GABRIEL RODRIGUES DA SILVA NETO INFLUÊNCIA DA CAMADA DE ORIGEM, TAMANHO E ÓRGÃO DAS LESÕES
SUBEPITELIAIS DO TRATO GASTROINTESTINAL SUPERIOR NO RESULTADO
DA PUNÇÃO POR AGULHA FINA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA
ENDOSCÓPICA
Dissertação apresentada ao curso de PósGraduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Pesquisa
em Cirurgia.
São Paulo
2013
GABRIEL RODRIGUES DA SILVA NETO INFLUÊNCIA DA CAMADA DE ORIGEM, TAMANHO E ÓRGÃO DAS LESÕES
SUBEPITELIAIS DO TRATO GASTROINTESTINAL SUPERIOR NO RESULTADO
DA PUNÇÃO POR AGULHA FINA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA
ENDOSCÓPICA
Dissertação apresentada ao curso de PósGraduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Pesquisa
em Cirurgia.
Área de concentração: Reinserção social
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto
Malheiros
São Paulo
2013
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo
Silva Neto, Gabriel Rodrigues da
Influência da camada de origem, tamanho e órgão das
lesões subepiteliais do trato gastrointestinal superior no
resultado da punção por agulha fina guiada por
ultrassonografia endoscópica./ Gabriel Rodrigues da Silva
Neto. São Paulo, 2013.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de PósGraduação em Pesquisa em Cirurgia.
Área de Concentração: Reinserção Social
Orientador: Carlos Alberto Malheiros
1. Endossonografia 2. Biópsia por agulha fina 3. Aparelho
gastrointestinal/ lesões
BC-FCMSCSP/83-13
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu querido pai, IVALDO BAIA RODRIGUES DA
SILVA, por todo amor, companheirismo e incentivo que me foi dado.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, a
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, a CAPES, ao Centro
Franco-Brasileiro de Ultrassonografia Endoscópica (CFBEUS) e ao Dr. Maurício
Saab Assef, médico assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo, pelo apoio prestado em todas as fases da elaboração
desta dissertação.
ABREVIATURAS
LSE - Lesões subepiteliais
TGI - Trato gastrointestinal
GIST – Tumores estromais do trato gastrointestinal
TGS – Trato gastrointestinal superior
KIT – Receptores da tirosina quinase
PDGFRA – Platelet-Derived Growth Factor Alpha
NCCN - National comprehensive cancer network
CGA - Campo de grande aumento
UE - Ultrassonografia endoscópica
PAAF-UE - Punção por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica
CFBEUS – Centro Franco-Brasileiro de Ultrassonografia Endoscópica
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO................................................................................... 1
2- OBJETIVO......................................................................................... 9
3- PACIENTES E MÉTODO................................................................... 10
4- RESULTADOS................................................................................... 13
4.1. Tamanho..................................................................................... 14
4.2. Camada de origem..................................................................... 16
4.3. Órgão.......................................................................................... 18
5- DISCUSSÃO...................................................................................... 20
6- CONCLUSÃO.................................................................................... 26
7- ANEXOS............................................................................................ 27
7.1- Anexo 1....................................................................................... 27
7.2- Anexo 2....................................................................................... 31
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................... 32
FONTES CONSULTADAS................................................................. 37
RESUMO............................................................................................ 38
ABSTRACT......................................................................................... 39
LISTAS E APÊNDICES....................................................................... 40
1. Introdução
Conceitualmente, lesões subepiteliais (LSE) são aquelas que se originam nas
camadas mais profundas da parede do trato gastrointestinal (TGI). São mais
frequentes no estômago, seguido do esôfago e duodeno(1). Na grande maioria dos
casos, são recobertas por mucosa íntegra. Porém, em outros, é possível a
identificação de lesões recobertas por mucosa inflamada ou ulcerada. Vale ressaltar
que, por localizarem-se abaixo do epitélio, as lesões que se originam da muscular da
mucosa são igualmente definidas como LSE(2).
São frequentemente encontradas em endoscopias digestivas de rotina(1-3).
Dados epidemiológicos são imprecisos, mas, aproximadamente, uma a cada 300
endoscopias digestivas de rotina revela um abaulamento da parede gastrointestinal
recoberta por mucosa de aspecto endoscópico normal, sugestiva de LSE(4). Há
grande dificuldade diagnóstica na diferenciação do tipo de lesão baseado apenas no
aspecto endoscópico das mesmas. As biópsias da mucosa que as recobre, na
grande maioria das vezes, não fornecem diagnóstico histológico definitivo(5,6).
Sendo um achado incidental, algumas questões tornam-se relevantes: A
lesão encontrada é originada de uma compressão extrínseca ou localiza-se no
interior da parede do TGI. Sendo originada no interior da parede, portanto uma LSE,
qual o risco dessa lesão ser maligna.
A importância clínica desse questionamento decorre do fato de que as LSE
incluem várias condições benignas e malignas(7). Entre as condições benignas, as
mais frequentes são: as compressões extrínsecas, os lipomas, os pâncreas
ectópicos, as varizes e os leiomiomas.
2 As compressões extrínsecas ocorrem quando algumas estruturas extramurais
comprimem a parede do TGI, mimetizando uma LSE. Podem ocorrer em decorrência
da compressão causada por estruturas adjacentes normais ou por condições
patológicas. O arco aórtico, a coluna vertebral, o baço, o lobo esquerdo do fígado, a
vesícula biliar, vasos do hilo esplênico ou a cauda pancreática são exemplos de
estruturas anatômicas normais que podem comprimir a parede do TGI. Entre as
condições patológicas, as principais são: pseudocistos pancreáticos, aneurismas da
artéria esplênica, aneurismas aórticos, tumores císticos do pâncreas ou do fígado,
tumores dos cólons ou os linfomas(8,9).
Os lipomas são tumores benignos compostos por lipócitos maduros. São
achados incidentalmente em qualquer parte do TGI, sendo mais frequentes nos
cólons. Raramente são sintomáticos, podendo ocasionar dor abdominal, hemorragia
ou obstrução intestinal. À endoscopia, na maioria dos casos, são solitários, de
coloração amarelada e de consistência amolecida à palpação com pinça de biópsia
(sinal do travesseiro)(10).
Pâncreas ectópico é o termo usado para descrever o achado de tecido
pancreático fora de sua localização habitual, sem comunicação anatômica ou
vascular com o pâncreas propriamente dito. Ocorrem devido uma alteração no
desenvolvimento embrionário do pâncreas. São achados incidentalmente durante
endoscopias, cirurgias ou autópsias. Podem ser encontrados em qualquer parte do
TGI, porém na grande maioria das vezes localizam-se na grande curvatura do antro,
seguido de duodeno e intestino delgado. São assintomáticos na maioria dos casos e
raramente podem ocorrer complicações como: pancreatite, formação cística,
ulceração, sangramento, obstrução, icterícia obstrutiva ou malignidade. Os achados
3 endoscópicos são bem peculiares, apresentando-se com uma umbilicação central
característica, que corresponde ao ducto de drenagem(11,12).
As varizes podem simular uma LSE, em pacientes com hipertensão portal,
principalmente quando localizadas no estômago(13).
Os leiomiomas são tumores benignos, mais frequentemente encontrados no
esôfago, com raro potencial de degeneração maligna. Constituem menos de 1% das
neoplasias do esôfago e aproximadamente dois terços dos tumores benignos
esofágicos. Histologicamente, os leiomiomas são constituídos por feixes células
musculares lisas entrelaçadas, bem demarcadas por tecido ou por uma cápsula de
tecido conjuntivo adjacente(14).
Outras condições benignas, raras, que também podem mimetizar uma LSE
são: os cistos de duplicação esofágica, os cistos glandulares do estômago, os
pólipos inflamatórios fibróides e os tumores de células granulares(15).
