ROSNorte
Rede de Observatórios de Saúde do Norte
À PROCURA DE UM INSTRUMENTO PARA
A AVALIAÇÃO DO IMPACTO
DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA SAÚDE
Grupo de Trabalho
da Avaliação do Impacto dos Serviços de Saúde na Saúde
Março de 2011
INDICE
NOTA EXPLICATIVA
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AVALIAÇÃO DO IMPACTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA SAÚDE
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AVALIAÇÃO DO IMPACTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA DIABETES MELLITUS 3
A. Instrumento de nível 1 para a AISS na DM
4
B. Instrumento de nível 2 para a AISS na DM
4
C. Instrumento de nível 3 para a AISS na DM
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OPERACIONALIZAÇÃO DA AISS NA ROSNORTE
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NOTA EXPLICATIVA
No âmbito da implementação da Rede de Observatórios de Saúde do Norte
(ROSNorte) foram criados quatro grupos de trabalho para estudar alguns aspectos
que seriam úteis para a implementação da referida rede. Cada um destes grupos é
constituído pelos coordenadores das Unidades de Saúde Pública do Norte ou seus
representantes.
A um desses grupos, constituído pelos coordenadores das USP ou os seus
representantes de Valongo, Gondomar, Guimarães/Vizela, Famalicão, Douro Norte,
Vale do Sousa Norte e Alto Minho, foi atribuída a missão de construir um
instrumento a utilizar pela ROSNorte para avaliar o impacto da intervenção dos
Serviços de Saúde na saúde da população (AISSS) ou de grupos da população.
Resumidamente, procura-se uma chave-inglesa, ou seja, um instrumento de
construção elementar, de utilização simples e utilizável por todos.
O paradigma da chave-inglesa parece, actualmente, perfeito, mas só o é porque a
chave foi já criada. Não o veríamos da mesma forma se nos pedissem para
inventarmos a chave-inglesa. Mas é a isso que nos propomos.
Vemos esta missão como a selecção do material e das peças para a construção da
chave-inglesa. Segue-se a articulação das peças para que a chave-inglesa
construída esteja sempre pronta, seja de utilização simples e utilizável por todos e
em todas as situações.
O material para a construção do instrumento de AISSS é o processo de
quantificação do impacto. A escolha das peças deverá obedecer a critérios de
economia, mas, em simultâneo deve-se garantir fiabilidade e reprodutibilidade do
instrumento. Dito de outra forma: o menor número de indicadores, garantindo que,
no final, resulta um instrumento específico, sensível, e que pode ser utilizado várias
vezes que dá sempre o mesmo resultado. Finalmente há que garantir que a chaveinglesa de facto, aperta porcas. Talvez um manual de utilização. Se não se rodar o
parafuso para apertar ou alargar da dimensão da chave-inglesa ela é inútil. A
colecção de indicadores só por si é inútil. Há que ter forma de os avaliar.
Sendo a primeira vez que o grupo aborda a construção de um instrumento de
AISSS, e não sendo a bibliografia sobre o assunto suficientemente elucidativa,
optou-se por iniciar a sua construção com o estudo da metodologia da AISS numa
doença com alta prevalência na população e para a qual estivesse em prática um
programa de âmbito nacional.
O resultado deste primeiro passo para a construção de um instrumento para
avaliação do impacto dos Serviços de Saúde na saúde da população é aqui
apresentado.
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AVALIAÇÃO DO IMPACTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA SAÚDE
1. O Impacto dos Serviços de Saúde é o resultado da acção promovida pelos
SS, num período de tempo definido, na saúde da população ou de um grupo
e a distribuição desse resultado nessa população ou grupo.
2. A investigação internacional criou uma nova abordagem de investigação
operacional que denomina Health Impact Assessment (HIA). O HIA pretende
prever os efeitos de qualquer mudança de política específica na saúde da
população ou de grupos dessa população. A abordagem feita neste
documento à AISSS assume que a mudança do nível de saúde da população
é consequência da intervenção (ou omissão) dos SS, sem contabilizar nesta
avaliação a contribuição de políticas específicas ou de outros sectores da
sociedade. Assume-se assim, que os SS têm toda a responsabilidade pelo
nível de saúde da sua população.
3. O quadro de referência para a elaboração deste trabalho está expresso na
figura seguinte:
OBJECTIVOS DOS SERVIÇOS
DE SAÚDE
•maior esperança de vida
•melhor qualidade de vida
evitar ou atrasar a morte
manter equilíbrio
evitar a dor
4. O processo de construção de um instrumento para a AISSS na saúde da
população, a ser utilizada pela ROSNorte, colocou à partida duas questões. A
primeira traduzida na selecção de uma série de problemas de saúde tão
ampla quanto o necessário para nos elucidar suficientemente do Impacto
dos SS na saúde, e tão restrita quanto possível para resultar utilizável. A
segunda traduzida na selecção, de entre os indicadores que servem para a
AISSS nesses problemas, dos que, finalmente, integrarão o instrumento de
AISSS global.
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Para a primeira questão optou-se por basear a selecção dos problemas de
saúde no cruzamento de instrumentos já disponíveis: a Mortalidade Evitável,
a Carga Global da Doença e os Internamentos Evitáveis por Causas
Sensíveis aos Cuidados Primários de Saúde.
5. Sendo a Diabetes mellitus um problema de saúde que se destaca no
cruzamento dos instrumentos utilizados, e que seguramente será um dos
problemas de saúde que integrará os seleccionados para a AISSS global, foi
escolhido para elaboração deste exercício de construção de um instrumento
de AISS.
6. Entende-se por instrumento de Avaliação de Impacto um processo prédefinido,
que
descreve
o
mais
globalmente
possível
o
objecto
de
observação, com o menor número de informação possível, e que é
reprodutível noutros problemas de saúde.
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA DIABETES
MELLITUS
1.
O instrumento poderá ser de nível um, dois ou três, subindo na classificação
de acordo com a dimensão da quebra do princípio da economia da
informação. Foram seleccionados os indicadores que mais adequadamente
poderiam integrar o instrumento de AISS nos seus diversos níveis na
Diabetes mellitus.
2. Partindo do pressuposto que o valor de qualquer indicador só ganha
significado se comparado temporalmente ou geograficamente, entende-se
que qualquer dos indicadores a seleccionar só passará a ter valor quando
comparado. Assim, o instrumento a utilizar na Avaliação do Impacto dos SS,
será a evolução temporal de cada um dos indicadores propostos.
3. Os Instrumentos dos três níveis da AISS na DM na ROSNorte serão utilizados
para a avaliação na Região, em cada um dos ACES, dos ACES com a Região
sob a forma de tabelas, gráficos e estudo de tendência (regressão).
4. Em situações em que a dimensão da população não permita a fiabilidade da
avaliação, esta será estudada recorrendo à agregação dos dados por
períodos de dois ou de três anos.
5. A dificuldade em avaliar o Impacto da Intervenção dos SS separadamente
para a DM Tipo 1 e 2, faz com que a proposta seja da AISS na diabetes
“tout court”.
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A. Instrumento de nível 1 para a AISS na DM
Tendo em conta que o quadro de referência considera como objectivo
primeiro dos Serviços de Saúde (SS) aumentar a esperança de vida da
população a seu cargo, selecciona-se a evolução da taxa de mortalidade por
diabetes para a AISS na Diabetes.
Ainda tendo em mente o quadro de referência, entende-se que directamente
relacionado com a mortalidade da diabetes, precedendo-a e influenciando-a,
está a ocorrência ou não da doença na população.
A prevenção primária e a prevenção secundária, esta na fase em que
intervém para que uma alteração da glicemia seja somente um episódio
predisponente à diabetes mas esporádico e sem sequência, têm impacto na
esperança de vida, diminuindo a incidência da doença.
Com base no exposto selecciona-se também a evolução da taxa de
incidência anual da diabetes para a AISS na Diabetes.
O instrumento de nível 1 para a AISS na Diabetes será a evolução
temporal das taxas de mortalidade específica até aos 74 anos e da
incidência anual da DM até aos 64 anos.
B. Instrumento de nível 2 para a AISS na DM
É espectável que o impacto dos Serviços de Saúde na diabetes resulte não
só numa diminuição da incidência e da mortalidade, mas também que a
incidência e a mortalidade se vão verificando cada vez mais tarde na idade
dos indivíduos.
Assim, para além das taxas específicas de mortalidade e de incidência
incluídas no instrumento de nível 1, a avaliação da incidência e da
mortalidade por grupos etários, permitirá uma observação mais fina,
traduzida por um adiamento da ocorrência destes fenómenos.
Os grupos etários a utilizar para esta análise serão: 0-44; 45-59; 60-64; 6569; 70-74 para a taxa de mortalidade e, para a incidência 0-29;30-39;4049; 50-64.
O instrumento de nível 2 para a AISS na Diabetes incluirá, assim, a
evolução
temporal
das
taxas
de
mortalidade
específica
e
da
incidência anual por grupos etários e a comparação da evolução
temporal das taxas de mortalidade específica e da incidência anual.
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C. Instrumento de nível 3 para a AISS na DM
O Instrumento de nível 3 para a AISS na DM inclui os indicadores dos níveis
anteriores.
Para além dos instrumentos de nível 1 e 2 entende-se que uma abordagem
do tema com base nos eventuais resultados das intervenções dos SS no
âmbito da prevenção primária e secundária, poderá permitir complementar a
observação, de uma forma mais específica e mais próxima.
No que respeita ao impacto das intervenções de prevenção primária, este
está já plenamente espelhado nas taxas de incidência acima seleccionadas.
Há, no entanto, factores de risco da diabetes cuja evolução importa
considerar.
Sendo
a
prevalência
de
excesso
de
peso/obesidade
na
infância
e
adolescência um factor de risco de diabetes na idade adulta, a sua inclusão
como indicador de nível 3 da AISS na DM é obrigatória. Assim será
observada a evolução da prevalência de excesso de peso/obesidade
no grupo etário dos 15-19.
No que respeita ao impacto das actividades de prevenção secundária da DM
importa a observação de indicadores que expressem o bem-estar do
diabético, tais como a sua manutenção em equilíbrio, e a ausência ou o
adiamento das complicações. A dimensão do número de internamentos
anual por diabetes é uma expressão da manutenção em equilíbrio dos
diabéticos. A evolução anual do número de internamentos por
diabetes pelos grupos etários 0-44; 45-59; 60-64; 65-69 e 70-74,
integra este instrumento de nível 3. Entende-se por internamento por
diabetes os casos que têm como diagnóstico principal a diabetes e os que
tendo como primeiro diagnóstico doença cardiovascular, ou amputação ou
insuficiência renal têm como segundo diagnóstico a diabetes.
Ainda neste âmbito, mas especificamente na observação do adiamento das
complicações, surge-nos a retinopatia diabética pois é espectável que um
impacto positivo da intervenção do SS diminua a sua incidência e a faça
evoluir para grupos etários cada vez mais avançados. Sendo difícil obter
dados que nos permitam esta observação, optamos por avaliar a evolução
da percentagem de novos casos de retinopatia diabética nos
diabéticos referenciados à consulta de Oftalmologia/Retinopatia
pelos grupos etários considerados imediatamente acima.
Podendo haver dificuldade na obtenção da informação necessária para a
análise anterior propomos, em alternativa, o seguinte: evolução da
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percentagem anual e por grupo etário de novos casos de retinopatia
diabética (identificados no rastreio de retinopatia diabética).
A utilização de retinógrafos em todos os ACES permitirá o acesso à
informação necessária para calcular os indicadores aqui seleccionados.
Ainda no âmbito do tratamento adequado dos diabéticos, uma outra
observação a integrar este instrumento será a evolução anual do número
de amputações dos membros inferiores realizadas nos hospitais do
SNS
em
doentes com
diagnóstico
primário ou
secundário de
diabetes.
OPERACIONALIZAÇÃO DA AISSS NA ROSNORTE
A. A ROSNorte debate-se com o problema de acesso à informação.
Sendo a Avaliação do Impacto dos Serviços de Saúde na Saúde uma das
competências da ROSNorte e face à pouca experiência e a limitação de
acesso à informação nesta área, seria estratégico iniciar a sua actividade
centrada num único problema de saúde, visando uma implementação mais
sólida. Uma vez que estão elaborados os instrumentos para a AISS na
Diabetes, urge um esforço para os pôr em prática. Deverão ser envolvidos
todos os elementos constituintes da ROSNorte, ou seja, o Observatório do
Departamento de Saúde Pública e os Observatórios de todas as Unidades
de Saúde Pública da região Norte.
B.
Pôr em prática a avaliação do impacto dos Serviços de Saúde na
Diabetes poderá estar condicionado pelo acesso à informação necessária
para a elaboração dos indicadores. Este condicionalismo ao colocar-se para
a Região, mais problemático será ao nível das USP. Entende-se, no
entanto, que havendo a necessidade da informação, tal facto deve ser
repetidamente dito até que a mesma seja disponibilizada.
C.
À ROSNorte competirá seleccionar os indicadores que anualmente
deverão integrar o Perfil de Saúde da Região e dos ACES. No que respeita
à AISSS, e apesar de ser provável uma grande coincidência entre a
informação a colher e a tratar para os indicadores do Perfil e os
indicadores de AISSS, será necessário pensar que a multiplicidade de
instrumentos/indicadores seleccionados para a Diabetes se referem apenas
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a uma única patologia de entre outras em que será necessário avaliar o
impacto dos SS.
Tendo isto em conta, os instrumentos criados neste documento para a
AISS na Diabetes estão classificados em três níveis, de acordo com a sua
importância para esta avaliação. Isto permitirá seleccionar o instrumento
de nível um, dois ou três, de acordo com a disponibilidade de dados e de
recursos.
D.
A disponibilidade de dados e a capacidade em termos de recursos
humanos das USP ditarão quem, em cada situação, procederá à AISS na
saúde, se o Observatório do Departamento, se os Observatórios das USP.
Assim, esta distribuição deverá ser negociada e estabelecida.
E.
O trabalho subsequente, que numa primeira etapa seleccionará os
problemas de saúde e os respectivos indicadores para AISSS nesses
problemas específicos (tal como aqui foi feito para a DM), permitirá numa
segunda etapa seleccionar de entre todos, os que integrarão o instrumento
final, ou seja a AISSS global.
Tratando-se duma primeira abordagem da AISS propomos que o processo
de implementação se inicie de imediato dentro da ROSNorte.
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