situação
de exceção
"A gestão efetiva das crises requer tanto de improviso como de preparação.
Se falta a primeira, a gestão perde flexibilidade frente às condições em
mudança; se falta a segunda, perde clareza em alcançar as respostas
essenciais. Não nos devemos preocupar se a preparação nos parecer
tão rígida que minimize a forma e as capacidades de improviso.
Pelo contrário, o esforço de preparação em si, ainda que de forma modesta,
aumenta a habilidade de improvisar."
E.L.Quarantelli
Versão 2.0
1ª Edição, 2012
ISBN 978-989-8646-05-7
9 789898 646057
situação
de exceção
PREFÁCIO
O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) tem
feito esforços consideráveis para melhorar a resposta
às situações de excepção, catástrofe ou multivitimas,
nomeadamente através da aquisição de material,
equipamento e viaturas dedicados a estes cenários
particulares da emergência médica.
Mas, este esforço para que o Sistema Integrado de
Emergência Médica trabalhe cada vez melhor não pode
ficar apenas por aqui. É também fundamental melhorar
a nossa capacidade de intervenção nos CODU, em
diferentes cenários no terreno, melhorar as nossas
competências técnicas e actualizar os conhecimentos,
de forma permanente e continuada, habilitando todos
os operacionais a intervirem da melhor forma possível
em toda e qualquer situação de emergência médica
de rotina e/ou de excepção.
Assim, é com grande satisfação que lhe apresentamos
o novo Manual de Situações de Excepção, onde poderá
encontrar aquelas que são as boas práticas atuais,
consensualizadas a nível nacional e internacional,
sobre planeamento e actuação em diferentes cenários
de excepção ou potencialmente de multivitimas.
Todos aqueles que desempenham funções operacionais
na emergência médica pré-hospitalar, têm a perfeita
noção de que é, maioritariamente, nestes cenários
que um bom planeamento e/ou uma boa e adequada
abordagem inicial das vítimas, bem estruturada e
sequencial, que muitas vidas podem e devem ser
ganhas.
Este Manual destina-se a todos os operacionais do
INEM, permitindo-lhes aprofundar conhecimentos
previamente adquiridos e também adquirir novas
competências, habilitando-os a uma atuação de teor
avançado que poderá fazer toda a diferença na vida
daqueles que diariamente assistimos, em cenários
muitas vezes complexos e hostis.
Nestas páginas pode encontrar o trabalho de uma vasta
equipa, nas áreas técnicas, pedagógicas e, também,
audiovisuais, que trabalhou afincadamente para lhe
poder disponibilizar este Manual, que esperamos
que se venha a revelar como uma ferramenta útil do
seu processo evolutivo de aquisição de novos e/ou
melhores conhecimentos. A toda esta equipa, cuja
composição encontrará na Ficha Técnica, aqui fica o
agradecimento do INEM pelo bom trabalho realizado.
Termino, afirmando que o INEM conta com todos e com
cada um para garantir uma assistência tecnicamente
qualificada, sempre com um elevado respeito e
consideração pela vida humana, a todos aqueles
que possam eventualmente necessitar do nosso
saber e das nossas competências. Por isso, por essa
responsabilidade acrescida, temos a obrigação de
aproveitar cada dia como uma oportunidade única
e irrepetível para aprendermos, para melhorarmos.
Que este manual seja um dos instrumentos a utilizar
na prossecução desse modo de vida.
Miguel Soares de Oliveira
Presidente do Conselho Diretivo do INEM
situação
de exceção
ficha tÉcnica
Autores
Miguel Soares de Oliveira,
Presidente do Conselho Diretivo do INEM
Luís Meira,
INEM (Departamento de Formação em Emergência
Médica), Médico (Anestesiologia)
Miguel Valente,
INEM (Departamento de Formação em Emergência
Médica), Enfermeiro
Rodrigo Catarino,
INEM (Departamento de Formação em Emergência
Médica), Enfermeiro
Validado pela Comissão de Peritos
Ana Teresa Lufinha,
Hospital Militar Principal, Médico (Anestesiologia)
António Marques,
Hospital de Santo António, Médico (Anestesiologia)
Armando Almeida,
Administração Regional de Saúde (Algarve),
Enfermeiro
Sónia Cunha,
INEM (Delegação Regional do Norte), Psicóloga
Cândida Durão,
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
Enfermeira
Bruno Brito,
Psicólogo
Carlos Luz,
Hospital Garcia de Orta, Médico (Cirurgia)
Bruno Borges,
INEM (Departamento de Emergância Médica),
Coordenador de eventos de risco
Daniel Ferreira,
Hospital da Luz, Médico (Cardiologia)
Ernestina Gomes,
Hospital Pedro Hispano, Médico (Anestesiologia)
COLABORADORES
Luís Ladeira,
INEM (Delegação Regional do Sul), Enfermeiro
Fernando Próspero,
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro,
Médico (Cirurgia)
Francisco Abecasis,
Centro Hospitalar Lisboa Norte, Médico (Pediatria)
Hélder Pereira,
Hospital Garcia de Orta, Médico (Cardiologia)
Design e Paginação
David Rafachinho
João João Mendes,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Médico (Medicina
Interna)
José Artur Paiva,
Hospital de São João, Médico (Medicina Interna)
Miguel Félix,
Centro Hospitalar de Coimbra, Médico (Pediatria)
situação
de exceção
ÍNDICE
SECÇÃO 1
1.DEFINIÇÕES E CONCEITOS BÁSICOS12
a. Magnitude dos eventos: definições
12
b.
Situação de exceção: o conceito14
2.TRIAGEM16
a.
Triagem primária17
b. Triagem secundária
22
3.ETIQUETA DE TRIAGEM24
a. Como utilizar a etiqueta de triagem?
25
4.O INEM EM SITUAÇÕES COM MULTIVÍTIMAS
28
a. Proteção civil
29
b. Os agentes de proteção civil
29
i. Sistema integrado de operações de proteção e socorro
30
ii. Estruturas de coordenação no âmbito do SIOPS
30
c. A setorização dos teatros de operações
31
d
Posto de comando operacional31
i.
O papel do INEM31
ii. O centro de coordenação de doentes urgentes (CODU)
32
e. O princípio da coordenação
32
f. A chegada dos meios ao teatro de operações
33
g. O posto médico avançado
35
h.
Comunicações36
i.
Evacuação36
5.NRBQ (NUCLEAR, RADIOLÓGICO, BIOLÓGICO E QUÍMICO) 38
a. Agentes nucleares e radiológicos
40
i. Conceitos básicos da física nuclear
40
ii. Tipos de exposição às radiações
41
iii. Efeitos das radiações ionizantes no homem
41
iv. Cenários de ameaças envolvendo radiações
43
v. Resposta em caso de ocorrências envolvendo risco radiológico
44
b.
Agentes biológicos46
i.
Categorias dos agentes biológicos46
ii.
Vias de exposição46
iii. Indícios de um possível ataque com agentes biológicos
47
iv. Resumo das características de alguns agentes biológicos
47
v. Resposta em caso de ocorrências envolvendo risco biológico
49
c. Agentes químicos
50
i. Agentes neurotóxicos
50
ii. Agentes vesicantes ou dermotóxicos
51
iii. Agentes sufocantes ou pulmonares
52
iv. Agentes hemotóxicos
52
v. Agentes incapacitantes
52
vi. Agentes irritantes
52
vii. Resposta em caso de ocorrências envolvendo agentes químicos
52
6. PRINCÍPIOS NA ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE EMERGÊNCIA DAS UNIDADES
DE SAÚDE (PEUS)54
a. Elaboração do PEUS: princípios
55
b. Comentário final
56
7.
PLANEAMENTO DE EVENTOS COM MULTIDÕES58
a. Classificação de eventos com multidões
59
b. Cuidados médicos em eventos com multidões
59
c. A experiência do INEM no EURO-2004
60
d. Classificação dos eventos de risco
61
e. O dispositivo de emergência médica
62
f. Exemplo de um dispositivo de emergência médica implementado na cartografia local
63
g.
Exemplo de plano de comunicações64
8.INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL EM SITUAÇÕES DE CRISE
68
SECÇÃO 2
BIBLIOGRAFIA E SIGLAS72
10
situação
de exceção
SECÇÃO 1
SITUAÇÃO
DE EXCEÇÃO
11
12
situação
de exceção
SECÇÃO 1
SITUAÇÃO DE
EXCEÇÃO
1. DEFINIÇÕES
E CONCEITOS BÁSICOS
Definição e conceitos básicos
13
Num contexto de permanente possibilidade de
ocorrência de uma catástrofe natural, epidemia,
acidente tecnológico e/ou incidente nuclear, radiológico,
biológico ou químico de grandes ou importantes
proporções, é fundamental que diversas entidades
realizem, periodicamente, uma análise da sua
situação, tendo em consideração a envolvente interna
e externa, em constante mutação, planeando, de forma
sistemática e integrada, uma resposta de emergência
a dar em qualquer um dos cenários acima referidos, ou
a outro, que, pela sua natureza ou extensão, implique,
momentânea ou permanentemente, um desequilíbrio
entre as necessidades e os recursos existentes.
A estrutura de emergência médica pela qual o
INEM é responsável dispõe de meios operacionais
fundamentais para uma resposta imediata em cenários
de crise, que tem vindo a aperfeiçoar-se de forma
progressiva.
“ Problemas específicos requerem soluções
específicas”. O objetivo deste manual é fornecer
guidelines/orientações para as equipas de EPH por
forma a definir um sistema de abordagem/gestão de
multivítimas (ex. acidente grave, situação de exceção)
que permita ultrapassar limitações impostas por
diversas circunstâncias.
Análise
dos RISCOS
Ameaça
ou acontecimento
de saúde pública
• Epidemia, Pandemia e outros.
Acidente resultante
do desenvolvimento
tecnológico
• Incêndios;
• Colapso de edifícios.
Acidente industrial
e/ou NRBQ
• Nuclear, radiológico, biológico e químico.
Transportes individuais ou coletivos, urbanos ou
interurbanos:
• Subterrâneos;
• Terrestres;
• Aquáticos:
• Aéreos.
Acidente
com transportes
• Fenómeno sísmico;
• Situação meteorológica extrema:
Inundação;
Estado de seca;
Avalanche.
Acidente de origem
natural
Catástrofe relacionada
com comportamento
humano
•
•
•
•
Figura 1
Circuitos automobilísticos;
Espetáculos pirotécnicos;
Atos de terrorismo e eventos bélicos;
Manifestações culturais, artísticas e políticas.
notas:
situação
de exceção
14
notas:
Magnitude dos
eventos: Definições
Situação de exceção:
O conceito
Acidente Grave:
Verifica-se uma ausência de definição e de
enquadramento legislativo relativo a este conceito,
encontrando-se apenas estipulado/definido os
conceitos de acidente grave e de catástrofe (lei de
bases da Proteção Civil).
É um acontecimento inusitado (provocado por ação
do homem ou da natureza), com efeitos relativamente
limitados no tempo e no espaço, suscetível de atingir
as pessoas e outros seres vivos, os bens e o ambiente.
Lei de bases da Proteção Civil – Decreto Lei Nº 27/2006
Crise:
Ações ou omissões induzidas por uma organização.
Como exemplos:
• Derrame de petróleo no Alasca em 1989 (Exxon
Valdez);
• Envenenamento por cápsulas comercializadas de
Tylenol, nos EUA em 1982, pela empresa Johnson
& Johnson (aparentemente foi colocado cianeto na
constituição das mesmas).
Desastres:
Resultam de fenómenos naturais ou induzidos por uma
ação humana externa. Como exemplos:
• Explosão de um avião, voo 103 da PAN AM, em
1988 na Escócia;
• Atentado do 11 de Setembro, no ano de 2001 em
Nova Iorque.
Catástrofe:
Acontecimento súbito quase sempre imprevisível.
É o acidente grave, ou a série de acidentes graves
(de origem natural ou tecnológica), susceptíveis
de provocarem elevados prejuízos materiais e,
eventualmente, vítimas, afetando intensamente as
condições de vida e o tecido socioeconómico em
áreas ou na totalidade do território nacional (Lei de
bases da Proteção Civil – Decreto Lei Nº 27/2006).
Segundo Thomas Birkland, são mais profundas que
os desastres porque afetam áreas maiores, tornando
incapazes as ações de resposta locais, na medida em
que, também elas, são afetadas. Como exemplos:
• Furacão Katrina, ano de 2005 nos EUA;
• Tsunami no sul da ásia, em 2004.
Apesar de não ser frequente, em território nacional, a
declaração de acidente grave ou catástrofe, é frequente
a existência de situações de exceção.
Uma situação de exceção, no contexto de prestação
de cuidados de emergência médica consiste
fundamentalmente numa situação em que se verifica,
de forma pontual ou sustentada, um desequilíbrio
entre as necessidades verificadas e os recursos
disponíveis. É, por sua vez, esta desigualdade que
vai condicionar a atuação das equipas de emergência
médica, nomeadamente, através de uma criteriosa
coordenação e gestão dos recursos humanos e
técnicos disponíveis, bem como de toda a informação
disponível, em cada momento.
Como exemplo de Situações de Exceção em Portugal
há acidentes com elevado número de vítimas, incêndios
florestais, incêndios urbanos/industriais e intoxicações,
sendo também habitual embora, normalmente, sem
grande número de vítimas, fenómenos naturais como
aluviões, cheias e/ou inundações, ondas de calor e
vagas de frio.
Definição e conceitos básicos
15
ACIDENTES
CRISES
EMERGÊNCIA
DESASTRE
CATÁSTROFE
CALAMIDADE
FERIDOS
Poucos
Muitos
Múltiplos
Centenas
Milhares
VÍTIMAS
MORTAIS
Poucos
Muitos
Múltiplos
Centenas
Milhares
DANOS
Fracos
Moderados
Elevados
Severos
DISRUPÇÕES
Fracos
Moderados
Elevados
Fracos
IMPACTOS
GEOGRÁFICOS
Localizados
Dispersos
Dispersos
e difusos
Difusos
RECURSOS
DISPONÍVEIS
Elevados
Suficientes
Limitados
Escassos
ELEMENTOS
DE RESPOSTA
Poucos
Muitos
Centenas
Centenas
Milhares
TEMPO DE
RECUPERAÇÃO
Minutos
Horas
Dias
Dias
Semanas
Meses
Anos
Anos
Décadas
Tabela 1: Comparação da magnitude dos eventos
notas:
16
situação
de exceção
SECÇÃO 1
SITUAÇÃO DE
EXCEÇÃO
2. TRIAGEM
Triagem
17
A Triagem é um sistema utilizado por pessoal médico
e de emergência para racionalizar recursos médicos
limitados quando o número de vítimas a necessitar de
apoio excede os recursos disponíveis para as tratar.
A palavra triagem advém da palavra Francesa trier,
que significa escolher, classificar, selecionar.
•
•
•
•
•
•
Implementar utilização criteriosa de recursos críticos;
Documentar as vítimas;
Controlar o fluxo de vítimas;
Determinar áreas de cuidados / vigilância;
Distribuir os profissionais por áreas de assistência;
Iniciar medidas terapêuticas.
Baseia-se em 2 momentos diferentes,
a triagem primária e a triagem secundária.
TRIAGEM PRIMÁRIA
Nesta etapa pretende-se triar de forma mais rápida
um grande número de vítimas.
Baseia-se no método “Simple Triage And Rapid
Treatment” (START).
Para realizar esta Triagem são usados discriminadores
muito simples:
• Vítima anda? Ferida?
• Respira? Frequência respiratória (FR)?
• Frequência cardíaca (FC)?
Figura 2: Barão Dominique Jean Larrey
(1766-1842)
Muitos dos créditos da Triagem dos dias modernos,
foram atribuídos ao barão Dominique Jean Larrey,
um famoso cirurgião do exército de Napoleão, que
desenvolveu um método para rapidamente avaliar
e categorizar os feridos no campo de batalha e
seguidamente evacuar aqueles que requeriam atenção
médica urgente.
É sempre uma decisão difícil, em ambiente hostil e
dramático, com informações incompletas, sob pressão
emocional, baseada em critérios de sobrevivência e
com meios de socorro limitados. A classificação tem
como propósito salvar tantas vidas quanto possível e
assegurar a melhor prestação de cuidados segundo
os recursos existentes (tendo por base uma visão
geral de cada vítima).
Com base nesses discriminadores (ver fluxogramas)
é possível realizar uma divisão grosseira das vítimas
em quatro categorias:
• Prioridade 1 (cor vermelho) : Vítima emergente;
• Prioridade 2 (cor amarelo): Vítima grave;
• Prioridade 3 (cor verde): Vítima não grave;
• Morto (cor preto).
O fluxograma de triagem primária está desenhado para
permitir não só a imposição da ordem, mas também
para assegurar que perante um grande número de
vítimas a triagem é feita de uma forma célere.
Para crianças o fluxograma assume um carácter
particular fazendo o enquadramento de acordo com
o tamanho (em centímetros) e/ou peso (em kg), devido
a óbvias diferenças fisiológicas (ex. valores normais
de FR e FC):
• Crianças de tamanho compreendido entre [100,
140]cm ou com peso estimado de [19, 32]Kg;
• Crianças de tamanho compreendido entre [80, 100]
cm ou com peso estimado de [11, 18]Kg;
• Crianças de tamanho compreendido entre [50, 80]
cm ou com peso estimado de [3, 10]Kg.
emergente
START
morto
grave
não grave
Figura 4: Categorização das vítimas de acordo com
o método START (Triagem primária)
Figura 3: A ambulância de Dominique Jean Larrey
A triagem tem como objetivos principais:
• Assistência precoce;
• Aplicação de manobras “life-saving”;
• Determinar o nível de urgência;
FACTO
Fórmula para cálculo do peso estimado
de uma criança (>1 ano):
PESO (Kg) = 8 + (2 x Idade em Anos)
notas:
situação
de exceção
18
notas:
Fluxograma
de TRIAGEM (adulto)
Área de receção
de sobreviventes
NÃO
VÍTIMA
ANDA?
FERIDO?
SIM
PRIORIDADE
3
SIM
NÃO
morto
NÃO
RESPIRA?
NÃO
PERMEABILIZAR
Via Aérea
RESPIRA?
SIM
SIM
fr?
<10 cr/min
>30 cr/min
PRIORIDADE
1
[10, 29] cr/min
fc?
≥120 bat/min
<120 bat/min
PRIORIDADE
2
Figura 5 – Fluxograma de Triagem Primária do Adulto
Triagem
19
notas:
Fluxograma de TRIAGEM (pediatria)
100-140cm 19-32 Kg
VÍTIMA
ANDA?
SIM
PRIORIDADE
3
NÃO
morto
NÃO
RESPIRA?
NÃO
PERMEABILIZAR
Via Aérea
RESPIRA?
SIM
SIM
<10 cr/min
>30 cr/min
fr?
PRIORIDADE
1
[10, 30]cr/min
TPC <2
SIM
NÃO
fc?
<70 bat/min
>140 bat/min
[70, 140] bat/min
PRIORIDADE
2
Figura 6 – Fluxograma de Triagem Primária da Criança (equivalente a criança com >5 anos de idade)
(TPC – Tempo de preenchimento capilar)
situação
de exceção
20
notas:
Fluxograma de TRIAGEM (pediatria)
80-100cm 11-18 Kg
ALERTA,
ANDA,
MOVE MEMBROS?