Entre as condições malignas, destacam-se os tumores estromais do TGI
(GIST)(16,17). Esses tumores respondem por cerca de 80% dos tumores
mesenquimais, sendo mais comumente encontrados no trato digestivo alto,
estômago ou duodeno, como uma massa intramural.
Os GIST são neoplasias de células fusiformes ou epitelióides. Antigamente,
esses tumores eram classificados como tumores da musculatura lisa, leiomiomas ou
leiomiossarcomas, devido aos achados histológicos de células fusiformes, em
paliçada, com núcleos proeminentes e localização na camada muscular própria.
Contudo, após um melhor entendimento de sua biologia e desenvolvimento de
novos marcadores moleculares, os GIST são atualmente classificados como um
4 grupo distinto e heterogêneo de tumores mesenquimais, com diferenciação
variada(18,19).
Acredita-se que tenham origem nas células de Cajal, que estão envolvidas na
regulação da motilidade gastrointestinal. Expressam os receptores III da tirosina
quinase, também denominados c-kit, que apresentam em sua estrutura o marcador
CD117 em 90 a 95% dos casos. Apresentam, também o marcador CD34, porém em
apenas 60 a 70% dos casos. A identificação destes receptores é útil para distinguir
essas lesões de outros tumores mesenquimais do TGS, principalmente os
leiomiomas(20).
Na última década, a imunohistoquímica tem sido largamente utilizada para
esta identificação diagnóstica. De acordo com o perfil imunohistoquímico, pode-se
diferenciar os leiomiomas, com painel positivo para actina do músculo liso, desmina
e menos frequentemente CD34 (10 a 15% dos casos), dos GIST, com painel positivo
para CD117 e CD34. Em termos práticos, lesões mesenquimais com citologia ou
histologia
suspeita
e
c-kit
positivo
são
consideradas
GIST.
Contudo,
aproximadamente 5 a 10 % das lesões com histologia suspeita de GIST são c-kit
negativas(21). Nessa situação, pode-se utilizar testes genéticos para elucidação
diagnóstica, sendo que esses testes são mais comumente usados em protocolos de
pesquisa. Em geral, os GIST estão associados a alterações moleculares em dois
genes alvos: o gene KIT, que expressa o receptor c-kit, e cuja mutação ocorre nos
seus exons 9 e 11, e o PDGFRA (Platelet-Derived Growth Factor Alpha) que
expressa o receptor PDGFRA(22-25). Cerca de 15% dos GIST não expressam
mutação do gene KIT e, destes, aproximadamente 5 a 7% expressam uma mutação
5 acometendo o gene PDGFRA. Há um pequeno subgrupo de GIST, denominados de
tipo selvagem, que não expressam mutação do gene KIT e nem do PDGFRA(26).
Atualmente, os GIST são classificados no grupo dos sarcomas, pela National
Comprehensive Cancer Network (NCCN)(27). Sendo assim, devem ser considerados
lesões malignas, porém com diferentes graus de agressividade.
Na prática clínica, há três fatores que podem predizer maior ou menor
agressividade dos GIST: O tamanho, o número de mitoses por campo de grande
aumento (CGA) e o órgão de acometimento. Tumores maiores que 5 cm e com alta
atividade mitótica (>5 mitoses por CGA) têm maior agressividade, com maior risco
de metástases hepáticas e recorrência intra-abdominal(28).
Dentre todas as lesões descritas, as que representam um maior desafio no
diagnóstico diferencial são os leiomiomas e os GIST, uma vez que apresentam
características endoscópicas e histológicas semelhantes, que dificultam a distinção
entre ambas, além da origem na camada muscular própria, na maioria dos casos.
Porém, apesar das semelhanças, expressam comportamento biológico e tratamento
distintos. Desta forma, é importante estabelecer o diagnóstico pré-operatório dos
tumores estromais(29).
Apesar do diagnóstico inicial destas lesões ser feito pela endoscopia digestiva
alta, somente a ultrassonografia endoscópica (UE) é capaz de fornecer informações
importantes como tamanho, camada de origem, ecogenicidade, limites e forma das
lesões(30,31). Mesmo sendo exame de escolha para avaliação de LSE, fornece um
diagnóstico conclusivo em um número limitado de lesões, como em casos de
varizes, pâncreas ectópico e lipoma, que apresentam características ecográficas
específicas(32).
6 Em outras situações onde há dúvida diagnóstica, como nos casos de
leiomiomas e GIST, e/ou suspeita de malignidade, faz-se necessária a aquisição de
material para exame citológico e/ou histológico. Esta aquisição pode ser feita através
de técnicas de biópsias (biópsias sobre biópsias), macrobiópsias e por punção por
agulha fina. As técnicas de biópsias sobre biópsias mostram um rendimento
diagnóstico em torno de 33% para lesões menores que 1 cm e 46% para lesões
maiores que 1 cm, com melhores resultados nas lesões localizadas no esôfago, do
que estômago e duodeno. As principais complicações são as hemorragias,
presentes em 14%(33). As macrobiópsias mostram resultados satisfatórios, em torno
de 80%, porém com maiores taxas de complicações hemorrágicas e perfurativas(34).
Já a punção por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (PAAF-UE)
tem emergido como um método minimamente invasivo e seguro para aquisição de
amostras de várias LSE, principalmente nas lesões suspeitas de GIST(35-39).
A PAAF-UE, quando utilizada em outras situações clínicas, apresenta bons
resultados. Nas lesões do mediastino posterior, por exemplo, esse método tem uma
acurácia de aproximadamente 93%(40). No câncer de pâncreas varia entre 88 e 92%
de acurácia diagnóstica(41). Porém, em LSE, os resultados são inferiores na maioria
das séries(42-44).
Há poucos trabalhos na literatura mundial discutindo sobre os fatores que
influenciam a PAAF-UE no diagnóstico de LSE.
A relação entre tamanho das LSE e acurácia diagnóstica da PAAF-UE ainda
não foi totalmente determinada e as informações contidas na literatura mundial
referente a este tema ainda são limitadas. Há uma tendência em encontrar melhores
resultados nas lesões de maior tamanho(43,44).
7 Hamerski et al (2008) realizaram um estudo retrospectivo para determinar o
valor da PAAF-UE em LSE. Esses autores encontraram 45% de resultados positivos
nas lesões menores que 2 cm e 80% nas lesões maiores que 2 cm(45). Sepe et al
(2009), realizaram um estudo retrospectivo com o intuito de avaliar o rendimento
diagnóstico da PAAF-UE nos GIST. A sensibilidade do método nas lesões menores
que 2 cm, 2 a 5 cm e entre 5 a 10 cm, foi de 80%, 87,5% e 100%,
respectivamente(46). Da mesma forma, Watson et al (2011) encontraram 45% de
resultados positivos nas lesões menores que 2 cm e 80% naquelas maiores que 2
cm(47). Nesses estudos, o tamanho das lesões influenciou de forma significante no
resultado do método. Porém, há aqueles que mencionam em seus estudos, como
Hoda et al (2009), que o tamanho das lesões e o número de passagens da agulha
não são variáveis capazes de predizer a acurácia diagnóstica da PAAF-UE e
consideram de pouco significado clínico. Esses autores argumentam que a aquisição
de material satisfatório, em lesões maiores, é, em algumas situações, mais difícil,
devido elevada possibilidade de material necrótico(48).
Outro fator que pode afetar o rendimento das punções é a camada de origem.
Sepe et al (2009) ao tentarem determinar o valor diagnóstico da PAAF-UE nos GIST,
a sensibilidade e os fatores que influenciam na aquisição de material histológico
adequado, concluíram que a camada de origem das lesões influenciou no resultado
do método, principalmente em casos de lesões oriundas das camadas submucosa e
muscular própria (p<0,0001)(46). Porém, Mekky et al (2010), realizaram um estudo
retrospectivo com o objetivo de determinar a utilidade diagnóstica da PAAF-UE nas
LSE. Esses autores concluíram que a camada de origem não foi capaz de influenciar
no resultado da método (p=0,489) (49).
