•Classificação dos periódicos
no Sistema QUALIS da CAPES –
a mudança dos critérios é URGENTE!
•Correlação da topografia tumoral e
edema peritumoral com a resposta
terapêutica à administração intranasal
do álcool perílico nos gliomas
malignos recidivos
•Aspectos clínicos e epidemiológicos da
cefaleia pós-traumática crônica
•Escrevendo resumos mais informativos
•Aneurismas da artéria cerebelar
posterior inferior: revisão crítica
da técnica cirúrgica
•Histiocitose de células de Langerhans
como causa de mielopatia
•Cavernomas bulbares e ponto-bulbares
•Cavernomas da medula torácica
Volume 29 • Número 1 • Março • 2010
Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Órgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa
(ISSN 0103-5355)
Editores
Gilberto Machado de Almeida
Milton K. Shibata
Editores Associados
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José Carlos Saleme
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resumo para o inglês; indicar KEY WORDS compatíveis
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eletrônico anteriormente mencionado.
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mesmo autor, ou do mesmo grupo de autores, utilizar ordem
cronológica crescente; nas referências utilizar o padrão de
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“et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem,
obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada
indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto
principal; no texto, quando houver citação de nomes de
autores, utilizar “e cols.” para mais de dois autores; dados
não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados,
como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo
Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos
de formatação das referências (observar, em cada exemplo,
a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e
o espaçamento):
Artigo de revista
Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI.
Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq
Bras Neurocir. 1997;16:77-85.
Capítulo de livro
Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management
of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms.
In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995.
p. 1071-86.
Livro considerado como todo (quando não há colaboradores
de capítulos)
Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc
Publishers; 1973.
Tese e dissertação
Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem
da Universidade de São Paulo; 1995.
Anais e outras publicações de congressos
Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta
CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro
e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-22; São
Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.
Artigo disponível em formato eletrônico
International Committee of Medial Journal Editors. Uniform
requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated
October 2007. Disponível em http://www.icmje.org. Acessado
em 2008 (Jun 12)
6. Endereço para correspondência: colocar, após a última
referência, nome e endereço completos do autor que deverá
receber as correspondências enviadas pelos leitores.
7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos
arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar
editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para
cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado
e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas
utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresente apenas
tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em
programas de computador deverão ser incluídos no disquete,
em arquivo independente do texto, indicando o nome e a
versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser
apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta
preta e com qualidade gráfica adequada.
8. Figuras: enviar duas coleções completas das figuras, soltas
em dois envelopes separados; as fotografias devem ter boa
qualidade, impressas em papel brilhante, sem margens; letras
e setas autoadesivas podem ser aplicadas diretamente sobre as
fotografias, quando necessárias, e devem ter tamanho suficiente
para que permaneçam legíveis após redução; utilizar filme
branco e preto para reproduzir imagens de filmes radiográficos;
o nome do autor, o número e a orientação vertical das figuras
devem ser indicados no verso delas; os desenhos devem ser
apresentados em papel branco, elaborados profissionalmente,
em dimensões compatíveis com as páginas da revista (7,5 cm é
a largura de uma coluna, 15 cm é a largura da página); figuras
elaboradas em computador devem ser incluídas no disquete,
no formato JPG ou TIF; a resolução mínima aceitável é de 300
dpi (largura de 7,5 ou 15 cm); os autores deverão arcar com
os custos de ilustrações coloridas.
9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos
arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as
respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha
separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais
símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de
fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados
de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já
publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito,
dos autores e dos editores da publicação original e esse fato
deve ser assinalado na legenda.
10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos
autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas
circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco
dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem
ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no
texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar
nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão
apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um
doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer
aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição
onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis
pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados,
bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado,
serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses
comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta
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Índice
Volume 29 – Número 1 – Março de 2010
1
Editorial
Classificação dos periódicos no Sistema QUALIS da CAPES – a mudança dos critérios
é URGENTE!
7
Correlação da topografia tumoral e edema peritumoral com a resposta terapêutica
à administração intranasal do álcool perílico nos gliomas malignos recidivos
Julio Thomé Souza Silva, Raphael Moreira Texeira, Thereza Quirico-Santos, Clovis Orlando da Fonseca
14
Aspectos clínicos e epidemiológicos da cefaleia pós-traumática crônica
Rodrigo Antônio Rocha da Cruz Adry, Catarina Couras Lins, Marcio Cesar de Mello Brandão
18
Escrevendo resumos mais informativos
Débora Moura da Paixão Oliveira, Carlos Umberto Pereira
25
Aneurismas da artéria cerebelar posterior inferior: revisão crítica da técnica cirúrgica
Paulo Henrique Aguiar, José Carlos Esteves Veiga, Adriana Tahara, Gustavo Rassier Isolan
32
Histiocitose de células de Langerhans como causa de mielopatia
Relato de caso e revisão de literatura
Fábio Teixeira Giovanetti Pontes, Adelmo Ferreira, Adriano Torres Antonucci, Johnathan de Sousa
Parreira, Márcio Francisco Lehmann, Natally Marques Santiago, Luiz Henrique Garcia Lopes,
Pedro Garcia Lopes, Wander Miguel Tamburus
37
Cavernomas bulbares e ponto-bulbares
Discussão sobre dois casos
Marcos Augusto Stávale Joaquim, Gustavo Cartaxo Patriota, Andre de Macedo Bianco
40
Cavernomas da medula torácica
Considerações e relato de um caso-exemplo
Marcos Augusto Stávale Joaquim, Gustavo Cartaxo Patriota, André de Macedo Bianco
Contents
Volume 29 – Number 1 – March, 2010
1
Editorial
Classification of journals in the QUALIS System of CAPES – URGENT need of
changing the criteria!
7
Correlation of tumor topography and peritumoral edema with therapeutic response to a
new approach for recurrent malignant gliomas, intranasal administration of perillyl alcohol
Julio Thomé Souza Silva, Raphael Moreira Texeira, Thereza Quirico-Santos, Clovis Orlando da Fonseca
14
Clinical and epidemiological aspects of chronic post-traumatic headache
Rodrigo Antônio Rocha da Cruz Adry, Catarina Couras Lins, Marcio Cesar de Mello Brandão
18
Writing more informative abstracts
Débora Moura da Paixão Oliveira, Carlos Umberto Pereira
25
Critical review of surgical techniques for posterior inferior cerebellar aneurysms
Paulo Henrique Aguiar, José Carlos Esteves Veiga, Adriana Tahara, Gustavo Rassier Isolan
32
Langerhans-cells histiocytosis as a cause of myelopathy
Case report and literature review
Fábio Teixeira Giovanetti Pontes, Adelmo Ferreira, Adriano Torres Antonucci, Johnathan de Sousa
Parreira, Márcio Francisco Lehmann, Natally Marques Santiago, Luiz Henrique Garcia Lopes,
Pedro Garcia Lopes, Wander Miguel Tamburus
37
Surgery of medullary and pontomedullary cavernomas
Discussion on two cases
Marcos Augusto Stávale Joaquim, Gustavo Cartaxo Patriota, Andre de Macedo Bianco
40
Considerations on thoracic spinal cord cavernomas and case report
Marcos Augusto Stávale Joaquim, Gustavo Cartaxo Patriota, André de Macedo Bianco
Arq Bras Neurocir 29(1): 1-6, março de 2010
Editorial
Classificação dos periódicos no
Sistema QUALIS da CAPES – a
mudança dos critérios é URGENTE!
A Associação Médica Brasileira (AMB) preocupada com o futuro das publicações científicas
brasileiras, depois da divulgação dos novos critérios QUALIS da CAPES, organizou uma série
de encontros em sua sede em São Paulo. Os Editores das principais revistas médicas do país,
diretores da ABEC (Associação Brasileira de Editores Científicos) e os coordenadores das áreas
de Medicina II e Medicina III da CAPES trocaram informações e, acima de tudo, elaboraram
propostas para aprimorar o processo de avaliação dos periódicos científicos brasileiros pelo novo
sistema QUALIS da CAPES. A produção científica classificada pelo QUALIS constituirá um
dos itens principais da avaliação dos programas de pós-graduação no último triênio. Considerando que a principal fonte de artigos científicos para as revistas brasileiras são provenientes
dos programas de pós-graduação vinculados à CAPES, era muito importante afinar o discurso
e garantir uma linguagem comum para todas as partes envolvidas. Do lado dos Editores há
receio de que os novos critérios da CAPES possam criar uma subclasse de periódicos baseado
exclusivamente no Fator de Impacto ISI. O critério anterior indicava, como ponto de corte, fator
de impacto igual a 1. Recentemente, algumas revistas brasileiras conseguiram, com enormes
esforços, atingir este patamar. Entretanto, os novos critérios além de considerarem apenas o
fator de impacto, estabeleceram pontos de corte bem mais elevados. Adotando-se esta medida,
as revistas brasileiras passariam a ser preteridas pelos orientadores e alunos de pós-graduação –
os grandes produtores da ciência brasileira – criando-se assim um círculo vicioso ao qual seria
difícil a sobrevivência dos nossos periódicos.
Pelo lado da CAPES, falou o Professor João Pereira Leite, que além de coordenador da área
de Medicina II, é também o atual representante da área de saúde no CTC - Conselho Técnico
Científico - órgão máximo da CAPES. Este, durante uma de nossas reuniões, fez detalhada
explanação sobre os critérios adotados nos triênios anteriores e o impacto dos mesmos sobre os
Programas de pós-graduação do Brasil. Explicou ainda que, frente à evidente melhoria do nível
dos programas era preciso elevar o ponto de corte ou de separação para melhor discriminá-los
e estratificá-los qualitativamente. A partir dos dados provenientes dos programas - colhidos
pelo sistema coleta CAPES - foi observado que muitos tinham mais de 50% - alguns mais de
80% - de sua produção científica publicada em periódicos dos estratos mais elevados. A CAPES
por sua vez decidiu pela criação de um número maior de estratos para poder reclassificar os
periódicos. Foi proposta uma escala decrescente segundo o valor do fator de impacto: A1, A2,
B1, B2, B3, B4, B5 e C. Além disso, criou um fator de equivalência segundo o qual, a soma de
publicações em revistas de estratos inferiores seria equivalente a um número menor de publicações dos estratos superiores. Assim, por exemplo, para uma determinada área, 2 artigos B1
equivaleriam a 1,2 artigo A1; 1 artigo B1 + 1 artigo A2 equivaleriam a 1,4 artigo A1; 3 artigos
B2 equivalem a 1,2 A1. Segundo o professor João Leite “Essa equivalência beneficiaria as
revistas com diferentes níveis de qualificação”. O professor Leite informou ainda que a nova
classificação foi elaborada com base na mediana do fator de impacto das revistas, obtidas junto
ao Journal Citation Reports (JCR) e calculados anualmente pelo ISI Web of Knowledge. Para
o cálculo da mediana foi elaborada uma lista das revistas em que cada área da CAPES publica.
De posse desta lista, bem como dos respectivos fatores de impacto, foi calculada a mediana para
cada área e construída a nova estratificação que varia entre A1, A2, B1 até B5 e C.
Os Editores contrargumentaram o professor Leite lembrando que a característica trienal do
processo de avaliação CAPES conferiria um relativo descompasso para a reclassificação dos
periódicos, a saber: várias revistas brasileiras terão seu fator de impacto aumentado ou publicado
pela primeira vez ao longo de 2010, em especial as que acabaram de entrar para o ISI. Além
Arq Bras Neurocir 29(1): 1-6, março de 2010
disso, teriam que esperar três anos para mudar de categoria dentro do novo QUALIS! Outro
questionamento dos Editores diz respeito à escolha do fator de impacto publicado pelo Journal
Citation Reports (JCR) como ÚNICO e universal índice para aferição da qualidade dos periódicos. É grande o desvio-padrão dos valores dos fatores de impacto das revistas. Certamente por
isso a CAPES utilizou a mediana destes índices para analisar o comportamento da produção dos
Programas de pós-graduação. De fato, segundo este critério, algumas especialidades médicas,
como as cirúrgicas, têm suas melhores revistas com fator de impacto mais baixo, o que poderia
implicar um viés que lhes seria extremamente desfavorável.
Os dois lados concordaram que a valorização dos periódicos brasileiros é importante para
o crescimento e desenvolvimento científico nacional. Para garantir e estimular este círculo
virtuoso é preciso, entre outros, estimular e fomentar a citação de artigos de autores nacionais,
intensificar os esforços de Editores, revisores e autores dos periódicos para aumentar a qualidade
dos artigos e, por outro lado, obter maior apoio dos órgãos governamentais, principalmente da
CAPES e do CNPq, no que diz respeito, respectivamente, à administração de recursos financeiros e à estratificação qualitativa.
Os resultados destas discussões foram apresentados em diversos encontros de Editores,
coordenadores de Programas de pós-graduação e pesquisadores sendo complementados por
novas sugestões. Que estas ideias, abaixo descritas, sirvam de conclusão para este editorial e
que representem, ao mesmo tempo, uma ferramenta importante para a mudança dos critérios
de classificação dos periódicos no sistema QUALIS da CAPES por parte dos organismos responsáveis. As propostas são as seguintes:
• A análise qualitativa dos periódicos brasileiros deve ser reavaliada e não envolver somente o Fator de Impacto publicado pelo Journal Citation Reports (JCR);
• Devem ser consideradas e respeitadas as particularidades de cada área de interesse ou
de cada especialidade;
• O parque editorial brasileiro, diferente do restante do mundo que é mantido basicamente
pela iniciativa privada, é mantido à custa de Universidades públicas e privadas e associações científicas de classe;
• Os periódicos brasileiros necessitam de maior apoio e incentivo, que poderão vir na
forma de: Bolsa para Editores, apoio financeiro à publicação, maior visibilidade para os
periódicos nacionais no exterior, critérios mais objetivos e abrangentes para classificação
qualitativa, e apoio diferenciado e correspondente ao desempenho de cada revista;
• Apoio à internacionalização dos periódicos científicos por meio de suporte para profissionalização do processo editorial e divulgação das revistas em outros países;
• Atualização contínua da classificação dos periódicos junto ao novo QUALIS sem precisar
esperar pelo prazo da avaliação trienal;
• Participação de representantes de classe (ABEC, AMB, entre outros) no processo decisório junto ao sistema QUALIS da CAPES;
• Estímulo vigoroso à citação diretamente na fonte que são os programas de pós-gradua­
ção (por exemplo, determinando que Programas de PG notas 6 e 7, além de deverem
obrigatoriamente ter uma porcentagem de publicações em revista de alto impacto,
devam ter também cotas percentuais de publicações em periódicos nacionais. Com isto
estarão contemplados os dois extremos da produção científica, pois os jovens e futuros
pesquisadores iniciam sua carreira publicando em periódicos nacionais sob orientação
de pesquisadores experientes.
Por fim, para corroborar todas estas ações e preocupada com o desenrolar das repercussões
do novo QUALIS da CAPES e outras avaliações de periódicos, a ABEC (Associação Brasileira
dos Editores Científicos) dedicou em seu último Encontro Nacional de Editores Científicos,
realizado em novembro de 2009, três dias ao Fórum de áreas. Neste, representantes da CAPES
e Editores de todas as áreas do conhecimento científico discutiram longamente o assunto e ao
final propuseram as Diretrizes do Fórum de Áreas do XII Encontro Nacional dos Editores
Científicos – 2009, que serão oportunamente enviadas a todas as agências brasileiras de fomento,
e que deverão ocorrer periodicamente, pois o processo é contínuo.
2
Editorial
Arq Bras Neurocir 29(1): 1-6, março de 2010
Assinam este Editorial:
Editorial
Adagmar Andriolo
Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial
Aécio Flávio Meireles Souza
Revista GED
Alberto Queiroz Farias
Revista Arquivos de Gastroenterologia
Alfredo José Afonso Barbosa
Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial
Antonio Spina França Netto
Revista ARQUIVOS DE NEURO-PSIQUIATRIA
Arnaldo José Hernandez
Revista Brasileira de Medicina do Esporte
Aroldo F. Camargos
Revista Femina
Benedito Barraviera
Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases
Bogdana Victoria Kadunc
Surgical & Cosmetic Dermatology da Soc. Brasileira de Dermatologia
Bruno Caramelli
Revista da Associação Médica Brasileira
Carlos Eduardo Aguilera Campos
Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
Carlos Brites
Brazilian Journal of Infectious Diseases
Dejair Caitano do Nascimento
Hansenologia Internationalis
Domingo M. Braile
Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Dov Charles Goldenberg
Revista Brasileira de Cirurgia Plástica
Edmund Chada Baracat
Revista da Associação Médica Brasileira
Edna T. Kimura
Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia
Edson Marchiori
Revista Radiologia Brasileira
Eduardo de Paula Vieira
Revista Brasileira de Coloproctologia
Eros Antônio de Almeida
Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Geraldo Pereira Jotz
Revista Brasileira de Cirurgia Cabeça e Pescoço
Gilberto Camanho
Revista Brasileira de Ortopedia
Gilberto Friedman
Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Giovanni Guido Cerri
Radiologia Brasileira
Ivomar Gomes Duarte
Revista de Administração em Saúde
Izelda Maria Carvalho Costa
Anais Brasileiros de Dermatologia
João Ferreira de Mello Júnior
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Joel Faintuch
Revista Brasileira de Nutrição Clínica
José Antônio Baddini Martinez
Jornal Brasileiro de Pneumologia
José Antonio Livramento
Revista Arquivos de Neuropsiquiatria
José Eduardo Ferreira Manso
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
José Luiz Gomes do Amaral
Revista da Associação Médica Brasileira
Linamara Rizzo Battistella
Revista Acta Fisiátrica
Luís dos Ramos Machado
Revista Arquivos de Neuropsiquiatria
Luiz Felipe P. Moreira
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Luiz Henrique Gebrim
Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Madeira
Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Riberto
Revista Acta Fisiátrica
Marcus Bastos
Jornal Brasileiro de Nefrologia
Mário Cícero Falcão
Revista Brasileira de Nutrição Clínica
Mario J. da Conceição
Revista da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Mauricio Rocha e Silva
Revista Clinics
Milton Artur Ruiz
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
Milton K. Shibata
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia
Mittermayer Barreto Santiago
Revista Brasileira de Reumatologia
Nelson Adami Andreollo
Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva
Osvaldo Malafaia
Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva
Regina Helena Garcia Martins
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Renato Soibelmann Procianoy
Jornal de Pediatria
Ricardo Baroudi
Revista Brasileira de Cirurgia Plástica
Ricardo Fuller
Revista Brasileira de Reumatologia
Ricardo Guilherme Viebig
Arquivos de Gastroenterologia
Ricardo Nitrini
Dementia & Neuropsychologia
Rita Cristina Mainieri R. de Moura
Revista da Associação Brasileira de Medicina de Tráfego
Rogério Dedivitis
Revista Brasileira de Cirurgia Cabeça e Pescoço
Ronaldo Damião
Urologia Contemporânea
Sergio Lianza
Revista Medicina de Reabilitação
Sigmar de Mello Rode
Brazilian Oral Research
Winston Bonetti Yoshida
Jornal Vascular Brasileiro
Zuher Handar
Revista Brasileira de Medicina do Trabalho
3
Arq Bras Neurocir 29(1): 1-6, março de 2010
Editorial
Classification of journals in the
QUALIS System of CAPES – URGENT
need of changing the criteria!
