UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
DOUTORADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM MULHERES
INFECTADAS POR HIV OU PORTADORAS DA AIDS, ATENDIDAS EM
SERVICO DE ASSISTENCIA ESPECIALIZADA EM HIV/AIDS DO
AMAZONAS: INFECÇÃO POR CLAMYDIA TRACHOMATIS,
TRICHOMONAS VAGINALIS E PAPILOMAVÍRUS HUMANO
LEILA CRISTINA FERREIRA DA SILVA
MANAUS
2014
ii
LEILA CRISTINA FERREIRA DA SILVA
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM MULHERES
INFECTADAS POR HIV OU PORTADORAS DA AIDS, ATENDIDAS EM
SERVICO DE ASSISTENCIA ESPECIALIZADA EM HIV/AIDS DO
AMAZONAS: INFECÇÃO POR CLAMYDIA TRACHOMATIS,
TRICHOMONAS VAGINALIS E PAPILOMAVÍRUS HUMANO
Tese apresentada ao Programa de PósGraduação
em
Medicina
Tropical
da
Universidade do Estado do Amazonas em
Convênio com a Fundação de Medicina Tropical
Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do grau
de Doutor em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador (a): Prof. Dr. Prof. Dr. Sinésio Talhari
Co-orientador (a): Profª Dra. Angélica Espinosa Barbosa Miranda
MANAUS
2014
iii
Ficha Catalográfica
S586d
Silva, Leila Cristina Ferreira da.
Doenças sexualmente transmissíveis em mulheres infectadas por
HIV ou portadores
daDE
AIDS,
atendidas em serviço de assistência
FOLHA
JULGAMENTO
especializada em HIV/AIDS do Amazonas: infecção por clamydia
trachomatis, trichomonas vaginalis e papilomavirus humano / Leila
Cristina Ferreira da Silva . -- Manaus : Universidade do Estado do
Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2014.
112 f. : il.
Tese de doutorado do Programa de Pós-Graduação em Medicina
Tropical – UEA/FMTHVD e Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor
Vieira Dourado, 2014.
Orientador: Prof. Dr. Prof. Dr. Sinésio Talhari.
Co-orientador: Profª Dra. Angélica Espinosa Barbosa Miranda.
1. DST – HIV –
transmissíveis I. Título.
Mulheres
infectadas 2.
Doenças
sexualmente
CDU: 616.98
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária da Escola Superior de Ciências da Saúde – UEA
Sheyla Lobo Mota.
iv
FOLHA DE JULGAMENTO
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM MULHERES
INFECTADAS POR HIV OU PORTADORAS DA AIDS, ATENDIDAS
EM SERVICO DE ASSISTENCIA ESPECIALIZADA EM HIV/AIDS DO
AMAZONAS: INFECÇÃO POR CLAMYDIA TRACHOMATIS,
TRICHOMONAS VAGINALIS E PAPILOMAVÍRUS HUMANO
LEILA CRISTINA FERREIRA DA SILVA
“Esta Tese foi julgada adequada para obtenção do Título de Doutor em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa
de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado”.
Banca Julgadora:
______________________________________
Profª Dra. Angélica Espinosa Barbosa Miranda
______________________________________
Profª Dra. Carolina Chrusciak Talhari Cortez
______________________________________
Profª Dra. Isabel Cristina Chulvis do Val
______________________________________
Profª Dra. Valeria Saraceni
v
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha família,
marido e filha, avós, pais, padrinhos,
irmãos, tios, sobrinhos, primos, sogros e
amigos;
Agradeço-lhes pelo despertar para a
busca do saber, do enfrentar os desafios
e do alcançar seus sonhos;
Ao meu marido Paulo A.F.R. Alencar
e filha Raquel R.F.R. Alencar, agradeço o
amor, apoio, incentivo, partilha e
paciência sempre presentes em nossas
vidas e na caminhada para a construção
deste trabalho.
vi
A Deus.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Sinésio Talhari, por seu afinco à pesquisa, a ciência e a saúde
pública, por incentivar e oportunizar aos seus aprendizes o conhecimento do seu
saber. Agradeço, também, o estímulo, a orientação, credibilidade e confiança a mim
depositada no desenvolvimento do presente trabalho, com orientações e
direcionamentos precisos e fundamentais.
A Profra. Angélica Espinosa Barbosa Miranda pela orientação e credibilidade
na minha capacidade de realização desse trabalho, com induções e direcionamentos
precisos e fundamentais. Também agradeço os ensinamentos em pesquisa e
publicação de artigos científicos, pela tranquilidade e leveza na orientação para o
desenvolvimento da pesquisa e projeto de tese, por transformar o que parece difícil
em fácil.
A coordenação do Programa de Pós-Graduação da Universidade do Estado
do Amazonas/Fundação de Medicina tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (PPGMT –
UEA/FMT-HVD), professores e assistentes, aos alunos da pós-graduação pela
credibilidade, acolhimento, apoio, incentivo e respeito com os aprendizes do saber.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes),
fundação do Ministério da Educação (MEC), no empenho a consolidação da pósgraduação stricto sensu (doutorado) em medicina tropical do PPGMT – UEA/FMTHVD. A Superintendência da Zona Franca de Manaus (Suframa) pelo apoio
financeiro.
A Fundação de Medicina Tropical do Amazonas/FMTAM pelo apoio
operacional para execução da pesquisa, em nome do então Diretor Presidente
Sinésio Talhari (Gestão 2007-2010). Da atual direção da Instituição. A equipe da
Gerência de DST/AIDS, do Laboratório de Análises Clínicas, da Bacteriologia,
Patologia e Biologia Molecular. A Rosieny Batalha pela participação direta na
execução do trabalho. Ao Prof. Luiz Carlos de Lima Ferreira pelo incentivo à
vii
realização desse estudo. A assistente de Gabinete Anny Assys por todo apoio
logístico e operacional. Ao José Wilsimar Monteiro de Luna e Eduardo Serrão, e,
também, a toda equipe da Biblioteca e Comitê de Ética em Pesquisa.
Aos bolsistas da iniciação científica Carolina Sabino, Mayara Santos, Bruno
Fernandes, a bolsista Érica Priscila, assim como aos estagiários, que muito
contribuíram para execução desse trabalho.
A Fundação de Vigilância em Saúde (FVS) do Amazonas, em nome do
Diretor Presidente, Bernardino Cláudio de Albuquerque, e equipe do Gabinete, por
apoiar a execução da pesquisa, a produção de artigos científicos e apresentação de
trabalho em congresso. Ao Núcleo de Sistemas de Informação e equipe, em nome
da Ana Luíza Cabrinha, por todo apoio e compreensão dada para a execução do
presente trabalho.
A Universidade de Pernambuco - Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora
das Graças/FESP-UP, na qual tive a oportunidade de aprender a Ciência da
Enfermagem Obstétrica. A Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz pela formação
em epidemiologia e controle de endemias e Saúde Pública.
Agradeço, enormemente, as mulheres que vivem com HIV ou com a AIDS,
usuárias do Serviço de Assistência Especializada em HIV/AIDS/FMT-HVD, corajosas
na luta para estar mais saudáveis, pela participação e informações utilizadas nesta
pesquisa, colaborando com a promoção do conhecimento para a sociedade a
respeito das doenças sexualmente transmissíveis em mulheres HIV/AIDS.
A banca de professores que muito colaboraram com a qualificação do projeto
e defesa da tese aqui apresentada.
A
todos
agradecimentos.
os
colaboradores,
direta
e
indiretamente,
meus
sinceros
viii
EPÍGRAFE
As mulheres que vivem infectadas por HIV...
“Mesmo quando tudo parece desabar, cabe a eu decidir entre rir ou chorar, ir
ou ficar, desistir ou lutar; por que descobri, no caminho incerto da vida, que o
mais importante é o decidir”.
Cora Coralina
“Que nada nos limite. Que nada nos defina. Que nada nos sujeite. Que a
liberdade seja nossa própria substância”.
Simone de Beauvoir
ix
RESUMO
As doenças sexualmente transmissíveis (DST) estão entre as principais causas de
doença aguda entre homens, mulheres e crianças. A epidemia do HIV e das DST é
interdependente e possuem comportamentos semelhantes, tais como relações
sexuais desprotegidas, multiplicidade de parceiros, sobretudo aqueles com risco de
serem portadores de alguma DST. Dados da literatura apontam clara evidência de
que as DST aumentam a probabilidade de transmissão do HIV. O objetivo deste
trabalho foi estudar a prevalência de DST em mulheres infectadas com HIV ou
portadoras da AIDS em Serviço de Assistência Especializada (SAE) e a associação
de fatores sociodemográficos, comportamentais e clínicos correlacionados com
essas infecções. As DST elegidas para esse estudo foram a infecção por Chlamydia
trachomatis, Trichomonas vaginalis e Papilomavírus humano (HPV). Esse projeto
deu origem aos seguintes trabalhos: um artigo com dados da infecção por
C. trachomatis que observou prevalência de 4,3%, associado significativamente com
idade entre 18-29 anos (p=0.049) e dor pélvica (p=0.040), e, o uso de preservativo
como fator inversamente associado à infecção (OR=0,39 [IC: 0,1-0,9]); outro artigo
determinou a prevalência de infecção por T. vaginalis semelhante à infecção por C.
trachomatis (4,1%) e lesões intraepiteliais cervicais (p=0.004) e prática de sexo anal
(p=0.037) foram associados com a infecção por T. vaginalis; no terceiro trabalho, a
prevalência da infecção por HPV foi 61,6%, de lesões intraepiteliais cervicais de
baixo grau 13,5% e de alto grau 2,2%, e, a infecção por HPV de alto risco foi
associada com idade menor que 30 anos (p=0.002), lesões intraepiteliais cervicais
de alto grau (p<0.001) e contagem de linfócitos TCD4+ <200 cells/mm3 (p<0.001).
Os resultados observados demonstram a importância do rastreamento de DST como
ação preventiva para mulheres HIV-positiva.
Palavras Chaves: Chlamydia trachomatis; Trichomonas vaginalis; HPV; HIV; AIDS;
Fatores associados; Mulheres; Amazonas.
x
ABSTRACT
Sexually transmitted diseases (STDs) are among the major causes of acute illness
among men, women and children. The epidemic of HIV and STDs is interdependent
and have similar behaviors, such as unprotected sex, multiple partners, especially
those at risk of carrying STD. Literature data show clear evidence that STDs increase
the likelihood of HIV transmission. The aim of this work was to study the prevalence
of STDs in women infected with HIV or suffering from AIDS Specialized Assistance
Service
(EAS)
and
the
association
of
these
infections
correlated
with
sociodemographic, behavioral and clinical factors. STDs elected for this study were
to Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis and Human papillomavirus (HPV).
This project gave rise to the following work: an article with data from C. trachomatis
infection that observed prevalence of 4.3%, significantly associated with age between
18-29 years (p = 0.049) and pelvic pain (p = 0.040), and condom use as a factor
inversely associated with infection (OR = 0.39 [CI: 0.1-0.9]); other item determined
the prevalence of T. vaginalis infection similar to C. trachomatis infection (4.1%) and
cervical intraepithelial lesions (p = 0.004) and practice anal sex (p = 0.037) were
associated with infection by T . vaginalis; the third study, the prevalence of HPV
infection was 61.6%, cervical intraepithelial lesions of low grade and 13.5% of highgrade 2.2%, and infection with high risk HPV was associated with younger age than
30 years (p = 0.002), cervical intraepithelial high-grade lesions (p <0.001) and CD4 +
count <200 cells/mm3 (p <0.001) lymphocytes. The observed results demonstrate
the importance of screening for prevention of STDs for HIV-positive women.
Key Words: Chlamydia trachomatis; Trichomonas vaginalis; HPV; HIV; AIDS;
Associated factors; Women's; Amazon.
xi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Estimativa de casos novos de Doenças Sexualmente Transmissíveis
por regiões no mundo (2008)
18
Figura 2 – Prevalência mundial de HPV entre as mulheres com citologia normal
19
Figura 3 – Sinergia epidemiológica na interação das doenças sexualmente
transmissíveis e a infecção por HIV
33
Figura 4 – Diagrama de fluxo das participantes do estudo
43
Artigo 3
Figure 1 - Flow diagram of study participants
67
xii
LISTA DE TABELAS
Artigo 1
Table 1: Demographic and behavioral characteristics of the 329 participants HIV
women, attendees of the service of specialized care for AIDS in Manaus, Amazonas,
Brazil
49
Table 2: Clinical characteristics of the 329 participants HIV women, attendees of the
service of specialized care for AIDS in Manaus, Amazonas, Brazil
50
Artigo 2
Table 1: Demographical, behavioral and clinical characteristics of HIV women
attending the AIDS clinic in Manaus, Amazonas, Brazil, (n=341)
58
Artigo 3
Table 1: Demographical characteristics of the 310 participants HIV women,
attendees of the service of specialized care for AIDS in Manaus, Amazonas,
Brazil
68
Table 2: Behavior characteristics of the 310 participants HIV women, attendees of
the service of specialized care for AIDS in Manaus, Amazonas,
Brazil
69
Table 3: Clinical characteristics of the 310 participants HIV women, attendees of the
service of specialized care for AIDS in Manaus, Amazonas, Brazil
70
xiii
LISTA DE QUADRO
Quadro 1 – Distribuição de testes diagnósticos para Chlamydia trachomatis de cordo
com a sensibilidade, especificidade e limite de detecção
23
xiv
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
AIDS
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ARV
Terapia Antirretroviral
C. trachomatis
Chlamydia trachomatis
2V2®
Registro do Teste de Captura Híbrida 2 da DIGENE
CC
Câncer Cervical
CCI
Câncer Cervical Invasivo
CD4
Contagem de linfócitos TCD4+
CH2
Captura Híbrida2V2
DFA
Direct Fluorescent-Antibody Assay
DATASUS
Departamento de Informática do SUS
DIGENE
DIGENE do Brasil
DNA
Ácido desoxirribonucleico
DST
Doenças Sexualmente Transmissíveis
EIA
Enzyme-Immuno Assay
FMT-HVD
Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
HE
Coloração Hematoxilina-Eosina
HGSIL
High Grade Intraepitelial Lesion
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
HPV
Papilomavírus humano
HR-HPV
HPV de alto risco
I Doctor
Prontuário Eletrônico
IC
Intervalo de Confiança
IgG
Imunoglonulina das cadeias pesadas gama
IgM
Imunoglonulina das cadeias pesadas mu
ITR
Infecções do Trato Reprodutivo
LSIL
Low Grade Intraepitelial Lesion
MS
Ministério da Saúde do Brasil
N.
Número
NAAT
Acid Amplification Test
NIA
Neoplasia Intraepitelial Anal
xv
NIC
Neoplasia Intraepitelial Cervical
NIV
Neoplasia Intraepitelial Vaginal
OMS
Organização Mundial de Saúde
P. humano
Papilomavírus humano
PCR
Polymerase Chain Reaction
RLU
Unidades Relativas de Luz
RNA
Ácido ribonucleico
SAE
Serviços de Assistência Especializada em HIV/AIDS
SIL
Lesões Intraepiteliais Escamosas
SISCEL
Sistema de Controle de Exames Laboratoriais
SPSS
Statistical Pacckage for the Social Sciences
SUS
Sistema Único de Saúde
T. vaginalis
Trichomonas vaginalis
TABNET
Programa de Tabulação dos Sistemas de Informação do
Sistema Único de Saúde dentro de suas Intranets e seus sítios
Internet
TCD4+
Linfócitos T auxiliares
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
WHO
World Health Organization
β
Erro beta
xvi
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................
18
1.1
Doenças sexualmente transmissíveis.........................................................