PRIORIDADE
3
SIM
NÃO
morto
NÃO
RESPIRA?
NÃO
PERMEABILIZAR
Via Aérea
RESPIRA?
SIM
SIM
<15 cr/min
>40 cr/min
fr?
PRIORIDADE
1
[15, 40]cr/min
TPC <2
SIM
NÃO
fc?
<70 bat/min
>140 bat/min
[80, 160] bat/min
PRIORIDADE
2
Figura 7 – Fluxograma de Triagem
Primária da Criança (equivalente a criança com idade entre os 2 e os 5 anos)
(TPC – Tempo de preenchimento capilar)
Triagem
21
notas:
Fluxograma de TRIAGEM (pediatria)
50-80cm 3-10 Kg
ALERTA,
ANDA,
MOVE MEMBROS?
PRIORIDADE
3
SIM
NÃO
morto
NÃO
RESPIRA?
NÃO
PERMEABILIZAR
Via Aérea
RESPIRA?
SIM
SIM
<20 cr/min
>50 cr/min
fr?
PRIORIDADE
1
[20, 50]cr/min
TPC <2
SIM
NÃO
fc?
<90 bat/min
>180 bat/min
[90, 180] bat/min
PRIORIDADE
2
Figura 8 – Fluxograma de Triagem Primária da Criança (equivalente a criança com menos de 2 anos de idade)
(TPC – Tempo de preenchimento capilar)
situação
de exceção
22
notas:
TRIAGEM SECUNDÁRIA
A Triagem secundária é um processo contínuo, que
pretende triar de uma forma mais precisa um grande
número de vítimas.
Baseia-se no Triage Revised Trauma Score (TRTS).
Este método consiste na obtenção de três variáveis
fisiológicas: Frequência Respiratória, estado de
consciência (segundo a Escala de Coma de Glasgow)
e Pressão Arterial Sistólica. A pontuação da TRTS
(Figura 9) é igual à soma da Frequência Respiratória,
da Tensão Arterial Sistólica e da Escala de Coma de
Glasgow, codificadas de 0 a 4, para se obter uma
pontuação TRTS de 0 a 12 pontos.
A categorização das vítimas é atribuída segundo a
pontuação obtida no TRTS, da seguinte forma:
• TRTS = [1, 10] Prioridade 1;
• TRTS = 11 Prioridade 2;
• TRTS = 12 Prioridade 3;
• TRTS = 0 Morto.
Figura 9 – Sistema de Pontuação do TRTS;
As etiquetas de triagem apresentam estes campos próprios no seu interior.
Triagem
23
24
situação
de exceção
SECÇÃO 1
SITUAÇÃO DE
EXCEÇÃO
3. ETIQUETAS
DE TRIAGEM
Etiquetas de triagem
25
A etiqueta de triagem é um elemento mais organizativo
do que assistencial (figura 10).
Encontra-se acondicionada na bolsa de triagem
disponível em meios INEM, no seu interior também
se deve encontrar uma caneta/marcador e cartões
plastificados com fluxogramas de triagem e um para
“contagem” de vítimas.
A etiqueta de triagem permite a operacionalização
dos métodos de triagem, primária e/ou secundária.
Apresenta diversas vantagens, já que permite:
• Numerar as vítimas;
• Registar a evolução da vítima e cuidados prestados;
• Controlar a assistência das vítimas impedindo a
duplicação de esforços;
• Estabelecer um fluxo ordenado de vítimas;
• Controlar a cadeia de evacuação, no que diz respeito
à prioridade, hospital de destino e evacuação;
• Evitar evacuações descontroladas;
• Elaborar registos (dados pessoais, dados clínicos
e tratamentos/intervenções executadas).
Triagem
Primária
Registos, notas
Identificação
da vítima
Triagem Secundária
(verso)
"Destacável"
Figura 10: Etiqueta de triagem do INEM (respetivos campos de utilização)
COMO UTILIZAR A ETIQUETA DE TRIAGEM ?
1.Triar de acordo com fluxograma (START) apropriado (adulto ou criança);
2.Dobrar a etiqueta de acordo com a prioridade atribuída (1, 2, 3 ou MORTO);
3.Remover o destacável da etiqueta (neste momento não precisa de ser preenchido
adequadamente);
4.Colocar a etiqueta de forma visível na vítima. Em simultâneo deve ser efetuado registo
na “contagem de vítimas” (nº e prioridade).
Triagem
primária
da vítima
Figura 11: Face da etiqueta
correspondente à prioridade 1,
de cor vermelho (Vítima emergente)
Figura 12: Documento de apoio disponível
na bolsa de triagem para contagem de
vítimas e respetivas prioridades atribuídas
A bolsa de triagem possui separadores. Sugere-se que no seu interior as etiquetas já se encontrem
acondicionadas por prioridades (1,2 ou 3), ou seja, prontas a colocar na vítima.
A etiqueta “Morto” é um cartão independente da etiqueta de triagem (sem qualquer campo de
preenchimento):
A recolha do destacável proveniente da etiqueta de triagem é muito importante:
• Terminada a fase da Triagem Primária é através da contagem dos destacáveis que é possível
identificar o número de vitimas tríadas e a prioridade atribuída às mesmas;
• A informação proveniente desta contagem deverá ser entregue a quem se encontra a coordenar a
operação.
notas:
situação
de exceção
26
notas:
• Num teatro de operações as vítimas devem ser encaminhadas e/ou transportadas
de acordo com as zonas definidas (ex. vítimas com prioridade 1 para o PMA);
• As vítimas etiquetadas como “MORTO”, não devem constituir uma preocupação na
drenagem/encaminhamento para as equipas de emergência (salvo indicação em
contrário);
• A triagem secundária é um processo contínuo (baseado no TRST), assim sempre
que a vítima for (re)avaliada deve-se proceder aos registos nos campos próprios da
etiqueta;
• Se ao efetuar uma avaliação da vítima o somatório de pontos lhe atribuir outra
prioridade, deve voltar a dobrar-se a etiqueta para a prioridade correspondente e
informar quem estiver a coordenar no local.
Fluxo de
vítimas
Triagem
secundária
Figura 13: Campos correspondentes à avaliação da
vítima (triagem secundária)
Figura 14: Campo correspondente às notas de
tratamentos/intervenções
Etiquetas de triagem
27
• Assim que possível, deve ser preenchido o campo relativo aos dados pessoais
da vítima.
Fluxo de
vítimas
Triagem
secundária
Figura 15: Campo correspondente aos dados pessoais da vítima;
Cada etiqueta possui um número de identificação único assinalado
neste campo e no destacável.
Cadeia de
evacuação
Controlo
das vítimas
transportadas
De acordo com as circunstâncias, quem gere o teatro de operações pode ter que
tomar decisões como:
• evacuar as vítimas com uma determinada ordem (ex. prioridade atribuída,
de acordo com meios disponíveis);
• evacuação em simultâneo ou parcial;
• evacuar para a mesma unidade de saúde ou para diferentes unidades de
saúde;
• Ao evacuar/transferir a vítima, o destacável permanece SEMPRE no posto de
triagem (ex. PMA), através do qual se pode:
Saber por quem foi transportada a vítima, quem fez o acompanhamento e
qual o seu destino;
Identificar o número de vítimas, tipologia (sexo e prioridade) e identificação
(nº de série da etiqueta);
Ter um breve resumo da vítima (dados, história, medicação).
Figura 16: Campos da etiqueta correspondentes ao destacável
(possui frente e verso)
notas:
28
situação
de exceção
SECÇÃO 1
SITUAÇÃO DE
EXCEÇÃO
4. O INEM
EM SITUAÇÃO
COM MULTIVÍTIMAS
O inem em situação com multivítimas
29
Na situação de acidente grave ou catástrofe, ou no
caso de perigo de ocorrência destes fenómenos,
são desencadeadas operações de proteção civil em
harmonia com os planos de emergência previamente
elaborados, com o objetivo de promover a unidade
de direção nas ações a desenvolver, a coordenação
técnica e operacional dos meios a alocar e a adequação
das medidas de carácter excecional a adotar.
Proteção Civil
A proteção civil é a atividade desenvolvida pelo Estado,
Regiões Autónomas e autarquias locais, pelos cidadãos
e por todas as entidades públicas e privadas com a
finalidade de prevenir riscos coletivos inerentes a
situações de acidente grave ou catástrofe, de atenuar
os seus efeitos e proteger e socorrer as pessoas e
bens em perigo quando aquelas situações ocorram.
A atividade de proteção civil tem carácter permanente,
multidisciplinar e plurissectorial, cabendo a todos os
órgãos e departamentos da Administração Pública
promover as condições indispensáveis à sua execução,
de forma descentralizada, sem prejuízo do apoio
mútuo entre organismos e entidades do mesmo nível
ou proveniente de níveis superiores.
São objetivos fundamentais da proteção civil, a
prevenção dos riscos coletivos e as ocorrências
deles resultantes; a atenuação dos riscos coletivos e
o limitar dos seus efeitos no caso das ocorrências de
acidente grave ou de catástrofe descritas; o socorro e
a assistência a pessoas e outros seres vivos em perigo
e proteger bens e valores culturais, ambientais e de
elevado interesse público; o apoio na reposição da
normalidade da vida das pessoas em áreas afetadas
por acidente grave ou catástrofe.
notas:
A atividade de proteção civil exerce-se nos
domínios de:
• Levantamento, previsão, avaliação e
prevenção dos riscos coletivos;
• Análise permanente das vulnerabilidades
perante situações de risco;
• Informação e formação das populações,
visando a sua sensibilização em matéria
de autoproteção e de colaboração com as
autoridades;
• Planeamento de soluções de emergência,
visando a busca, o salvamento, a prestação
de socorro e de assistência, bem como a
evacuação, alojamento e abastecimento
das populações;
• Inventariação dos recursos e meios
disponíveis e dos mais facilmente
mobilizáveis, ao nível local, regional e
nacional;
• Estudo e divulgação de formas adequadas
de proteção dos edifícios em geral, de
monumentos e de outros bens culturais, de
infraestruturas, do património arquivístico,
de instalações de serviços essenciais, bem
como do ambiente e dos recursos naturais;
• Previsão e planeamento de ações atinentes
à eventualidade de isolamento de áreas
afetadas por riscos.
Os agentes de proteção
civil
São agentes de proteção civil, de acordo com as suas
atribuições próprias:
• Os corpos de bombeiros;
• As forças de segurança;
• As forças armadas;
• A autoridade marítima e autoridade aeronáutica;
• O INEM e demais serviços de saúde;
• Os sapadores florestais.
A Cruz Vermelha Portuguesa exerce, em cooperação
com os demais agentes e de harmonia com o seu
estatuto próprio, funções de proteção civil nos domínios
da intervenção, apoio, socorro e assistência sanitária
e social.
Impende especial dever de cooperação com os agentes
de proteção civil sobre as seguintes entidades:
• Associações humanitárias de bombeiros voluntários;
• Serviços de segurança;
• Instituto Nacional de Medicina Legal;
• Instituições de segurança social;
• Instituições com fins de socorro e de solidariedade;
• Organismos responsáveis pelas florestas,
conservação da natureza, indústria e energia,
transportem, comunicações, recursos hídricos e
ambiente;
situação
de exceção
30
notas:
• Serviços de segurança e socorro privativos das
empresas públicas e privadas, dos portos e
aeroportos.
Os agentes de proteção civil e as instituições referidas,
sem prejuízo das suas estruturas de direção, comando
e chefia, articulam-se operacionalmente nos termos
do Sistema Integrado de Operações de Proteção e
Socorro (SIOPS).
Sistema Integrado de
Operações de Proteção e
Socorro (SIOPS)
O Sistema Integrado de Operações de Proteção e
Socorro (SIOPS) é o conjunto de estruturas, normas
e procedimentos que asseguram que todos os
agentes de proteção civil atuam, no plano operacional,
articuladamente sob um comando único, sem prejuízo
da respetiva dependência hierárquica e funcional,
conforme Decreto-Lei n.º 134/2006, de 25 de Julho.
O Sistema Integrado de Operações de Proteção e
Socorro visa responder situações de iminência ou de
ocorrência de acidente grave ou catástrofe.
O princípio do comando único assenta nas duas
dimensões do Sistema, a da coordenação institucional
e a do comando operacional.
Coordenação
Institucional
Comando
Operacional
Estruturas
de Coordenação
no Âmbito do SIOPS:
A coordenação institucional é assegurada, a nível
nacional e a nível de cada distrito, pelos centros
de coordenação operacional (CCO), que integram
representantes das entidades cuja intervenção se
justifica em função de cada ocorrência em concreto.
Os CCO são responsáveis pela gestão da participação
operacional de cada força ou serviço nas operações
de socorro a desencadear.
O Centro de Coordenação Operacional Nacional
(CCON), assegura que todas as entidades e instituições
de âmbito nacional imprescindíveis às operações
de proteção e socorro, emergência e assistência
previsíveis ou decorrentes de acidente grave ou
catástrofe se articulam entre si, garantindo os meios
considerados adequados à gestão da ocorrência em
cada caso concreto.
Os Centros de Coordenação Operacional Distrital
(CCOD), asseguram que todas as entidades e
instituições de âmbito distrital imprescindíveis às
operações de proteção e socorro, emergência e
assistência previsíveis ou decorrentes de acidente
grave ou catástrofe se articulam entre si garantindo os
meios considerados adequados à gestão da ocorrência
em cada caso concreto.
NACIONAL
DISTRITAL
MUNICIPAL
CCON
CCOD
CMPC
Presidente da ANPC
Comandante Operacional
Distrital
Presidente da Câmara
Municipal
CNOS
CDOS
COM
Comandante Operacional
Nacional
Comandante Operacional
Distrital
Comandante Operacional
Municipal
Tabela 2: Estruturas de Coordenação Institucional e
Operacional de acordo com o SIOPS
A Autoridade Nacional de Proteção Civil dispõe de uma estrutura operacional própria, o Comando
Nacional de Operações de Socorro competindo‐lhe, nos termos da lei, assegurar o comando operacional
das operações de socorro e ainda o comando operacional integrado de todos os corpos de bombeiros
de acordo com o previsto no regime jurídico dos bombeiros portugueses (Decreto Lei nº134/2006).
O inem em situação com multivítimas
31
A setorização do
teatro de operações
notas:
Um teatro de operações (TO) organiza-se em setores
a que correspondem zonas geográficas ou funcionais
conforme o tipo de acidente e as opções estratégicas
consideradas, sendo que, cada setor do teatro de
operações tem um único responsável.
As zonas de intervenção configuram-se como áreas
circulares (muitas vezes virtuais), de amplitude variável
e adaptadas às circunstâncias e à configuração do
terreno, podendo compreender:
• ZONAS DE SINISTRO (ZS): Superfície na qual se
desenvolve a ocorrência, de acesso restrito, onde se
encontram exclusivamente os meios necessários à
intervenção direta, sob a responsabilidade exclusiva
do posto de comando operacional;
• ZONAS DE APOIO (ZA): Zona adjacente à ZS, de
acesso condicionado, onde se concentra os meios
de apoio e logísticos estritamente necessários
ao suporte dos meios de intervenção ou onde
estacionam os meios de intervenção para resposta
imediata;
• ZONAS DE CONCENTRAÇÃO E RESERVA (ZCR):
Zona onde se localizam temporariamente meios
e recursos disponíveis sem missão imediata, se
mantém um sistema de apoio logístico e assistência
pré-hospitalar e onde têm lugar as concentrações
e trocas de recursos pelo posto de comando
operacional;
• ZONAS DE RECEÇÃO DE REFORÇOS (ZRR):
Zona de controlo e apoio logístico, sob a
responsabilidade do centro de coordenação de
operações distrital da área do sinistro, onde se
dirigem os meios de reforço atribuídos pelo CCON
antes de atingirem a ZCR do teatro de operações.
zONA de receção
de reforços
zONA de
concentração
e reserva
zONA de
apoio
zONA
sinistro
Figura 17: Setorização do TO
Zonas de Sinistro e de Apoio (constituídas nas
áreas consideradas de maior perigo)
Zonas de concentração e reserva e zona de
receção de reforços podem sobrepor-se em caso
de necessidade.
Figura 18: Posto de comando operacional
Posto de Comando
Operacional
O posto de comando operacional é o órgão diretor
das operações no local da ocorrência destinado a
apoiar o responsável das operações na preparação
das decisões e na articulação dos meios no teatro
de operações.
O posto de comando operacional tem por missões
genéricas:
• A recolha e o tratamento operacional das
informações;
• A preparação das ações a desenvolver;
• A formulação e a transmissão de ordens, diretrizes
e pedidos;
• O controlo da execução das ordens;
• A manutenção das capacidades operacionais dos
meios empregues;
• A gestão dos meios de reserva.
O PAPEL DO INEM
O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM)
é o organismo do Ministério da Saúde responsável
por coordenar, em território continental, o Sistema
Integrado de Emergência Médica (SIEM).
Em matéria de proteção civil, deve orientar a atuação
coordenada dos agentes de saúde nas situações
de acidente grave ou de catástrofe, integrando a
organização definida nos planos de emergência:
• Coordena todas as atividades de saúde em ambiente
pré-hospitalar, a triagem e evacuações primárias
e secundárias, referenciação e transporte para
as unidades de saúde adequadas, bem como a
montagem de postos médicos avançados;
• Executa a triagem e o apoio psicológico a prestar
às vítimas no local da ocorrência, com vista à sua
estabilização emocional e posterior referenciação
para as entidades adequadas;
• Assegura um sistema de registo de vítimas desde
o Teatro de Operações até às unidades de saúde
de destino.
situação
de exceção
32
notas:
O INEM, enquanto agente de Proteção Civil, através dos
seus oficiais de ligação, integra estruturas de direção
e coordenação, nomeadamente, a Comissão Nacional
de Proteção Civil (CNPC); as Comissões Distritais
de Proteção Civil (CDPC); o Centro de Coordenação
Operacional Nacional (CCON); os Centros de
Coordenação Operacionais Distritais (CCOD), bem
como, os Posto de Comando Operacionais Conjuntos
instalados nos locais das ocorrências.
O centro de orientação de
doentes urgentes (codu)
Se nas situações diárias é fundamental a estreita
colaboração entre as diversas entidades, em
ocorrências de maior complexidade esta interligação
deverá ser reforçada e ampliada, por forma a garantir
uma gestão de informação eficiente que garanta uma
resposta concertada, organizada e adequada.
Assim, a interligação entre entidades, Bombeiros,
Cruz Vermelha Portuguesa, Forças de Segurança,
Autoridade Nacional de Proteção Civil e INEM, através
das suas estruturas de coordenação e através dos seus
oficiais de ligação, deve ter um carácter permanente
e contínuo, para que, equipas multidisciplinares e
diferenciadas cheguem em tempo útil ao teatro de
operações.