8 Em relação ao órgão de origem das LSE, Mekky et al (2010), concluíram que
a localização das LSE não influenciou no resultado do método(49). Porém, outros
estudos, como o de Watson et al (2011), concluíram que a localização gástrica,
forneceu um melhor rendimento diagnóstico à PAAF-UE, porém, não argumentaram
em seus trabalhos possíveis justificativas para este achado(47).
Diante do que foi exposto, estudar os fatores que influenciam a PAAF-UE em
LSE e estabelecer uma associação com as características das lesões, como
tamanho, camada de origem e órgão, pode ajudar a otimizar o resultado das
punções, de modo a contribuir na conduta frente a estes casos e na decisão de
ressecção ou seguimento destas lesões.
9 2. Objetivo
Estabelecer possíveis associações entre o tamanho das lesões, camada e
órgão de origem com o resultado da PAAF-UE em pacientes com LSE do TGS.
10 3. Pacientes e Método
Foram analisados, retrospectivamente, os dados de pacientes encaminhados
ao Centro Franco-Brasileiro de Ultrassonografia Endoscópica (CFBEUS) do Serviço
de Endoscopia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com diagnóstico
endoscópico prévio de LSE do TGS, para a realização de UE, no período de maio de
2006 a agosto de 2011.
Os dados foram obtidos de protocolos preenchidos durante os exames e
armazenados em formato digital pelo programa Microsoft Office Excel (anexo 1).
Foram incluídos todos os pacientes em que foram encontradas as lesões
descritas no exame endoscópico prévio e que eram originárias da parede do trato
digestivo, à UE, nas quais foram realizadas punções (PAAF-UE).
Foram excluídos todos os pacientes com lesões extraparietais, aquelas nas
quais não foram realizadas punções ou quando os pacientes não autorizaram o uso
dos seus dados para estudos científicos.
Todos os exames foram realizados sob sedação endovenosa, com doses
individualizadas de Fentanil, Midazolan e Propofol, assistidos por médico
anestesiologista.
Todas as UE, assim como as punções, foram realizadas sob supervisão da
mesma equipe de examinadores, todos médicos assistentes do CFBEUS, com mais
de 5 anos de experiência profissional em UE.
As UE foram realizadas com aparelho linear (Fujinon SU – 7000, Saitama,
Japão), com frequências que variaram entre 7,5 e 12 MHz, sendo possível a
identificação das cinco camadas ecográficas da parede tradicionalmente vistas(50).
11 As punções foram realizadas com agulhas de 19 ou 22 gauge (Echotip, Cook
Medical, Winston-Salem, NC, USA), de acordo com a preferência do examinador no
momento do exame.
O material obtido nas punções foi encaminhado em meio de formalina a 10%
para estudo citopatológico. Foi realizado “cell block” em todos os casos. Quando
necessário, foi realizado, a critério do médico patologista, estudo imunohistoquímico
adequado para confirmação diagnóstica. A imunohistoquímica foi indicada em 32
LSE que foram puncionadas.
Os resultados das PAAF-UE foram divididos em positivos e negativos. Foram
considerados resultados positivos aqueles em que a quantidade e a qualidade do
material obtido foi suficiente para determinar um diagnóstico citopatológico das
lesões. Por conseguinte, os resultados negativos são aqueles onde não foi possível
estabelecer um diagnóstico citopatológico, seja pela quantidade insuficiente de
material ou por material inadequado para análise.
As variáveis ecográficas estudadas foram: tamanho das lesões, camada e
órgão de origem.
Em relação ao tamanho, seguiu-se o padrão de agrupamento das lesões
utilizado em outros estudos na literatura, como, por exemplo, o de Watson et al(47)
(2011), visando estabelecer uma associação dessa variável com os resultados das
punções. Sendo assim, foram agrupadas em lesões < 2cm, 2 a 3 cm e > 3 cm.
Da mesma forma, as lesões também foram divididas e agrupadas conforme a
camada de origem, identificadas à UE, em: mucosa profunda, submucosa ou
muscular própria.
12 Em relação ao órgão de origem, dividiu-se e agruparam-se as lesões
localizadas no esôfago, estômago ou duodeno. Vale ressaltar que, devido o
pequeno número de lesões da região cárdica, estas foram consideradas como
lesões gástricas.
Os resultados foram apresentados em tabelas e gráficos com suas
frequências absolutas (n) e relativas (%). Foi aplicado o teste estatístico do QuiQuadrado para variáveis qualitativas e foi adotado um nível de significância de 5% (p
<0,05).
13 4. Resultados
Foram encaminhados 222 pacientes que foram submetidos à UE. Destes, 15
foram diagnosticados como lesões extraparietais (compressões extrínsecas) e 207
com diagnóstico ultrassonográfico de LSE. Entre os pacientes com LSE, 89 (51 do
sexo feminino e 38 do sexo masculino) foram submetidos à punção. A idade variou
entre 22 a 90 anos (média de 56). Nestes pacientes, foram encontradas 92 LSE do
TGS que foram puncionadas. A PAAF-UE resultou positiva em 58,7% das lesões,
conforme mostra a tab.1. Em relação aos resultados negativos, 71% ocorreram por
ausência de material para análise e 29% foram considerados como material
insuficiente.
Tabela 1 – Distribuição dos resultados de PAAF-­‐UE em 92 LSE do TGS, de Maio de 2006 a Agosto de 2011. Resultado n % Negativo 38 41,3 Positivo 54 58,7 Total 92 100,0 Fonte: Cfbeus, Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo
14 4.1. Tamanho
Das 92 lesões puncionadas, 39 (42,4%) mediram menos de 2,0 cm, 35 (38%)
mediram entre 2 e 3 cm e 18 (19,6%) mediram mais de 3,0 cm, como mostram as
tab. 2.
O resultado das punções, em cada faixa de tamanho das lesões, está
apresentado na tab. 2.
Tabela 2 -­‐ Distribuição dos Resultados da PAAF-­‐UE em Relação ao Tamanho em 92 LSE do TGS, de Maio de 2006 a Agosto de 2011. Resultado Tamanho Negativo Positivo Total n 26 13 39 < 2 cm % 67 33 100 n 7 28 35 2 a 3 cm % 20,0 80,0 100 n 5 13 18 > 3cm % 28 72 100 n 38 54 92 Total % 41,3 58,7 100 Teste Qui-­‐Quadrado (p-­‐valor < 0,001) Fonte: Cfbeus, Serviço de Endoscopia da Santa Casa
de São Paulo
Os diagnósticos citopatológicos definitivos, das lesões puncionadas, em cada
faixa de tamanho, estão apresentados nas fig. 1, 2 e 3.
15 Figura 1 -­‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-­‐UE nas Lesões Menores que 2 cm Leiomioma 7(18%) Pâncreas Ectópico 3(8%) Tumor Neuroendócrino 1(2%) 26(67%) 1(2%) 1(3%) Gist Lipoma Negativos Total 39 Figura 2 -­‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-­‐UE nas Lesões entre 2 e 3 cm Leiomioma 7(20%) Pâncreas Ectópico 1(3%) 18(51%) 3(9%) Schwanoma Gist Cisto de Duplicação 5(14%) 1(3%) Negativos Total 35 Figura 3 -­‐ DiagnósVco Citopatológico da PAAF-­‐UE nas Lesões Maiores que 3 cm 5(28%) 4(22%) Leiomioma Gist Cisto de Duplicação 1(6%) 8(44%) Total 18 Negativos 16 4.2. Camada de origem
Em relação as camadas de origem das lesões, foram puncionadas 6 (6,5%)
lesões da mucosa profunda, 22 (24%) lesões da submucosa e 64 (69,5%) lesões da
muscular própria.
O resultado das punções, em cada camada de origem, está apresentado na
tab. 3.
