et al., 2003).
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2.4 Neovascularização e neoligamentização
O processo de maturação do enxerto começa no implante e progride nos
próximos um a dois anos. O enxerto implantado sofre um processo de adaptação
funcional (ligamentização), associado a uma transformação biológica gradual. O
enxerto
do
tendão
sofre
diferentes
estágios
de
maturação:
necrose,
revascularização, proliferação celular, formação de colágeno, remodelagem e
maturação (MAXEY e MAGNUSSON, 2003).
A necrose ocorre nas células intrínsecas do enxerto dentro das três primeiras
semanas após o implante. O enxerto consiste em uma rede de colágeno que conta
com um suprimento sanguíneo. Conforme este suprimento é interrompido, o enxerto
sofre um processo de necrose. A necrose começa imediatamente e geralmente dura
duas semanas. As células do enxerto diminuem, e a substituição pode iniciar-se
precocemente na primeira semana. A substituição celular ocorre antes da
revascularização (MAXEY e MAGNUSSON, 2003).
A necrose do enxerto permite a transformação do enxerto do tendão ao
processo ligamentar e é destacada pela formação do tecido de granulação e
inflamação. A revascularização ocorre dentro das primeiras seis a oito semanas
após o implante e progride de periférico para central (MAXEY e MAGNUSSON,
2003). A neoformação vascular ocorre com o estabelecimento de novos capilares
permeáveis a passagem sanguínea e à drenagem de exsudato inflamatório, nesse
estágio os macrófagos estão atuando intensificadamente (LIANZA, 2001).
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A recuperação do tendão-osso inicia-se de acordo com o desenvolvimento
da interface fibrovascular entre o osso e o tendão. Ocorre um restabelecimento
gradual de continuidade da fibra de colágeno entre o osso e o tendão, e a força
aumenta à medida que a continuidade do colágeno aumenta. A proliferação celular e
a formação de colágeno se estabelecem conforme o processo de maturação
progride (MAXEY e MAGNUSSON, 2003).
2.4.1 Fase de remodelação tecidual cicatricial
A área lesionada está cicatrizada basicamente por fibras colágenas, e os
sinais e sintomas clínicos, bastante diminuídos. Porém, o tecido neoformado está
desalinhado e estruturalmente desorganizado. A capacidade de resistência tecidual
aumentará proporcionalmente ao realinhamento das fibras colágenas. Esta fase
dura alguns meses, mas em casos de lesões ligamentares pode chegar até um ano
e meio (LIANZA, 2001).
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2.4.2 Fase inflamatória aguda
A lesão de fibras colágenas e de vasos sanguíneos leva a hemorragia e a
uma resposta inflamatória. Há formação de edema como resultado do processo
hemorrágico, associado a vasodilatação, e de aumento da permeabilidade local. Os
sinais inflamatórios dessa fase são calor local, vermelhidão, edema, dor e
incapacidade funcional (LIANZA, 2001). Em uma reconstrução do LCA, na qual o
enxerto é fixado seguramente e o dano de uma imobilização leve não é provável que
ocorra, pois há uma grande vantagem na mobilização do tecido no primeiro dia após
a cirurgia (MAXEY e MAGNUSSON, 2003).
2.5 Tratamento fisioterapêutico para ganho de propriocepção
O treinamento proprioceptivo tem papel importante no tratamento das lesões
ligamentares. Nessas lesões parece haver uma interrupção no mecanismo de
feedback mecânico, o que aparentemente se restabelecem parcialmente com a
reabilitação, tanto no tratamento conservador como no tratamento cirúrgico
(PAPLER et al., 1999).
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A reeducação proprioceptiva tem por finalidade arquivar uma série de novos
esquemas de coordenação neuromuscular, assegurando assim a base da
segurança fisiológica (SILVESTRE e LIMA, 2003).
Segundo Kerkour e Salgado (2003), a reprogramação neuromotora tem como
objetivo final colocar o paciente nas condições de informações sensoriais próprias
para a execução dos programas motores. Pela estimulação de receptores
(articulares, musculares e cutâneos), o indivíduo passa pela etapa de aprendizagem,
em seguida de adaptação antes de automatizar o gesto.
A melhora da propriocepção do joelho com a reabilitação pode ser obtida
através da utilização de uma bandagem elástica, vibrações tendíneas e técnicas de
visualização de imagens mentais do movimento. Isso deve ser realizado associado à
reprogramação neuromotora sobre planos instáveis e para um programa de
fortalecimento específico para obter uma reprogramação “neuroproprioceptiva”
(KERKOUR e SALGADO, 2003).
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3 MATERIAS E MÉTODOS
O presente estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da UNIOESTE.
Caracteriza-se como um ensaio clínico. A amostra foi composta por 13 indivíduos do
sexo masculino, com idade entre 20 e 46 anos (média de 33 anos), sendo que 8
destes apresentavam diagnóstico clínico de lesão de LCA com indicação de
reconstrução cirúrgica. Desses, 5 indivíduos realizaram as cirurgias no Hospital
Universitário de Cascavel (HU).
