LEt N.9.656,DE3/6/1998
Para qualquer inÍormação,ligue:
,'r RJ: (21) 3461'1010
RJ: Ruâ ProÍessorJosé dê Souza Herdy,245 - paÍtê A - g andâÍ - 25 de Agosto - Duque de Caxias - CEP 25075-141
dix.com.br
tgt^rl
I I
coNrRAroN"PJl
SAUDE
dental
---I
NODA SOLICITACAODE
DPJ I117036-3
llll
CONTRATON"DPJ
cilx
l-ll
DADOS DA EMPRESA
código da empresa mádica
ódigo da empresa dental
nome oa empresa
ttttl
tlltl
ttl
(complemento- nome da empresa)
filial
tlt
ttttlll
PLANoDEAsssrÊHcn uÉorcn
código do produto
nomê do produto
ttt
puro oensslsrÊHcnooourolóclcn
AD|T|VOSDtX
Co-padicipaçãolR6gab sam
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ttl
Eu lEt';
JIRI
codìgodo prodúo Dêntal
úuhiviagem
lsim
PRC.D
ElhlElr t t t t l
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DADosDo nruLAR eeHerrcÉnto
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="1*ï*'f'"'ï*'"1
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CPF
I
Resgate Saúde
lsim
flnão
data de nascimento
nome da mãe
rlrl
ttl
númsro
sndereço para correspondència(nome do logradouro)
lttttlttll
I
bairro
complemento
ttl
I
I
município
UF
Je-mail
tl
teleÍone comerciâl
telefone rêsidsncial
tt-tl
ramal
teleÍone celular
tt-l
tt-tl
CONTA.CORRENTEPARA REEMBOLSO
nome Õo oanco
tlttttttttlttl
tl
tl
TABELA DE GRAU DE PARENTESCO(GP)
(1) pai/mãs (2) cônjugê (3) filho/íilha(4) outros
conta-corrente no
agência no
banco no
ttl
TABELADEESTADO
CIVIL(EC)
(6)outros
(1)solteko(2)casado(3)viúvo(4)ssparado(5)divorciado
TABELADESEXO(SE)
F - ÍemininoM - masculino
gelerrcÉnps
DADosDos DEpENDENTES
10me
I
1
odontológl@
data de nascimento
PRC
CPF
I
rlrl
I
Ësim
ËNao
]simInã
Édigo& prcdub Denb
ttttt
lata de nascimento
nome da mãe
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I
,
PRC
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GP EU
odonl'rlogho
data de nascimento
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I
I
lâta de nascimento
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ôdlgodo píodJtcoentat
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GP EC data da nascimento
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I
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ódgo do píldub D€ntal
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odonbÌ8ico
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ìome
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I
GP
data de nascimsnto
Esim Euao
Enoma
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f]ptano
Ef outros
Eestado civil Eaata de nascimento
OUTROSDADOS
TRANSFERÊNCIADE FILIAL
matrlcula
tl
Local e data
ódrgodo podub Dilbl
rlrl
tl
Eldependente
]srm!na,
lata de nasclmgnto
ìome da mãe
induseo
Etitutar
odonblógico
SE
rlrl
I
adm. na empresa,/assoc
tttl
)argo
Íilial
I
Assinaturado proponente/responsável
ír vla - Dix
C O N T R A T O N O P JI I I I - L J
DEADESÃO
PARA
SOLICITACÃO
PESSOA
JURíDICA
BENEFICIÁRiOS
NoDASOLTCTTAÇÃO
DEADESÃO
DPJ 1t77036-3
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIARIO
Prezado(a)Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadorasde planos
privados de assistênciaà saúde,e tem como missão defender o interessepúblico vem, por meio desta,prestar informações
para o preenchimentoda DECLARAÇÃO DE SAIIDE.
o QUEÉ e nBCranaÇÃoDEsAr.rDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representantelegal deverá
informar as doençasou lesõespreexistentesque saiba ser portador ou sofredor no momento da contrataçãodo plano. Para
o seu preenchimento,o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente,por um médico credenciado/referenciado
pela operadora.Se optar por um profissional de sua liwe escolha,assumiráo custo destaopção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentosregularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual
conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteveinternado ou submeteu-sea
alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO
DA CONTRATAÇÃO:
A operadoraNÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde.Caso isto ocorra, encamiúe a denúncia à ANS.
A operadoradeveráoferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer
o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade,pago ao plano privado de assistênciaà saúde,para que se possa
:utlTizartoda a cobertura contratada,após os prazos de carênciascontratuais.
No casode CPT, haverârestriçãode coberhra para cirurgias,leitos de alta tecnologia(UTI, unidade coronarianaou neonatal)
e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE
relacionadosà doença ou lesão declarada, até 24 meses,contadosdesdea assinaturado contrato. Após o período máximo
de 24 mesesda assinaturacontratual, a coberturapassaráa ser integral de acordo com o plano contratado.
NÃO haverá restrição de coberturapara consultasmédicas, internaçõesnão ciúrgicas, examese procedimentos que não
sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistentedeclarada,desde que cumpridos os
prazos de carênciasestabelecidasno contrato.
Não caberáalegaçãoposterior de omissão de informação na Declaraçãode Saúdepor parte da operadorapaÍa esta doença
ou lesão.
AO NÃO DECLARARAS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADORNO MOMENTO
DA CONTRATAÇÃO:
A operadorapoderá suspeitarde omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamenteao beneficiário,
podendo oferecerCPT, ou solicitar aberturade processoadministrativojunto à ANS, denunciandoa omissãoda informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizáJopelos procedimentosreferentesà doença ou lesão não declarada.
Até o julgamento final do processopela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensãodo atendimentonem rescisão do contrato.
Caso isto ocorra, encaminhea denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadoraoferecerredução ou isençãode carência,isto não significa que dará cobertura assistencialpara
as doençasou lesõesque o beneficiário saibater no momento da assinaturacontratual. CoberturaParcial Temporária- CPT
- NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informai se possui alguma doença ou lesão ao preencher a
Declaraçãode Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentosde alta complexidade- PAC, acesseo Rol de Procedimentose Eventos
em Saúdeda ANS no endereçoeletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato
com aANS pelo telefone 0800-701-9656ou consulte apágina daANS - wwrv.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Intermediário entre a operadorae o beneficiário
Beneficiário
Local
Local
Data
Nome:
Nome:
Assinatura:
CPF:
Assinatura:
Nome legível, assinaturae CPF
Data
Nome legível, assinaturae CPF
la via- Dix
DEADESÃO
soLrcnÂçÃo
PARA
I
Ìf DAsolrcr-ÍAçÃo
oenorsÃo
coNrRArot.laPJl | | l-LJ
DPJí 777036-3
BENEFTCTARTOS
PESSOA
JURTDTCA
I
DEoLARAçÃo
oe slúoe
porummédico
pelaoperadora
indicado
oupor
semônusfinanceiro,
V.Sa.tema opçãodeserorientado(a),
1 - Nopreenchimento
destadeclaração,
casoemqueasdespeêas
comhonorários
serãodesuaresponsabilidade.
desuaconÍiança,
umproÍissional
comosendoaquelas
de queV. Sa.tenha
registrar
de doenças
ou lesõespreexistentes,
de Saúdeteh porobletivo
a existência
2 - A Declaração
deseusdependentes.
nomomento
docontrato,
comrelação
a si próprio
oua qualquer
daassinatura
conhecimento,
pelaDixa seguinte
opção:
dedoença
oulesãopreexistente,
é oferecida
declaração
3 - Havendo
- naqualo beneficiário
cirúrgicos
ouleitosdealtatecnoloparcialtemporária
dealtacomplexidade,
nãoterádireito
aosprocedimentos
Cobertura
porumperíodo
meses;
giarelacionados
máximo
à doença
oulesãodeclarada,
de24 (vintee quatro)
poderá
paradoenças
não-declaradas
atéquea operadora
apresente
as
ou lesõespreexistentes
cobertura
sernegada
ao consumidor
4 - Nenhuma
Atéa decisão
destadeclaração.