1.2
Chlamydia trachomatis.................................................................................. 20
1.3
Trichomonas vaginalis................................................................................... 23
1.4
Papilomavírus humano.................................................................................. 26
1.5
Inter-relação: DST e HIV/AIDS...................................................................... 30
2 JUSTIFICATIVA...................................................................................................
18
34
3 OBJETIVOS......................................................................................................... 36
3.1 Gerais............................................................................................................... 36
3.2 Específicos...................................................................................................... 36
37
4 MATERIAIS E MÉTODOS.....................................................................................
4.1 Modelo de estudo............................................................................................ 37
4.2 Universo do estudo.......................................................................................... 37
4.3 Procedimentos................................................................................................. 38
4.4 Análise
de
resultados.............................................................................. 41
4.5 Aspectos éticos................................................................................................ 42
5 RESULTADOS...................................................................................................
43
5.1 Artigo 1.............................................................................................................. 45
5.2 Artigo 2.............................................................................................................. 55
5.3 Artigo 3.............................................................................................................. 62
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................
75
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................... 78
8 ANEXOS................................................................................................................ 92
8.1 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.............................................
92
xvii
8.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...........................................
93
8.3 Questionário aplicado as participantes da pesquisa........................................ 94
8.4 Cronograma de execução física....................................................................... 98
8.5 Orçamento........................................................................................................ 101
8.6 Equipe científica e de apoio ao desenvolvimento do projeto........................... 102
8.7 Artigo 01 da tese publicado em revista indexada...........................................
103
8.8 Artigo 02 da tese publicado em revista indexada...........................................
107
8.9 Relato de caso 01 publicado em revista indexada........................................... 110
8.10 Relato de caso 02 publicado em revista indexada........................................... 111
8.11 Artigo publicado em revista indexada............................................................... 112
18
1 INTRODUÇÃO
1.1
Doenças sexualmente transmissíveis
As doenças sexualmente transmissíveis (DST) estão entre as principais
causas de doença aguda, infertilidade, invalidez e morte, com consequências
médicas e psicológicas graves para milhões de homens, mulheres e crianças (WHO,
2001; WHO, 2012).
As DST são infecções transmitidas principalmente através do contato sexual.
Aproximadamente 30 tipos diferentes de bactérias, vírus e parasitas são
sexualmente transmissíveis, dentre esses, as DST mais comuns são a gonorreia,
clamídia, sífilis, tricomoníase, cancro mole, herpes genital, HPV, imunodeficiência
humana pelo HIV e hepatite B (Fagundes et al, 2013; WHO, 2012)
Em 2008 a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou em 498,9 milhões
o total de novos casos de DST em adultos para a faixa etária de 15 e 49 anos,
correspondendo a 105,7 milhões de casos de Chlamydia trachomatis, 106,1 milhões
de casos de Neisseria gonorrhoeae, 10,6 milhões de casos de sífilis e 276,4 milhões
de casos de Trichomonas vaginalis (WHO, 2012).
Figura 1 – Estimativa de casos novos de DST por regiões no mundo (2008).
Fonte: WHO, 2012.
19
Para o Papilomavírus humano (HPV), que causa praticamente 100% dos
casos de câncer de colo do útero (Clifford et al, 2006), segundo a OMS, em 2010, as
estimativas globais, em mulheres com resultado de exame citológico normal,
variaram de 5 – 48%, conforme apresentado na figura 2 (WHO, 2010):
Figura 2 - Prevalência mundial de HPV entre as mulheres com citologia normal.
Fonte: WHO, 2010.
No Brasil, as estimativas do Ministério da Saúde (MS) também incluem a
infecção por HIV, AIDS, mulheres gestantes/parturientes/puérperas infectadas pelo
HIV, crianças expostas ao HIV, sífilis em gestantes e sífilis congênita (MS, 2012).
O total de casos HIV/AIDS acumulados no Brasil, no período de 1980 a 2012,
totaliza 656.701. Em 2011, a taxa de incidência para a população geral e em
menores de cinco anos foi, respectivamente, 20,2 e 5,4 por 100 mil habitantes. Para
as gestantes, 2,3 por 1.000 nascidos vivos. As mortes por AIDS totalizam 253.706
casos, com taxa de mortalide de 5,6. (MS, 2012).
No estado do Amazonas, o total de casos HIV e AIDS acumulado (1980-2012)
foi 9.911, com taxa de incidência de 29,4 e mortalidade de 6,2 por 100 mil habitantes
(MS, 2012).
No presente estudo são avaliadas as prevalências e fatores demográficos,
comportamentais e clínicos associados às infecções causadas por Chlamydia
20
trachomatis, Trichomonas vaginalis e Papilomavírus humano, em mulheres
infectadas pelo HIV ou com AIDS, atendidas na Fundação de Medicina Tropical Dr.
Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) no Estado do Amazonas.
1.2. Chlamydia trachomatis
1.2.1 Agente Etiológico
A infecção causada pela Chamydia trachomatis está entre as mais
prevalentes DST reconhecida em todo o mundo (Pinto et al, 2011; Land et al, 2010;
Srifeungfung et al, 2009; Bakken & Ghalderi, 2009; WHO, 2007; Adams et al, 2004;
Fenton et al, 2004; Miller et al, 2004).
Esta bactéria pertence à ordem Chlamydiales (Storz e Page, 1971), família
Chlamyidiaceae e gênero Chlamydia (Storz e Page, 1971; Rake, 1955 and Jones et
al, 1945 apud Page, 1966). Caracteriza-se como bactéria obrigatoriamente
intracelular. Sua estrutura celular tem envelope semelhante às bactérias Gramnegativas (Choroszy-Król et al, 2012).
A C. trachomatis comporta-se como patógeno exclusivamente humano e
apresenta tropismo pelas células conjuntivais e urogenitais (Somani et al, 2000;
Schachter et al, 1983). Causam infecções nas mucosas urogenitais, por meio de
variações dos seus sorotipos D-K, Da, Ia, L1-3 e L2a (WHO, 2013; Milman et al,
2006; Barnes et al, 1987).
No ciclo de vida, apresenta dois estágios de desenvolvimento. No primeiro
estágio, caracteriza-se como corpúsculo elementar extracelular, metabolicamente
ativo, e diferencia-se no segundo estágio, como corpúsculo reticulado intracelular
infeccioso (Matsumoto, 1982; Higashi, 1965).
Na evolução da infecção por C. trachomatis estão envolvidos mecanismos de
resposta imune não específica, específica, humoral e celular. Na infecção primária
ocorrem respostas não específicas, que compreende a inflamação local associada
às defesas de barreira anatômica. A infecção crônica caracteriza-se pela
21
manutenção da bactéria na célula hospedeira, cuja resposta inflamatória é
intensificada mais rapidamente por meio da presença dos linfócitos que foram
sintetizados previamente (Choroszy-Król et al, 2012).
1.2.2 Estimativas de infecção por Chlamydia trachomatis
Em adultos jovens, nos Estados Unidos, a prevalência de infecção por C.
trachomatis e gonococos foi 4,74% (Miller et al, 2004). Comparando prevalências por
grupos de idades de mulheres, em clínica de planejamento familiar e grupo
acessado via internet, a prevalência encontrada em Baltimore foi 3,3% em 2005 e
5,5% em 2008 (Gaydos et al, 2011).
Utilizando registros de detecção de infecção (1998-2000) em serviços de
screening seletivos norte americanos, a prevalência para essa infecção alcançou
7,3% em clínica de DST, 4% em serviço de planejamento familiar e 3,8% em outros
serviços (La Montagne et al, 2004).
Em outros países, tais como Inglaterra, Irlanda, Nepal, Tailandia e Quenia
(Adams et al, 2004, León et al, 2009, Shrestha et al, 2013, Srifeungfung et al, 2009,
Gitau et al, 2010) foram encontradas prevalências de infeçao por C.trachomatis que
variaram de 3,2% no Quenia (Gitau et al, 2010) a 14, 9% no Perú (León et al, 2009).
Para parturientes jovens (15-24 anos) do Brasil, a prevalência de infecção por
C. trachomatis em maternidades brasileiras foi 9,8% (Pinto et al, 2011). Em serviços
de atenção primária em São Paulo/SP, a prevalência detectada foi de 8,4% (Luppi et
al, 2011).
Em mulheres grávidas, residentes em seis cidades brasileiras, a prevalência
de infecção por C. trachomatis foi 9,4%, com maior risco para os menores de 20
anos de idade (Jalil et al, 2008). Investigando esta infecção em amostras cervicais
de mulheres, em Belo Horizonte, a prevalência encontrada foi 6,3% (Rodrigues M et
al, 2011). Miranda et al encontrou prevalência de 8,9% em adolescentes
procedentes do município de Vitória (Miranda et al, 2004).
22
Machado Filho et al estudando infecção por C. trachomatis em mulheres
grávidas na Amazônia brasileira, encontrou prevalência de 3,2% (Machado Filho et
al, 2010). Na cidade de Manaus/AM, encontrou-se prevalência, respectivamente
para gestantes e mulheres atendidas em clínica de DST, de 11,9% e 10%
(Benzaken et al, 2008).
1.2.3 Diagnóstico de infecção por Chlamydia trachomatis
Os métodos para detecção da C. trachomatis tem como padrão ouro a
cultura, no entanto, inacessível na prática clínica (Land et al, 2010).
Dentre as novas tecnologias para a detecção da C. trachomatis, as que mais
se destacam são o ELISA, DFA (Direct Fluorescent-Antibody Assay), EIA (microimmunofluorescence assay), immunoblotting, detecção de DNA e RNA (sistemas de
não amplificação e amplificação, Acid Amplification Test-NAAT) (Land et al, 2010).
Os testes com anticorpos parecem não ser os mais adequados, pois, as
infecções superficiais não são bons estimulantes para a formação de anticorpos. Os
anticorpos
IgG persistem durante anos (Gijsen et al, 2002), mesmo após o
tratamento antibiótico (Piura et al, 1993; Henry-Suchet et al, 1994). Por outro lado,
os testes com IgM, não têm significado no diagnóstico de doença ativa ou anterior
(Land et al, 2010).
Testes que usam a imunofluorescência direta (DFA) estão sujeitos à
subjetividade da leitura e confiabilidade técnica (MS, 2006).
A Captura Híbrida2V2 (CH2) pode ser utilizada para diagnóstico da C.
trachomatis, estando somente disponível em alguns laboratórios de referência para
pesquisa (MS, 2006). É de fácil operacionalização com resultados disponíveis para
conduta clínica em menos de cinco horas (Bhatla et al, 2013).
Os
testes
diagnósticos
mais
amplamente
comercialmente estão resumidos no Quadro 1.
usados
e
disponíveis
23
Quadro 1 – Principais testes diagnósticos para Chlamydia trachomatis de acordo
com a sensibilidade, especificidade e limite de detecção.
Ácido nucleico
Sensibilidade
(%)
90-95
Especificidade
(%)
>99
Limite de detecção
(N. de organismos)
1-10
DFA
80-85
>99
10-500
Antígenos
60-85
99
500-1.000
Captura híbrida
75-85
>99
500-1.000
Cultura celular
50-85
100
5-100
Teste
DFA: imunofluorescência direta.
Fonte: Adaptação de tabela de Land et al, 2010.
1.3
Trichomonas vaginalis
1.3.1 Agente Etiológico
O Trichomonas vaginalis é protozoário flagelado que parasita o meio
extracelular da mucosa geniturinária humana (Parente et al, 2013; Fichorova, 2009).
Classificação
taxonômica
do
T.
vaginalis:
filo
Zoomastigina,
classe
Parabasalia, ordem Trichomonadida - Kirby, 1947 e Honigberg, 1974; família
Trichomonadidae - Wenyon, 1926; gênero Trichomonas e espécie Trichomonas
vaginalis - Donné, 1836 (Dyer, 1990 apud Schwebke e Burgess, 2004).
T. vaginalis apresenta formas ameboides ao aderir aos tecidos vaginais,
movimentando-se por meio de seus flagelos sobre as monocamadas de células
epiteliais (Petrin et al, 1998; Heath, 1981). Mede nove por sete micrômetros e possui
quatro flagelos anteriores (Schwebke & Burgess, 2004; Honinberg et al, 1964). As
organelas internas incluem o núcleo e a axostyle, estrutura rígida que corre da
extremidade anterior para a posterior. Sua organela produtora de energia é a
hidrogenossomas, (Schwebke & Burgess, 2004; Lindmark e Müller, 1973).
24
O T. vaginalis tem ciclo de vida simples, em que o trofozoíto é transmitido
através de coito e nenhuma forma de cisto é conhecido. A divisão do trofozoíto dá-se
por fissão binária e, em infecções naturais, dá origem a população no lúmen e sobre
as superfícies da mucosa urogenital em humanos (Schwebke & Burgess, 2004).
Os T. vaginalis são persistentemente infectados por um ou mais de um tipo de
vírus RNA de dupla cadeia, o Trichomonas vaginalis vírus (TVV) (Conrad et al, 2013;
Parent et al, 2013; Fichorova et al, 2012; Wang e Wang, 1986; Wang e Wang,
1985). Os TVV são do gênero Trichomonas virus, família Totiviridae, parecem
influenciar não somente a biologia protozoária, mas, também, a humana (Fichorova
et al, 2013; Parent et al, 2013; Fichorova et al, 2012; Adams e Carstens, 2012;
Goodman et al, 2011).
Nas mulheres, os hormônios podem influenciar a susceptibilidade à infecção e
persistência pelo T. Vaginalis, indiretamente, através do sangramento menstrual.
Tem sido postulado que o ambiente vaginal, rico em ferro, durante a menstruação,
proporciona condições favoráveis para o crescimento e a persistência do T.
Vaginalis (Poole et al, 2013; Brabin, 2002).
A imunidade humoral parece oferecer proteção limitada contra os parasitas.
Os títulos de anticorpos diminuem, progressivamente, após o tratamento. Assim,
pode ocorrer infecção subsequente (Cudmore et al, 2004; Mason e Patterson, 1985;
Yano et al, 1983).
1.3.2 Prevalência de infecção por Trichomonas vaginalis
Na India, Estados Unidos as prevalências encontradas para T. vaginalis
variam de 2,1% no primeiro país a 9,3%, no segundo (Vijaya et al, 2012, Brotman et
al, 2012, Munsun et al, 2012). Na Africa do Sul e Holanda foram identificadas
prevalências que variavam de 6,2% a 0,6%, respectivamente (Naidoo e Wand, 2013,
Geleen et al, 2013).
25
É importante ressaltar as diferenças existentes em prevalências dentro de um
mesmo país ou quando se comparam países. No Alabama (EUA), em mulheres
HIV+, foi observada prevalência de 17, 4% em serviço de DST (Muzny et al, 2013).
Em trabalho baseado no teste rápido para T. Vaginalis, realizado na África do
Sul e Brasil, as prevalências encontradas foram: de 10% e 3%, respectivamente
(Jones et al, 2013).
Estudos brasileiros, em pacientes com vulvovaginites e vaginose bacteriana,
em mulheres sem e com coilocitose, atendidas em Goiânia, a prevalência de
infecção por T. vaginalis encontrada foi 10% (Campos AC et al, 2008). Em serviço
de atenção primária, em São Paulo, a prevalência da infecção foi 3,2% (Luppi et al,
2011). Em Uberlândia, em estudo de comparação de métodos diagnósticos, em
mulheres atendidas em unidades públicas, a prevalêncian de T. vaginalis foi 2,9%
(Grama et al, 2013).
Em estudo de vaginoses, em adolescentes, na cidade de Salvador, verificouse prevalência de 1% (Mascarenhas et al, 2012). Em mulheres HIV-positivo ou com
AIDS, em São Paulo, 3% tinham história de infecção por T. Vaginalis (Pinto et al,
2012). Em Recife, a prevalência encontrada, também, em mulheres HIV-positiva foi
2,2% (Henriques et al, 2005).
