INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM PACIENTES
PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS
JANAÍNA COSTA JORGE DA ROCHA CANUTO
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do ICSFUNORTE-SOEBRÁS
NÚCLEO
DE
BRASÍLIA, como parte dos requisitos para
obtenção do Título de Especialista.
Brasília, 2009.
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
TRATAMENTO ORTODONTICO EM PACIENTES
PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS
JANAÍNA COSTA JORGE DA ROCHA CANUTO
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do ICSFUNORTE-SOEBRÁS
NÚCLEO
DE
BRASÍLIA, como parte dos requisitos para
obtenção do Título de Especialista.
Orientador: prof. Ms. Amilton Vasconcelos
Freitas
Brasília, 2009.
AGRADECIMENTOS
A DEUS, que ilumina a todos nós, que nos dá a luz da vida e da
sapiência.
Ao MEU PAI e a MINHA MÃE (In Memoriam), que desejaram minha
presença no mundo e guiaram-me pelos desígnios da lida da vida.
Ao professor, MARDEM BASTOS, ponto decisivo em minha
profissão ,os meus sinceros agradecimentos.
Aos MEUS AMIGOS, verdadeiros irmãos, DIANE, DAYANA, FABIO,
MARCELA E IGOR, por me incentivarem nas horas de desânimo, e pelos
momentos de descontração durantes esses 3 anos de caminhada.
A MINHA SÓCIA e AMIGA Dra. Daniele Lacerda que sempre se
manteve presente quando tive que me ausentar do consultório, assumindo, de
forma competente, todos os problemas que surgiram na minha ausência.
Ao professor AMILTON VASCONCELOS,pela confiança,carinho e
ajuda durante a elaboração deste trabalho.
A TODOS OS PROFESSORES DO CURSO que de alguma forma
contribuíram para o meu aprendizado.
A todos aqueles que me apoiaram e me incentivaram, especialmente
ao meu ESPOSO, HUGO LEONARDO pelo seu amor incondicional,que por
muitas vezes abdicou do nosso convívio para que pudesse realizar esse sonho.
Resumo
As doenças periodontais são caracterizadas por serem patologias
infecto-inflamatórias causadas por bactérias presentes nos biofilmes dentais e
podem afetar indivíduos de todas as idades. Elas são divididas em dois
grandes grupos de doenças: gengivites e periodontites. As gengivites são
doenças que afetam o periodonto marginal e são causadas pelo biofilme
supragengival. As periodontites são doenças destrutivas que acometem
indivíduos suscetíveis, de tal forma a gerar perda de suporte periodontal
(ligamento periodontal e osso alveolar) decorrente do acúmulo de biofilme
subgengival. O tratamento ortodôntico inadequado feito em pacientes
periodontais pode contribuir para futuro colapso dos tecidos de suporte
periodontal. Desta maneira, seria necessário que o ortodontista tivesse um
conhecimento global das diversas áreas da odontologia, principalmente da
periodontia. O profissional deveria ter ciência que o tratamento ortodôntico
desses pacientes possui características peculiares e que a cooperação do
paciente é de suma importância para o sucesso do tratamento. Somente com
uma visão interdisciplinar, o ortodontista pode transformar pacientes que
apresentam problemas periodontais insatisfeitos com sua aparência facial em
pessoas mais felizes e aceitas pela sociedade.
Palavras-chaves: ortodontia, periodontia, gengivite e periodontite.
ABSTRACT
The periodontal diseases are characterized by being infectum-inflammatory
patology caused by bacteria gifts (existent) in plaque biofilmes and can affect
individuals of all the ages. They are divided in two great groups of diseases:
gingivitis and periodontitis. The gingivitis are diseases that affect periodontal
ligament and are caused by plaque supragengival. The periodontites are
destructive disease that cause susceptible individuals, in such a way to
generate loss of periodontal support (periodontal ligament and alveolar bone)
decurrent of the plaque subgengival accumulation. The made(realized)
inadequate orthodontic treatment in periodontal patients can contribute for
future collapse of periodontal support. In this way, it would be necessary that
the orthodontist had a global knowledge of the diverse areas of the odontology,
mainly of the periodontics. The professional must have science that the
orthodontic treatment of these patients have peculiar characteristics and that
the cooperation of the patient is of utmost importance for the success treatment.
With a interdisciplinary vision, the orthodontist can transform patients with
periodontal problems who present (suffer) unsatisfied with its face appearance
in happyer and accepted people for the society.
keys-Word: orthodontics, periodontics, gingivitis and periodontitis.
SUMÁRIO
1 PROPOSIÇÃO..................................................................................................7
2 PROPOSIÇÃO..................................................................................................8
3 REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................10
3.1 Periodontite: a busca de um norte histórico.....................................10
3.1.1 A Classificação por idades e polêmica..................................................12
3.2 Fatores primários e comuns às periodontite...................................14
3.2.1 Os objetivos do tratamento ortodôntico..................................................23
3.2.2 Os tipos de tratamentos ortodônticos.....................................................23
3.3 Limitações do tratamento Orto-Perio...............................................24
4 DISCUSSÃO...................................................................................................30
5 CONCLUSÃO...............................................................................................32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................34
1. PROPOSIÇÃO
O presente trabalho objetiva avaliar, através de uma revisão de
literatura pertinente, aspectos relacionados ao tratamento ortodôntico em
pacientes periodontalmente comprometidos.
