3º. SIMPÓSIO DA COLUFRAS
Avaliação do Desempenho de
Sistemas Regionais de Atenção
às Urgências no Estado de Goiás
pelo Modelo EGIPSS.
Fausto Jaime
O MODELO DE ATENÇÃO À
SAÚDE DO SUS REAL
A fragmentação do sistema.
A concepção hierárquica do sistema.
O desalinhamento dos incentivos
econômicos.
A ineficiência por deseconomia de escala.
A baixa qualidade dos serviços.
O modelo de atenção à saúde orientado
para as condições agudas.
A FRAGMENTAÇÃO DO SUS
A pequena diversidade dos pontos de
atenção à saúde.
A precariedade da função de coordenação
da atenção primária à saúde.
A incomunicabilidade dos pontos de atenção
à saúde: a carência de sistemas logísticos.
A fragilidade dos mecanismos de
governança de redes de atenção à saúde.
FONTE: MENDES (2002)
Desafios sistêmicos
 Necessidade de mudar o modelo de
atenção: do modelo de atenção orientado
para as condições agudas para um
modelo orientado para as condições
crônicas e agudas.
 Problemas de acesso, de continuidade e
coordenação
 Falta e má distribuição de recursos
 Sistemas de gestão para reorganizar
Desafios sistêmicos
 Descentralização incompleta
 Problemas de financiamento
 Baixa integração
 Necessidade de desenvolver
indicadores e modelos de avaliação de
desempenho de sistemas de saúde.
A integração envolve:
Transformação das estruturas formais
(materiais, simbólicas, organizacionais): as
que definem as fronteiras da organização e as
modalidades de divisão dos recursos (dinheiro,
autoridade, informações, valores)
Transformação das estruturas de trocas:
protagonistas, densidade, natureza do que circula
(recursos, pacientes, informação, influência...)
modos de interação
Transformação das práticas gerenciais e
profissionais
Definição de Avaliação
Avaliar consiste fundamentalmente em
fazer um juízo de valor a respeito de
algo, através de um dispositivo que
permite fornecer informações
cientificamente válidas e socialmente
legítimas sobre uma intervenção ou
qualquer um de seus componentes.
Definição de Avaliação
De forma tal que os diversos atores
envolvidos, que tenham áreas distintas
de julgamento, possam se posicionar
com relação à intervenção e construir
(individual ou coletivamente) um juízo
que possa se traduzir em ações.
A avaliação do desempenho
surge como a ferramenta
necessária para exercer uma
liderança esclarecida
(governança) e responsável,
orientada para a melhoria
contínua do desempenho
Definição do desempenho
O desempenho organizacional é um construto
multidimensional que permite aos diversos
participantes debater e elaborar um juízo
sobre as qualidades essenciais e específicas
da organização.
Pode-se inferir essas qualidades a partir do
modo como uma organização cumpre suas
funções - perspectiva normativa - e da
natureza do equilíbrio entre as funções da
organização - perspectiva configuracional.
Uma mudança
O desafio:
No âmbito da transformação atual
fundamentada na responsabilização da
comunidade, maximizar o potencial da
regionalização, apostando na utilização
sistemática de dados confiáveis para
subsidiar a gestão da mudança e a
implantação de sistemas conseqüentes de
avaliação dos resultados.
As Grandes Funções dos
Sistemas de Saúde
Os sistemas de saúde, como todo
sistema organizado de ação complexa
devem, ao longo do tempo, assumir
quatro grandes funções, para manter
sua existência e se desenvolver:
1. Adaptar-se, colher no seu ambiente
os recursos necessários para oferecer
serviços.
As Grandes Funções dos
Sistemas de Saúde
2. Atingir metas que são valorizadas
(prevenir, diagnosticar e tratar
problemas de saúde e problemas
sociais, reduzir desigualdades em
relação aos cuidados e à saúde).
As Grandes Funções dos
Sistemas de Saúde
3. Produzir de maneira integrada,
organizar a coordenação entre as
partes, garantir a qualidade, ser
produtivo.
4. Preservar e produzir valores e
sentido.
Escolha dos indicadores
• Grupos de discussão
• Critérios:
 Validade e confiabilidade reconhecidas na
literatura;
 Indicador direto se possível, se não, indireto
(validade de atribuição causal);
 Disponibilidade em curto, médio e longo
prazo;
 Cobertura de todas as subdimensões.
É realizada uma constatação avaliativa
para orientar a avaliação
Para cada indicador, estabelecer a constatação
avaliativa, i.e. qualificar o resultado com
relação à média regional ou o resultado da
região com relação à média estadual.
Três categorias:
Desempenho elevado
Desempenho médio
Desempenho baixo
Indicadores “positivos” e
indicadores “negativos”
Classificar conceitualmente os indicadores
em dois grupos:
 indicadores de desempenho (positivos); e
 indicadores de contra-desempenho
(negativos).
Indicadores “positivos” e
indicadores “negativos”
Exemplos:
Um índice elevado de reinternação hospitalar é
indicador de um contra-desempenho em termos
de qualidade técnica: um valor elevado aponta para
um baixo desempenho;
Uma percentagem elevada de horas trabalhadas
passadas em formação é um indicador de
desempenho em termos de clima organizacional:
um valor elevado aponta para um desempenho
elevado.
 Posição às vezes difícil de determinar (ex. Índice de
cesarianas).
Ilustração por sub-dimensão
1A. Acquisition des ressources
100%
4D.
1B.
80%
60%
40%
4C.
1C.
20%
0%
4A.
1D.
3C.
2B.
3B.
Resumo para o conjunto das sub-dimensões
1A. Acquisition des ressources
100%
4D.Satisfaction des
groupes d'intérêts
80%
1B. Adaptation aux besoins de la
population
60%
40%
4C. Équité
1C. Capacité
d'attirer les clientèles
20%
0%
1D. Mobilisation de
la communauté
4A. Efficacité
3C. Qualité des soins et services
2B. Climat organisationnel
3B. Productivité
Performance basse (<=0,9)
Performance moyenne (0,9-1,11)
Performance élevée (>=1,11)
Configuração por sub-dimensão
1A. Acquisition des ressources
100%
4D.Satisfaction des
groupes d'intérêts
80%
1B. Adaptation aux besoins de la
population
60%
40%
4C. Équité
1C. Capacité d'attirer
les clientèles
20%
0%
1D. Mobilisation de
la communauté
4A. Efficacité
3C. Qualité des soins et services
2B. Climat organisationnel
3B. Productivité
Performance basse (<=0,9)
Performance moyenne (0,9-1,11)
Performance élevée (>=1,11)
Governança: a liderança esclarecida
Concepção, conduta e avaliação da ação
coletiva a partir de uma posição de autoridade.
Função de orientação: « processo de produção
coletiva de conhecimento sobre o porvir de um
coletivo, cujos mecanismos de aprendizagem são
tornados possíveis por uma forma de liderança
esclarecida (« governance » ou « stewardship »).
Trata-se de um exercício « de desenvolvimento de
uma prática e de uma reflexão coletiva em torno de
novos objetos de governo » Hatchuel (2000).
Governança: a liderança esclarecida
Concepção, conduta e avaliação da ação
coletiva a partir de uma posição de autoridade.
Função de gestão: maximizar o desempenho de
uma organização por meio das seguintes
alavancas: dinheiro (estímulos), autoridade
(obrigações e proibições), informação e
conhecimento (influência) e símbolos
(engajamentos).
Função normativa: criar um imaginário coletivo que
favoreça a cooperação e fortaleça a legitimidade.
«Stewardship can be viewed as an ethically
informed or "good" form of governance», Saltman
(2000).
Governança e desempenho
Para que a avaliação do desempenho
contribua de forma acreditável e eficaz à
liderança esclarecida (nessas três
dimensões), é preciso que os diversos
tomadores de decisões possam construir
um julgamento sobre as decisões tomadas,
por um lado, e por outro sobre as decisões a
serem tomadas, levando em conta a
complexidade das organizações de saúde.
Interpretação
• Por si só, nenhum indicador é suficiente
para revelar os problemas ou a qualidade
dos processos sanitários nas suas
complexidades e dinâmicas.
• Para interpretar as informações fornecidas
pelo sistema de avaliação do desempenho,
é preciso analisar as configurações de
indicadores que refletem os processos
subjacentes.
Interpretação dos indicadores
AMBIENTE / CONTEXTO
Espaço social estruturado
Fatores
antecedentes
Conseqüências
Processo
-Recursos/Tecnologia
-Coordenação
-Qualidade da atenção
-Complicações
-Responsabilização dos
pacientes
Causado por
Efeitos sobre
INDICADORES CORRELATOS
-Taxa de complicações [Produção/Qualidade]
-Taxa de reinternações [Produção/Qualidade]
-Taxa de mortalidade [Realização das metas / Eficácia]
-Satisfação dos pacientes [Realização das metas /
Satisfação]
-Nível de coordenação [Produção/Qualidade]
-Recursos; custos hospitalares per capita [adaptação]
Exemplo de vínculos: Indicadores - Prazo de internação;
Dimensão - Produção; Sub-dimensão – Produtividade.
Efeito de:
-Recursos/Tecnologia
-Coordenação
-Qualidade dos cuidados
-Complicações
-Responsabilização dos pacientes
Causa de:
-Complicações
-Reinternação
-Satisfação dos pacientes
-Produtividade
-Eficiência
Indicadores conexos:
-Taxa de complicações [Produção/Qualidade]
-Taxa de reinternações [Produção/Qualidade]
-Taxa de mortalidade [Atingir metas/Eficácia]
-Satisfação dos pacientes [Atingir metas/Satisfação]
-Nível de coordenação [Produção/Qualidade]
Adaptação
Função no modelo
integrador/
Dimensão do desempenho
Sub-dimensão do desempenho
Definição
Adaptação
Aquisição de recursos
Capacidade de adquirir
recursos
Adaptação
Adaptação
às necessidades da população
Até que ponto os
recursos e a
estruturação do
sistema se ajustam às
necessidades da
população.
Adaptação
Mobilização da comunidade
Abrangência e
intensidade do capital
social do sistema, do
suporte e do apoio
que recebe.
# enfermeiros/médicos na urgência
/emergência por 10.000 habitantes
Adaptação
Adaptação
Inovação e transformação
Indicador do NHS
serviço de ambulâncias:
“Levar os cuidados ao paciente”
Adaptação
Atrair clientes
Capacidade do sistema de
inovar, se transformar e se
adaptar ao ambiente, às
forças externas afetando o
sistema (novas tecnologias,
globalização,
envelhecimento…)
Capacidade de manter uma
presença de mercado
atraindo a clientela (situação
de concorrência favorável)
Manter valores
Função no modelo
integrador/
Dimensão do
desempenho
Sub-dimensão do
desempenho
Definição
Manter valores
Consenso sobre os
valores do sistema
- respeito da dignidade
- segurança
- serviço público
- saúde
Consenso sobre as maneiras de ser e
agir, reconhecidas como ideais.
Sistema comum de referências que
permite aos atores cooperar para
realizar de forma eficiente o projeto
coletivo no qual estão envolvidos.
Manter valores
Clima organizacional
[Tradução] « uma vasta categoria de
variáveis, organizacionais mais do
que psicológicas, que descrevem o
contexto organizacional das ações
dos indivíduos. Essas variáveis
organizacionais incluem as práticas
interpessoais (o clima social) e os
significados estabelecidos com
intersubjetividade, que resultam de
processos organizacionais
lógicos. » (Glick 1988)
Grau de absenteísmo dos
funcionários na
urgência/emergência
Produção
Função no modelo
integrador/Dimensão
do desempenho
Sub-dimensão do
desempenho
Definição
Produção
Produtividade
Otimização da produção em
função dos recursos
Produção
Qualidade
Ver a figura 4
Conjunto de atributos do
processo que favorece o melhor
resultado possível tal como
definido com relação aos
conhecimentos, à tecnologia, às
expectativas e às normas
sociais. A qualidade é definida
pela correspondência do
processo de cuidados com as
normas profissionais, de
consumo e sociais, em várias
dimensões do processo.
Número de reinternações após alta
da emergência
% dos enfartes agudos do
miocárdio recebendo tratamento
(trombólise) nos 60 minutos após a
chamada de emergência
Produção
Volume de cuidados e de
serviços
Produção
Coordenação da produção
Conjunto dos acordos formais que
permitem um encadeamento lógico
das partes de um todo para um
determinado fim.
Atingir metas
Função no modelo
integrador/
Dimensão do desempenho
Atingir metas
Sub-dimensão do
desempenho
Definição
Satisfação global da população Nível de avaliação da
população com relação ao
Número de queixas envolvendo os
sistema.
serviços de urgência/emergência
Atingir metas
Eficiência
Resultados de saúde
atribuíveis aos serviços do
sistema.
Atingir metas
Eficiência
Resultados de saúde em
função dos valores investidos
Atingir metas
Eqüidade
Responsabilidade coletiva de
solidariedade para distribuir de
forma justa (em função das
necessidades) os serviços de
saúde/a saúde entre os
indivíduos, os grupos, as
regiões, etc.
A decisão estratégica :
Utilizar a criação das redes
regionais de serviços de saúde para
concretizar todo o potencial da
regionalização cooperativa e
solidária.
Instaurar
um sentimento
de urgência
Monitorar
e apoiar
o progresso
Institucionalizar
o novo
modelo
Nosso
desafio:
Promover
uma
mudança
profunda
Subsidiar
os atores
para avançar
Adaptado de Kotter, 1997
Precisar
a visão
Mobilizar
os apoios
para o processo
de mudança
Instaurar
um sentimento
de urgência
Monitorar
e apoiar
o progresso
Institucionalizar
o novo
modelo
Nosso
desafio:
Promover
uma
mudança
profunda
Subsidiar
os atores
para avançar
Adaptado de Kotter, 1997
Precisar
a visão
Mobilizar
os apoios
para o processo
de mudança
A abordagem da organização em rede
A noção de « rede »:
É um sistema



que é constituído de um conjunto de nós (entidades:
pessoas, grupos, organização …)
e de ligação (de natureza estrutural) entre os nós,
cada um dos nós tem características específicas
(contribuições que são específicas e com um valor
agregado)
e cada um dos ligação implica a presença de fluxo (troca
de serviços, bens, informações )


e de relações específicas entre cada um dos parceiros.
A avaliação do desempenho do
sistema de saúde
 Fazer uma avaliação global e integrada do
sistema (perspectiva sistêmica).
 Fazer com que possam ser comparadas,
seguindo a mesma metodologia:
 As redes locais entre si e em relação à rede
regional, em termos globais e segundo os
contínuos específicos;
 A região em relação às outras regiões e ao
estado.
A avaliação do desempenho do
sistema de saúde
 Desenvolver a apropriação e a
mobilização em favor de uma melhoria
contínua em todos os patamares.
 Contribuir para a evolução das práticas
de gestão da responsabilidade.
Monitoramento e Avaliação:
estratégias-chaves
• Sistema de indicadores permitindo avaliar o
desempenho numa perspectiva sistêmica.
• Conjunto de indicadores analisados
visando a documentar as limitações e os
avanços, numa ótica de melhoria contínua.
• Institucionalização da Avaliação.
Região Entorno Norte/Nordeste
Região E. Norte/Nordeste
Região E. Norte/Nordeste
Região Entorno Norte/Nordeste
Região Pireneus
Região Pireneus
Região Pireneus
Região Pireneus
Região Entorno Sul
Região Entorno Sul
Região Entorno Sul
Região Entorno Sul
Cronograma da Cooperação Goiás - Quebec
Tarefa
Operador
Responsável
Data
limite
BR
29/09/06
Revisão da literatura
(Pré-seleção dos indicadores)
GRIS
31/12/06
Validação dos indicadores
(disponibilidade, pertinência,
confiabilidade)
BR
28/02/07
BR
GRIS
09/03/07
Objetivos da avaliação
Que? Sistema regional de atenção às
urgências
Para quem? Gestores (3 níveis);
conselhos de saúde estadual e
municipais
Para que? melhoria continua do
desempenho
Seleção final dos indicadores &
Estabelecimento das normas (Missão
em Quebec)
Cronograma da Cooperação Goiás - Quebec
Tarefa
Coleta dos dados
Relatório preliminar
Tratamento estatístico
Identificação dos desvios
Operador
Responsável
Data
limite
BR
01/06/07
GRIS
Identificação das zonas de melhoria e
estratégias de ações
BR
Processo de capacitação (Missão em
Goiás)
“uso das ferramentas eletrônicas e
metodológicas”
GRIS
13/07/07
Relatório final
BR
31/09/07
Difusão dos resultados
BR
28/02/08
Artigo cientifico
GRIS & BR
BIBLIOGRAFIA
• CHAMPAGNE, F. (2003). Defining a model of
hospital performance assessment for European
hospitals, Barcelone, WHO regional office for
Europe.
• CHAMPAGNE, F. CONTANDRIOPOULOS, A.P.,
PICOT-TOUCHÉ J., BÉLAND, F., NGUYEN, H. (2004).
« Un cadre d’Évaluation de la performance des
systèmes de services de santé » : Le modèle
EGIPSS. Montréal, GRIS Université de Montréal,
Rapport R05-05, (www.gris.umontréal.ca).
• CONTANDRIOPOULOS D. et Al. (2005) L’hôpital en
restructuration, regards croisés sur la France et le
Québec. Montréal: Les presses de l’Université de
Montréal.
• CONTANDRIOPOULOS AP; Souteyrand, Y L’hôpital
stratège. Paris :John Libbey Eurotexte
•
BIBLIOGRAFIA
KOTTER, John P.; tradução Follow UP. Traduções e
Assessoria de Informática. - Liderando Mudança.
13ª. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 1997 – 13ª.
reimpressão. 198 p.
• LE CONSEIL de la santé et du bien-être de Québec.
Pesquisa e redação de Marie-Alexandra Fortin; Jean
Rousseau; e Lionel Robert. Por uma avaliação global
e integrada do sistema quebequense de serviços de
saúde e serviços sociais. Adotado pelo Conselho da
Saúde e do Bem-estar, na sessão ordinária de 18 e
19 de novembro de 2004.
• SICOTTE, C., CHAMPAGNE, F.,
CONTANDRIOPOULOS, A.C., BARNSLEY, J.,
BÉLAND, F., LEGGAT S.G., DENIS, J.L., BILODEAU,
H., LANGLEY, A., BRÉMOND, M., BAKER, G.R.
(1998). «A conceptual framework analysis of health
care organizations performance», Health services
management research, n°11.
Muito obrigado!
Fausto Jaime
[email protected]