Tabela 3 -­‐ Distribuição dos Resultados da PAAF-­‐UE em Relação a Camada de Origem em 92 LSE do TGS, de Maio de 2006 a Agosto de 2011. Resultado Camada Negativo Positivo Total Qte 2 4 6 Mucosa Profunda % 33 67 100 Qte 10 12 22 Submucosa % 45 55 100 Qte 26 38 64 Muscular Própria % 41 59 100 Qte 38 54 92 Total % 41,3 58,7 100 Teste Qui-­‐Quadrado (p-­‐valor > 0,15) Fonte: Cfbeus, Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo
Os diagnósticos citopatológicos definitivos das lesões puncionadas, em cada
camada de origem, estão apresentados nas fig. 4, 5 e 6.
17 Figura 4 -­‐ DiagnósVco Citopatológico da PAAF-­‐UE nas Lesões da Mucosa Profunda 2(33%) 3(50%) Leiomioma Tumor neuroendócrino Negativos 1(17%) Total 06 Figura 5 -­‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-­‐UE nas Lesões Da Submucosa 4 (18%) 10(45%) Leiomioma 6 (27%) Pâncreas Ectópico Cisto de Duplicação Lipoma Negativos 1 (5%) 1 (5%) Total 22 Figura 6 -­‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-­‐UE nas Lesões Da Muscular Própria 26 (41%) Leiomioma 22 (34,3%) Pâncreas Ectópico Gist Cisto de Duplicação 12 (18,7%) 2 (3%) 1 (1,5%) 1 (1,5%) Total 64 Schwanoma Negativos 18 4.3. Órgão
Em relação ao órgão de origem, foram puncionadas 21(23%) lesões de
esôfago, 65(71%) de estômago e seis (6%) do duodeno.
O resultado das punções, em cada órgão de origem, está apresentado na tab.
4.
Tabela 4-­‐ Distribuição dos Resultados da PAAF-­‐UE em Relação aos Órgãos de Origem em 92 LSE do TGS, de Maio de 2006 a Agosto de 2011. Resultado Órgão Negativo Positivo Total Qte 7 14 21 Esôfago % 33 67 100 Qte 28 37 65 Estômago % 43 57 100 Qte 3 3 6 Duodeno % 50,0 50,0 100 Qte 38 54 92 Total % 41,3 58,7 100 Teste Qui-­‐Quadrado (p-­‐valor = 0,61) Fonte: Cfbeus, Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo Os diagnósticos citopatológicos definitivos das lesões puncionadas, em cada
órgão de origem, estão apresentados nas fig. 7, 8 e 9.
19 Figura 7 -­‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-­‐UE nas Lesões De Esôfago 7 (33%) 13 (62%) Leiomioma Cisto de Duplicação Negativos 1 (5)% Total 21 Figura 8 -­‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-­‐UE nas Lesões De Estômago Leiomioma Pâncreas Ectópico 16 (24,6%) 28 (43%) 12 (18,4%) Gist 6 (9,2%) Schwanoma Tumor Neuroendócrino Cisto de Duplicação 1 (1,6%) 1 (1,6%) Negativos 1 (1,6%) Total 65 Figura 9 -­‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-­‐UE nas Lesões Do Duodeno 2 (33%) 3 (50%) Pâncreas Ectópico 1 (17%) Total 06 Lipoma Negativos 20 5. Discussão
Em várias ocasiões, muitos gastroenterologistas e cirurgiões se deparam com
resultados de exames endoscópicos mostrando uma LSE do TGS. Comumente,
esse achado gera uma angústia nos médicos assistentes, pela falta de condutas
bem estabelecidas. Da mesma forma, os pacientes, diante do diagnóstico de uma
LSE, ficam ansiosos a espera da resolução do problema.
A endoscopia digestiva de rotina, além do diagnóstico inicial, é capaz de
fornecer informações importantes no diagnóstico das LSE, como tamanho, aspecto
da mucosa que as recobre, consistência e outros sinais endoscópicos que podem
predizer o diagnóstico etiológico, como, por exemplo, o sinal do travesseiro nos
lipomas e a umbilicação central nos casos de pâncreas ectópicos. Porém, em
outros tipos de lesões, a caracterização feita na endoscopia deixa a desejar.
A UE é frequentemente indicada com a intenção de se obter outras
informações importantes que podem ajudar a caracterizar melhor as LSE, como
tamanho, forma, ecogenicidade e camada de origem. Porém, mesmo diante dessas
informações, os examinadores se deparam com lesões que geram dúvidas, como
nos casos de lesões originárias da camada muscular própria, que podem ser
leiomiomas ou GIST. Nestes casos, os demais achados ultrassonográficos são
semelhantes e impedem sua distinção.
Os leiomiomas são lesões benignas, que localizam-se com mais frequência
no terço distal do esôfago, e na grande maioria dos casos não causam sintomas.
Nestes casos, os pacientes são seguidos por endoscopia, UE e/ou exames
radiológicos. Em situações onde os leiomiomas atingem maiores tamanhos, em
geral maiores que 4,0 cm, e geram sintomas, a conduta cirúrgica é mandatória(51).
21 No caso dos GIST, por serem considerados sarcomas, cada vez mais tornase importante o seu diagnóstico precoce e pré-operatório. Isso ajudaria os
gastroenterologistas a definirem a melhor conduta a ser tomada, principalmente em
casos de lesões pequenas.
Nos casos de GIST maiores que 5 cm e/ou com contagem de mitoses igual
ou maior que 5 por CGA, essas lesões devem ser extirpadas cirurgicamente, devido
o elevado risco de metástases e maiores taxas de recorrência. Porém, em lesões
menores que 5 cm e/ou com contagem de mitoses menores que 5 por CGA, ainda
há muitas dúvidas sobre que conduta seguir: cirurgia ou seguimento.
O estudo de Gill et al (2009), que seguiram pela UE 51 lesões menores que 3
cm, sendo 9 da camada mucosa profunda e 42 da camada muscular própria, por um
tempo médio de 23 meses, concluiu que o seguimento a cada 2 anos parece ser
razoável, pois somente 7 lesões modificaram suas características ecográficas
(tamanho, ecogenicidade e bordas) durante o seguimento, sendo que nenhuma
delas eram GIST com alto índice de mitoses(52).
Entre os autores que defendem a conduta cirúrgica, Iwahashi et al (2006),
concluíram que todos os GIST maiores ou iguais a 2 cm devem ser extirpados
cirurgicamente(53).
Para o diagnóstico histológico das LSE, existem métodos endoscópicos que
podem ser utilizados para aquisição de material. Entre eles destacam-se: a técnica
de “biópsias sobre biópsias”, macrobiópsias, mucosectomias e as ressecções
submucosas. É importante ressaltar que estas técnicas podem ser utilizadas em
lugares onde não há disponibilidade da PAAF-UE. Porém, antes da realização do
22 procedimento, é imprescindível que as LSE sejam previamente avaliadas por UE
para melhor caracterizá-las, diminuindo assim a possibilidade de complicações.
Em relação às técnicas descritas anteriormente para aquisição de material
para o diagnóstico etiológico das LSE, a PAAF-UE mostra menores taxas de
complicações e rendimento semelhante.
Em nosso estudo, a taxa de resultados positivos foi de 58,7%, pouco abaixo
de outros estudos semelhantes na literatura, que encontraram resultados que variam
entre 60 e 90%. Existem alguns fatores que podem ter influenciado neste resultado.
As PAAF-UEs foram realizadas por médicos em formação profissional para
UE, sob supervisão de médicos assistentes do CFBEUS com larga experiência em
UE (mais de 5 anos de experiência em UE). Isso pode, de alguma forma, ter
influenciado no resultado das punções. Segundo Barthet (2007), para que um
médico adquira todas as habilidades em UE, é recomendado um número mínimo de
150 UE, sendo 75 em doenças das vias biliares e 50 PAAF-UE(54). Apesar de todos
os exames terem sidos supervisionados por médicos assistentes com números
muitos superiores aos citados, os médicos em formação no momento do exame,
ainda não tinham o número de punções sugeridas para proficiência no método, o
que poderia influenciar no resultado final.