Os indivíduos foram divididos em três grupos:
•
Grupo 1 (Pré-operatório) – formado por cinco sujeitos, com diagnóstico clínico
confirmado de lesão isolada de LCA e com indicação cirúrgica;
•
Grupo 2 (pós-operatório) – este grupo também foi composto por 5 indivíduos
que realizaram ligamentoplastia de LCA e se enquadraram dentro dos
critérios de inclusão e não nos de exclusão; destes indivíduos 2 também
compuseram a amostra do grupo 1;
•
Grupo 3 (controle) – também composto por cinco indivíduos sem história de
lesão em LCA e que não se enquadravam nos critérios de exclusão,
apresentando média de idade próxima dos grupos experimentais (32,6 anos).
Para participar do estudo os indivíduos deveriam se enquadrar nos
seguintes critérios de inclusão:
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•
apresentar diagnóstico de lesão de LCA com indicação cirúrgica;
•
ruptura isolada de LCA, com ausência de dano dos ligamentos colaterais,
ligamento cruzado posterior e meniscos;
•
estar de acordo com o procedimento metodológico a ser executado.
Dentre os critérios de exclusão:
•
total de visão;
•
doenças ou cirurgias no joelho contralateral
•
qualquer doença ou cirurgia em pernas, tornozelos ou pés;
•
ter realizado cirurgia no joelho contralateral em menos de três meses;
•
ter participado de algum programa de reabilitação;
•
distúrbios vestibulares;
•
diabetes melittus;
•
patologias reumáticas.
3.1 Posturografia Dinâmica
Para a coleta dos dados, foi utilizado o método de avaliação de equilíbrio
denominado Posturografia Dinâmica (Foam-Laser Dynamic Posturography). Esse
equipamento
é
análogo
ao
aparelho
Equitest
(Posturografia
Dinâmica
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computadorizada), sendo um novo método para a realização do Teste de
Organização Sensorial (SOT) desenvolvido por Castagno (1994) devido ao altíssimo
custo do Equitest. Esse aparelho encontra-se disponível na clínica de Fisioterapia da
UNIOESTE.
A posturografia testa o equilíbrio dinâmico do indivíduo e consiste em
(Figuras 2, 3 e 4):
•
Uma cabine de 1m2
•
Altura de 2m
•
Imagem de conflito visual
•
Esponja de densidade média
•
Caneta laser
•
Papel milimetrado
Fig. 2 Cabine da posturografia
Fonte: da autora
Fig. 3 Caneta laser acoplada na cinta
Fonte: da autora
Fig. 4 Papel milimetrado
Fonte: da autora
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O indivíduo é posicionado em frente a cabine, com a cinta na qual é fixada a
caneta laser acoplada em sua cintura, para então serem executados os testes. A
figura 5 mostra o posicionamento do indivíduo junto ao equipamento.
Fig. 5 Posicionamento do paciente junto ao equipamento
Fonte: da autora
Os indivíduos foram submetidos a diferentes situações para a avaliação do
equilíbrio, com a realização do teste de organização sensorial (SOT), efetuado em 6
condições (Figura 6):
SOT I - Olhos abertos, cabine visual e plataforma fixa (avalia os sistemas visual,
proprioceptivo e vestibular);
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SOT II - Olhos fechados e plataforma estável (avalia os sistemas proprioceptivo e
vestibular);
SOT III - Olhos abertos, plataforma estável e cabine visual móvel (avalia os
sistemas proprioceptivo, vestibular e, sobretudo, visual);
SOT IV – Olhos abertos, cabine visual estável e plataforma móvel (avalia
principalmente o sistema proprioceptivo);
SOT V – Olhos fechados e plataforma móvel (avalia os sistemas proprioceptivo e
vestibular, devido a eliminação da aferência visual e à movimentação da plataforma);
SOT VI – Olhos abertos, cabine visual e plataforma móveis (avalia os sistemas
proprioceptivo, vestibular e visual).
SOT I
SOT II
SOT III
SOT IV
Fig. 6 Representação esquemática de cada teste executado
Fonte: ROSSI et al., 2003
SOT V
SOT VI
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Todos os testes foram realizados colocando-se o paciente em pé, descalço,
com base alargada. Cada situação perdurou por 20 s, sendo o teste SOT III e VI
onde há o movimento da cabina realizado 10 s movimentando para frente e 10 s
para trás. O teste completo foi realizado três vezes consecutivas com um intervalo
de dois minutos entre cada teste completo. O teste foi aplicado por dois
examinadores, sendo que um cronometrava o tempo de cada teste e realizava o
movimento da cabina nos testes necessários, e o outro atuava como observador
registrando o deslocamento do eixo ântero-posterior que o indivíduo realizava,
através da incidência do laser no papel milimetrado.