De forma simples e objetiva, aos CODU compete:
• Receber os pedidos de ajuda/socorro;
• Acionar recursos adequados que irão intervir, no
âmbito da saúde, no local da ocorrência;
• Articular a gestão da ocorrência com as Salas de
Situação de outras entidades (CDOS; PSP; GNR,
entre outros)
• Garantir o início de um sistema de gestão de
operações eficaz;
• Reforçar o teatro de operações (TO) sempre que
se justifique;
• Garantir o acompanhamento técnico às Equipas no
TO;
• Efetuar o adequado levantamento de vagas
hospitalares.
O CODU procede ainda, de acordo com a ocorrência
em causa e de acordo com as normas internas em
vigor, à execução de algumas medidas excecionais,
nomeadamente, a notificação da estrutura hierárquica
do INEM, informando o Conselho Diretivo, o Diretor
Regional respetivo, o Diretor de Emergência Médica,
o Centro de Intervenção e Planeamento de Situações
de Exceção e Gabinete de Marketing e Comunicação.
Em função da magnitude da ocorrência, ou em função
de determinadas especificidades, por determinação
superior, poderão ser acionados para o local da
ocorrência recursos adicionais (humanos e materiais),
com o objetivo de reforçar a resposta primária (recursos
normais) e/ou pela necessidade de coordenação
institucional à escala da ocorrência.
Assim, sempre que necessário, poderão ser acionados
os seguintes recursos de exceção:
• Equipa de Intervenção em Situações de Exceção;
• Equipa de Intervenção em Incidentes Tático-Policiais;
• Viatura de Intervenção em Catástrofe (VIC);
• Viatura de Intervenção Nuclear, Radiológica,
Biológica e Química;
• Unidade Móvel de Intervenção Psicológica de
Emergência;
• Hospital de Campanha.
O princípio da
coordenação
Perante situações de exceção importa estabelecer
linhas orientadoras para a intervenção inicial, uma
vez que, a sua aplicação converge para qualquer
intervenção em acidente grave ou catástrofe.
Sempre que uma força de socorro de uma qualquer
das organizações integrantes do SIOPS seja acionada
para uma ocorrência, o chefe da primeira força a chegar
ao local assume de imediato o comando da operação
e garante a construção de um sistema evolutivo de
comando e controlo da operação.
O sistema de gestão de operações é uma forma de
organização operacional que se desenvolve de uma
forma modular de acordo com a importância e o tipo
de ocorrência (figura 19).
O primeiro meio do INEM a chegar ao local assume,
por inerência, a coordenação das ações em matéria
de saúde, competindo ao elemento mais diferenciado
a interligação com o Comandante das Operações de
Socorro (COS).
Uma vez que a coordenação estratégica de qualquer
cenário evolui em função da complexidade e tipo de
ocorrência, importa perceber, quando e como, no
âmbito do SIEM/INEM, esta alteração de coordenação
estratégica acontece:
• Por indicação do CODU;
• Por indicação do Diretor Regional;
• Por indicação do Diretor de Emergência Médica;
• Por indicação do Presidente do INEM.
O inem em situação com multivítimas
33
notas:
Chefe da
primeira equipa
a chegar ao local
Mais graduado
dos bombeiros
no local
Sem bombeiros
no local
Com bombeiros
no local
Comandante do
CB na área de
atuação
Comandante
designado pelo
CODIS
Estrutura de
comando da
ANPC
Figura 19: Processo evolutivo do COS (Fonte: ANPC)
• Sempre que, por determinação superior, sejam enviados recursos de exceção para qualquer
ocorrência (Equipa de Intervenção em Situações de Exceção e/ou Equipa de Intervenção em
Incidentes Tático-Policiais), o responsável da equipa, por inerência, assume a coordenação
estratégica da ação em matéria de saúde;
• Desde que uma ocorrência seja classificada pelas forças de segurança competentes como um
Incidente Tático-Policial (ITP), estas chamarão a si a gestão da mesma.
À chegada
dos meios ao teatro
de operações
As ações de gestão inicial devem prevalecer em
detrimento das ações de prestação de cuidados
de emergência imediatos, logo, é fundamental que
a primeira equipa a chegar ao local da ocorrência
resista à tentação, no que diz respeito à prestação de
cuidados, e garanta sim, a gestão inicial da ocorrência
(ex. imagine um cenário com 30 feridos e à chegada
de uma equipa de EPH, a mesma opta por iniciar
manobras de RCP a uma vítima em PCR, sem antes
avaliar o cenário e determinar o número/tipo de feridos).
SAFETY
SEGURANÇA DO
CENÁRIO
SIZE UP
AVALIAR
CENÁRIO
SEND
INFORMAR
SET UP
ASSUMIR
COMANDO
START
TRIAR
O grande objetivo é salvar o maior número de vítimas e
só será possível atingir esse objetivo, com um processo
de gestão organizado e eficiente.
De acordo com a bibliografia e recomendações/
orientações nacionais e internacionais, a primeira
equipa de emergência médica a chegar ao local de
ocorrência, em articulação com o primeiro comandante
das operações de socorro (COS), deve iniciar uma
avaliação sistematizada, por forma a estimar os danos
e necessidades da ocorrência.
Neste sentido, recomenda-se a utilização do modelo
“The Virginia 5`S Initial Action Set “ baseado na
metodologia dos cinco S, aplicados à avaliação inicial
de cenários de exceção (figura 20).
Figura 20: “Mass casualty incident management,
the Virginia model, 2000”
Quando já existem equipas de emergência médica no TO, este processo já se encontra em curso,
pelo que, a prioridade imediata será estabelecer contato com quem está a assumir funções de
Coordenação (INEM) para receber orientação/missão e entrar no cenário devidamente enquadrado.
situação
de exceção
34
notas:
Segurança do cenário:
Assumir Comando:
Avaliar cenário:
Nesta fase deve ser clarificada a forma como se irá
proceder à triagem primária, nomeadamente, quem a
faz e que algoritmo de triagem será usado, para que
todos atuem de maneira semelhante, podendo ainda
ser necessário efetuar uma adaptação do algoritmo a
ser utilizado, bem como, proceder à distribuição das
etiquetas de triagem em vigor.
Logo que possível, os locais para onde serão enviadas
vítimas P-3 e/ ilesos, bem como, os centros de receção
de familiares, devem ser apoiados com equipas de
psicólogos.
Deve também ficar definido se as equipas de
emergência médica irão efetuar a triagem primária
na zona do sinistro (ZS) ou se, as equipas de busca
e salvamento efetuarão o resgate de todas as vítimas
para uma zona intermédia, e só aí, nesse local se
efetuará a triagem primária. Este tipo de abordagem
é aplicado quando existem muitas vítimas, por vezes
até dispersas, e, os recursos de emergência médica
são insuficientes.
Em qualquer ocorrência normal, a variável segurança
é fator determinante para o sucesso da equipa, assim,
num cenário de elevada complexidade a avaliação
desta variável deverá ser mais abrangente, alargada
e adequada à magnitude da ocorrência. Devem ser
consideradas as ameaças reais e no imediato, bem
como, as eventuais ameaças que possam surgir no
decorrer das ações de socorro.
Pense, não entre em pânico!
A avaliação inicial e a informação obtida, é um passo
fundamental para estabelecer um plano de ação, assim,
devem ser focados os seguintes aspetos:
• Tipo e causa da ocorrência?
• Dimensão estimada da ocorrência e a sua gravidade?
• Número aproximado de feridos e a sua gravidade?
• Área envolvida e quais as suas acessibilidades?
Informar:
Nos primeiros minutos e após a avaliação do cenário,
é obrigatório que a informação recolhida, mesmo que
sumária, seja passada de imediato ao CODU da área.
Só assim será possível iniciar um processo de gestão
planeado e articulado que permitirá o envio de recursos
adicionais em tempo útil e de forma estruturada. É
também com base na informação disponibilizada
que o CODU iniciará o processo de levantamento de
vagas hospitalares.
Esta informação (que é diferente de
uma passagem de dados) deverá ser
concisa e muito objetiva, informando qual
o número estimado de vítimas, qual o
cenário encontrado e que reforços (meios)
são, para já, necessários! Solicite Ajuda!
• Onde e como iniciar/efetuar o processo de Triagem
Primária?
• Locais para colocar as vítimas (prioridade 1, 2, 3)?
• Locais para montagem de Postos Médicos
Avançados (PMA)?
• Locais para ilesos?
• Locais para receção de familiares?
• Zona mortuária temporária (necrotério)?
Triar:
Tendo em conta a estratégia delineada, começar,
garantindo a triagem no método de START (Simple
triage and rapid treatment).
O inem em situação com multivítimas
35
notas:
TEATRO DE OPERAÇÕES
BUSCA E SALVAMENTO
MORTOS
Triagem primária
CB,INEM, CVP
feridos
Evacuação primária
ZT
CB, INEM, CVP, FA
posto / área
de triagem
inem, cvp
Triagem secundária
INEM, CVP
mortos
FERIDOS GRAVES
Transporte: CB, CVP, FA
Evacuação secundária
Transporte:
CB, INEM, CVP, FA
CB, CVP, FA
Unidade de Saúde
ZCAP
ZRnM
ilesos / ligeiros
Figura 21: Gestão de um teatro de operações (FA – Forças Armadas; CB – Corpos de bombeiros; ZT – Zona
de Transição; ZRnM – Zona de Reunião de Mortos; ZCAP – Zona de Concentração e Apoio à População)
O posto médico
avançado (pma)
O PMA é um espaço físico organizado, onde serão
prestados os cuidados de emergência necessários
para assegurar que as vítimas são estabilizadas e
transportadas nas melhores condições possíveis até
à unidade de saúde mais adequada.
Para o adequado controle de um fluxo ordenado
de vítimas para as Unidades de Saúde, de forma a
evitar a mera transferência de uma situação caótica
do pré-hospitalar para o hospitalar, as vítimas podem
aguardar no PMA, pelo momento mais oportuno para a
sua transferência para a unidade de saúde adequada.
Desta forma promove-se um melhor controlo da
situação, evitando o transporte apressado e caótico
das vítimas para o Serviço de Urgência (SU) mais
próximo, fazendo com que se esgote a capacidade de
resposta desse SU, contribuindo para o insucesso da
operação, podendo, inclusive, agravar o prognóstico
das vítimas mais graves.
O PMA não é obrigatoriamente uma estrutura física
com requisitos específicos, pode ser:
• Um espaço físico virtual, delimitado (ex. com fita
balizadora);
• Uma estrutura física fixa, adaptada (ex. um ginásio,
uma escola ou um pátio);
• Uma estrutura móvel específica (ex. uma tenda
insuflável);
• Outra estrutura ou área que no momento se entenda
útil e segura para a situação em causa.
O PMA deverá estar organizado em áreas de
atendimento, de acordo e compatíveis com as
prioridades das vítimas, de forma a rentabilizar e
gerir os recursos disponíveis.
É também comum que se tente, sempre que possível,
não colocar os feridos ligeiros, catalogados como
verdes, de baixa prioridade, no PMA, uma vez que este
tem, normalmente, dimensões reduzidas e deve ser
preferencialmente disponibilizado para as vítimas mais
graves, catalogadas como encarnadas ou amarelas.
Por razões de prudência e atendendo ao facto de
que a situação clínica das vítimas é dinâmica e não
estática, mesmo as vítimas consideradas, num primeiro
momento, como menos graves devem manter-se sob
vigilância por elementos das equipas médicas, uma
vez que a sua situação (tal como a de qualquer outra
vítima) poderá, eventualmente, agravar-se.
Figura 22: PMA
situação
de exceção
36
notas:
Comunicações
As comunicações de emergência num cenário
multivítimas assumem também um papel fundamental,
o fluxo de informação deverá estar assente num plano
de comunicações estruturado e organizado que garanta
a troca de informação entre equipas e que permita
também a troca de informação com níveis de decisão.
Este fluxo não deve ser quebrado.
Evacuação
Um aspeto importante no transporte secundário, para
além do tipo de meio, é o nível de acompanhamento
das vítimas. Este deverá ser também analisado,
estando dependente do nível de gravidade das vítimas
a transportar versus o número de equipas diferenciadas
disponíveis. Ideal será o acompanhamento por
uma equipa médica de todos os doentes críticos.
Os fatores acima mencionados, bem como a distância
e tempo de transporte podem influenciar a decisão de
transporte imediata.
Cabe ao INEM, através dos Centros de Orientação
de Doentes Urgentes, coordenar a evacuação dos
feridos para as Unidades de Saúde.
Da decisão de evacuação secundária consta ainda
a análise e opção pelo melhor meio de transporte
disponível, que poderá ser o helicóptero ou uma
ambulância. Para essa análise deverá contribuir
a disponibilidade de meios, o tempo previsível do
transporte, as condições de voo, a eventual existência
de contraindicações clínicas para o aerotransporte,
entre outras.
Em suma, pode-se afirmar que, a gestão
de emergência perante um cenário
multivítimas está sempre a recomeçar,
a sua análise é permanente, a síntese é
contínua e o seu método é cíclico.
Figura 23: Hospital de Campanha do INEM
O inem em situação com multivítimas
37
38
situação
de exceção
SECÇÃO 1
SITUAÇÃO DE
EXCEÇÃO
5. NUCLEAR/
RADIOLÓGICO,
BIOLÓGICO E QUÍMICO
NRBQ
NRBQ
39
Os acontecimentos de 11 de setembro de 2001 ataques terroristas concertados ao World Trade Center
e Pentágono (1) perpetrados por vários suicidas da rede
terrorista Al-Qaeda de Osama Bin Laden, utilizando
quatro aviões comerciais (um acabou por cair na
Pensilvânia, não atingindo o alvo previsto – Casa
Branca?), provocaram uma mudança radical na opinião
pública relativamente à perceção da vulnerabilidade
que a sociedade apresenta face à ameaça terrorista.
Exemplo disto são os acontecimentos subsequentes
relacionados com o medo de ataques com Anthrax,
que chegaram a raiar a histeria coletiva.
Nem o atentado terrorista no metropolitano de Tóquio
(2), com gás Sarin, tinha conseguido tal impacto apesar
do número elevado de vítimas (superior a 5.000).
Apesar da gravidade deste ataque, executado em 20
de março de 1995 por 10 seguidores da seita japonesa
Aum Shinrikyo de Asahara Shoko, o nível de alarmismo
inicial rapidamente desapareceu, sobretudo após a
prisão dos principais envolvidos no ataque.
A sigla NBQ, utilizada para englobar um conjunto de
ameaças que se restringia praticamente ao campo
militar, no período pós 11 de setembro rapidamente
integrou o vocabulário do cidadão comum, que
passou a acompanhar com apreensão a evolução
da conjuntura internacional e a crescente preocupação
dos governos “ocidentais” com a segurança interna,
face à possibilidade da utilização por grupos terroristas
de dispositivos Nucleares, agentes Biológicos ou
Químicos.
Recentemente, esta sigla sofreu um “upgrade” para
NRBQ (Nuclear/Radiológico, Biológico e Químico),
pela possibilidade (inclusivamente levantada em
alguns documentos na posse de membros capturados
de grupos terroristas) da utilização dos denominados
Dispositivos de Dispersão Radiológica, vulgarmente
conhecidos por “Bombas Sujas” (Dirty Bombs).
Também a expressão “armas de destruição maciça”
(em inglês: WMD ou Weapons of Mass Destruction)
passou a ser utilizada com frequência. Esta expressão
designa a utilização dos agentes NRBQ (por vezes,
também designados por “agentes não convencionais”)
como armas desenvolvidas para provocar um número
de vítimas elevado.
No entanto, as ameaças com agentes englobados
na designação NRBQ não se limitam a cenários de
terrorismo. A possibilidade de um acidente numa
central nuclear ou numa unidade industrial é um
cenário bem real e as consequências poderão ser
semelhantes: um número elevado de vítimas. Nestes
casos, geralmente é utilizada a expressão HAZMAT
(Hazardous Materials, em inglês) para designar a
libertação acidental de matérias perigosas: todas as
substância potencialmente tóxicas para o ambiente
ou para os seres vivos, incluindo microorganismos,
plantas, animais e seres humanos e que inclui agentes
químicos, biológicos e radiológicos. Porque muito do
que é utilizado ou consumido pelo Homem é produzido
com recurso a matérias perigosas, o número destas
substâncias é extraordinariamente elevado.
Como exemplos recentes, podem ser referidos os
casos da central nuclear de Fukushima (3) – Japão, da
contaminação acidental de contentores de transporte
de um precursor de gelado (4) nos EUA e do acidente
na fábrica da Union Carbide em Bhopal (5) – Índia.
Uma vez que a principal diferença entre risco NRBQ
e HAZMAT reside na intencionalidade da libertação,
os agentes NRBQ formam um grupo mais restrito de
substâncias perigosas que podem ser transformadas
em armas terrivelmente eficazes de um modo simples.
Além de uma elevada toxicidade/patogenicidade, a
sua produção, armazenamento e manuseamento
são relativamente fáceis e possuem caraterísticas
que permitem a sua dispersão em locais onde podem
produzir um número elevado de vítimas.
FACTO
(1)Vítimas: 3.020 mortos (2.792 no World
Trade Center, 188 no Pentágono e 40
na Pensilvânia) e 2.337 feridos;
(2)Libertação intencional de gás Sarin no
metro de Tóquio: 12 mortos e mais de
5.000 feridos;
(3)Sismo seguido de tsunami, com
paragem do fornecimento de energia
e dos sistemas de arrefecimento de 3
dos 6 reatores da central. Atualmente
(setembro de 2012), a situação ainda
não está controlada e não existe
reconhecimento oficial do número
de vítimas embora seja certa uma
extensa contaminação ambiental e a
necessidade de evacuação de milhares
de residentes da região afetada (11 de
março de 2011);
(4)Contaminação de contentores de
transporte de um precursor de gelado
com estirpes de Salmonella que afetou
224.00 pessoas, em 41 estados dos
EUA (setembro de 1994);
(5)Libertação de metil-isocianato: mais
de 2.500 mortos e 200.000 feridos/
afetados (noite de 2 para 3 de dezembro
de 1984).
notas:
situação
de exceção
40
notas:
AGENTES NUCLEARES
e RADIOLÓGICOS
Conceitos básicos de física
nuclear
As radiações existem por todo o lado. As emissões
radiofónicas, os radares, os fornos micro-ondas ou os
telemóveis são apenas algumas das muitas utilizações
benéficas de diferentes tipos de radiações. A própria
luz solar (visível) é uma forma de radiação.
Todos os exemplos referidos atrás são formas de
radiação não-ionizante. No entanto, alguns elementos
têm a capacidade para emitirem radiação ionizante. Ao
contrário das não-ionizantes, as radiações ionizantes
podem provocar lesões a nível de constituintes celulares
fundamentais, transferindo energia para alguns desses
constituintes e provocando o aparecimento de iões
(carregados eletricamente).
Alguns exemplos destes elementos radioativos são o
Urânio, o Plutónio, o Cobalto ou o Césio. Se alguns
podem ser utilizados de um modo benéfico, como o
Cobalto 60 (60Co), utilizado no tratamento de várias
neoplasias (radioterapia), a sua utilização com intuitos
criminosos ou quando envolvidos em acidentes que
resultem na sua libertação descontrolada para o
ambiente, podem causar graves efeitos no Homem
e no ambiente.
Existem dois tipos de radiações ionizantes:
• Radiações com partículas: radiação (alfa), radiação
ß (beta) e feixes de neutrões;
• Eletromagnéticas: radiação (gama) e Raios X.