Da mesma forma, o calibre da agulha utilizada para cada punção e o número
de passagens das agulhas não foram adequadamente padronizados, pela própria
natureza retrospectiva deste estudo. A decisão do calibre da agulha utilizada nas
punções foi feito pelo médico assistente, no momento da punção, levando em
consideração o tamanho das lesões e a localização no TGS.
23 Igbal et al (2013) concluíram que o calibre da agulha não influenciou no
rendimento diagnóstico da PAAF-UE de lesões sólidas e de linfonodos(55). Da
mesma forma, Affolter et al (2013), concluíram que o calibre da agulha e o número
de passagens não influenciaram na acurácia e na taxa de complicações da PAAFUE(56). Já Varadarajulu et al (2012) mencionou em seu trabalho que a agulha de 19
G foi eficaz na aquisição de material em 92,1% das lesões(57).
O material colhido nas punções e que foi enviado para análise citopatológica,
não foi avaliado pelo mesmo médico patologista. Essa variabilidade de análise pode
ser um outro fator capaz de influenciar no resultado das punções.
A PAAF-UE, apesar de segura, apresenta complicações. As mais frequentes
são sangramento, perfuração e dor abdominal. Os sangramentos e perfurações são
complicações imediatas. Não houve relatos de complicações imediatas logo após as
punções. A dor abdominal, por ser tardia, não foi possível controlar. A grande
maioria dos pacientes que são encaminhados ao CFBEUS são referenciados de
outros centros médicos e estes retornam para o centro de origem após a UE.
Foram encontrados 12 GIST nas punções realizadas na nossa amostra. Não
foi possível o seguimento destes pacientes, pois parte deles pertenciam a outros
centros e foram referenciados ao CFBEUS para serem submetidos a UE.
A decisão de dividir e agrupar as LSE em < 2 cm, 2 a 3 cm e > 3 cm foi feita
na tentativa de definir uma margem inferior de tamanho a partir do qual o rendimento
da PAAF-UE é semelhante. Vale ressaltar que a punção de lesões menores que 1
cm é tecnicamente difícil e também foi um pequeno número de lesões neste estudo.
As lesões entre 1 e 2 cm podem tecnicamente até ser puncionadas, porém os
resultados não se mostraram satisfatórios. Há uma tendência em encontrar
24 melhores resultados da PAAF-UE em lesões maiores que 2 cm. Em nosso estudo,
os melhores resultados da PAAF-UE, foram encontrados em lesões que mediram
entre 2 e 3 cm e maiores que 3 cm. Sendo assim, um ponto de corte de 2 cm para
realização de punções torna-se razoável.
A camada de origem e o órgão não influenciaram no resultado da PAAF-UE
no nosso estudo. Uma possível causa que pode ter influenciado esse resultado é o
pequeno número de leões puncionadas do duodeno e as localizadas em camadas
diferentes da muscular própria.
Neste estudo foram encontrados 52 tumores mesenquimais em 92 LSE,
sendo 39 leiomiomas, 12 GIST e 01 schwanoma. No esôfago, todas as lesões da
camada muscular própria eram leiomiomas, sendo assim, a identificação de lesões
hipoecóicas, na quarta camada ecográfica do esôfago, nos permite inferir alta
probabilidade de leiomiomas, sem necessidade de realizar punções. Os leiomiomas,
foram mais diagnosticados no estômago do que no esôfago, o que não condiz com
dados da literatura. Uma provável explicação para este achado seria que alguns
destes leiomiomas podem tratar-se de GIST e não foram adequadamente
identificados na imunohistoquímica.
Todos os GIST diagnosticados estavam localizados na camada muscular
própria e no estômago, o que condiz com a literatura. Eles correspondem a 23% das
lesões mesenquimais diagnosticadas neste estudo. Segundo Miettinen et al (1999),
os GIST respondem por 80% dos tumores mesenquimais(58).
Entre as lesões da camada muscular própria do estômago, foram
encontrados 16 leiomiomas e 12 GIST. Isso deixa claro a importância da realização
da PAAF-UE nestas lesões para o diagnóstico diferencial. Neste estudo, foram
25 encontradas 10 lesões maiores que 3 cm, sendo 2 leiomiomas e 8 GIST. Diante de
lesões maiores que 5 cm, não há necessidade da realização da PAAF-UE, pois há
alta probabilidade de serem GIST, com elevado risco de metástases, cuja conduta
cirúrgica é mandatória. As lesões entre 3 e 5 cm devem ser puncionadas pois o risco
serem GIST é elevado.
No grupo de lesões que mediram entre 2 e 3 cm, foram encontrados 10
leiomiomas e 3 GIST. Da mesma forma, acreditamos que estas lesões devem ser
puncionadas, pois há um risco de serem leiomiomas ou GIST. Caso sejam
leiomiomas, não precisam ser rigorosamente seguidas. Em caso de GIST, devem
ser rigorosamente acompanhadas, periodicamente, por UE ou endoscopia digestiva
alta. Entre as lesões que mediram menos de 2 cm, foram encontrados 4 leiomiomas
e 1 GIST. Em geral, não precisam ser puncionadas devido baixo rendimento
diagnóstico da PAAF-UE. Porém, neste grupo, encontramos um caso de GIST.
Resta ainda o problema de que o diagnóstico de GIST através da PAAF-UE
não permite a contagem de mitoses. Esta informação seria útil principalmente nas
lesões menores que 2 cm e entre 2 e 3 cm, auxiliando definitivamente na decisão
terapêutica do seguimento ou ressecção. Possivelmente, o surgimento de novas
agulhas para melhor aquisição de material histológico, poderá ajudar na tomada de
decisões neste cenário.
26 6. Conclusão
O tamanho das lesões foi a única variável que influenciou no resultado da
PAAF-UE. Melhores resultados são alcançados em lesões maiores que 02 cm.
27 7. Anexos
7.1. Anexo 1
Ficha de Coleta de Dados – Lesão subepitelial
Identificação
Nome: ____________________________________ Prontuário: ___________ At.