3.2 Escala Visual Analógica de Dor (EVA)
Entre os diversos instrumentos existentes para a avaliação de estados
subjetivos encontram-se as denominadas escalas analógicas. São escalas de autoavaliação na qual a pessoa deve assinalar seu estado subjetivo em uma linha reta
contínua que supostamente representa aquela situação (GUIMARÃES et al., 1987).
As escalas analógicas visuais têm sido empregadas para avaliar, diferentes
aspectos subjetivos como a dor (CAMPBELL e LEWIS, 1990).
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Ao término de nossa avaliação os indivíduos responderam ao teste de
acordo com a Escala Visual Analógica de Dor (EVA) a qual consiste em uma linha,
de 10 cm de comprimento na qual os extremos são tomados para representar os
limites da experiência dolorosa, onde uma extremidade é definida como “nenhuma
dor” e a outra como “dor extrema”. É usada na avaliação da dor aguda e crônica
associada a lesões e enfermidades. (PRENTICE, 2002).
3.3 Análise Estatística
Os dados foram agrupados e apresentados na forma de estatística descritiva
utilizando média e desvio-padrão e analisados através da estatística inferencial com
o uso do teste t de Student não pareado.
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4 RESULTADOS
Dentre os indivíduos da amostra, seis sofreram a lesão através de prática
esportiva (futebol) e dois através de acidentes de trabalho. Seis realizaram a lesão
no joelho direito e dois no joelho esquerdo. O tempo de lesão até a avaliação variou
de 28 dias a um ano e seis meses. Seis indivíduos relataram ser a primeira lesão,
um indivíduo disse ser a segunda lesão e um indivíduo relatou ser a terceira lesão.
Esses dados foram obtidos através de um questionário dirigido aos pacientes
(Apêndices 1 e 2).
Dentre os indivíduos da amostra avaliados no período pós-operatório, quatro
realizaram a reconstrução ligamentar a partir de enxerto de tendão patelar e um
através do tendão do semitendinoso, sendo que dois indivíduos realizaram cirurgia a
céu aberto e três realizaram artroscopia. Os indivíduos que realizaram reconstrução
cirúrgica foram avaliados entre sete a vinte dias de pós-operatório.
Uma maneira de realizar a análise sensorial através da posturografia
dinâmica mostra a capacidade de utilizar os sistemas somatossensorial (SOM),
visual (VIS) e vestibular (VEST), para a manutenção do equilíbrio ortostático,
considerando valores normais aqueles maiores que 92% para SOM, 88% para VIS e
67% para VEST (ROSSI et al, 2003). A tabela 1 mostra os valores médios obtidos
pelos grupos avaliados no pré-operatório, pós-operatório e grupo controle. E a figura
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7
demonstra
a
comparação
da
capacidade
de
utilização
do
sistema
somatossensorial para cada grupo.
Tabela 1 -Análise sensorial através da Posturografia Dinâmica – Capacidade
de utilização dos sistemas SOM, VIS e VEST, para a manutenção do
equilíbrio ortostático.
SOM
VIS
VEST
Pré-operatório
82,03%
101,21%
76,10%
Pós-operatório
93,57%
99,33%
83,59%
Controle
99,46%
99,29%
81,82%
Referência
> 92%
> 88%
> 68%
Fonte: da autora
Pode-se observar de acordo com a análise sensorial, que a capacidade de
utilizar o sistema somatossenorial encontra-se diminuída nos indivíduos do grupo
pré-operatório, visto que este apresentou um valor de 82,03%, ou seja, valor menor
que o considerado normal para esta variável.
A tabela 2 mostra as médias de oscilação de cada teste SOT da avaliação
da Posturografia Dinâmica no pré-operatório, pós-operatório e grupo controle.
Através dessa pode-se observar que a maior variação alcançada foi no teste V e VI
onde os indivíduos permaneciam com os olhos fechados e com plataforma instável e
com os olhos abertos, plataforma instável e cabine móvel, respectivamente. Porém,
não houve significância estatística entre os testes dos indivíduos com lesão de LCA,
tanto naqueles avaliados no pré como no pós-cirúrgico.
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Figura 7 – Comparação entre a utilização do Sistema Somatossensorial dos
grupos pré-operatório, pós-operatório e grupo controle para a manutenção
do equilíbrio durante avaliação através da Posturografia Dinâmica.
Sistema Somatossensorial
100,00%
80,00%
Pré
60,00%
Pós
40,00%
Controle
20,00%
0,00%
SOM
Fonte: da autora
Tabela 2 – Valores de oscilação ântero-posterior do equilíbrio nos SOT’s I. II,
III, IV, V e VI
SOT
Pré-operatório
Pós-operatório
Controle
I
4,93
4,33
4,13
II
7,66
5,47
4,2
III
7
5,07
5,2
IV
5,6
4,47
4,27
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V
9,07
7,07
6,93
VI
9,73
7,47
7,07
Fonte: da autora
A figura 8 demonstra a variação antero-posterior realizada pelos indivíduos
nos grupos pré-operatório, pós-operatório e grupo controle e nota-se que os valores
de oscilação são decrescentes em relação a cada grupo respectivamente.