2. INTRODUÇÃO
De acordo com a Associação Paulistana de Cirurgiões Dentistas
(APCD 2005), “nos últimos vinte anos, o numero de pacientes adultos em
tratamento ortodôntico cresceu de forma exponencial. Hoje, de cada cinco
pacientes em tratamento ortodôntico, um é adulto” (p. 16). Entretanto, muitos
pacientes adultos apresentam comprometimento periodontal,o que exige do
ortodontista uma visão multidisciplinar para solucionar o problema ortodôntico.
Segundo Kessler (1976),
o tratamento ortodôntico inadequado feito em pacientes periodontais
pode contribuir para o futuro colapso dos tecidos periodontais,uma
vez que as forças ortodônticas, trauma oclusal e tecido periodontal
infamado podem destruir o periodonto de uma forma acelerada (p.
26).
O sucesso do tratamento de pacientes adultos com doença periodontal
está diretamente relacionado a um bom diagnostico e a capacidade que o
ortodontista tem em identificar “problemas preexistentes e encaminhar o
paciente para realizar outros tratamentos
principalmente o periodontal”
(KESSLER, 1976, p. 28).
Para Lisgarten e Levin (1981) antes de qualquer tratamento ortodôntico
deve ser descartado qualquer foco de doença ativa,os tecidos periodontais
devem
ser
estabilizados
,objetivando
o
desaparecimento
de
bolsas
periodontais bem como do acumulo de placa bacteriana.
Sendo assim, esta revisão de literatura tem como objetivo, analisar a
inter-relação existente entre a ortodontia e a periodontia e as peculiaridades do
tratamento ortodôntico em paciente periodontalmente comprometidos.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Periodontite: a busca de um norte histórico
Pode-se comprovar que, historicamente, os termos que são
utilizados para descrever as periodontites em pacientes evoluíram de acordo
com o conhecimento da etiologia das doenças periodontais. No começo do
século XX, as periodontites era conhecida como “atrofia difusa do osso
alveolar”. Com a evolução das técnicas e dos estudos, o que se acreditava ser
um processo degenerativo, foi denominado “periodontosis”, e seria causada por
fatores não-locais (JANSON, 2008).
O termo “periodontosis” foi fundamentado por Baer em 1971
(Menezes, 2003) em seus estudos. Nos estudos a doença foi dividida em duas
categorias: a forma localizada que afetaria os primeiros molares e incisivos, e a
forma generalizada que afetaria a maior parte da dentição (MENEZES, 2003).
Butler (apud Menezes, 2003), descreve a doença como um processo
inflamatório resultante da infecção do periodonto por bactérias da cavidade
bucal. Waerhaug, em 1977, segundo o mesmo autor, veio a embasar o
conceito da placa bacteriana como fator causal das doenças periodontais,
descrevendo a placa como etiologia primária da doença.
Nesse bojo, diversos critérios foram sugeridos para guiar a
classificação das doenças periodontais comprometedores da saúde bucal. O
Consensus Report do Workshop Mundial de Periodontia Clínica de 1989 usou
os seguintes critérios para distinguir as várias formas de periodontite:
(1) idade de início;
(2) taxa de progressão da doença;
(3) distribuição dos sítios afetados;
(4) presença ou ausência de condições médicas sistêmicas;
(5) presença ou ausência de microrganismos específicos ou fatores
do hospedeiro;
(6) resposta à terapia (p. 210).
É bom salientar que, esses critérios continuam sendo discutidos e
têm gerado controvérsia quanto a sua real validade.
Lascala apud Costa (2008), com base nestes critérios de
classificação, as doenças periodontais recebem um aumento patológico desde
a primeira infância, ou seja as periodontites se estabelecem ainda
precocemente.
Nesse
mesmo
sentido,
as
periodontites
que
poderiam
ser
subdivididas em: periodontite pré-puberal, periodontite juvenil e periodontite de
progressão rápida.
A Periodontite Pré-Puberal foi definida como a doença periodontal
que ocorre durante ou logo após o irrompimento dos dentes decíduos. Foi
descrita como uma condição rara e, por este motivo, não existem definições de
nível de perda de inserção e de números de dentes envolvidos. Segundo Paiva
et al. (1983), a forma localizada atinge alguns dentes da dentição decídua,
mais comumente os molares. A quantidade de placa associada é moderada e
há pouca inflamação gengival, mas existindo sangramento à sondagem em
sítios afetados. Não existem condições sistêmicas associadas, e a progressão
é moderada. A forma generalizada afeta todos os dentes decíduos, podendo
causar sua exfoliação precoce.
A Periodontite Juvenil seria aquela doença que ocorre em crianças e
adolescentes sistemicamente saudáveis, sendo caracterizada por rápida
destruição do osso alveolar. A forma localizada, segundo Baer (apud Menezes,
2003), é caracterizada por perda de inserção de 3 mm ou mais em pelo menos
dois primeiros molares e incisivos (pelo menos um primeiro molar deve estar
afetado), e perda de inserção maior que 3 mm em não mais que dois dentes
além dos primeiros molares e incisivos. Apresenta uma tendência à agregação
familiar, e a idade de início seria entre 25 a 30 anos.