Os feixes de neutrões apenas surgem durante uma
reação nuclear (explosão nuclear ou no interior de
um reator) e os Raios X são emitidos quando uma
corrente elétrica de grande intensidade atinge um
alvo de tungsténio, no interior de uma ampola de
vácuo.
Tecido
Ou seja, os feixes de neutrões e os Raios X resultam de
fontes artificiais (6). Pelo contrário, as radiações , ß e
ocorrem na natureza como resultado das caraterísticas
de alguns elementos naturalmente radioativos como
o Plutónio, ou de alguns isótopos instáveis (7) de
elementos normalmente não radioativos, como o
Iodo 131 (131I).
Os vários tipos de radiação têm diferentes capacidades
de penetração (Fig. 24), facto que justifica alguns dos
seus efeitos e as diferenças verificadas em termos de
eficácia das medidas de proteção.
Além da capacidade de penetração, outra caraterística
distintiva destas radiações prende-se com a energia
que lhes está associada. Os feixes de neutrões e
as radiações são fontes de transferência de altas
energias lineares ou High-LET (High Linear-Energy
Transfer). Os restantes exemplos são designados por
Low-LET (Low Linear-Energy Transfer). Por este motivo,
embora a irradiação por radiações não represente
um perigo significativo (são retidas na camada inerte
da epiderme), a contaminação interna com substâncias
emissoras de partículas causa lesões muito graves.
FACTO
(6)Na verdade, existem fontes naturais
deste tipo de radiação, mas não na
Terra;
(7)Isótopos: átomos do mesmo elemento
mas cujo número de neutrões é
diferente (número atómico igual).
Radioisótopo aplica-se a todos os
isótopos que emitem radioatividade.
Alumínio
Figura 24- A capacidade de penetração das
radiações ionizantes é diferente.
Parede
de betão
Chumbo
NRBQ
41
Tipos de exposição às
radiações
• Irradiação (externa);
• Contaminação externa;
• Contaminação interna.
Irradiação significa que um indivíduo foi exposto a
uma determinada quantidade de radiação ionizante,
emanada de uma fonte com a qual não entrou
em contacto direto. Neste caso, a quantidade de
radiação absorvida pode ser reduzida ou abolida se o
indivíduo exposto se afastar da fonte e/ou se proteger
adequadamente. A irradiação pode ser sistémica
(total) ou parcial.
Contaminação significa que um indivíduo tem no seu
organismo, na sua pele ou nas suas roupas material
radioativo. A contaminação será interna se o material
radioativo penetrou para o interior do organismo e
externa se tal não se verificou.
A contaminação externa requer a descontaminação
(Fig. 25) imediata de modo a separar o material
radioativo do indivíduo exposto.
No caso da contaminação interna, verificou-se a
entrada de material radioativo para o meio interno
do indivíduo, por via inalatória, digestiva ou através
de soluções de continuidade da barreira cutâneomucosa. Embora a descontaminação deva ser efetuada
de forma adequada, não devemos esquecer que o
indivíduo vai continuar exposto às radiações “a partir de
dentro”, enquanto as substâncias radioativas não forem
eliminadas ou excretadas. Em casos de contaminação
interna, a substância radioativa tende a concentrar-se
em tecidos específicos. Um exemplo deste facto é a
acumulação de Iodo radioativo na tiróide.
Por descontaminação, entende-se o conjunto dos
processos que visam a remoção do material radioativo
dos indivíduos contaminados. Embora este termo
apenas se aplique no caso da contaminação externa,
os objetivos das medidas utilizadas para promover
a excreção e eliminação de substâncias radioativas
do organismo são os mesmos: remover a fonte de
radiação do indivíduo contaminado.
Fig. 25 Unidade de descontaminação (INEM).
Efeitos das radiações
ionizantes no HOMEM
As radiações ionizantes podem provocar lesões por
dois mecanismos, embora, frequentemente, ambos
estejam presentes em casos de exposição:
• Efeitos diretos: Ação direta das radiações sobre o
núcleo das células e, em particular, sobre o ADN,
provocando alterações moleculares;
• Efeitos indiretos: Ionização da água dos tecidos,
com a formação de peróxido de hidrogénio e a
criação de radicais livres. Estes radicais livres vão
ser responsáveis por graves alterações moleculares.
Devido à grande quantidade de água existente no
corpo humano, estes efeitos são muito significativos.
Seja através de mecanismos diretos ou indiretos, as
consequências biológicas da exposição às radiações
podem ser agrupadas em dois tipos:
• Efeitos estocásticos: efeitos do tipo “tudo ou nada”,
resultam da ação das radiações sobre algumas
estruturas nucleares. Embora exista alguma
capacidade de reparação de eventuais alterações
do material genético, uma vez ultrapassada essa
capacidade, surgem modificações permanentes.
Embora a probabilidade de ocorrência deste tipo
de efeitos dependa da dose, a gravidade não.
Exemplos deste tipo de efeitos são as alterações
cromossómicas e o desenvolvimento de neoplasias
malignas;
• Efeitos determinísticos: estes efeitos surgem com
doses acima de um determinado limiar e são dosedependentes, isto é, a gravidade da alteração é
proporcional à dose absorvida. Exemplos são a
depressão hematopoética, a fibrose tecidular, a
formação de cataratas ou a infertilidade.
De modo a quantificar os efeitos das radiações
ionizantes, utilizam-se as seguintes unidades de
medida:
• EXPOSIÇÃO (grandeza pouco utilizada):
Capacidade das radiações para ionizarem o ar
(aplica-se apenas à radiação  e aos Raios X);
As unidades são o Coulomb/Kg (C/Kg) [unidade
do SI] e o Roentgen (R);
1 C/Kg = 3876 R;
• DOSE ABSORVIDA:
Quantidade de energia depositada numa
determinada massa de um material ou tecido;
As unidades são o Gray (Gy) [unidade do SI] e o
RAD;
1 Gy = 100 RAD;
• DOSE EQUIVALENTE:
Quantidade de energia depositada num tecido,
calibrada através de um fator de qualidade
específico, de acordo com os efeitos previsíveis
de cada tipo de radiação. Por exemplo, o valor
de Q é 1 para as radiações e ß e 20 para a
radiação e ß alguns feixes de neutrões de
elevada velocidade;
notas:
situação
de exceção
42
notas:
As unidades são o Sievert (Sv) [unidade do SI]
e o REM (REM: acrónimo de Roentgen Equivalent
in Man);
1 Sv = 100 REM
Dose equivalente = Dose absorvida x Q
Q = fator de qualidade,
específico de cada tipo de radiação.
A dose equivalente é a grandeza utilizada para
quantificar a exposição humana às radiações. Como
exemplo, refira-se que a exposição máxima acumulada
não pode ultrapassar os 50 mSv (milisieverts) por ano,
no caso de profissionais expostos (ex. Serviços de
Radiologia ou de Radioterapia).
Em situações de exposição, as consequências vão
depender da intensidade da fonte, da distância a
essa fonte, do tipo de radiação envolvida e do tempo
e tipo de exposição.
Assim, em caso de irradiação com uma fonte de
partículas , as consequências serão praticamente
nulas uma vez que este tipo de radiação não ultrapassa
a camada epidérmica. No entanto, se a mesma
fonte causar contaminação interna, a radiação  é
extremamente destrutiva, causando morte celular
extensa.
As partículas ß, devido ao seu maior poder de
penetração, ultrapassam a epiderme e podem provocar
lesões nas camadas mais profundas da pele e tecido
celular subcutâneo muito semelhantes a queimaduras
térmicas (queimaduras beta). Podem ainda, a nível do
cristalino, originar cataratas. Em caso de contaminação
interna, os seus principais efeitos são alterações
carcinogénicas, dose dependentes.
A radiação , pela sua elevada capacidade de
penetração constitui um risco de irradiação externa e
interna, com efeitos carcinogénicos muito significativos,
também dose dependentes.
Os feixes de neutrões, por seu lado, são altamente
destrutivos. Embora existam diferentes tipos de
feixes de neutrões (de baixa e de alta velocidade),
a sua elevada energia (High-LET) provoca danos
tecidulares marcados o que, a juntar à sua capacidade
de penetração, os torna uma fonte de lesões internas
significativa. Adicionalmente, os neutrões têm a
capacidade de provocar a libertação de radiação 
ao nível dos tecidos, ao colidirem com os átomos
desses tecidos.
Já foi referido que os efeitos da exposição às radiações
são vários e podem surgir em momentos diferentes:
imediatamente após a exposição ou vários anos depois.
Assim, os efeitos médicos das radiações ionizantes
podem consistir em lesões tecidulares e necrose
focais, síndroma aguda por irradiação sistémica e
efeitos a longo prazo.
A este propósito importa distinguir duas situações:
ocorrências de reconhecimento imediato (ex.
acidentes em centrais nucleares ou instalações onde
se sabe existir material radioativo) e ocorrências
de reconhecimento tardio (ex. atos terroristas ou a
contaminação acidental por material radioativo sujeito
a deficiente controlo pelas autoridades competentes).
Com exceção da deflagração de uma bomba atómica,
os primeiros tendem a envolver “poucas” vítimas e estas
são relativamente fáceis de identificar. Pelo contrário, as
ocorrências de reconhecimento tardio podem envolver
um número considerável de vítimas. Estas vítimas
acabarão por recorrer a serviços de saúde dispersos,
dificultando o diagnóstico e atrasando a associação
entre a sua sintomatologia e uma ocorrência de tipo
radiológico.
Pela sua relevância e pela possibilidade de mais
rapidamente poder ser identificada uma ocorrência
de tipo radiológico, uma entidade clínica merece uma
atenção particular: a Síndrome Aguda de Radiação
(SAR). Esta entidade resulta da irradiação sistémica por
radiações ionizantes e evolui em quatro fases distintas:
• Fase prodrómica;
• Fase latente;
• Fase manifesta;
• Fase de recuperação/morte.
Durante a fase prodrómica, os sintomas dominantes
são as náuseas, os vómitos e diarreia. Outra
sintomatologia pode incluir dores abdominais, ardor
ocular e febre. Esta fase é extremamente importante
uma vez que o tempo de instalação entre a suposta (ou
confirmada) exposição e o início das náuseas, vómitos
e diarreia permite aferir da gravidade da exposição e
do prognóstico individual.
A fase latente consiste num período de relativa melhoria
dos sintomas iniciais, especialmente com exposições
sub-letais.
A fase manifesta carateriza-se fundamentalmente
por alterações a nível hematopoiético (compromisso
de várias linhas celulares, com imunossupressão),
gastrointestinal (lesões epiteliais com alterações da
absorção de nutrientes e invasão bacteriana), pulmonar
(pneumonite intersticial e fibrose), musculo-cutâneo
(queda de pelos e alopécia, eritema e descamação
cutânea, necrose de tecidos) e neuro-vascular
(inconsciência, coma, convulsões e morte).
A fase de recuperação/morte inicia-se no momento
em que a capacidade de regeneração celular inicia
um processo de reparação das alterações verificadas
a este nível. Se este processo permitir que não surjam
infeções ou falências orgânicas críticas, a vítima poderá
sobreviver. Caso contrário, ocorre a morte.
A rapidez com que estas fases vão surgir é dependente
da dose de radiação absorvida e permite estabelecer
o prognóstico:
• Doses < 0,5 Sv: Sintomatologia ausente;
• Doses < 1 SV: Náuseas e vómitos surgem até às
48 horas;
• Doses < 2 Sv: Náuseas e vómitos surgem até às
24 horas;
• Doses < 4 Sv: Náuseas e vómitos até às 12 horas
e diarreia até às 8 horas;
• Dose 4,5 Sv: 50 % de mortalidade sem tratamento;
NRBQ
43
• Doses 10-30 Sv: Náuseas, vómitos e diarreia surgem
nos 5 minutos iniciais;
• Doses > 30 Sv: Lesões neuro-vasculares mortais
em poucos minutos.
notas:
Cenários de ameaças
envolvendo radiações
Explosão nuclear
Comparativamente às explosões convencionais, as
explosões nucleares apresentam duas diferenças
significativas: uma maior libertação de energia
destrutiva e a presença de radiação e detritos
radioativos.
O poder destrutivo deste tipo de dispositivos é bem
patente nos efeitos das explosões de Hiroshima (Fig.
26), onde uma bomba de 22 kiloton (8) causou 70.000
mortos e 70.000 feridos e Nagasaki (bomba de 15
kiloton causou 36.000 mortos e 40.000 feridos).
Embora existam diferentes tipos de bombas
nucleares, as lesões provocadas podem ser
agrupadas em três tipos:
• lesões provocadas pela explosão (“blast injuries”);
• lesões térmicas;
• lesões provocadas pela radiação.
As lesões provocadas pela radiação são
particularmente significativas no ponto de impacto
(“ground zero” – zona de maior destruição) e nos
segundos imediatos após a detonação, em que se
verifica a libertação de grandes quantidades de raios
 e neutrões. A conjugação da(s) onda(s) de choque,
a onda de calor e a libertação de radiação faz com
que, nesta área, as probabilidades de sobrevivência
sejam virtualmente inexistentes. Além das lesões
referidas, a libertação de radionuclídos resultantes
da fissão nuclear e a formação de nuvens de detritos
radioativos causa a dispersão de material radioativo
por áreas que, embora dependam das condições
atmosféricas, podem ser muito vastas.
FACTO
(8)Kiloton (kilotoneladas): correspondência
entre a potência de uma bomba nuclear
e a quantidade de TNT necessária
para produzir a mesma quantidade de
energia. A maior bomba atómica jamais
detonada (Rússia, 30 de Outubro de
1961) tinha uma potência de cerca de
50 megaton (megatoneladas), isto é,
uma potência mais de 2.000 (!) vezes
superior à bomba de Hiroshima.
Fig. 26 O cogumelo nuclear resultante da explosão
da Bomba atómica em Hiroshima (à esquerda) e a
devastação provocada naquela cidade Japonesa
pela bomba, batizada como “little boy”.
situação
de exceção
44
notas:
Acidente com um reator nuclear
Este tipo de acontecimento já ocorreu por mais
que uma vez (fig. 27) e, apesar da maior parte dos
reatores nucleares atualmente em funcionamento
serem considerados muito seguros, a possibilidade
de um ataque terrorista a uma instalação deste tipo
não deve ser negligenciada.
Também não deve ser ignorada a possibilidade
de um ataque a depósitos de combustível nuclear
utilizado mas ainda radioativo. Geralmente este tipo
de instalações está sujeito a medidas de segurança
menos apertadas que os reatores propriamente ditos.
Neste tipo de cenários, existe a possibilidade de se
verificar contaminação ambiental em larga escala.
Dispositivo de Dispersão Radiológica DDR (bomba suja)
Um DDR é um dispositivo que provoca a disseminação
de material radioativo numa área significativa, sem
recurso a uma explosão nuclear. Para que tal aconteça,
basta associar um explosivo convencional a material
radioativo.
Neste cenário, a maior parte das vítimas seriam
indivíduos que estariam próximos do DDR no momento
da deflagração e as suas lesões resultariam sobretudo
dos traumatismos provocados pela explosão.
A utilização deste tipo de dispositivos apresenta
um potencial destrutivo para além dos danos
físicos e ambientais. A onda de pânico associada à
deflagração de um engenho deste tipo terá, certamente,
consequências gravíssimas. Ironicamente, do ponto
de vista dos efeitos associados ao material radioativo,
um DDR pode ser mais perigoso antes do que após
a explosão.
Dispositivo Radiológico Simples
Um dispositivo deste tipo pretenderá “apenas” provocar
a irradiação de um número significativo de indivíduos.
A colocação de Cobalto 60 num local público (ex.:
estação, aeroporto, centro comercial) pode causar a
irradiação de um número considerável de pessoas,
com uma gravidade que depende da proximidade e
do tempo de exposição.
Fig. 27 Dois dos quatro reatores da central nuclear
de Fukushima (total de seis reatores) afetados pelo
sismo + tsunami (à esquerda) e área de dispersão
da nuvem radioativa formada em consequência
desse acidente.
Resposta em caso de
ocorrências envolvendo risco
radiológico
A resposta dos sistemas de emergência neste tipo
de ocorrências vai variar de acordo com o momento
em que o risco de existirem vítimas ou áreas
contaminadas com material radioativo é conhecido.
Nos casos em que as vítimas abandonaram a
zona contaminada antes de ser identificado o risco
radiológico, a resposta vai centrar-se no isolamento
da zona contaminada e na identificação de todas as
potenciais vítimas.
Se o risco radiológico (ou a sua confirmação) for
declarado antes das vítimas abandonarem a zona
quente (área contaminada), é possível estabelecer um
cordão de segurança no perímetro da zona quente e
um outro perímetro, definindo a zona de trabalho das
entidades responsáveis pelo socorro.
No caso específico dos acidentes envolvendo risco
radiológico, além dos serviços que habitualmente
intervêm em situações de emergência, devem ser
contactadas as entidades (9) com conhecimentos,
tecnologia e competências particulares nesta área.
FACTO
(9)Em Portugal devem ser contactadas
a Divisão de Saúde Ambiental e
Ocupacional da Direção Geral de
Saúde - DGS (telefone 218 430 500),
a Agência Portuguesa do Ambiente APA (telefone 214 728 200) e a Unidade
de Proteção e Segurança Radiológica
do Instituto Superior Técnico/Instituto
Tecnológico e Nuclear - IST/ITN
(telefone 219 946 292).
NRBQ
45
De forma específica ou em colaboração com outras,
compete a estas entidades a definição dos limites da
zona quente, a assessoria técnica e a monitorização
das vítimas e do pessoal dos serviços de emergência
e segurança.
Todo o dispositivo de socorro deve ser colocado
fora da zona quente, apenas acessível a pessoal
especializado e devidamente equipado com EPI
(Equipamento de Proteção Individual) e equipamento de
monitorização. O posicionamento exato do dispositivo
depende, evidentemente, das condições geográficas
mas respeitando sempre o princípio “upwind & uphill”,
isto é, contra o vento (ex. se a direção do vento é de
Norte para Sul, o dispositivo deve localizar-se a Norte
da zona quente) e num local mais elevado.
Deve ser criada uma área para descontaminação na
periferia da zona quente (“upwind & uphill”), por onde
todas as vítimas devem passar. O pessoal que entrar
na zona quente também deve sair por esta zona. Todas
as vítimas e elementos dos serviços de emergência
que saírem da zona quente devem ser monitorizados
e descontaminados.
O tempo de permanência do pessoal que entrar na
zona quente deve ser cuidadosamente monitorizado
e controlado. O tempo máximo depende da dose
absorvida, que não deverá exceder os 100 mSv
(American Academy of Science, 1999). Todos os
elementos das equipas de socorro devem possuir
dosímetros individuais e, após a conclusão das
operações de socorro, devem receber o tratamento,
o aconselhamento e o follow up indicados, em função
da dose absorvida.
O tratamento de emergência a dispensar às vítimas,
além da descontaminação, depende das lesões
traumáticas (físicas e psicológicas) que estas
apresentam. Todas as lesões (ex. feridas, fraturas)
devem ser corrigidas o mais rapidamente possível,
de modo a evitar o período em que a supressão
hematopoiética é maior e a reparação e a cicatrização
são mais afetadas.