Figura 8 – Comparação dos valores de oscilação ântero-posterior no
equilíbrio de cada SOT para todos os grupos avaliados
10
9
8
7
6
5
Pré
Pós
4
Controle
3
2
1
0
I
II
III
IV
SOT
Fonte: da autora
V
VI
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Comparando-se os grupos pré e pós-operatório verificou-se que a variação
diminuiu no grupo pré-operatório em relação ao grupo pós-operatório, sendo que a
maior diminuição foi encontrada nos SOT II. Em relação ao grupo pré-operatório e
grupo controle quando comparados os valores de cada SOT, observou-se também
diminuição da variação entre os testes do grupo pré-operatório em relação aos
valores do grupo controle. E por fim, a comparação entre o grupo pós-operatório e
controle, com exceção do SOT III que apresentou um aumento da variação nesse
teste, observou-se também diminuição da variação nos outros SOTs. Os valores das
diferenças entre cada SOT referentes aos três grupos avaliados são mostrados em
porcentagem na tabela III. Apesar de apresentarem diferenças entre cada SOT nos
grupos pré, pós-operatório e controle, os resultados não foram estatisticamente
significantes.
TABELA 3 – Valores da variação e valor de p para cada SOT avaliado
Pré X Pós
Valor
Variação
de p
Pré X Controle
Valor
Variação
de p
I
-12.17%
0,6152
-16.93%
0,5079
-8.48%
0,725
II
-28.59%
0,2499
-45.17%
0,0606
-23.22%
0,2497
III
-27.57%
0,1962
-25.71%
0,154
2.56%
0,8853
IV
-20.18%
0,3388
-23.75%
0,192
-4.47%
0,8009
V
-22.05%
0,2389
-23.59%
0,23
-1.98%
0,9265
VI
-23.23%
0,2348
-27.34%
0,0883
-5.35%
0,8263
SOT
Fonte: da autora
Pós X Controle
Valor
Variação
de p
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No grupo pré-operatório observou-se maior diminuição da variação entre os
testes, que neste caso foi do SOT II, sendo que o valor de p ficou próximo do valor
de significância, α = 0,05 e o valor encontrado para este teste foi de p = 0,0606.
A figura 9 apresenta as médias dos valores da quantificação da dor
realizada nos dois grupos, pré-operatório e pós-operatório. Segundo o gráfico é
possível avaliar o grau da dor referida pelos pacientes, onde observou-se uma
diferença entre o grupo pré-operatório de 4,3 ao pós-operatório de 3,6. Sendo
encontrado valor de p = 0.7141 e variação de 16, 28%.
Figura 9 – Representação do decréscimo da dor comparando o grupo pré
em relação ao grupo pós-operatório.
4,4
4,2
4
3,8
EVA
3,6
3,4
3,2
Pré
Fonte: da autora
Pós
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5 DISCUSSÃO
De acordo com Rossi (2003), a disfunção proprioceptiva é diagnosticada
pelo aumento da oscilação corporal com os olhos fechados em comparação com os
olhos abertos nas condições I e II dos SOTs avaliados.
No grupo pré-operatório observou-se maior variação no SOT II, sendo que o
valor de p para este teste foi de p = 0,0606 e ficou próximo do valor de significância,
α = 0,05. Esse fato pode ter como explicação o baixo número de elementos que
compuseram a amostra, visto que, nos dados não apresentados, o número ideal
para compor a amostra seria 20 indivíduos em cada grupo.
Como a maior variação da oscilação foi encontrada no teste em que
retirava-se a parte visual do indivíduo, então o sujeito solicitava totalmente do
sistema de posição articular (propriocepção) para manter-se em equilíbrio, sendo
que os indivíduos avaliados no momento pré-operatório apresentaram maior
variação que aqueles avaliados no pós-operatório, e ainda valores maiores de
oscilação quando comparados ao grupo controle.
O fato do grupo pós-operatório ter apresentado valores menores de
oscilação e ter apresentado valores normais na capacidade de utilizar os sistemas
vestibular, visual e principalmente o proprioceptivo em relação ao grupo préoperatório, pode ser explicado pelo fato de que com a reconstrução cirúrgica existe a
presença de um fator restritivo que é o enxerto utilizado.
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Para Hopper et al. (2003) existe a restituição da propriocepção articular do
joelho após a restauração, e esta é atribuída à recuperação dos receptores
ligamentares e capsulares. Ochi et al. (1999), com base em seus exames de
potencial evocado por estimulação elétrica de LCAs lesionados, reconstruídos e
normais durante a artroscopia, sugerem que a reinervação sensorial ocorre no LCA
reconstruído, isto se correlaciona com uma melhora do senso de posição do joelho
em seu estudo, em 14 de 17 indivíduos após a reconstrução, comparado com o
estado pré-operatório.