Pacientes apresentando perda de inserção em mais de dois dentes
além dos primeiros molares e incisivos, são classificados no grupo de
Periodontite Juvenil Generalizada, que apresentaria uma idade de início da
doença um pouco mais elevada, porém antes dos 35 anos. O grupo de
Periodontite Juvenil Generalizada (PJG) é um grupo mais heterogêneo, que
inclui formas mais graves de periodontite e Periodontite de Progressão Rápida,
esta última não apresentando características suficientemente diferentes das
atribuídas à PJG para se constituir um outro grupo (MOMBELLI, TONETTI
apud LINDHE, 1999).
3.1.1 A Classificação por idades e polêmica
Em toda análise de efeito comparativo há pontos que se deve
observar cuidadosamente. No caso esta classificação apresenta alguns pontos
questionáveis. Uma questão relevante é o uso da idade como um descritor
primário para a doença.
Este fato leva à idéia de que pacientes diagnosticados com base na
idade teriam seu diagnóstico modificado quando ficassem mais velhos, mesmo
apresentando a mesma doença, do ponto de vista etiológico e de
suscetibilidade. Além disso, usar a idade como critério de classificação é
limitado pelo fato de a idade, no momento do diagnóstico, não ser
necessariamente a mesma do aparecimento da doença e, assim, tornando-se
impossível precisar o exato momento do início do processo de destruição
(MARTINS, 2008; PROFFIT, 2000).
Outro ponto questionável é a utilização de critérios como a
distribuição das lesões, caracterizando a doença como localizada ou
generalizada, já que estudos têm demonstrado que a doença localizada pode
converter-se em generalizada, se tratamento apropriado não é realizado. Outro
aspecto é a taxa de progressão, visto que não é possível determinála, a não
ser em observações longitudinais do caso (ZACHRISSON, 1999, p. 549-552).
Baseados
no
conhecimento
destas
falhas
do
sistema
de
classificação de 1989, uma nova classificação foi proposta, em 1999, pela
Academia Americana de Periodontia (AAP). O termo Periodontite Pré-Puberal
foi colocado em desuso, visto que a maior parte dos casos generalizados desta
condição estava relacionada a doenças sistêmicas. Já os casos não
relacionados às desordens sistêmicas foram re-alocados nos grupos de
periodontite crônica ou agressiva, dependendo das características de cada
caso, visto que a idade deixou de ser fator primário para a classificação
(ARMITAGE apud JANSON, 2008p. p. 311). No modelo proposto, a
Periodontite de Estabelecimento Precoce é agora denominada Periodontite
Agressiva, que pode ser localizada ou generalizada ((JASON, 2008; LINDHE,
1999).
3.2 Fatores primários e comuns às periodontite
Os fatores primários e comuns às formas localizada e generalizada
de periodontite agressiva são, de acordo como BIJELLA (1993):
- pacientes sistemicamente saudáveis;
- rápida perda de inserção e destruição de osso alveolar;
- agregação familiar (p. 89).
E os fatores secundários que estão geralmente presentes (mas não
necessariamente em todos os casos) são:
- quantidades de depósitos microbianos inconsistentes com a severidade de
destruição periodontal;
- elevadas proporções de Actinobacillus actinomycetemcomitans e, em algumas
populações, Porphyromonas gingivalis podem estar presentes;
- anormalidades fagocitárias;
- macrófagos hiper responsivos; incluindo níveis elevados de citocinas;
- progressão da perda de inserção e perda óssea podem ser auto-limitantes
(BIJELLA, 1993, p. 90-94).
Nem todas estas características necessitam estar presentes para
diagnosticar ou classificar a doença. O diagnóstico deve ser baseado
principalmente nos dados clínicos e história do paciente. Dados radiográficos
são secundários ao diagnóstico e à classificação.
Alguns destes fatores que caracterizariam a periodontite agressiva
têm sido questionados. Classicamente, e ainda na nova classificação da AAP,
considera-se que pacientes com periodontite agressiva apresentariam pequena
quantidade de placa bacteriana e cálculo (LINDHE, 1999, p. 83).
Nesse sentido, estudos mais recentes demonstraram níveis de placa
e cálculo em pacientes com periodontite agressiva semelhantes àqueles
relatados para as formas crônicas de periodontite, ou inclusive maiores (KATS,
1982, p. 67).
Ainda, nas considerações desses autores crianças e adolescentes
podem apresentar qualquer uma das formas de periodontite.
A periodontite crônica é mais prevalente em adultos, mas pode
ocorrer em crianças e adolescentes. Existem evidências de que, em algumas
populações, a destruição periodontal tem início precoce na vida dos indivíduos.
Pode ser localizada (afetando menos que 30% da dentição) ou generalizada
(afetando mais que 30% da dentição) e é caracterizada por uma taxa de
progressão lenta ou moderada, que pode incluir períodos de rápida destruição.
Além disso, a severidade da doença pode ser leve (1a 2 mm de perda de
inserção), moderada (3 a 4 mm de perda de inserção) ou severa (5 mm de
perda de inserção).
Crianças e adultos jovens com essa forma de doença eram
anteriormente estudados juntamente com pacientes que apresentavam
periodontite agressiva localizada ou generalizada. Entretanto, faltam estudos
publicados sobre este grupo ( MARTINS, 2008, p. 23).