____________________ Idade: ____________ Sexo: ( ) F ( ) M Telefone:
____________________________________ Data da consulta:
______/______/_______
Hipótese diagnóstica: ( ) lesão subepitelial ( ) compressão extrínseca ( ) pâncreas
ectópico ( ) tu carcinóide ( ) outro _______________
Sintomas Clínicos
( ) emagrecimento ( ) anemia ( ) dor ( ) vômito ( ) disfagia ( ) hematemese ( ) melena
( ) cirrose ( ) esquistossomose ( ) cirurgia anterior ( ) neoplasia ( ) uso de ACO ( )
Outros _____________________
Exame Endoscópico
Localização: ( ) esôfago distal ( ) esôfago médio ( ) cárdia ( ) fundo ( ) corpo ( ) antro
( ) bulbo Aspecto da lesão: ( ) lesão subepitelial ( ) compressão extrínseca ( ) lesão
epitelial ( ) não identificada Tamanho: ____ cm Aspecto da mucosa: ( ) normal ( )
irregular ( ) umbelicação ( ) ulceração Biópsia: ( ) N ( ) S
___________________________________________________________________
_______
Aspectos tomográficos
Localização: ( ) esôfago distal ( ) esôfago médio ( ) cárdia ( ) fundo ( ) corpo ( ) antro
( ) bulbo Camada de origem: ( ) mucosa ( ) submucosa ( ) muscular própria ( ) serosa
( ) não identificado
( ) órgão adjacente
__________________________________________________________ Estruturas
acometidas: ( ) N ( ) S
_______________________________________________________________
Tamanho (maior eixo): _____ mm ( ) Áreas císticas ( ) Calcificações
1
ECOENDOSCOPIA
DATA DO EXAME: _____/_____/______
Imagem: ( ) filme
Aparelho : ( ) radial ( ) setorial Diagnóstico: ( ) lesão subepitelial – ( )
28 intraparenquimatose ( ) exofítico ( ) compressão extrínseca ( ) sem lesão Camada de
origem: ( ) mucosa ( ) muscular da mucosa ( ) submucosa ( ) muscular própria ( )
serosa ( ) não identificado Órgão adjacente: ( ) baço ( ) fígado ( ) pâncreas ( ) aorta (
) lesões extra-viscerais ( ) varizes Tamanho (maior eixo): ____mm (menor eixo):
____mm Ecogenicidade: ( ) hipoecogênica ( ) hiperecogênica ( ) homogênea ( )
heterogênea Limites: ( ) bem definidos ( ) mal definidos ( ) focos hiperecóicos ( )
áreas císticas Estruturas acometidas: ( ) invasão vascular ( ) invasão órgãos
__________________________ PAAF: ( ) N ( ) S
___________________________________________________________________
________
Linfonodos:()N ()S Localização: ( ) perigástrico ( ) gástrica esquerda ( ) hepática
comum ( ) a. esplênica ( ) tronco celíaco
( ) hepato-duodenal ( ) peri-lesional Número: ____ Tamanho (maior eixo): ____mm
Tamanho (menor eixo): ____mm Ecogenicidade: ( ) hipoecogênico ( )
hiperecogêncio ( ) homogênea ( ) heterogênea Forma: ( ) arredondado ( ) alongado (
) triangular Bordas: ( ) bem delimitadas ( ) mal delimitadas PAAF: ( ) N ( ) S
___________________________________________________________________
________ AP cirúrgico:
___________________________________________________________________
_____________
Metástase hepática: ( ) N ( ) S Tamanho (maior eixo): ____mm Tamanho (menor
eixo):____mm Ecogenicidade: ( ) anecóico ( ) hipoecóico ( ) hiperecóico Forma: ( )
arredondada ( ) ovalada Bordas: ( ) bem delimitadas ( ) mal delimitadas PAAF:
___________________________________________________________________
___________________ AP
cirúrgico_____________________________________________________________
_____________________
Ascite: ( ) N ( ) S
PAAF_______________________________________________________________
_______ 2
( ) foto
( ) mini-probe Freqüência (mHz): ( ) 5,0 ( ) 7,5 ( ) 10 ( ) 12
Punção: ( ) não ( ) sim
Médico que realizou a punção:
___________________________________________________________________
_ Número de passadas: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 Marca:
___________________________________________________________________
____________________ Tipo:
___________________________________________________________________
_____________________ Gauge:
___________________________________________________________________
___________________
29 Tratamento
( ) Ressecção cirúrgica ( ) Ressecção endoscópica ( ) Quimioterapia ( )
Acompanhamento clínico Margens : ( ) livres ( ) comprometidas Tipo histológico: ( )
GIST ( ) Outros
________________________________________________________________
Tamanho (maior eixo): ____mm Tamanho (menor eixo):____mm
Observações_________________________________________________________
____________________________
3
NOME DO
PACIENTE:__________________________________________________________
__________________________________ EXAME(S) E PROCEDIMENTO(S)
ENDOSCÓPICO(S) PROPOSTO(S):
_________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________
OBJETIVO(S):________________________________________________________
_____________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________
PLANEJAMENTO:____________________________________________________
______________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________
Declaração de atendimento ambulatorial e informação ao paciente
Declaro ter informado o paciente acima e ou seu responsável os objetivos, a
natureza e os riscos do(s) exame(s) e ou procedimento(s) endoscópico(s)
proposto(s) acima, bem como ter esclarecido todas as suas dúvidas a respeito
dos exames (s) e ou procedimento(s) citado(s).
___________________________________________________________________
_______ Assinatura e nome legível do (a) médico que atendeu o paciente neste
ambulatório
___________________________________________________________________
_______ Assinatura e nome legível do(a) médico instrutor ou coordenador
Consentimento Pós-Informação (paciente ou responsável)
Declaro estar ciente dos objetivos e da natureza do(s) exame(s) e ou
procedimento(s) endoscópico(s) proposto(s) citados acima, bem como ter
recebido informações e ter sido esclarecido sobre todas as minhas dúvidas a
respeito deste(s), incluindo:
30 . 1) As informações e os riscos relacionados às complicações do emprego da
sedação e ou anestesia, a ser aplicada por médico endoscopista ou
anestesista (como reações alérgicas, depressão respiratória e óbito).
. 2) As informações e os riscos relacionados ao exame diagnóstico e
terapêutico, como sangramento, perfuração e infecção, bem como a
eventual necessidade de procedimentos complementares, incluindo
cirurgias, para o controle de situações emergenciais, as quais serão
conduzidas e resolvidas de acordo com a necessidade de cada situação
clínica. Por fim, autorizo a utilização de dados e imagens do meu
prontuário, incluindo aqueles obtidos neste procedimento em
apresentações e estudos médicos e científicos, desde que, salvaguardem
minha identidade (excluindo o nome do paciente dos documentos, imagens e
apresentações).
São Paulo, _________
________________________________________ Nome legível do(a) paciente ou
responsável
de ___________________________ de 20_____.
_____________________________________
Assinatura do(a) paciente ou responsável
31 7.2. Anexo 2 Tabela 3 -­‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-­‐UE em Relação ao Tamanho em 92 LSE do TGS, de Maio de 2006 a Agosto de 2011. < 2cm 2 a 3 cm > 3 cm Leiomioma 7 18 4 Pâncreas Ectópico 3 5 0 Schwanoma 0 1 0 Tumor Neuroendócrino 1 0 0 GIST 1 3 8 Lipoma 1 0 0 Cisto de Duplicação 0 1 1 Negativos 26 7 5 Total 39 35 18 Fonte: Cfbeus, Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo
32 8. Referências Bibliográficas
1. Nagler AK, Aslanian R, Siddiqui UD. Endoscopic ultrasound and gastric
lesions. J Clin Gastroenterol. 2011;45(3): 215-21.
2. Polkowski M. Endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound- guided fineneedle biopsy for the diagnosis of malignant submucosal tumors. Endoscopy.
2005;37:635-45.
3. Landi B, Palazzo L. The role of endosonography in submucosal tumours. Best
Pract Res Clin gastroenterol. 2009;23:679-701.
4. Hedenbro JL, Ekelund M, Wetterberg P. Endoscopic diagnosis of submucosal
gastric lesions. The results after routine endoscopy. Surg Endosc.
1991,5(1):20-3.
5. Hwang JH, Saunders MD, Rulyak SJ, Shaw S, Nietsch H, Kimmey MB. A
prospective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI
subepithelial masses. Gastrointest Endosc. 2005 Aug;62(2):202-8.
6. Al-Haddad M, Dewitt J. EUS-guided sampling of suspected GI mesenchymal
tumors: cells, cores, or a combination?. Gastrointest Endosc. 2009
Jun;69(7):1224-7.
7. Kinoshita K, Isozaki K, Tsutsui S, Kitamura S, Hiraoka S, Watabe K, et al.
Endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration biopsy in follow-up
patients with gastrointestinal stromal tumours. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2003 Nov;15(11):1189-93.
8. Rosch T, Kapfer B, Will U, Baronius W, Strobel M, Lorenz R, et al. Accuracy of
endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a
prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol. 2002 Jul;37(7):856–62.
9. Polkowski M, Butruk E. Submucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am.
2005 Jan;15(1):33-54.
10. Parmar JH, Lawrence R, Ridley NT. Submucous lipoma of the ileocaecal valve
presenting as caecal volvulus. Int J Clin Pract. 2004 Apr;58(4):424-5.
11. Lee MJ, Chang JH, Maeng IH, Park JY, Im YS, Kim TH, et al. Ectopic
pancreas bleeding in the jejunum revealed by capsule endoscopy. Clin
Endosc. 2012 Sep;45(3):194-7.
12. Park SH, Kim GH, Park do Y, Shin NR, Cheong JH, Moon JY, et al.
Endosonographic findings of gastric ectopic pancreas: a single center
experience. J Gastroenterol Hepatol. 2011 Sep;26(9):1441-6.