Due to its concern about the future of Brazilian scientific journals after new criteria were
adopted by the QUALIS system of CAPES (Brazilian Federal Agency for the Improvement of
Higher Education), the Brazilian Medical Association (Associação Médica Brasileira - AMB)
has held several meetings at its headquarters in São Paulo to discuss this matter. Editors of
the main Brazilian medical journals, directors of the Brazilian Association of Scientific Editors (Associação Brasileira de Editores Científicos – ABEC), and coordinators of the areas
Medicine II and Medicine III of CAPES exchanged information and came out with proposals
aimed at improving the evaluation process of Brazilian scientific journals by the new QUALIS
system of CAPES. The classification of the scientific production according to the QUALIS
system will be one of the main items of the three-year evaluation of graduate programs. Since
most scientific articles published in Brazilian journals are produced within graduate programs
supported by CAPES, it was very important to fine tune the speech and make sure that all the
parties involved speak the same language. The editors of scientific journals are afraid that the
new criteria adopted by CAPES may create a subgroup of journals exclusively based on the
ISI Impact Factor. The previous criterion recommended an impact factor of 1 as a cutoff point.
Recently, some Brazilian journals have achieved this goal after putting a great load of effort
into it. However, in addition to considering only the impact factor, the new criteria established
much higher cutoff points. If this measure is adopted, Brazilian journals will be despised by
graduate academic advisors and students – who are the main producers of science in Brazil –
thus creating a vicious cycle within which Brazilian journals will hardly survive.
Professor João Pereira Leite spoke on behalf of CAPES. In addition to being the coordinator
of the area Medicine II, he is also the current representative of the health area in the Technical
Scientific Council, which is the main department of CAPES. During one of the meetings, professor
Leite provided a detailed explanation about the criteria adopted for three-year evaluation and their
impact on Brazilian graduate programs. He also explained that, in face of the evident improvement
of the quality of graduate programs, it was necessary to increase the cutoff point or the separation
point in order to better differentiate these programs and classify them in terms of their quality
level. Based on data from the graduate programs – collected using the data collection system of
CAPES – it was found that many programs had more than 50% (some of them even had 80%) of
their scientific production published in journals classified at higher levels of the classification scale.
On its turn, CAPES decided to create a larger number of levels with the purpose of reclassifying
the Brazilian journals. A decreasing scale based on the impact factor has been suggested: A1, A2,
B1, B2, B3, B4, B5, and C. In addition, CAPES also created an equivalence factor according
to which the number of articles published in journals belonging to the lower levels of the scale
would be equivalent to a smaller number of articles published in journals belonging to the higher
levels of the classification scale. Therefore, for example, for a certain area, 2 articles B1 would
be equivalent to 1.2 article A1; 1 article B1 + 1 article A2 would be equivalent to 1.4 article A1;
3 articles B2 would be equivalent to 1.2 article A1. According to professor Leite: “Such equivalence would bring benefits for journals with different qualification levels.” Professor Leite also
informed that the new classification system was designed based on the median of the journals’
impact factor provided by the Journal Citation Reports (JCR) and calculated every year by the
ISI Web of Knowledge. A list of journals including each area of CAPES was made to calculate
the median. The median for each area was based on this list and on the respective impact factors;
then, a new classification system ranging from A1 to C was created.
Arq Bras Neurocir 29(1): 1-6, março de 2010
The editors reminded professor Leite that the three-year evaluation process of CAPES would
cause a relative disagreement for the reclassification of the journals, since several Brazilian journals
will have their impact factor increased or published for the first time during 2010, mainly those that
have just been indexed in the ISI. In addition, these journals would have to wait for three years to
change their classification in the new QUALIS! Another aspect that was questioned by the editors
is related to the choice of the impact factor published by the JCR as the ONLY and universal index
to assess the quality of the journals. There is a high standard deviation in the impact factors of
different journals. Certainly, that is the reason why CAPES used the median of these indexes to
analyze the scientific production of graduate programs. Actually, according to this criterion, some
medical specialties, such as those related to surgery, have their best journals with a lower impact
factor, which might result in a bias that could be extremely unfavorable for them.
Both the editors and CAPES agree that valuing the Brazilian journals is important for the Brazilian
scientific growth and development. With the purpose of keeping and stimulating this virtuous cycle,
it is necessary to promote and foster the citation of articles published by Brazilian authors, intensify
the efforts of editors, reviewers and authors to increase the quality of the articles and, on the other
hand, make sure that the governmental agencies, especially CAPES and CNPq, provide support for
the management of the financial resources and qualitative classification of the journals.
The results of these discussions were presented in several meetings attended by editors,
coordinators of graduate programs and researchers, and new suggestions were made. The ideas
described below will be used as the conclusion of this editorial and, at the same time, we hope
that they serve as an important tool to convince the agencies to change the criteria of journal
classification in the QUALIS system of CAPES. Our suggestions are as follows:
• The qualitative analysis of the Brazilian journals should be reassessed and it should not
include only the Impact Factor published by the JCR;
• The specific characteristics of each area of interest or each specialty should be taken
into consideration and respected;
• The Brazilian publishing industry, in contrast with what happens in other countries
where it is financed by private investors, is financially supported by public and private
universities and scientific associations;
• Brazilian journals need to receive more support and stimuli, which may be provided as:
financial remuneration for editors, financial support for journals, greater visibility for
national journals abroad, more objective and encompassing criteria for the qualitative
classification, and support based on the performance of each journal;
• Support for the internationalization of scientific journals by fostering the professionalization of the editorial process and promotion of the journals in other countries;
• Continuous update of the journal classification system within the new QUALIS with no
need to wait for the three-year period of assessment;
• Participation of scientific associations (ABEC, AMB, among others) in the decisionmaking process regarding the QUALIS system of CAPES;
• Strong stimulation of citations directly in the source of scientific production, that is,
graduate programs (for instance, recommending that graduate programs classified as 6
or 7, in addition to being required to have a percentage of articles published in journals
with high impact factor, should also have a percentage of articles published in Brazilian
journals. This measure includes both ends of the scientific production, since young and
future researchers begin their careers publishing in national journals under the supervision of experienced researchers.
In conclusion, to show its agreement with all these measures and its concern with the consequences of the new QUALIS of CAPES and other evaluation procedures of journals, ABEC
devoted three days to the forum of the areas during its last National Meeting of Scientific Editors,
which was held in November 2009. During this meeting, members of the staff of CAPES and
editors of all the areas of scientific knowledge held long discussions on this topic and came up
with the suggestion of the Forum of the Areas Guidelines of the 12th National Meeting of
Scientific Editors – 2009, which will be timely sent to all the Brazilian sponsoring agencies,
which should be done periodically because this is a continuous process.
Editorial
5
Arq Bras Neurocir 29(1): 1-6, março de 2010
The following editors approved this editorial:
6
Adagmar Andriolo
Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial
Aécio Flávio Meireles Souza
Revista GED
Alberto Queiroz Farias
Revista Arquivos de Gastroenterologia
Alfredo José Afonso Barbosa
Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial
Antonio Spina França Netto
Revista ARQUIVOS DE NEURO-PSIQUIATRIA
Arnaldo José Hernandez
Revista Brasileira de Medicina do Esporte
Aroldo F. Camargos
Revista Femina
Benedito Barraviera
Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases
Bogdana Victoria Kadunc
Surgical & Cosmetic Dermatology da Soc. Brasileira de Dermatologia
Bruno Caramelli
Revista da Associação Médica Brasileira
Carlos Eduardo Aguilera Campos
Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
Carlos Brites
Brazilian Journal of Infectious Diseases
Dejair Caitano do Nascimento
Hansenologia Internationalis
Domingo M. Braile
Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Dov Charles Goldenberg
Revista Brasileira de Cirurgia Plástica
Edmund Chada Baracat
Revista da Associação Médica Brasileira
Edna T Kimura
Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia
Edson Marchiori
Revista Radiologia Brasileira
Eduardo de Paula Vieira
Revista Brasileira de Coloproctologia
Eros Antônio de Almeida
Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Geraldo Pereira Jotz
Revista Brasileira de Cirurgia Cabeça e Pescoço
Gilberto Camanho
Revista Brasileira de Ortopedia
Gilberto Friedman
Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Giovanni Guido Cerri
Radiologia Brasileira
Ivomar Gomes Duarte
Revista de Administração em Saúde
Izelda Maria Carvalho Costa
Anais Brasileiros de Dermatologia
João Ferreira de Mello Júnior
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Joel Faintuch
Revista Brasileira de Nutrição Clínica
José Antônio Baddini Martinez
Jornal Brasileiro de Pneumologia
José Antonio Livramento
Revista Arquivos de Neuropsiquiatria
José Eduardo Ferreira Manso
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
José Luiz Gomes do Amaral
Revista da Associação Médica Brasileira
Linamara Rizzo Battistella
Revista Acta Fisiátrica
Luís dos Ramos Machado
Revista Arquivos de Neuropsiquiatria
Luiz Felipe P. Moreira
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Luiz Henrique Gebrim
Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Madeira
Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Riberto
Revista Acta Fisiátrica
Marcus Bastos
Jornal Brasileiro de Nefrologia
Mário Cícero Falcão
Revista Brasileira de Nutrição Clínica
Mario J. da Conceição
Revista da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Mauricio Rocha e Silva
Revista Clinics
Milton Artur Ruiz
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
Milton K. Shibata
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia
Mittermayer Barreto Santiago
Revista Brasileira de Reumatologia
Nelson Adami Andreollo
Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva
Osvaldo Malafaia
Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva
Regina Helena Garcia Martins
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Renato Soibelmann Procianoy
Jornal de Pediatria
Ricardo Baroudi
Revista Brasileira de Cirurgia Plástica
Ricardo Fuller
Revista Brasileira de Reumatologia
Ricardo Guilherme Viebig
Arquivos de Gastroenterologia
Ricardo Nitrini
Dementia & Neuropsychologia
Rita Cristina Mainieri R. de Moura
Revista da Associação Brasileira de Medicina de Tráfego
Rogério Dedivitis
Revista Brasileira de Cirurgia Cabeça e Pescoço
Ronaldo Damião
Urologia Contemporânea
Sergio Lianza
Revista Medicina de Reabilitação
Sigmar de Mello Rode
Brazilian Oral Research
Winston Bonetti Yoshida
Jornal Vascular Brasileiro
Zuher Handar
Revista Brasileira de Medicina do Trabalho
Editorial
Arq Bras Neurocir 29(1): 7-13, março de 2010
Correlação da topografia tumoral e edema
peritumoral com a resposta terapêutica
à administração intranasal do álcool
perílico nos gliomas malignos recidivos
Julio Thomé Souza Silva1, Raphael Moreira Texeira2, Thereza Quirico-Santos3,
Clovis Orlando da Fonseca4
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
RESUMO
Objetivo: Avaliar a correlação da topografia tumoral e edema peritumoral com a resposta terapêutica à
administração intranasal do álcool perílico (AP) em uma coorte de pacientes com gliomas malignos recidivos.
Métodos: Os autores revisaram retrospectivamente 67 pacientes com gliomas malignos recidivos que
receberam administração intranasal de 440 mg de AP diariamente. Parâmetros avaliados incluíram aspectos
clínicos e os de neuroimagem. Avaliação clínica incluiu dados demográficos, sintomas iniciais e sobrevida
global. Dados de imagem incluíram topografia tumoral, volume tumoral, presença de desvio da linha média e
extensão de edema peritumoral. Análise bioestatística foi realizada usando testes log rank. Sobrevida global
foi medida e analisada pelo método de Kaplan Meier, incluindo intervalos de confiança de 95%. Resultados:
Um total de 67 pacientes foi investigado, 52 (77,6%) com glioblastoma (GBM), 10 (14,9%) com astrocitoma
anaplásico (AA) e 5 (7,4%) com oligodendrioglioma anaplásico (OA). Todos os cinco pacientes com OA
apresentaram tumor de localização lobar. Nos AA, oito casos estavam localizados em região talâmica e dois em
região lobar, enquanto que, nos GBM, 11 casos de localização talâmica e 41 lobares. A relação volume tumoral
e edema peritumoral foi observada. Pacientes com regressão tumoral e edema peritumoral apresentaram
resposta positiva enquanto que aqueles com regressão tumoral sem regressão do edema peritumoral não
apresentaram boa evolução clínica. Pacientes com gliomas profundos sobreviveram significativamente mais
tempo do que aqueles com gliomas lobares (log rank test, p = 0,0003). Presença de desvio da linha média
(> 1 cm) foi estatisticamente significante como fator de risco para a sobrevida mais curta (log rank test,
p = 0,0062). Conclusões: Este estudo sugere que: (1) pacientes com gliomas recidivos de localização
profunda, estatisticamente, sobreviveram mais do que aqueles com tumores de localização lobar;
(2) edema peritumoral é determinante na sintomatologia, provavelmente implicado na morbidade e pode estar
relacionado com a característica invasiva dos gliomas malignos. Esses achados corroboram a teoria de que a
interação entre as células dos gliomas e diferentes microambientes cerebral pode influenciar a fisiopatologia
tumoral, resultando no desequilíbrio da homeostase tecidual e contribuindo para a piora do prognóstico.
PALAVRA-CHAVE
Gliomas. Administração intranasal, Álcool perílico.
ABSTRACT
Correlation of tumor topography and peritumoral edema with therapeutic response to a new
approach for recurrent malignant gliomas, intranasal administration of perillyl alcohol
Objective: To evaluate the correlation of tumor topography and peritumoral brain edema with the therapeutic
response of intranasal administration of perillyl alcohol (POH) in a cohort of patients with recurrent malignant
gliomas. Methods: We retrospectively reviewed 67 consecutive patients with recurrent malignant gliomas
who received administration intranasal of POH 440 mg daily. The parameters evaluated were clinical features
and the neuroimaging findings. Clinical data included demographics, initial symptoms, and overall survival.
Imaging analysis included tumor topography, tumor size, presence of midline shift and extent of peritumoral
edema. Biostatistics was carried out using log rank tests. Overall survival was measure and analyzed
by Kaplan Meier method including 95% confidence intervals. A total of 67 patients were investigated,
52 (77.6%) with glioblastoma (GBM), 10 (14.9%) with anaplastic astrocytoma (AA) and 5 (7.4%) with
anaplastic oligodendroglioma (AO). All five AO had lobar localization, AA were lobar in 8 cases and deep
1 Mestrando do curso de pós-graduação de Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ.
2 Graduando da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ.
3 Professora titular do Departamento de Biologia Celular e Molecular do Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ.
4 Professor associado do Serviço de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ.
Arq Bras Neurocir 29(1): 7-13, março de 2010
in 2 cases, whereas GBM were lobar in 41 cases and deep in 11 cases. Results: A relationship between
the tumor size and the volume of peritumoral brain edema (PTBE) was observed. Patients with regression
of the tumor and PTBE had positive response whereas those with regression of the tumor without PTBE
regression had poor prognosis. Patients with deep tumors survived significantly longer than those with
lobar gliomas (log rank test, p=0.0003). Presence of midline shift (> 1 cm) was a statistically significant risk
factor for shorter survival (log rank test, p=0.0062). Conclusions: This study suggests that: 1) patients
with deep localization in recurrent gliomas may survive significantly longer than those with tumors in a
lobar localization; 2) presence of PTBE contributes strongly to symptoms, likely implicated in the morbidity
and may be related to the invading potential of malignant gliomas. These findings may corroborate the
theory of that interaction between glioma cells and different brain microenvironment can influence glioma
pathobiology, resulting in the disruption of tissue homeostasis contributing to its poor prognosis.
KEY WORDS
Gliomas. Intranasal administration. Perillyl alcohol.