No presente estudo verificou-se que o grupo controle apresentou melhores
resultados em relação ao grupo pós-operatório e este em relação ao grupo préoperatório. Tal fato pode ser explicado porque nos indivíduos saudáveis os
proprioceptores estão normais, diminuindo assim a oscilação do indivíduo nos
testes.
Mansur e Parcias (2004) vêm confirmar ainda mais a existência de um
déficit proprioceptivo em indivíduos com lesão de LCA reconstruído. Eles avaliaram
a propriocepção no pós-operatório de LCA comparando o senso de posição articular
entre os joelhos sadios e lesados, utilizando dinamômetro isocinético. Como
resultado verificaram que os joelhos normais mostraram maior acurácia na
propriocepção em relação aos joelhos com LCA reconstruído, reiterando a existência
de diminuição sensorial conseqüente à reconstrução do LCA.
Diversos estudos vão procurando demonstrar se os mecanorreceptores
encontrados nos ligamentos são os principais responsáveis pela propriocepção da
articulação do joelho através de comparações feitas em joelhos com lesão de LCA
tratados conservadamente, tratados cirurgicamente e joelhos sadios. O joelho que
possui o LCA lesionado, mesmo passando por um tratamento conservador, irá
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apresentar uma deficiência no senso posicional da articulação durante os testes. Um
experimento com pacientes tratados cirurgicamente e depois submetidos ao
processo
de
reabilitação
fisioterapêutica
revelou
que
os
joelhos
normais
contralaterais apresentavam maior exatidão no senso de posição articular que os
joelhos operados, concluindo assim que a propriocepção após o reparo cirúrgico é
melhor quando comparado com os joelhos tratados de forma conservadora, mas
quando comparada com os joelhos sadios ele torna-se bastante inferior (BENEDITO
e REIS, 2004).
É possível que, após a recuperação em um longo período, o enxerto usado
na reconstrução do LCA possa ser reinervado. Segundo Bonfim et al. (2003), esta
hipótese tem sido demonstrada em estudos com animais, onde o potencial do
enxerto pode fornecer a entrada através da reinervação e a presença de
mecanorreceptores. Em contrapartida, Jerosch et al. (1998) demonstraram que as
capacidades proprioceptivas de um joelho operado estão significativamente
reduzidas, 6 a 42 semanas após reconstrução do LCA.
Fremerey et al. (2001) comparam a propriocepção pré-operatória com o 3º e
6º meses e com 3,9 anos, após cirurgia de reconstrução de LCA, e verificaram que
existe uma diferença significativa da propriocepção nos indivíduos tanto no pré como
no pós-operatório comparando o joelho lesado e o contralateral, observaram ainda
que a reeducação isolada não restaurou a propriocepção, mas influenciou o grau de
satisfação do paciente.
O SOT VI também apresentou grande oscilação em seus resultados,
salientando-se a importância dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo
estarem íntegros, pois neste teste a tríade do equilíbrio é avaliada realizando-se
perturbações externas para seu funcionamento.
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Bonfim e Barela (2001) sugeriram uma maneira de quantificar o equilíbrio
neuromuscular de joelhos reconstruídos. O paciente era instruído a realizar três
condições experimentais em apoio bipodal, apoio unipodal direito e apoio unipodal
esquerdo, mantendo uma posição padronizada para cada condição, com os olhos
fechados. Os resultados obtidos revelaram uma maior oscilação corporal em apoio
unipodal sobre o membro submetido à reconstrução do que em todas as outras
posições. Para o grupo controle, não foi verificada diferença entre a oscilação
corporal quando em apoio unipodal direito ou esquerdo. Esses dados sugerem uma
interação entre o efeito da reconstrução do LCA e a realização de diferentes tarefas,
pois em algumas posições o efeito da reconstrução pôde ser percebido, enquanto
em outras não. Mesmo que os indivíduos realizassem maior descarga de peso no
membro sadio (contralateral), o equilíbrio ainda seria melhor do que no membro
lesionado. Em contrapartida, segundo Bienfait (1995), os apoios dos pés no chão
condicionam toda a estática. Não há boa estática sem bons apoios.
Dentre os grupos que apresentaram maior variação, o SOT V e VI do grupo
pré-operatório, teste que era retirado o sistema visual do indivíduo e alterado sua
plataforma de apoio e teste que ocorria alteração da plataforma de apoio e gerado
uma imagem de conflito visual respectivamente, merecem destaque. No SOT V o
sujeito solicitava totalmente do sistema de posição articular para manter-se em
equilíbrio, e de acordo com os dados salienta-se ainda mais a hipótese de existência
de déficit proprioceptivo em indivíduos com lesão de LCA e não submetidos à
reconstrução cirúrgica, já que observou-se valores elevados de oscilação em relação
aos outros testes e comparado com o grupo controle. No SOT VI o indivíduo tinha
uma perturbação na sua plataforma de apoio e ainda uma imagem de conflito visual
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que necessitava ainda mais de uma integração dos sistemas proprioceptivo e visual
para o controle do equilíbrio.
