MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS
COORDENAÇÃO DA COMISSÃO GERAL DE GESTÃO DE CONCURSOS E EXAMES - CGGCE
FICHA DE INSCRIÇÃO DO ENSINO MÉDIO
PROCESSO SELETIVO 2º SEMESTRE DE 2015
1. DADOS PESSOAIS
Nome do Candidato:
Endereço:
Número: Complemento:
Bairro:
Cidade:
Sexo: (
UF:
) Feminino
(
) Masculino
Estado Civíl:
Nacionalidade:
Nº Identidade:
CEP:
Data Nascimento:
Naturalidade:
UF:
Orgão Expedidor:
/
/
UF:
CPF:
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Telefone Residencial:
Celular:
2. ESCOLHA A FORMA DE INSCRIÇÃO
( ) Ampla Concorrência
( ) PcD - Pessoa com Deficiência conforme Decreto Federal Nº 3.298/1999 em seus artigos 3º e 4º, este último com redação
dada pelo Decreto nº 5.296/2014.
RESERVA DE COTAS - Obrigatoriedade de ter cursado todo o Ensino Médio em Escola da Rede Pública.
(
) PPI (RFBPC = ou < 1,5) - Candidatos que tenham cursado todo o ensino médio em escolas da rede pública de ensino, que se
autodeclaram pretos, pardos ou indígenas e que possuem renda familiar bruta per capita (RFBPC) igual ou inferior a
um salário mínimo e meio por membro familiar declarado pelo candidato (Lei Nº 12.711/2012, Decreto Nº 7.824/2012,
Portaria Normativa N° 18/2012).
( ) PPI (RFBPC
> 1,5) - Candidatos que tenham cursado todo o ensino médio em escolas da rede pública de ensino, que se
autodeclarem pretos, pardos ou indígenas, com renda familiar bruta per capita (RFBPC) superior a um salário mínimo e
meio por membro familiar declarado pelo candidato (Lei Nº 12.711/2012, Decreto Nº 7.824/2012, Portaria Normativa N°
18/2012).
3. DA DOCUMENTAÇÃO PARA ANÁLISE
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA ANÁLISE
Cópia do Certificado e Histórico Escolar do Ensino Médio ou equivalente;
Cópia da Cédula de Identidade;
Cópia do CPF.
Comprovante de Renda Familiar para candidatos cotistas.
Para os candidatos PcD: Cópia do Laudo Médico que indique o seu referido CID (Classificação Internacional de
Doenças) e/ou CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade) espécie e o grau de deficiência de que é portador;
IFAM/CAMPUS/POLO:
Nome do Curso:
STATUS
Edital Nº
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INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS - IFAM
PROCESSO SELETIVO 2015/2º SEMESTRE
COMPROVANTE DO CANDIDATO
IFAM/CAMPUS/POLO:
Nome do Curso:
Forma de Inscrição: ( ) Ampla Concorrência
Data da inscrição:
(
) PcD
( ) PPI (RFBPC = ou < 1,5)
Responsável pela Inscrição:
Edital Nº
( ) PPI (RFBPC > 1,5)