Introdução
Tumores astrocíticos dividem-se em duas classes
distintas de acordo com a interação com o microambiente cerebral: localizados e difusos.1 Os astrocitomas
localizados têm um padrão de crescimento circunscrito
e limitado potencial invasivo, diferentemente dos
astrocitomas difusos, que são caracterizados por uma
elevada capacidade infiltrativa.3 Gliomas malignos, o
subtipo mais comum de tumores primários cerebrais,
são agressivos, altamente invasivos e contêm células
neoplásicas e tecido estromal, o que contribui para sua
heterogeneidade histológica.17 O crescimento da massa
tumoral promove forte manifestação gliótica dos astrócitos normais que circundam o tumor – gliose reativa
–, extinguindo um limite distinto do tumor a partir de
tecido normal adjacente. Os exames de neuroimagem
podem visualizar áreas com alto percentual de células
tumorais e intensa neuroangiogênese, mas não áreas
com baixa densidade de invasão de células tumorais.18
Portanto um dos impedimentos para o tratamento dos
gliomas malignos tem sido o grau com que se expandem, infiltrando tecido circundante e ambiente peritumoral, tornando ineficaz a ressecção, a radioterapia, a
quimioterapia ou a terapia genética.16
Autores usando modelo biomatemático de proliferação e migração dos gliomas hipotetisaram que o crescimento desses tumores na substância cinzenta profunda
cerebral teria um intervalo de tempo maior comparado
ao de lesões situadas na substância branca lobar, onde
a invasão e a migração seriam mais rápidas.10,23 Células
gliais transformadas que se caracterizam por processos
de proliferação e neoangiogênese preferencialmente
invadem estruturas anatômicas, como axônios mielinizados, membrana basal vascular e subepêndima,
interagindo especificamente com seu microambiente.14
Essas interações também podem desempenhar um papel
na sobrevivência do paciente: pacientes com glioblas8
toma multiforme localizado na substância cinzenta
profunda sobrevivem estatisticamente por mais tempo
do que pacientes com glioma lobar, independentemente
do volume do tumor.21 Tem-se teorizado que essa diferença de sobrevida reflete a capacidade diferencial
de invasão de células de gliomas que estão localizadas
em diferentes microambientes. Portanto, em razão da
eloquência biológica da massa cinzenta profunda do
cérebro (tálamo e núcleos da base), pode-se esperar que
gliomas profundos apresentem manifestações clínicas
mais precoces.21
Edema peritumoral é determinante na sintomatologia causada pelos gliomas de alto grau caracterizando-se
por extensa infiltração de células tumorais.24 Causa
adicional efeito de massa, resultando em aumento da
pressão intracraniana, acarretando déficits neurológicos
por causa da desregulação da homeostase tecidual e da
redução do fluxo sanguíneo cerebral. Por haver correlação positiva entre a presença de edema peritumoral com
menor sobrevida e alta recidiva em pacientes portadores
de gliomas malignos, é razoável considerar a presença
de edema como um fator adicional a ser levado em conta
ao traçar estratégias para o tratamento desses tumores.12
Embora a introdução de corticosteroides tenha simplificado o tratamento de pacientes com tumores iniciais,
seu uso de forma prolongada é um problema crucial
no contexto de gliomas malignos recidivos associados
a edema, em razão de efeitos colaterais marcantes.
Portanto, estudos que visam ao entendimento do
processo evolutivo do edema peritumoral com ajuda
da metodologia molecular tornam-se necessários; por
exemplo, pesquisa mostra que a inibição do receptor do
fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) pode
ser uma via para estabelecer estratégia terapêutica para
a resolução do edema peritumoral.25
Em nossos estudos clínicos4-7 estamos observando
que a localização dos gliomas e a presença de edema
peritumoral são fatores determinantes de sobrevida e
recidiva tumoral.
Topografia tumoral e edema peritumoral e a resposta terapêutica à administração do álcool perílico
Silva JTS e col.
Arq Bras Neurocir 29(1): 7-13, março de 2010
O presente estudo objetiva investigar a correlação da
resposta terapêutica do álcool perílico (AP) intranasal
com a topografia tumoral e o edema peritumoral em
uma série clínica de pacientes adultos com gliomas
recidivos. Em virtude da compreensão das etapas de
proliferação e migração serem importantes para buscar
diretrizes específicas para procedimentos terapêuticos,
procuramos discutir a influência do microssistema, ou
seja, do estroma tumoral para a progressão e a invasão
dos gliomas malignos.
Pacientes e métodos
A coorte foi composta de 67 pacientes com gliomas
malignos recidivos, após terapia convencional, sendo
52 (77,6%) com glioblastoma multiforme (GBM), 10
(14,9%) com astrocitoma anaplásico (AA) e 5 (7,4%)
com oligodendroglioma anaplásico (OA). O projeto
foi aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em
Pesquisa (Conep), com registro número Conep 9681 nº
25000.009267/2004-25, aprovado em julho de 2004.
Critérios para inclusão
Foram incluídos pacientes com glioma maligno recidivo com idade entre 20 e 70 anos e escore
Karnofisky ≥ 70, independentemente de gênero, etnia
e tempo de recidiva do tumor. Como critérios de elegibilidade foram considerados: paciente ter sido submetido a tratamento prévio convencional específico
para este tipo de tumor (ablação cirúrgica do tumor,
radioterapia e/ou quimioterapia); os valores basais
dos exames de rotina, bioquímica do sangue e hematológicos; a avaliação cardiológica (ritmo cardíaco
sinusal); avaliação de imagem pulmonar (ausência de
lesão parenquimatosa). Os critérios de inclusão foram
seguidos de modo rigoroso.
Critérios de inelegibilidade
Não foram incluídos: pacientes com doença maligna sistêmica; mulheres grávidas ou amamentando;
tratamento prévio com qualquer droga experimental
nos últimos 90 dias; tratamento concomitante com
droga experimental; metástase a distância; alteração
nas provas de função hematológica, renal, cardiovascular ou hepática; infecção em atividade; presença de
doença concomitante sem controle clínico adequado,
que possa interferir na participação do estudo; infarto
do miocárdio há menos de seis meses.
Métodos
Os parâmetros avaliados incluíram as características
clínicas e os achados em neuroimagens. Os sintomas
iniciais de cada paciente foram relacionados com a
localização do tumor no sistema nervoso central e com
apresentação clínica. As variáveis clínicas foram: histologia (OA, AA ou GBM), tratamento prévio (biópsia
ou excisão cirúrgica, radioterapia ou quimioterapia)
e sobrevida global após a recidiva. Nas imagens de
tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), o local (lobar ou profundo) e o tamanho
(em cm2) foram registrados. Além disso, a extensão do
edema peritumoral e os efeitos de massa-desvio da linha
média (todos em cm) foram avaliados no início e no
decorrer do tratamento com a administração intranasal
do AP. Tumores lobares foram definidos como qualquer
lesão tumoral, que não envolvem os gânglios basais.
Todos os tumores limitados aos gânglios da base ou
envolvendo-os foram classificados como lesões de
substância cinzenta profunda. O tamanho do tumor
foi mensurado em reforço de contraste-axial usando a
escala dos maiores diâmetros perpendiculares da lesão.
O tamanho do edema peritumoral foi medido nos mesmos cortes axiais utilizados para medições do tamanho
do tumor, subtraindo o tumor do diâmetro do edema.
A comparação foi mantida constante com o mesmo
tipo de imagem axial (TC ou ressonância magnética).
Análise bioestatística foi realizada utilizando curvas
de Kaplan Meier, log rank e modelos de regressão
Cox multivariada. A associação das variáveis categóricas com a sobrevida foi avaliada utilizando curvas
de Kaplan Meier e teste log rank, e o significado das
variáveis contínuas foi avaliado utilizando modelos
de regressão Cox univariada. As variáveis que foram
associadas com a sobrevida em análise univariada
(p = 0,3) foram consideradas potenciais para inclusão
no modelo multivariado.
Resultados
Os pacientes incluídos no estudo foram assim
distribuídos: total de 67 pacientes, 40 homens e 37
mulheres, com idade variando de 28 a 69 anos; 52 pacientes com GBM, 10 com AA e 5 pacientes com OA.
Todos os pacientes foram tratados previamente com
cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A distribuição
das queixas iniciais (múltiplos sintomas possíveis)
nos tumores iniciais está apresentada no gráfico 1.
As demais características estudadas estão apresentadas
na tabela 1.
Topografia tumoral e edema peritumoral e a resposta terapêutica à administração do álcool perílico
Silva JTS e col.
9
Arq Bras Neurocir 29(1): 7-13, março de 2010
Sonolência
Alteração de comportamento
Déficit de linguagem e cognição 2
Tonteiras
Esquecimento
Distúrbio visual
Confusão mental
Náuseas e vômitos
Crise convulsiva
Déficit neurológico focal
0
2
4
6
8
10
Cefaleia
12
16
14
Gráfico 1 – Sintomas apresentados em pacientes portadores de gliomas malignos em porcentagem.
GBM
AA
OA
52
10
5
50
38-62
52,5
41-64
48.9
28-72
Gênero
Homens
Mulheres
31
21
6
4
3
2
Sítio primário do tumor
Lobo frontal
Lobo temporal
Lobo perietal
Lobo occipital
Cerebelo
21
16
11
4
0
3
3
3
1
0
3
1
1
0
0
53,57%
25%
48,57%
10,71%
14,28%
7,14%
55,27%
22%
49,43%
13,11%
9,15%
8,64%
49%
65%
8%
12,46%
36%
7%
Tratamento de tumor inicial
Ablação cirúrgica
Biópsia
Radioterapia
Quimioterapia
78%
22%
100%
100%
77%
23%
100%
100%
100%
0%
100%
100%
Sobrevida livre de progressão
(6° mês)
48,2%
60%
66,6%
Edema no tumor inicial (RM)
Ausente
< 5 cm
> 5 cm
5 (9,6%)
24 (46,2%)
28 (53,8%)
1 (10%)
7 (70%)
2 (20%)
3 (60%)
2 (40%)
0
Edema no tumor recidivo (RM)
< 5 cm
> 5 cm
19 (36,5%)
33 (63,4%)
6 (60%)
4 (40%)
5 (100%)
0
Total e pacientes
Idade Média
Limite
Sintomas iniciais predominantes
Cefaleia
Crise convulsiva
Déficit neurológico focal
Déficit temporário de memória
Confusão mental
Alteração de comportamento
Desvio de linha média no
tumor inicial (RM)
Ausente
< 1 cm
> 1 cm
8 (15,3%)
19 (36,5%)
25 (48,7%)
2 (20%)
6 (60%)
2 (20%)
3 (60%)
2 (40%)
0
Desvio de linha média no
tumor recidivo (RM)
Ausente
< 1 cm
> 1 cm
0
18 (35,5%)
34 (64,5%)
0
4 (40%)
6 (60%)
0
3 (60%)
2 (40%)
10
A análise de sobrevida nos três grupos (definidos
como GBM, AA e OA) diferiu significativamente
(Figura 1).
Sobrevida em pacientes com AA e GBM localizados
nos gânglios basais foi significativamente maior que
aqueles com lesões lobares (teste log rank: p = 0,0003)
(Figura 2). Pacientes com edema cerebral extenso
(> 5 cm) apresentaram sobrevida menor que aqueles
com edema moderado (Figura 3). Presença de desvio de
linha média (> 1 cm) foi fator de risco estatisticamente
significante para sobrevida menor (Figura 4). Não foi
observada diferença significativa na sobrevida analisada
pela extensão do procedimento cirúrgico (biópsia versus
ressecção parcial ou total).
10
Percentual de sobrevida
Tabela 1
Características dos pacientes (n = 67)
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
50
100
150
300
Tempo (semanas)
GBM
AA
OA
Figura 1 – Análise de sobrevida por meio do estimador de
Kaplan-Meier em pacientes portadores de gliomas malignos
recidivos tratados com AP intranasal.
Topografia tumoral e edema peritumoral e a resposta terapêutica à administração do álcool perílico
Silva JTS e col.
Percentual de sobrevida
Arq Bras Neurocir 29(1): 7-13, março de 2010
1,0
Discussão
0,8
A observação mais importante desse estudo é que
pacientes com tumores localizados em região talâmica e nos gânglios basais, independentemente do grau
histológico, apresentam sobrevida maior que aqueles
com tumores em localização lobar. Além disso, a
análise da presença de edema peritumoral associada à
presença de desvio da linha média foi estatisticamente
significante.
Embora os gliomas malignos não produzam metástases, as células tumorais migram ativamente através do
parênquima cerebral e, assim, fazem surgir novos focos
tumorais tornando-os imperceptíveis para ressecção
cirúrgica eficaz.22 Estudos mostram que o crescimento
da massa tumoral promove forte manifestação gliótica
dos astrócitos normais que circundam o tumor – gliose
reativa.2 Acredita-se que a migração das células tumorais aumente com o tempo, embora a densidade de
células infiltrantes possa diminuir com a distância a
partir da massa tumoral inicial.14 De fato, quando os
gliomas recidivam após o tratamento, geralmente o
fazem a cerca de 2 cm do local original.15 Atribui-se
o desenvolvimento tumoral à influência do microambiente – estroma – que produz fatores de crescimento,
citocinas e matriz extracelular e também participa no
recrutamento de células endoteliais necessárias para
a neovascularização do tumor.2 Hoelzinger e col.11
enfatizam que o processo bioquímico da migração dos
gliomas inclui sinalizações autócrinas transmitidas por
fatores de crescimento modulados por meio de receptores no tumor. Esses fatores secretados podem se difundir
por intermédio do estroma peritumoral influindo células
do parênquima que circundam a massa tumoral. Reciprocamente, células do parênquima cerebral normal
que secretam ligantes podem estimular receptores em
células de gliomas facilitando a migração ou criar um
microambiente permissivo para progressão maligna.
Essas interações possivelmente refletem a diferença do
processo migratório das células de gliomas em distintos
microambientes, influenciando a sobrevida dos pacientes: aqueles portadores de GBM localizado na região
talâmica e gânglios da base sobrevivem estatisticamente
mais tempo do que pacientes com glioma lobar.21
Swanson e col.23 estudando modelos matemáticos
para quantificar crescimento e invasividade de gliomas
concluíram que: (1) a velocidade de expansão é linear
com o tempo, variando de cerca de 4 mm/ano para o
glioma de baixo grau para cerca de 3 mm/mês nos casos
de glioma de alto grau; (2) as células de glioma migram
mais lentamente em substância cinzenta profunda em
comparação com substância branca de localização lobar.
Esses autores também sugerem que invasividade dos
gliomas requer a conjunção de conceitos que incluem
0,6
0,4
0,2
0,0
5
0
15
10
20
Tempo (semanas)
PROFUNDO
LOBAR
Figura 2 – Estimador de Kaplan-Meier mostrando diferença de
sobrevida de acordo com a localização (lobar versus talâmico)
em pacientes com gliomas malignos recidivos tratados
com AP intranasal.
Percentual de sobrevida
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
10
30
20
40
50
Tempo (semanas)
< 5 cm
> 5 cm
Figura 3 – Estimador de Kaplan-Meier mostrando diferença de
sobrevida de acordo com a extensão do edema peritumoral em
pacientes com gliomas malignos recidivos
tratados com AP intranasal.
Percentual de sobrevida
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
20
40
60
80
Tempo (semanas)
< 1 cm
> 1 cm
Figura 4 – Estimador de Kaplan-Meier mostrando diferença de
sobrevida de acordo com o desvio da linha média em pacientes
com gliomas malignos recidivos tratados com AP intranasal.
Topografia tumoral e edema peritumoral e a resposta terapêutica à administração do álcool perílico
Silva JTS e col.
11
Arq Bras Neurocir 29(1): 7-13, março de 2010
motilidade celular e crescimento proliferativo. Nossas
observações estão consoantes com esses resultados: pacientes com gliomas malignos inicialmente localizados
nos gânglios basais sobrevivem significativamente mais
do que aqueles com gliomas em região lobar. Também
observamos que em tumores lobares a presença de edema peritumoral é maior que em tumores de localização
profunda, mas são necessários mais estudos de imagem
para confirmação.
Publicações da última década acerca da sobrevida
em pacientes com gliomas malignos são retrospectivas
e os fatores associados a prognóstico favorável são:
menor faixa etária, ausência de déficit neurológico, grau
histológico e localização em áreas não eloquentes.16
Estudo observacional13 fornece dados que indicam
ressecção cirúrgica como fator importante na sobrevida
de pacientes com gliomas malignos. Enquanto gliomas
lobares podem ser tratados com excisão cirúrgica, autores19 recomendam biópsia estereotáxica para gliomas
talâmicos porque os resultados não demonstraram melhoria significativa na sobrevida após ressecção extensa.
Em nossa série, o grande número de pacientes com
gliomas talâmicos iniciais não foi tratado com cirurgia
citorredutora enquanto pacientes com localização lobar
foram submetidos à excisão cirúrgica.
Em um estudo retrospectivo,20 realizado em 145
pacientes operados (102 com GBM, e 43 com AA),
os autores concluíram que o resultado após tratamento
cirúrgico depende de idade dos pacientes e condições
clínicas pré-operatórias, assim como a localização, a
extensão da lesão e a extensão da ressecção do tumor.
Em nossa série 78% dos pacientes com GBM, 77%
dos pacientes com AA e 100% dos pacientes com OA
foram submetidos a tratamento cirúrgico. Ressecção
radical foi realizada em 46,3% e parcial em 29,3% dos
pacientes. Observamos que a extensão do procedimento
cirúrgico (biópsia versus ressecção parcial ou total)
não proporciona diferença de sobrevida nos pacientes
com AA e GBM. O que nossos resultados sugerem é
que os resultados dependem da localização da lesão, da
extensão do edema peritumoral e do estado clínico do
paciente no pré-operatório.