1.3.3 Métodos diagnósticos na Infecção por Trichomonas vaginalis
O método diagnóstico mais comumente utilizado é a visualização do
T. vaginalis. A sensibilidade do teste é variável – 60 a 70% (Schwebke & Burgess,
2004; Krieger et al, 1988; Fouts e Kraus, 1980). A detecção olfativa de aminas, meio
geralmente ácido, também, é utilizada (pH superior a 4,5) (Schwebke & Burgess,
2004).
A cultura em meio de Diamond ou meio liquido são consideradas o padrão
ouro para o diagnóstico da infecção por T. vaginalis – é pouco acessível na prática
clínica (Swembke and Burguess, 2004; Draper et al, 1993). O T. vaginalis pode ser
26
identificado por meio do exame Papanicolau (Petersen et al, 1995), a sensibilidade
atinge 80% (Weinberger e Harger, 1993).
O ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) (Kaydos et al, 2002), teste
rápido e PCR também são uteis (Huppert et al, 2005, Lawing et al, 2000).
1.4 Papilomavírus humano
1.4.1 Agente etiológico
As infecções por Papilomavírus humano (HPV) são comuns em mulheres
sexualmente ativas. Na maioria das pessoas, são mais transitórias e benignas.
Porém, em algumas mulheres, a persistência de HPV de alto risco pode ocasionar
câncer do colo uterino (Wrigth Jr et al, 2004; Levi et al, 2002; Ellerbrock et al, 2000).
O HPV é vírus DNA, da família Papillomaviridae (ICTV, 2012). Tem genoma
circular formado por dupla fita de DNA, com aproximadamente oito mil pares de
bases (pb) (Rosa et al, 2009; Galani & Christodoulou, 2009; Castellsagué, 2008;
Favre et al, 1975; Crowford e Crowford, 1963). Possui genoma pequeno, contendo
poucos genes, todos codificados na mesma cadeia. A forma do capsídeo é
icosaédrica, com 50 a 60 nanômetros e não é revestida por envelope lipídico (Rosa
et al, 2009; Buck et al, 2008; Klug e Finch, 1965).
O genoma é dividido em duas regiões, a reguladora e a codificadora. A região
reguladora (long control region) contém a origem da replicação viral e a maioria dos
genes promotores da transcrição. A região codificadora (open reading frame) é
dividida em sequências precoce e tardia (Rosa et al, 2009; Southern e Herrington,
1998; Herrington, 1996). Na precoce (Early) ocorre a codificação das proteínas E1,
E2, E6, E7 que estão envolvidas na replicação do DNA viral e transformação celular.
Na tardia (Late) são codificadas as proteínas do capsídeo L1, L2, responsáveis
pelas etapas finais da replicação do vírus (Rosa et al, 2009; Florin et al, 2002;
Herrington, 1996; Stoler et al, 1992).
27
O HPV exibe tropismo para os tecidos formados por células epiteliais (Bharti
et al, 2009; Rosa et al, 2009; Sanclemente e Gill, 2002; Evander et al, 1997; Chow e
Broker 1996 apud Chow e Broker, 1997).
A infecção inicia-se na camada basal da epiderme, na pele e mucosas. Na
camada basal desses tecidos, o vírus se replica e expressa suas proteínas, no
entanto, a replicação do DNA (síntese do capsídeo e a montagem de partículas
virais) somente ocorre nas células mais diferenciadas por integração viral (Rosa et
al, 2009; Sanclemente & Gill, 2002; Chow e Broker 1996 apud Chow e Broker, 1997;
Hawley-Nelson et al, 1989; Dürst et al, 1987; Dürst et al, 1983). Essa característica
tem sido associada com manifestações clínicas benignas como papilomas, verrugas
e, também, em lesões malignas, os carcinomas (Barthi et al, 2009).
Os tipos de HPV genital pertencem ao grupo A, conhecido como Alpha
papilomavírus (Villiers et al, 2004). Mais de 100 tipos foram identificados como
antigenicamente semelhantes, cuja classificação baseia-se na homologia do seu
genoma, e por infectar humanos (Rosa et al, 2009; Galani & Christodoulou, 2009;
Castellsagué, 2008; Doorbar, 2005).
Aproximadamente 40 tipos de HPV infectam especificamente o trato genital
(Rosa et al, 2009, Galani & Christodoulou, 2009, Villiers et al, 2004) e classificam-se
em grupos de acordo com seu potencial oncogênico. Os de baixo risco são o HPV 6,
11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e CP6108; risco intermediário - HPV 34, 57 e
83; de provável alto risco - HPV 26, 53 e 66; e, de alto risco - HPV 16,18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82 (Muñoz et al, 2003).
Os vírus com baixo risco oncogênico, como por exemplo, o HPV 6 e 11
(Castellsagué, 2008; Gissmann et al, 1983), apresentam-se clinicamente como
verrugas genitais em cerca de 90% dos casos. Esses vírus também podem infectar
os recém-natos no momento do parto e causar papilomatose laríngea, de difícil
tratamento, de caráter recidivante (Castellsagué, 2008).
Contrariamente, os vírus com alto risco oncogênico, tal como HPV16 e 18,
podem causar neoplasia de baixo e alto grau no trato genital inferior, podendo
28
evoluir para câncer anogenitais, em ambos os sexos. A infecção pelo HPV é uma
causa necessária na evolução do câncer genital (Castellsagué, 2008; Bosch et al,
2002; Walboomers et al, 1999). Ocasionalmente, estes tipos virais também são
isolados em tecidos e lesões da cavidade oral, orofaringe, laringe e esôfago
(Castellsagué, 2008).
1.4.2 Prevalência de infecção por Papilomavírus humano
Em estudo de meta-análise, investigando a prevalência de HPV em lesões
neoplásicas intra-epitelial vulvar (NIV: 1, 2, 3), intra-epitelial vaginal (NIVA: 1, 2, 3),
intra-epitelial anal (NIA: 1, 2, 3) e carcinomas anogenitais, de 93 estudos realizados
nos continentes da América, Ásia, Europa, Oceania, a prevalência global de HPV foi:
vulvar – 84% (NIV1: 67,8%; NIV2/3: 85,3%; carcinoma vulvar: 40,4%); vaginal 93,6% (NIVA1:100%; NIVA2/3: 90,1%; carcinoma vaginal: 69,9%), e anal – 92,7%
(NIA1: 91,5%;NIA2/3: 93,9%; carcinoma anal: 84,3%) (De Vuyst et al, 2009).
Em outra meta-análise, baseada em estudos realizados em 59 países,
realizados entre 1995-2009, totalizando 1.016.719 mulheres com achados
citológicos normais, testadas para infecção por HPV cervical, revelou que 11,7%
teve infecção cervical por HPV detectável. Os tipos mais encontrados foram os
oncogênicos HPV 16, 18, 52, 31, 58, 39, 51 e 56 (Bruni et al, 2010).
Nos Estados Unidos (EUA), buscando caracterizar as infecções por HPV em
lavados crevicovaginais, a prevalência encontrada para mulheres infectadas pelo
HIV foi 63% e, 30%, para as HIV-negativas (Palefsky et al, 1999). Em mulheres
Appalaches, na região de Ohio nos Estados Unidos, a prevalência alcançou 43,1%
(Reiter et al, 2013).
Achados de estudo sobre tipos de HPV oncogênicos, numa amostra de 9.769
mulheres do Haiti, a prevalência encontrada foi 19% (Walmer et al, 2013). Utilizando
a cohort de estudo dos determinantes da progressão da doença em mulheres
infectadas por HIV no EUA, a prevalência de infecção por HPV foi 64% (Cu-Uvin et
al, 1999).
29
Avaliando a prevalência de infecções por HPV de alto risco em área de alto
risco para câncer cervical em Copenhagen, na Dinamarca, em mulheres de 23-65
anos, a prevalência foi 26,8% (Preisler et al, 2013). Outro estudo sobre a prevalência
de HPV de alto risco, em Porto Príncipe/Haiti, em mulheres, encontrou-se 19% de
infecçao (Walmer et al, 2013).
Em estudo da efetividade do screeening por vários métodos diagnósticos na
Índia, a prevalência de infecção pelo HPV foi 31,4% (Gravitt et al, 2010). Estudando
doenças cervicais em mulheres de Nova York, a prevalência de infecção pelo HPV
foi 54% em infectadas pelo HIV e 32%, nas não infectadas (Ellerbrock et al, 2000).
Em São Paulo, Florianópolis, Rio de Janeiro, Sergipe e Pernambuco, em
mulheres HIV+, as prevalências de infecção por HPV variaram de 98% a 21% (Levi
et al, setembro 2002, Fedrizzi et al, 2011, Grinsztejn et al, 2009, Gurgel et al, 2013).
Na região norte do país, em mulheres residentes no Pará, observaram-se
prevalências de 14,6% (Pinto da et al, 2011)(7) e 42,85% (Brito et al, 2006).
1.4.3
Diagnóstico de infecção por Papilomavírus humano
Blot, dot blots, hibridação in-situ, Captura Híbrida e sequenciamento de DNA
estão entre as principais técnicas utilizadas para o diagnóstico molecular (Clifford et
al, 2006; Villa e Denny, 2006; Iftner e Villa, 2003; Molijn et al, 2005; Cope et al, 1997;
Cox et al, 1995; Lorincz, 1987 apud Reid e Lorincz, 1995).
Para a detecção de HPV, a Captura híbrida e a PCR são as técnicas mais
utilizadas. A sensibilidade e especificidade são elevadas (Clifford et al, 2006; Villa e
Denny, 2006; Iftner e Villa, 2003; Molijn et al, 2005; Cope et al, 1997; Cox et al,
1995; Lorincz, 1987 apud Reid e Lorincz, 1995).
A Captura híbrida HPV é teste de DNA em ensaio de hibridação de ácido
nucleico in vitro que utiliza quimioluminescência para a detecção qualitativa e
semiquantitativa de HPV de baixo risco (HPV 6, 11, 42, 43 e 44) e alto risco (HPV
30
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68) (Villa e Denny, 2006) em amostras
cervicais. (Villa e Denny, 2006, Cox et al, 1995).
O DNA e RNA viral podem também ser detectados por sérieis de ensaios
baseados na PCR. Neste caso, os genomas virais são seletivamente amplificados
por série de etapas de polimerização, que resultam em aumento exponencial e
reprodutível de sequências de nucleótidos de HPV presentes no espécime biológico
(Villa e Denny, 2006; Iftner e Villa, 2003).
Para a detecção de genoma do HPV, utilizando a PCR, tem-se disponível o
teste Amplicor HPV que amplifica pequeno fragmento de primer (170 pares de
bases) da região L1 e identifica 13 genótipos de alto risco. O Linear Array PCR que é
um sistema de amplificação capaz de identificar 37 genótipos de HPV, todos os de
alto e baixo risco na região anogenital humana (Villa e Denny, 2006; Iftner e Villa,
2003; Peyton et al, 2001; Kleter et al, 1999).
A PCR-Tempo Real detecta a acumulação de fluorescência, sendo
considerado método preciso para estimar a carga viral por quantificação do teor de
um gene nuclear (Villa e Denny, 2006; Gravitt et al, 2003; Caballero et al, 1995). O
teste HPV RNA, avalia a expressão do genoma, ou seja, a atividade viral nas células
infectadas (Villa e Denny, 2006; Molden et al, 2005).
1.5 Inter-relações entre DST e infecção por HIV ou a AIDS
A prevenção da propagação do HIV é ainda desafiadora no século XXI.
Vastas evidências indicam que as DST que causam inflamação da mucosa e as
úlceras genitais, contribuem para a propagação do HIV, aumentando a
infecciosidade, a susceptibilidade ou ambas. No entanto, tem sido difícil identificar e
tratar as DST de maior importância nas populações que são susceptíveis (Galvin e
Cohen, 2004).
A epidemia do HIV e das DST é interdependente. Possuem comportamentos
semelhantes, tais como frequentes relações sexuais desprotegidas, multiplicidade de
31
parceiros, sobretudo aqueles com risco de serem portadores de alguma DST. Dados
da literatura apontam clara evidência que DST aumentam a probabilidade de
transmissão do HIV (Sangani et al, 2004).
Os condilomas genitais, entretanto, configuram-se como doença oportunista
nos pacientes com AIDS (Sung et al, 2012; Palefsky et al, 1999; Nadal et, 1999; Sun
et al, 1997). Vários estudos enfatizam que nos indivíduos HIV+, as lesões genitais
pelo HPV são frequentemente maiores, localizam-se em vários sítios e apresentam
multiplos tipos de HPV (Zhou et al, 2013; Levi et al, 2002; Palefsky et al, 1999; Nadal
et al, 1999; Wasserheit, 1992).
A incidência da recorrência de lesões genitais de HPV e sua capacidade de
resposta à terapia padrão, provavelmente, são alteradas no contexto da infecção por
HIV (Sung et al, 2012; Wasserheit, 1992; Beck et al, 1990).
Vários estudos tem demonstrado associação significativa entre a infecção por
HPV com anormalidades cito histológicas cervicais e anais, com persistência da
infecção, em homens e mulheres infectados por HIV (Zhou et al, 2013; Sung et al,
2012; Wrigth et al, 2004; Hagensee et al, 2004; Sanclement e Gill, 2002; Palefsky et
al, 1999; Sun et al, 1997; Wasserheit, 1992; Palefsky et al, 1991).
Em estudo realizado na África do Sul, a infecção por HPV de alto risco (HRHPV)
entre
profissionais
do
sexo
foi
estatisticamente
significativa
e
independentemente associada à aquisição do HIV. No entanto, foi possível observar
que houve aumento do risco de infecção pelo HIV entre casos infectados por
múltiplos tipos de HR-HPV (Auvert et al, 2011).
Como parte de um estudo de coorte prospectivo para avaliar a incidência do
HIV entre as mulheres de alto risco em Kigali, Rwanda, encontrou-se associação
entre infecção pelo HR-HPV e posterior aquisição do HIV. As mulheres que
apresentaram soroconversão para HIV, entre a primeira e a segunda visita de
medição do HPV, eram 4,9 vezes mais propensas a ter HR-HPV detectado na
primeira visita, em comparação com mulheres que permaneceram HIV-negativas
(Veldhuijzen et al, 2010).
32
As mulheres infectadas por HIV ou portadoras da AIDS apresentam
significativamente altos índices de lesões intraepiteliais escamosas (SIL) e são mais
suscetíveis à progressão do carcinoma cervical invasivo do que as mulheres HIVnegativas (Ng'andwe et al, 2007; Clarke e Chetty, 2002; Sun et al, 1997). A
prevalência da infecção pelo HPV é geralmente maior em mulheres HIV-positiva
(Palefsky, 2009; Ellerbrock et al, 2000; Sun et al, 1997).
A correlação entre a resposta inflamatória local e os níveis de citocinas
associadas à detecção genital do HIV tem sido demonstrados em estudos recentes
(Mitchell et al, 2011; Henning et al, 2010; Nkwanyana et al, 2009; Decrion et al,
2005; Anzala et al, 2000).
Na
presença
das
DST
ocorre
a
potencialização
do
aumento
da
susceptibilidade dos parceiros HIV-negativos, pela elevação do número de células
disponíveis para invasão do HIV. A interação DST-HIV se concretiza por meio do
aumento da infecciosidade dos parceiros HIV-positivos, devido ao aumento no
número de células com vírus a ser inoculado (Kaul et al, 2008; Ghanen et al, 2005;
Plummer, 1998; Wasserheit, 1992).
A presença simultânea de infecções e a inter-relação entre HIV e outras DST,
pode aumentar a susceptibilidade ao HIV, além do rompimento da barreira epitelial,
durante a ativação e recrutamento de células alvo pelo HIV para o trato genital e
geração de ambiente inflamatório (Mitchel et al, 2011; Kinsseger et al, 2009; Kaul,
2008; Plummer, 1998). Em indivíduos infectados por HIV, as coinfecções genitais
aumentam os níveis de HIV nas secreções genitais, aumentando assim a
transmissão sexual secundária (Kinsseger et al, 2009; Kaul et al, 2008; Kaul et al,
2000).