13. Faigel DO, Rosen HR, Sasaki A, Flora K, Benner K. EUS in cirrhotic patients
with and without prior variceal hemorrhage in comparison with noncirrhotic
control subjects. Gastrointest Endosc. 2000 Oct;52(4):455-62.
14. Punpale A, Rangole A, Bhambhani N, Karimundackal G, Desai N, de Souza
33 A, et al. Leiomyoma of esophagus. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2007
Apr;13(2):78-81.
15. Dancygier H, Lightdale CJ. Endoscopic ultrasonography of the upper
gastrointestinal tract and colon. In: Stevens PD, ed. Endosonography in
Gastroenterology: Principles, Techniques, Findings. New York: Thieme;
1999:76-89.
16. Ha YC, Shah R, Chen J, Azar RR, Edmundowicz AS, Early DS. Diagnosis and
management of GI stromal tumors by EUS-FNA: a survey of opinions and
practices of endosonographers. Gastrointest Endosc. 2009 May,69(6):103944.
17. Chatzipantelis P, Salla C, Karoumpalis I, Apessou D, Sakellariou S, Doumani
I, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in the
diagnosis of gastrointestinal stromal tumors of the stomach. A study of 17
cases. J Gastrointestin Liver Dis. 2008 Mar, 17(1):15-20.
18. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors of the
stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic
study of 1765 cases with long-term follow-up. Am J Surg Pathol. 2005
Jan;29(1):52-68.
19. Landi B. Gastrointestinal stromal tumors: clinical features and diagnosis. Bull
Acad Nati Med. 2012 Apr-May;196(4-5):845-52, discussion 852-3.
20. Latinčić S, Čolović N, Micev M, Čolović R. Pendular stromal tumour of the
stomach with dominant PDGFRA immunoexpression: case report and short
literature review. Srp Arh Celok Lek. 2012 Mar-Apr;140(3-4):216-20.
21. Kiśluk J, Gryko M, Guzińska-Ustymowicz K, Kemona A, Kędra B.
Immunohistochemical diagnosis of gastrointestinal stromal tumors - an
analysis of 80 cases from 2004 to 2010. Adv Clin Exp Med. 2013 JanFeb;22(1):33-9.
22. Coindre JM, Emile JF, Monges G, Ranchère-Vince D, Scoazec JY.
Gastrointestinal stromal tumors: definition, histological, immunohistochemical,
and molecular features, and diagnostic strategy. Ann Pathol. 2005
Oct;25(5):358-85; quiz 357.
23. Yamamoto H, Kojima A, Nagata S, Tomita Y, Takahashi S, Oda Y. KITnegative gastrointestinal stromal tumor of the abdominal soft tissue: a
clinicopathologic and genetic study of 10 cases. Am J Surg Pathol. 2011
Sep;35(9):1287-95.
24. Barreca A, Fornari A, Bonello L, Tondat F, Chiusa L, Lista P, et al. KIT and
PDGFRA mutations and PDGFRA immunostaining in gastrointestinal stromal
tumors. Mol Med Rep. 2011 Jan-Feb;4(1):3-8.
34 25. Fassunke J, Blum MC, Schildhaus HU, Zapatka M, Brors B, Künstlinger H, et
al. qPCR in gastrointestinal stromal tumors: evaluation of reference genes and
expression analysis of KIT and the alternative receptor tyrosine kinases FLT3,
CSF1-R, PDGFRB, MET and AXL. BMC Mol Biol. 2010 Dec 20;11:100.
26. Heinrich MC, Corless CL, Duensing A, McGreevey L, Chen CJ, Joseph N, et
al. PDGFRA activating mutations in gastrointestinal stromal tumors. Science.
2003 Jan 31;299(5607):708-10.
27. Demetri GD, Antonia S, Benjamin RS, Casper ES, Conrad EU, DeLaney TF,
et al. Soft tissue sarcoma. Clinical practice guidelines in oncology. National
Comprehensive Cancer Network. V.1.2009.
28. Dematteo RP, Gold JS, Saran L, Gönen M, Liau KH, Maki RG, et al. Tumor
mitotic rate, size, and location independently predict recurrence after resection
of primary gastrointestinal stromal tumor (GIST). Cancer. 2008 Feb
1;112(3):608-15.
29. Okai T, Minamoto T, Ohtsubo K, Minato H, Kurumaya H, Oda Y, et al.
Endosonographic evaluation of c-kit-positive gastrointestinal stromal tumor.
Abdom Imaging. 2003 May-Jun;28(3):301-7.
30. Boyce GA, Sivak MV Jr, Rösch T, Classen M, Fleischer DE, Boyce HW, et al.
Evaluation of submucosal upper gastrointestinal tract lesions by endoscopic
ultrasound. Gastrointest Endosc. 1991 Jul-Aug;37(4):449-54.
31. Edward BS, Faris MM, Steven MD, Michael WS, Ricardo HB, Rebecca L, et
al. A limited immunocytochemical panel for the distinction of subepithelial
gastrointestinal mesenchymal neoplasms sampled by endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration. Am J Clin Pathol. 2008 Feb;129(2):219-25.
32. Chhieng DC, Jhala D, Jhala N, Eltoum I, Chen VK, Vickers S, et al.
Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy: a study of 103
cases. Cancer. 2002 Aug 25;96(4):232-9.
33. Ji JS, Lee BI, Choi KY, Kim BW, Choi H, Huh M, et al. Diagnostic yield of
tissue sampling using a bite-on-bite technique for incidental subepithelial
lesions. Korean J Intern Med. 2009 Jun;24(2):101-5.
34. Ihara E, Matsuzaka H, Honda K, Hata Y, Sumida Y, Akiho H, et al. Mucosalincision assisted biopsy for suspected gastric gastrointestinal stromal tumors.
World J Gastrointest Endosc. 2013 Apr 16;5(4):191-6.
35. Jenssen C, Dietrich CF. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration
biopsy and trucut biopsy in gastroenterology - An overview. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2009;23(5):743-59.
36. Okubo K, Yamao K, Nakamura T, Tajika M, Sawaki A, Hara K, et al.
Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for the diagnosis
35 of gastrointestinal stromal tumors in the stomach. J Gastroenterol 2004
Aug;39(8):747-53.
37. Akahoshi A, Sumida Y, Matsui N, Oya M, Akinaga R, Kubokawa M, et al.
Preoperative diagnosis of gastrointestinal stromal tumor by endoscopic
ultrasound-guided fine needle aspiration. World J Gastroenterol. 2007 Apr
14;13(14):2077-82.
38. Vander Noot MR, Eloubeidi MA, Chen VK, Eltoum I, Jhala D, Jhala N, et al.
Diagnosis of gastrointestinal tract lesions by endoscopic ultrasound-guided
fine-needle aspiration biopsy. Cancer Cytopathology. 2004 Jun;102(3):157-63.
39. Chen VK, Eloubeidi MA. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration
of intramural and extraintestinal mass lesions: diagnostic accuracy,
complication assessment, and impact on management. Endoscopy. 2005
Oct;37(10):984-9.
40. Wallace MB, Fritscher-Ravens A, Savides TJ. Endoscopic ultrasound for the
staging of non-small-cell lung cancer. Endoscopy. 2003 Jul;35(7):606-10.
41. Harewood GC, Wiersema LM, Halling AC, Keeney GL, Salamao DR,
Wiersema MJ. Influence of EUS training and pathology interpretation on
accuracy of EUS-guided fine needle aspiration of pancreatic masses.
Gastrointest Endosc. 2002 May;55(6):669-73.
42. Hunt GC, Smith PP, Faigel DO. Yield of tissue sampling for submucosal
lesions evaluated by EUS. Gastrointest Endosc. 2003 Jan;57(1):68-72.
43. Chandrasekhara V, Ahmad NA. EUS-guided fine needle aspiration of
gastrointestinal stromal tumors: the GIST of the matter. Dig Dis Sci 2011
Jun,56(6):1596-8.