Perda de inserção incidental é um termo utilizado como um descritor
epidemiológico usado para situações onde a perda de inserção clínica não
pode ser atribuída a doenças periodontais como a periodontite crônica ou
agressiva.
Em virtude da baixa idade dos indivíduos da amostra, perda de
inserção 3 mm foi utilizada como critério para diagnóstico de periodontite ou
perda de inserção incidental. Foi encontrado que 71% dos indivíduos do grupo
de perda de inserção incidental apresentavam um sítio afetado e 97% dos
indivíduos possuíam 3 ou menos sítios afetados (Cotran, 2000, 45). Esta
definição é uma maneira de classificar aqueles indivíduos que possuem poucos
sítios afetados por perda de inserção anormal, ou seja, não associada com
causas locais como cáries proximais ou restaurações mal adaptadas
(JANSON, 2008, p. 147).
Depreende-se que esta perda de inserção incidental em alguns
indivíduos pode progredir para uma forma avançada de periodontite. Nestes
casos, esta perda de inserção poderia ser considerada periodontite incipiente
ou inicial (Janson, 2008, p. 56). Os pacientes com este diagnóstico clínico
devem ser considerados como um grupo de risco para o desenvolvimento de
doença periodontal, visto que, no estudo longitudinal de Albandar, um quarto
dos pacientes que apresentavam perda de inserção incidental apresentou
posteriormente progressão moderada ou rápida da doença (LINDHE, 1999, p.
99).
De acordo com Janson (2008, 401) o paciente orto-perio é aquele
que apresenta algum problema de posicionamento dentário e o periodonto
comprometido. A doença periodontal é responsável pela perda de do suporte
periodontal dos dentes,ou seja,ligamento periodontal e osso alveolar.Muitas
vezes,é uma doença silenciosa,causada pela inflamação dos tecidos moles
e,em uma fase mais avançada,há o deslocamento dos dentes e a abertura de
espaços levando a perda de elementos dentários o que consequentemente
prejudica a estética facial. A ortodontia, pela sua capacidade de modelar e
remodelar o osso alveolar e reposicionar os dentes nos arcos dentários tem
um papel fundamental na resolução desses problemas.
No entanto, os ortodontistas, muitas vezes apresentam-se receosos
em trabalhar com esses pacientes devido a conceitos arcaicos infundados de
que
a
movimentação
nesses
casos
pode
piorar
o
quadro
periodontal.Realmente,esse assertiva pode até ser verdadeira se não forem
levadas em consideração as particularidades dos casos e se não houver um
planejamento
interdisciplinar
voltado
para
a
melhoria
das
condições
periodontais previamente, durante e após o tratamento ortodôntico.
O
tratamento
ortodôntico
em
adultos
periodontalmente
comprometidos exige do profissional um conhecimento diferenciado em relação
aos objetivos, possibilidades, limitações e inter-relaçao entre as especialidades.
Dentes fraturados, perda ósseas e dentárias, restaurações irregulares para
funções e ausência de crescimento impõe a necessidade de trabalho
interdisciplinar e este, por sua vez,modifica a rotina dos procedimentos clínicos
ortodônticos, pois há outros parâmetros para serem avaliados no planejamento
e na condução dos casos.
Geiger (apud Lindhe, 1999) assevera que as maloclusoes e o
apinhemento dentário são considerados fatores potencializadores da doença
periodontal, prejudicando o desenvolvimento e manutenção de uma dentição
saudável.
Ratificando o pensamento de Melsen (2000, 44) a correção
ortodôntica promove uma melhora na higiene bucal, um melhor contorno
gengival e uma distribuição mais adequada das forças oclusais.
Goldman e Cohen (apud Menezes, 2003, p. 61) estabeleceram que
o momento mais indicado para se iniciar a movimentação ortodôntica seria
após a redução da inflamação. Especificamente, esta deveria iniciar-se após o
controle de cáries, terapia endodôntica, extrações, curetagem de tecidos moles
e raspagem radicular, instruções de higiene bucal e geralmente antes da
contenção, estabilização, ajuste oclusal e eliminação de bolsas, pois a
movimentação dentária implica em modificações na anatomia óssea, sendo,
portanto, mais indicado que os procedimentos cirúrgicos de eliminação de
bolsas sejam realizados na nova anatomia óssea, pois dessa forma não
sofrerão modificações futuras.
Lascala e Moussalli (1983, p. 77) determinaram que a periodontite
apresenta um aumento patológico do fundo do sulco gengival decorrente da
perda inserção de fibras periodontais e da migração do epitélio juncional longo
em direção apical. Conseqüentemente, esta perda de inserção leva a
destruição do tecido de suporte ósseo, proporcionando a migração e
mobilidade dos dentes.
O tratamento ortodôntico realizado nesta situação provoca uma
aceleração neste processo destrutivo dos tecidos de suporte, portanto, antes
da terapia interceptiva, deve-se realizar tratamento periodontal com a finalidade
de remover ou eliminar todo qualquer tecido inflamatório. Além de terapia
curativa, deveremos fazer um tratamento preventivo, para que durante o
tratamento ortodôntico, o paciente tenha orientação de higiene oral e
acompanhamento profissional de um periodontista.
Barack (apud Yamada,1988, p. 59) assevera que, as complicações
periodontais durante o tratamento ortodôntico em adultos, porém em alguns
casos de tratamento em pacientes adolescentes pode ocorrer alteração
patológica do periodonto.
Alexander (apud Yamada,1988, 62) em pesquisa clínica observou
um aumento do número de pacientes adultos que procuraram tratamento
ortodôntico, e também que o tratamento periodontal em pacientes adultos é um
fator limitante para o sucesso ortodôntico.Antes de se iniciar um tratamento
ortodôntico, paciente com problemas periodontais, devem se submeter à
avaliação de um periodontista, em presença de processo inflamatório, o
tratamento deve ser realizado. Se o tratamento ortodôntico for realizado em
presença de placa bacteriana, caracterizando processo inflamatório,o risco de
lesões periodontais surgirem é grande e com comprometimento de inserção
periodontal. A perda óssea pode ser acelerada.
Lindhe (1999, p. 287) em estudo experimental usou cinco cães da
raça beagle com 12 meses de idade para determinar as reações dos tecidos
periodontais durante extrusão dentária. Os dentes usados neste experimento
foram os segundos, terceiros e quartos pré-molares que tiveram tratamento
endodôntico e as raízes mesias foram seccionadas quatro semanas antes da
instalação dos aparelhos ortodônticos. Também neste período, foi realizado um
controle de placa, período de preparação do periodonto.
Forças ortodônticas de extrusão foram aplicadas conjuntamente com
fibrotomia durante oito semanas e a cada duas semanas reativação das forças,
período de ativação do periodonto. Num último período foi realizada a retenção
do periodonto, isto é, as forças ortodônticas cessadas e as raízes mantidas na
posição.
Após este período os animais foram examinados clinicamente e os
resultados obtidos através de biópsia. Tanto os resultados clínicos quanto o
histológico demonstraram que houve durante a extrusão das raízes mesiais
associada a fibrotomia um acompanhamento dos tecidos periodontais de 4mm
verticais, isto é, um remodelamento ósseo.
De acordo com Thilander (apud Proffit, 2000, 78) a placa bacteriana
deve ser controlada durante tratamento ortodôntico com acompanhamento
profissional, uso de substâncias químicas para redução de processo
inflamatório gengival.
Durante o tratamento ortodôntico ocorre movimentação dentária,
seja ela de extrusão, intrusão, movimento de corpo, inclinação lingual e
vestibular,
podendo
haver
alterações
dos
tecidos
periapicais
e
conseqüentemente dano pulpar e reabsorção externa radicular.
As avaliações para índice de placa bacteriana em locais específicos
e análises estatísticas mostraram não haver diferença significativa entre as
escovas elétricas e o procedimento manual. Para o índice de sangramento
gengival o resultado foi estatisticamente igual ao índice de placa, não houve
diferença significativa.
Antes de iniciar o tratamento ortodôntico de um paciente, deve-se
analisar a inter-relação ortodontia e periodontia e assim traçar objetivos em
comum. Existem fatores que indicam a terapia ortodôntica como auxiliar:
topografia gengival adversa, proximidade radicular, contatos abertos, dentes
apinhados, disfunção labial, mordida cruzada anterior e posterior, curva de
Spee acentuada e trauma oclusal. (GONÇALVES, 1988, p. 250)
Outros fatores são contra-indicados, como: falta de manutenção de
saúde periodontal, traumatismo oclusal em pacientes com predisposição à
periodontite, raízes com reabsorções radiculares.
Estes fatores mostram que o tratamento de um paciente é complexo
e na maioria das situações clínicas deve ocorrer uma inter-relação orto-perio.
De acordo com Janson (2008, 342), pacientes que apresentam
lesões periodontais generalizadas ou localizadas são ainda hoje motivo de
preocupação por parte dos ortodontistas, que muitas vezes deixam de tratá-los
devido às incertezas de como esse organismo responderá às forças
ortodônticas, imaginando sempre que haverá uma acentuação dos problemas,
agravando ainda mais o quadro clínico. No entanto, quando esse tipo de
tratamento é abordado de uma maneira multidisciplinar, com uma interrelação
do periodontista com o ortodontista, o que se tem são resultados altamente
satisfatórios tanto do ponto de vista periodontal quanto ortodôntico e
principalmente satisfazendo os requisitos estéticos do paciente, melhorando
sua auto estima.
Segundo Carranza e Murphy (1998, p. 49) o movimento ortodôntico
pode ser considerado como parte da terapia periodontal: diminuir o
apinhamento dentário que dificultam a higienização e o controle de placa
bacteriana; melhorar em casos específicos a condição periodontal e a estética
em casos de migração patológica de dentes.
Ainda em Carranza e Murphy (1998, p. 56), para o sucesso do
tratamento ortodôntico em pacientes periodontalmente comprometidos, se faz
necessário um acompanhamento periodontal de três em três meses para que
ocorra a redução dos tecidos inflamados e reforçar a orientação de técnica de
higiene oral. Nestas consultas deverá ser feito um tratamento profissional em
relação à orientação de higiene oral. Os reexames devem conter exames e
sondagem clínica de profundidade de bolsa, mobilidade e sangramento durante
a sondagem. Em casos mais críticos o profissional deve fazer tratamento de
raspagem radicular, principalmente em casos de intrusão ortodôntica, aonde
pode ocorrer deslocamento de placa supragengival para sub-gengival. Paciente
que não cooperam devem ser alertados e o tratamento ortodôntico
interrompido imediatamente.
Segundo Capelloza Filho et al. (2001, p. 132) os pacientes adultos,
mostram características diversas dos adolescentes, pois não apresentam
crescimento ativo, suas aspirações mediante o tratamento são definidas, isto é,
desejam um tratamento rápido e que elimine suas queixas, e são acometidos,
freqüentemente, de doenças periodontais.
Pithon e Bernardes (apud Martins, 2008), afirmam que o uso de
aparelhos ortodônticos fixos em adultos é viável e apresenta resultados
satisfatórios. Com o maior acesso da população aos serviços de saúde bucal
houve um declínio na doença cárie dental e conseqüentemente diminuição da
perda prematura dos dentes. Com isso mais pacientes chegam a idade adulta
com seus dentes na boca e, conseqüentemente, tem aumentado dia a dia a
quantidade de pacientes adultos que procuram tratamento ortodôntico
buscando uma melhor estética dentária e facial, obtendo resultados
satisfatórios.
Para Harfin (2004, p. 65), os últimos avanços no campo da biologia
celular e sua inter-relação com a biologia periodontal abriram um novo caminho
no tratamento de pacientes adultos que procuram os serviços ortodônticos para
solucionar problemas estéticos e/ou funcionais e que por sua vez apresentam
uma moderada ou severa perda de inserção (perda óssea). Vários casos
clínicos confirmam que é possível realizar movimentos ortodônticos nesses
pacientes, sempre que se realiza um contínuo monitoramento periodontal
antes, durante e depois do tratamento ortodôntico.
3.2.1 Os objetivos do tratamento ortodôntico
Segundo Janson (2008), os objetivos do tratamento ortodôntico em
pacientes periodontalmente comprometidos:
1- Corrigir ou diminuir os defeitos ósseos;
2- Preparo para regeneração tecidual guiada;
3- Melhorar o aspecto estético com efeito na auto-estima do paciente;
4- Melhorar o posicionamento dentário com objetivo de facilitar a higienização e o
controle por parte do paciente e periodontista;
5- Estabelecer uma oclusão equilibrada, com os contatos cúspide-fossa
adequados e eliminar interferências oclusais (eliminação do trauma oclusal
primário);
6- Possibilitar a estabilização dos dentes com suporte reduzido por meio de uma
contenção definitiva (eliminação do trauma oclusal secundário);
7- Estabelecer as 6 chaves de oclusão quando possível (p. 322).
3.2.2 Os tipos de tratamentos ortodônticos
Ainda para Janson (2008), existem três tipos de tratamentos
ortodônticos para pacientes com problema periodontal.
Tipo 1 – Tratamento ortodôntico parcial
Envolve somente um arco ou segmento do arco. Visa corrigir principalmente um
problema localizado, sem necessidade de grandes modificações oclusais.
Tipo 2 – Tratamento orto-perio corretivo.
Embora focado na correção dos problemas periodontais, a oclusão apresenta-se
insatisfatória e há necessidade de modificações significantes nos arcos para
atingir o equilíbrio oclusal.
Tipo 3 – Tratamento ortodôntico + reabilitação bucal.(p.233-235)
Nesse sentido, quando o paciente apresenta deficiência oclusal,
perda óssea e ausência de vários dentes, um planejamento integral em
conjunto com periodontista, protesista e implantodontista se faz necessário
para avaliar o que pode ser realizado por cada especialidade, para viabilizar o
“tratamento do ponto de vista funcional, estético e financeiro” (KANE e KUMAR,
2000, p. 102).
3.3 Limitações do tratamento Orto-Perio
Do exposto, assevera-se que para o sucesso da movimentação
ortodôntica faz-se necessário um exame clínico e radiográfico e uma
anamnese bem realizados que trarão informações importantes, colaborando na
delimitação da atuação profissional.
De acordo com Melsen e Geromy apud Janson (2008, p. 287), a
maior limitação no tratamento dos pacientes com envolvimento periodontal é o
periodonto reduzido e a conseqüência que isso produz nas raízes.
Devido à perda óssea, a relação coroa-raíz é alterada e, quanto
menor é o nível ósseo, mais para apical se desloca o fulcro do movimento.
Quanto menor o nível ósseo, maior a sobrecarga de força na região
apical e consequentemente maior as chances de reabsorção apical. Essa
informação deve ser levada em consideração junto com a anatomia das raízes
e o histórico de trauma para o planejamento de movimentos mais extensos,
nos quais o risco de reabsorções radiculares é maior.
Em Cotran (2000, 49), no tratamento ortodôntico convencional
objetivasse estabelecer uma oclusão de acordo com os preceitos das seis
chaves
de
oclusão,
porém
no
tratamento
ortodontico
em
pacientes
periodontalmente comprometidos nem sempre este objetivo é alcançado, o que
suscita questionamentos entre os ortodontitas, quanto a mecânica ortodôntica.
Autores como Melsen (2000, p. 20) afirmam que a técnica / filosofia
ortodôntica é indiferente e o diferencial é o planejamento adequado, os
cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a movimentação
ortodôntica, os intervalos para as ativações que devem ocorrer uma vez ao
mês, e a utilização de forças leves que, clinicamente, podem ser traduzidas da
seguinte forma:
Utilizar fios de grande flexibilidade nas fases iniciais de tratamento e
procurar não evoluir abruptamente nos calibres dos fios de aço
inoxidável.