Padrões conceituais para compreensão de interação entre a coinfecção do
HIV com outras DST estão esquematizadas na figura 3 abaixo:
33
(A) DST ulcerativa: aumento da infeciosidade para transmissão e aquisição do HIV e das DST;
(B) DST não ulcerativa: aumento da infeciosidade para transmissão e aquisiçãodo HIV.
(C) DST, infecção pelo HPV: infecção oportunista relacionada ao grau de imunossupressão.
Figura 3 – Sinergia epidemiológica na interação das DST e a infecção pelo HIV.
Fonte: Wasserheit, 1992.
Considerando que a coinfecção HIV-DST prolonga a infecciosidade de
indivíduos com DST e estas DST aumenta a susceptibilidade ao HIV, pela facilitação
da transmissão do HIV em nível comunitário, as duas infecções pode enormemente
ser amplificada mutuamente. Esta mutualidade reforça o aumento do HIV e a
incidência das DST sustenta a explosão da epidemia HIV em heterossexuais
(Wasserheit, 1992; Piot et al, 1990; Piot et al, 1988; Piot et al, 1987; Quinn, 1986).
34
2 JUSTIFICATIVA
Doenças sexualmente transmissíveis (DST) causam reação inflamatória da
mucosa genital e contribuem para a propagação do HIV, aumentando a
infecciosidade e susceptibilidade, tanto na transmissão como aquisição do HIV e
outras DST. Além disso, a coinfecção das DST e HIV pode alterar a história natural
de progressão da doença acelerando a grave imunossupressão se não detectada e
tratada precocemente.
Mundialmente, mulheres infectadas por HIV ou portadoras da AIDS
apresentam maior relação de infecção pelo HPV associada às neoplasias
intraepiteliais cervicais e câncer cervical.
O Estado do Amazonas apresenta uma das maiores prevalências de câncer
cervical no Brasil. Esta realidade se mantem, concomitantemente, com uma
epidemia local de AIDS em contínuo crescimento, afetando sobremaneira a
população feminina, cuja razão entre os sexos se aproxima da unidade.
O diagnóstico e tratamento precoce por meio de rastreamento de DST em
mulheres infectadas por HIV ainda não é uma realidade na prática clínica dos
Serviços de Assistência Especializada (SAE) em HIV/AIDS do Amazonas. A
prevalência dessas coinfecções, em mulheres infectadas por HIV/AIDS, em nosso
estado, ainda não são conhecidas.
O SAE HIV/AIDS da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado, onde o estudo foi realizado, representa o serviço de referência estadual e
presta atendimento a cerca de 90% dos pacientes com HIV/AIDS no Estado.
Configura-se, também, como referência no atendimento de DST. Disponibiliza
serviço de ginecologia para mulheres infectadas por HIV, realizando exames de
citologia oncótica em livre demanda, mas ainda não dispõe de rastreamento para
DST em mulheres HIV/AIDS.
A existência da circulação de patógenos causadores de DST entre a
população e o comportamento sexual sem uso de preservativo, mesmo sendo
35
infectadas por HIV, aumenta o risco das mulheres de se tornarem suscetíveis à
infecção por outras DST, contribuindo para a aceleração da sua progressão para a
AIDS, e, simultaneamente, de serem agentes de transmissão do HIV.
Para o Amazonas, dados sobre a coinfecção HIV-DST ainda não foram
estudados. O conhecimento da frequência dessas infecções e dos fatores
associados às DST em mulheres HIV-positivas pode contribuir para o planejamento
estratégico.
Os resultados do estudo oferecerá conhecimento sobre a prevalência de DST,
que se aplica ao repensar das estratégias estabelecidas para a saúde sexual e
reprodutiva de mulheres infectadas pelo HIV e com AIDS atendidas no SAE, na
perspectiva da qualificação da atenção à saúde.
O estudo poderá colaborar para a implantação do rastreamento de DST em
mulheres infectadas por HIV ou portadora da AIDS, conjuntamente com a prevenção
do câncer cervical, configurando-se como serviço de saúde sexual e reprodutiva,
para mulheres atendidas no SAE HIV/AIDS de referência estadual do Amazonas.
36
3 OBJETIVOS
3.1 Geral
Estudar a prevalência de doenças sexualmente transmissíveis em mulheres
infectadas por HIV ou portadora da AIDS em Serviço de Assistência Especializada, e
a
associação
de
fatores
sociodemográficos,
comportamentais
e
clínicos
cocorrelacionados com essas infecções.
3.2 Específicos
•
Determinar a prevalência da infecção por Chlamydia trachomatis, Trichomonas
vaginalis e Papilomavírus humano em mulheres infectadas por HIV ou portadora da
AIDS em Serviço de Assistência Especializada;
•
Identificar os fatores sociodemográficos, comportamentais e clínicos associados
à infecção por Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis e Papilomavírus
humano em mulheres infectadas por HIV ou portadora da AIDS em Serviço de
Assistência Especializada;
•
Determinar a prevalência de lesões neoplásicas intraepiteliais cervicais e câncer
cervical em mulheres infectadas por HIV ou portadora da AIDS coinfectada por
Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis e Papilomavírus humano em Serviço
de Assistência Especializada.
37
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Modelo de Estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico de corte transversal, conduzido no
período de novembro de 2009 a julho de 2011, com objetivo de identificar DST
causadas por Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis e Papilomavírus
humano e de Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NIC) e câncer cervical invasivo
(CCI) para possível implantação de rastreamento de DST em Serviço de Assistência
Especializada em HIV/AIDS.
4.2
Universo de Estudo
4.2.1 População de Referência
O estudo teve como alvo a população de mulheres infectadas por HIV ou
portadoras da AIDS, residentes no Estado do Amazonas. O Amazonas situa-se na
Região Norte do Brasil, abrange uma área terrestre de 1.559.159,148 Km2 (IBGE). A
população é constituída de 3.483.985 habitantes (DATASUS), que não ocupam
uniformemente a sua superfície geográfica, concentrando-se aproximadamente 52%
da população na capital Manaus. A cidade alberga aproximadamente 90% dos
casos de AIDS do Estado do Amazonas (MS, 2012).
4.2.2 População de Estudo
A população de estudo foi de mulheres infectadas por HIV ou portadoras da
AIDS, que procuraram atendimento no Serviço de Assistência Especializada em
HIV/AIDS da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (SAE FMTHVD).
O Cálculo do tamanho da amostra foi baseado em uma frequência de
infecção por Chlamydia trachomatis de 5% (Miller et al, 2004) (IC95%; β = 3%-7%).
O número necessário de mulheres infectadas por HIV ou portadoras da AIDS foi de
38
374 participantes, considerando uma recusa de 12%, o total da amostra final foi de
419 mulheres.
4.2.3 Participantes
No início do estudo, a população de mulheres infectadas por HIV ou
portadoras da AIDS identificadas com registro no SAE FMT-HVD totalizava 2.062.
Foram acessadas 419 mulheres por demanda espontânea, selecionadas 374 que
atendiam ao critério de inclusão.
O critério de inclusão compreendeu mulheres infectadas por HIV ou
portadoras da AIDS, com idade entre 18 a 49 anos, que aceitaram participar do
estudo e realizaram exames diagnósticos para C. trachomatis, T. vaginalis e P.
Humano.
Foram excluídas do estudo mulheres grávidas, histerectomizadas, com
conização de colo uterino e que não realizarem coleta de material biológico para
exames e/ou o exame laboratorial não seja realizado.
4.3
Procedimentos
4.3.1 Recrutamento: o recrutamento das participantes do estudo foi realizado,
principalmente, por bolsistas da iniciação científica treinados para a abordagem e
convite às mulheres usuárias do SAE FMT-HVD para participarem do projeto.
Técnico de dermatologia do serviço de triagem, enfermeiros e infectologistas do
SAE/FMT-DHVD, encaminharam estas mulheres a procurarem a Gerência de
DST/AIDS/FMT-HVD para informações sobre o projeto.
As mulheres selecionadas que aceitaram participar do estudo, após
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), foram
entrevistadas e o material para exames coletado imediatamente ou pré- agendados,
de acordo com os dias de atendimento do SAE FMT-HVD e/ou disponibilidade da
participante.
39
4.3.2 Entrevista: a entrevista foi realizada face-a-face, com duração de 20 minutos,
em sala privativa, conduzida por enfermeiro do SAE/FMT-DHVD e bolsistas da
iniciação científica treinados, através da utilização de um questionário padronizado
identificado pelo número do registro do prontuário, contendo variáveis sociodemográficas, epidemiológicas e clínicas.
Após a entrevista, as mulheres receberam orientações sobre os exames a ser
realizados e recomendações para a coleta de exames, que compreenderam a não
utilização de medicamentos ou duchas intravaginais até o exame, não ter relação
sexual até 72 horas antes do exame e não está menstruada ou com sangramento no
momento do exame.
4.3.3 Coleta de material cervical e vaginal
4.3.3.1 Coleta citológica para pesquisa de C. trachomatis e HPV: exame
ginecológico especular foi realizado por ginecologista e enfermeira obstétrica e as
amostras foram coletadas utilizando escova do tipo “cytobrush” que fazem parte do
teste de Captura Híbrida 2V2® (DIGENE), com escovação da endocérvice, conforme
as recomendações do fabricante. O transporte das amostras foi realizado em
condições de temperatura ambiente ou baixas temperaturas (-2 a 8°C) em até no
máximo dois dias, e encaminhadas ao Laboratório de biologia molecular da FMTDHVD.
4.3.3.2 Coleta da citologia oncótica: foi realizado exame ginecológico por
ginecologista e enfermeira obstétrica, com introdução de espéculo vaginal e coleta
de material da ectocérvice e da endocérvice por meio de espátula de madeira (Ayre)
e da escovinha endocervical. A coleta seguiu as normas do Ministério da Saúde
(Brasil, 2006). Esse procedimento de coleta vaginal somente foi realizado após a
coleta de material para pesquisa de C. trachomatis e HPV.
4.3.3.3 Coleta de exsudato vaginal: utilizou-se swab estéril, coletando-se o
conteúdo vaginal presente no fundo do saco de Douglas e a realização do
esfregaço. O material foi encaminhado ao laboratório de bacteriologia da FMT-HVD.
O procedimento de coleta vaginal somente foi realizado após a coleta cervical.
40
4.3.3.4 Amostras de sangue: foi solicitados exames de contagem de linfócitos
TCD4+ e quantificação de carga viral do HIV – 1, para os casos que não tinham
realizado esses exames nos últimos quatro meses. Os procedimentos de coleta e
processamento das amostras estavam de acordo com rotina do Laboratório de
Análises Clínicas da FMT-HVD, sob a regulamentação do MS.
4.3.3.5 Resultados de exames: os resultados dos exames foram obtidos através de
laudos impressos, registros do livro de laboratório, registros de prontuário impresso e
eletrônico (I Doctor/FMT-DHVD) e do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais
(SISCEL), de acordo com o método:
4.3.3.5.1 Pesquisa de C. trachomatis e HPV: foram seguidas as recomendações
do fabricante. O DNA do HPV fo desnaturado e incubado com sondas de RNA A
para os tipos de baixo risco e sonda B para tipos de alto risco, resultando na
formação de híbridos RNA-DNA. Os híbridos foram capturados numa fase sólida
com anticorpos específicos para os híbridos RNA-DNA e foram ligados por
anticorpos conjugados com fosfatase alcalina. A luz emitida ou um produto obtido a
partir da quimiluminescência do conjugado anticorpo - híbrido, que corresponde à
quantidade de DNA na amostra, foi medido por um luminómetro como unidades
relativas de luz (RLU). Uma amostra foi classificada positiva quando as RLUs eram
iguais ou maiores do que o valor médio do controle positivo (1 picograma/ mililitro).
Um controle negativo foi usado para avaliar testes negativos. Processo semelhante
foi realizado para os sorotipos da C. trachomatis.
4.3.3.5.2 Citologia oncótica: a classificação utilizada foi a do Sistema Bathesda
cuja neoplasia intraepitelial cervical foi graduanda em graus I, II e III, que
correspondendo histologicamente às displasias de grau leve, moderado e grave,
respectivamente.
As neoplasias Intraepiteliais Cervicais de Grau I (NIC I) foram
denominadas Lesões Intraepiteliais Escamosas de Baixo Grau (Low Grade
Intraepitelial Lesion - LSIL). As NIC II e NIC III foram agrupadas no grupo das
Lesões Intraepiteliais Escamosas de Alto Grau (High Grade Intraepitelial Lesion HGSIL) (MS, 2006).
41
4.3.3.5.3 Pesquisa de T. vaginalis: foi realizada através da microscopia à fresco,
conforme a rotina do Laboratório de Bacteriologia da FMT-HVD, a morfologia de
protozoário, ovalado, flagelado, móvel, refratário a luz definiu o resultado positivo do
exame.
4.3.3.5.4 Contagem de linfócitos TCD4+ e quantificação de carga viral do HIV-1:
foram considerados os resultados dos exames de biologia molecular realizados no
período de quatro meses anterior ou posterior a data da coleta do material vaginal e
cervical, conforme o histórico do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais
(SISCEL)/MS.
4.4 Análise dos Resultados
Todas as informações foram codificadas e armazenadas em um banco de
dados criado para este fim com acesso restrito. Utilizou-se o programa estatístico
SPSS – data entry (Statistical Pacckage for the social sciences) version 17.0. Foi
realizada análise descritiva, incluindo distribuição de freqüência para variáveis
qualitativas e cálculo de mediana e interavalo interquartil para variáveis quantitativas.
As taxas de prevalência de cada infecção estudada (C. trachomatis, T. vaginalis,
HPV) e de NIC I e NIC II/III foram estimadas pela presença de teste positivo, e sendo
fornecidas pela frequência do diagnóstico em questão, sendo calculado o
correspondente intervalo de confiança de 95%.
As
possíveis
associações
entre
as
variáveis
sociodemográficas,
comportamentais e clínicas foram testadas por meio de testes de qui-quadrado, com
correção de Yates ou teste de Fisher, quando apropriado. Odds Ratios e intervalos
de confiança foram calculados em análises multivariadas para estimar o grau de
associação entre cada infecção e as variáveis sociodemográficas, comportamentais
e clínicas. Foi utilizada análise multivariada de regressão logística para estimar o
efeito de uma variável, ao mesmo tempo em que se controlou o efeito das demais
variáveis.
42
4.5 Aspectos éticos
Durante o exame ginecológico, após a coleta de material, os casos de DST
diagnosticadas foram devidamente tratados por ginecologista (abordagem clínica/
sindrômica) ou enfermeira (abordagem sindrômica).
Consultas de retorno foram agendadas, entre 15/30dias após a coleta do
material, com finalidade de entregar os resultados de exames, informar as infecções
presentes ou ausentes, reavaliar clinicamente, introduzir o tratamento necessário,
aconselhar para prevenção de DST e do câncer cervical.
Os casos de NIC foram conduzidos conforme as recomendações do MS.
Todas as informações relatadas pelas participantes do estudo foram utilizadas
somente para a proposta da pesquisa. A confidencialidade dos dados foi protegida
por meio de restrito acesso, permitido somente a equipe de pesquisa. Informações
que facilitassem a identificação das participantes foram registradas no próprio
questionário de pesquisa, de forma codificada em banco de dados de uso exclusivo
dos envolvidos no projeto. Todos os instrumentos da pesquisa foram armazenados
em arquivo específico. Os termos de consentimento assinados e os resultados de
exames foram mantidos como anexo do questionário de pesquisa em arquivo
específico e de acesso restrito. Nomes e identificação individual não foram utilizados
nas publicações resultantes deste estudo.
Este projeto foi submetido e aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da
FMTAM (Registro N. 327-09, aprovação N. 1962, em 06/04/2009).