O tipo de enxerto utilizado na reconstrução cirúrgica pode ter influenciado
nos resultados. No presente estudo, não foram avaliados isoladamente se existe
alguma diferença entre os tipos de enxertos utilizados na reconstrução ligamentar.
Benedito e Reis (2004) afirmam que com a ruptura do LCA o joelho fica desprovido
tanto de informações proprioceptivas originadas do ligamento quanto de sua função
mecânica. Mesmo após a reconstrução ligamentar utilizando o terço médio do
tendão patelar ou enxerto de semitendíneo e grácil, o novo ligamento não readquire
histologicamente a função proprioceptiva presente anteriormente à lesão. No
entanto, outras estruturas intactas como os demais ligamentos, cápsulas e músculos
que
compõe
a
articulação
do
joelho,
continuarão
a
enviar
informações
proprioceptivas desta articulação ao SNC.
Ochi (1999) detectou potenciais evocados somato-sensoriais em todos os
ligamentos reconstruídos pelo enxerto de semitendinoso em comparação com os
indivíduos sãos. Indicando que parece haver uma reinervação sensorial durante a
reconstrução de um LCA humano com enxerto semimembranoso duplo.
Embora os mecanismos que controlam o senso de posição estejam
perturbados após a ruptura do LCA, permanece obscura se a reconstrução cirúrgica
deste ligamento pode restaurar ou melhorar a perda proprioceptiva. Até o momento,
os poucos estudos que examinaram este problema tiveram resultados largamente
equivocados (Hopper et al., 2003). Kerkour e Salgado (2003) colocam que
“nenhuma
reconstrução
proprioceptores do joelho”.
ligamentar
do
LCA
pode
recriar
e
restaurar
os
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Apesar da existência de mecanorreceptores em outras estruturas em torno
do joelho, parece que não há informações suficientes e o déficit sensorial ainda
permanece mesmo após a reconstrução do LCA (BONFIM et al., 2003).
No presente estudo, procurou-se avaliar o déficit proprioceptivo através do
equilíbrio do indivíduo na posição em pé, ou seja, com sustentação de peso em
ambos os joelhos, inclusive no joelho reconstruído. A maioria dos estudos tem
favorecido a testagem da propriocepção do joelho com sujeitos em uma posição
sem sustentação de peso. A avaliação descrita na literatura do senso de posição
usando um protocolo funcional com sustentação de peso é limitada, por isso a
avaliação através da posturografia dinâmica mostra-se interessante por avaliar
dinamicamente a propriocepção e não apenas o senso de posicionamento estático.
Marks et al. (1993) investigaram as diferenças na reprodutibilidade dos
ângulos da articulação do joelho durante a performance em tarefas mantidas durante
sustentação de peso e sem a sustentação de peso, por ambos sujeitos saudáveis e
com osteoartrite. A reprodução mais acurada dos ângulos articulares do joelho foi
notada durante o protocolo com sustentação de peso. Kiefer et al. (1998)
contrastando com o relato anterior verificaram maiores erros de posicionamento
durante a tarefa de sustentação de peso mantida, comparado com uma tarefa
sentada. Good et al. (1999) examinaram o senso de posição do joelho em indivíduos
com a posição mantida depois do rompimento do LCA, neste estudo, sujeitos foram
requisitados para reproduzir ativamente ângulos da articulação do joelho depois do
posicionamento passivo e ativo, no entanto, as tarefas não foram feitas durante a
sustentação de peso, não sendo encontradas diferenças entre os membros afetados
e não afetados.
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Na população com LCA deficiente ou reconstruído, a avaliação da
propriocepção na posição de sustentação de peso pode ser potencialmente
vantajosa em comparação com a testagem sem sustentação de peso, isso porque a
co-contração dos flexores do joelho e do grupo muscular do quadríceps reduzem o
estresse no LCA (SAMPAIO e SOUZA, 1994). Além disso, tarefas com sustentação
de peso são mais representativas das atividades funcionais realizadas em pé.
Os testes sem sustentação de peso podem também promover um indicador
mais sensível do senso de posição, por causa da contribuição do input do sistema
vestibular e visual e de outros sinais aferentes que não podem ser diferenciados nas
tarefas com sustentação de peso (MARKS et al., 1993).
Outra provável razão para a falta de diferença significativa entre o equilíbrio
dos indivíduos em pré-operatório e pós-operatório pode ser o tempo decorrido após
a cirurgia e a ausência do extravasamento articular. Os efeitos do extravasamento
articular são conhecidos pela diminuição do input do fuso muscular, o que deveria
reduzir o senso de posição durante a tarefa com suporte de peso (HOPPER et al.,
2003). Além disso, o input sensorial das articulações do quadril e do tornozelo pode
ter contribuído para um posicionamento mais apurado do membro.