Posteriormente, após ser determinado o nível
de contaminação interna (se existir) e o tipo de
radioisótopos envolvidos, poderá ser instituído o
tratamento apropriado. No entanto, para muitas das
alterações provocadas pela exposição, o tratamento
consiste apenas em medidas de suporte.
Em caso de contaminação interna, a utilização de
agentes quelantes específicos e de medidas que
promovam a excreção da(s) substância(s) radioativa(s)
devem ser instituídas logo que essas substâncias
sejam identificadas.
Em caso de imunossupressão importante, pode estar
indicado o isolamento em ambiente “limpo” (unidades
de neutropénicos) e, eventualmente, o transplante
de medula.
As vítimas com lesões que necessitem de correção
cirúrgica e tenham recebido doses superiores a 2 mSv
devem ser operadas no prazo de 48 horas. Após este
período, o risco cirúrgico aumenta significativamente
devido à supressão hematopoiética.
Nas primeiras horas, a maior parte das situações de
exposição aguda a radiações não requer tratamento
específico, além do dispensado às lesões existentes.
Desde que não exista contaminação interna, a dose
recebida não seja significativa e as lesões traumáticas
não obriguem a internamento, muitas das vítimas
poderão ser acompanhadas em regime ambulatório.
No caso concreto de acidentes com reatores nucleares,
a probabilidade de ser libertado Iodo radioativo (125I
e 131I) recomenda a utilização de Iodeto de Potássio
(KI). Este fármaco, ligando-se aos recetores da tiróide,
impede a fixação do Iodo radioativo, permitindo a sua
posterior excreção.
As doses de KI a utilizar são de 130 mg/dia para adultos
e crianças > 1 ano e 65 mg para crianças < 1 ano.
O KI deve ser iniciado até 4 horas após a exposição
e administrado durante mais de 3 dias. Se o Iodo
radioativo já foi fixado pela tiróide, o KI vai bloquear
a sua excreção pelo que a sua administração deve
ser precoce.
notas:
situação
de exceção
46
notas:
AGENTES BIOLÓGICOS
A ocorrência de surtos envolvendo agentes biológicos,
conhecidos ou desconhecidos, é possível: recorde-se
o caso da Síndroma Respiratória Aguda (“Pneumonia
Atípica”) e a mais recente preocupação com a Gripe
das Aves. No entanto, uma das principais preocupações
nos dias de hoje consiste na ocorrência de um ataque
terrorista recorrendo a este tipo de agentes.
Os seguintes agentes biológicos são geralmente
apontados como tendo o maior potencial para utilização
por terroristas:
• Anthrax;
• Tularemia;
• Peste;
• Varíola;
• Toxina botulínica;
• Febres víricas hemorrágicas (como as causadas
pelos vírus Ébola e Marburg).
Categorias de agentes biológicos
O Center for Disease Control (CDC) dos Estados Unidos
define três categorias para os agentes biológicos:
Categoria A – Primeira alta prioridade
Organismos que representam um alto risco para a
segurança nacional porque:
• Disseminam-se facilmente e transmitem-se por
contacto direto;
• Causam mortalidade elevada, com potencial
para um grande impacto na saúde pública;
• Podem causar pânico generalizado e disrupção
social;
• Requerem medidas especiais de saúde pública.
A categoria A inclui:
• Vírus da Varíola – Orthopoxvirus;
• Bacillus anthracis (Anthrax);
• Yersinia pestis (Peste);
• Clostridium botulinum (Botulismo);
• Francisella tularensis (Tularemia);
• Filovírus: Febre Hemorrágica (FH) de Ébola e FH
de Marburg;
• Arenavírus: Febre de Lassa, FH Argentina e
outros vírus relacionados.
Categoria B – Segunda alta prioridade
Organismos que representam um
alto risco para a segurança nacional
porque:
• Disseminam-se de forma
moderada;
• Causam mortalidade moderada e
baixa mortalidade;
• Requerem reforço dos meios de
diagnóstico e maior vigilância da
doença.
A categoria B inclui:
• Coxiell burnetti (Febre Q);
• Espécies de Brucella (Brucelose);
• Alfavírus: Encefalite Venezuelana e Encefalite Equina;
• Ricina (toxina);
• Toxina épsilon do Clostridium perfringens;
• Enterotoxina B do Staphylococcus;
• Apêndice – agentes que podem contaminar a água e incluem:
Espécies de Salmonella;
Shigella dysenteriae;
Escherichia coli (estirpe O 157:H7);
Vibrio cholerae;
Cryptosporidium parvum.
Categoria C – Terceira alta prioridade
Organismos que representam um risco
potencial para serem usados no futuro
como armas de destruição em massa:
• Facilmente acessíveis;
• Facilidade de produção e disseminação;
• Potencial para provocar morbilidade
e mortalidade altas e impacto público
importante.
Vias de exposição
A categoria C inclui:
• Vírus Nipah;
• Hantavírus;
• Vírus causadores de Febre Hemorrágica, transmitidos
pela carraça;
• Vírus causadores de encefalite, transmitidos pela
carraça;
• Febre amarela;
• Tuberculose multirresistente.
• Inalatória: Esta é a via que maiores preocupações
levanta. Um ataque terrorista recorrendo à
pulverização de uma zona de grande densidade
populacional com um agente biológico adequado
(ex. esporos de Anthrax) pode provocar milhares
de vítimas;
• Digestiva: Esta via também levanta algumas
preocupações, sobretudo pela possibilidade
da contaminação intencional de sistemas de
abastecimento público de água;
• Percutânea: Esta via não levanta grandes
preocupações. A pele é uma barreira eficaz contra
NRBQ
47
a maior parte dos agentes biológicos. No entanto a
presença de soluções de continuidade pode levantar
alguns problemas.
Indícios de um possível ataque
com agentes biológicos
• Aumento rápido e inexplicável do número de doentes
numa população sem fatores de risco;
• Doentes com sintomatologia respiratória,
gastrointestinal ou febre ou agravamento inexplicável
deste tipo de quadros em doentes sem fatores de
risco;
• Doentes com doença endémica de determinada
região mas pouco comum na zona onde se
encontram, que surge numa época pouco comum
ou com padrões incaraterísticos;
• Aumento do número de casos fatais expetáveis para
determinada doença;
• Diagnóstico de uma doença com potencial para
bioterrorismo reconhecido.
Resumo das caraterísticas de alguns agentes biológicos
Anthrax
Provocado pelo Bacillus anthracis, microrganismo gram positivo esporulado. Este agente existe
no solo (os esporos podem permanecer viáveis no solo ao fim de várias décadas e tem uma
distribuição mundial.
Transmissão:
Por inalação, via digestiva e percutânea.
Período de Incubação:
1 dia a 8 semanas (via inalatória) e 1 a 7 dias (via percutânea).
Formas clínicas:
• Cutânea: pápula, vesícula ou escara (Fig. 28), localizadas mais
frequentemente na cabeça, mãos e antebraços;
• Gastrointestinal: faringite com edema, náuseas e vómitos; diarreia
sanguinolenta;
• Gastrointestinal: faringite com edema, náuseas e vómitos; diarreia
sanguinolenta;
• Pulmonar: sintomas gripais, melhoria aparente
Profilaxia:
Vacina disponível.
Tratamento:
Para a forma pulmonar, antibioterapia EV (ciprofloxacina ou doxyciclina
associadas a outros antibióticos, como gentamicina, rifampicina ou
cloranfenicol) e suporte das funções vitais em ambiente de Cuidados
Intensivos.
Fig. 28 Aspeto das lesões cutâneas de Anthrax.
Fig. 29 Alargamento do mediastino visível em radiografia de tórax de uma vítima de Anthrax pulmonar
notas:
situação
de exceção
48
notas:
Peste
Provocada pela Yersinia pestis, microrganismo gram negativo.
Reservatório:
Roedores.
Vetor:
Pulgas.
Transmissão:
Por inalação e via percutânea.
Período de Incubação:
2 a 7 dias.
Formas clínicas:
• Peste bubónica: pústula na zona de inoculação, adenopatias muito
dolorosas e febre;
• Peste septicémica: febre sem adenopatias e choque séptico;
• Peste pneumónica: Febre, dispneia, tosse produtiva; evolução fulminante
para falência respiratória, choque e morte.
Profilaxia:
Doxyciclina, 100 mg PO, durante 7 dias para as pessoas expostas a um
aerossol deste agente.
Tratamento:
Antibioterapia (estreptomicina; cloranfenicol em caso de meningite por
yersinia), que deve ser iniciada dentro de 24 h após início dos sintomas.
Tularemia
Provocada pela Francisella tularensis, microrganismo gram negativo.
Reservatório:
Coelhos, lebres e ratos.
Vetor:
Carraças, moscas e mosquitos.
Transmissão:
Por inalação, via digestiva e percutânea.
Período de Incubação:
1 a 20 dias.
Formas clínicas:
• Úlcero-ganglionar: pápula ulcerada e adenopatias dolorosas;
• Ganglionar: adenopatias dolorosas;
• Tifoidal (septicémica): pneumonia e choque séptico, sem lesões
cutâneas e adenopatias.
Profilaxia:
Vacina disponível.
Tratamento:
Antibioterapia (estreptomicina; gentamicina como alternativa).
Varíola
Considerada erradicada em 1980 pela OMS (último caso na Somália em 1977).
Provocada pelo vírus da varíola (Orthopoxvirus).
Reservatório:
Por inalação.
Período de Incubação:
7 a 17 dias.
Formas clínicas:
• Varíola major: síndrome gripal, febre e mialgias; lesões dérmicas:
máculas, pápulas e vesículas (Fig. 30); as lesões surgem na face,
membros superiores e inferiores e estendem-se ao tronco (extensão
centrípeta). Esta forma de varíola tem uma mortalidade de 10 a 30 %,
com a morte a surgir ao 5-6 dia;
• Varíola minor: sintomas iniciais semelhantes à forma major mas com
lesões cutâneas menos exuberantes e mais pequenas.
Profilaxia:
Vacina disponível.
Tratamento:
De suporte.
NRBQ
49
notas:
Fig. 30
Aspeto caraterístico das vesículas da varíola. Repare-se no seu aspeto umbilicado (à esquerda).
À direita é visível o atingimento da face, tronco e membros superiores na forma major da doença.
Botulismo (toxina)
Conjunto de 7 toxinas (A a G) produzidas pelo Clostridium botulinum, microrganismo gram
positivo esporulado.
As toxinas atuam por bloqueio da junção neuro-muscular, inibindo a libertação de
acetilcolina. A dose tóxica é de 0,001 g / Kg.
Reservatório:
Coelhos, lebres e ratos.
Período de Incubação:
24 a 72 horas (inalação) e 12 a 36 horas (ingestão).
Formas clínicas:
Paralisia de nervos cranianos com diplopia, visão desfocada, midríase,
ptose, fotofobia, disartria, disfonia e disfagia; paralisia descendente de
início proximal; insuficiência respiratória de causa neuro-muscular.
Profilaxia:
Disponível.
Tratamento:
Administração de antitoxina bivalente (ativa contra toxinas A e B) ou
heptavalente; tratamento de suporte.
Ricina (toxina)
Proteína com origem na planta que produz óleo de castor (extraída das sementes de ricinis
communis).
A ricina atua por inibição da síntese proteica.
Reservatório:
Por inalação e via digestiva.
Período de Incubação:
8 a 24 horas.
Formas clínicas:
• Respiratória: insuficiência respiratória aguda;
• Digestiva: vómitos e diarreia; necrose gastrointestinal, hepática e renal.
Profilaxia:
Indisponível.
Tratamento:
De suporte.
Resposta em caso de
ocorrências envolvendo risco
biológico
Infelizmente, um ataque com agentes biológicos
representa uma situação apenas detetável várias
horas ou dias após o ataque. A existência de períodos
de incubação muito variáveis (mesmo para o mesmo
agente) e as dificuldades diagnósticas já apontadas
são fatores que favorecem efeitos potencialmente
devastadores e transformam esta ameaça em
verdadeiras armas de destruição maciça.
A resposta possível baseia-se essencialmente em
medidas de saúde pública:
• identificar o(s) agente(s) em causa;
• identificar o modo de disseminação do(s) agente(s)
e eliminar o(s) foco(s) de infeção;
• detetar, isolar (se indicado) e tratar os doentes;
• identificar, isolar (se indicado) e iniciar medidas de
profilaxia pós-exposição (se existente) nos infetados;
• promover a vacinação (se existente) em massa ou,
pelo menos, dos grupos de risco, como sejam os
elementos dos serviços de saúde.
situação
de exceção
50
notas:
AGENTES QUÍMICOS
Pelas suas propriedades, os agentes neurotóxicos e
vesicantes são os que apresentam maior potencial
destrutivo. No entanto, apesar de menos tóxicos e
mais difíceis de utilizar de forma eficaz, alguns agentes
hemotóxicos e sufocantes apresentam propriedades
que poderão encorajar a sua utilização. Entre essas
propriedades destacam-se a sua rapidez de ação e a
capacidade de penetrar ou deteriorar os equipamentos
de proteção.
Fig. 31 Soldados ingleses vítimas de um ataque
com gás, durante a 1ª Grande Guerra Mundial.
O primeiro registo histórico da utilização de um produto
químico como arma remonta ao Séc. X AC, com a
utilização de fumos de arsénico pelos Chineses.
No entanto, a utilização “moderna” deste tipo de armas
de uma forma eficaz verificou-se durante a 1ª Grande
Guerra Mundial. Após várias tentativas mal sucedidas,
o exército alemão utilizou cloro como arma na Batalha
de Ypres, em Março de 1915. Neste primeiro ataque,
segundo as forças aliadas, terão sido atingidos cerca
de 5.000 soldados. Até ao final deste conflito, terão
sido vítimas deste tipo de armas cerca de um milhão
de soldados (Fig. 31).
Nos anos seguintes assistiu-se ao desenvolvimento de
numerosos agentes químicos e à utilização de alguns
deles contra soldados inimigos e civis.
Este cenário acabaria por dar origem à Convenção
das Armas Químicas, assinada em 1993 pelos Estados
Unidos da América, pela Rússia e por mais alguns
países. Este tratado proibia o desenvolvimento, a
produção, o armazenamento e a utilização de armas
químicas.
Após o atentado no Metro de Tóquio, a utilização de
agentes químicos deixou de pertencer (quase) em
exclusivo à esfera militar, ficando patente a facilidade
com que este tipo de produtos podia ser obtido e
utilizado com intuitos terroristas.
De modo a sistematizar os numerosos agentes químicos
existentes, eles são divididos em dois grandes grupos
(agentes letais e agentes não-letais) e seis classes, de
acordo com as suas principais caraterísticas:
Classes de agentes químicos
• AGENTES LETAIS (altamente tóxicos, com
capacidade de provocar a morte, mesmo em baixas
concentrações):
Agentes neurotóxicos;
Agentes vesicantes ou dermotóxicos;
Agentes sufocantes ou pulmonares;
Agentes hemotóxicos;
• AGENTES NÃO-LETAIS (toxicidade relativa,
geralmente não provocam a morte):
Agentes incapacitantes;
Agentes irritantes (para controlo de motins).
Agentes neurotóxicos
Dentro desta classe de agentes, destacam-se os
seguintes:
• Tabun (GA);
• Sarin (GB);
• Soman (GD);
• GF;
• VX.
FACTO
Entre parêntesis é indicada a designação
militar NATO (tradicional). Por exemplo,
para este tipo de agentes a letra G
refere-se à origem (Germany) da maior
parte destes agentes, enquanto a letra
V representa o termo Venom (veneno
ou tóxico).
Os agentes neurotóxicos, existentes em vários arsenais
químicos, raramente foram utilizados (provavelmente
terão sido usados pelo Iraque durante a Guerra contra
o Irão e contra os Curdos).
Embora os Alemães tenham produzido grandes
quantidades de munições contendo tabun e sarin
durante a 2ª Grande Guerra Mundial, por motivos que
permanecem desconhecidos, estas munições nunca
foram utilizadas.
Este tipo de agentes extremamente tóxicos
carateriza-se, entre outras ações, pela inibição da
acetilcolinesterase, provocando um excesso de
acetilcolina (Ach). Esse excesso de Ach vai provocar
a hiperestimulação de nervos, músculos e glândulas,
com vários efeitos clínicos.
O quadro clínico da exposição a agentes neurotóxicos
depende do tipo de exposição (a vapor ou a líquido)
e da concentração do agente.
A exposição a vapor resulta num início de ação muito
rápido, com a sintomatologia a aparecer poucos
minutos após a exposição. Os primeiros sinais e
sintomas surgem a nível dos olhos e nariz (muito
sensíveis, mesmo com concentrações muito baixas):
miose (com ou sem dor e congestão) e rinorreia. Para
concentrações maiores, verifica-se o atingimento dos
olhos, nariz e pulmões: visão desfocada e sensação de
opressão torácica. Exposições mais intensas causam
miose marcada, abundantes secreções pelo nariz e
boca e sinais de insuficiência respiratória moderada a
NRBQ
51
severa. Exposições severas causam a perda rápida de
consciência, convulsões e progressão para paralisia
flácida, apneia e morte.
Os agentes neurotóxicos, em exposições não letais,
provocam lesões cerebrais que causam alterações
psicológicas que podem durar anos, como ansiedade,
nervosismo, insónias ou dificuldade de concentração.
A pré-medicação com piridostigmina confere alguma
proteção contra os efeitos dos agentes neurotóxicos.
Após a evacuação da zona contaminada e a
descontaminação adequada, o tratamento inclui
a administração de Atropina, Oximas (obidoxima
ou pralidoxima) e Diazepam. Ventilação mecânica,
aspiração de secreções e outras medidas de
suporte, geralmente em Cuidados Intensivos, são
frequentemente necessárias.
Agentes vesicantes ou
dermotóxicos
Dentro desta classe de agentes, destacam-se os
seguintes:
• Gás de mostarda (HD);
• Lewisite (L);
• Fosgénio-oxima (CX).
Estes agentes, devido à sua toxicidade e relativa
facilidade de utilização, constituem os mais perigosos
dos agentes químicos, juntamente com os neurotóxicos.
Dos vários elementos deste grupo, o gás de mostarda
constitui o principal representante.
Existem vários tipos de gás de mostarda: mostarda
sulfurada (H), mostarda sulfurada destilada (HD) e
mostardas azotadas (HN1, HN2 e HN3). Destes vários
tipos, a mostarda sulfurada destilada (HD) constitui o
agente mais vezes utilizado e mais distribuído pelos
arsenais químicos mundiais.
Confirmadamente utilizada durante a 1ª Grande Guerra
Mundial (1915-1919), onde terá causado cerca de um
milhão de vítimas, e a Guerra Irão-Iraque (1982 a 1988),
onde terá causado cerca de 45.000 vítimas, existem
indícios de que a HD terá sido utilizada em muitas
outras situações. De facto, as suas propriedades e a
experiência na sua utilização, convertem a HD num
dos agentes químicos mais disseminados.
A Lewisite (L) partilha várias das propriedades da
HD, mas não existe confirmação de alguma vez ter
sido utilizada. No entanto, este agente integra vários
arsenais químicos e, alguns países, dispõem também
de uma mistura de Lewisite com HD.