43
5. RESULTADOS
O total de mulheres acessadas no estudo foi 419. Desse total, 374 foram
selecionadas por atender o critério de inclusão. Dessas 374 mulheres, aplicado o
critério de exclusão, a amostra de estudo para infecção por C. trachomatis foi 329,
T. vaginalis 341 e P. humano 310 participantes.
O diagrama de fluxo da distribuição amostral das participantes do estudo
encontra-se representado graficamente na figura 4 abaixo:
Figura 4 – Diagrama de Fluxo das participantes do estudo.
44
Os resultados da tese foram apresentados em formato de artigo. Foram
preparados três artigos científicos. Dois artigos foram publicados e um foi submetido
para análise da revista.
5.1. Artigo Chlamydia trachomatis
Silva LC, Miranda AE, Batalha RS, Sabino CC, Dib E, Costa CM, Ramasawmy R,
Talhari S. Chlamydia trachomatis infection among HIV-infected women attending an
AIDS clinic in the city of Manaus, Brazil. Braz J Infect Dis. 2012 Jul-Aug;16(4):335-8.
doi: 10.1016/j.bjid.2012.06.023.
5.2. Artigo Trichomonas Vaginalis
Silva LC, Miranda AE, Batalha RS, Monte RL, Talhari S. Trichomonas vaginalis and
associated factors among women living with HIV/AIDS in Amazonas, Brazil. Braz J
Infect Dis. 2013 Jul 31. doi:pii: S1413-8670(13)00164-5. 10.1016/j.bjid.2013.03.006.
[Epub ahead of print]
5.3. Artigo Papillomavirus humano (enviado a revista PlosOne e no aguardo da
resposta)
45
5.1. Artigo Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis infection among HIV women attending an AIDS clinic in
Amazonas, Brazil
Chlamydia trachomatis in HIV women
Authors
Leila Cristina Ferreira Silva RN, MSc
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Angélica Espinosa Miranda
Núcleo de Doenças Infecciosas, Universidade Federal do Espirito Santo
Rosieny Santos Batalha
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Carolina Sabino
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Elizabeth Cristina Dantas Dib
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Carolina Marinho da Costa
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Rajendranath Ramasawmy
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Sinésio Talhari
Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, Universidade Estadual
Amazonas
46
Abstract:
To determine the prevalence of and identify risk factors for Chlamydia trachomatis (CT)
among HIV-infected women attending the AIDS clinic in Amazonas, Brazil. Cross-sectional
study conducted among HIV-infected women who attended the AIDS clinic in 2009-2010.
Participants answered a questionnaire containing demographic, epidemiological and clinical
data; during examination was collected genital specimen to detect CT-DNA by hybrid capture
and blood samples to determine CD4+T and HIV viral load. There were 329 women included
in the study. Median age was 32 years(IQR=27-38) and median schooling was nine years
(IQR=4-11). The prevalence of CT was 4.3%(95%CI-2.1%-6.5%). Logistic regression
analysis showed: age between 18-29 years [OR=4.1(95%CI-1.2-13.4)] and complain of pelvic
pain [OR=3,7(95%CI-1.2-12.8)] were independently associated with CT. The use of condom
was inversely associated with CT [OR=0.39(95%CI-0.1-0.9)]. Our results showed younger
women who did not use condoms at higher-risk of CT. Screening for STI must be done
routinely and safe-sexual practices should be promoted among them.
Keywords:
Chlamydia
trachomatis;
HIV;
women;
Amazonas.
47
INTRODUCTION
Chlamydia trachomatis infection (CT) in the genitourinary tract is the most prevalent
bacterial sexually transmitted disease (STD) worldwide1. Genital chlamydial infection
has a huge impact on the sexual and reproductive health and is very common in
developed and developing countries2,3,4. In developed countries such as the United
States and the United Kingdom, the CT is the most commonly diagnosed bacterial
sexually transmitted infection (STI) among the adolescents and young adults5,6. In
Brazil, a high prevalence of CT is observed in the female population. Screening of CT
in pregnant women in Brazil showed a prevalence of nearly 10% 7,8.
In general, STI increase the risk of HIV transmission and are associated with more
severe and earlier symptoms in patients infected with human immunodeficiency virus
(HIV). The control of these infections represents a unique opportunity to improve
reproductive health of women living with HIV9. Both ulcerative and non-ulcerative STI
increased the risk of HIV transmission 3 to 10 times depending on the type and
etiology of the STD9. When an individual infected by HIV is also affected by an STI,
the viral load in genital secretions are increased10,11, thereby increasing considerably
their potential of infectiousness and transmission.
Some studies showed that the prevalence of CT among HIV-infected women ranges
from 2% to 10% 12, 13, 14, 15. In Brazil, a study conducted in Rio de Janeiro found 3% of
CT among HIV-infected women13. The aim of the current study was to determine the
prevalence of and risk factors associated with CT among HIV-infected women
attending the service of specialized care for AIDS in Manaus, Brazil.
Material and Methods
This is a cross-sectional study conducted among HIV women who attended the
service for specialized care for AIDS of the Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor
Vieira Dourado (FMT-DHVD), Manaus, Amazonas, Brazil from June 2009 through
June 2010. HIV women aged 18 to 49 years, not pregnant, with no history of
hysterectomy were invited to participate in the study after giving written informed
consent. The Ethical Committee for Research of the FMT-DHVD approved all of the
procedures used in the study and was filed with the Registration N˚ 327-09,
48
06/04/2009. HIV women diagnosed with CT during the study were provided treatment
in accordance with the Manual of STI Control Program of the Ministry of Health of
Brazil.
Individual interview for all of the participants of the study was conducted to fill out a
standardized questionnaire containing sociodemographical, epidemiological and
clinical data. Each participant also underwent a clinical and gynecological
examination for genital specimen collection for bacterioscopy, cytology and for the
detection for C. trachomatis DNA by hybrid capture (QIAGEN Group Corporation). A
5 mL of blood sample was also collected for the determination of HIV viral load and
CD4+ T cell counts.
The sample size calculation was based on an average frequency of CT of 5% (95%
CI, β = 2%-8%)12,13,14,15. The required number of participants was 292. Considering a
loss of 20%, the final sample size was estimated to be 350.
Descriptive analysis was performed for the sociodemographic, sexual history and
behavior covariates. Frequency distribution for qualitative variables and calculation
of median and interquartile range (IQR) for quantitative variables were calculated.
The prevalence of CT was estimated along with the corresponding confidence
interval (CI) of 95%. Chi-square test with Yates correction was used to assess for
possible associations between demographic variables and CT positivity. Fisher exact
test was applied when appropriate. The multivariate logistic regression analysis was
applied to examine the independent effect of each demographic or risk variable on
the CT controlling for all other variables simultaneously. All variables that were
moderately associated with a significance of P≤0.10 were considered for inclusion in
the multivariate model. The multivariate model was used to test for an association
between covariates and CT positivity. In the final analysis, variables with a
significance of P > 0.05 were removed from the model.
Results
A total of 329 (94%) of HIV women participated in the study. The participants’ median
age was 32 years with an interquartile range (IQR) of 27 to 38. The median of
schooling period of the participants was 9 years (IQR = 4 -11). The prevalence of CT
was 4.3% (95% CI 2.1% - 6.5%).
49
The sociodemographic and behavioral characteristics of women in the current study
are shown in Table 1. HIV women with positive results for CT were younger (18 – 29
years) in comparison to those with negative results (64.3 vs. 33.7%, p = 0.049). The
use of illicit drugs was also more common in HIV women with CT compared with
those without (35.7% vs. 14.3%, p = 0.029).
Table 1: Demographic and behavioral characteristics of the 329 participants HIV
women, attendees of the service of specialized care for AIDS in Manaus, Amazonas,
Brazil.
Variables
CT positive
CT negative
N (%)
N (%)
P value
Age (years)
9 (64.3)
18 to 29
106 (33.7)
0.049
3 (21.4)
30 to 39
147 (46.7)
2 (14.3)
40 or more
62 (19.7)
Years of schooling
<= 4
2 (14.3)
84 (26.7)
0.771
5 to 8
4 (28.6)
73 (23.2)
9 or more
8 (57.1)
158 (50.2)
Age
at
sexually
active
6 (42.9)
150 (47.6)
0.727
<=15 years
8 (57.1)
165 (95.4)
>15 years
Partner change in
past 12 months
1
12 (85.7)
275 (87.3)
0.696
>1
2 (14.3)
40 (12.7)
History of STI
Yes
5 (35.7)
95 (30.2)
0.658
No
9 (64.3)
220 (69.8)
Sexual worker
Yes
2 (14.3)
50 (15.9)
0.874
No
12 (85.7)
265 (84.1)
Condoms use
Yes
8 (57.1)
225 (71.4)
0.081
No
6 (42.9)
90 (28.6)
Illicit drug use
Yes
5 (35.7)
45 (14.3)
0.029
No
9 (64.3)
270 (85.7)
The median of CD4+T cell counts and of viral load was 338.5 (IQR = 211.5 - 513.3)
cells/mm3 and 497.5 (IQR = 49-11288) copies/mm3 respectively. The clinical data of
the participants are described in Table 2. A total of 261 HIV women (79.3%) were
50
classified as patients with AIDS. The report of pelvic pain was more prevalent among
the HIV women with CT than those without CT (78.6% vs. 50.5%, p = 0.040).
Table 2: Clinical characteristics of the 329 participants HIV women, attendees of the
service of specialized care for AIDS in Manaus, Amazonas, Brazil
Variables
CT positive
CT negative P value
n (%)
n (%)
Pelvic pain
Yes
11 (78.6)
159 (50.5)
0.040
No
3 (21.4)
156 (49.5)
Vaginal discharge
Yes
10 (71.4)
172 (54.6)
0.215
No
4 (28.6)
143 (45.4)
Genital bleeding
Yes
1 (7.1)
32 (10.2)
0.956
No
13 (92.9)
283 (89.8)
Ardência miccional
Yes
4 (28.6)
72 (22.9)
0.620
No
10 (71.4)
243 (77.1)
Recent use of antibiotics
Yes
2 (14,3)
68 (21.6)
0.742
No
12 (85,7)
247 (78.4)
CD4 T cell counts (cells/mm3)
<=200
2 (14.3)
68 (21.6)
0.724
201 to 349
5 (35.7)
94 (29.8)
350 to 500
3 (21.4)
69 (21.9)
> 500
4 (28.6)
84 (26.7)
Viral load(copies/ml)
<=1000
6 (42.9)
176 (55.9)
0.098
>1000
8 (57.1)
139 (44.1)
Infection status
HIV
12 (85.7)
249 (79.0)
0.547
AIDS
2 (14.3)
66 (21.0)
The final multivariate logistic regression model analysis showed that age (18 to 29)
[OR = 4.1 (1.2 to 13.4)] and report of pelvic pain [OR = 3, 7 (1.2 to 12.8)] were
independently associated with CT. Condom use was inversely associated with CT
[OR = 0.39 (0.1-0.9)].
Discussion
The prevalence of CT among HIV women in the current study is 4.3%. This is in
agreement to reports from Rio de Janeiro (Brazil) and Mombasa (Kenya) where a
prevalence of CT of 3% and 3.2% respectively was observed among HIV women13,16.
51
However, this prevalence is lower to that found among pregnant and parturient
women in Brazil7,8 and to that observed (9.7% ) among HIV women in Thailand15.
We observed an association of CT with younger age (18 – 29 years), with pelvic pain
and with unprotected sex (no use of condom). Similar findings have been reported in
other studies6,7,8,17. Young women are the most affected by CT. The early onset of
sexual activity, having more than one partners and the practice of unprotected sex
further intensify the risk of CT20.
Although cross-sectional study is not the best for determining risk factors, its
application is justified for assessing the prevalence of and the associated factors for
CT among HIV women, especially at their age of highest fecundity. It is of utmost
importance to demonstrate the susceptibility of this group of women to the
complications of this infection in women's health. In this study, we cannot rule out of
the possibility of response bias. There is always a general tendency to give socially
acceptable answers. Moreover, the sensitivity of hybrid capture test for CT is lower
than the test based on nucleic acid amplification. This may lead to an
underestimation of the prevalence. On the other hand, the prevalence observed in
the current study may be higher as HIV women seeking care at the clinics may be
potentially at higher risk for sexually transmitted infections.
Chlamydial infection is often asymptomatic. If CT is not detected by screening, it is
unlikely to be reported. Due to the lack of specific symptoms, CT diagnosis is hardly
sought. Approximately 70% to 80% of individuals with CT remain asymptomatic and
go undiagnosed21. This renders difficult the control of the spread of CT as most of the
asymptomatic patients are unaware of their status and do not seek treatment. The
limited availability of laboratory tests for diagnosis of CT in Brazil further complicates
the matter. Chlamydia trachomatis can cause genitourinary infections, pelvic
inflammatory disease, chronic pelvic pain, tubal-factor infertility, ectopic pregnancy
and cervical cancer19,22. Infection during pregnancy and childbirth can trigger preterm
labor, ruptured membranes and low birth weight newborn23,24. Infants born from
mothers with CT can be infected during delivery through the parturian canal and may
present conjunctivitis and pneumonia25. In patients with HIV, the co-infection with CT
may prolong/or increase their potential of infectiousness facilitating the transmission
52
of HIV and this epidemiological synergy may be responsible for increased
transmission of HIV in some populations 26.
It is well known that when interventions in health services are effectively
implemented, the quality of care is improved and, consequently the condition of
sexual and reproductive health, thereby avoiding complications and having positive
effect in the controlling of the spread of STI27,28. The service of specialized care for
HIV women must be aware of the need for STI screening in this vulnerability and high
risk population.
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Copyright
2009
The
Cochrane
Collaboration.
55
5.2. Artigo Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis and associated factors among women living with HIV in
Amazonas, Brazil
Trichomonas vaginalis in HIV women
Authors
Leila Cristina Ferreira Silva MSc1, Angélica Espinosa Miranda MD,PhD2, Rosieny
Santos Batalha MD1, Rossicléia Lins Monte MSc2, SinésioTalhari MD,PhD1
(1) Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, Universidade do Estado
Amazonas (2) Núcleo de Doenças Infecciosas, Universidade Federal do Espírito
Santo
Correspondence:
Leila Cristina Ferreira da Silva
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Rua Pedro Teixeira, 25
Manaus – Amazonas – Brasil
E-mail: [email protected]
56
Abstract
Objectives: Our goal was to determine the prevalence of Trichomonas vaginalis (TV)
and its associated factors among women living with HIV attending an AIDS clinic in
Manaus, Amazonas, Brazil.
Methods: Cross-sectional study among women attending an AIDS clinic in Manaus
between March and December 2010 for gynaecological examination were invited to
participate.
Enrolled
patients
answered
a
face-to-face
interview
including
demographic, behavioral and clinical data. They also underwent a gynaecological
evaluation and cervical scrape samples were collected for wet mount, Gram stain,
culture and cytological analysis. A blood sample was obtained to determine TCD4+
lymphocytes and viral load.
Results: A total of 341(91.2%) women participated in the study. The prevalence of
TV was 4.1%(CI95%: 2.0%-6.2%)]. Median age was 32 (interquartile range (IQR):
27-38) years and median of education was 9.0 (IQR 4-11) years of schooling. A total
of 165 (53.2%) HIV women were classified as patients with AIDS. In multivariate
analyses, squamous intraepithelial lesions in cytology [OR=2.46 (CI95%:1.31-4.63,
p=0.005)] and anal sex practice [OR=3.62 (CI95%:1.08-12.19, p=0.037)], were
associated with TV.
Conclusions: These results highlight that HIV-infected women should be screened
for TV. The control of this infection may have an impact on preventing reproductive
complications among these women.
Key words: Trichomonas vaginalis; HIV; associated factors; Amazonas.
Sexually transmitted infections (STI) facilitate HIV transmission through direct
and biological mechanisms. Early detection and treatment of STI can be an addition
to HIV prevention strategies1,2.