Neste estudo esforçou-se para descrever o status do joelho em função das
inúmeras estruturas responsáveis pela sua propriocepção. A performance nas
tarefas requer informação dos sistemas visual e vestibular, e sinas aferentes
combinados dos músculos, articulações e pele. Portanto, a avaliação do senso de
posição do joelho descrita, durante a qual a porção distal do membro é carregada,
representa uma forma clinicamente mais relevante para avaliar o estado
proprioceptivo do joelho reconstruído. Isso tem implicações importantes para a
administração da reabilitação do paciente após cirurgia de reconstrução do LCA.
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Programas de reabilitação podem ser idealmente estruturados para nomear
deficiências identificadas na propriocepção, enfatizando os aspectos funcionais e
neuromusculares da performance do membro. Treinar a propriocepção é um fator
integral que influencia os resultados funcionais após a reconstrução do LCA, sendo
que o método descrito pode ser implementado como um critério de mensuração para
o retorno às atividades da vida diária.
Outra hipótese para a falta de significância estatística entre os grupos pré e
pós-operatório é o fato dos indivíduos não terem sido submetidos ao tratamento
fisioterapêutico em nenhum momento após a lesão do LCA, bem como após a
reconstrução cirúrgica. A dor e a atrofia muscular podem também ter influenciado
nos resultados obtidos.
Bonfim, Paccola e Barela (2003) sugerem que a diminuição da percepção
de posição, a latência dos músculos isquiotibiais e seu desempenho diminuído
alteram o controle postural de pacientes com LCA lesionado.
Para Silvestre e Lima (2003), o treinamento proprioceptivo tem papel
importante no tratamento das lesões ligamentares. Nessas lesões, parece haver
uma interrupção no mecanismo de feedback mecânico, o que aparentemente se
restabelece parcialmente com a reabilitação. Contrariamente, Carter (1997) assinala
que se a estabilidade aumenta com os exercícios de reprogramação neuromotora,
mas a propriocepção não melhora. Para Bouet (2000), os exercícios de
fortalecimento muscular aumentam a propriocepção assim como a reeducação
precocemente executada.
Bonfim et al. (2003) em seu estudo mostra que depois da reconstrução do
LCA, a latência dos músculos isquiotibiais pode causar distúrbio no lado
contralateral.
Essa
latência
mais
longa
pode
ser
pela
ausência
de
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mecanorreceptores que se apresenta no LCA, que parece ter um papel importante
iniciando nos reflexos de contração em torno do joelho. A longa latência observada
neste caso indica que parece existir um arco reflexo entre os receptores do LCA e os
músculos isquiotibiais. Depois da lesão de LCA e sua reconstrução, este arco reflexo
não funciona corretamente. Esse arco fornece proteção e papel estabilizador em
atividades diárias, onde a estabilidade é continuamente necessária.
A dor pode diminuir o limiar do motoneurônio-α e aumentar a sensibilidade
reflexa dos músculos. A dor interfere nos resultados já que o estímulo doloroso
mascara o sinal proprioceptivo aferente dos receptores articulares. Ela pode estar
relacionda às estratégias de transferência de peso, podendo aumentar a
instabilidade postural dos pacientes (BACARIN et al., 2004). O local da retirada do
enxerto pode apresentar dores, uma fragilidade que pode agravar a perturbação da
propriocepção (KERKOUR e SALGADO, 2003).
O tempo de pós-operatório em que o indivíduo foi avaliado, pode também
ter sido um fator determinante para os resultados apresentados, visto que as
avaliações foram realizadas entre 7 a 20 dias de pós-operatório. Nesse caso, o
déficit proprioceptivo ainda não foi restaurado, e a dor pode ter interferido no
equilíbrio, pois os indivíduos poderiam ter evitado descarga de peso total no membro
reconstruído,
apoiando-se
mais
no
membro
contralateral,
aumentando
a
instabilidade antero-posterior.
Tjon et al. (2000) investigaram o uso do controle da atenção e da visão
como estratégias compensatórias para permanecer em apoio bipodal, em 18
pacientes com artrite reumatóide. Os autores utilizaram uma plataforma de força
para registrar a variação do CP, com olhos abertos, com atenção para teste
matemático e com olhos fechados. Após os testes, os pacientes relatavam sua dor
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de acordo com a escala visual de 100 mm (dor ausente – intolerável). Concluíram
que os pacientes com artrite reumatóide têm uma instabilidade postural
especialmente ligada ao estímulo doloroso, já que durante o teste matemático, a
atenção, antes voltada para o estímulo da dor, dirigiu-se para a nova tarefa,
diminuindo a variação para o centro de pressão.
Januário e Barros Júnior (2003) estudaram as complicações pós-cirúrgicas
da reconstrução do LCA em 10 indivíduos, e verificaram que a principal queixa
relatada pelos pacientes foi a dor, que esteve presente em 70% dos casos
avaliados. De acordo com Camargo et al. (2001), a dor patelofemoral pode incidir
em até 30% dos casos de reconstrução com a técnica do terço médio do ligamento
patelar.