O Fosgénio-oxima (CX), não sendo um verdadeiro
agente vesicante (provoca lesões urticariformes, sendo
chamado por alguns autores um agente corrosivo),
tem um interesse potencial pela degradação que
causa nos equipamentos de proteção individual e
pela possibilidade de utilização conjunta com outros
agentes, nomeadamente o agente neurotóxico VX,
potenciando a absorção deste através das lesões
cutâneas que provoca.
Os agentes vesicantes caraterizam-se pela sua
ação a nível da pele e mucosas. Embora existam
algumas diferenças entre eles, serão apresentadas as
caraterísticas da HD, uma vez que este é o principal
representante do grupo.
Embora conhecido como gás mostarda, a HD
representa um risco de contaminação líquida e gasosa.
Devido às suas caraterísticas, apresenta-se na forma
líquida com temperaturas baixas, passando à forma
gasosa à medida que a temperatura aumenta: a
persistência (10) da HD diminui de 100 horas com
uma temperatura de 10 oC para 7 horas com 38 oC.
Pelos motivos apontados, a HD era utilizada
preferencialmente durante a madrugada, altura em que
as baixas temperaturas a mantinham essencialmente
FACTO
(10) Persistência: caraterística que define
o nº de horas que um determinado
agente químico permanece sob a forma
líquida. Quanto menos voláteis, mais
persistentes são os agentes. Esta
caraterística permite dividir os agentes
químicos em persistentes (HD e VX) e
não persistentes (agentes neurotóxicos
da “série” G, fosgénio e cianeto).
sob a forma líquida. À medida que a temperatura
aumentava, quantidades cada vez maiores de HD
passavam à forma gasosa, constituindo uma ameaça
várias horas após o ataque. Durante a 1ª Grande Guerra
Mundial, cerca de 80 % das vítimas foram afetadas
pela forma gasosa da HD.
A HD afeta principalmente a pele, os olhos e as
vias aéreas (as lesões pulmonares são a principal
causa de morte). Podem ainda ser afetados o sistema
gastrointestinal, o SNS e o sistema hematopoiético,
após absorção sistémica.
A HD na forma líquida afeta sobretudo a pele: após 2
a 48 horas após o contacto com a pele (dependendo
da concentração), a HD provoca eritema semelhante
a uma queimadura solar. Nestas zonas, algum tempo
depois, surgem pequenas vesículas que coalescem
para formar bolhas amareladas, contendo um líquido
claro (Fig. 32).
Uma caraterística importante da HD reside no facto de
os indícios clínicos apenas surgirem algumas horas
após o início das lesões tecidulares. Por este motivo,
a descontaminação imediata é a única forma de evitar
os efeitos da HD a nível da pele.
A nível dos olhos, embora não se formem as típicas
vesículas e bolhas, as lesões podem evoluir para
conjuntivite, lesões da córnea e, nos casos mais
graves, cegueira (menos de 1%).
As lesões pulmonares são provocadas pela HD na
forma gasosa e são a principal causa de morte.
Estas lesões consistem na necrose da mucosa
respiratória, surgindo nas vias aéreas superiores e
podendo estender-se até aos alvéolos pulmonares,
dependendo da concentração do agente. Embora
raramente, pode surgir edema pulmonar hemorrágico
(com concentrações muito altas).
notas:
situação
de exceção
52
notas:
O tratamento consiste na descontaminação imediata,
no tratamento adequado das lesões, na prevenção
de infeções secundárias e em medidas de suporte.
O tratamento consiste em medidas de suporte e na
administração de antídotos: nitrito de sódio + tiossulfato
de sódio, EDTA ou hidroxicobalamina.
Agentes incapacitantes
Fig. 32 Lesões cutâneas caraterísticas da
mostarda sulfurada destilada (HD).
Agentes sufocantes ou
pulmonares
Dentro desta classe de agentes, destacam-se os
seguintes:
• Cloro;
• Fosgénio (CG);
• Difosgénio (DP).
Não sendo dos agentes mais preocupantes como
potenciais armas químicas, alguns dos representantes
desta classe podem ser encontrados entre os produtos
utilizados por muitas indústrias, tornando-os potenciais
riscos tecnológicos.
Este tipo de agentes carateriza-se pela sua ação direta
a nível pulmonar, particularmente sobre a mucosa
das vias aéreas e dos alvéolos. Carateristicamente,
provocam edema pulmonar com insuficiência
respiratória.
O tratamento consiste em medidas de suporte, com
particular importância para o controlo da via aérea,
oxigenoterapia e ventilação mecânica.
Agentes hemotóxicos
Dentro desta classe de agentes, destacam-se os
seguintes:
• Cianeto de Hidrogénio (AC);
• Cloreto de Cianogénio (CK).
Este tipo de agentes carateriza-se pela inibição da
utilização de oxigénio a nível celular (inibição da
citocromo-oxidadese e da respiração aeróbica).
O quadro clínico depende do tipo de exposição e pode
ser fulminante (exposição a altas concentrações de
gás) com perda de consciência, apneia, paragem
cardíaca e morte em cerca de 5 minutos.
A exposição a concentrações menores ou através
de outras vias (digestiva ou percutânea) condiciona
o aparecimento mais lento dos sintomas. Hiperpneia,
cefaleias, dispneia e alterações do comportamento
(excitação SNC), seguidas de diaforese, flushing,
fraqueza muscular e vertigens. Finalmente, surge
o coma e as pupilas ficam midriáticas e arreativas.
Dentro desta classe de agentes, destacam-se os
seguintes: BZ e outros anticolinérgicos.
Este tipo de agentes carateriza-se pela sua ação de tipo
anticolinérgico (bloqueio dos recetores muscarínicos
no SNC).
Estes agentes provocam alterações de comportamento
(delírio, incapacidade de cumprir ordens e alterações
do raciocínio), geralmente transitórias.
O tratamento consiste na administração de fisiostigmina.
A sua utilização como arma química apenas parece
justificar-se no campo militar, não constituindo uma
verdadeira ameaça terrorista.
Agentes irritantes
(para controlo de motins)
Dentro desta classe de agentes, destacam-se os
seguintes:
• Clorobenzilideno malononitrilo (gás CS);
• Cloroacetofenona (gás CN);
• Adamsite (DM).
Este tipo de agentes carateriza-se pela sua
ação irritativa a nível das mucosas e da pele. Os
principais efeitos ocorrem a nível ocular (congestão,
blefarospasmo, dor, lacrimejo e fotofobia), nariz (dor
e rinorreia), boca (salivação e ardor), vias aéreas
(tosse produtiva, espirros, sibilos e sensação de ardor
torácico), pele (eritema e ardor) e gastrointestinal
(desconforto abdominal e vómitos).
O CS e o CN têm efeitos semelhantes, embora o CN
seja mais tóxico e mais difícil de manusear. Ambos
são conhecidos como gás lacrimogénio, embora
atualmente quase só seja utilizado o CS.
A adamsite é conhecida como o gás do vómito, devido
aos efeitos gastrointestinais que apresenta.
Este tipo de agentes tem uma ação autolimitada e,
geralmente, não requerem intervenções significativas
do ponto de vista médico. No entanto, em algumas
pessoas pode ser necessário algum tipo de tratamento.
Resposta em caso de
ocorrências envolvendo
agentes químicos
Muitas das considerações já efetuadas a propósito das
ocorrências envolvendo risco radiológico, aplicam-se
a ocorrências com agentes químicos.
No entanto, um aspeto particular da utilização de
agentes químicos deve ser realçado: pelas suas
caraterísticas, a probabilidade de um ataque terrorista
com agentes químicos num ambiente confinado será,
eventualmente, maior que um ataque em espaço aberto.
NRBQ
53
De facto, a maior facilidade para atingir concentrações
eficazes num espaço confinado permitirá utilizar uma
menor quantidade do agente químico. O exemplo do
ataque no metro de Tóquio é um bom exemplo disto
mesmo: um espaço confinado e um elevado número
de pessoas, onde a libertação de um agente químico
permite atingir concentrações significativas durante
um período de tempo relativamente prolongado.
As caraterísticas de uma situação deste tipo, exigem
dos serviços de socorro e de emergência pré-hospitalar
um elevado nível de preparação em termos de
equipamentos de proteção individual e de recursos
humanos devidamente treinados. A necessidade
de entrar em ambiente contaminado para resgatar
eventuais vítimas é um dos cenários onde o treino e
a preparação têm um papel tão importante como a
eficácia das medidas de proteção individual.
notas:
54
situação
de exceção
SECÇÃO 1
SITUAÇÃO DE
EXCEÇÃO
6. PRINCÍPIOS
DE ELABORAÇÃO
DE UM PEUS
(PLANO DE EMERGÊNCIA DAS
UNIDADES DE SAÚDE)
Prinicipios da elaboração de um peus
55
O objetivo deste capítulo é identificar os princípios
básicos de elaboração de um “Plano de Emergência
das Unidades de Saúde” (PEUS), plenamente
desenvolvidos na orientação da DGS nº007/2010.
Numerosos estudos realizados após o “11 de Setembro”
demonstraram que as unidades de saúde e sobretudo
os serviços de urgência têm grande dificuldade em
lidar com vítimas resultantes de catástrofes/situações
de exceção, mesmo quando em pequeno número.
As razões para esta dificuldade são a confusão
instalada, a falta de planeamento e a falta de treino/
preparação para situações desta natureza. Para além
disso, frequentemente a unidade de saúde não está
devidamente integrada nos esforços de planeamento
para situações de catástrofe de outras entidades.
Os principais “pontos fracos”/falhas, encontrados
na resposta das unidades de saúde (sobretudo
hospitalares) são:
• Aviso tardio;
• Estrutura de comando não definida;
• Falta de comunicações;
• Ausência de sistema de registo/ identificação
adequado;
• Falta de recursos logísticos;
• Falta de política de relações públicas definida.
O PEUS deve responder, genericamente, às seguintes
questões:
• Quais as possíveis catástrofes em que poderá estar
envolvido?
• Quais são as responsabilidades e capacidades
reais do hospital?
• Como se deve organizar de forma a maximizar
essas capacidades?
O PEUS é da responsabilidade de todos os sectores
da unidade de saúde, todos devem nele participar
e dele ter conhecimento. A criação do PEUS supõe
a implicação de todas as atividades e logísticas
institucionais da unidade de saúde. O PEUS deve
definir, claramente, papéis, responsabilidades e
hierarquias entre todos os envolvidos na resposta a
uma situação de catástrofe.
Está também demonstrado que as pessoas devem
realizar funções similares às que realizam na sua rotina
diária. Assim, os procedimentos a desenvolver durante
uma catástrofe devem ser, o mais possível, baseados
em procedimentos “standard” da unidade de saúde.
ELABORAÇÃO DO PEUS:
PRINCÍPIOS
Na elaboração de um PEUS é necessário desenvolver
as seguintes ações:
1. Normas e metodologia de alerta, ativação
e desativação do plano de emergência:
É fundamental definir o “Catálogo de Riscos”,
(permite antecipar os principais problemas na área
de intervenção da unidade de saúde) bem como
o “Catálogo de Recursos” (humanos, valências,
técnicos e outros). É essencial definir de que forma
é efetuado o alerta, quais as pessoas/entidades a
contactar; quem, quando e como faz a ativação/
desativação do plano.
2.
Definição e organização da cadeia de
responsabilidades, comando e controlo:
A determinação clara da cadeia de comando é
fundamental. A responsabilização específica de
cada interveniente/entidade deve estar claramente
definida para que possa ser cabalmente assumida.
3.
Níveis e especificidades de ativação: Dependendo
do risco/alerta, o plano deverá prever diferentes
níveis de ativação, com diferentes mobilizações de
recursos. Planos específicos de ativação devem
estar previstos e descriminados (ex. NRBQ e
Queimados).
4. Definição e organização das comunicações
internas e externas: Os meios de comunicação
devem estar descritos no Plano, os locais onde
se encontram, os números de acesso, as vias
de comunicação para outros intervenientes/
entidades (ex. lista de telefones internos, linha
direta ao CODU, localização do Rádio INEM);
5.
Sistematização das questões referentes à
segurança dos profissionais no Serviço de
Urgência e à segurança e acessibilidade nas
imediações do Hospital: O acesso ao Hospital
deverá ser controlado e a forma de acesso quando
da ativação do Plano deverá estar definida (para
os profissionais inclusive). É também importante
o planeamento prévio, em articulação com as
forças de segurança locais, para a existência de
“corredores de emergência” de acesso à unidade
de saúde.
6.
Reorganização do Serviço de Urgência em caso
de ativação do Plano: Para cada nível de ativação
deve existir uma listagem de potenciais locais a
utilizar como “reforço” da área do SU, sistema de
triagem a adoptar, forma de evacuação do SU,
dos seus utentes de rotina, dos familiares, entre
outros.
7.
Definição de postos de trabalho-chave (distribuição
dos recursos humanos): Os primeiros elementos
a responder a uma situação de ativação do Plano
serão os que já se encontram, no momento, na
unidade de saúde. Existem postos-chave que
devem ser ocupados desde o início da ativação do
Plano, e que devem estar previamente definidos,
como seja o de Coordenador do Plano, o de
Coordenador Clínico e outros;
notas:
situação
de exceção
56
notas:
8.
Conceção de “Action cards” para a designação
de intervenções – organização e conteúdo: Cada
um dos postos de trabalho-chave deve ter acesso
um documento escrito onde está definido/escrito
uma lista de “tarefas” a desenvolver para dar
cabal resposta ao nível ativado. Esta lista deve
consignar princípios de organização, além da
listagem de tarefas a desempenhar.
9.
Ativação de mais profissionais – regras e
metodologia; organização do ponto de encontro;
identificação dos profissionais e equipas de
trabalho: A primeira resposta é assumida pelos
profissionais que estão no SU em dado momento.
De acordo com o nível de alerta previamente
definido, deverá existir uma definição de
regras e/ou orientações para convocar mais
profissionais (ex. convocar os enfermeiros das
enfermarias x ou y; ativar os elementos que
entrarão de serviço/turno seguinte). A forma
como estes profissionais são ativados também
deve estar prevista e ser de fácil execução
(ex. listagem de SMS pré-definida, telemóveis,
chamada em “cascata”- cada um chama dois).
A definição de um ponto de encontro deve também
estar previsto para que seja possível efetuar o
“briefing” e a eficaz distribuição dos profissionais,
fomentando desta forma o reforço organizado
das equipas.
10. Levantamento da situação e rentabilização dos
meios em áreas estratégicas: Bloco Operatório,
Cuidados Intensivos, Unidades Específicas
(ex. Queimados), bem como enfermarias de
retaguarda: Áreas Críticas, como o Bloco
Operatório, a Unidade de Cuidados Intensivos,
de Queimados ou Pediatria devem ser dotadas
com a alocação preferencial de recursos.
Outras áreas passíveis de ser utilizadas como
enfermarias de retaguarda, (para onde possam
ser transferidos doentes internados não-críticos)
devem ser identificadas e o fluxo de doentes
claramente definido, de forma a libertar outras
áreas cruciais (ex. área da urgência).
11. Organização dos serviços de apoio clínicos e não
clínicos: A resposta dos serviços de apoio clínico
(ex. meios auxiliares de diagnóstico, laboratório de
análises) à ativação do Plano deve estar definida,
bem como a resposta dos serviços de apoio não
clínicos (ex. farmácia, aprovisionamento).
12. Áreas de apoio específico: Devem estar previstas
e definidas áreas específicas para: comunicação
social; familiares; informações; Deve ainda ser
definida uma área para “Necrotério/Morgue”.
13. Transporte de doentes: definição de critérios
e meios, no transporte intra e inter-hospitalar:
Quando e como os doentes serão transportados,
se necessário deve estar previsto. A listagem de
potenciais recursos (internos ou externos) para a
realização de transportes inter-hospitalares deve
estar elaborada. A forma de articulação com
as entidades com competência e capacidade
instalada nessa área deve estar previamente
acordada. A coordenação e responsabilidades dos
vários intervenientes no processo de transporte/
transferência também devem estar definidas.
14. Registos iniciais, contínuos, balanços periódicos e
relatório final. Definição de assuntos, metodologia
e critérios: A forma de registo e o(s) profissional(ais)
que o faz(em) deve estar definida. Informações
periódicas devem estar previstas e planeadas/
calendarizadas. A reunião final (“debriefing”),
assim como um relatório final devem estar
previstos de forma a responder a uma lista de
pressupostos que de outra forma poderiam ser
descurados.
15. Divulgação e formação: O Plano deve estar
acessível a todos os profissionais. Deve ser
disponibilizado na unidade de saúde, bem
como junto das entidades que possam vir a ser
envolvidas na ativação do Plano. Deverá existir
um programa de formação, incluindo simulacros
e exercícios, de forma a preparar os profissionais
e testar o Plano.
16. Atualização: O Plano deverá ser revisto e
atualizado periodicamente e essa periodicidade
deve estar definida.
COMENTÁRIO FINAL
Porque um plano de emergência existe no papel,
não significa que o hospital esteja preparado para
uma catástrofe. Embora o plano seja importante,
não deve criar a ilusão de que tudo já está pronto e
preparado. Esta ilusão é denominada de “síndrome
do plano no papel”.
Para que o plano não seja “inútil”, algumas
considerações:
• Integração com outras entidades;
• Aprovisionamento de recursos materiais;
• Formação, treino e exercícios;
• Aceitação pelos utilizadores.
Prinicipios da elaboração de um peus
57
ELABORAÇÃO DO PEUS
DGS, 2010
AUTOAVALIAÇÃO DA UNIDADE
DE SAÚDE
• Conhecer a organização, estrutura e atividades das várias especialidades;
• Análise de planos de emergência e exercícios/simulacros anteriores.
PROCEDIMENTO
DE ELABORAÇÃO DO PEUS
• Definição do grupo de trabalho e do Gabinete de Crise;
• Elaborado por sectores de atividades;
• Criadas fichas de ação/protocolos;
• Validação pelas várias equipas da unidade de saúde e submetido à apreciação
do conselho de administração.
PLANO DE FORMAÇÃO
• Planificar formação baseada nos protocolos de ação;
• Exercício/simulacro geral do PEUS de 2 em 2 anos.
Figura 33
notas:
58
situação
de exceção
SECÇÃO 1
SITUAÇÃO DE
EXCEÇÃO
7. PLANEAMENTO
DE EVENTOS
COM MULTIDÕES
Planeamento de eventos com multidões
59
Anualmente, um pouco por todo o país, é frequente a
realização de eventos de grandes dimensões, Eventos
Culturais, Comerciais, Competição, Desportivos,
Científicos, Educação, Entretenimento, Institucionais,
Políticos, Sociais, Particulares, Religiosos, entre
outros, que, pela sua natureza, dimensão, crença
e mediatismo, mobilizam um elevado número de
pessoas, que se concentram num determinado local
ou em determinados locais, aumentando assim a
probabilidade de ocorrência de situações invulgares
num determinado espaço geográfico.
O conceito de “Mass Gathering Event” é variável na
bibliografia internacional, no entanto, a maioria dos
autores define “eventos com multidões” em função
do número de pessoas envolvidas.