Gamburg e col.8 avaliaram a influência do desvio
da linha média na sobrevida de 114 pacientes com
GBM que foram tratados com ressecção cirúrgica e
radioterapia e concluíram que a presença de desvio
da linha média pode ser considerada fator prognóstico
independente. Em nosso estudo para estabelecer correlação entre a presença do desvio da linha média maior
que 1 cm e sobrevivência entre pacientes tratados com
AP observamos que esse desvio foi um fator de risco
estatisticamente significativo para sobrevida mais curta,
enquanto que a ausência de desvio de linha média após
12
o tratamento com AP pode ser considerada prognóstico
favorável.
Stummer24 concluiu que edema vasogênico é um
fator prognóstico para o meningioma e metástases cerebrais, mas não para os gliomas. Outro estudo,9 com
48 pacientes com GBM, concluiu que o grau de edema
peritumoral é um fator significativo na sobrevida global.
Nosso estudo constatou que o edema peritumoral em
tumores iniciais e recidivantes pode ser um importante fator prognóstico para resposta terapêutica ao AP.
Observamos também que AA e GBM se assemelham
com padrões idênticos na configuração do edema
cerebral vasogênico. Dados de nossos resultados nos
permitem considerar como uma resposta negativa ao
tratamento com AP a regressão do volume tumoral sem
a regressão do edema peritumoral. Consideramos como
resposta positiva a regressão tumoral concomitante à
redução do edema peritumoral independentemente do
grau histológico do tumor.
Zhao e col.26 demonstraram que aumento da expressão da H-Ras e da atividade da via de sinalização Ras/
Raf/MEK contribui para o crescimento invasivo dos
astrocitomas. Nosso estudo clínico com a administração
intranasal do AP, um inibidor da Ras, para pacientes
com gliomas recidivos, vem obtendo resultados de
neuroimagem sugestivos de atividade antitumoral. No
entanto, não consideramos como resposta positiva imagem de regressão tumoral sem a concomitante regressão
do edema peritumoral. Poderá ser esperar demasiado
que terapia anti-Ras aplicada de maneira isolada seja
bem-sucedida contra os gliomas de alto grau. Deve-se
levar em conta que esses tumores contêm inter-relação
entre outras cascatas de sinalização ativadas além da
Ras-RAF-Mek-ERK.
Conclusão
Os resultados obtidos em nosso estudo sugerem que:
(1) localização tumoral, presença de edema e presença
de desvio de linha média podem ser consideradas fatores preditivos de sobrevida em pacientes com gliomas
malignos recidivos independentemente de seu grau
histológico; (2) pacientes com tumores localizados nos
gânglios basais apresentam sobrevida maior que aqueles
com localização lobar; (3) pacientes com OA apresentam melhor resposta ao tratamento com AP intranasal
que pacientes com glioblastoma ou AA.
Em conclusão, nosso estudo demonstrou que
pacientes com gliomas profundos podem sobreviver
significativamente mais do que aqueles com localização
lobar. Além disso, a presença de edema peritumoral e
o desvio da linha média foram correlacionados signifi-
Topografia tumoral e edema peritumoral e a resposta terapêutica à administração do álcool perílico
Silva JTS e col.
Arq Bras Neurocir 29(1): 7-13, março de 2010
cativamente com menor tempo de sobrevida global no
grupo de pacientes investigados. Isso pode corroborar a
teoria de invasividade dos gliomas em diferentes microambientes do cérebro e pode ser um dado prognóstico de
sobrevida. Um melhor entendimento da influência dos
tumores no microambiente poderia conduzir a terapias
que têm por alvo células geneticamente estáveis que
circundam os gliomas, em vez de próprias células tumorais geneticamente instáveis, o que invariavelmente
desenvolve resistência ao tratamento. A esse respeito,
o monoterpeno AP tem atividade antitumoral por si só,
mas em outra perspectiva vislumbramos sua utilização
como solvente, permitindo a aplicação combinada de
outros agentes quimioterápicos, por intermédio de uma
única via de administração.
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Original recebido em janeiro de 2009
Aceito para publicação em agosto de 2009
Endereço para correspondência
Clóvis Orlando da Fonseca
Unidade de Pesquisa Clínica
Serviço de Neurocirurgia, Departamento de Cirurgia Geral e Especializada.
Hospital Universitário Antônio Pedro
24030-210 – Niterói, RJ
E-mail: [email protected]; [email protected]
Topografia tumoral e edema peritumoral e a resposta terapêutica à administração do álcool perílico
Silva JTS e col.
13
Arq Bras Neurocir 29(1): 14-17, março de 2010
Aspectos clínicos e epidemiológicos
da cefaleia pós-traumática crônica
Rodrigo Antônio Rocha da Cruz Adry1, Catarina Couras Lins2,
Marcio Cesar de Mello Brandão3
Hospital Geral Roberto Santos e Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brasil
RESUMO
Contexto: Existem muitas controvérsias acerca da patogênese da cefaleia pós-traumática, se vem
de alterações orgânicas devidas a um trauma cranioencefálico ou se os acometidos dessa condição
buscam um ganho secundário. Objetivo: Descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos da cefaleia
pós-traumática crônica (CPTC) em pacientes atendidos em dois hospitais de referência de Salvador,
BA. Métodos: Foram estudados 33 pacientes que preencheram os critérios estabelecidos para
CPTC. Resultados: Seis por cento apresentaram frequência de cefaleia inferior a 1 dia por mês; 49%
apresentaram frequência de 1 a 7 dias por mês; 30%, de 8 a 14 dias por mês; 6%, por mais de 14 dias
por mês, e 9% apresentaram cefaleia diariamente. Quanto à intensidade, 3% dos pacientes classificaram
a cefaleia como leve, 30% como moderada e 67% como grave. Vinte e sete por cento caracterizaram
sua cefaleia como “em pressão”, 61% como “pulsátil” e 12% como “em pontada”. O diagnóstico da
CPTC foi migrânea em 79% dos pacientes e cefaleia tensional em 21% dos pacientes. Conclusão: A
maior prevalência de migrânea nesses pacientes se deve ao fato de o trabalho ter sido realizado em
um dos centros especializados. A uniformidade do padrão manifestado de cefaleia e a média de idade
do aparecimento da cefaleia também falam a favor de uma causa orgânica para a CPTC, entretanto
faz-se necessária a realização de estudos experimentais que possam comprovar essa teoria analisando
os pacientes mais graves para reforçar a hipótese orgânica para origem da CPTC.
PALAVRA-CHAVE
Cefaleia pós-traumática crônica.
ABSTRACT
Clinical and epidemiological aspects of chronic post-traumatic headache
Background: Current data describes 75% to 85% of chronic post-traumatic headaches (CPTH) have
a clinical presentation of tension-type headache. Pathogenesis of post-traumatic headache has been
controversial; is it an organic secondary lesion due to head trauma or is simulated on aim of a secondary
gain. Objective: To describe the clinical and epidemiological aspects of CPTH in two headache centers
in Salvador city (Bahia, Brazil). Method: We studied 33 patients that fulfilled the established criteria
for CPTH. Results: The frequency of headache was less than 1 day/month in 6% of the patients, 1 to
7 days/month in 49%, 8 to 14 days/month in 30%, more than 14 days/month in 6% and 9% had daily
headache. Intensity was analyzed and 3% of the patients referred mild headache, 30% moderate and
67% referred severe headache. Twenty-seven per cent characterized the headache as “pressing”,
61% as “pulsating” and 12% referred the pain manifesting like “sharp “. Migraine type was diagnosed
in 79% of the patients and tension-type headache in 21%. Conclusion: A high prevalence of migraine
may be explained by the recruitment of more severe patients in specialized centers and it supports the
hypothesis of an organic pathogenesis for the CPTH. The uniformity of the pattern of headache and the
average age of onset of headache also suggest an organic cause for the CPT, however it is necessary
to perform experimental studies that can prove this theory.
KEY WORD
Chronic post-traumatic headache.
1 Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral Roberto Santos e Hospital Geral do Estado, Salvador, BA.
2 Acadêmica de Medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA.
3 Chefe do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral Roberto Santos e Hospital Geral do Estado, Salvador, BA.
Arq Bras Neurocir 29(1): 14-17, março de 2010
Introdução
A cefaleia é o sintoma mais proeminente após uma
lesão na cabeça, no pescoço ou no cérebro. A cefaleia
pós-traumática (CPT) inicia-se em até sete dias após o
traumatismo craniano ou após a recuperação da consciência que se segue ao traumatismo e, se persistir por
mais de três meses após a lesão, é denominada cefaleia
pós-traumática crônica (CPTC).
A CPTC pode estar associada a outros sintomas
como irritabilidade, tontura, insônia, ansiedade, redução da memória, fadiga, redução da concentração,
intolerância a ruídos e alterações da personalidade,
formando a síndrome pós-traumática (SPT).21-24 Todos
esses sintomas da SPT contribuem para baixa qualidade
de vida e incapacidade nos pacientes. Existem poucas
evidências que relacionam a incidência de cefaleia à
gravidade do trauma; alguns estudos mostram ser mais
frequente em traumatismos cranioencefálicos (TCE)
moderados a leves.9,13,23,26 Em estudo retrospectivo
realizado na cidade de São Paulo, Maset e col.13 encontraram incidência de TCE de 456 internações por
cem mil habitantes, com maior acometimento na faixa
etária entre 20 e 29 anos. Melo e col.14 revisaram 555
prontuários de pacientes admitidos vítimas de TCE
em um serviço de emergência na cidade de Salvador em
2001: 7,7% dos TCEs eram moderados e 63,8% eram
leves, o que traduz grande número de pacientes com
potencial risco para desenvolverem a CPTC.
O risco de se desenvolver cefaleia após um TCE
varia de 30% a 90%, de acordo com fatores culturais
e com o país estudado.20 A CPT torna-se crônica em
aproximadamente 60% dos pacientes, mas geralmente
desaparece dentro de 6 a 12 meses após o trauma, persistindo por mais de 1 ano em 33% dos pacientes e por
mais de 3 anos em 15% a 20% deles.12 Entre as mulheres, a incidência de CPT é duas vezes maior, sendo seu
curso de recuperação mais lento e incompleto.1,2,17,19
Após um TCE, pode desenvolver-se uma grande
variedade de padrões de dor que podem assemelhar-se
a cefaleias primárias. A cefaleia do tipo tensional é a
mais frequente, ocorrendo em 75% a 85% dos pacientes,
seguida da migrânea e da cefaleia cervicogênica.24
Bigal e col.1 estudaram gastos com episódios de
cefaleias agudas em unidade de emergência em uma
cidade do interior do estado de São Paulo em 1996,
chegando ao valor de R$ 115,14 por paciente. Em 2001,
eles estudaram os gastos do sistema público da mesma
cidade com cefaleias e observaram um gasto de R$ 7,59
por habitante/ano.2
A realização desse estudo é justificada pela falta de
estudos sobre a CPTC em nosso meio e pelo benefício
de se proporcionarem intervenções mais direcionadas
favorecendo os pacientes e, no âmbito econômico,
Cefaleia pós-traumática crônica
Adry RAR e col.
o sistema público de saúde. Dessa forma, o objetivo
desse estudo foi o de descrever os aspectos clínicos e
epidemiológicos da CPTC.
Material e métodos
Trata-se de um estudo descritivo, em que foi feita
uma análise qualitativa e quantitativa, realizada por
meio da aplicação de um questionário aos pacientes
portadores de CPTC atendidos em dois ambulatórios
de cefaleia na cidade de Salvador. O diagnóstico da
CPTC baseou-se nos critérios da segunda edição
da classificação das cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia (SIC) de 2005.24 Para a aplicação do
questionário, foram selecionados os pacientes internados no Hospital Geral Roberto Santos e Hospital Geral
do Estado, em Salvador, BA, no período de agosto de
2007 a setembro de 2008.
O questionário foi aplicado a esses pacientes após
a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo paciente.
Por intermédio da aplicação do questionário, foram
obtidas informações acerca dos seguintes itens:
1) dados de identificação pessoal;
2) características do trauma — data, tipo, local, tempo decorrido para início da cefaleia,
presença de perda de consciência e quanto
tempo, exames confirmatórios, presença de
contragolpe;
3) características da cefaleia — data do início,
topografia das dores, caráter da dor, intensidade
das crises, duração das crises, frequência mensal, presença de pródromo, presença de aura, fatores de agravamento/desencadeantes, faltas no
trabalho no mês, necessidade de atendimento de
emergência, número de comprimidos de resgate
usados por mês, mudança nas características da
cefaleia, presença de comorbidades, história
familiar.
Esse trabalho foi submetido ao Comitê de Ética e
Pesquisa da instituição e foi aprovado para realização.
Resultados
Dos 118 pacientes portadores de cefaleia atendidos
no período de coleta, 33 (28%) completaram os critérios
para CPTC. Destes, a média de idade foi de 42 anos,
variando de 13 a 70 anos, sendo 61% do sexo feminino.
15
Arq Bras Neurocir 29(1): 14-17, março de 2010
O tempo de história da CPTC variou de seis meses a
cinco anos; radiografia do crânio havia sido feita em
oito pacientes (24%) e, em quatro (12%), tomografia
computadorizada (TC) de crânio. Todos os exames de
imagem estavam normais.
Dois pacientes (6%) apresentaram frequência da
cefaleia menor que um dia por mês, 16 pacientes (49%)
apresentaram frequência de um dia a sete dias por
mês, dez pacientes (30%), de 8 a 14 dias por mês, dois
pacientes (6%), por mais de 14 dias por mês, e três pacientes (9%) apresentaram cefaleia diária (Tabela 1).
Tabela 1
Frequência mensal da CPTC
N
%
Menos que 1 dia por mês
2
6
1-7 dias por mês
16
49
30
8-14 dias por mês
10
Mais de 14 dias por mês
2
6
Contínua
3
9
Total
33
100
Em relação à intensidade da cefaleia, um paciente
(3%) a classificou como leve, dez pacientes (30%), como
moderada, e 22 pacientes (67%), como grave. Nove
pacientes (27%) caracterizaram sua cefaleia como “em
pressão”, 20 pacientes (61%) a caracterizaram como
“pulsátil”, e 4 pacientes (12%), como “em pontada”.
Os principais sintomas associados à cefaleia foram
ansiedade, cintilações, depressão, dor cervical, escotomas, fonofobia, fotofobia, irritabilidade, mal-estar,
náusea, palpitação, parestesias, sudorese, tontura e
vômito. Estudando-se as características das cefaleias
de acordo com a classificação da SIC de 2005, foram
encontrados os seguintes diagnósticos nos pacientes
estudados: migrânea com aura em 12% dos pacientes,
migrânea sem aura em 67% dos pacientes e cefaleia
tensional em 21% dos pacientes.
Discussão
A etiologia da CPTC não é conhecida. Há controvérsia quanto a sua origem orgânica ou psicológica.
Estudos anatomopatológicos post mortem do tecido
cerebral encontraram lesões microscópicas incluindo a
lesão axonal difusa.6,16 Estudos laboratoriais mostram
alterações após TCE, sugerindo a presença de marcadores de lesão cerebral.10 Estudos de imagens de ressonância magnética encontraram lesões parenquimatosas,11
e outros utilizando a tomografia computadorizada
16
com emissão de pósitrons revelaram fluxo sanguíneo
cerebral diminuído após o trauma. Outros trabalhos
mostraram fluxo sanguíneo cerebral regional anormal
e assimétrico e zonas focais de perfusão diminuída
três anos após a lesão em pacientes com CPTC.7,18
Alterações metabólicas foram descritas,5,22 entretanto,
juntamente a trabalhos de eletroencefalograma, de potenciais evocados e estudo de líquido cefalorraquidiano,
se mostraram inconclusivas.
Por outro lado, a depressão e o estresse parecem
influenciar a CPTC.8 Estudos recentes revelam que a
maioria das pessoas vítimas de um TCE moderado que
interromperam a busca por compensação financeira em
razão de dor e sofrimento apresentaram queda da incidência de CPTC e melhor prognóstico.3 Em países onde
não existem leis que regulam a compensação financeira
por trauma, a incidência de CPTC é menor.15
Este estudo foi realizado em dois centros especializados em acompanhamento de cefaleias, o que possibilitou estudo da CPTC em uma população mais variada,
entretanto, houve um recrutamento não intencional dos
casos mais graves, isto é, aqueles que recorrem a essas
instituições.
A taxa da CPTC neste estudo foi de 28% do total
de pacientes com cefaleia dos ambulatórios, o que
coloca o TCE como uma importante e frequente causa
de cefaleia crônica.
A CPTC parece predominar no sexo feminino,17,24
geralmente na média de 2:1. Em nosso estudo 60% dos
pacientes com CPTC eram mulheres.
A ausência de alterações nos exames de imagem
foi um achado desse estudo, sugerindo um TCE leve.
Alguns estudos relatam uma relação inversa entre a
incidência da CPT e a gravidade do TCE.9,13,23,26
A migrânea foi o padrão primário mais frequente
de CPTC, correspondendo a 76% das CPTCs contra
24% de cefaleia tensional. Esse dado está em desacordo
com os dados mundiais que remetem 75% a 80% das
CPTCs ao padrão tensional.1,23 Uma frequência maior
de migrânea não sugere uma etiologia psicogênica para
a CPTC, pois antes do trauma os pacientes nunca haviam relatado uma cefaleia tão rica em detalhes como a
migrânea. Segundo Weiss e col.,25 o trauma não parece
atuar como “gatilho” bioquímico para o aparecimento
da CPT, pois em sua série de casos os TCEs eram
leves, mas a hipótese é de que seja um fator de risco
juntamente a predisposição genética, idade, gênero,
estresse. Em 2007, Couch e col.4 mostraram que história
de TCE aumenta em aproximadamente 15% os casos
de cefaleia crônica diária (CCD) em um estudo de base
populacional. O risco durante a vida de CCD aumenta
com o aumento do número de TCE.
