2011
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
PREVENÇÃO DE ACIDENTES COM
AERONAVES PROTÓTIPOS BRASILEIRAS – A
AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO DOS RISCOS
COM UMA ABORDAGEM DA TEORIA DO
PARADIGMA PSICOMÉTRICO
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
AUTORES
Izaias dos Anjos Souza – Engº. M C
Doutorando em Ciências Aeroespaciais na Universidade da Força Aérea
(UNIFA)
Moacyr Machado Cardoso Júnior – Engº. M. C.
Doutorando do Programa de Engenharia Aeronáutica e Mecânica - ITA
Carlos Moura Neto – Profº. Dr.
Divisão de Engenharia Mecânica do ITA
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
CAMPO DOS AFONSOS
RIO DE JANEIRO - RJ
UNIVERSIDADE DA FORÇA AÉREA
(UNIFA)
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
OBJETIVO
APRESENTAR OS RESULTADOS DAS PESQUISAS
ENVOLVENDO OS ACIDENTES COM AERONAVES
PROTÓTIPOS BRASILEIRAS, COM ÊNFASE PARA
ADOÇÃO DE NOVOS MÉTODOS DE PREVENÇÃO
DE ACIDENTES, COMO O MODELO DE SIDNEY
DEKKER E A APLICAÇÃO DA TÉCNICA DO
ESCALONAMENTO MULTIDIMENSIONAL.
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
ROTEIRO
1 – INTRODUÇÃO
2 – ACIDENTES COM PROTÓTIPOS DE
AERONAVES BRASILEIRAS
3 – MÉTODOS DE PREVENÇÃO – ICAO
4 – NOVA VISÃO DO ERRO HUMANO (DEKKER)
5 – A PERCEPÇÃO DO RISCO NAS ATIVIDADES
AERONÁUTICAS
6 – ELABORAÇÃO DOS MAPAS PERCEPTUAIS
7 – INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DA PESQUISA
8 – CONCLUSÃO
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
A PERCEPÇÃO DO RISCO
ERRO HUMANO
DÉDALO E ÍCARO
NOÉ E A POMBA
GÊNESIS 8, 5-12
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
PROJETOS DE DESENVOLVIMENTO DE
DAS AERONAVES (CIVIS E MILITARES)
TODA A SOFISTICAÇÃO DOS RECURSOS DISPONÍVEIS
ELIMINA AS INCERTEZAS DOS VÔOS INICIAIS
AERONAVES PROTÓTIPOS.
NÃO
DAS
O PROGRAMA DE CERTIFICAÇÃO SINALIZA PARA A GARANTIA
DE SUCESSO DE UMA PRODUÇÃO EM SÉRIE OU ATÉ MESMO, EM
CASOS EXTREMOS, UMA DECONTINUAÇÃO DO PROJETO.
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 756 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
PRIMEIRO ENSAIO
DO
GÊNERO
FIXAÇÃO
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
GIULIO DOUHET
1921
O problema técnico-prático enfrentado pela Aviação é tornar o vôo mais
seguro, mais confortável, mais econômico e mais adaptável às
necessidades gerais da sociedade.
Estudo e pesquisa são, portanto, orientados essencialmente para aumentar
a segurança de vôo.
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
A PESQUISA
ACIDENTES
PESQUISADOS
AERONAVES
PROTÓTIPOS
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
DEFINIÇÃO DE PROTÓTIPO
PROTÓTIPO INDUSTRIAL É UM MODELO APROPRIADO
MCA 10-4
PARA AVALIAÇÃO COMPLETA DE SUA CONFIGURAÇÃO
GEOMÉTRICA, MECÂNICA, ELÉTRICA, DE PROJETO E
DESEMPENHO. EM GERAL, NÃO É PRODUZIDO EM LINHA DE
FABRICAÇÃO SERIADA. (P. 124).
NSCA 3-6
NO CASO DE ACIDENTE COM AERONAVE PROTÓTIPO, OPERADA
COMO AERONAVE EXPERIMENTAL, DESTINADA À PESQUISA OU EM
DESENVOLVIMENTO POR INDÚSTRIA AERONÁUTICA HOMOLOGADA, A
ORGANIZAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO SERÁ O COMANDO-GERAL DE
TECNOLOGIA AEROESPACIAL (CTA). (P. 21).