Alguns autores defendem que “Mass Gathering Event”
é um evento em que se juntam, no mesmo espaço
físico, em simultâneo, mais do que mil (1000) pessoas,
outros defendem que a expressão “Mass Gathering
Events” só se aplica em eventos com mais do que
vinte e cinco mil (25 000) pessoas.
Em ambos os casos a definição é limitada, uma vez
que, o único fator ponderado está relacionado com
uma única variável (número de pessoas) quando, na
verdade, a sua abrangência deveria ser mais ampla.
Por exemplo, uma manifestação com mil (1000)
pessoas numa aldeia do interior poderá ser designada
como “Mass Gathering Event”, tendo em conta a
localização, as acessibilidades, os recursos locais,
sendo que, a mesma manifestação, com o mesmo
número de pessoas, numa grande área metropolitana,
o conceito poderá não ter aplicação.
Apesar de se tratar de um aglomerado de pessoas
aparentemente saudáveis, o número de ocorrências do
foro da emergência médica é superior ao que seria de
esperar para o mesmo número de pessoas, de acordo
com as ocorrências verificadas na população geral.
CLASSIFICAÇÃO DE
EVENTOS
COM MULTIDÕES
Nem todos os eventos são iguais, motivo pelo qual,
alguns autores sugerem a classificação de eventos
em dois tipos (Sanders, 1986):
• Categoria tipo 1: eventos de curta duração (< 6
horas), localizados em um espaço confinado, em
que os espetadores estão todos sentados (ex. jogos
de futebol, concertos musicais);
• Categoria tipo 2: eventos de maior extensão no
tempo (> 1 dia), com várias localizações ao longo
dos dias, em que os espetadores estão em pé e
mobilizam-se de um espaço para outro (ex. feiras).
Esta classificação (tipo 1 e 2) não contempla eventos
em que haja caraterísticas de um e de outro tipo
em simultâneo, eventos em que os espetadores
estão sentados mas têm uma duração de vários dias
(ex. torneios de ténis; campeonato Europeu e/ou
Mundial de Futebol) e eventos em que os espetadores
se movimentam em área livre ou praticamente
indeterminada e têm a duração de vários dias (ex.
Ralis, Raids de automóveis como o Paris-Dakar) e
ainda situações em que os espetadores estão em pé
e em movimento, mas com uma duração inferior a
seis horas (ex. comício/manifestação política, cultural,
paradas ou outra).
CUIDADOS MÉDICOS EM
EVENTOS COM MULTIDÕES
Os cuidados médicos prestados a este tipo de
eventos, muitas vezes denominados de cuidados
médicos em “mass gathering” podem, erradamente,
ser entendidos como aqueles que se prestam em
campos de desalojados e/ ou refugiados (em que
o termo “mass gathering”, por definição, se aplica).
Para cuidados médicos prestados neste tipo de eventos
(desportivos, culturais, políticos ou outros) sugere-se
utilizar a expressão “cuidados médicos em eventos
de risco”, definida como “prestação de medidas
preventivas, cuidados médicos, ou referenciação
hospitalar a pessoas saudáveis que assistem ou
participam em eventos desportivos, recreativos ou
políticos de grandes dimensões” (Baker, 1986).
As ocorrências esperadas num “Evento de Risco”
são, na sua maioria, lesões minor, no entanto, podem
ocorrer situações que necessitem da intervenção de
equipas com formação em suporte avançado de vida.
A maioria das situações clínicas relatadas é de
patologia do foro respiratório, lesões traumáticas
minor, lesões resultantes do sol/calor, cefaleias e
doenças gastrointestinais, estando também relatadas
alterações comportamentais, ansiedade e crises de
pânico. A paragem cardiorrespiratória é rara, ocorre em
1:500 000 espetadores, a necessidade de transporte
para hospital e/ou unidade de saúde é também,
habitualmente, baixa (0,01 a 0,55 por mil espetadores).
O planeamento de Dispositivos de Emergência
Médica para Eventos de Risco deve estar assente
nos seguintes princípios:
1.Reconhecer e responder de forma rápida e
apropriada ao espetador que necessita de cuidados
médicos de emergência;
2.Providenciar tratamento básico de forma rápida e
eficiente;
3.Garantir o transporte, em tempo útil, para a unidade
de saúde adequada;
4.Preservar as capacidades do SIEM local;
5.Ter em atenção a relação custo/benefício.
notas:
situação
de exceção
60
notas:
Assim, um dispositivo de emergência médica para
um evento de risco, deve ser planeado e estruturado
de forma a responder adequadamente a situações
de emergência, bem como a dar resposta ao elevado
número de situações minor, para que o espetador possa
continuar a assistir ao evento e que, não aumente,
desnecessariamente, a afluência à unidade de saúde
mais próxima, podendo levar à sua incapacidade de
resposta.
Fase 2, durante cerca de um ano, antes do campeonato:
• Visitas aos estádios para definição da equipa
(dimensão e local);
• Avaliação de acessibilidades (ex. aeroportos,
estações de comboio, autoestradas);
• Seminários, exercícios, simulacros;
• Formação específica (Triagem, Catástrofe, NRBQ);
• Jogos-teste;
• Contratação de tradutores.
As capacidades locais dos serviços de emergência
médica devem ser preservadas, pois, as situações
de emergência médica decorrentes do dia-a-dia
continuam.
Fase 3, durante o campeonato:
• Criação de um Centro de Crise (24/24 horas);
• Reforço do sistema de emergência:
Aeroporto;
Zonas de diversão;
Principais acessos rodoviários;
Treinos das equipas;
reinos dos árbitros;
• Criação de uma Equipa de Emergência Médica para
cada jogo (cerca de 100 elementos/jogo).
Quando se planeia a prestação de
cuidados de emergência médica em
eventos com multidões, a possibilidade
de um acidente em massa, de causa
natural ou tecnológica, deverá ser levada
em linha de conta.
A EXPERIÊNCIA DO INEM
NO EURO 2004
O INEM participou no planeamento do Campeonato
Europeu de Futebol (EURO), realizado em Portugal
em Junho/Julho de 2004, integrando a Comissão de
Segurança para o EURO 2004, com um Coordenador
Nacional de Emergência Médica (Resolução de
Conselho de Ministros nº 175/2003) e a Comissão de
Acompanhamento Saúde do EURO 2004 (CASEURO,
Despacho Conjunto nº 8/2004).
Neste sentido competiu ao INEM:
• A coordenação da Emergência Médica, constituíndose como a entidade coordenadora do Plano de
Emergência do Ministério da Saúde;
• O planeamento da resposta a situações de exceção;
• O reforço dos meios de assistência.
A atividade de planeamento e preparação foi dividida
em 3 fases:
Fase 1, inicial:
• Acompanhamento da construção de estádios;
• Reuniões com embaixadas;
• Colaboração e dinamização elaboração Planos de
Emergência Hospitalares, Aeroportos e Estádios;
• Reuniões com outros “atores” do Sistema Integrado
de Emergência Médica;
• Reuniões com outros “atores” da Direção Geral de
Saúde;
Com base na experiência e conclusões
obtidas durante o planeamento e execução
do EURO2004, propõe-se uma nova
classificação de eventos com multidões,
um algoritmo de planeamento de eventos
de risco e uma metodologia para a
construção da Equipa.
Planeamento de eventos com multidões
61
CLASSIFICAÇÃO DE
EVENTOS DE RISCO
Evento de curta duração (duração
inferior a 12 horas):
• Localizado (ex. jogo de futebol, concerto musical);
• Disperso (localização diversa, de difícil delimitação
geográfica; ex. Prova automobilística ou de ciclismo
de âmbito nacional e/ou regional, passeio e/ou
concentração de motociclistas);
• Multi-localizado (com várias mas definidas
localizações; ex: Comício e/ou manifestação política
ou cultural, Parada musical).
Evento de longa duração (duração
superior a 12 horas):
• Localizado (ex. Grande Prémio de Formula 1,
Torneios de ténis);
• Disperso (localização diversa, de difícil delimitação
geográfica; ex. Rali de Portugal, Rali Paris-Dakar,
campanha eleitoral);
• Multi-localizado (com várias mas definidas
localizações; ex. Campeonato Europeu de Futebol,
Jogos Olímpicos).
notas:
ASSESS
AVALIAÇÃO
Avaliar
características,
riscos e
necessidades
BUILD
CONSTRUIR
Construção
do modelo de
funcionamento,
da equipa, das
norma e do suporte
logístico
CONFIRM
TESTAR
Confirmar e testar:
modelo e equipa
DEPLOY
OPERACIONALIZAR
Operacionalizar
a coordenação e
o dispositivo de
emergência médico
EVALUATE
ANALISAR
Analisar os
resultados e os
custos
Figura 37: Algoritmo de planeamento de um evento
com multidões (Miguel Soares de Oliveira, 2007)
Figura 34: Campeonato Europeu de futebol de 2004
em Portugal
A- Assess (Avaliação):
Figura 35: Jogos Olímpicos de 2016, no Brasil
Figura 36: Rally Paris-Dakar
Decorreu, no período compreendido entre 24 e 6
meses antes do evento:
• Avaliar as caraterísticas do evento, face ao fim a que
se destina, sempre que possível e caso aconteça,
acompanhar a construção de infraestruturas;
• Avaliar as principais necessidades, população
envolvida, os países participantes, preocupações/
solicitações das embaixadas respetivas, avaliar a
possível colaboração (bilateral) com as mesmas;
• Avaliar o estado dos Planos de Emergência
Gerais e/ou Específicos (ex. hospitais, aeroportos,
estádios, autoestradas) existentes e colaborar na
sua elaboração e/ou revisão;
• Avaliar riscos e vulnerabilidades, eventuais ameaças
(ex. acessibilidades, caminhos de evacuação e/ou
penetração, zonas de risco, como autoestradas,
aeroportos; zonas de diversão, infraestruturas
sensíveis);
• Avaliar as necessidades da Instituição/ entidade
responsável pela Emergência Médica para cumprir
a sua missão, especificamente para o evento (ex.
Formação, Equipamento, Recursos Humanos).
situação
de exceção
62
notas:
B- Build (Construir):
Ocorreu no período compreendido entre 12 e 3 meses
antes do evento:
• Construção/ definição da lógica de funcionamento
do dispositivo de emergência médica (“Modelo de
Funcionamento”);
• Construção/ definição da dimensão da equipa, de
acordo com a lógica de funcionamento definida e
as caraterísticas do evento;
• Construção/ definição de protocolos de colaboração
e/ou intervenção, com outras entidades envolvidas
na Segurança e Socorro (ANPC, PSP, GNR,
Bombeiros, Cruz Vermelha);
• Construção/ definição de formas de colaboração
com outras entidades da área da Saúde;
• Construção do suporte logístico necessário ao
funcionamento do dispositivo (ex. aquisição de
material clínico, equipamentos, fardamentos,
viaturas, alimentação, alojamento);
• Construção da Equipa de Emergência Médica (ex.
recrutamento, contratação, formação).
C- Confirm (Confirmar/ Testar):
Decorreu no período compreendido entre 3 meses e
um mês antes do evento:
• Confirmar/testar o modelo de funcionamento, a
equipa e o equipamento.
D- Deploy (Operacionalizar):
Durante o evento:
• Operacionalizar um Centro de Comando e Controlo
para Coordenação Geral do Evento;
• Operacionalizar o Dispositivo de Emergência Médica;
• Operacionalizar as Equipas de Emergência Médica
de reforço em zonas críticas (ex. aeroportos, acessos
rodoviários).
E- Evaluate (Analisar):
Após o evento:
• Analisar os resultados obtidos;
• Analisar os custos.
O DISPOSITIVO DE
EMERGÊNCIA MÉDICA
Se é aceitável que o tempo de resposta de uma equipa
de suporte avançado de vida para um evento súbito
na população geral, em meio urbano, seja inferior a 8
minutos, e seja esse um dos objetivos da maioria dos
sistemas de emergência médica existentes no Mundo.
Parece difícil, num evento cujas datas, caraterísticas
e dimensões são previamente conhecidas, e em que
a pressão da comunidade nacional e internacional é,
eventualmente, “pesada”, que se aceitem os mesmos
valores.
Assim, propõe-se que todos os dispositivos de
emergência médica para eventos de risco tenham
as seguintes caraterísticas: Equipa; Equipamento;
Viaturas; Equipamento NRBQ; Alimentação; Iluminação;
Registos; Supervisão / Coordenação; Fardamento;
Comunicações; Interligação SIEM local.
1.Equipa
• Médicos e Enfermeiros
o A equipa deve, obrigatoriamente, incluir médicos
e enfermeiros com formação em Emergência,
nomeadamente na área pré-hospitalar;
o O número de elementos (Médico-Enfermeiro,
equipa de Suporte Avançado de Vida) deve
ser calculado para qualquer espetador que, no
perímetro do evento ou nas suas imediações
(até 1 000 m de raio de distância), necessite de
cuidados de emergência médica e seja assistido
em tempo igual ou inferior a 4 minutos.
• Técnicos de ambulância de emergência (TAE) /
Tripulantes de ambulância de socorro (TAS)
o A equipa deve incluir elementos com formação
ao nível do suporte básico de vida, desta, incluise como obrigatória, o Curso de Tripulante de
Ambulância de Socorro e o Curso de Desfibrilhação
Automática Externa (ambos creditados pelo
INEM);
o O número de elementos (TAE, equipa de Suporte
Básico de Vida + DAE) deve ser calculado para
qualquer espetador que, no perímetro interno
do evento ou nas suas imediações (até 1 000 m
de raio de distância), necessite de cuidados de
emergência médica e seja assistido em tempo
igual ou inferior a 3 minutos.
• Psicólogos
oRecomenda-se a sua presença, como parte
integrante do dispositivo, não sendo no entanto
considerada obrigatória. A sua presença deverá
ser definida em função das caraterísticas do
evento;
o O número de elementos deve ser calculado para
qualquer espetador que no perímetro do evento
ou nas suas imediações (até 1 000 m de raio
de distância) necessite de apoio psicológico de
emergência seja assistido em tempo igual ou
inferior a 15 minutos.
Planeamento de eventos com multidões
63
• Cardiologistas
oRecomenda-se a sua presença como parte
integrante do dispositivo, não sendo no entanto
considerada obrigatória.
• Técnicos operadores de telecomunicações de
emergências (TOTE) e operacionais de logística
o A equipa deve incluir elementos com formação
em TOTE e elementos de logística, o seu número
deve ser considerados em função da dimensão
da equipa.
2.Equipamento
• Material de Suporte Avançado de Vida
o Cada uma das equipas médicas de emergência
(médico/enfermeiro), móveis, deve possuir
obrigatoriamente equipamento de suporte
avançado de vida, nomeadamente material
de via aérea, incluindo material de entubação
endotraqueal, ventilador portátil, monitordesfibrilhador portátil com capacidade para
monitorizar sinais vitais, saturação periférica
de O2, CO2 expirado, realização de ECG de
12 derivações. Deve ainda possuir fármacos
de emergência e fluídos para administração
endovenosa;
o Este mesmo equipamento deve também existir
no(s) posto(s) médico(s) fixo(s) (ex. PMA).
• Material de Suporte Básico de Vida e Desfibrilhador
Automático Externo
o Considerado obrigatório para todas as equipas
móveis de Técnicos de Ambulância de Emergência
ou Tripulantes de Ambulância de Socorro
existentes no local do evento.
• Material Básico de Trauma
o É considerado material básico de trauma,
compressas, ligaduras, pensos, talas de
imobilização, colares cervicais de todos os
tamanhos, plano duro (com imobilizadores laterais
de cabeça e com fitas), soros de limpeza e
desinfetante cutâneo, bem como tesoura forte.
• Material de pequena cirurgia
o Este material (ex. fios de sutura, porta-agulhas,
pinças, tesoura) é considerado facultativo, no
entanto, a sua existência, em pelo menos um
dos pontos do evento, é recomendada.
• Fármacos de 2ª linha
oEste material (paracetamol, ibuprofeno,
metoclopramida, entre outros) é considerado
facultativo, no entanto, a sua existência, em pelo
menos um dos pontos do evento, é recomendada.
• Posto Médico Avançado
o Este “espaço” é obrigatório e é aqui que se
concentram recursos, e onde as vítimas são,
preferencialmente, estabilizadas;
o É facultativo se este “espaço” é uma estrutura
fixa no local do evento (ou adjacente) ou uma
estrutura móvel montada, especificamente, para
o acontecimento.
3.Viaturas
• Viatura Médica
Viatura tripulada com equipa médica (médico e
enfermeiro com formação em Emergência Médica)
e equipada com material de Suporte Avançado
de Vida;
Deverá responder a situações de emergência no
interior do local do evento ou nas suas imediações,
quando justificado;
O seu número deve ficar definido de forma a
cumprir os tempos acima sugeridos.
• Ambulância de Socorro
De acordo com a legislação em vigor;
Devem existir em número suficiente para que
possa responder a situações de emergência no
interior do local do evento ou nas suas imediações,
quando justificado, de forma a cumprir os tempos
acima sugeridos;
Devem ainda existir em número suficiente para
que, sem prejudicar os tempos das ações de
socorro, possam transportar qualquer vítima,
para a Unidade de Saúde adequada, em menos
de 10 minutos, após a sua estabilização.
• Outras
Viaturas de Catástrofe.
É recomendado que exista no local do evento
ou nas suas imediações, por forma a aumentar
a capacidade da resposta perante um acidente
em massa.
Motociclos e/ou moto-quad.
Fundamental em eventos em que a circulação
de veículos automóveis seja fortemente
condicionada.
O posicionamento da equipa e dos recursos, deve ser
evidenciado em layout próprio com cartografia local
(Ex. Figura 38).
4.Equipamento NRBQ
Este tipo de equipamento é considerado obrigatório
em “Eventos com Multidões” de natureza internacional,
sendo recomendado que esteja no local de qualquer
evento local/nacional, considerado de risco, em função
da análise efetuada pelos serviços de segurança
estatais. Deverá estar incluído o equipamento de
proteção individual, detetores de identificação do agente
e equipamento de descontaminação. Habitualmente
este tipo de intervenção é assegurado por outras
forças, Regimento de Sapadores Bombeiros e Forças
Armadas (DON N.º 3 da ANPC – NRBQ) mas a sua
existência deverá ser confirmada e garantida.
5.Alimentação
Refeições ligeiras, acondicionadas de forma a
serem portáteis, sempre que a operacionalização do
dispositivo para o evento tenha uma duração igual
ou superior a 4 horas, devendo ser reposta a cada
12 horas.
notas:
situação
de exceção
64
notas:
6.Iluminação
Cada equipa deve possuir uma fonte de iluminação
portátil (lanterna).
7.Registos
É obrigatório que existam registos, quer clínicos,
quer da atividade desenvolvida. Assim, deve existir
um instrumento funcional que garanta esta premissa.
8.Supervisão/ Coordenação
Geral
A supervisão de um dispositivo de emergência médica
tem de ser realizada, obrigatoriamente, por um Médico,
com formação em Medicina de Emergência, Gestão de
Serviços de Saúde e Sistemas de Emergência Médica.
A coordenação estratégica e operacional poderá
ser efetuada por um elemento não médico, desde
que, este, possua formação académica nas áreas
de planeamento e gestão de eventos, planeamento
e gestão de emergência, organização e gestão de
incidentes.