Trichomonas vaginalis (TV) is a flagellate protozoan considered being sexually
transmittable, related to low socioeconomic levels3. TV causes a serious discomfort
to women. It is associated with adverse pregnancy outcome, manifested by preterm
rupture of membranes, preterm delivery, low-birth-weight infants4,5, infertility6, and
cervical cancer6,7. It also increases the transmission of human immunodeficiency
57
virus (HIV)8-10.
Among HIV-1 positive individuals, infection with TV is associated with higher genital
HIV-1 levels10,11. Antiretroviral therapy decreases genital shedding of HIV-1, but there
is some evidence that shedding may still be increased in the presence of genital tract
infections12. Therefore, it has been shown that the successful treatment of
trichomoniasis in antiretroviral naïve women reduces the shedding and genital HIV-1
levels10,12.
Our goal was to determine the prevalence of Trichomonas vaginalis and describe
associated factors in HIV women attending an AIDS clinic in Manaus, Amazonas,
Brazil.
This is a cross-sectional study performed among women living with HIV. Women
attending an AIDS outpatient clinic in Manaus for gynecological examination,
between March and December 2010, were invited to participate in the study. Enrolled
patients answered a face-to-face interview including demographic, behavioral and
clinical data. Pregnant and postpartum women were excluded.
They also underwent a gynecological evaluation. Cervical scrape samples were
collected for wet mount (in which "corkscrew" motility was observed), Gram stain,
culture in Diamond medium and cytological analysis. A blood sample was obtained to
determine CD4 and HIV viral load.
Data were analyzed using the SPSS 17.0 for Windows. A preliminary analysis was
performed using exploratory techniques on the data. Chi-Square, Fisher’s exact and
Student’s-t tests were used. The odds ratio was used as a measure of association,
estimated with a 95% confidence interval. Multivariate analysis was performed to
estimate effects of independent variables, through the use of logistic regression
models.
This study was submitted to and approved by the internal review board of the
Amazonas Tropical Medicine Foundation (FMTAM). Written consent was given by
58
the patients for their information to be stored in the hospital database and used for
research.
A total of 341 (91.2%) of 374 women were included in the study. Trichomonas
vaginalis was detected in 14 cases [4.1% (CI95%: 2.0%-6.2%)].
Median age was 32 (interquartile range (IQR): 27-38) years and median of education
was 9.0 (IQR 4-11) years of schooling. A total of 165 (53.2%) HIV women were
classified as patients with AIDS. Table 1 shows demographic, behavioral and clinic
data, 34.9% were younger than 30 years old, 25.8% had up to 4 years of schooling
and 56.0% had a monthly income up to US$180. Regarding behaviors; 49% reported
first intercourse up to 15 years old; 78.3% used condoms regularly in last year;
30.5% reported previous STI; 16.7% were commercial sex workers and 32.0%
reported anal sex. In bivariate analysis, only candidiasis (35.7% vs. 15.0%, p=0.034)
and squamous intraepithelial lesions (SIL) in cytology (35.7% vs. 10.4%, p=0.004)
were statistically different when compared with the presence of trichomoniasis.
Table 1: Demographical, behavioural and clinical characteristics of HIV women
attending the AIDS clinic in Manaus, Amazonas, Brazil, (n=341)
Demographic and clinical
TV Positive
TV negative
P value
variables
n (%)
n (%)
Age in years
18 to 29
4 (28.6)
115 (35.2)
0.633
30-39
8 (57.1)
60 (44.3)
>=40
2 (14.3)
67 (20.5)
Education in years
Up to 4
5 (35.7)
83 (25.4)
0.127
5 to 8
6 (42.9)
74 (22.6)
>=9
3 (21.4)
170 (52.0)
Marital status
Married/living together
8 (57.1)
175 (53.5)
0.575
Single/Separated/Divorced/Widow
6 (42.9)
152 (46.5)
Monthly income
Up to one BMI*
10 (71.4)
181 (55.4)
0.555
1.1 to 3 BMI
4 (28.6)
116 (35.5)
More than 3 BMS
0 (0)
30 (9.1)
Age at first intercourse
<=15 years
10 (71.4)
157 (48.0)
0.086
>15 years
4 (28.6)
170 (52.0)
Regular condom use
Yes
11 (78.6)
256 (78.3)
0.980
No
3 (21.4)
71 (21.7)
59
Sex workers
Yes
2 (14.3)
55 (16.8)
No
12 (85.7)
272 (83.2)
Homosexual relationship
Yes
1 (7.1)
16 (4.9)
No
13 (92.9)
311 (95.1)
Anal sex intercourse
Yes
7 (50.0)
102 (31.2)
No
7 (50.0)
225 (68.8)
Previous STI
Yes
3 (21.4)
101 (30.9)
No
11 (78.6)
226 (69.1)
Candida infection
Positive
5 (35.7)
49 (15.0)
Negative
9 (64.3)
278 (85.0)
Bacterial vaginosis
Positive
6 (42.9)
115 (35.3)
Negative
8 (57.1)
212 (64.7)
Oncotic cervical cytology
Normal
9 (64.3)
293 (89.6)
Cancer precursors lesions
5 (35.7)
34 (10.4)
CD4 counts
<=349 cells/mm3
5 (35.7)
171 (52.8)
350 to higher cells/mm3
9 (64.3)
153 (47.2)
Viral load (copies/ml)
<=1,000
11 (78.6)
167 (51.1)
>1,000
3 (21.4)
160 (48.9)
* One BMI (Brazilian Minimal Salary) = US$180 in 2011
0.803
0.678
0.139
0.564
0.034
0.577
0.004
0.211
0.056
In multivariate analyses, SIL [OR=2.46 (CI95%:1.31-4.63, p=0.005)] and anal
sex practice [OR=3.62 (CI95%:1.08-12.19, p=0.037)] were associated with
Trichomonas vaginalis.
The prevalence of Trichomonas vaginalis found in the AIDS clinic in Manaus,
Amazonas was 4.1%. This result was in agreement with data described in a study
performed in an AIDS clinic in São Paulo (3.0%)13 but lower than reported in other
Brazilian study performed in Recife, which investigated genital infection in HIV
women and found 20.0% of TV14.
TV causes a wide spectrum of symptoms, ranging from a relatively asymptomatic
state to severe inflammation and irritation3,6. In this study, abnormalities at cytology
and reporting anal sex were factors associated with trichomoniais. Previous studies
60
had described the association between TV and SIL6,7 and anal sex and higher risk of
STI15, 16.
Although cross-sectional study is not the best study for determining risk factors, its
application is justified for assessing the prevalence of and the associated factors for
TV among HIV women. It is important to demonstrate the susceptibility of this group
of women to the complications of this infection in women's health. In this study, we
cannot rule out the possibility of response bias. There is always a general tendency
to give socially acceptable answers.
STI continue to take an enormous toll on health, particularly on women’s reproductive
health. In fact, next to complications of pregnancy and childbirth, they are the leading
cause of health problems for women of reproductive age6,9. The presence of one or
more STI increases the risk of becoming infected with HIV by two to nine times1. The
bidirectional relationship represents a potentially important factor in sustaining the
HIV epidemic in populations where TV is endemic and it can also be affected by
reproductive health tract infections2,8,9.
Health care services for HIV women exist and they are able to successfully control
the infection and avoid the disease’s progression. Although this is promising, there is
still much work to be done to identify innovative interventions that refer to the social,
cultural and environmental influences of the STI presence in this group. It is also
necessary to find better means of access for the prevention of HIV infection, so that
effective interventions can be more broadly used.
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62
5.3. Artigo papillomavirus humano (enviado a revista PlosOne)
Human Papillomavirus and cervical lesions among women living with HIV/AIDS
in Brazilian Amazon, Brazil
Leila C.F Silva1,2, Angélica E Miranda2,3, Rosieny S Batalha1, Luiz C Ferreira1,2,
Mayara C Santos1, Sinésio Talhari2
1
Tropical Medicine Foundation Dr. Heitor Vieira Dourado, Brazil
2
Post Graduation Program in Tropical Medicine, Tropical Medicine Foundation Dr.
Heitor Vieira Dourado/State University of Amazon, Brasil
3
Infectious Diseases Unit, Federal University of Espírito Santo, Brasil
Corresponding authors:
Leila Cristina Ferreira da Silva, Tropical Medicine Foundation Dr. Heitor Vieira
Dourado, 25 Pedro Teixeira Avenue, Dom Pedro, Manaus, Amazonas, Brasil, CEP:
69.040-000.
Email: [email protected]; [email protected]
63
Summary:
Background: The prevalence of human papilomavirus infection (HPV) is usually
greater in HIV-positive women and cervical cancer is one definition of AIDS cases.
The goal of this study was to determine the prevalence of HPV infection and cervical
lesions and its associated factors among HIV/AIDS women attending an AIDS clinic
in Manaus, Amazonas, Brazil.
Methods: Cross-sectional study. Women attending an AIDS clinic in Manaus
between March and December 2011 for gynecological examination were invited to
participate. Enrolled patients answer a face-to-face interview including demographic,
behavioral and clinical data. They also underwent a gynecological evaluation and
cervical scrape samples were collected for cytological analysis and high risk HPV
hybrid capture. A blood sample was obtained to determine CD4 and viral load.
Results: A total of 310 (82.9%) women participated in the study. High-risk HPV was
detected in 191 (61.6%) cases; 24 (13.5%) had a low-grade squamous intraepithelial
lesion (SIL) and 4 (2.2%) high-grade SIL. No invasive cervical cancer was diagnosed.
Median age was 32 (interquartile range (IQR): 27-38) years and median of education
was 8.5 (IQR 4-11) years of schooling and 56.1% had a monthly income up to
US$180. In multivariate analyses, having less than 30 years old [OR=1.7 (CI95%1,22.4, p=0.005)], high-grade SIL [OR=6.5 (CI95%1.6-23.0, p=0.009)], and CD4 counts
<200 cells/mm3 [OR=1.6 (CI95%1,2-2.0, p<0.001)] were associated with high risk
HPV infection.
Conclusions: It was reported a high prevalence of high risk HPV in women living
with HIV in Manaus. In the present study high risk HPV was associated to high SIL.
HPV infection and SIL are commonly in HIV population. These results show the
importance of HPV test in routine care of women infected by HIV.
Key words: HPV; HIV/AIDS; women; cervical cancer; Brazilian Amazon.
64
Introduction
Although screening for cervical cancer is recommended to women in most countries,
with varying age range and periodicity of testing, the incidence of cervical cancer and
its related mortality is far greater in developing countries1. Invasive cervical cancer
(ICC) is the second most common cancer in women of childbearing age in Brazil and
about 14.1% of women in the general population are estimated to be infected by
cervical HPV infection at a given time1,2. An estimated 17,540 new ICC cases will be
diagnosed in Brazil in 2012 (17.5/100,000 women) 2.
The ICC is a concern in the state of Amazonas to present the second highest
incidence rate estimated in Brazil (600 cases; 34.2/100,000 women) in 2012. To the
same year, the framework of its capital Manaus is very serious displaying an estimate
three times greater than expected for the country and the highest incidence rate
among Brazilian capitals (490 cases; 52.0/100,000 women)2.
The spread of HIV/AIDS in northern Brazil and the State of Amazonas, in particular,
is worrisome, especially by the vulnerability of this geographical area, which is
determined by the ethnic-cultural diversity of their populations3,4. The precarious
living conditions of the population, and the lack of access to basic needs and health
care, given the magnitude of the disease and current epidemiological trends, are
important issues in this population, especially regarding hospital admissions5
In Brazil the total cumulative cases of AIDS for 1980-2012 is 656 701 cases and
35.1% of this total are women. The mortality rate for women was 4.2/100,000
inhabitants, with an annual increment (2002-2011) 0.8%. In 2011, the incidence rate
of AIDS in the Amazon was the fourth largest in the country (29.4 /100,000
inhabitant), and the mortality rate for the fifth largest (6.2/100,000 inhabitant). The
capital Manaus has the third highest incidence rate of AIDS among Brazilian capitals
(48.6/100,000 inhabitant), with mortality rates of mortality of 9.9% 6.
Women who live with HIV/AIDS present significantly high rates of squamous
intraepithelial lesions (SIL) and are more susceptible to invasive cervical carcinoma
progression than HIV-negative women7, 8. The prevalence of human papillomavirus
infection (HPV) is usually greater in HIV-positive women9,10 and it might be explained
65
by the high maintenance of viral load and HPV infection as a result of HIV infection,
that increase the risk to develop SIL11,12.
Wherever HIV-infected women have access and good coverage to cervical cancer
screening, they will have a better prognosis related to early diagnosis and treatment
of cervical lesions, avoiding progression to cancer. The goal was to evaluate the
prevalence of cervical lesions and HPV infection in women with HIV/AIDS attending
an AIDS clinic in Manaus, Amazonas, Brazil.
Material and Methods
This study was submitted to and approved by the internal review board of the
Amazonas Tropical Medicine Foundation (FMT/HVD - 327-09/2009). Written consent
was given by the patients for their information to be stored in the hospital database
and used for research.
This is a cross-sectional study conducted among women infected by HIV attending
an AIDS clinic between March and December 2011, in Manaus, Amazonas, Brazil.
Patients attending the clinic for gynecological examination, aged 18 to 49 years old,
were invited to participate.
Enrolled patients answer a face-to-face interview including demographic, behavioral
and clinical data, after signing the informed consent form. They also underwent a
gynecological evaluation and cervical scrape samples were collected for cytological
analysis, which followed the recommendations made by Brazilian Ministry of Health.
The classification used for cytological results was the Bethesda System, whose
cervical intraepithelial neoplasia was majoring in grades I, II and III, which correspond
to dysplasia histologically mild, moderate and severe, respectively. Histological
analyses were performed in face to cytological abnormalities. They were guide by
colposcopy. A blood sample was obtained to determine CD4 and viral load.
Samples for molecular biology tests were collected prior to the collection for cytology.
The test used for detection of HPV DNA was the Hybrid Capture
2V2®
(HC2) low (6,
11, 42, 43 e 44) and high risk (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e
66
68). The samples were collected using brush-type "cytobrush," which are part of HC2
(DIGENE)
to
microwell
hybridization
signal
amplification
by
detecting
chemiluminescence to qualitatively detect HPV. Hybrid capture was also performed
for Chlamydia trachomatis.
Transport of samples was performed in ambient temperature conditions or for low
temperatures (-2 to 8 ° C) up to a maximum of two days and sent to the Laboratory of
Molecular Biology of the Tropical Medicine Foundation Dr. Heitor Vieira Dourado in
Manaus, Amazonas.
The primary outcome variables were the result of cytology with cervical intraepithelial
neoplasia grade I, II / III (CIN I, II / III) and invasive cervical cancer and the positivity
of HPV test for lower and high risk, defined as any positive testing HC2. To determine
factors associated with prevalence high risk HPV, predictor variables were examined
demographic, behavioral and HIV-infection or AIDS related. The variables
demographic were included State of origin, age in years, education in years, marital
status, monthly income, and tobacco use. Behavioral were age at first sexual
intercourse, regular condom use, previous sexual violence, sex workers, practice of
anal sex, homosexual relationship, illicit drug use and injecting drug use. Related at
HIV/Aids were genital bleeding, cervical cytology and Chlamydia trachomatis test
results, CD4 counts and viral load at HPV diagnosis, as well as infection status
(categorized as HIV and AIDS).
Data were analyzed using the SPSS 17.0. A preliminary analysis was performed
using exploratory techniques on the data. Chi-square tests and Student’s-t tests and
variance analysis were used. The odds ratio was used as a measure of association,
estimated with a 95% confidence interval and those with p < 0.05 were considered to
be significantly associated with the outcome variable. Multivariate analysis was
performed to estimate effects of independent variables, through the use of logistic
regression models.