Carneiro Filho et al. (1999) avaliaram a reconstrução do LCA anterior
analisando a técnica com auto-enxerto de tendão patelar por via artroscópica, e
verificaram a presença de dor patelofemoral em 17,5% dos pacientes, valor similar
ao da literatura quando utilizada a técnica artroscópica e inferior à freqüência
observada nas reconstruções abertas.
Spicer (2000) demonstrou a presença de dores anteriores do joelho, pósreconstrução, com enxerto semitendinoso: 50% dos pacientes apresentaram
perturbações de sensibilidade na parte anterior do joelho e 86% destes
apresentaram uma mudança na distribuição sensitiva do ramo infra-geniculado do
nervo safeno, o que levaria às alterações da propriocepção.
Conclusões significantes não podem ser delineadas pelos resultados aqui
apresentados. Diferenças na população de indivíduos, técnicas cirúrgicas, a
inexistência de um protocolo de reabilitação e mecanismos de teste confundem o
problema. É útil, no entanto, comentar a natureza única do procedimento de teste
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usado, dada a falta de atividade e de tarefas funcionais de suporte de peso para
avaliar o senso de posição do joelho, abrindo desta forma mais possibilidades de se
testar a propriocepção, e isto exige esforços em direção à elaboração de mais
trabalhos utilizando a ferramenta aqui apresentada.
6 CONCLUSÃO
Com os resultados apresentados no presente estudo, apesar da inexistência
de valores
estatisticamente
significativos, observou-se
valores clinicamente
diferentes nos indivíduos acometidos de lesão de LCA sem reconstrução cirúrgica.
Conclui-se que a propriocepção pode ser avaliada através da verificação da
oscilação do equilíbrio na posição em pé através do método de posturografia
dinâmica, e também que a dor pode interferir nos resultados, levando-se em conta
que esta já é algo presente mesmo previamente ao tratamento cirúrgico.
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Propriocepção na artroplastia total de joelho em idosos: uma revisão da literatura.
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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
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APÊNDICE A – FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
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AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Data: ___/___/_____
Nome:___________________________________Telefone: _____________
Idade: ____________________________Sexo: masculino ( ) feminino ( )
Data da lesão: ___/___/_______
Tempo de lesão até valiação:______________________________________
Número de lesões até cirurgia: ____________
Lesão joelho: direito ( ) esquerdo ( )
Apresenta algum tipo de vestibulopatia: sim ( ) não ( )
Realizou cirurgia no joelho oposto em menos de 3 meses: sim ( ) não ( )
Tem diabetes? Sim ( ) Não ( )
POSTUROGRAFIA DINÂMICA
TESTE I
I
II
III
IV
V
VI
AI :
TESTE II
I
II
III
IV
V
VI
AII :
TESTE III
I
II
III
IV
V
VI
AIII :
ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE DOR
______________________________________________
0
10
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APÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
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AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Data: ___/___/_____
Nome: _________________________________________________
Data da cirurgia: ____/____/_______
Tempo de PO: __________________
Recebeu tratamento fisioterapêutico: sim ( ) não ( )
POSTUROGRAFIA DINÂMICA
TESTE I
I
II
III
IV
V
VI
AI :
TESTE II
I
II
III
IV
V
VI
AII :
TESTE III
I
II
III
IV
V
VI
AIII :
ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE DOR
______________________________________________
0
10
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ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Nome da pesquisa: Avaliação da propriocepção em indivíduos submetidos a
reconstrução de ligamento cruzado anterior através do método de Posturografia
Dinâmica.
Coordenador ou Pesquisador: Gladson Ricardo Flor Bertolini.
Trata-se de um estudo de avaliação da propriocepção realizado em pacientes
com diagnóstico clínico de lesão de LCA. Serão avaliados os indivíduos em
momentos diferentes, no período pré-operatório e pós-operatório, além do grupo
controle. O método avaliará os sentidos visual, vestibular e proprioceptivo. Logo
verificará se os pacientes submetidos à cirurgia de ligamento cruzado anterior
obtiveram um déficit no equilíbrio e conseqüentemente na propriocepção. Essa
avaliação será realizada através do método de Posturografia Dinâmica. Para tal
estudo não será realizado nenhum procedimento invasivo, não existindo risco à
saúde.
Após ler e receber explicações sobre a pesquisa declaro estar ciente do
exposto e desejar participar da pesquisa, e ainda ter meus direitos de:
1. Receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os procedimentos, riscos benefícios e outros relacionados à pesquisa;
2. Retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo;
3. Não ser identificado e ser mantido o caráter confidencial das informações relacionadas à privacidade;
4. Procurar esclarecimento com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIOESTE,
através do telefone, 220-3131, em caso de dúvidas ou notificação de acontecimentos não previstos.
Local _________________, _____ de ________________ 2005,.
Nome do responsável ou do sujeito: ________________________________
_____________________________________________________________
Assinatura: ____________________________________________________