NSCA 3-1
AERONAVE EXPERIMENTAL É TODA AERONAVE EM PROCESSO DE
HOMOLOGAÇÃO;
AS
DESTINADAS
À
PESQUISA
E
AO
DESENVOLVIMENTO PARA FINS DE HOMOLOGAÇÃO; AS CONSTRUÍDAS
POR AMADORES; E AS CONSTRUÍDAS PARA O DESPORTO E LAZER, AÍ
INCLUÍDOS OS ULTRALEVES MOTORIZADOS. (P. 17).
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
T-23 UIRAPURU
SOCIEDADE AEROTEC LTDA
RELIAA FAB 0942
23 RECOMENDAÇÕES
01 NOV 1968
Aprimorar o sistema de comando pára-cauda.
Adaptar previamente o piloto na aeronave, para manobras de alto risco.
Instalar registradores e transdutores a bordo, com telemetria.
Considerar a empresa possuir os seus próprios tripulantes de ensaio.
Formar equipes de ensaio, no país e no exterior, e fixá-las.
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
AL-X SUPER TUCANO
EMBRAER
RELIAA FAB 5700
9 RECOMENDAÇÕES
01 AGO 2000
Estabelecer rotina de análise, considerando o fator risco.
Implementar o procedimento de briefing na equipe de ensaio.
Reciclar os pilotos, periodicamente, nas manobras de atitudes anormais.
Divulgar para a equipe técnica de ensaio as informações e documentos de vôos
realizados em aeronaves similares.
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
PROJETO DE JATO CARGUEIRO MILITAR KC-X (KC-390),
Com base nas soluções tecnológicas do jato comercial
EMBRAER 190
R$ 3,028 BILHÕES
DOIS PROTÓTIPOS
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
GRUPAMENTO DE APOIO DE BRASÍLIA
EXTRATO DE CONTRATO No - 2/2009
Nº Processo: 006-08/SDDP (1576). Contratante: COMANDO DA AERONAUTICACNPJ Contratado: 07689002000189.
Contratado: EMBRAER - EMPRESA BRASILEIRA DE AERONAUTICA S.A..
Objeto: Fornecimento de 02 (dois) protótipos da aeronave de transporte militar e
reabastecimento (Aeronave KC-X), incluindo a prestação de serviços para o
gerenciamento da produção e montagem das Aeronaves, entrega da
documentação do projeto, relatórios de desenvolvimento e certificação,
relatórios de vôos de teste e de avaliação operacional e um pacote de dados de
produto.
Fundamento Legal: Lei 8.666/93
Vigência: 14/04/2009 a 14/10/2016.
Valor Total: R$ 3.028.104.951,07.
Data de Assinatura: 14/04/2009.
(DOU, 18 dezembro 2009, Seção 3, pág. 27)
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
CAMPBELL, BAGSHAW 2002
DEMAIS
PAÍSES
1,0 X 106
DEMAIS PAÍSES
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados
- Página 765 de 1041 - - - - - - - - - http://www.boeing.com/news/techissues/pdf/statsum.pdf
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
EVOLUÇÃO DA CONDIÇÃO DE SEGURANÇA DE VÔO
ICAO - SMM 2009
RISCOS
Doc . 9859, ICAO, SMM.
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
MÉTODOS ADOTADOS PELA OACI
1986
James Reason
FATORES OPERACIONAIS
BARREIRAS TECNOLÓGICAS
ICAO - SMS 2005
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
MÉTODOS ADOTADOS PELA OACI
Modelo SHEL(L)
Regra 1:600 Heinrich
2005 – 1. ed.
Doc. 9859, ICAO, SMM.
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 768 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
Dsponível em:
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservadoshttp://www.cenipa.aer.mil.br
- Página 769 de 1041 - - - - - - - - - IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
A NOVA VISÃO DO ERRO HUMANO
SIDNEY DEKKER
O erro humano é o efeito e não a causa dos problemas. Não é a causa da falha, mas o seu efeito.
O erro humano nunca é a raiz dos problemas de segurança. É o efeito, sendo os sintomas dos
problemas mais profundos dentro dos sistemas.
O erro humano não é randômico.
Para se entender a falha humana, deve-se efetuar a observação no contexto do ocorrido,
nunca baseado nas retrospectivas.
Teoricamente, estabelece-se que os sistemas sejam seguros, sendo a falha humana a maior
porcentagem dos problemas ocorridos. A mudança principal é aceitar que basicamente nenhum
sistema é seguro.
Novas tecnologias
osdeerros
humanos.
Apenas
mudam
ou770
osde protelam.