67
Results
This study had accessed 419 women, 374 of these were recruited because they met
the inclusion criteria. Of the participants recruited were excluded 08 cases for
diagnosis of pregnancy at the time of collection, previous hysterectomy, age greater
than 49 years old and duplication of participation. After the interview, 56 women did
not perform sample collection. So that 310 (82.9%) women were included in the
study (Figure 1).
Figure 1 - Flow diagram of study participants.
Recruitment of HIV-infected women or with AIDS
of the SAE/FMT-DHVD
n = 2.062
Accessed Eligible Women
n = 419
Inclusion Criteria
Women Included
n = 374
HIV-infected women or with AIDS
Age 18 to 49 years
Nonpregnant women, nonhysterectomized and not
conizadas
Exclusion Criteria
Diagnosis of pregnancy at the time
Study population
n = 310
of study sampling
n = 01
Previous hysterectomy
n = 01
Age greater than 49
n = 01
Duplication of participation
n = 05
Women did not perform sample
Collection
n = 56
68
High-risk HPV was detected in 191 (61.6%) cases; 24 (13.5%) had a low-grade
squamous intraepithelial lesion (SIL) and 4 (2.2%) high-grade SIL. There were not
cases of invasive cervical cancer.
Median age was 32 (interquartile range (IQR): 27-38) years and median of education
was 8.5 (IQR 4-11) years of schooling. A total of 56.1% had a monthly income up to
US$180. Table 1 shows demographic data, there was difference between groups
only regarding age.
Table 1: Demographical characteristics of the 310 participants HIV women, attendees
of the service of specialized care for AIDS in Manaus, Amazonas, Brazil
Variables
HPV Positive
HPV negative
P value
n (%)
n (%)
State of origin
Amazonas State
157 (82.2)
91 (76.5)
0.143
Other States in North
25 (13.1)
19 (16.0)
Other Regions
9 (4.7)
9 (7.5)
Age in years
18 to 29
80 (41.9)
28 (23.5)
0.002
30-39
81 (42.4)
60 (50.4)
>=40
30 (15.7)
31 (26.1)
Education in years
Up to 4
50 (26.2)
30 (25.2)
0.916
5 to 8
48 (25.1)
27 (22.7)
>=9
93 (48.7)
62 (52.1)
Marital status
Single
61 (31.9)
33 (27.7)
0.621
Married/living together
97 (50.8)
69 (58.0)
Separated/Divorced
21 (11.0)
12 (10.1)
Widow
12 (6.3)
5 (4.2)
Monthly income
Up to one BMI*
116 (60.7)
58 (48.7)
0.194
1.1 to 3 BMI
60 (31.4)
46 (38.7)
More than 3 BMI
15 (7.9)
15 (12.6)
*One BMI = US$180 in 2011
Behaviors are described in Table 2: 9.7% were tobacco users, 49 (15.8%)
illicit drug abusers, 220 (71.0%) used condoms regularly in last year and 49 (15.8%)
were commercial sex workers. There were not differences between the two groups.
69
Table 2: Behavior characteristics of the 310 participants HIV women, attendees of the
service of specialized care for AIDS in Manaus, Amazonas, Brazil
Variables
HPV Positive
HPV negative
P value
n (%)
n (%)
Age at first intercourse
<=15 years
95 (49.7)
51 (42.7)
0.233
>15 years
96 (50.3)
68 (57.3)
Regular condom use
Yes
135 (70.7)
85 (71.4)
0.777
No
56 (29.3)
34 (28.6)
Previous sexual violence
Yes
70 (36.6)
41 (34.5)
0.779
No
121 (63.4)
78 (65.5)
Sex workers
Yes
35 (18.3)
14 (11.8)
0.333
No
156 (81.7)
105 (88.2)
Practice of anal sex
Yes
59 (31.4)
37 (31.1)
0.836
No
131 (68.6)
82 (68.9)
Homosexual relationship
Yes
9 (4.7)
5 (4.2)
0.317
No
182 (95.3)
124 (95.8)
Illicit drug use
Yes
33 (17.3)
16 (13.4)
0.368
No
158 (82.7)
103 (86.6)
Injecting drug use
Yes
3 (1.6)
1 (0.8)
0.579
No
188 (98.4)
118 (99.2)
*SIL=Squamous intraepithelial lesions
The median of CD4+T cell counts and of viral load was 338.5 (IQR = 211.5 - 513.3)
cells/mm3 and 497.5 (IQR = 49-11288) copies/mm3 respectively. A total of 165
(53.2%) HIV women were classified as patients with AIDS. HPV positive group was
different from HPV negative group regarding CD4 counts less than 200 (28% vs.
10.2%, p<0.001) and high grade SIL (3.7% vs. 0.8%, p=0.001). Clinical data are
described in Table 3.
In multivariate analyses, having less than 30 years old [OR=1.7 (CI95%1,22.4, p=0.005)], high-grade SIL [OR=6.5 (CI95%1.6-23.0, p=0.009)], and CD4 counts
<200 cells/mm3 [OR=1.6 (CI95%1,2-2.0, p<0.001)] were associated with high risk
HPV infection.
70
Table 3: Clinical characteristics of the 310 participants HIV women, attendees of the
service of specialized care for AIDS in Manaus, Amazonas, Brazil
Variables
HPV Positive
HPV negative
P value
n (%)
n (%)
Genital Bleeding
Yes
20 (10.5)
11 (9.2)
0.735
No
171 (89.5)
108 (90.8)
Cervical cytology results
Normal
157 (82.2)
116 (97.5)
<0.001
Low grade SIL*
27 (14.1)
2 (1.7)
High grade SIL
7 (3.7)
1 (0.8)
Chlamydia trachomatis test
Positive
11 (5.8)
3 (2.5)
0.262
Negative
180 (94.2)
116 (97.5)
CD4
counts
at
HPV
diagnosis
54 (28.0)
12 (10.2)
<0.001
<=200 cells/mm3
56 (29.1)
36 (30.5)
201 to 349 cells/mm3
48 (25.4)
20 (16.9)
350 to 500 cells/mm3
33 (17.5)
51 (42.4)
>500 cells/mm3
Viral load (copies/ml)
<=1,000
94 (49.2)
71 (59.7)
0.073
>1,000
97 (50.8)
48 (40.3)
Infection Status
HIV
89 (46.6)
56 (47.1)
0.725
AIDS
102 (53.4)
63 (52.9)
*SIL=Squamous intraepithelial lesions
Discussion
It was reported a high prevalence of high risk HPV in women living with HIV in
Manaus. These results show the importance of gynecologic examinations in routine
care and follow-up required by those who present with cervical lesions. These results
are in agreement with other Brazilian13,14,15 and international studies9,10,11
that
showed high prevalence of high risk HPV among HIV women.
It is important to emphasize that it was found low prevalence of high grade SIL in this
group and there was no discover of invasive cervical cancer. It can be explained by
the higher access of HIV women to gynecological care in Brazil. As they go to the
clinic to be followed because of HIV infection they also are submitted more frequently
to pap smear and can be diagnosed earlier than in general conditions.
71
HPV is considered one of the most important risk factors for cervical cancer16, 17,18. In
the present study high risk HPV was associated to high SIL. HPV infection and SIL
are commonly in HIV population10,11,19. HIV women may be asymptomatic, however,
women with SIL of fast progression must be tested to HIV, because it might be a
signal of immunosuppression11. Factors related to the virus also contribute to
progression of the infection to cancer, such as HPV type involved in the infection,
viral variants, persistence of infection and viral load20, 21. The high-risk types are more
likely to cause persistent lesions and be associated with precancerous lesions 22.
Other associated factor with high risk HPV in this study was lower CD4 lymphocytes
cells counting (<200cell/mm3). Other studies suggested that the frequency of HPV
persistence varied inversely with CD4+ count, they have found higher HPV
prevalence and incidence of oncogenic HPV types in HIV patients, especially those
with lower CD4+ counts12,23. These data suggest that the level of CD4 is important in
the pathogenesis of HPV infection in HIV patients.
Although cross-sectional study is not the best study for determining risk factors, its
application is justified for assessing the prevalence of and the associated factors for
high risk HPV among HIV women. It is important to demonstrate the susceptibility of
this group of women to the complications of this infection in women's health. In this
study, there is no rule out of the possibility of response bias. There is always a
general tendency to give socially acceptable answers.
Performing routinely cervical cytological exam is recommended and any degree of
abnormality in this test should be referred to colposcopy assessment24,
25
. HIV-
positive women with cervical invasive carcinoma normally present faster evolution
and more chance for disease recurrence10. Cervical cancer incidence in HIV-positive
women is not changed with use of ARV therapy17,26. Therapeutic management is the
same for any woman, independently of her HIV serology, but with poorer prognosis in
women with AIDS16.
Cancer prevention programs exist and have been shown to be successful at avoiding
disease progression. Although this is encouraging, much work remains to identify
72
additional
innovative
interventions
that
address
the
social,
cultural,
and
environmental influences of HPV infection and cervical cancer. There is also a need
to find better ways of disseminating evidence-based approaches to HIV prevention,
so that effective interventions are more widely used.
Acknowledge: The team would like to thank the International Clinical, Operational,
and Health Services Research and Training Award (ICOHRTA) Program, the Fogarty
International Center/US National Institutes of Health #U2RTW006885 ICOHRTA-NIH
AI066994 for grant support.
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75
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS:
No presente trabalho demonstrou-se que mulheres infectadas por HIV ou
portadoras da AIDS continuam se infectando com outros patógenos sexualmente
transmissíveis, reforçando o cenário de suscetibilidade e vulnerabilidade dessa
população às DST.
A frequência das DST observadas no presente estudo, em mulheres
infectadas por HIV ou portadoras da AIDS, mostra prevalência de coinfecções de
transmissão sexual semelhante a outros estados brasileiros.
O objetivo do presente estudo foi investigar a prevalência de DST em
mulheres HIV/AIDS no Estado do Amazonas e os fatores sociodemográficos,
comportamentais e clínicos associados.
Os resultados dessa investigação indicam que a infecção por C. trachomatis
está associada a faixa etária mais jovem, à imunossupressão, maior carga de HIV
plasmática, dor pélvica e progressão da infecção pelo HIV para AIDS.
A neoplasia intraepitelial cervical (grau II/III) foi prevalente em apenas um
caso (1,7%) de coinfecção HIV-C. trachomatis. Para esse mesmo caso, existia,
também, a presença de coinfecção com HPV.
Para a infecção pelo T. vaginalis, houve maior associação em mulheres
portadoras da AIDS, apresentando níveis mais altos de linfócitos TCD4+ e menor
carga viral. Havia, também, associação com lesões precussoras do câncer cervical
(NIC = 35,7%; p-valor =0,004).
Na coinfecção com HPV, as mulheres HIV-positivas, além da sua associação
com a imunossupressão e status de AIDS, havia associação com faixas etárias de
18-39 anos e lesões intraepiteliais cervicais de baixo e alto grau.
76
O rastreamento e detecção de DST assintomáticas, ou não, em populações
específicas, como as mulheres sexualmente ativas atendidas em Serviços de
Assistência Especializada em HIV/AIDS, são de extrema importância na condução
clínica e de controle da expansão da epidemia das DST e AIDS.
Neste estudo, pode-se identificar alta prevalência de infecção por HPV de alto
risco e presença de lesões intraepiteliais cervicais diagnosticadas em mulheres HIV+
ou portadora da AIDS, além de coinfecções com outras DST inflamatórias (C.
trachomatis e T. vaginalis).
Esta condição clínica, em mulheres imunodeprimidas, caracteriza essa
população como de risco para evolução do câncer cervical. Esse quadro torna-se
sufuciente para justificar o desenvolvimento de estratégias específicas para saúde
sexual e reprodutiva em serviço de ginecologia de SAE HIV/AIDS que disponibiliza,
na maioria das vezes, somente o exame de citologia oncótica para essa população.
Embora o presente estudo não tenha identificado nenhum caso de câncer
cervical invasivo, consideramos que o acesso unicamente ao exame de citologia
oncótica para essa população feminina, como estratégia de prevenção do câncer
cervical, em SAE HIV/AIDS, não corresponde às evidências científicas ora
encontradas.
Entre as limitações do nosso estudo, avaliamos que a não realização do
exame de genotipagem do HPV resultou em perda de oportunidade para o
conhecimento dos tipos do HPV presentes na população estudada.
No presente estudo, portanto, pôde-se observar que mulheres infectadas por
HIV ou portadoras da AIDS, atendidas em serviços especializados, tem necessidade
de acesso ao rastreamento citológico para prevenção do câncer cervical, mas,
também, para DST, tais como Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis e
Papilomavírus humano.
77
A atenção em saúde às DST/AIDS precisa de ações preventivas. A integração
da atenção às DST com a da saúde sexual e reprodutiva da mulher é a melhor
política a ser implementada em Serviços de Assistência Especializada em HIV/AIDS.
78
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type 1 (HIV): interactions of conventional sexually transmitted diseases, hormonal
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waiting to happen. Nature immunology. 2000;1(4):267-70.
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163. MS. Departamento de Informática do SUS/DATAUS. Informações em
Saúde/TABNET.
[10/10/2013].
Disponível
em
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/popam.def.
164. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/IBGE. Área territorial [10/10/2013].
Disponível em http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=am.
92
8 ANEXO
8. 1 Aprovação, por Comitê de Ética em Pesquisa, do trabalho “Doenças
Sexualmente Transmissíveis em mulheres infectadas pelo HIV ou com AIDS,
atendidas na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas”:
93
8.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participantes sujeitos da
pesquisa:
Numero: |__|__|__|
TERMO DE CONSENTIMENTO
Você está sendo convidada a participar do estudo "Doenças Sexualmente Transmissíveis
(DST) em Mulheres HIV+ Atendidas na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas(FMTAM). Este estudo é estritamente confidencial e suas respostas serão mantidas no anonimato.
Sua participação não é obrigatória e a qualquer momento você pode desistir de participar e
retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador
ou com a instituição.
Sua participação será de grande importância, pois permitirá uma avaliação das mulheres
HIV+, como comportamentos de risco para DST/Aids e frequência de infecções ginecológicas
(DST), permitindo assim a elaboração de estratégias de prevenção e assistência para as mulheres.
Se você concordar em participar neste estudo, você irá responder a um questionário, fará
coleta de sangue para diagnóstico de sífilis, hepatite, exame CD4+ e Carga Viral, coleta de exsudato
(secreção vaginal e cervical) para realização de testes diagnósticos de infecções ginecológicas por
clamídia, HPV,gonorréia, tricomoníase, gadnerella e candidíase e citologia oncótica (exame
preventivo). Você receberá os resultados dos exames, tratamento para a infecção diagnosticada e
aconselhamento sobre prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Os dados coletados serão
utilizados somente para os objetivos propostos pelo estudo.
Haverá baixo risco biológico envolvendo as participantes da pesquisa, considerando que a
natureza dos exames a serem realizados (coleta de sangue, de secreção vaginal e cervical
correspondem a procedimentos rotineiramente utilizados nos serviços públicos de saúde, que seguem
as normas do Ministério da Saúde. Há pouca possibilidade de dano psíquico, moral, intelectual
social, cultural ou espiritual do ser humano, considerando que a rotina aplicada na pesquisa respeita
a individualidade do participante e do atendimento, do sigilo e confidencialidade. Na ocorrência de
qualquer eventual agravo na participação da pesquisa, a Instituição e os pesquisadores, oferecerão
apoio e atendimento à saúde aos participantes, assim como, compensação, exclusiva de despesa
decorrentes da participação do sujeito na pesquisa. Também não haverá custos ou pagamentos pela
aceitação em participar.
As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo
sobre sua participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do pesquisador
principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer
momento.
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo
em participar.
Data : ______/______/______
_________________________________
Assinatura do entrevistador
__________________________________
Assinatura da participante
OBS: Os exames laboratoriais serão realizados na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Pesquisadores principais:Leila Cristina Ferreira da Silva/Angélica Espinosa Miranda - Gerência de DST/AIDS – FMTAM/ (92) 2127-3429/Av. Pedro Teixeira, 25 – Dom Pedro I – CEP : 69.040-000/FMT-AM.