A média de idade da população estudada foi mais
alta do que a população com migrânea idiopática, dado
Cefaleia pós-traumática crônica
Adry RAR e col.
Arq Bras Neurocir 29(1): 14-17, março de 2010
semelhante ao encontrado por Weiss e col.,25 reforçando
a hipótese orgânica da CPTC.
Um total de 67% dos pacientes classificou sua
cefaleia como grave, compatível com o padrão de dor
da migrânea.
11.
12.
13.
Conclusão
A uniformidade do padrão de cefaleia manifestado
e a média de idade do aparecimento da cefaleia falam
a favor de uma causa orgânica para a CPTC, entretanto
faz-se necessária a realização de estudos experimentais
que possam comprovar essa teoria.
14.
15.
16.
17.
Referências
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Original recebido em setembro de 2009
Aceito para publicação em janeiro de 2010
Endereço para correspondência
Rodrigo Antônio Rocha da Cruz Adry
Av. Sete de Setembro, 690, ap. 406
40060-001 — Salvador, Bahia
E-mail: [email protected].
17
Arq Bras Neurocir 29(1): 18-24, março de 2010
Escrevendo resumos mais informativos
Débora Moura da Paixão Oliveira1, Carlos Umberto Pereira2
Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE
Núcleo de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE
RESUMO
Objetivo: Mostrar os principais achados da pesquisa sobre resumos estruturados e discutir suas
limitações, bem como fornecer aos autores inexperientes ou iniciantes as recomendações mínimas
necessárias para a construção de um resumo estruturado. Método: Revisão sistemática da literatura
médica sobre artigos relevantes. Resultados: Os resumos estruturados são tipicamente mais longos
do que os tradicionais, mas são considerados mais informativos e acessíveis. Autores e leitores julgam
ser mais úteis do que resumos tradicionais. Entretanto, existem críticas em relação ao uso de resumos
estruturados e nem todos os periódicos os adotam. Conclusão: Os resumos estruturados exigem
apresentação de achados de maneira sistemática, todavia são melhores que os tradicionais por serem
adaptados para a maioria das investigações. A observação dos padrões dos resumos estruturados pode
facilitar o processo de escrever, bem como a discussão das características dos resumos estruturados
pode ser útil aos futuros autores.
PALAVRA-CHAVE
Resumos.
ABSTRACT
Writing more informative abstracts
Objective: To show the main findings from research on structured abstract and to argue its limitations,
as well as to supply the unexperienced or beginning authors the minimum recommendations necessary
to the construction of a structured abstract. Method: Systematic medical literature review of the relevant
papers was conducted. Results: The structured abstracts are typically longer than the traditional ones,
but are considered more informative and accessible. Authors and readers judge to be more useful
than traditional abstracts. However, structured abstracts are not universally adopted. Conclusion: The
structured format demand presentation of findings in systematic way, however they are better that the
traditional ones for being adapted for the majority of the inquiries. The comment of the standards of the
structured abstracts can facilitate the process to write, as well as, the characteristics of the structured
abstracts will help authors of abstracts.
KEY WORD
Abstracts.
Introdução
O objetivo do pesquisador é publicar achados importantes do estudo e contribuir para avanço da ciência;
no entanto, comunicar bem os resultados das pesquisas
é imperativo, assim sendo, o resumo só terá impacto se
os leitores puderem compreendê-lo facilmente.
O resumo é definido como a apresentação sintética
dos pontos relevantes de um trabalho científico e deve
refletir os dados fundamentais da investigação.3,17
O objetivo do resumo é, segundo Pereira e Oliveira,37
fornecer uma visão panorâmica do conteúdo da pesquisa. Outros autores8,16,33 acreditam que a finalidade
básica deste é resumir o artigo de modo que os leitores
possam decidir sobre a prioridade da leitura do artigo
em questão.
Os resumos estruturados possuem forma e estrutura
bem definidas; contudo, para muitos pesquisadores não
é fácil escrever um resumo ou compreender inteiramente seus objetivos e finalidade. O conhecimento da
estrutura básica certamente facilita o processo de escrever, apesar de que escrever bem pode ser o resultado de
experiência adquirida ao longo do tempo; no entanto, a
1 Enfermeira sanitarista da Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju, mestranda do Núcleo de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE.
2 Professor doutor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe, neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do
Hospital João Alves Filho, Aracaju, SE.
Arq Bras Neurocir 29(1): 18-24, março de 2010
tarefa pode ser facilitada com aprendizado de algumas
técnicas, paciência e dedicação.3,16
O objetivo deste artigo é mostrar os principais achados das pesquisas sobre resumos estruturados, discutir
suas limitações, bem como fornecer as recomendações
mínimas necessárias para a construção de um resumo
estruturado aos autores inexperientes ou iniciantes.
Revisão da literatura
Segundo Alexandrov e Hennerici,3 o jeito mais eficiente de comunicar um resultado é a escolha do título
e da estrutura do resumo. À exceção do título, o resumo
é a parte mais lida pela maioria das pessoas. Alguns
autores5,16 o consideram a porta de entrada do estudo
ou o ponto de partida da pesquisa bibliográfica.
O resumo estruturado foi inicialmente proposto,
em 1987, por um grupo de pesquisadores de 18 países,
incluindo o Brasil, intitulado Ad Hoc Working Group
for Critical Appraisal of the Medical Literature, com
a intenção de permitir, ao leitor, avaliar a validade, a
importância e a aplicabilidade de um estudo.2,7,16
Em 1988, a Revista Paulista de Medicina propôs
a redação de resumos em formato estruturado por
considerá-los mais informativos. A partir de então,
outras revistas começam a adotar a redação de resumos
estruturados em suas publicações.40
Resumo estruturado ou tradicional?
No mundo competitivo, publicar faz a diferença
e saber fazer um bom resumo é o diferencial para a
publicação de um estudo.5,13 Uma vez que a estrutura
do resumo é essencial, como decidir o que é melhor?
Escrever um resumo estruturado ou um tradicional?
Uma pesquisa realizada por Hartley e Sydes24 comparou três pares de resumos estruturados e tradicionais.
Os resultados mostraram que havia diferenças entre os
três pares; os resumos estruturados eram mais longos,
mais informativos e avaliados como os de melhor leitura. Os achados indicaram que os resumos estruturados
eram de alta qualidade, continham mais informação
e eram mais fáceis de procurar do que são os resumos
produzidos de maneira tradicional.
O estudo de Sharma e Harrison45 avaliou seis jornais,
três que adotavam resumos estruturados e três com
resumos não estruturados, em relação ao impacto na
qualidade, e concluiu que o formato estruturado possui
mais qualidade de informação. O estudo corrobora com
as pesquisas de vários autores.12,25,26,34,47
Escrevendo resumos mais informativos
Oliveira DMP & Pereira CU
Uma investigação realizada no Rio de Janeiro, em
1994, analisou 68 resumos tradicionais publicados na
Revista Brasileira de Enfermagem, entre 1990 e 1993,
demonstrou que a maioria dos resumos não facilitava a
compreensão dos achados. Os autores, então, recomendaram a execução do modelo estruturado como forma
de comunicar melhor o resultado de um estudo.11
Hartley,22 em 2004, em estudo de metanálise,
comparando 31 pesquisas sobre resumos estruturados
e tradicionais, mostrou que alguns investigadores acreditam que os resumos estruturados são bem aceitos por
leitores e autores.21,26,47 O resultado da pesquisa sugere
que, para muitos autores,12,19,26,34,47 comparados com os
tradicionais, resumos estruturados contêm mais informação, porém nem sempre como mostram as pesquisas
de Khosrotehrani e cols.32 Para outros pesquisadores,19,20
o resumo estruturado é mais fácil de se ler e mais fácil
de procurar, embora autores como Booth e O’rourke,4
assim como Wilczynski e cols.,51 questionem, uma vez
que, em suas pesquisas, os resumos estruturados não
mostraram vantagem para a velocidade da busca. Os
resumos estruturados, de acordo com alguns autores,18,34
facilitam a revisão para aceitação em congresso.
De maneira geral, a literatura é unânime em afirmar
que resumos estruturados são considerados melhores
para esclarecimentos sobre o método e os resultados
da pesquisa do que resumos não estruturados.16,20,42,44
Entretanto, existem algumas críticas na adoção de resumos estruturados, como mostra a investigação realizada
por Hartley.22 Os achados mostraram que autores12,20,23,28
consideram que resumos estruturados ocupam mais
espaço e, por conterem maior número de palavras,
exigem mais tempo para a leitura. Spitzer46 acredita que
o resumo estruturado exige um formato rígido, o que
impede a criatividade dos autores. Outros pesquisadores
descrevem que nos resumos estruturados pode haver as
mesmas omissões e distorções que ocorrem em resumos
tradicionais.14,20,38,39,41,43,47
Haynes e cols.27 descreveram que os resumos estruturados tiveram poucos erros em relação aos tradicionais, mas Pitkin e cols.39 discutiram o reverso disso,
acreditando que, por ter maior comprimento, pode
haver maior número de erros. Hartley20 não encontrou
nenhuma diferença nos graus de distorção ou erros entre
resumos tradicionais e estruturados, mas os resumos
estruturados pesquisados eram versões reescritas dos
tradicionais.
Os defensores do resumo estruturado afirmam que
este tem muitas vantagens: os leitores podem identificar
as revisões relevantes; os vieses podem ser detectados;
os resultados e as conclusões podem ser apreciados criticamente; a estrutura ajuda os autores a apresentarem
seus resultados; os elementos vitais de uma revisão são
19
Arq Bras Neurocir 29(1): 18-24, março de 2010
identificados; as buscas computadorizadas de literatura
são possíveis.12,16,19,20,26,34,42,44,47
A confecção – Uma vez que nos
decidimos pelo resumo estruturado,
como confeccioná-lo?
Segundo Nahas e Ferreira,35 o que chama mais a
atenção para uma pesquisa é o título. Os autores consideram o título a maior arma para seduzir o leitor; deve
refletir com precisão o conteúdo do artigo. Os leitores
e os revisores verificam geralmente o título e, se interessados, leem as últimas sentenças antes que leiam o
resumo completo. Alexandrov e Hennerici3 descreveram que o autor tem aproximadamente 15 segundos
para convencer o leitor e, por isso, o título não deve
ser excessivamente curto nem excessivamente longo.
Após o título, expõem-se o nome, credenciais e local
de atividade do autor.3,17
Entretanto, para outros,3,16,33,36 uma pesquisa começa
a ser observada com origem no resumo, e a informação
nele contida fará o leitor decidir-se se abandona o artigo
ou o lê em profundidade. Assim sendo, ter embasamento para escrever um resumo eficientemente claro que
transmita os achados de um estudo é essencial.
Atualmente, tornou-se muito importante escrever
um resumo com a apresentação exata dos dados que permita aos leitores identificar rapidamente o conteúdo de
um estudo e analisar se é pertinente para sua pesquisa.
Os resumos sem esses dados são considerados de baixa
prioridade, tendo em vista que com o crescimento da
publicação on-line, na maioria das vezes, os resumos
são a única parcela substantiva do artigo encontrada em
muitas bases de dados eletrônicas; dessa maneira, os
autores necessitam ter cuidado para que eles reflitam
exatamente o conteúdo do artigo.8,16 Em geral, para
assegurar-se disso, a literatura recomenda escrever o
resumo após ter terminado um esboço do paper.33
O resumo estruturado deve, sobretudo, apresentar
concisão e objetividade, contendo os itens necessários
para que o leitor possa fazer uma avaliação da validade,
da importância e da aplicabilidade: indicar os principais
objetivos; descrever os métodos empregados; resumir
os resultados e enunciar as principais conclusões. Atualmente, a estrutura mais usada é IMRAD (Introduction,
Methods, Results And Discussion); entretanto, pode
haver variações nos formatos dos resumos de diferentes periódicos, uma vez que nem todos os resumos de
artigos originais são estruturados.16,17,33
A comunidade científica preconiza que os resumos
estruturados devem conter de 150 a 200 palavras, muito
embora, de maneira geral, a grande maioria contenha
20
até 250 palavras.7,33 Entretanto, autores como Day e
Gastel8 sugerem que, se for possível expor o estudo
em cem palavras, não há razão para usar 200, já que
o uso de construções prolixas é inútil. O resumo deve
ser tão informativo como possível sem ser demasiado
longo. Um resumo muito extenso poderá ser rejeitado
para uma publicação.1,17,27
Introdução – O que é? Para quê?
A seção de introdução deve ser a mais curta de um
resumo, podendo conter somente uma única sentença.3,16
Deve ser concisa e clara, focalizando os pontos principais, empregando o menor número de palavras para
exprimir o pensamento.37 Nessa seção, expõem-se os
objetivos da pesquisa. Na redação dos objetivos, usa-se
a forma infinitiva dos verbos. Os mais utilizados são:
analisar, comparar, conhecer, correlacionar, descrever
e determinar.17,33
A hipótese da pesquisa deve ser claramente
indicada. 17,37 Um estudo realizado por De Smet e
cols.9 observou que 63% dos resumos submetidos
para avaliação em um congresso médico não incluíam
uma hipótese específica, somente um objetivo geral.
Sessenta por cento daqueles resumos contendo uma
hipótese específica foram aceitos para a apresentação,
dos que apresentaram somente o objetivo geral, apenas
30% foram escolhidos para apresentação.
Materiais e métodos – Como?
Uma investigação realizada por De Smet e cols.9
verificou que a falta da documentação do método de
avaliação era uma deficiência principal nos resumos.
A seção de materiais e métodos deve descrever o delineamento do estudo, a população, o número dos pacientes
estudados (tamanho da amostra), o período da coleta dos
dados e as ferramentas usadas na aquisição de dados.
Os dados não devem ser informados nessa seção.
No resumo de trabalho do tipo relato de caso, as
seções materiais e método são substituídas pela seção
relato de caso.17,31,33
Resultados – O que foi encontrado?
Os resultados são a parte mais importante do resumo. Representam a solução do problema estudado, fornecem os dados que respondem à pergunta da pesquisa.
Apresente os dados claramente, evite sentenças longas e
Escrevendo resumos mais informativos
Oliveira DMP & Pereira CU
Arq Bras Neurocir 29(1): 18-24, março de 2010
desconcertantes, siga a lógica simples. Conduza o leitor
aos achados principais. Não especule nem dê opiniões.
Descreva a maioria de dados relevantes, representativos
com números e estatísticas. Comece descrevendo os
dados do estudo com números reais; mostre números
e porcentagens absolutos; adicione os valores de p;
intervalos de confiança; mencione testes estatísticos
de modo que os revisores possam julgar o significado
das observações. Os detalhes da análise estatística são
deixados geralmente no texto propriamente dito. Evite
repetir dados.3,33
A pesquisa de De Smet e cols.9 analisou resumos
submetidos a um congresso de radiologia em 1993 e
constatou que 50% das seções de resultados foram
julgadas limitadas ou vagas. A taxa de aceitação era
de 87% para os resumos contendo excelentes detalhes
nessa seção e somente 7% para os resumos marcados
como vagos em detalhes. O estudo constatou que o nível
de detalhes na seção dos resultados é fator importante
para a aceitação do resumo.
Discutir os resultados da pesquisa com os orientadores e coautores ajudará a determinar se os dados
gerados foram suficientes para responder à pergunta da
pesquisa no resumo.3,33
Conclusões – O que encontramos
está de acordo com os objetivos?
A seção de conclusão deve ser destaque do resumo,
o impacto da pesquisa. Deve ser uma síntese. Deve
ser direta, breve, específica e seguir o objetivo da pesquisa. Frequentemente, consiste em duas sentenças.
A primeira resume os achados principais, e a última
indica a interpretação ou implicações clínicas. Não há
necessidade de discutir ou comparar os achados com
outros no resumo.3,29,30,33
Um erro comum de iniciantes na pesquisa é apresentar informação e conclusão no resumo que não figurem
no trabalho e muitos resumos discordam com o texto
do artigo. Os autores devem ter cuidado para evitar as
conclusões que não são claramente embasadas pelos
resultados da pesquisa. As conclusões precisam ser
baseadas nesses achados.29,33
Não superestime a importância dos achados da
pesquisa. Evite reivindicações mesmo em estudos
pioneiros. Seja específico focalizando os achados do
estudo e o que significam.3,30
Não há necessidade de dizer que uma pesquisa
adicional é necessária, uma vez que os cientistas nunca
param suas explorações.3
A seção de conclusão é redigida no tempo verbal
presente. Se o espaço permitir, pode-se começar com
uma indicação de abertura: “nosso estudo mostra...”
Escrevendo resumos mais informativos
Oliveira DMP & Pereira CU
e resume “os achados do estudo...” É recomendável
usar a sentença “em conclusão”. Evite as expressões:
“o autor descreve...”; “o autor encontrou...”; “o autor
pesquisou...”; “neste trabalho, o autor expõe...” Dê
preferência a: descreve-se, expõe-se.17
Seguir toda a metodologia é garantia
que o trabalho será escolhido?
Um estudo realizado em 2007 por Wenzel50 demonstrou que menos de 50% dos resumos apresentados em
conferências têm seus artigos inteiramente publicados,
porém as investigações de Alexandrov e Hennerici3 consideraram que esse número pode ser maior, chegando
ao percentual de 60% a 75%.
Uma investigação realizada por dos Santos e Pereira10
mostrou que seguir toda a metodologia não é garantia que
o trabalho será escolhido. A cada ano, milhares de resumos são submetidos para apresentação em conferências
e revisões para publicação, diminuindo as chances de
um trabalho ser selecionado.3,18 O estudo de dos Santos
e Pereira10 avaliou e comparou a qualidade dos resumos
apresentados no congresso da Sociedade Brasileira de
Infectologia, realizado em 2005. A hipótese era que
o material de melhor qualidade seria escolhido para a
apresentação oral. A pesquisa comparou os 63 resumos
selecionados para a apresentação oral com uma amostra
aleatória (n = 63) dos 664 resumos registrados como
apresentações em pôster. A qualidade dos resumos foi
considerada de moderada a boa. A pesquisa concluiu que
a hipótese testada não foi confirmada; ou seja, nem todo
material de boa qualidade foi escolhido. O estudo chama
a atenção dos organizadores de congressos para uso de
critérios de avaliação da qualidade dos resumos.
No sentido de evitar essas distorções, Timmer e
cols.48 publicaram um questionário contendo itens
utilizados pelos revisores como indicador da qualidade
de um resumo estruturado (Quadro 1).
Autores como Hopewell e cols.29 estudaram o
CONSORT (Consolidated Standards of Reporting
Trials), outro instrumento de ajuda a autores de resumos
a fornecer detalhes e claridade necessários aos leitores
que desejam avaliar a validade e a aplicabilidade de
uma experimentação. O instrumento busca: critério de
eleição dos pacientes, local e data da coleta; como os
participantes foram alocados para a intervenção; conhecimento científico e explanação de motivos; objetivos
específicos e hipóteses; como o tamanho da amostra
foi determinado; se interpretação dos resultados está
de acordo com a hipótese do estudo, possui bias ou
imprecisão e perigo de associação com multiplicidade
de análise e resultados.
21
Arq Bras Neurocir 29(1): 18-24, março de 2010
Quadro 1
Instrumento indicador da qualidade de um resumo estruturado
Qualidade da Avaliação
sim
parcialmente
não
n/a
A pergunta/objetivo foi descrita suficientemente?
Delineamento evidente e apropriado para responder à pergunta do estudo?
Características dos sujeitos são suficientemente descritas?
Sujeitos apropriados para a pergunta do estudo?
Controles usados e apropriados? (se não tem controle, checar não )
Métodos de seleção dos sujeitos são descritos e apropriados?
O estudo randomizado foi possível, ele foi descrito? (se não foi possível, checar n/a)
Se cegar os investigadores para a intervenção foi possível, isso foi relatado? (Se não possível, n/a)
Se cegar os sujeitos para intervenção foi possível, isso foi relatado? (Se não possível, n/a)
Resultados bem-definidos e capazes de medir viés (bias)? Meios da avaliação relatados?
Confusão explicada?
Amostra com tamanho adequado?
Análise estatística apropriada?
Testes estatísticos indicados?
Valor de p ou intervalo de confiança indicado?
Resultados descritos com detalhes suficientes?
Os resultados suportam as conclusões?
Soma (itens)
Adaptado de Timmer e cols.48
Quais cuidados tomar para
ter o resumo escolhido?
O resumo é a parte fundamental do trabalho sendo
o primeiro parágrafo considerado o mais impactante.
Entretanto, a escolha de um título dinâmico e informativo é o que chama mais a atenção.17,37
Certifique-se de que o resumo seja conciso, porém
contenha os elementos principais do artigo, reflita o conteúdo, enfatize as ideias e siga todas as regras.3,16,17,33,37
O International Committee of Medical Journal
Editors31 recentemente atualizou as exigências para
resumos submetidos aos jornais biomédicos, as quais
foram seguidas pela maioria dos jornais. De acordo com
o comitê, um resumo deve fornecer o contexto para o
estudo, indicar suas finalidades, os procedimentos básicos, os métodos, os principais achados, seu significado
estatístico e as principais conclusões; deve enfatizar
aspectos novos e importantes do estudo.16,17
Ter cuidado com o texto, ser claro, usar terminologia específica é importante; um texto sem pompa nem
rebuscamento estimula à leitura agradável e torna-se
de fácil e rápida compreensão. O resumo deve ter
as qualidades essenciais do texto científico: clareza,
concisão e precisão. Entretanto, para consegui-lo, é
necessário rever o texto várias vezes para corrigi-lo e
cortar o supérfluo. Tente evitar a voz passiva, se puder.
Procure utilizar frases pouco extensas e sempre em
22
ordem direta.36 Revisar a ortografia, bem como o texto
do abstract escrito em inglês. Mostrar o esboço aos
colegas para crítica é sempre útil.3,17,36,49
Considere os regulamentos específicos feitos pelos
organizadores de conferências e jornais que são diferentes no estilo e no contexto. O formato requerido para
resumos estruturados difere de jornal a jornal, e alguns
jornais usam mais de uma estrutura; os autores devem
preparar seus resumos no formato especificado pelo jornal ou pelos eventos científicos que escolheram.16,17
Seguir as recomendações quanto às normas de
impressão do texto é aconselhável, tipo e tamanho
de fonte, tamanho do espaçamento entre as linhas, tipo de
editor de texto, apresentação do título, nome e número
de autores, endereço do autor principal e instituição
onde o trabalho foi realizado.17
A aceitação de um resumo está basicamente condicionada à qualidade do conteúdo e à observação estrita
das normas para publicação de cada revista. Não aderindo às regras para submissão de um trabalho, corre-se
o risco elevado de não ser aprovado.3,6,17
Grimm,15 em 2005, comparou os critérios de revisões editor-escolhidas e autor-sugeridas; os investigadores encontraram pouca diferença na qualidade das
revisões entre os dois grupos. Entretanto, as revisões
autor-sugeridas eram mais prováveis à aceitação do
manuscrito (47% contra 35%) e menos prováveis à
rejeição (10% contra 23%).
Escrevendo resumos mais informativos
Oliveira DMP & Pereira CU
Arq Bras Neurocir 29(1): 18-24, março de 2010
Alexandrov e Hennerici3 acreditam que selecionar
com cuidado a categoria apropriada para a submissão do
resumo de acordo com o tema é importante, se selecionada
apropriadamente, é provável que o resumo seja classificado por pares com interesses e familiaridade similares.
Considerações finais
É recomendável que a frase inicial do resumo não
repita o que está dito no título.3,16
O uso de abreviações, números, tabelas e referências bibliográficas de maneira geral não são citados
no resumo exceto em casos raros. As abreviações
somente devem ser usadas quando um termo se repete
várias vezes. Nesse caso, a abreviatura será dada entre
parênteses em sua primeira menção no texto e será
utilizada a seguir. A referência bibliográfica só é citada
eventualmente, quando se menciona uma modificação
de método.8,16,17
Palavras-chave: Para fins de indexação, o resumo
deve incluir termos representativos e palavras-chave
relacionadas ao assunto. É recomendável evitar a repetição de palavras que já constem no título. Use termos
utilizados em buscas bibliográficas e que podem ser
importantes na localização do artigo. Devem ser mencionadas por ordem alfabética.7,33
A palavra abstract em inglês significa muito mais
que apenas resumo. A palavra, dividida em sílabas,
significa o AB – absolutely (absolutamente) STR
– straightforward (estratégico) ACT – actual data
presentation and interpretation (apresentação e interpretação de dados atuais).3 O abstract não precisa ser
necessariamente uma tradução literal do resumo em
português, porém o tamanho, o conteúdo e as qualidade das informações devem ser as mesmas. A estrutura
gramatical do inglês é distinta do português; traduções
literais podem não soar bem. Evite o uso de dicionários
para traduzir termos técnicos específicos; é melhor
verificar em publicações de língua inglesa.17,49
A literatura sugere que os resumos estruturados são
melhores que os tradicionais por serem mais informativos, facilitam a revisão por pares, podem ser adaptados
para a maioria das investigações, incluindo revisões e
estudos experimentais. São mais fáceis de compreender
uma vez que o texto é escrito em parágrafos mais curtos,
ajudam os autores a não omitir dados relevantes e revelam erros metodológicos. No entanto, o formato requer
que os autores organizem e apresentem seus achados de
maneira sistemática. Escrever um bom resumo requer
atenção considerável aos detalhes, visto que uma boa
pesquisa merece um resumo claramente escrito.
Escrevendo resumos mais informativos
Oliveira DMP & Pereira CU
Tivemos a pretensão de fornecer as recomendações mínimas necessárias para a construção de um
resumo estruturado. Esperamos que tenham sido úteis
aos futuros autores. Detalhes adicionais poderão ser
encontrados na literatura sobre o tema bem como em
livros-textos especializados.
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Original recebido em novembro de 2009
Aceito para publicação em janeiro de 2010
Endereço para correspondência
Débora Moura da Paixão Oliveira
Av. Augusto Maynard, 245/404
49015-380 — Aracaju, SE
Escrevendo resumos mais informativos
Oliveira DMP & Pereira CU
Arq Bras Neurocir 29(1): 25-31, março de 2010
Aneurismas da artéria cerebelar posterior
inferior: revisão crítica da técnica cirúrgica
Paulo Henrique Aguiar1, José Carlos Esteves Veiga2, Adriana Tahara3,
Gustavo Rassier Isolan4
Divisão de Neurocirurgia, Hospital São Camilo, São Paulo, SP, Brasil
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP, Brasil
Divisão de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil
RESUMO
Objetivo: Revisão crítica dos aspectos anatômicos da abordagem dos aneurismas da artéria cerebelar
inferior posterior (ACIP); a abordagem extremo-lateral e os detalhes de suas variantes foram analisados.
Métodos: Revisão da literatura e análise da experiência dos autores. Resultado: A abordagem
extremo-lateral é a melhor abordagem cirúrgica para os aneurismas da ACIP. As indicações de by-pass
e tratamento endovascular também devem ser consideradas. A principal complicação é a fístula de
liquor, mas isquemia do tronco, hematoma de leito cirúrgico, contusão cerebelar, lesão dos nervos
bulbares e instabilidade condilar também devem ser citadas. Conclusão: O conhecimento da anatomia
microcirúrgica é fundamental na abordagem dos aneurismas da ACIP.
PALAVRAS-CHAVE
Aneurisma intracraniano. Artéria cerebelar inferior posterior.
ABSTRACT
Critical review of surgical techniques for posterior inferior cerebellar aneurysms
Objective: To review several aspects of posterior inferior cerebellar artery aneurysms regarding
anatomy and approaches. Methods: A critical review of literature is performed with emphasis on the
complications and surgical technical details. Results: the main approach advocated by the authors is
the far-lateral approach and its variants. The indications of by-pass with saphenous or radial artery graft
and endovascular treatment are also considered. The main complication is cerebrospinal fluid leakage,
but brain stem ischemia, surgical bed hematoma, venous infarction, cerebellar contusion, bulbar nerve
damage, condylar instability must also be mentioned. Conclusion: Knowledge of microsurgical anatomy is
fundamental for any kind of procedure regarding clipping of posterior inferior cerebellar artery aneurysms.
Endovascular treatment is a safe option in the majority of the cases.
KEY WORDS
Intreacranial aneurysm. Posterior inferior cerebellar artery.
Introdução
Os aneurismas da artéria cerebelar inferior posterior
(ACIP) correspondem de 0,5% a 3% dos aneurismas
intracranianos.26,33 A incidência é o dobro em mulheres,
com idade média de 55 anos.36
Embora os resultados do tratamento cirúrgico sejam
inferiores aos dos aneurismas da circulação anterior,
estudos de microcirurgia e avanços tecnológicos têm
melhorado o prognóstico.14,16,17,21,25,42,44
Os aneurismas nessa localização estão frequentemente relacionados aos ramos perfurantes do tronco.37
A tomografia de crânio em geral mostra hemorragia
subaracnoide e intraventricular.48
Com base em nossa experiência com aneurismas da
fossa posterior e em revisão da literatura, discutem-se os
detalhes técnicos das abordagens desses aneurismas.
1 Professor livre-docente do Departamento de Neurologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.
2 Professor titular da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP.
3 Neurocirurgiã do Hospital São Camilo, São Paulo, SP.
4 Neurocirurgião e doutor pelo Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul.
Arq Bras Neurocir 29(1): 25-31, março de 2010
Anatomia
Posição dos aneurismas
A artéria basilar, as vertebrais e a ACIP são formadas
a partir de um plexo vascular em torno do tronco, o que
resulta em muitas variações anatômicas.31 Essa característica embriológica é um fator importante na formação
de pontos frágeis nos segmentos retos da ACIP.24
A ACIP pode se originar desde abaixo do forame
magno até a junção vertebrobasilar,25 mas em 80% a
95% dos casos origina-se da porção intracraniana da
artéria vertebral, a 8,6 mm do forame magno e 16,9
mm da junção vertebrobasilar.25 Origem duplicada se
associa com aneurismas.23
A ACIP tem o trajeto mais complexo e variável
dentre as artérias cerebelares.24 Pode ser dividida em
cinco segmentos: medular anterior, medular lateral, tonsilomedular, telovelotonsilar e cortical (Figura 1).25
Os aneurismas distais geralmente apresentam-se
com sangramento no quarto ventrículo.38,48 Localizam-se
próximo ao ponto coroidal e frequentemente estão associados a malformações arteriovenosas (MAV), mais
raramente a fístulas piais.15,27,32 Na fossa posterior, os
aneurismas de MAV são mais frequentemente responsáveis por sangramentos que na região supratentorial,
correspondendo à metade dos sangramentos.16,20,26,44,47
Um acesso combinado mediano e paracerebelar é realizado para abordagem da lesão. A retirada da tonsila
cerebelar é necessária.
Os aneurismas da junção ACIP-vertebral são incomuns e encontrados na origem extracraniana da artéria
vertebral.12
a
Avaliação cirúrgica
A tomografia de crânio é útil para avaliação de calcificação da parede do aneurisma, graduação da hemorragia, presença de trombos e relação óssea (Figura 2).
b
Figura 2 – TC de crânio corte axial mostrando hemorragia
cisternal por aneurisma de ACIP (Tomografia de crânio
realizada no Serviço de Imagem do Hospital São Camilo).
Figura 1 (a) – Visão de peça anatômica de artérias da circulação
posterior evidenciando a ACIP e seus segmentos (peça cedida
Dr Gustavo Isolan); (b) – Mostra angiografia digital com
artérias da circulação posterior e os segmentos da ACIP:
A-Anterior medular, B-Lateral Medular: C-tonsilo medular
D-Telovelotonsilar E- Cortical .
26
A ressonância do encéfalo avalia o tronco, a presença de hidrocefalia, cisternas e a relação com nervos
bulbares.
A angiografia cerebral, a angiotomografia e a angiorressonância avaliam a morfologia do aneurisma, sua
relação com outros vasos e o fluxo nas duas vertebrais
(Figura 3).29 O doppler das artérias vertebrais pode ser
útil em casos de isquemias recorrentes.
Aneurismas da artéria cerebelar posterior inferior
Aguiar PH e col.
Arq Bras Neurocir 29(1): 25-31, março de 2010
a
Figura 3 – Angiografia digital arterial mostra aneurisma na
emergência da ACIP esquerda (Seta branca).
Técnica cirúrgica
O acesso extremo-lateral é dividido em três estágios:
muscular, extradural e intradural (Figuras 4 a 6).45,46
O paciente é colocado em posição semissentada
com a cabeça imobilizada em cabeceira de três pontos
de fixação. Quando há forame oval patente, doença
degenerativa cervical importante e pulmonar, optase pela posição supina.28 Alguns autores preferem a
posição em park bench.36 Preconiza-se monitorização
com potencial evocado e eletroneuromiografia do nervo facial, assim como potenciais evocados sensitivos
e motores dos nervos cranianos X, XI e XII. Doppler
transesofágico pode ser útil na detecção de embolismo
aéreo durante o procedimento.
Uma incisão reta é marcada na região retromastoidea até o pescoço e se procede a abertura por planos
musculares. O passo-chave do estágio muscular é a
identificação da artéria vertebral no triângulo suboccipital delimitado pelos músculos rectus capitis posterior major, oblíquos superior e inferior. As regiões
retromastoide e sigmoide são expostas.
Com um drill de alta velocidade e um craniótomo,
realizamos uma craniectomia retromastoidea. O forame
magno é aberto em sua porção lateral e horizontal, o condilo occipital é removido até a exposição do osso cortical
do canal do hipoglosso. A artéria vertebral é visualizada
no recesso da massa lateral de C1. O hemiarco posterior
de C1 não precisa ser necessariamente retirado.
A área pré-sigmoide também é exposta. A veia
petrosa é coagulada e seccionada para abertura da área
pré-sigmoide. O liquor é drenado das cisternas prépontina e ponto-cerebelar. Segue-se a artéria vertebral
até o aneurisma.
A embolização endovascular com molas pode ser
uma opção dependendo de condições clínicas, posição
e colo do aneurisma. A taxa de morbimortalidade pode
chegar a 8,6%.33
Aneurismas da artéria cerebelar posterior inferior
Aguiar PH e col.
b
c
Figura 4 – (a) Identificação da artéria vertebral extradural após
dissecção muscular, óssea retrossigmoidea e retromastoídea.
Retirada parcial de metade da porção posterior do arco de C1;
(b) Ressecção condilar parcial e visualização dos nervos
IX, X, XI e XII (círculo) à direita; (c) Retirada do tubérculo jugular.
27
Arq Bras Neurocir 29(1): 25-31, março de 2010
a
b
c
Figura 5 – (a) Paciente com cabeça fixada em Mayfield e
posição semissentada. Monitoramento com potencial evocado;
(b) Posição supina com abordagem lateral direita; (c) Posição
semissentada para abordagem à esquerda, vista posterior.