44. Fernández-Esparrach G, Sendino O, Solé M, Pellisé M, Colomo L, Pardo A,
et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration and trucut biopsy in
the diagnosis of gastric stromal tumors: a randomized crossover study.
Endoscopy. 2010 Apr;42(4):292-9.
45. Hamerski CM, Shergill AK, De Lusong MAA., Binmoeller KF, Soetikno RM,
Stewart L, et al. Yield of endoscopic ultrasound guided fine Needle aspiration
(EUS-FNA) in diagnosing submucosal lesions of the upper GI tract.
Gastrointest Endosc. 2008 Apr;67(5):AB57-349.
46. Sepe PS, Moparty B, Pitman MB, Saltzman JR, Brugge WR. EUS-guided
FNA for the diagnosis of GI stromal cell tumors: sensitivity and cytologic yield.
Gastrointest Endosc. 2009 Aug;70(2):254-61.
47. Watson RR, Binmoeller KF, Hamerski CM, Shergill AK, Shaw RE, Jaffee
IM,et al. Yield and performance characteristics of endoscopic ultrasoundguided fine needle aspiration for diagnosing upper GI tract stromal tumors. Dig
Dis Sci. 2011 Jun;56(6):1757-62.
36 48. Hoda KM, Rodriguez SA, Faigel DO. EUS-guided sampling of suspected GI
stromal tumors. Gastrointest Endosc. 2009 Jun;69(7):1218-23.
49. Mekky MA, Yamao K, Sawaki A, Mizuno N, Hara K, Nafeh MA, et al.
Diagnostic utility of EUS-guided FNA in patients with gastric submucosal
tumors. Gastrointest Endosc. 2010 May;71(6):913-9.
50. Kimmey MB, Martin RW, Haggitt RC, Wang KY, Franklin DW, Silverstein FE.
Histologic correlates of gastrointestinal ultrasound images. Gastroenterology.
1989 Feb;96(2 Pt 1):433-41.
51. Asteriou C, Konstantinou D, Lalountas M, Kleontas A, Setzis K, Zafiriou G, et
al. Nine years experience in surgical approach of leiomyomatosis of
esophagus. World J Surg Oncol. 2009 Dec 23;7:102.
52. Gill KR, Camellini L, Conigliaro R, Sassatelli R, Azzolini F, Messerotti A, et al.
The natural history of upper gastrointestinal subepithelial tumors: a multicenter
endoscopic ultrasound survey. J Clin Gastroenterol. 2009 Sep;43(8):723-6.
53. Iwahashi M, Takifuji K, Ojima T, Nakamura M, Nakamori M, Nakatani Y, et al.
Surgical management of small gastrointestinal stromal tumors of the stomach.
World J Surg. 2006 Jan;30(1):28-35.
54. Barthet M. Endoscopic ultrasound teaching and learning. Minerva Med. 2007
Aug;98(4):247-51.
55. Iqbal S, Kapoor A, Singh Oberoi G, Friedel D, Stavropoulos S, Stevens P.
The addition of a large caliber needle during endoscopic ultrasound-guided
fine needle aspiration of solid and lymph node lesions: any importance?
Minerva Gastroenterol Dietol. 2013 Sep;59(3):321-8.
56. Affolter KE, Schmidt RL, Matynia AP, Adler DG, Factor RE. Needle size has
only a limited effect on outcomes in EUS-guided fine needle aspiration: a
systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci. 2013 Apr;58(4):1026-34.
57. Varadarajulu S, Bang JY, Hebert-Magee S. Assessment of the technical
performance of the flexible 19-gauge EUS-FNA needle. Gastrointest Endosc.
2012 Aug;76(2):336-43.
58. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors:
recent advances in understanding of their biology. Hum Pathol. 1999
Oct;30(10):1213-20.
37 FONTES CONSULTADAS
1. NORMATIZAÇÃO PARA APRESENTAÇÃO DE DISSERTAÇÕES E TESES DA
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO. COMISSÃO
DE PÓS-GRADUAÇÃO, 2004.
38 RESUMO
INFLUÊNCIA DA CAMADA DE ORIGEM, TAMANHO E ÓRGÃO DAS LESÕES
SUBEPITELIAIS DO TRATO GASTROINTESTINAL SUPERIOR NO RESULTADO DA
PUNÇÃO POR AGULHA FINA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA
Autor: Gabriel Rodrigues da Silva Neto
Dissertação de Mestrado
2013
Introdução: A punção por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (PAAF-UE)
tem emergido como um método minimamente invasivo e seguro para aquisição de material
no diagnóstico diferencial das lesões subepiteliais (LSE) do trato gastrointestinal superior
(TGS), principalmente nas lesões suspeitas de tumores estromais do trato gastrointestinal
(GIST). Há poucos trabalhos na literatura discutindo sobre os fatores que influenciam a
PAAF-UE no diagnóstico das LSE. Objetivo: Estabelecer possíveis associações entre o
tamanho das lesões, camada e órgão de origem com o resultado da PAAF-UE em pacientes
com LSE do TGS. Método: Foi realizado estudo retrospectivo mediante análise de dados de
pacientes encaminhados ao Centro Franco-Brasileiro de Ultrassonografia Endoscópica
(CFBEUS) do Serviço de Endoscopia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com
diagnóstico endoscópico prévio de LSE do TGS, para a realização de ultrassonografia
endoscópica (UE), que foram submetidos a PAAF-UE, no período de maio de 2006 a agosto
de 2011. Resultados: 222 pacientes foram submetidos à UE. Quinze com compressões
extrínsecas e 207 com LSE. Destes, 89 foram submetidos à PAAF-UE. Foram encontradas
92 LSE do TGS que foram puncionadas.A PAAF-UE resultou positiva em 58,7% das LSE.
Nas lesões que mediram entre 2 a 3 cm e naquelas maiores que 3 cm, a PAAF-UE resultou
positiva em 80% e 72% respectivamente (p<0,001). Conclusão: O tamanho das LSE foi a
única variável que influenciou no resultado da PAAF-UE. Melhores resultados são
alcançados em lesões maiores que 02 cm.
Palavras-chave:
1. Endossonografia 2. Biópsia por agulha fina 3. Aparelho gastrointestinal/ lesões
39 ABSTRACT
INFLUENCE OF LAYER, SIZE AND ORGAN OF SUBEPITHELIAL LESIONS OF UPPER
GASTROINTESTINAL TRACT IN OUTCOMES OF ENDOSCOPIC ULTRASOUNDGUIDED FINE-NEEDLE ASPIRATION
Author: Gabriel Rodrigues da Silva Neto
Masters dissertation
2013
Introduction: A endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) has
emerged as a minimally invasive and safe method for material procurement in the differential
diagnosis of subepithelial lesions (SEL) of upper gastrointestinal tract (UGT), especially in
suspicious lesions of gastrointestinal stromal tumors (GIST). There are few studies
discussing the factors that influence the EUS-FNA in the diagnosis of SEL. Aim: To establish
possible associations between lesion size, layer and organ of origin with the outcome of
EUS-FNA in patients with SELs of UGT. Method: A retrospective analysis using data of
patients referred to French-Brazilian Center of Endoscopic Ultrasound (CFBEUS) of
endoscopy department of Santa Casa de São Paulo hospital, with previous endoscopic
diagnosis of SEL, which underwent EUS-FNA from May 2006 to August 2011. Results: 222
patients were submitted to EUS. Fifteen with extrinsic compressions and 207 with SEL. Of
these, 89 underwent to EUS-FNA. Ninety two SEL were diagnosed on EUS and punctured.
The EUS-FNA was positive in 58.7%. In lesions measuring 2 to 3 cm and >3 cm, the EUSFNA was positive in 80% and 72%, respectively (p <0.001). Conclusion: The size of SELs
was the only variable that influenced the outcome of EUS-FNA. Best results are achieved in
lesions larger than 02 cm.
40 LISTAS E APÊNDICES
APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA