artigo original / original article
Avaliação da reprodutibilidade entre duas
classificações de fraturas da coluna tóracolombar e
suas correlações com o tratamento
Evaluation of the reproducibility between two
classifications of fractures to the thoracolumbar spine and
their correlations with treatment
Evaluación de la reproducción entre dos clasificaciones
de fracturas de la columnatoracolumbar y sus
correlaciones con el tratamiento
Carlos Henrique Maçaneiro1
Ricardo Kiyoshi Miyamoto2
Rodrigo Fetter Lauffer2
Ribamar Volpato Larsen3
RESUMO
Objetivos: avaliar a reprodutibilidade e a força de concordância entre as
classificações Arbeitsgemeinschaft
für Osteosyntesefragen (AO) e
Thoracolumbar Injury Classification
and Severity Score (TLICS) para
fraturas da coluna toracolombar e a
correlação entre essas classificações e
o tratamento proposto. Métodos: um
total de 40 casos de fraturas da coluna
toracolombar foram distribuídos em
CD-ROM a nove cirurgiões de coluna
vertebral, incluindo o exame clínico e
exames de imagem. Um dos cirurgiões
foi excluído por não ter respondido
todos os itens do protocolo. A análise
estatística foi realizada utilizando-se o
teste de Cohen Kappa para a avaliação
da força de concordância. Resultados:
ABSTRACT
Objectives: to evaluate the reproducibility and the agreement strength
between the “Arbeitsgemeinschaft
für Osteosyntesefragen” (AO) and
Thoracolumbar Injury Classification
and Severity Score (TLICS) classifications for thoracolumbar spinal
fractures and the correlation between
these classifications and the proposed
treatment. Methods: a total of 40 cases
of thoracolumbar spinal fractures
were distributed on CD-ROM to nine
vertebral spinal surgeons, including the
clinical exam and image exams. One
of the surgeons was excluded for not
answering to all items of the protocol.
The statistical analysis was done
utilizing the Cohen Kappa test for the
evaluation of the agreement strength.
RESUMEN
Objetivos: evaluar la reproducción
y la fuerza de concordancia entre las
clasificaciones “Arbeitsgemeinschaft
für Osteosyntesefragen” (AO) y
“Thoracolumbar Injury Classification
and Severity Score” (TLICS) para
fracturas de la columna toracolumbar y la correlación entre esas
clasificaciones y el tratamiento
propuesto. Métodos: un total de 40
casos de fracturas de la columna
toracolumbar fueron distribuidos
en CD-ROM a nueve cirujanos de
la columna vertebral, incluyendo el
examen clínico y exámenes de imagen.
Un cirujano fue excluido por no
haber respondido todos los ítems del
protocolo. El análisis estadístico fue
realizado utilizando el teste de Cohen
Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Joinville - IOT - Joinville (SC), Brasil.
Chefe do Serviço de Residência em Ortopedia e Traumatologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Joinville - IOT - Joinville (SC), Brasil.
Médico do Grupo de Cirurgia da Coluna Vertebral do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Joinville - IOT - Joinville (SC), Brasil.
3
Residente em Cirurgia da Coluna Vertebral do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Joinville - IOT - Joinville (SC), Brasil.
1
2
Recebido: 11/03/2008 Aprovado: 02/07/2007
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2):153-159
Maçaneiro CH, Miyamoto RK, Lauffer RF, Larsen RV
154
na avaliação da classificação TLICS
a reprodutibilidade interobservador
se mostrou leve para as lesões do
complexo ligamentar posterior e
para a morfologia da fratura e quase
perfeita para a avaliação da integridade
neurológica. A classificação AO se
mostrou com força de concordância
leve. A concordância entre as opções
de tratamento foi moderada. As classificações mostraram uma tendência
à orientação da escolha tratamento,
mas não apresentaram uma correlação
absoluta. Conclusões: as classificações
apresentaram uma reprodutibilidade
leve, enquanto a concordância para
o tratamento foi moderada, o que
evidencia uma escolha de tratamento
baseada não apenas em critérios
objetivos, mas também na experiência
pessoal de cada profissional.
Results: in the evaluation of the
TLICS classification the inter-observer
reproducibility was weak for the
lesions of the posterior ligament region
and for the morphology of the fracture,
and almost perfect for the evaluation
of the neurological integrity. The AO
classification showed weak agreement
strength. The agreement between
the treatment options was moderate.
The classifications demonstrated a
tendency to the orientation of the
treatment choice, but didn’t present
an absolute correlation. Conclusions:
the classifications presented weak
reproducibility, while the agreement
for the treatment was moderate, which
gives evidence to a treatment choice
based not only on objective criteria,
but also on the personal experience of
each professional.
Kappa para la evaluación de la fuerza
de concordancia. Resultados: en la
evaluación de la clasificación TLICS,
la reproducción entre observadores
se mostró leve para las lesiones del
complejo de ligamentos posterior
y para la morfología de la fractura,
pero casi perfecta para la evaluación
de la integridad neurológica. La
clasificación AO se mostró con fuerza
de concordancia leve. La concordancia
entre las opciones de tratamiento fue
moderada. Las clasificaciones mostraran
una tendencia a la orientación de la
opción del tratamiento, pero no
presentaron una correlación absoluta.
Conclusiones: las clasificaciones
presentaron una reproducción leve,
mientras la concordancia para el tratamiento fue moderada, lo que indica
una opción de tratamiento con base
no solo en criterios objetivos, sino
también en la experiencia personal de
cada profesional.
descritores: Fraturas da
coluna vertebral/classificação;
Fraturas da coluna vertebral/
terapia
KEYWORDS: Spinal fractures/
classification; Spinal fractures/
therapy
DESCRIPTORES: Fracturas
espinales/ classificación;
Fracturas espinales/ terapía
INTRODUÇÃO
Um sistema de classificação apresenta múltiplos propósitos, entre os quais facilitar a comunicação entre
profissionais, auxiliar na documentação e pesquisa médicas, e principalmente associar um valor de prognóstico
e tratamento para os pacientes1. Portanto, apresenta utilidade quando considera a gravidade da lesão e serve
como base para o tratamento e avaliação dos resultados2.
Muitas classificações de fraturas da coluna vertebral têm
sido desenvolvidas desde 19493, cada uma delas com
características próprias que consideram a estabilidade,
o mecanismo de trauma, as lesões neurológicas e ligamentares, o conceito de colunas e a morfologia das lesões
ósseas3-16, com o objetivo de compreender melhor a
complexa apresentação de cada fratura e homogeneizar as
condutas dos profissionais. Apesar de tantas classificações
desenvolvidas, poucas são validadas antes de serem
promovidas e aceitas pela sociedade médica1. Três fases
são propostas na literatura para que este processo esteja
completo1 (Figura 1).
Figura 1
Fases da validação de uma
classificação
Fonte: traduzido de: Audige L, Bhandari M, Hanson B, Kellam J. A Concept for the validation of fracture
classifications. J Orthop Trauma. 2000; 19(6):404-9.
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2):153-159
Avaliação da reprodutibilidade entre duas classificações de fraturas da coluna tóracolombar e suas correlações com o tratamento
Em 1994, o sistema de classificação Arbeitsgemeinschaft
für Osteosyntesefragen (AO) 17 para fraturas da coluna
toracolombar foi introduzido por Magerl e colaboradores
após uma revisão de 1445 casos de fraturas da coluna
toracolombar, primariamente baseado em características
morfopatológicas e critérios radiográficos. Esse sistema
155
hierarquiza a lesão conforme a gravidade e apresentase alfanumericamente dividido em tipos (A, B e C) de
acordo com o mecanismo de lesão, grupos (A1, A2,
A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3), subgrupos (A1.1, A1.2,
A1.3, A2.1 etc.), e subdivisões (A1.2.3, B3.2.1 etc.)
(Tabela 1).
TABELA 1 - Classificação AO “Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntesefragen”
Tipo A
Compressão
1. Fraturas impactadas
2. “Split” (separação)
3. Explosão
Tipo B
Distração
1. Lesão posterior ligamentar
2. Lesão posterior óssea
3. Lesão anterior - hiperextensão
Tipo C
Rotação
1. Tipo A + rotação
2. Tipo B + rotação
3. Cisalhamento + rotação
1. Impacção da placa terminal
2. Encunhamento
3. Colapso do corpo vertebral
1. Sagital
2. Coronal
3. Pinça
1. Incompleta
2. Explosão-separação
3. Completa
1. Com rotura transversa do disco
2. Associada a fratura tipo A
1. Fratura transversa na vértebra (Chance)
2. Lesão transversa no disco
3. Associada a fratura tipo A
1. Hiperextensão-subluxação
2. Hiperextensão-espondilólise
3. Luxação posterior
1. Impactada
2. Separação
3. Explosão
1. B1 + rotação
2. B2 + rotação
3. B3 + rotação
1. Fratura tipo “slice”
2. Fratura oblíqua
Fonte: traduzido de: Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries.
Eur Spine J.1994;3:184-201.
Em 2005, um novo sistema de classificação conhecido
como Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score
(TLICS)18 foi introduzido por Vaccaro e colaboradores após
uma revisão de 127 casos de fraturas da coluna toracolombar
por 40 cirurgiões experientes de 15 instituições distintas. É
primariamente baseado em três variáveis (morfologia da
fratura, integridade do complexo ligamentar posterior e
comprometimento neurológico) divididas em subgrupos
aos quais são atribuídos pontos de acordo com o comprometimento de cada uma dessas variáveis (Tabela 2). A
proposta de tratamento é influenciada e direcionada pela
soma desses pontos.
Os objetivos deste estudo são os seguintes: avaliar
a concordância interobservador da Classificação AO,
levando-se em consideração os tipos e os grupos; avaliar
a concordância interobservador da classificação
TLICS, levando-se em consideração a morfologia da
fratura, o exame neurológico e o complexo ligamentar
posterior; realizar uma avaliação da concordância interobservador do tratamento proposto, considerando-se as opções cirúrgica e não-cirúrgica; e
correlacionar as duas classificações à indicação do
tratamento, levando-se em consideração a opção
cirúrgica e não-cirúrgica.
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2):153-159
Maçaneiro CH, Miyamoto RK, Lauffer RF, Larsen RV
156
TABELA 2 - Classificação TLICS “Thoracolumbar Injury Classification
and Severity Score”
Morfologia da lesão
Qualificador
Compressão
Pontos
1
Explosão
1
Translação / rotação
3
Distração
4
Integridade do Complexo Ligamentar Posterior
Pontos
Intacto
0
Suspeito / indeterminado
2
Lesado
3
Envolvimento Neurológico
Qualificador
Pontos
Intacto
0
Raiz
2
Medula / cone medular
Completa
2
Incompleta
3
Cauda equina
3
Fonte: traduzido de: Vaccaro AR, Lehman RA, Hurlbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, et al. A new classification
of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and
neurologic status. Spine. 2005;30(20):2325-33.
MÉTODOS
Um total de 40 casos de fraturas da coluna
toracolombar atendidos pelo Grupo de
Cirurgia de Coluna Vertebral do IOTJoinville-SC foram distribuídos em CDROM para nove cirurgiões de coluna
vertebral com experiência mínima de
dez anos, incluindo oito ortopedistas e
um neurocirurgião, em nove instituições
distintas. Um dos cirurgiões foi excluído
por ter preenchido o protocolo de forma
incompleta, o que inviabiliza a análise com
o teste Cohen Kappa. Os casos clínicos
incluíram a anamnese, o exame físico
e exames complementares de imagem:
radiografias padrão em ântero-posterior e
perfil, tomografias e ressonância nuclear
magnética (Figura 2). Foram apresentados
os seguintes exames de imagens: radiografias
(raios-X) e tomografia axial computadorizada (TAC) em 25 casos (62,5%); radiografias e ressonância nuclear magnética (RNM)
em dois casos (5%); e todos os exames
(raios-X, TAC e RNM) em 13 casos (32,5%).
Todos os pacientes apresentavam-se esqueleticamente
maduros, vítimas de trauma e sem doenças sistêmicas com
comprometimento ósseo. Não foram incluídas fraturas
patológicas.
Os cirurgiões receberam os artigos originais que
descrevem detalhadamente as duas classificações17-18, além
de um protocolo de pesquisa (Tabela 3), que foi preenchido
de forma individual.
Figura 2
(Paciente 18) 23 anos, trauma automobilístico, dor lombar de
forte intensidade, neurológico íntegro
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2):153-159
Avaliação da reprodutibilidade entre duas classificações de fraturas da coluna tóracolombar e suas correlações com o tratamento
A concordância interobservador da classificação AO foi
realizada entre os três tipos (A, B e C) e entre os nove grupos
(A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3). Não foram levados
em consideração os 25 subgrupos (A1.1, A1.2, A1.3, A2.1,
etc.) e as 55 subdivisões (A1.2.3, B3.2.1 etc.).
A concordância interobservador da classificação TLICS
foi realizada entre as três variáveis (morfologia da fratura,
lesão do complexo ligamentar posterior e comprometimento
neurológico), separadamente.
A concordância interobservador do tratamento cirúrgico
ou não cirúrgico foi analisada, assim como a correlação entre
as classificações e a opção de tratamento.
A análise estatística foi realizada com o uso do teste Cohen
Kappa (κ) para determinar a concordância interobservador,
os valores para interpretação foram utilizados conforme
orientação da literatura (Landis e Koch)19 e são apresentados
na Tabela 4.
Não há consenso sobre os valores κ que devem ser
considerados aceitáveis para os sistemas de classificação de
fraturas20-21, entretanto, sugere-se um valor κ > 0,5520,22.
157
grupos foram citados em pelo menos 12 oportunidades,
sendo mais comum o A3, em 30% dos casos. As fraturas
foram classificadas mais freqüentemente como tipo A
(55,5%), seguidas pelo tipo C (26,5%). O tipo C obteve
recomendação cirúrgica em 98% dos casos, enquanto as
do tipo B em 91%. O tipo A recebeu tratamento cirúrgico
em 45% dos casos, divididos conforme se segue: 4% A1,
1% A2 e a grande maioria pertencendo ao grupo A3 (40%)
(Tabela 5 e Figura 3). A concordância interobservador
obtida foi κ=0,396 (tipo) e κ=0,325 (grupo), com nível
de significância α=0,05 e P<0,001. Os subgrupos e as
subdivisões não foram avaliados.
TABELA 5 - Correlação AO x tratamento
Tipo
Total
% cirúrgica
A
55,5% (178/320)
45% (81/178)
B
18% (57/320)
91% (52/57)
C
26,5% (85/320)
98% (83/85)
TABELA 3 - Protocolo de pesquisa
Classificação AO
Classificação TLICS
Tipo Grupo Subgrupo Morf. CLP Neur.
*
**
***
Operar?
Sim/Não
Caso 1
Caso 2
Caso ...
Caso ...
Caso 39
Caso 40
Morfologia; **Complexo ligamentar posterior; ***comprometimento neurológico
*
TABELA 4 - Força de concordância segundo o
Coeficiente Kappa(κ)
Coeficiente Kappa(κ)
Força de Concordância
< 0,00
Sem concordância
0.00 – 0.20
Desprezível
0.21 – 0.40
Leve
0.41 – 0.60
Moderada
0.61 – 0.80
Grande
0.81 – 1.00
Quase perfeita
Fonte: traduzido de: Landis JR, Koch GC. The measurement of observer
agreement for categorical data. Biometrics 1977;36:207-16.
RESULTADOS
Classificação ao
Os 40 casos foram avaliados por oito observadores, o
que proporcionou 320 respostas. À exceção do grupo
B3, que não foi citado nenhuma vez, todos os outros
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2):153-159
Figura 3
Correlação entre a Classificação AO e o tratamento cirúrgico
Classificação TLICS
Os mesmos 40 casos foram avaliados pelos oito observadores, o que nos proporcionou 320 respostas em cada
uma das três variáveis. A morfologia das fraturas apresentou concordância interobservador de κ=0,258,e as mais
comuns foram por compressão (40%). O comprometimento
neurológico apresentou concordância de κ=0,859, e o
exame neurológico intacto foi o mais freqüente (82%). A
avaliação da integridade do complexo ligamentar posterior
apresentou concordância κ=0,318 e foi considerado intacto
em 50% dos casos (Tabela 6).
A Figura 4 evidencia a correlação entre a pontuação
obtida com a soma das três variáveis e o tratamento.
Tratamento cirúrgico
Apresentou concordância interobservador κ=0,536, com
nível de significância α=0,05 e P<0,001. As indicações
ficaram divididas em 68% (217) tratamentos cirúrgicos e
32% (103) não cirúrgicos.
Maçaneiro CH, Miyamoto RK, Lauffer RF, Larsen RV
158
TABELA 6 - Correlação entre a classificação
TLICS e a força de concordância segundo o
coeficiente Kappa
Pontos
Quantidade
1
40,63% (130/320)
2
18,75% (60/320)
3
25,31% (81/320)
4
15,31% (49/320)
Integridade do complexo
0
50% (160/320)
ligamentar posterior
2
17,5% (56/320)
κ=0,318*
3
32,5% (104/320)
Envolvimento neurológico
0
82,81% (265/320)
κ=0,859*
2
10,94% (35/320)
3
6,25% (20/320)
Morfologia κ=0,258*
Nível de significância κ=0,05, com P<0,001
*
Figura 4
Correlação entre a pontuação TLICS e o tratamento cirúrgico
DISCUSSÃO
Sistemas de classificação são úteis para profissionais
que estão interessados não apenas no tratamento, mas
também em compreender os mecanismos envolvidos
na fisiopatologia da lesão23. Nas fraturas da coluna
toracolombar muitas variáveis estão envolvidas em
descrever a anatomia e a fisiopatologia, o que torna
incompletos aqueles sistemas desenvolvidos com
simplicidade e, ao mesmo tempo, muito complexos e de
difícil reprodutibilidade aqueles sistemas que se utilizam
dos mínimos detalhes. Apresenta-se aqui a dificuldade na
escolha entre sistemas simples, que omitem informações,
e sistemas complexos, que não permitem aos profissionais
emitirem a mesma opinião. Muitos autores têm participado
deste processo evolutivo tentando agrupar e avaliar, da
melhor forma possível, os dados que direcionam a uma
padronização de classificação, compreensão e tratamento.
Wood et al.23, em um estudo com 31 casos clínicos e 19
observadores, realizaram a avaliação interobservador
entre a classificação AO e a classificação desenvolvida
por Denis8. Obteve-se uma reprodutibilidade moderada
para os três tipos e também para os nove grupos AO.
Os quatro tipos propostos por Denis mostraram-se com
moderada reprodutibilidade, enquanto os 16 subtipos
obtiveram resultados desprezíveis (Tabela 7).
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2):153-159
TABELA 7 - Comparação da força de
concordância (κ) entre as classificações
Estudos
Öner20
AO
Tipos: κ=
0,31 (Rx + TAC)
Tipos: κ=
0,28 (Rx + RNM)
Wood23
Tipos: κ=0,475
Grupos: κ=0,537
Denis
Tipos: κ=
0,45 (Rx + TAC)
Tipos: κ=
0,39 (Rx + RNM)
Tipos: κ=0,606
Subtipos: κ=0,173
Morf: κ=0,33
Neuro: κ=0,91
CLP: κ=0,35
Vaccaro24
Presente
estudo
TLICS
Tipos: κ=0,396
Grupos: κ=0,325
Morf: κ=0,258
Neuro: κ=0,859
CLP: κ=0,318
Morf: morfologia; Neuro: comprometimento neurológico; CLP: complexo
ligamentar posterior
Öner et al.20, em um estudo com 53 fraturas e cinco
observadores, encontraram uma reprodutibilidade leve para
a classificação AO e moderada para a classificação de Denis.
Apresentaram também uma divisão em dois grupos: o primeiro
com pacientes que apresentavam radiografias e TAC e o
segundo com pacientes que apresentavam radiografias e RNM.
A classificação AO mostrou-se com força de concordância leve
nos dois grupos, enquanto a classificação de Denis mostrou-se
moderada no primeiro grupo (r-X e TAC) e leve no segundo
grupo (Tabela 7). Vaccaro et al.24, em um estudo com 71
casos e cinco observadores, encontraram um coeficiente de
concordância leve para a morfologia da fratura, quase perfeito
para o comprometimento neurológico, leve para as lesões
do complexo ligamentar posterior e também leve quando
considerada a somatória dos pontos (Tabela 7). Os resultados
obtidos no presente estudo se mostraram semelhantes aos da
literatura (Tabela7).
Os dados que se apresentaram mais próximos da concordância perfeita se referem ao comprometimento neurológico,
mas não pode ser inferida grande importância a este achado,
uma vez que, diferentemente dos outros dados, não depende da
avaliação isolada de cada observador, mas da informação clara
e objetiva que foi fornecida pelos autores na anamnese e no
exame físico de cada paciente na apresentação do caso clínico.
Apenas sete casos apresentavam lesão neurológica, dos quais
cinco Frankel A, um Frankel B e um caso Frankel C. A força
de concordância foi perfeita (κ=1 com nível de significância
α=0,05 e P<0,001) nos casos sem lesão neurológica ou
Frankel C, embora se apresentasse leve (κ=0,31 com nível de
significância α=0,05 e P<0,001) na avaliação isolada dos outros
seis casos (Frankel A e Frankel B).
A associação entre a pontuação obtida com a classificação
TLICS e o tratamento proposto na literatura foi concordante em
75% dos casos. Quando se avaliou os resultados entre um e três
pontos, 59% (97/195) optaram pelo tratamento conservador, e
quando se avaliou entre cinco ou mais pontos, 97% (120/123)
optaram pela cirurgia. Na situação intermediária, ou seja,
Avaliação da reprodutibilidade entre duas classificações de fraturas da coluna tóracolombar e suas correlações com o tratamento
quatro pontos, 90% se mostraram ser casos cirúrgicos. Nosso
resultado se mostrou diferente da literatura24, que aponta 96,4%
de concordância entre a classificação e o tratamento proposto.
Mostrou também uma tendência à indicação cirúrgica em lesões
que foram classificadas com menos de 5 pontos, contrariando
mais uma vez a orientação do artigo original24.
A classificação AO mostrou-se com forte tendência ao
tratamento cirúrgico quando classificada como grupo A3, tipos
B e C, reservando-se o tratamento conservador para grande
parte dos grupos A1 e A2.
Não se deve esquecer a ausência de alguns exames
complementares nos casos selecionados, o que, de alguma
forma, pode ter prejudicado a avaliação dos observadores.
Entretanto, cabe lembrar que os pacientes foram avaliados
159
clinicamente em um serviço de urgência e emergência em
traumatologia por profissionais experientes e que esses exames
foram considerados suficientes para que os pacientes fossem
submetidos a um tratamento adequado, sem prejuízo de
resultados.
CONCLUSÃO
A força de concordância interobservador segundo o coeficiente
Kappa (κ) apresentou-se como leve para as duas classificações
avaliadas neste estudo, enquanto a força de concordância em
optar pelo tratamento, conservador ou cirúrgico, mostrou-se
moderada e evidenciou uma tomada de decisão baseada não
apenas em critérios objetivos, mas com forte influência da
experiência pessoal de cada profissional.
Agradecimentos - Os autores agradecem aos colegas
observadores que contribuíram com o desenvolvimento deste
estudo e também ao Dr. Luis Carlos Daquino que contribuiu
na realização da análise estatística.
REFERÊNCias
1. Audigé L, Bhandari M, Hanson B,
Kellam J. A concept for the validation
of fracture classifications. J Orthop
Trauma. 2000; 19(6):401-6.
2. Müller ME, Nazarian S, Koch P, et al.
The Comprehensive Classification of
Fractures of Long Bones. Berlin; New
York: Springer-Velag; c1990.
3. Nicoll EA. Fractures of the dorsolumbar spine. J Bone Joint Surg Am.
1949; 31B(3):376-94.
4. Holdsworth F. Fractures, dislocations,
and fracture-dislocations of the spine. J
Bone Joint Surg [Br]. 1963; 45(1):6-20.
5. Holdsworth F. Review article:
Fractures, dislocations, and fracturedislocations of the spine. J Bone Joint
Surg Am. 1970; 52(8):1534-51.
6. Whitesides TE Jr. Traumatic kyphosis
of the thoracolumbar spine. Clin
Orthop Relat Res. 1977; (128):78-92.
7. Chance CQ. Note on a type of flexion
fracture of the spine. Br J Radiol.
1948; 21:452-3.
8. Denis F. The three column spine and
its significance in the classification of
acute thoracolumbar spinal injuries.
Spine. 1983; 8(8):817-31.
9. Gertzbein SD, Court-Brown CM.
Rationale for the management of flexiondistraction injuries of the thoracolumbar
spine based on a new classification. J
Spinal Disord. 1989; 2(3):176-83.
10.Gumley G, Taylor TK, Ryan MD.
Distraction fractures of the lumbar spine.
J Bone Joint Surg Br. 1982; 64(5):520-5.
11.Louis R. Fractures instables du
rachis. III. L’instabilité. A. Les
théories de l´instabilité. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot. 1977;
63(5):423-5.
12.Roy-Camille R, Saillant G. Les
traumatismes du rachis sans
complication neurologique. Int
Orthop. 1984; 8(2):155-62.
13.Roy-Camille R, Saillant G, Berteaux
D, Marie-Anne S. Early management
of spinal injuries. In: McKibbin
B, editor. Recent advances in
orthopaedics. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1979. p. 57-87.
14.McAfee PC, Yuan HA, Fredrickson
BE, Lubicky JP. The value
of computed tomography in
thoracolumbar fractures. An analysis
of one hundred consecutive cases and
a new classification. J Bone Joint Sur
Am. 1983; 65(4):461-73.
15.White AA III, Panjabi MM.
Clinical biomechanics of the spine.
Philadelphia: Lippincott; c1978.
16.Ferguson RL, Allen BL Jr. A
mechanistic classification of
thoracolumbar spine fractures. Clin
Orthop Relat Res. 1984; (189):77-88.
17.Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD,
Harms J, Nazarian S. A comprehensive
classification of thoracic and lumbar
injuries. Eur Spine J. 1994; 3(4):184-201.
18.Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert
RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund
R, et al. A new classification of
thoracolumbar injuries: the importance
of injury morphology, the integrity of
the posterior ligamentous complex,
and neurologic status. Spine. 2005;
30(20):2325-33.
19.Landis JR, Koch GC. The measurement
of observer agreement for categorical
data. Biometrics. 1977; 33(1):159-74.
20.Oner FC, Ramos LM, Simmermacher
RK, Kingma PT, Diekerhof CH, Dhert
WJ, Verbout AJ. Classification of
thoracic and lumbar spine fractures:
problems of reproducibility. A study
of 53 patients using CT and MRI. Eur
Spine J. 2002; 11(3):235-45.
21.Martin JS, Marsh JL, Bonar SK,
DeCoster TA, Found EM, Brandser EA.
Assessment of the AO/ASIF fracture
classification for the distal tibia. J
Orthop Trauma. 1997; 11(7):477-83.
22.Sanders R. Editorial. The problem
with apples and oranges. J Orthop
Trauma. 1997; 11:465-6.
23.Wood KB, Khanna G, Vaccaro AR,
Arnold PM, Harris MB, Mehbod AA.
Assessment of two thoracolumbar
fracture classification systems as used
by multiple surgeons. J Bone Joint
Surg Am. 2005; 87(7):1423-9.
24.Vaccaro AR, Baron EM, Sanfilippo
J, Jacoby S, Steuve J, Grossman E, et
al. Reliability of a novel classification
system for thoracolumbar injuries: The
Thoracolumbar Injury Severity Score.
Spine. 2006; 31(11 Suppl):S62-9;
discussion S104.
Correspondência
Carlos Henrique Maçaneiro
R. Blumenau, 316
Joinville (SC), Brasil
CEP: 89204-251
Tel: + 55 (47) 3433-2020
E-mail: [email protected]
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2):153-159