GUIA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL
I – FINALIDADE
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Registrar e servir de instrumento de cobrança para atendimentos ambulatoriais e de
urgência.
(obs: Guia a ser usada nas clínicas ortopédicas, oftalmológicas, pediátricas, hospitais,
etc)
II – DESTINO
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Caberj
III – INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
1 – PRESTADOR DE SERVIÇOS
1.1 – CÓDIGO
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Composto de 6 (seis) algarismos;
Registrar o código do prestador de serviços na Caberj.
1.2 – NOME
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Escrever o nome completo do prestador de serviços.
1.3 - Nº GUIA CAPA
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Copiar o número do comprovante de Entrega de remessa em que estão
resumidas as faturas entregues no mês.
2 – USUÁRIO
2.1 – CÓDIGO
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Composto de 11 (onze) algarismos;
Copiar da carteira Caberj do paciente o número da matrícula.
2.2 – NOME
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Escrever o nome completo do paciente.
3 – DIAGNÓSTICO
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Descrever um breve relato , o motivo que originou o atendimento.
3.1 – C.I.D.
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Este campo deverá ser preenchido com o Código Internacional de Doenças.
4 – REQUISITANTE
4.1 – PROCEDIMENTOS EXECUTADOS
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Registrar a cada linha, os procedimentos realizados durante o atendimento
4.2 – CÓDIGO CIEFAS
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Escrever o código da Tabela CIEFAS referente a cada procedimento realizado
•
Nos casos de consulta ambulatorial o código a ser usado é 80020143
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Nos casos de consulta de urgência (nos dias úteis: de 22:00 às 06:00, aos
domingos e feriados: o dia todo) o código a ser usado é 80020844
4.3 – QUANTIDADE
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Este campo só deverá ser preenchido caso o procedimento tenha sido
realizado mais de 1 (uma) vez.
4.4 – VALOR TMM R$
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Este campo só deverá ser preenchido caso o tratamento realizado comporte a
cobrança de taxa, material e/ou medicamento.
O valor deverá ser digitado em reais.
4.5 – VALOR TOTAL R$
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Os valores registrados neste campo deverão ser, obrigatoriamente,
discriminados no campo Material / Medicamentos.
4.6 – TOTAL GERAL
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Somar os valores dos procedimentos registrados acima (Qtd, Valor TIMM,
Valor Total).
4.7 – SENHA
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Caso um dos procedimentos necessite de prévia autorização da Caberj, deverá
ser registrado o número da senha de liberação.
5 – MATERIAL / MEDICAMENTO
5.1 – ESPECIFICAÇÃO
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Discriminar os medicamentos, materiais e/ou taxas cobradas.
5.2 – UNID. (UNIDADE)
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Registrar o tipo de embalagem em que o material / medicamento é
apresentado (vidro, pacote, caixa, etc. )
5.3 – QTD. (QUANTIDADE)
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Registrar a quantidade utilizada pelo paciente.
5.4 – VALOR UNITÁRIO
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Registrar em reais o valor unitário do material / medicamento utilizado.
5.5 – VALOR TOTAL
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Registrar em reais o valor unitário do material / medicamento, multiplicado pela
quantidade utilizada pelo paciente
6 – EXECUÇÃO DO SERVIÇO
6.1 – DATA DA REALIZAÇÃO/HORA
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Registrar a data e hora do atendimento.
6.2 – ASSINATURA DO USUÁRIO
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Solicitar ao paciente que assine este campo, em se tratando de criança ou de
paciente impossibilitado de escrever, a pessoa que estiver acompanhando
deverá fazê-lo.
7 – PRESTADOR DE SERVIÇOS
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Este campo deverá ser assinado e carimbado pelo prestador de serviços.
OBSERVAÇÃO: SENDO ESTE IMPRESSO EMITIDO NUMA ÚNICA VIA NUMERADA, CASO
DESEJE MAIOR CONTROLE O PRESTADOR DE SERVIÇOS DEVERÁ FICAR DE POSSE
DE UMA FOTOCÓPIA DO MESMO