- - - -não
- - - - - -removem
Anais do 4º Simpósio
Segurança
de Voo (SSV 2011)
– Direitos Reservados
- Página
1041 - - - - - - - - - IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
NOVAS
FALHAS
Novas
soluções
tecnológicas
Recursividade Tecnológica
Soluções
tecnológicas
FALHAS
Sidney Dekker
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 771 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
RELIAA DAS AERONAVES PROTÓTIPOS BRASILEIRAS
COMUNALIDADE DOS FATORES CAUSAIS
RISCOS
 JULGAMENTO
 DEFICIÊNCIA DO PROJETO
 CONTROLE DO VÔO
 ABANDONO DA AERONAVE
 PÁRA-QUEDAS DE CAUDA
 FAMILIARIZAÇÃO COM A AERONAVE
 DOUTRINA OPERACIONAL
 POUCA EXPERIÊNCIA NA AERONAVE
QUE AÇÕES SÃO NECESSÁRIAS PARA MITIGAR OS RISCOS?
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
Vôo de um protótipo envolve muito mais risco!
Doc. 9859 AN/474
Adaptado do Doc 9859, ICAO, SMM.
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 773 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
PROGRAMA BRASILEIRO PARA A SEGURANÇA OPERACIONAL DA AVIAÇÃO CIVIL
(PSO-BR)
PSOE - ANAC
SISTEMA DE GESTÃO
DE SEGURANÇA
OPERACIONAL
(SGSO)
´PROGRAMA DE SEGURANÇA
OPERACIONAL ESPECÍFICO
14 AGO 2009
ICAO - SMS 2005
DUAS AUTORIDADES
AERONÁUTICAS
PSOE - COMAER
CENIPA - DECEA
MEDIDA PROVISÓRIA N.º 527, 18 MAR 2011
SECRETARIA DE AVIAÇÃO CIVIL
ANAC e INFRAERO
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
RISCO
Parece significar coisas diferentes para pessoas diferentes.
Tanto é que o risco é algumas vezes definido como
controlabilidade insuficiente. (Brun, 1994).
As pessoas são levadas a acreditar que elas estão mais sob
o seu controle do que realmente estão. Em geral, elas vêem o
risco de ganhar na loteria como maior se elas escolhem os
próprios números - isso é conhecido como “ilusão de
controle”. (Langer, 1976)
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 775 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
PARADIGMA PSICOMÉTRICO
O RISCO É INERENTEMENTE SUBJETIVO
SENTIR MEDO É UM PROCESSO COGNITIVO INDIVIDUAL, TAL COMO PERCEPÇÃO
DE AMEAÇAS À SAÚDE OU OS SENTIMENTOS DE INCONTROLABILIDADE. (SLOVIC, 2002).
A PERCEPÇÃO DO RISCO É QUANTIFICÁVEL
MAPA PERCEPTUAL
DA LITERATURA
9 DIMENSÕES
30 OBJETOS
(Fischhoff, Lichtenstein, Slovic, Ler & Combs etc)
ESCALONAMENTO
MULTIDIMENSIONAL (MDS)
FATORES CAUSAIS
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 776 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
MAPA PERCEPTUAL
Representação visual de percepções que um respondente tem sobre
objetos em duas ou mais dimensões. Geralmente esse mapa tem níveis
opostos de dimensões nos extremos dos eixos X e Y , como de “doce” a
“azedo” nos extremos do eixo X e de “caro” a “barato” nos extremos do
eixo Y.” (TATHAM et al, 2009, p. 483)
+
CARO
CARO
DOCE
AZEDO
-
+
0
DIMENSÃO 1
AZEDO
DOCE
BARATO
DIMENSÃO 2
BARATO
-
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 777 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
AMOSTRAGEM DOS PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS
3 GRUPOS
GRUPO A – DÉCADAS DE 60 E 70 (T-23, IPD 6504)
GRUPO B – DÉCADAS DE 80 E 90 (T-27, AM-X , AT-29)
GRUPO C – ATUAL E FUTURO (KC-X)
QUESTIONÁRIOS
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 778 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 779 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
30
9 DIMENSÕES
QUESTIONÁRIO
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 780 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
EXEMPLO DE UMA PLANILHA COM AS RESPOSTAS
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 781 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
DIMENSÕES
FATORES
CAUSAIS
BLOCO
DE
NOTAS
TRATAMENTO DOS DADOS
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 782 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
conhecido-habitual
ANTIGO
DEFICIÊNCIA
PROJETO
COMUM
TEMOR
CONTROLE DO VÔO
aprenderam a conviver
NOVO
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 783 de 1041 - - - - - - - - - -
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conhecido-habitual
ANTIGO
DEFICIÊNCIA
PROJETO
TEMOR
COMUM
aprenderam a conviver
CONTROLE DO VÔO
NOVO
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 784 de 1041 - - - - - - - - - -
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conhecido-habitual
ANTIGO
DEFICIÊNCIA
PROJETO
COMUM
TEMOR
aprenderam a conviver
CONTROLE DO VÔO
NOVO
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 785 de 1041 - - - - - - - - - -
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DADOS DOS MAPAS PERCEPTUAIS – DIMENSÃO 1
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 786 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
DADOS DOS MAPAS PERCEPTUAIS – DIMENSÃO 2
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 787 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
DIMENSÃO 1 (COMUM - TEMIDO)
ESCORES ELEVADOS DE TEMERIDADE NOS TRÊS GRUPOS
PARA OS FATORES CAUSAIS:
 DEFICIÊNCIA DO PROJETO
 CONTROLE DO VÔO
 MANUTENÇÃO
 JULGAMENTO
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 788 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
DIMENSÃO 1 (COMUM - TEMIDO)
FATORES CAUSAIS MENOS TEMIDOS:
SIMULAÇÃO EM TÚNEL
GRUPOS B e C
TECNOLOGIA NÃO TÃO CONHECIDA
PARA O GRUPO A.
INTERAÇÃO ORGANIZACIONAL
AVALIAÇÃO ERGONÔMICA
INDISCIPLINA
TEMERIDADE PARA OS GRUPOS B e C. INDIFERENÇA PARA O GRUPO A.
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 789 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
DIMENSÃO 2 (NOVO - ANTIGO)
GRUPOS A e B
INDISCIPLINA
RISCO CONHECIDO (HABITUAL).
SIMULAÇÃO EM TÚNEL
EXPERIÊNCIA EM SALTO REAL
GRUPOS B e C
ABANDONO DA AERONAVE
RISCO CONHECIDO (HABITUAL).
PÁRA-QUEDAS DE CAUDA
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
DIMENSÃO 2 (NOVO - ANTIGO)
FAMILIARIZAÇÃO COM A AERONAVE
GRUPOS
GRUPOS A
B ee B
C
NOVIDADE.
DIVULGAÇÃO PREVENTIVA
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 791 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
GRUPO C
PÁRA-QUEDAS DE CAUDA
BAIXO VALOR DE TEMERIDADE.
INDICAÇÃO DE CONHECIMENTO, HABITUAL.
(ALTO VALOR CONHECIDO)
JUSTIFICATIVA: T-23 UIRAPURU (NÃO ACIONADO PELO PILOTO)
AT-29 (DISPOSITIVO NÃO INSTALADO)
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
SUGESTÕES
EM BENEFÍCIO DA SEGURANÇA DE VÔO
 CONTINUIDADE DA LINHA DE PESQUISAS, EM INSTITUIÇÕES
COMO ITA (COM O PE/MP Safety) E O IPEV.
ADOÇÃO DO MODELO DE SIDNEY DEKKER E DOS
MAPAS PERCEPTUAIS (PARADIGMA PSICOMÉTRICO).
 OPORTUNIDADES DECORRENTES DO PROJETO KC-X.
 REAVALIAÇÃO DOS ACIDENTES SIMILARES OCORRIDOS.
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
CONTEXTO SIPAER
P&D
SAC
B-1A
JAMES
REASON
DOUG BENEFIELD
29 AGO 84
ROCWELL
SIDNEY
DEKKER
IFI
CTA
EMBRAER
EMBRAER
DEC LEI
2000
IPD 6504
T-27
A-29
T-23
AEROTEC
DEPED
PRIVATIZAÇÃO
EMBRAER
CENIPA
CURSO
EPNER
T-27
KC-X
SMS
ICAO
SGSO
A-1
EMBRAER
AM-X
AERITALIA
IPEV
ANAC
MP-Safety
(ITA)
C-95
2315
BEIJA
FLOR
t
1966
1967
1968
1969
1971
1981
1981
1984
1996
1965
1995
1997
2002
2000
2005
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
2008
2016
AGRADECIMENTOS
OS AUTORES AGRADECEM A ESPECIAL
GENTILEZA DOS RESPONDENTES,
EM ATENDER À SOLICITAÇÃO DE
PREENCHIMENTO DAS PLANILHAS COM OS
QUESTIONÁRIOS.
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 795 de 1041 - - - - - - - - - -
IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
PREVENIR É FÁCIL, DIFÍCIL É REMEDIAR.
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA
MUITO OBRIGADO!
[email protected]
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IZAIAS DOS ANJOS SOUZA