Num acesso suboccipital lateral-padrão, temos
acesso à região ventral do tronco, lateralmente com
exposição dos nervos VII ao XI. Os acessos transpetroso
e transcondilar evitam a manipulação desses nervos
ao proporcionar uma visão mais anterior e inferior dos
nervos cranianos.13
O tubérculo jugular é removido extraduralmente,
os nervos cranianos não são visualizados nessa etapa.41
Eles cursam superiormente e intradurais. Cautela é
necessária para remoção do tubérculo sem lesão desses nervos por trauma ou aquecimento.46 O tubérculo
também pode ser retirado intraduralmente.8
No triângulo entre os nervos IX, X, XI e o tronco,
podem-se acessar a parte ventral do tronco, a artéria
vertebral e ACIP.5,13,45
28
a
b
c
Figura 6 – (a) Acesso extremo lateral em posição semi-sentada
com exposição da artéria vertebral extra-dural (seta preta);
(b) Visão microcirúrgica de aneurisma sacular de ACIP (seta
branca); (c) Visão microcirúrgica do colo aneurismático
dissecado e clipagem.
Complicações
A principal complicação é a fístula de liquor, por
isso se mantém uma drenagem lombar externa no
período perioperatório. Outras complicações incluem:
isquemia de tronco, hematoma de leito cirúrgico, infarto
venoso, contusão cerebelar, injúria de nervos bulbares
e instabilidade condilar.
Muitos autores reportam as taxas de complicações
perioperatórias: paresia de nervos cranianos ocorre
em 20% a 60% dos pacientes por manipulação cirúrgica, razão pela qual alguns defendem o tratamento
endovascular.8,46
Aneurismas da artéria cerebelar posterior inferior
Aguiar PH e col.
Arq Bras Neurocir 29(1): 25-31, março de 2010
Discussão
O resultado dos pacientes com boas condições
clínicas em geral também é bom. E vários pacientes
com gradação pobre em termos clínicos alcançam bons
resultados.19
Os principais acessos aos aneurismas de ACIP
são: retrossigmoide, extremo-lateral retrocondilar e
transcondilar.1,28,37-39,43
Dentre os vários acessos e modificações para os
aneurismas da ACIP,3,10,11,14,34 preconiza-se o acesso
extremo-lateral segundo Tedeschi45 com dissecção
muscular, identificação extradural da artéria vertebral,
craniectomia ou craniotomia suboccipital com ou sem
retirada do atlas.1,6,7,36,45,46 Três modificações em relação ao côndilo occipital
são possíveis: transcondilar pela articulação atlanto-occipital, supracondilar com acesso à região medial do
canal do hipoglosso e tubérculo jugular,46 transcondilar
com extensão lateral com acesso à parte baixa do clivus
e à área pré-medular.
Prefere-se a posição semissentada, pois nesta tem-se
acesso ao aneurisma atrás do nervo vago abaixo da
tonsila, evitando sua manipulação, que ocorre em outras
posições.28
O fator mais importante na determinação do acesso
cirúrgico é a lateralidade do aneurisma e a distância do
forame magno.
Sekhar e col.39 propuseram um protocolo de classificação e tratamento dos aneurismas saculares da
circulação posterior: (1) aneurisma menor que 2 cm com
relação domo/colo menor ou igual a 1,5; (2) aneurisma
maior que 2 cm ou com relação domo/colo maior que
1,5. No primeiro caso, se o paciente tiver mais de 50
anos de idade, opta-se por tratamento endovascular;
se tiver menos de 40 anos, o tratamento de escolha é a
cirurgia. Nos pacientes com idade entre 40 e 50 anos o
tratamento é individual.
Pacientes do segundo tipo com idade inferior a 40
anos são operados; no entanto, se houver algum ramo
originando-se do colo, um by-pass pode ser necessário.
Pacientes com mais de 50 anos de idade, com aneurismas não rotos, são encaminhados para tratamento
endovascular com embolização e balão ou stent como
suportes. Nos casos entre 40 e 50 anos, o tratamento é
individualizado.
Nos aneurismas fusiformes, se o território do vaso
principal tiver uma circulação colateral adequada,
deve-se considerar a oclusão do vaso. Se as colaterais
forem pobres, opta-se pelo by-pass ou pela reconstrução
vascular com posterior exclusão do aneurisma da circulação. As opções de revascularização da ACIP são:4,39
sutura direta, interposição de enxertos, by-pass com a
artéria occipital ou ACIP contralateral.
Aneurismas da artéria cerebelar posterior inferior
Aguiar PH e col.
Aneurisma roto da ACIP na curva caudal já foi
descrito em um paciente idoso com hematoma na
cisterna magna.30
Lewis e col.24 defendem que a cirurgia permite melhor visualização da relação do vaso principal e ramos
do colo, consequentemente melhor decisão no que se
refere à oclusão do vaso principal e preservação das
perfurantes. A cirurgia também é preferível quando
um hematoma precisa ser drenado ou quando uma
malformação arteriovenosa é acessível à cirurgia com
baixa morbidade.
Os clipes fenestrados são importantes na preservação dos vasos principais.9,43
Iihara e col.18 descreveram um caso de aneurisma
gigante da junção ACIP-vertebral que continuou crescendo após a oclusão endovascular da artéria vertebral,
sendo submetido à aneurismectomia.18 Achados histológicos sugerem neovascularização via vasa vasorum.
A possibilidade da manutenção ou piora do efeito de
massa também devem ser consideradas no tratamento
endovascular desses aneurismas.2
Os aneurismas dissecantes espontâneos da ACIP
também são raros.35,40 Ocorrem em homens de cerca
de 45 anos de idade, no lado esquerdo, no segmento
proximal da ACIP.40 Os principais sintomas são hemorragia subaracnoide e isquemia com síndrome de
Wallenberg. A patogênese e o tratamento permanecem
controversos. A angiografia revela lesões fusiformes, e a
ressonância, hematoma intramural.35 O tratamento pode
ser cirúrgico ou endovascular com bons resultados em
89,3% dos pacientes em bom estado clínico.22,40 O mais
importante do tratamento dessa lesão é a necessidade
de revascularização.
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Original recebido em janeiro de 2009
Aceito para publicação em agosto de 2009
Endereço para correspondência
Paulo Henrique Pires de Aguiar
Rua David Ben Gurion 1.077, Ap. 11
05634-001 — São Paulo, SP
E-mail: [email protected]
Nota ao leitor
Agradecemos ao Prof. Dr. José Guilherme M. P. Caldas que cedeu as imagens angiográficas deste artigo e
também as que foram publicadas em “Abordagem atual aos aneurismas do topo da artéria basilar” (Vol. 28,
edição nº4, Dezembro de 2009).
Aneurismas da artéria cerebelar posterior inferior
Aguiar PH e col.
31
Arq Bras Neurocir 29(1): 32-36, março de 2010
Histiocitose de células de Langerhans
como causa de mielopatia
Relato de caso e revisão da literatura
Fábio Teixeira Giovanetti Pontes1, Adelmo Ferreira2, Adriano Torres Antonucci1,
Johnathan de Sousa Parreira1, Márcio Francisco Lehmann2, Natally Marques Santiago1,
Luiz Henrique Garcia Lopes2, Pedro Garcia Lopes3, Wander Miguel Tamburus2
Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP),
Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR, Brasil
RESUMO
Histiocitose de células de Langerhans é uma doença uni ou multifocal que acomete osso, tecido
mole ou ambos. Relativamente incomum, abrange entidades clínicas anteriormente conhecidas como
doença de Hand-Schüller-Christian, Abt-Letterer-Siwe, Hashimoto-Pritzker, granuloma eosinofílico e
histiocitose X. Responsável por menos de 1% dos tumores ósseos, muito raramente leva a acometimento
neurológico. Sua etiologia é desconhecida e seu tratamento, controverso. A ocorrência de um caso
com comprometimento neurológico nos motivou a este relato. Paciente do sexo feminino, 4 anos de
idade, com processo expansivo de C7 a T3 e paraparesia crural; após a cirurgia apresentou melhora
importante já no segundo pós-operatório. Encontra-se em terapia complementar com corticoide
e quimioterapia estando no nono mês de tratamento. Na revisão da literatura foram encontrados
poucos relatos de manejo cirúrgico desse tipo de lesão, em razão de sua característica de doença
autolimitada. O tratamento adequado pode variar dependendo das características do paciente e de
seu comprometimento neurológico.
Palavras-chave
Histiocitose X. Histiocitose de células de Langerhans. Mielopatia.
ABSTRACT
Langerhans-cells histiocytosis as a cause of myelopathy.Case report and literature review
Langerhans cell histiocytosis is a uni- or multifocal disease that affects bone, soft tissue, or both.
Relatively uncommon, covers clinical entities previously known as Hand-Schüller-Christian disease,
Abt-Letterer-Siwe, Hashimoto-Pritzker, eosinophilic granuloma and histiocytosis X. Responsible for
less than 1% of bone tumors, rarely causes neurological impairment. Its etiology is unknown and the
treatment controversial. We report a rare case with neurological impairment. A 4 year-old female children,
presented with paraparesis due to expansive process at C7 to T3; soon after surgery showed significant
improvement in the second postoperative day; she is in complementary therapy with corticosteroids and
chemotherapy in the ninth month of treatment. In the review of the literature we found few reports of
surgical management of this type of injury, due to its characteristic of self-limited disease. The appropriate
treatment may vary depending on the characteristics of patients and their neurological impairment.
KEY WORDS
Histiocytosis X. Langerhans cell histiocytosis. Myelopathy.
1 Residente de Neurocirurgia do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP), Londrina, PR.
2 Professor de Neurocirurgia da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR.
3 Professor titular de Neurocirurgia da UEL e chefe do Serviço de Neurocirurgia do HURNP, Londrina, PR.
Arq Bras Neurocir 29(1): 32-36, março de 2010
Introdução
Histiocitose de células de Langerhans é uma desordem relativamente incomum (incidência aproximada de
0,5 a 5,4 casos a cada milhão de habitantes por ano)
envolvendo o sistema reticuloendotelial em crianças e
adultos jovens.2 Abrange entidades clínicas anteriormente conhecidas como doença de Hand-Schüller-Christian, Abt-Letterer-Siwe, Hashimoto-Pritzker, granuloma eosinofílico e histiocitose X. Apesar de ter sido
descoberta em 1893 por Hand, sua etiologia permanece
incerta.1 Está associada a proliferações que formam
tumorações, não existem evidências suficientes para
considerá-la verdadeiramente neoplásica. O consenso
geral parece ser o de que representa afecção reativa na
qual a proliferação das células de Langerhans resulta
de distúrbios na imunorregulação.4 É classificada como
uma desordem de comportamento biológico variável,
indo de uma forma maligna e letal até uma forma
benigna e autolimitada. A histiocitose de células de
Langerhans manifesta-se sob a forma de três entidades
clinicopatológicas:12
● A histiocitose disseminada aguda de células de
Langerhans (doença de Letterer-Siwe) ocorre
com maior frequência antes de 2 anos de
idade. A manifestação clínica predominante
é o aparecimento de lesões cutâneas que se
assemelham a uma erupção seborreica e que
são secundárias a infiltrações de histiócitos
de Langerhans nas partes anterior e posterior
do tronco e no couro cabeludo. A maioria das
pessoas afetadas apresenta, ao mesmo tempo,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, lesões
pulmonares e, ulteriormente, lesões osteolíticas destrutivas. A infiltração extensa da
medula óssea muitas vezes leva à anemia, à
trombocitopenia e à predisposição a infecções
recorrentes, como otite média e mastoidite.
A evolução da doença não tratada é rapidamente fatal. Com a quimioterapia intensiva,
50% dos pacientes sobrevivem cinco anos.
● As histiocitoses unifocal e multifocal de células de Langerhans (granuloma eosinofílico
unifocal e multifocal) são outras duas variantes
que se caracterizam por acúmulos expansivos
e erosivos de células de Langerhans, geralmente nas cavidades medulares dos ossos. Os
histiócitos estão misturados de forma variável
com eosinófilos, linfócitos, plasmócitos e neutrófilos. Virtualmente, qualquer osso do sistema
esquelético pode ser afetado, mais comumente
a calota craniana, as costelas e o fêmur. Lesões
semelhantes podem ser encontradas na pele, nos
pulmões ou no estômago, sob a forma de lesões
Histiocitose como causa de mielopatia
Pontes FTG e col.
unifocais ou como componente da doença multifocal. As lesões unifocais em geral afetam o
sistema esquelético. Podem ser assintomáticas
ou provocar dor e sensibilidade e, em alguns
casos, fraturas patológicas. Essa é uma afecção
indolente que pode curar de forma espontânea
ou por meio de excisão ou irradiação.
● A histiocitose multifocal de células de Langerhans
costuma afetar crianças entre 2 e 10 anos de idade
que se apresentam com febre, erupções difusas
— sobretudo no couro cabeludo e nos canais
auditivos — e crises frequentes de otite média,
mastoidite e infecções das vias aéreas superiores.
Um infiltrado de células de Langerhans pode
levar a discretas linfadenopatia, hepatomegalia e
esplenomegalia. Em cerca de 50% dos pacientes,
o comprometimento do pedículo hipofisário
posterior leva ao diabetes insípido. A combinação
de defeitos ósseos na calota craniana, diabetes
insípido e exoftalmia é denominada tríade de
Hand-Schüller-Christian. Muitos pacientes apresentam regressão espontânea, e outros podem ser
tratados com quimioterapia.
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, 4 anos de idade, apresentando, há 40 dias, cervicalgia associada à limitação
da extensão e da flexão do pescoço e déficit motor em
membros inferiores há cinco dias. Ao exame físico
apresentava paraparesia crural, com força grau III, e
hiper-reflexia nos membros inferiores. A ressonância
magnética de coluna cervicotorácica evidenciou processo expansivo em região de C7 a T4, posterior ao saco
dural, com compressão e alteração de sinal medular em
T3 e comprometimento de partes moles fora do canal
raquiano (Figuras 1 a 3). Como a paciente apresentava
déficit neurológico de instalação recente, foi submetida
à laminectomia T3-T4 de urgência e exérese total da
lesão que ocupava o canal raquiano, sendo liberada a
compressão do saco dural. A lesão extrarraquiana foi
ressecada parcialmente.
A paciente apresentou melhora importante da força
já no segundo dia pós-operatório e, no seguimento,
recuperou força grau V. O exame anatomopatológico
mostrou tratar-se de histiocitose de células de Langerhans, confirmada por imunoistoquímica que revelou
expressão para CD1a e para proteína S-100. Encontra-se
em terapia complementar com corticoide estando no
nono mês de tratamento, e há dois meses em regime de
quimioterapia com vinblastina, sem sinais de recidiva
da doença nos controles do terceiro mês (Figuras 4 a
6) e do sexto mês (Figuras 7 e 8).
33
Arq Bras Neurocir 29(1): 32-36, março de 2010
Figura 3 – Corte axial ao nível de T3 mostrando lesão à direita.
Figura 1 – Corte sagital mostrando lesão
comprimindo medula posteriormente.
Figura 4 – Controle após três meses mostrando
descompressão medular.
Figura 2 – Corte coronal mostrando lesão
em transição cervicotorácica.
34
Figura 5 – Controle após três meses mostrando
ainda captação de contraste.
Histiocitose como causa de mielopatia
Pontes FTG e col.
Arq Bras Neurocir 29(1): 32-36, março de 2010
Figura 8 – Controle após seis meses mostrando ausência da lesão.
Discussão
Figura 6 – Controle após três meses demonstrando
ausência de recidiva.
Figura 7 – Controle após seis meses.
Histiocitose como causa de mielopatia
Pontes FTG e col.
As células de Langerhans, tidas como parte do sistema fagocitário mononuclear, são HLA-Dr positivas
que expressam o antígeno CD1. Apresentam citoplasma
abundante, amiúde vacuolizado, em núcleos vesiculosos ovais ou indentados. É característica a presença de
corpúsculos HX (grânulos de Birbeck) no citoplasma.
À microscopia eletrônica, observa-se que estes possuem
estrutura tubular, tipo bastonete, pentalaminar, com periodicidade característica e, às vezes, uma extremidade
terminal dilatada (aspecto de raquete de tênis).
A histiocitose de células de Langerhans do relato
foi encontrada em uma criança do sexo feminino. Na
literatura, é mais prevalente em indivíduos de cor branca
e sexo masculino,6 embora tenham sido relatados casos
em pacientes do sexo feminino.4,13,14 Oitenta por cento
dos pacientes com diagnóstico de histiocitose de células de Langerhans têm idade inferior a 20 anos.10,12,14
A dor é o sintoma mais frequente5,9,11 e aparece em 87%
do casos.6,9 A histiocitose de células de Langerhans de
aparecimento unifocal costuma apresentar-se como
lesão solitária no fêmur, no crânio, nas costelas, na
pélvis ou nas vértebras.7,14 Segundo Silva,14 lesões
solitárias em uma única vértebra acontecem em 10%
dos casos vertebrais; a localização torácica acontece
em 54% dos casos e a lombar, em 35%. Somente em
11% dos casos a coluna cervical é afetada. Sherk13 acha
que o acometimento lombar é mais frequente que o
torácico. O acometimento da coluna cervical, segundo
Davidson,3 é provavelmente mais frequente que o relatado na literatura.
A maioria dos autores tem recomendado a prática
cirúrgica em histiocitose de células de Langerhans
35
Arq Bras Neurocir 29(1): 32-36, março de 2010
apenas em casos reservados, como em expansões
extraósseas com compressão da medula espinhal ou
ainda em casos de instabilidade vertebral, com necessidade de reconstrução ou enxerto.4,8,14 A corticoterapia
revela bons resultados, quando utilizada em período
prolongado.11 Alguns autores admitem a possibilidade
de utilização de corticoides associados a vimblastina
no tratamento inicial de lesões unifocais em crianças.9
No presente caso foram realizadas a cirurgia e a corticoterapia associadas à vimblastina, com resultados
satisfatórios até o momento.
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Original recebido em junho de 2009
Aceito para publicação em dezembro 2009
Endereço para correspondência
Fábio Teixeira Giovanetti Pontes
Av. São Paulo, 838/ap. 1801, Centro
86010-060 — Londrina, PR
E-mail: [email protected]
Histiocitose como causa de mielopatia
Pontes FTG e col.
Arq Bras Neurocir 29(1): 37-39, março de 2010
Cavernomas bulbares e ponto-bulbares
Discussão sobre dois casos
Marcos Augusto Stávale Joaquim1, Gustavo Cartaxo Patriota1, Andre de Macedo Bianco2
Instituto de Neurociências, São Paulo, SP, Brasil
Serviço de Neurocirurgia do Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil
RESUMO
Os autores discutem a cirurgia de remoção de cavernomas bulbares e ponto-bulbares mostrando
dois casos como exemplos. Estratégicas para essas operações e suas indicações são analisadas.
Cavernomas bulbares e ponto-bulbares são possivelmente removíveis com baixo risco cirúrgico.
PALAVRAS-CHAVE
Cavernoma. Angioma cavernoso. Cirurgia do tronco encefálico.
ABSTRACT
Surgery of medullary and pontomedullary cavernomas. Discussion on two cases
The authors discuss the surgery for the removal of medullary and pontomedullary cavernomas. Examples
are showed. Strategic parameters are commented. Medullary and pontomedullary cavernomas may be
elegible for surgical removal with low surgical risk.
KEY WORDS
Cavernoma. Cavernous angioma. Brain stem surgery
Introdução
As cirurgias bulbar e ponto-bulbar progrediram e
lesões benignas que imprimem riscos aos doentes devem
ser profilaticamente removidas. Não é certo o conceito de
observar e esperar (watch and wait) até que a lesão se torne
sintomática, pois o primeiro sintoma de uma hemorragia
bulbar pode ser a morte ou trazer sequelas importantes
em relação a distúrbios motores e função dos nervos
bulbares. Tais riscos são grandes em lesões anteriores, nas
quais também a cirurgia pode causar tetraplegia por manipulação da decussação das pirâmides ou das origens da
artéria espinhal anterior. Também são grandes os riscos na
porção inferior do quarto ventrículo, onde superficialmente
situam-se o núcleo do nervo hipoglosso, a área postrema
e o núcleo motor dorsal do nervo vago e, profundamente,
os núcleos do trato solitário e ambíguo. Entretanto, o risco
calculado de uma bem estruturada cirurgia pode ser menor
do que o risco da história natural da doença, desde que o
doente tenha acesso a tais condições técnicas.
Planejamento da cirurgia bulbar
e da transição ponto-bulbar
A ressonância nuclear magnética (RM) pré-operatória permite a escolha da osteotomia a ser realizada
(craniotomia central, lateral ou extremo-lateral) de
acordo com a localização da lesão e do ponto de intrusão
escolhido. O ponto de intrusão é escolhido de acordo
com as condições do trajeto cisternal e com a anatomia
intrínseca do bulbo.
A monitorização neurofisiológica é planejada de
acordo com as áreas a serem manipuladas. Guia estereotáxico ou por neuronavegação é usado. A posição do
paciente na mesa (semissentado ou em decúbito lateral)
é escolhida de acordo com a conveniência da situação
e a experiência do cirurgião.
A anatomia extrínseca das superfícies bulbar e
pontina relativas ao triângulo ou à porção inferior do
quarto ventrículo, a disposição do obex, dos pedúnculos
cerebelares inferiores, das olivas, do sulco bulbo-pontino
1 Neurocirurgião do Instituto de Neurociências, São Paulo, SP.
2 Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP.
Arq Bras Neurocir 29(1): 37-39, março de 2010
e a topografia do assoalho do quarto ventrículo são
conhecidas.1,3-9 A anatomia intrínseca deve levar em conta
a posição dos núcleos grácil e cuneiforme, hipoglosso,
área postrema, motor dorsal do vago, vestibulares, trigeminais, ambíguo, trato acessório e abducente. Fibras
pedunculares cerebelares, aferências e eferências dos
núcleos e sistemas sensitivos de passagem são considerados. Na anatomia cisternal, as artérias cerebelares
posteroinferiores e seus ramos, as artérias vertebrais, o
sistema venoso espinhal e as raízes dos nervos bulbares
são identificados e isolados. A estimulação nuclear e de
raízes de nervos durante a cirurgia é útil.2,12
Cirurgia do cavernoma
bulbar e ponto-bulbar
Algumas lesões afloram na superfície bulbar externa ou no triângulo inferior do quarto ventrículo, e
suas relações topográficas intrínsecas e cisternais são
identificadas. Outras lesões não afloram, mas assim
o fazem hematomas produzidos por ela com pseudocápsulas constituídas de sistema nervoso gliótico que
não devem ser removidas, pois podem conter tecido
funcionante isolado pela dissecção de fibras pelo
hematoma. O tecido gliótico ao redor do cavernoma
também é preservado. Outras lesões não são visíveis
na superfície bulbar e são localizadas por estereotaxia
ou neuronavegação. Ao se terminar a osteotomia de
acesso, todas as possibilidades possíveis de intrusão
regional no tronco encefálico devem estar previamente
planejadas. Mínima manipulação é exigida.
Relato dos casos
Caso 1 – JE, 18 anos de idade. Apresentou paralisia
facial periférica espontânea, anos antes. Recentemente
realizou RM de crânio por queixa de “tonturas” sem
alterações adicionais ao exame neurológico, exceto uma
paralisia facial sequelar. O exame revelou um cavernoma de pedúnculo cerebelar inferior predominantemente,
associado a um angioma venoso. Uma craniotomia
occipital bilateral permitiu visualização completa do
quarto ventrículo e dos pedúnculos cerebelares inferiores. A lesão aflorava em parte no pedúnculo cerebelar
e expandia-se posterior e lateralmente. Embora parecesse à RM que havia amplo contato cisternal, a lesão
estava coberta por tecido nervoso. Após sua retirada
não houve acréscimo de déficits em relação ao quadro
pré-operatório. O quadro de “tonturas” permaneceu por
meses e regrediu completamente. O angioma venoso
foi preservado.
38
Figura 1 – Caso 1: Imagens da RM pré- (acima) e pós-operatória
(abaixo) do cavernoma bulbar. Nota-se a preservação
do angioma venoso.
Caso 2 – FSP, 35 anos de idade. Apresentou hemorragia bulbar e paralisia grave de nervos bulbares
no passado, que regrediu totalmente. O estudo por RM
revelou hematoma ponto-bulbar intrínseco no quarto
ventrículo inferior associado a um cavernoma. Havia
dúvida se toda a lesão seria o cavernoma, mas a reconstrução tridimensional por RM mostrou que se tratava
de um hematoma organizado e que o cavernoma se
situava em sua parede lateral. Uma craniectomia ampla
occipital bilateral expôs a fossa posterior e o cavernoma
foi abordado diretamente pela região vestibular, onde
havia, lateralmente, uma fina cápsula do hematoma, que
foi aberta, e a lesão, localizada. O conteúdo hemático
liquefeito drenou por essa pequena abertura e a cavidade
foi lavada com soro. O cavernoma, pequeno, foi visualizado e retirado. Não houve disfunção pós-operatória
de nervos bulbares. Houve síndrome cerebelar persistente que obrigou reabilitação. Um angioma venoso
foi preservado.
Figura 2 – Caso 2: Imagens da RM com reconstrução
tridimensional do tronco encefálico contendo a lesão e o
hematoma. Nota-se a situação lateral da lesão.
Cavernomas bulbares e ponto-bulbares
Joaquim MAF e col.
Arq Bras Neurocir 29(1): 37-39, março de 2010
Referências
1.
2.
3.
4.
Figura 3 – Caso 2: Imagens da RM pré- (acima) e pós-operatória
(abaixo) da exérese do cavernoma da porção inferior do assoalho
do quarto ventrículo. Nota-se a preservação do angioma venoso.
5.
6.
7.
Discussão
O bulbo é um segmento fino do tronco encefálico,
com maior concentração de fibras de projeção e de
associação intrínseca. Contém importantes núcleos
associados à vida vegetativa e à alimentação. Controla
as funções cardíaca e respiratória. Sua lesão traz consequências graves. A região inferior do quarto ventrículo
concentra as atividades velofaringolaríngeas sensitivas
e motoras e sua lesão hemorrágica ou cirúrgica compromete gravemente a qualidade de vida.
A possibilidade da abertura programada de uma
janela óssea, do tráfego cisternal, poupando-se o conteúdo, e do trafego intra-axial, poupando-se os núcleos
e fibras previamente determinadas pelo conhecimento
anatômico, por uma tractografia e pelo mapeamento
intraoperatório, permite a ressecção de lesões bulbares
e ponto-bulbares. Tais lesões poderiam provocar hemorragias fatais ou gravemente sequelantes. Cavernomas
bulbares são frequentemente ressecáveis e a verificação
cirúrgica da exequibilidade da exérese está indicada na
maioria das lesões.
Cavernomas bulbares e ponto-bulbares
Joaquim MAF e col.
8.
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Original recebido em setembro de 2009
Aceito para publicação em dezembro de 2009
Endereço para correspondência
Marcos Augusto Stávale Joaquim
Alameda Campinas, 1.360, 16° andar
01404-002 — São Paulo, SP
Email: [email protected]
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Arq Bras Neurocir 29(1): 40-42, março de 2010
Cavernomas da medula torácica
Considerações e relato de um caso-exemplo
Marcos Augusto Stávale Joaquim1, Gustavo Cartaxo Patriota1, André de Macedo Bianco2
Instituto de Neurociências e Serviço de Neurocirurgia do Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil
RESUMO
Os autores discutem o tratamento dos cavernomas da medula torácica e apresentam um caso como
exemplo. Essas lesões são passíveis de ressecção cirúrgica preventiva de déficits neurológicos.
PALAVRAS-CHAVE
Cavernoma. Angioma cavernoso. Cavernoma medular.
ABSTRACT
Considerations on thoracic spinal cord cavernomas and case report
The authors discuss the treatment of the thoracic spinal cord cavernomas. A case is presented. These
lesions are elegible to be ressected before the neurological deficits occur.
KEY WORDS
Cavernoma. Cavernous angioma. Spinal cord cavernoma.
Introdução
O primeiro cavernoma medular foi descrito em
1900, e a primeira cirurgia, em 1912. Até 1985, apenas
19 casos haviam sido descritos na literatura. Com o
advento da ressonância nuclear magnética (RNM) na
década de 1980, o número de diagnósticos e cirurgias
aumentou, o cavernoma foi reconhecido como causa
de mielopatia aguda principalmente em jovens e os
pacientes portadores de cavernomatoses puderam ter
sua medula mapeada.3-5,9,15
Cavernomas podem se manifestar em qualquer
idade e 10% deles são observados na população pediá­
trica, em que as manifestações parecem mais agudas.
Costumam manifestar-se na quarta década de vida.3,7
Há predileção pela ocorrência na medula torácica e
pode haver multiplicidade e ocorrência familiar, o
que requer investigações. Podem estar associados a
angiomas de pele ou órgãos internos ou ocorrer após a
radioterapia.10,11,13
Ocorrem como lesões semelhantes a framboesas
circundadas de gliose e um anel de hemossiderina.
O plano gliótico é frequentemente infiltrado por prolongamentos dos cavernomas. As dimensões variam de
milímetros a centímetros e o crescimento lento permite
adaptabilidade medular. Às vezes, a superfície da medula está amarelada e há focos de hemorragias antigas
adjacentes. Calcificações podem ocorrer.1,4
Diagnóstico
Podem ocorrer sintomas agudos, progressivos ou
episódicos e recorrentes. Os sintomas agudos devem-se
a hemorragias, e hematoma intramedular associada
pode ocorrer. Há déficits sensitivos, motores e esfincterianos e pode haver dor radicular correspondente ao
nível medular do cavernoma ou pode ocorrer hemorragia subaracnoidea e hidrocefalia.2,5,6
1 Neurocirurgião do Instituto de Neurociências, São Paulo, SP.
2 Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP.
Arq Bras Neurocir 29(1): 40-42, março de 2010
Deterioração neurológica progressiva ocorre em
40% dos doentes, por pequenas hemorragias ou tromboses progressivas. Não ocorrem distúrbios hemodinâmicos medulares associados aos cavernomas, porque são
lesões de baixo fluxo. Deterioração episódica recorrente
com recuperação parcial e sequelas cumulativas pode
ocorrer. Estima-se uma taxa de sangramento de 1,4%
por ano.6
A RNM, hoje realizada imediatamente na presença
de sintomas medulares, faz o diagnóstico. Há pouca
captação de contraste nas aquisições em T1 e as imagens
em T2 podem revelar aumento de sinal circundado por
anel hipointenso de hemossiderina, podendo ocorrer
também aumento de sinal por edema. A área de superficialização medular da lesão deve ser observada e, às
vezes, a lesão parece aflorar na superfície, o que não se
percebe ao microscópio. A angiografia medular não é
usada, exceto quando se quer identificar relações com
a artéria de Adamkiewicz ou com a artéria espinhal
anterior.1,8
hemostáticos e cotonoides, sem pressão. O fluxo da
lesão é baixo. O coagulador bipolar é pouquíssimo
ou nada utilizado. Angiomas venosos adjacentes são
preservados. A cavidade é inspecionada procurando-se
expansões ectópicas do cavernoma. O fechamento dural
pode ser trabalhoso.
A monitorização neurofisiológica intraoperatória
é fundamental. Deve haver contínuo diálogo entre o
cirurgião e o neurofisiologista para que as lesões possam ser prevenidas e a monitorização não sirva para
afirmar que a lesão já ocorreu. A cada leve movimento
cirúrgico o neurofisiologista é informado enquanto
assiste o procedimento no monitor de televisão da sala.
Ele é inquerido se tal movimentação traz fenômenos
eletromecânicos ou alterações dos potenciais.
Às vezes, há piora neurológica transitória no pós-operatório, mas déficits iatrogênicos definitivos podem
ocorrer. O risco é maior quando já há sintomas ou alterações neurológicas prévias e quando essas alterações
estão evoluindo por mais de três anos.1,8 É realizada
RNM no primeiro dia após a cirurgia, após três meses,
um ano e dois anos.
Microcirurgia
A cirurgia objetiva reduzir a progressão dos sintomas ou proporcionar melhora neurológica, impedindo
sangramentos e descomprimindo o tecido neural.
Particularmente na medula torácica, menos calibrosa,
a alta concentração de fibras proporciona sintomas
graves e precoces. Lesões sintomáticas são removidas,
assim como lesões assintomáticas de acesso propício e
superficiais. Não se deve deixar lesão residual.
A intrusão medular implica planejamento. Se a
lesão aflorar na superfície, em geral, esta será o ponto
de entrada, mas a disposição dos tratos, particularmente
motores, é estudada. À RNM, a lesão é estudada em T1,
e a aquisição em T2 mostra o anel de hemossiderina, que
não faz parte da lesão e não precisa ser removido.
Lesões de acesso posterior são alcançadas por laminoplastia. Lesões ventrolaterais e anteriores requerem
vertebrectomias, acessos transtorácicos ou acessos
posterolaterais ampliados.14
Após a abertura dural e aracnoidea, a inspeção da
pia-máter pode raramente mostrar parte da lesão ou
comumente uma área amarelada e clara. A ultrassonografia intraoperatória é útil.12 As mielotomias devem
ser mínimas. Podem ser utilizadas a zona de entrada de
raízes ou sulcos próprios da medula. A lesão é dissecada
apenas em seu limite, com dissecação cortante ou com
instrumentos laminares. Não se “empurra” ou “traciona” o tecido neural. Microcuretas são úteis e pode ser
feita ressecção por partes ou “em bloco”. Sangramentos
são pequenos e param apenas com o uso de agentes
Cavernomas da medula torácica
Joaquim MAF e col.
Relato do caso
RM, 30 anos de idade. Paciente relatou quadro de
fraqueza distal no membro inferior direito, predominantemente no pé. Houve lenta, progressiva e leve
piora. A RNM mostrou um cavernoma volumoso em
relação às dimensões da medula torácica (Figura 1).
Uma laminectomia permitiu acesso à lesão. Durante
a manipulação cirúrgica lenta, o neurofisiologista avisou sobre alteração de potenciais motores. Preferiu-se
não empurrar o tecido nervoso. Houve pequena piora
motora do déficit já existente, não incapacitante, mas
o paciente é capaz de deambular e dirigir automóvel
adequadamente.
Figura 1 – Ressonância magnética demonstrando
cavernoma em medula torácica.
41
Arq Bras Neurocir 29(1): 40-42, março de 2010
Discussão
A ressecção cirúrgica é indicada em pacientes sintomáticos ou com lesões acessíveis e superficiais. Há
forte tendência atual em tratar pacientes assintomáticos
quando o risco cirúrgico for baixo, e a tecnologia disponível, favorável.
Neste caso tratava-se de paciente jovem, com
sintomatologia progressiva e lenta, com lesão proporcionalmente grande em relação ao calibre da medula
torácica. Seu prognóstico sem tratamento seria reservado. A técnica microcirúrgica e a monitorização
intraoperatória permitiram ressecção de lesão (Figura 2)
com mínimo acréscimo definitivo à disfunção motora
que já estava presente.
3.
4.
5.
6.
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Original recebido em setembro de 2009
Aceito para publicação em dezembro de 2009
Endereço para correspondência
Marcos Augusto Stávale Joaquim
Alameda Campinas,1.360, 16° andar
01404-002 — São Paulo, SP
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