Quanto o comprometimento periodontal for muito grande, alterar as
ativações mensais nos arcos superior e inferior.
Fechar espaçoes com fio de amarilho 0.12’’ ou quando forem
utilizados elásticos de corrente, aplicar força interproximada de 100g
(p. 18-21).
Interlandi apud Martins (2008, p. 17), assevera que as forças devem
ser mantidas dentro dos limites biológicos, tendo em conta que não é a mesma
força que se pode aplicar em um dente com 100% do periodonto de inserção,
com a que se aplica sobre um dente com apenas , 20% ou 30%. O
desempenho da aparelhagem a se utilizar se relaciona diretamente à
quantidade de força a ser empregada. O tipo de fio a se utilizar se relaciona à
quantidade de força a ser empregada.
Para Harfin apud Martins (2008, p. 22), os aparelhos devem
apresentar a menor quantidade possível de elementos retentores de placa
bacteriana. As ativações devem ser realizadas me períodos mais prolongados
e com bom controle da quantidade de força em relação à quantidade de
periodonto de inserção de cada caso especial, melhores serão os resultados
obtidos neste tipo de paciente.
Foi afirmado por Proffit (2000, p. 14) que não há contra-indicação
para tratar pacientes adultos com doença periodontal, desde que esta esteja
sob controle. Portanto, a regressão de uma doença periodontal avançada que
não foi tratada deverá ser avaliada com maior atenção durante o planejamento
e execução do tratamento ortodôntico para todos os adultos.
Carranza e Murphy (1998, p. 05), a única contra-indicação para o
tratamento ortodôntico em paciente comprometidos periodontalmente é a
persistência da doença ativa.
Janson (2008, p. 315) afirma que, ao se comprometer com o
tratamento orto-perio, o ortodontista, deve adotar medidas preventivas, como
pedir radiografias periapicais no decorrer do tratamento para diagnosticar
possíveis reabsorções, além de encaminhar o paciente ao periodontista de 3
em 3 meses ou quando achar necessário, tomar cuidado ao escolher a
aparelhagem adequada e ter consciência que os tratamentos ortodônticos em
pacientes periodontais, são tratamentos individualizados e que não existe
protocolos determinados, cada caso é um caso o profissional deve ser capaz
de diagnosticar e traçar metas terapêuticas individuais para alcançar o objetivo
do tratamento.
Segundo Lindhe (1999, p. 243-248), a contenção representa um dos
pontos críticos do sucesso do tratamento no paciente periodontalmente
comprometidos.
Nestes pacientes o processo osteoclástico ocorre de forma
semelhante aos jovens, no entanto após a movimentação, quando o osso não
está submetido a um estímulo as respostas celulares são características do
problema periodontal, quando a neoformação óssea fica diminuída. Isto indica
que a estabilidade da movimentação estará comprometida, pois o osso não
tem a mesma capacidade estabilidade após o movimento, por isso, a
contenção deve ser mantida por um longo período de tempo.
Segundo Zachrisson (1999, p. 145), afirma que na finalização dos
casos é importante realizou a análise minuciosa da oclusão, verificando
possíveis interferências e prematuridades. Se o paciente apresentar habito de
apertamento ou bruxismo, recomenda-se a confecção de placa mio-relaxante,
que tem por finalidade o relaxamento da musculatura e a proteção dos dentes
e periodonto de sustentação, as forças oclusais excessivais
As contenções definitivas, nestes casos, também correm maiores
riscos das fraturas.
Segundo essa mesma linha de pensamento,
o período de contenção deve ser maior devido a uma menor taxa de
aposição óssea, as dentições com suporte periodontal comprometido
mostram uma grande tendência à recidiva após o tratamento
ortodôntico ativo, necessitando de um período de contenção maior
(WILLIANS apud MARTINS, 2008
, p. 17).
Para Melsen (1991, p. 579), os adultos geralmente necessitarão
passar por um tratamento ortodôntico mais extenso, pelo menos por uma fase
maior de contenção que aquela determinada para pacientes adolescentes.
Para
Menezes
et
al.
(2003,
p.
66),
esta
contenção
é
preferencialmente confeccionada com fio de aço trançado flexível, o qual é
colado lingualmente em cada dente do segmento a ser estabilizado, agindo
também com uma ferulização periodontal.
As conteções ortodônticas no ortopério ocupam um lugar em
destaque no tratamento, pois um dos objetivos é eliminar o trauma oclusal
secundário. Mesmo com a saúde periodontal sob controle, os dentes com
perdas ósseas, quando submetidos às forças de oclusão, fonação e deglutição,
podem apresentar mobilidade gerando movimentos de vai-e-vem que não
permitam a mineralização da cortical óssea e são deletérios ao periodonto.
Esta contenção deve ser definitiva.
Após finalizado o tratamento ortodôntico, o paciente deve estar
ciente das suas condições periodontais e da necessidade de dar continuidade
às visitas regulares ao periodontista.
Segundo Martins (2008, p. 19), será necessário, a esses pacientes
uma manutenção periodontal periódica após o tratamento para controlar a
inflamação e para manter o nível ósseo, essa terapia visa propiciar um
equilíbrio da oclusão e melhorar o que for possível do ponto de vista estético e
das condições de higiene por parte do paciente. Isto inclui o alinhamento e
nivelamento dos dentes, diminuição dos trespasses horizontal e vertical, e
contenções permanentes nas áreas de maior perda óssea para evitar trauma
oclusal.
Assim, ser vigilante com a própria saúde implica a capacidade de
auto-observação e interiorização de interdições sociais. Podemos observara
que a saúde está condicionada à Higiene e à consulta ondotológica.
4. DISCUSSÃO
A revisão bibliográfica nos revela várias peculiaridades sobre o
tratamento
ortodôntico
em
pacientes
periodontalmente
comprometidos.
Existem variáveis nesse tipo de tratamento que devem ser avaliadas e
entendidas para o sucesso do mesmo.
Foi observado o consenso dos autores Janson (2008), Hafin (2001),
Capelloza Filho (2001) que existe um aumento de pacientes adultos a procura
do tratamento ortodôntico.Esse fato exige dos profissionais uma visão
multidisciplinar,uma vez que, geralmente apresentam distúrbios no periodonto,
sendo necessária a intervenção de um periodontista durante todo o tratamento
ortodôntico.
Janson (2008), Zachrisson (1999), concordam que as ativações
ortodônticas devem ser acompanhadas de uma revisão periodontal com
intervalos de 3 meses para pacientes mais críticos e intervalos maiores para
pacientes com boa higiene oral.
A interação dos problemas periodontais e ortodonticos exige um
diagnóstico, planejamento e tratamento minucioso, pois o que a primeira vista
parece ser um caso simples pode, se mal planejado, tornar-se uma questão de
extrema dificuldade de resolução. Sendo assim, os profissionais da ortodontia
devem ter conhecimento especifico de periodontia, para oferecer a seus
pacientes um tratamento de qualidade capaz de solucionar os problemas e as
queixas principais dos mesmos.
Reitan (1967) e Hafin (2004), afirmam que a recidiva pós-tratamento
ortodôntico é causada não somente pela função muscular, também por uma
tendência natural de reposição dos feixes de fibras periodontais, por isso a
contenção ortodôntica é essencial. Esses autores, afirmam ainda que o
sucesso e a estabilidade de qualquer tratamento cujo objetivo é corrigir másoclusões estão, pelo menos em parte, diretamente relacionados à obtenção do
equilíbrio entre as forças produzidas pela língua e as produzidas pelas
bochechas e lábios.
Ao se planejar o caso, é importante definir os objetivos do tratamento
ortodôntico. Nesse sentido, o exame clínico com ênfase na observação das
características da sintomatologia do comprometimento, associada aos outros
recursos
complementares
já
mencionados,
nos
oferecerá
subsídios
necessários para definir a verdadeira condição desse comprometimento
ortodôntico.
De acordo com Carranza (1998) e Janson (2008), o sucesso do
tratamento ortodôntico em pacientes periodontalmente comprometidos, está
diretamente relacionado ao acompanhamento periodontal realizado durante a
mecânica ortodôntica, esse acompanhamento deverá ser realizado de três em
três meses para que ocorra a redução dos tecidos inflamados e reforçar a
orientação de técnica de higiene oral.
Autores como Proffit (2000), Carranza e Murphy (1999), Janson (2008)
são unânimes em afirmar que não há contra-indicação para tratar pacientes
adultos com doença periodontal, desde que esta esteja sob controle. Portanto,
a regressão de uma doença periodontal avançada que não foi tratada deverá
ser avaliada com maior atenção durante o planejamento e execução do
tratamento ortodôntico para todos os adultos.
5. CONCLUSÃO
De acordo com a literatura revisada e discutida, parece licito
concluir que:
1. É cada dia mais freqüente a busca de tratamento ortodôntico por
parte de indivíduos periodontalmente comprometidos.
2. O que leva um individuo a buscar o tratamento ortodôntico muitas
vezes é a estética facial. Entretanto,ao corrigir um problema estético
o paciente também previne problemas futuros,como perdas
dentárias,por exemplo.
3. A movimentação ortodôntica em pacientes periodontais, não é
contra-indicada,
desde
que
a
infecção
periodontal
seja
diagnosticada e controlada pelo paciente e pelo profissional.
4. O tratamento ortodôntico de pacientes orto-perio deve, portanto,
utilizar uma abordagem direcionada para eliminar a queixa do
paciente e estabelecer uma oclusão fisiológica, limitando-se aos
locais da arcada com algum comprometimento estético ou
funcional.
5. A contenção pós-tratamento ortodôntico deve ser mantida por um
logo período, pois a recidiva nesses casos é mais freqüente.
6. É necessário que o ortodontista tenha um conhecimento global das
diversas áreas da odontologia, principalmente da periodontia para
atender a esta demanda.
7. O profissional deve ter ciência que o tratamento ortodôntico desses
indivíduos possui características peculiares e que a cooperação dos
mesmos é de suma importância para o sucesso do tratamento.
8. Somente com uma visão interdisciplinar, o ortodontista pode
transformar indivíduos que apresentam problemas periodontais
insatisfeitos com sua aparência facial em pessoas mais felizes e
aceitas pela sociedade.
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