daANS,nãohaverá
provasconcretas
omitiua doençaou lesãono preenchimento
à ANSde queo consumidor
docontrato
nemdoatendimento.
suspensão
nomomento
saibaserportador
dopreenchimento
dedoença
oulesãopreexistente,
daqualo consumidor
deinÍormação
sobrea existência
5 - A omissão
pelaANS,poderá
docontrato.
ouo cancelamento
acarretar
a suspensão
desdequecomprovada
destadeclaração,
pelopagamento
dadoençaou lesãoomitida,a partirda dataem
realizadas
como tratamento
dasdespesas
Nessecaso,V.Sa.seráresponsável
não-declarada.
a existência
dedoençaou lesãopreexistente
quetiversidorecebidoo cômunicad-o
ou a notiÍicação
da operadora,
alegando
OCSAÚDE
DECLARACÃO
DEPENDENÏE(S)
PELOPROPONENTE
TITULAR,
PORSl E PELO(S)
PREENCHTMENTO
RESPONDA
ESCREVENDO
"SlM" ott
uNÃO'
(2IDEP
(3)IDEP
(4]
TrT(0))EP(1 DEP
INFORME
SE E PORTADOR
OUSEJA SOFREUDE
(comoangina,inÍarto,pressãoalta,arritmias,
aneurisma
de aorta,
1 - Doenças
do aparelho
cardiocirculatório
conoênitas,
ciruroias
cardíacas
anteriores
e doencascardíacas
entreoutras).
(comodiabetes,
entreoutras).
hipertireoidismo
endócrinas
e metabólicas
e hipotireoidismo,
2 - Doenças
púrpuras,
(comoanemias,
talassemias,
HlV,
imunológicas
do sangue,
e do colágeno
ou auto-imunes
3 - Doenças
entreoutras).
lúpuseritematoso,
esclerose
múltipla
e artritereumatóide,
AIDSe suascomplicações,
paralisia
(comodename,
cerebral,
Parkinson,
dosistema
neryoso
e cerebrovasculares
aneurisma
cerebral,
4 - Doenças
nervoso,
Alzheimer,
epilepsia
e doenças
congênitas
dosistema
entreoutras).
crônicasdo aparelhorespiratório
e/oudoençasdo ouvido,do narize da garganta(comoasma,
5 - Doenças
pneumonia
bronquite,
enfisema,
de repetiçã0,
sinusite
e desviode septonasal,entreoutras).
(comoartrose,hérniade disco,deÍormidade
lesãoligamentar,
ortopédicas
óssea,osteoporose,
6 - Doenças
entreoutras).
e Íraturasde repetição,
lesãode tendã0,desviosde coluna,deÍormidades
ósseascongênitas
(comoleucemia,
melanomas,
7 - Doenças
ou tumorações
malignas
mieloma
múltiplo,
carcinomas,
linfomas
e todosos tiposde câncer).
(comocábulorenal,insúciência
renal,inÍecçao
reprodubr
masculinrc
doaparelho
urinário
e doaparelho
ouÍeminino
I - Doenças
demanaenteoutas)
inconlinhcja
udnaia,
doerìcas
dapróstab.
cistos
deouário,
minmaúerinoe nodulos
urirwiadercpelicão,
anteriores,
ou quetenhe
outradoençaquenãose relacione
ou nãose encontredescritanasperguntas
9 - Qualquer
geradoou nãointernação.
noquadroabaixo.
Nocasode resposta
SIMa qualqueÍumadasquestões
acima,ESPECIFIQUE
citadasanteriormente,
especiÍique
a razáoda mesma
destapropostaapresente
algumadas situações
Casoalgumdosparticipantes
paraa avaliação
(inÍormedatas,tratamentos,
quadroatuale tudoo maisquejulgarimportante
da suasaúde).
Item
Local e data:
BeneÍiciário
Esclarecimento
Assinatura
do proponente/responsável:
1r via - Dix
SOLICÍTAçÃODE ADESÃOPARA
BENEFICIÁRìOS
PESSOAJURíDICA
CONTRATONAPJII I I-LJ
DE ADESÃO
t.P DA SOLICTTACÃO
DPJ1i,77036-s
complementares)
oeclAnlçÃo oe SlÚoe (informações
Quadrode Pesoe Altura
TITULAR
DEP(1)
DEPENDENTES
DEPí2)
DEP{3)
DEPí4)
Peso(kq)
Altura(m)
rMc
Até18,5- abaixodo peso
De18,5a 24,9- pesonormal
De25,0a 29,9- sobrepeso
grauI
De30,0a 34,9- obesidade
grau
De35,0a 39,9 obesidade ll
graulll
40,0oumais- obesidade
peso= 80kg;
pelaseguinte
Íórmula:pesodivididopela(alturax altura).Exemplo:
O IMC- índicede MassaCorporal-é calculado
UMAENTBEVISTA
LIGARPARAADIXEAGENDAR
COMIMCIGUALOUMAIORDOQUE30DEVEM
altura= 1,71m: dá IMC=27,35.PESSOAS
QUALIFICADA.
pes0
=IMC
x altura
altura
Ex':Peso:80lg;
m
anura:
t,Ztmx 1,71
-!9 i9-=27.35
-"-m1,71
mx 1,71
OUALIFICADA
DECLARAçÃODESAÚDE- ENTREVISTA
E
E
tl
1. Declaroque Íui orientadopor médicocredenciadoda Dix no preenchimentoda Declaraçãode Saúde acima.
2. Declaroque Íui orientadopor médicoparticularde minha conÍiançano preenchimentoda Declaraçãode Saúde acima.
3. Declaro que me foram oferecidas as opções 1 e 2 acima especiÍicadase que, tendo conhecimentode-todos os itens da Declaração
pelas inÍormaçõespor mim prestadas
de Saúdé, deixei de Íazer a entrevistamédicaqualiÍicada,àssumindototal responsabilidade
nesta declaração.
Assinaturado proponente/responsável
Assinaturado médico orientador,com carimbo e CRM
por todas as declarações
Íeitas nesta proposta,inclusiveas que estão impressas,que coincidem
Assumoa responsabilidade
o qualdispõe
em meu poder.Declaroter ciênciados termosdo artigo766 do CódigoCivilBrasileiro,
com as da cópiacarbonada
por omissãode circunstâncias
ou declaraçõesinexatasque possaminÍluir
sobrea perdade direitose responsabilidade
na aceitaçãodestaproposta.
Declarotambém:
Médicodo planopormimescolhido.
1. Querecebio Orientador
no contratoDixque contémo
Geraisdos Planosda Dix,expressas
do inteiroteordas Condições
2. Querecebie tenhoconhecimento
planopormimescolhido.
queregemo Planode Saúdepormimescolhido
e osAditivos
todasas características
Geraisestãodescritas
3. QuenestasCondições
relacionados
na Solicitação
de Adesão.
opcionais
a Lei9.656,
deÍinidas
em acordocomo quedetermina
todasas situações
específicas
Geraisestãodescritas
4. QuenestasCondições
de cobertura,
que a regulamentaram,
em especialno quediz respeitoa exclusões
de 3 de junhode 1998,e todasas disposições
de preçosporfaixasetárias.
alémde variações
condições
de pagamento
e reajustes,
carências,
paraelucidareventosmédico-hospitalares
relacionados
aos
5. Quea Dixpoderáutilizartodosos meiosde provaem direitoadmitidos
necessárias
ao
de serviçosa Íorneceras inÍormações
destaSolicitação
de Adesão,peloque autorizoos prestadores
beneficiários
médicoindicadopelaoix.
Local e data;
AssinatuÍado pÍoponente/responsável:
1r via - Dix