9.Fardamento
A identificação da Equipa de Emergência Médica deve
ser fácil, inconfundível e todos os elementos devem
estar devidamente identificados. A sua função (ex.
Médico, Enfermeiro, TAE, Psicólogo, Coordenador)
deve ser facilmente percetível no fardamento. É
facultativo, embora recomendado, a identificação
da função em outros idiomas que não o Português.
10. Comunicações
A existência de comunicações, bem como, um plano
de comunicações bem definido é obrigatório (ex.
figura 3). Assim é fundamental o estabelecimento
de um plano de comunicações estratificado em
função dos três níveis de atuação (estratégico,
tático e de manobra).
11. Interligação ao Sistema de
Emergência Médica local
É obrigatório que o dispositivo de emergência
médica específico de um determinado evento, seja
do conhecimento do Sistema de Emergência Médica
local, sendo igualmente obrigatório que a evacuação
hospitalar, de qualquer vítima, seja coordenada pelo
Sistema de Emergência Médica local.
Perante qualquer situação que se verifique como potenciadora de ocorrência multívitimas, é
obrigatória a notificação imediata do sistema de emergência médica local.
Planeamento de eventos com multidões
65
EXEMPLO DE UM DISPOSITIVO DE EMERGÊNCIA MÉDICA
IMPLEMENTADO NA CARTOGRAFIA LOCAL
HOTEL 1
ALFA 7
TANGO 1
TANGO 6
HOTEL 2
ALFA 6
MIKE 1
TANGO 2
VMER 1
ALFA 1 (SIV)
ALFA 2
TANGO 7
POSTO COMANDO
TANGO 3
VMER 2
ALFA 3
TANGO 4
ALFA 5
MOTO 1
TANGO 5
ALFA 4 (SIV)
Figura 38: Dispositivo de emergência médica
Alguns eventos (ex. os automobilísticos), possuem requisitos específicos no âmbito da saúde e
da segurança estipulados por normas internacionais. Estes requisitos incluem a qualificação dos
operacionais, o número e tipo de recursos a envolver (humanos e materiais).
Legenda:
POSTO DE COMANDO - Centro de Comando e Controlo, Local onde estão representadas todas as entidades,
forças e serviços segurança/socorro.
MIKE - Equipa SAV Apeada (1 Médico e 1 Enfermeiro);
TANGO - Equipa SBV/DAE Apeada (2 Técnicos de Ambulância de Emergência);
VMER - Viatura Médica de Emergência e Reanimação
ALFA - Ambulância de Suporte Básico de Vida (2 TAE)
ALFA SIV - Ambulância de Suporte Imediato de Vida (1 Enfermeiro e 1 TAE)
MOTO - Motociclo de Emergência
HOTEL - Posto Médico Avançado (PMA)
notas:
situação
de exceção
66
notas:
EXEMPLO DE UM PLANO DE COMUNICAÇÕES
Figura 39: Plano de comunicações
Independentemente dos recursos tecnológicos utilizados como suporte à comunicação, a estrutura
de comunicações é fundamental ao adequado funcionamento do dispositivo, pelo que, deve ser do
conhecimento de todos os intervenientes.
Planeamento de eventos com multidões
67
68
situação
de exceção
SECÇÃO 1
SITUAÇÃO DE
EXCEÇÃO
8. INTERVENÇÃO
PSICOSSOCIAL
em Situações
de Exceção
Intervenção psicossocial em situações de
exceção
Numa situação de exceção é fácil a atenção das
equipas de socorro focar-se apenas nas condições
físicas, ignorando os efeitos psicológicos nas vítimas.
Estas vítimas psicológicas representam o chamado
fenómeno icebergue, isto é, as vítimas físicas são
apenas uma pequena fração do número total de vítimas
a necessitar de cuidados, mas são as mais visíveis.
Apesar de mais de 90% das pessoas sobreviver sem
consequências psicológicas a incidentes críticos
como incidentes naturais (ex. fogos florestais ou
desabamentos de terras), estudos indicam que uma
intervenção psicossocial precoce (até mesmo durante
o incidente) e um correto acompanhamento por parte
das equipas de EPH ajudam a melhorar o prognóstico
das vítimas envolvidas, tornando-as mais cooperantes
com o processo de apoio e emergência.
REAÇÕES DE STRESS
A UMA SITUAÇÃO DE
EXCEÇÃO
As reações de stress mais comuns numa situação
de exceção encontram-se descritas no Manual de
Trauma Psicológico, pois são respostas individuais a
incidentes críticos, sendo que a diferença reside no
número de vítimas envolvidas.
Pela dimensão da situação, número de vítimas,
circunstâncias e por todos os fatores envolvidos,
existem determinadas especificidades que têm de
ser tomadas em conta, nomeadamente, no que diz
respeito a:
• Pr i o r i d a d e s d e i n te r ve n ç ã o – Tr i ag e m,
reconhecimento e direcionamento;
• Aspetos organizacionais;
• Articulação com outras entidades presentes.
As catástrofes originam por cada vítima
com danos físicos 4 a 10 vítimas com
danos psicológicos.
Figura 40
TIPOLOGIA DAS VÍTIMAS,
NA PERSPETIVA
PSICOSSOCIAL
Habitualmente são consideradas vítimas aquelas
pessoas que estão diretamente expostas a um
incidente. No entanto, muitas outras devem ser
consideradas. Deste modo, podemos classificar as
vítimas de um acidente grave ou catástrofe da seguinte
forma:
1.Vítimas Primárias: Diretamente expostas;
2.Vítimas Secundárias: Familiares das vítimas
primárias;
3.Vítimas Terciárias: Profissionais envolvidos no
salvamento;
4.Vítimas Quaternárias: Comunidade envolvida na
catástrofe;
5.Vítimas de 5º Nível: Não envolvidas diretamente;
6.Vítimas de 6º Nível: O acaso evitou a exposição
direta.
Figura 41
Figura 42
notas:
69
situação
de exceção
70
notas:
QUESTÕES
ORGANIZACIONAIS
A atuação em situações de exceção difere,
normalmente, pela qualidade e quantidade da situação
produzida, de um evento considerado como uma
emergência de rotina. Neste casos, a organização
do evento deverá ser repensada para:
• Colocar no local os meios e especialistas adequados
ao incidente;
• Dimensionar os meios ao incidente.
Pelo fato de diferir das situações de rotina, ou seja,
não serem tão frequentes, o treino das situações de
exceção é primordial, para que tudo possa funcionar
e os protocolos possam ser seguidos corretamente
quando a situação surgir.
Nestas situações o reconhecimento da delimitação
de perímetros torna-se prioritário, pois a intervenção
psicossocial baseia-se, em parte, no apoio à
concentração de vítimas “não graves” e na colocação
destas vítimas em contato com o seu apoio social. No
entanto, outras funções podem ser pedidas à equipa
de apoio psicossocial, e que, mais uma vez, dependem
do que se passa em cada uma das áreas delimitadas.
Poder-se-á afirmar que:
Zona de Sinistro (ZS): Local onde o incidente ocorre
ou ocorreu, onde estão as vítimas que necessitam de
assistência e que não se movem por si, e onde intervêm
apenas os elementos da equipa de EPH necessários
à resolução do incidente. É muito raro a necessidade
de um elemento da equipa de apoio psicossocial
neste local. Pode, no entanto, ser solicitado a sua
colaboração para estabilizar emocionalmente e manter
a comunicação com vítimas encarceradas, soterradas
ou presas no local por uma qualquer outra razão. A
presença deste elemento pode libertar a equipa de EPH
para outras funções que não a comunicação constante
com a vítima. De novo, esta ação só se justifica quando
a libertação da vítima demorar (normalmente, mais do
que 1 ou 2 horas).
Zona de Apoio (ZA): Onde estão colocados os meios
necessários e equipas de apoio às EPH que se
encontram a trabalhar na ZS. A intervenção da equipa
psicossocial pode ser solicitada na zona de apoio
essencialmente em duas situações. A primeira é
o acompanhamento de vítimas “não graves” que
se encontrem emocionalmente muito alteradas,
direcionando-as para os locais de concentração de
vítimas “não graves”. Pode ser solicitado também à
equipa de apoio psicossocial o acompanhamento a
elementos da equipa de EPH que, dado o forte impacto
emocional do sinistro, se encontrem emocionalmente
“bloqueados”.
Zona de Concentração e Reserva (ZCR): onde se
encontra a zona de concentração e reserva. É nesta
Zona onde deverá existir um espaço dedicado às vítimas
“não graves” e que serão alvo de acompanhamento
por parte das Equipas Psicossociais. Estas vítimas
terão acompanhamento e estabilização psicológica,
e é onde se iniciarão os contatos com a sua rede
familiar e/ou social, sendo apoiados pela equipa de
apoio psicossocial para o efeito.
ATUAÇÃO DA EQUIPA DE
APOIO PSICOSSOCIAL
A Equipa de Apoio Psicossocial está integrada no
dispositivo que o INEM destaca para o local. Como
mais uma valência, ativada à posteriori, a Equipa de
Apoio Psicossocial responde diretamente ao elemento
de coordenação do INEM que estiver disposto lo local.
O que pode a equipa de EPH esperar da intervenção
da Equipa de Apoio Psicossocial?
A Equipa psicossocial, no local do incidente, terá as
seguintes linhas de intervenção:
1.Dar apoio à equipa de EPH em alguma decisão
relacionada com a gestão do sinistro;
2.Intervir diretamente com as vítimas do incidente;
3.Procurar redes de apoio para encaminhamento das
vítimas.
Apoio à equipa de EPH
O apoio às equipas de EPH pode ser prestado, por
exemplo, na escolha de locais mais apropriados
para a instalação de determinadas valências, ou
logísticas, como zona de concentração de cadáveres;
zona de receção de sobreviventes (ilesos); apoio na
comunicação a familiares ou conhecidos de vítimas
do incidente; monitorização psicossocial dos restantes
elementos das equipas de EPH, nomeadamente para
os casos de “bloqueio”; rotação de equipas; apoio nas
desmobilizações, entre outros. Este é um apoio apenas
de aconselhamento, baseado no impacto psicológico
que cada uma destas decisões pode acarretar, sendo
dispensável, caso o elemento mais diferenciado do
INEM no local achar que não é adequado.
Intervir diretamente com as
vítimas do incidente
A Equipa Psicossocial intervém nas situações do foro
emocional e social e a sua atuação é realizada com as
vítimas triadas pelas equipas médicas com prioridades
3, vítimas “não graves”, mas também com familiares
ou amigos que possam ocorrer ao local do incidente
durante a resolução do mesmo.
Nota para conhecimento das equipas de EPH:
A Equipa Psicossocial também procede a triagem,
sendo que as vítimas que se apresentam mais agitadas,
com medo intenso ou terror, “imobilizadas” ou em
Intervenção psicossocial em situações de
exceção
choque emocional serão consideradas prioritárias
relativamente à intervenção dos psicólogos. O mesmo
se aplica a vítimas vulneráveis como crianças, grávidas,
idosos ou pessoas portadoras de deficiência. Esta
intervenção prioritária pode ser realizada em 2 locais,
ou diretamente na zona do incidente (caso seja
necessário dar apoio a um encarcerado, soterrado
ou a alguém que esteja em choque emocional) ou num
local mais reservado, na Zona de Atuação da Equipa
Psicossocial. As restantes vítimas que apresentem
orientação espácio-temporal e estratégias adaptativas
(coping) minimamente adequadas para garantir alguma
autonomia serão concentradas em zona comum,
na Zona de Atuação da Equipa Psicossocial, a fim
de receberem apoio psicossocial, nomeadamente,
contacto com familiares e/ou amigos, informações
sobre a rede social de apoio, transporte, entre outros,
que possam ser fornecidos pelo INEM ou por outras
instituições. A psicoeducação é parte integrante da
intervenção do psicólogo.
notas:
Independentemente dos recursos
tecnológicos utilizados como suporte
à c o m u n i c aç ão, a e s t r u t ur a d e
comunicações é fundamental ao adequado
funcionamento do dispositivo, pelo que,
deve ser do conhecimento de todos os
intervenientes.
A articulação entre a equipa psicossocial e
as restantes equipas tem como objetivos:
• O s o c o r r o , e s t a b i l i z a ç ã o e
encaminhamento de todas as vítimas,
familiares e testemunhas;
• O apoio às equipas de socorro presentes
na ocorrência. Esta inter venção
psicológica poderá ter lugar em
diferentes momentos. Tal como acontece
com as vítimas, também os profissionais
se podem transformar em vítimas e
desenvolver Reações de Stress que,
apesar de normais, poderão evoluir para
patologia psicológica / psiquiátrica.
Procurar redes de apoio para
encaminhamento das vítimas
Qualquer situação de exceção provoca destabilização
nas pessoas que vivenciam o evento, sendo que o
tempo de recuperação é, normalmente, superior a
uma situação de emergência de rotina.
A Equipa de Apoio Psicossocial, mesmo durante o
incidente, interage com outras entidades, como a
Linha de Emergência Social, a Segurança Social, as
Urgências Hospitalares, entre outros. O intuito desta
articulação é referenciar as vítimas que tiveram direta
ou indiretamente envolvidas na situação, assegurando
que se irá dar continuidade ao melhor apoio possível
até estarem totalmente recuperadas.
Como Agir?
A organização e apoio psicossocial nas situações de
exceção dependem da dimensão e especificidade
do incidente. Podemos dizer que a intervenção é
qualitativamente progrediente, o que significa que
quanto mais vítimas existirem maior é a necessidade
de trabalhar com elementos de referência das vítimas
e não diretamente com estas. Isto significa que,
desde que exista uma proporção de 1 psicólogo
para 5 vítimas é possível trabalhar diretamente com
cada vítima, aplicando noções de primeiros socorros
psicológicos. Quando este rácio psicólogo/vítima
não se cumprir, verificando-se um número superior
de vítimas por psicólogo, a intervenção é realizada
diretamente com pais, professores, vítimas que se
encontrem mais orientadas, elementos de socorro,
sendo esta intervenção dirigida à orientação destes
grupos para prestarem apoio mais direto às vítimas
envolvidas. Existe então o efeito de multiplicação.
Com um número elevado de vítimas, as funções do
psicólogo são essencialmente gerir o contexto e planear
zonas de receção, informação e suporte a vítimas,
assim como, coordenar-se com outras organizações
presentes no local.
FACTO
A cultura influencia a forma como cada
indivíduo interpreta o significado duma
situação traumática. Se uma situação de
exceção for integrada nas expetativas
culturais, a sua ocorrência pode ser menos
perturbante. Assim, a intervenção com
estes indivíduos deve ser adaptada de
acordo com os seus costumes, crenças
e valores.
Aspetos relevantes de cada cultura:
• Hierarquia etária;
• Significado da morte;
• Género;
• Linguagem / Dialeto;
• Espiritualismo / Religiões;
• Estatuto Socioeconómico;
• Individualismo / Comunitarismo;
• Poder de soberania;
• Saúde;
• Grupos específicos de intervenção
(ex.Crianças, idosos, portadores de
deficiência);
• Sexualidade;
• Vestuário.
N O TA : A E Q U I PA D E A P O I O
PSICOSSOCIAL APOIA A EQUIPA DE
EPH A ENTENDER ESTES ASPETOS
RELEVANTES DE CADA CULTURA.
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situação
de exceção
SECÇÃO 2
BIBLIOGRAFIA
E SIGLAS
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situação
de exceção
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Legislação:
Decreto-Lei nº 134/2006, de 25 de Julho – Sistema Integrado de Operações de Proteção e Socorro
Decreto-Lei nº 27/2006, de 3 de Julho – Lei de bases de Proteção Civil
Decreto-Lei: 124/2011 de 29 de Dezembro – Lei Orgânica do Ministério da Saúde
Decreto-Lei: 34/2012 de 14 de fevereiro – Lei Orgânica do INEM, I.P.
Portaria: 158/2012 de 22 de maio – Estatutos do INEM, I.P.
Diretivas Operacionais:
Diretiva Operacional Nacional N.º 1/2010 – Dispositivo Integrado de Operações de Proteção e Socorro (DIOPS)
Normas Operacionais:
Norma Operacional Permanente/ANPC/1401/2012 – Sistema de Gestão de Operações (SGO)
Planos de Emergência:
Plano Especial de Emergência de Proteção Civil para o Risco Sísmico na Área Metropolitana de Lisboa e
Concelhos Limítrofes – PEERS-AML
IMAGENS (obtidas de diversas fontes):
• Algumas imagens presentes neste manual foram retiradas de páginas eletrónicas de acesso livre, sendo,
por este facto, díficil reconhecer a sua autoria. Neste sentido, o INEM encontra-se disponível, através do
contato [email protected], para em futuras re-edições fazer o devido crédito de autor, ou retirar as
mesmas, caso seja solicitado;
• Fotografia (INEM);
• Desenho dos autores/colaboradores;
• APLICATIVO iOS (iPhone e iPad):
WordFoto, Version 1.0.2., 2011 bitCycle (www.bitcycle.com
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situação
de exceção
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SIGLAS
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ANPC
Autoridade Nacional de Proteção Civil
CB
Corpo de Bombeiros
CCO
Centro de Coordenação Operacional
CCOD
Centro de Coordenação Operacional Distrital
CCON
Centro de Coordenação Operacional Nacional
CDC
Center of disease control
CDOS
Comando Distrital de Operações de Socorro
CDPC
Comissão Distrital de Proteção Civil
CNOS
Comando Nacional de Operações de Socorro
CNPC
Comissão Nacional de Proteção Civil
CODIS
Comandante Operacional Distrital
OMS
Organização Mundial de Saúde
PCR
Paragem cardiorrespiratória
PEUS
Plano de Emergência das Unidades de Saúde
PMA
Posto Médico Avançado
PSP
Polícia de Segurança Pública
RCP
Reanimação Cardiopulmonar
SIEM
Sistema Integrado de Emergência Médica
SIOPS
Sistema Integrado de Operações de
Proteção e Socorro
START (triagem)
Simple Triage Rapid Treatment
TO
Teatro de Operações
CODU
Centro de Orientação de Doentes Urgentes
TOTE
Técnico Operador de Telecomunicações
de Emergência
COS
Comandante Operações de Socorro
TPC
Tempo de preenchimento capilar
CVP
Cruz Vermelha Portuguesa
TRST (triagem)
Triage Revised Trauma Score
DDR
Dispositivo de dispersão radiológica
VIC
Veículo de Intervenção em Catástrofe
DGS
Direção Geral de Saúde
ZA
Zona de Apoio
Equipa EPH
Equipa de Emergência Pré-hospitalar
ZCAP
Zona de Concentração e Apoio à
População
FA
Forças Armadas
FC
Frequência cardíaca
FR
Frequência respiratória
GNR
Guarda Nacional Republicana
Hazmat
Hazardous Materials
INEM
Instituto Nacional de Emergência Médica
NRBQ
Nuclear, Radiológico, Biológico e Químico
ZCR
Zona de Concentração e Reserva
ZRnM
Zona de Reunião de Mortos
ZRR
Zona de Recessão de Reforços
ZS
Zona de Sinistro
ZT
Zona de Transição
situação
de exceção
situação
de exceção
ISBN 978-989-8646-05-7
Versão 2.0
1ª Edição, 2012
9 789898 646057