94
8.3 Questionário aplicado as participantes da pesquisa:
QUESTIONÁRIO
Número do prontuário :
Bairro/Município de Residência :
Naturalidade :
Idade? |__|__| anos
Escolaridade (em anos) : ______________________
Qual é seu estado marital?
1. Solteira
2. Casada/Vive junto maritalmente 3. Separada /Divorciada
4.Viúva
Profissão :____________________________
Renda familiar : 1. Até 1 salário mínimo 2. De 1 a 3 SM 3. De 3,1 a 5 SM 4.
Mais de 5 SM
Número de pessoas que habitam em sua casa ? _______________________
USO DE CIGARROS E DROGAS
Você fuma?
1. sim
2. Não
Quantos cigarros?
1. Irregularmente, de tempo em tempo 2. Menos de 5 cigarros por dia
3. De 5 à 20 cigarros por dia
4. Mais de de 20 cigarros por dia (mais
de um maço)
Se não, você já fumou?
1.
Sim, 1 ou 2 vezes
2. Sim, regularmente
3. Não, nunca
Durante a semana que passou, você bebeu alguma bebida alcoolica (cerveja,
vinho, aperitivos, etc)?
1. Não
2. Uma vez 3. Várias vezes 4. Ficou bêbada
Você utiliza algum medicamento do tipo?
1.
Para dormir
2. Para ansiedade e stress
3.
Antidepressivos 4. Excitantes
5.
Não
Se sim, qual? _________________
Você já utilizou algum outro tipo de droga?
1. Não
2. Cola, éter
3. Cocaina 4. Crack
5. Remédios
6.
Outras__________
Você já utizou droga injetável ? 1. Sim
2. Não
3. NR
VIOLÊNCIA
Nos últimos 5 anos, você já teve algum problema familiar com :
a) Bebida álcoolica
1. Sim
2. Não
3. NS
b) Problemas psiquiátricos
1. Sim
2. Não
3. NS
c) Abuso de drogas
1. Sim
2. Não
3. NS
d) Violência entre o casal
1. Sim
2. Não
3. NS
e) Violência entre os filhos
1. Sim
2. Não
3. NS
f) Violência com outras pessoas
1. Sim
2. Não
3. NS
Seu parceiro regular já te bateu?
1. Sim
2. Não
3. Não tem parceiro regular
4. NR
Se você citou alguma história de violência, com que frequência ela ocorre?
95
1. diariamente
2. Frequentemente
3. Ocasionalmente
4. Raramente
INFORMAÇÃO CONTRACEPTIVA
Você utiliza algum método contraceptivo?
1. Pilula 2. Preservativo 3. DIU
4. Muco cervical/billings 5. Temperatura
6. Tabela 7. Diafragma
8. Pilula do dia seguinte 9. Preservativo feminino
10. Não
Atualmente, você tem preservativos com você ou em casa?
1. Sim
2. Não
3. NS
Você já comprou preservativos ?
1. Sim
2. Não
3. NR
Você e seu parceiro utilizam preservativos ? 1. . Sim
2. Não
Se sim, com que frequencia vocês fazem uso do preservativo ?
1. sempre 2. Às vezes 3. Raramente 4. Nunca
Aqui há algumas opiniões sobre o uso do preservativo. Gostaria de saber se
você concorda ou não com elas?
Concordo Não concordo
Não Sei
Não é fácil propô-lo ao parceiro
1
2
3
Demonstra falta de confiança
1
2
3
É engraçado
1
2
3
Atrapalha o prazer
1
2
3
EDUCAÇÃO SEXUAL E INFORMAÇÃO SOBRE DST/HIV
Você já recebeu informações sobre:
Sexualidade
1. Sim
2. Não
3. NS
Doenças sexualmente transmissíveis
1. Sim
2. Não
3. NS
AIDS
1. Sim
2. Não
3. NS
Você já teve medo de ser infectado pelo vírus da AIDS?
1. Muito
2. Mais ou menos
3. Um pouco
4. Nãot
5. Não Sei
78. Na sua opinião, há pessoas contaminadas pelo vírus da AIDS e que não
sabem?
1. Sim, certamente
2. Sim, talvez
3.Não 4. Não Sei
Você pode indicar SIM ou NÃO o vírus da AIDS pode ser transmitido em cada
uma das situações seguintes. Não hesite em dizer que você não sabe.
SIM NÃO NS
Através de relações sexuais
1
2
3
Em banheiros públicos
1
2
3
Através do uso de drogas injetáveis com partilha
das seringas
1
2
3
Transfusão sanguínea
1
2
3
Através da picada de mosquitos
1
2
3
Estar hospitalizado em um mesmo serviço que uma
pessoa contaminada
1
2
3
Na doação de sangue
1
2
3
96
HISTORIA SEXUAL E REPRODUTIVA
Qual era sua idade quando você teve a primeira relação sexual? |__|__| anos
Qual era a idade de seu parceiro/a? |__|__|anos
Você tem ou já teve relação sexual anal ? 1. Sim
2. Não
3. NR
Você já teve relação sexual com outra mulher ? 1. Sim 2. Não
3.
NR
Em média, quantas relações você tem (ou tinha) por semana?
|__|__|__|
Quantos parceiros sexuais masculinos você já teve na vida?
|__|__|__|
Quantos parceiros sexuais masculinos você teve nos últimos 12 meses?
|__|__|__|
Você já recebeu dinheiro par ter relações sexuais? 1. Sim 2. Não 3. NS
Já lhe aconteceu de querer utilizar um preservativo com alguém que não
queria utilizar?
1. Sim
2. Não
3. NS
Na última vez que isto aconteceu, o que vocês fizeram?
1. Nós utilizamos o preservativo
1. Nós tivemos relação sem preservativo
2. Nós não tivemos relação
3. Nós tivemos relação sem penetração
4. NR
Já lhe aconteceu de ser forçada a ter ter relação sexual contra sua vontade?
1. Sim
2. Não
3. NR
Se sim, com que idade? |__|__|
Isto se repetiu?
1. Sim
2. Não
3. NR
Se sim, quantas vezes? |__|__|__|
Quem foi a pessoa?
1. Alguém de sua família, um adulto 2. Alguém de sua família, um jovem
3.Um conhecido
4. Um desconhecido
5. Várias pessoas
Você já engravidou?
1. Nunca
2. Uma vez 3. Várias vezes
Se sim, qual era sua idade na primeira gravidez ? |__|__| anos
Número : filhos (
) Abortos espontâneos (
) Abortos provocados (
)
Você está grávida? 1. sim
2. Não
SAUDE, DST E AIDS
Qual foi a última vez que você fez exame ginecológico (preventivo) ?
Você sabe dizer se você já teve alguma doença transmitida sexualmente ?
Sim
2. Não
Se sim, qual ? __________________Como você descobriu essa doença/infecção ?
1. Seu parceiro lhe disse que estava infectado
2. Você apresentou sintomas que a levaram procurar um serviço de saúde
3. Durante uma consulta de rotina ou por outro motivo
Na ocasião dessa doença você procurou
1. Ninguem
2. Um médico/ Unidade do PSF
3. Uma farmácia
1.
4.
97
Serviço de DST
Você avisou a seu parceiro que você tinha uma DST ? 1. Sim
2. Não
Após o diagnóstico da DST você utilizou mais frequentemente o preservativo ?
1. Sim
2. Não
Após o diagnóstico da DST você reduziu sua atividade sexual? 1. Sim
2.
Não
Você saberia dizer se seu parceiro : 1. Tem outras parceiras 2. Usa drogas 3.
Já esteve preso
4. História de DST
5. É HIV positivo 6. Outras _____________________
Você já fez o teste anti-HIV ?
1. Sim
2. Não
Se sim, quando ?
1. Por iniciativa própria
2. Durante uma hospitalização
3. Durante o pré-natal
4. Durante atendimento em clínica DST
5. Em outras circunstâncias
Você tem algum dos seguintes sintomas ?
1. Dor pélvica
2. Sangramentos genitais frequentes
3. Coceiras na vagina
4. Corrimentos
5. Adenopatia inguinal (inguas na virilha)
6. Ardência ao urinar
7.
Ferida genital
8. Outras : __________________________
2.
Uso de medicamentos não antirretrovrais nos últimos 30 dias ? 1. Sim
Não
Se sim, qual ? _____________________________________________________
RESULTADOS EXAMES:
Citologia oncótica : 1. Normal
Clamídia: 1. Detectado
Tricomonas : 1. Positivo
3. NIC II/III
2. Não Detectado
2. Negativo
Carga viral :
Viral :
CD4 :
HPV baixo risco: 1. Detectado
HPV baixo risco: 1. Detectado
Obsrevação :
2. NIC I
4. Sem Resultado
3. Sem Resultado
3. Sem Resultado
Log :
Data Carag
Data CD4 :
2. Não Detectado
2. Não Detectado
3. Sem Resultado
3. Sem Resultado
98
8.4 Cronograma de Execução Física:
Item
INÍCIO: 02/2010
TÉRMINO: 03/ 2014
ATIVIDADES
MESES 1º. ANO
fev
01
02
Créditos
05
Revisão
Bibliográfica
visando
atualização
das
informações sobre o assunto
Publicação de dois relatos de caso (autora/co-autora) em
revista indexada
Planejamento operacional e organizativo do projeto
Treinamento da equipe
Coleta de dados e de exames
Item
ATIVIDADES
03
04
X
03
04
05
06
mar abr
X
X
X
X
mai
X
jun
X
jul
X
ago
X
set
X
out
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
jan
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
MESES 2º. ANO
mar abr
mai
jun
jul
X
ago
set
out
X
X
X
X
X
X
Créditos
Revisão
Bibliográfica
visando
atualização
das
informações sobre o assunto
Publicação de artigo em revista indexada (co-autora)
Planejamento operacional e organizativo do projeto
Coleta de dados de exames
Revisão dos questionários de pesquisa, construção e
alimentação do banco de dados
Ajustes e correções no banco de dados
nov dez
x
x
X
X
fev
01
02
DURAÇÃO EM MESES = 48 meses
X
X
X
nov dez
X
jan
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
99
Item
ATIVIDADES
MESES 3º. ANO
fev
01
02
03
04
Item
Revisão
Bibliográfica
visando
atualização
das
informações sobre o assunto
Análise dos dados
Elaboração e publicação do artigo 01 em revista
indexada
04
Item
ATIVIDADES
03
01
02
jun
jul
ago
set
out
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ATIVIDADES
Revisão
Bibliográfica
visando
atualização
das
informações sobre o assunto
Análise dos dados
Elaboração e publicação do artigo 02 em revista
indexada
Elaboração e submissão do artigo 03 a revista indexada
02
mai
Créditos
Aula de qualificação do projeto
Aula de Defesa da tese
nov dez
X
X
jan
X
MESES 4º. ANO
fev
01
mar abr
mar abr
mai
jun
jul
ago
set
out
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
MESES 4º. ANO
fev
X
mar
X
nov dez
jan
X
100
Observação: atividades relativas ao projeto realizadas previamente ao início do período do curso do doutorado – Anos
2008/2009:
Item
ATIVIDADES
MESES - ANO 2008
fev
01
02
03
04
Item
Revisão
Bibliográfica
visando
atualização
das
informações sobre o assunto
Elaboração do projeto de pesquisa
Planejamento operacional parcial
Treinamento da equipe inicial I
Elaboração do questionário de pesquisa e coleta de
dados piloto
X
02
03
04
05
X
mai
jun
jul
X
X
X
ATIVIDADES
Revisão
Bibliográfica
visando
atualização
das
informações sobre o assunto
Encaminhamento e aprovação do projeto no CEP/FMTHVD
Planejamento operacional e organizativo do projeto
Treinamento da equipe parcial II
Coleta de dados piloto
ago Set
X
out
nov dez
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
jan
X
MESES - ANO 2009
fev
01
mar abr
X
mar abr
X
X
X
X
X
X
X
X
mai
jun
jul
ago
set
out
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
nov dez
X
X
X
X
jan
X
101
8.5 Oçamento
Valor Unit. R$
Valor Total R$
112,00
26,00
68,00
336,00
52,00
136,00
Carro Curativo: Inóx sem balde e com bacia
776,00
776,00
Mesa de mayo epoxi com rodízios
260,40
520,80
500,00
500,00
3.000,00
10.000,00
Item
Qtd
1
2
Pinça de Gaylor-Medina para colposcopia
3
03
02
02
4
01
02
5
Descrição
Bandeja de Inóx 29 x 12 x 1.5
Cuba
Retangular
Inóx
30
x
20
x
4
cm
sem
tampa
6
01
7
01
Papel A4, CD gravável, toner para impressora e copiadora,
cartucho para impressora, pasta, caneta, lápis, borracha,
fita adesiva, cola, cartolina, adesivo, clip, grampo,
prancheta
Material de laboratório (lâminas, tubos plásticos para
lâmina, swabs alginatados com meio de transporte,
eacovinhas cervicais, luvas, gases, espátulas, máscaras,
óculos)
8
04
Kit p/ Captura Híbrida - Clamídia tracomatis (88 testes)
3.000,00
2.500,00
9
04
Kit p/ Captura Híbrida 2 – HPV alto risco (88 testes)
6.000,00
24.000,00
10
04
Kit p/ Captura Híbrida 2 – HPV baixo risco (88 testes)
3.000,00
12.000,00
Total
51.320,80
102
8.6 Equipe Científica de Apoio ao Desenvolvimento do Projeto de Tese:
Nome
Leila Cristina Ferreira da Silva
Formação (Titulação)
Enfrmeira, MSc
Instituição de
trabalho
ATIVIDADES NO PLANO DE TESE
FMT-HVD/FVS-AM Autora do projeto
Sinésio Talhari
Médico, Dr
UEA/FMT-HVD
Angélica Espinosa Miranda
Médica, Dr
Rosieny dos Santos Batalha
Médica
UFES/UEA/FMTHVD
FMTAM
Luiz Carlos Ferreira de Lima
Médico, Dr
UEA/FMT-HVD
Realização da citologia oncótica
Médico
FMT-HVD
Realização da citologia oncótica
Bioquímica, Mestre
FMT-HVD
Realização de pesquisa de protozoário
Antônio Magela
Bioquímico
FMT-HVD
Realização de pesquisa de protozoário
Elizabeth Cristina Dantas Dib
Bioquímica
FMT-HVD
Realização de exame de captura híbrida
Carolina Marinho da Costa
Bioquímica
FMT-HVD
Realização de exame de captura híbrida
Iniciação Científica
Graduação em Farmácia
Iniciação Científica
Graduação em Farmácia
Ensino Médio, em curso
de graduação
Enfermeira
PAIC/FAPEAM
Ensino Médio, em curso
de graduação
FMT-HVD
José Araújo
Rossicléia Lins Monte
Carolina Sabino
Mayara Cristina Santos
Diego Dias
Érica Patrícia Souza
Anny Assis
PAIC/FAPEAM
FMT-HVD
UEA
Orientador
Co-Orientador
Coleta de material biológico vaginal e cervical
Apoio ao recrutamento, entrevista e busca ativa das
participantes do estudo e de resultado de exames
Apoio ao recrutamento, entrevista e busca ativa das
participantes do estudo e de resultado de exames
Digitalização e apoio a correção do banco de dados
Apoio a revisão e complementação do banco de
dados,
organização
e
arquivamento
das
documentações das participantes do estudo
Apoio administrativo e logístico
103
8.7 Artigo 01 da tese publicado em revista indexada durante o curso:
104
105
106
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8.8 Artigo 02 da tese publicado em revista indexada durante o curso:
108
109
110
8.9 Relato de caso 01 publicado em revista indexada durante o curso:
111
8.10 Relato de caso 02 publicado em revista indexada durante o curso:
112
8.11 Artigo publicado em revista indexada durante o curso: