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cczw
if
›
`
ALEXANDRE FERREIRA DANIOTTI
~
'\
CERATORLASTIA PENETRANTE: Al\lÁLISE DAS,
INDICAÇOES E COMPLICAÇOES POS-OPERATORIAS.
Trabalho apresentado à Universidade
Federal de Santa Catarina, para a
conclusão no Curso de Graduação em
Medicina.
FLORIANÓPOLIS
1998
DANIOTTI
cERATo1§LAsT1A.BEN¬ETRzm§TEze.. A¿NÁL1ísE¡nAs,
INDICAÇOES E coMPL1cAÇoEs. Pos-OPERATORIAS.
Trabalho apresentado ã Universidade
Federal de Santa Catarina, para a
conclusão. .no Curso de Graduação em
Medicina.
Coordenador do Curso: Dr. Edson- Cardoso
Orientador: Dr. .Gilberto N. Galego
Co-orientador: Dr. Astor Grumann Junior
'
FLORIANOPOLIS
,.
1998
Q
.
-tw4
.,.z\
Alexandre Ferreira. Ceratoplavtia
cmáíise dm' indicações e
complicações pós-operatárias. Florianópolis; 1998.
Daniotti,
I
35p.
Trabalho deoonelusão no Curso de Graduação em Medicina,
Federal-de Santa
1.
Córnea.
2; Ceratoplastia penetrante; 3. Indicação. 4.
-
Universidade
Trauma ocular;
AGRADECIMENTOS
Agradeço
Também
em primeiro lugar aos meus pais por seu exemplo e inspiração.
sou extremamente grato a todos meus amigos e minha namorada pelos
seus incentivos e compreensão pelas horas de ausência
V
Manifesto
meu
especial agradecimento aos
meus
orientadores por sua
contribuição e orientação inestimável durante toda a fase de elaboração desta
obra.
ÍNDICE
Agradecimentos
Índice
Introdução
Objetivo
Pacientes e
Método
Resultados
Discussão
~
Conclusao
Referências Bibliográficas
Resumo
Abstract
Apêndice
1.
Transplante de
realiza-se
cómea ou
INTRODUÇÃO
ceratoplastia penetrante (C.P.) é a cirurgia
uma troca da espessura total da cómea do
receptor, desde
na qual
o endotélio
por um enxerto das mesmas características de
um doador sadiol.
O primeiro transplante de córnea, relatado, foi realizado na França, em 1789
por Pelliere de Quengsy, onde a cómea foi substituída por um material constiaté
o
epitélio,
tuído de vidro. Reinsinger,
plante
em
comeano em coelhos
humano
foi feito
e
1824, publicou os primeiros resultados de trans-
em
por Sellerbeckz.
1877 o primeiro homo-transplante
Von Hippel em meados de 1888 deu
,
aos transplantes lamelares, onde não havia substituição da
espessura, porém, somente
plastia penetrante
em
com sucesso.
alizados
deu
com facas especiais
ser
início
cómea em sua
total
1906 Zirm notificou o primeiro caso de cerato-
Em 1929, o sucesso dos transplantes penetrantes
eram, aproximadamente, de 10%,
analisados. Castroviejo
em
como
descrito por Elschning
em
100 casos
início aos transplantes quadrados, os quais
e mantidos no local
eram
re-
com suturas de contenção3.
A partir do final dos anos 50, com o desenvolvimento de fios de monofilamento, e nos anos 60,
com o
advento do microscópio cirúrgico, os resultados
uma grande melhora3. Hoje em dia pode-se dizer que a
C.P. é o transplante mais realizado em todo o mundo, com 35.000 ceratoplastias
realizadas nos Estados Unidos (EUA) somente no ano de 1987, das quais 90%
dos transplantes tiveram
eram penetrantesl
As
..
indicações para C.P. tem
mudado
através dos anos, refletindo
na incidência e tratamento de várias doenças comeanas
de outros procedimentos cirúrgicos oculares4.
mudanças
bem como na
evolução
Na Europa e Estados Unidos
,
ce-
2
ratocone era a causa primária mais
cada 70, quando iniciou-se
comum- para-transplante» de cómea até a
a~utilização-- de-lente» intra ocular- em-
dé-
facectomias,
com isto a ceratopatiabolhosa, uma complicação- da;cirurgia'extra c:apsular_,. passou a ser a indicação. mais freqüente; para ceratoplastia penetrante.nos1EUA.5J._
Brasil existe
uma
No
carência de levantamentos estatísticos sobre a incidência das
.V
acometem a população. São-poucos os estudos que ana-
patologias oculares que
lisaram as causas de C.P,6`1° e
amudança nas
suas indicações”. Apesar disso, na
maioria destes relatos o ceratoc.one destaca-sec1omo a principal- indicação.
,
A reoperação. ou reenxerto está .indicada quando.. ocorre. a falência do tecido
transplantado, caracterizada por
ses de corticoterapia tópica”.
as, e
edema comeano
ou
qual não reverte após 3 .me-
Apesar dos atuais avanços nas técnicas operatóri-
melhor qualidade da cómea doadora, devido, principahnente, ao advento
Bancos de Olhos, reoperação continua entre as principais indicações para
dos.
ceratoplastia penetrante
4'6*13`17.
A
'
A ceratoplastia, segundo. a espessura corneana removida, pode ser classificada como penetrante, como já
Nosé3,
nea,
como sendo
-foiz
definido,
e-
a retirada e colocação de
lamelar, que-é definida por
uma determinada
e
espessura da cór-
onde a membrana de Descemet' e o endotélio normalmente ficam
servindo
Nosé
intactos,
como base para o tecido doador.
Acêdol classifica ainda as ceratoplastias penetrantes
dentre eles:
Quanto a forma,
em
quadradas; circulares; coroa semicirculares;
anulares e comeo-esclerais. Quanto a posição,
Segundo Vail
et alla
enxertos
em centrais ea excêntricas.
de maior diâmetro estão associados a aumento
no risco de rejeição imunológica, ,devido
em parte, por sua. proximidade
quando
e a maior quantidade de tecido transplantado, porém,
alcançam melhor acuidade visual fmal. Sendo assim,
do enxerto transplantado, pode-se
sob. vários aspectos,
classificar as C.Ps.
com
ao limbo
estes sobrevivem,
relação ao
tamanho
em: circulares pequenas
(3
3
a
4mm de diâmetro),
médias (entre 7 e 8,5mm), circulares
circulares
totais (ge-
ralmente chegando até o limbo) e circulares comeo-esclerais (de 13 a 16mm)1.
Com
respeito a procedência do enxerto, os transplantes
nos seguintes gmposl:
ser divididos
.
comeanos podem
1.
Xeno-enxerto, procedente de doador de espécie diferente;
2.
Homo-enxerto, procedente de
3 Auto-enxerto, procedente do
~
3.1 Ipsilaterais, por rotaçao
3.2 Contralaterais,
um doador da mesma espécie;
mesmo indivíduo:
ou transposição dentro do mesmo olho;
tomados do outro olho do mesmo indivíduo, por
exemplo quando possui a cómea sadia e o pólo posterior
alte-
rado.
Considerando o objetivo da cirurgia, diversos autores classificam as indicações para C.P.
em quatro
embora, Acedol proponha
Os transplantes
grupos (ópticas, tectônicas, terapêuticas e cosméticas),
uma quinta categoria (reparadora).
ópticos são os mais realizados atualmente, e
restabelecer a acuidade visual,
sual, secundários
(ceratocone),e
como
ocorre
em leucomas
tem o
intuito
de
que afetam o eixo
vi-
a ceratites ou distrofias, irregularidades topográficas da
edema do parênquima corneanoug. Segundo Macêdo
ratoplastia terapêutica é
_a
cómea
et al2°
a ce-
que visa controlar a doença comeana refratária ao
tamento clinico, como acontece
em ceratites bacterianas,
tra-
micóticas ou virais.
O
transplante tectônico é o procedimento designado para restaurar a estrutura cor-
neana alterada3 ou para prevenir a perda do globo ocular após perfuração”,
em úlceras perfuradas ou traumatismos,
lucionar somente com sutura primária.
como pode
ocorrer
que não se pode so-
Quando o olho não apresenta possibilidade de recuperação
ja-se melhorar esteticamente o aspecto
estético”. Já
bilitar
quando a
cirurgia
do segmento
visual
mas
dese-
anterior, o transplante é dito
tem finalidade de melhorar
oz
terreno para possi-
a prática de outra ceratoplastia posterior é denominada reparadoral.
4
Antes de realizar
car
uma avaliação
zam
uma C.P.
e após ter
firmado a sua
indicação, deve-se bus-
semiológica completa do órgão. Vários
autores1°3'12°19
preconi-
tuna rotina de exames pré-operatórios, dentre eles: Acuidade visual, oftal-
moscopia
indireta, biomicroscopia, tonometria, ultra-sonografia
do segmento
posterior e eletroretinografia.
Em relação a acuidade visual final, vários fatores condicionam a um melhor
prognóstico, dentre eles: cirurgia
em adultos jovens,
de glaucoma e outras doenças oculares associadas,
associam-se
xertos
com
com
prognóstico desfavorável tais
ausência de enxerto prévio,
em
como
oposição a outros que
cirurgia vitrea prévia, en-
diâmetro reduzidos e idade do receptor abaixo de dez anos de ida-
dels.
-
Os resultados
das C.P. são muito dificeis de serem analisados devido aos di-
ferentes objetivos cirúrgicos que
podem
ser considerados: acuidade visual,
transparência do enxerto, resultado reparador ou estético,
De modo
geral existe
um consenso
etcl.
entre os autores1”3”12”19,
em relação
a téc-
nica do transplante penetrante, o qual apresenta os seguintes passos resumida-
mente.
A anestesia pode ser loco-regional
ou
geral, esta última geralmente
crianças. Usa-se colírio miótico (pilocarpina) antes
em
da cirurgia e 15 minutos
após. Deve-se, sempre que possível, retirar toda a lesão comeana.
O diâmetro do
mm,
sendo a cómea
transplante
no
doadora 0,25
leito
receptor geralmente varia entre 7,5 e 8,5
mm maior que a receptora,
isto
para melhor ajuste do enxerto.
Trepanações menores causam irregularidade comeana, levando a astigmatismo,
enquanto as maiores possuem maior freqüência de sinéquias e rejeições. Antes
de colocar-se a cómea doadora ao leito receptor preenche-se a câmara anterior
,
com substâncias
viscoelásticas. Utiliza-se
fio de nylon
10.0 para a sutura, sendo
que a agulha não chega a transfixar a cómea.
A maioria dos autores realizam
24 pontos separados, e
que quanto maior a número de
entre 16 e
ressalta-se
pontos melhor o controle do astigrnatismo, porém existe maior risco de infecção
5
e rejeição do enxerto. Suturas contínuas e associações
comas
separadas
podem ser utilizadas. Ao final da cirurgiainjeta-se ,gentamicina e
também
coiticóide sub-
conjuntival.
p
~
A terapêutica pós operatória visa, principalmente, prevenir a rejeiçao
e a in
fecção do enxerto, sendo administrados, normalmente, colírios de dexametasona
0,1% e antibiótico
(tobramicina/gentamicina)1'3°12°1?.
Apesar de quena atualidade o percentual de bons resultados, na C.P., fique
em tomo
tras,
de 83,5%, nas
antes de se indicar
conveniente
estatísticas geraisl, deve-se-pesar
um transplante
em beneficio dos pacientes.
bem os -prós
e os con-
de córnea, para adotar-se a decisao mais
2;.1
Este.
estudo
OB:JE.TI*:VO
tem por. objetivo.. determinar.
dos a ceratoplastia penetrante,
o..
perfilíi
dos pacientes submeti-
bem como o-tempodeí espera¡¿a-té
indicações para os transp¿Iantes~ seus resultados
público- no- estado de Santa~zCatarina.
`
ea
complicações
a cirurgia, as
em um Hospital
3.,
PACIENTES M-Érono
Foram avaliados, num.
estudo. longitudiinal, histórico.
pacientes (61 olhos) submetidosz
a~z
ceratoplastia- penetrante,
cómea* do Serviço de Oftalmologia' do
Gomes (HRSJ-HMG)--,_
Homero. de Miranda
período de março de
1.9.93:
Os pacientes foram
sexo, lateralidade
Hospiít-a-ll'
do
e.
nodeparftamento de
Regional- de
em- São-
60
descritivo..
São
José- SC
J-osé-f-,-
,
Dr.
durante o
àdezembro de 1997.
analiisadoscom. respetitoë
.ozlhoz
a. idade
no momento. da cirurgia,
acometido, intervalo»-de tempo» entre a primeira
consulta oftalmológica que firmou- a
iíndíicaç-ão
ou não a outro procedimento, e a
ca-usa»
~
e o_t-ransplan-te,
que determin-ou a~
CLP-'.
combinada
realização, desta
cirurgia.
O
diagnóstico
etio.lógico.- fmal.
exame
oftalmológico.
paciente,
foi obtido. através.
completo,
da..
história clínica
incluindo.
.
do
biomicroscopia,
ofialmoscopia, tonometr-ia de _ap-Ianação, entre outros, quando- possíveis, e
associado
com os achados histopatológicos- quando necessários.
Utilizou-se..
a nomenclatura:_ proposta; por; Lindqzuistzln para
comparação. dos resultados comtestudozs prévios;
facilitar
a
A cate.goria:.reo:peração. incluía
olhos que foram submetidosla transplante penetrante.pré,vio.
Todos
os- transplantes-
foram-
realizíad`o`s-
mesma técnica cirúrgica- A anestesia
botão receptor variou
pela--mesma cirurgiã, utilizando a
em- geral era-loc~o-regional; O- diâmetro do
em média entre 7,5- e- 8~,0mm,_ sendo. 0,2:5mm~menor que o
enxerto doador. Substância visc.o:e1ástica foi injetadaƒnacâmara anterior antes da
colocação do botão corneano.
mononylon- 10.0
com
16»
ou
A
técnica. de. sutura.. incluía uso.
24- pontos-H separados.
de .fio de
No- final do- procedimento
foi
8
realizado
injeção
associado..
a..
suboonjfuntiva-1,'
dexametasona
de' gentamicina
-0,-1-%z (_2mg-);.-
implante de lente intra ocular- (LIO).
operatória
ou
(20'mg),
Realizou-se extração
quando
A
indicado.
de-_
cefazolina
catarata e
medicação ,pós
n
eracomposta deicolírio.. com associação: de dexämetasona e neomicina
+ polimixiína B.Emímédia os
e de ois
a.
cada
6.
no
1-°_
,
pacientes»
3°,
foram v-istosno primeiro -é sétimofdifapós operatório
6° e-19-°imês subs 'guente-a cirur
meses. Pacientes. de
outras:.
ia,__.e
a ós esta-data retomaram
z
cidades fi~ca.vam~ internados de-
5.
a
dias, e
7-
depois vistos como. os demais.
Falência do botão foi considerado.. quando.
durante
3.
meses,
um edema
mesmo com uso intensivo»-' de
inevitavehnente torna-se-~ -opaco nestes
casos-,_
corneano. persjstiu
corticoterapia tópica.
_»
Como
também foi usado o termo
opacificação. do. botão.
Dados a
respeito
do número.de._falências. do.
enxerto.
foi;
pesquisado... lá, as
causasdesta falêncianão. foram. apresentadas. devido.. aos registros incompletos,
nos prontuários,
em relação aestes dados.. Entre? os enxertos- que permaneceram
transparentes foi pesquisado-
tempo
de.
acompanhamento
`a-
presença~ de- cornp_li-cações pós
dos:
pacientes foi: de no mínimo-
pacientes. havia informações". apenas; até.. co.
3°*
9-
meses.
espera própria deste- Serviço.. Casos considerados de urgência
trauma ocular sem possibilidade- de
ceratites
--Ein
4
mêszde; pós: operatório.
Após firmado a indicação .do.transp.lante. os pacientes .obedeciama
de-
O
operatór-ia'-s.
~su_tura--
fila
como em
primária, anomalia congênita e
com descemetocele,-, tinham preferência aos demais pacientes.
Os dados foram armazenadosíe
avaliados na. planilha
(versão 10.1). utilizando. ferramentas..de...análise. descritiva.
estatística.
minitabe
4.
Na
RESULTADOS
amostra de 60 pacientes (61 olhos) estudados, observou-se
uma
idade
média de 38,1 122,8 anos; o paciente mais jovem com 6 meses de idade e o mais
com 84
idoso
sexo, 30
com
anos, havendo igual distribuição dos pacientes
relação ao
(50%) eram do sexo feminino e 30 (50%) do masculino (Figura
l).
87..
_
6_
Freqüènda
H”
-F
.M
4_
3-
21_
0".
Figura
.
O-10a
z
|
i
|
|
11-20a 21-30a 31-40a 41-50a 51-60a» 61-70a
Enranos.
'
I
I
>Í1a
'
.
Distribuição dos pacientes submetidos à ceratoplastia penetrante,
realizadas no Serviço .de Oftalmologia» do IfIRS.I-HMG., conformeh faixa
e
sexo, no período de março de 1993 à dezembro de 1997.
flv
1.
'
Em relação a lateralidade do olho afetado, 30 pacientes sofreram cirurgia no
olho esquerdo e 29 no olho direito. Em apenas um caso o paciente teve ambos os
olhos acometidos (Tabela
I).
10
Tabela
realizadas
Distribuição dos pacientes submetidos a ceratoplastia penetrante,
I.
HRSJ-HMG, no período
no Serviço de Oftalmologia do
de março de
1993 à dezembro de 1997, segundo a lateralidade do olho acometido.
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>z.=v5>›.z1.‹.‹‹.z‹--=:-Â:
Um total de 70 transplantes penetrantes foram realizados em 61 ollhos, entre
Uma média de 14 cirurgias foram efetuados
março de 1993 a dezembro de 1997.
em cada ano, variando de 7 (10%) em
1997 a 26 (37,l%)
em
1995
(
Figura 2
).
Entre os 61 olhos, 59 foram transplantes primários e 2 foram reoperações, pois
estes pacientes
submeteram-se a C.P. prévia
em outros serviços e chegaram com
falência. do enxerto.
z
1
Fnnuàmhí
vil'
I
1993
I
I
1994
1995
'
1996
I
1997
Figura 2. Distribuição anual do número de ceratoplastias penetrantes realizadas
no Serviço de Oftalmologia do HRSJ-HMG, entre o períodode março. de 1993 à
dezembro de 1997
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:
-
l
11
O tempo médio de espera entre a primeira consulta oftalmológica e a data do
transplante foi 374 dias,
demonstra a figura
com variação de
1
a 1182
(
DP = 287,1) dias, conforme
3.
13/
1614\ÍÍ\\
tr
8_
de
6_
número
4
2
.
i
0-3m
4-6m
7-9m 10-12m13-15m16-18m19-21m22-24m >24m
'[empn.clo.ns|¡anmn.|‹1eses
tempo
Distribuição do intervalo de
oftalmológica- e~ o- transplante, nas
Figura
Serviço'
3.
entre a primeira consulta
penetrantes realizados no
de Oftalmologia do HRSI-EMG", no período de março de 1993/ à
dezembro. de. 19.97.
Entre as 70 C.Ps., oito foram acompanhadas de extração de catarata no
mesmo tempo
cirúrgico, e
extração de catarata
Trauma ocular
(20%) do
(78,6%)
total
foram
em um
caso houve cirurgia
tríplice,
ou
seja, C.P.
+
+ implante de lente intra ocular.
foi
a indicação clínica mais
comum,
contabilizando 14 casos
de ceratoplastias penetrantes realizadas. Nesta categoria 11
transplantes
ópticos,
e
3
(2l,4%)
tectônicos.
Houve
12
predominância do sexo masculino (64,3%) e a idade média encontrada
de
foi
25,7 anos. (Tabela H).
Tabela
dicações de ceratoplastia penetrante e distribuição conforme o
II.
dezembro. de 199.7.
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de 1993
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HRSJ-HMG, no período de março
no Serviço de Oftalmologia do
sexo,
realizadas.
Deste
total,
em pacientes que submeteram-se a primeira
em pacientes que efetuaram a primeira cirurgia
outros serviços. Dentro desta categoria foi pesquisado a indicação primária
×z¬
13
responsável pelo primeiro transplante comeano, entre os pacientes submetidos a
reoperações, conforme demonstra a tabela
Tabela
penetrante,
Distribuição
III.
das
entre os pacientes
Oftalmologia do
III.
indicações
primárias
para
ceratoplastia
submetidos a reoperações, no Serviço de
HRSJ-HMG, no
período de março de 1993 a dezembro de
1997.
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Desconhecida
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_
9,1
Glaucoma
.
ÉS
~
r
to
Distrofia comeana foi a terceira indicação mais freqüente
,
(
9 casos; 12,9%
)
e a idade média dos pacientes foi de 45 anos. Distrofia do tipo granular foi
responsável por 8 diagnósticos, enquanto distrofia macular foi encontrada
apenas. umavez-
Ceratocone
29,8anos.
foi
encontrado
em
Leucoma desconhecido
7
(10%) casos
esteve presente
,
em
com média
de idade de
7casos, e incluía aqueles
olhos onde a causa básica responsável por esta condição não foi encontrada,
após estudo rigoroso do botão comeano.
14
As ceratites infecciosas ou pós-infecciosas
estiveram presentes
em 6 (8,6%)
casos. Dois transplantes tiveram objetivos terapêuticos, enquanto os 4 restantes
foram ópticos.
Anomalia congênita
foi
causa de 4 transplantes, sendo 3 devido a anomalia
de Peters e um por esclerocomea.
Outras indicações menos comuns de ceratoplastia penetrante encontram-se
na tabela II.
Onze
C.Ps. (l5,7%) foram realizadas
inferior a 12 anos.
54,5% do
total
Trauma
de crianças.
foi
em
crianças
a causa mais freqüente
com
com
idade igual ou
6 casos, perfazendo
A distribuição de C.Ps. em crianças são listadas na
tabela IV.
Tabela IV. Distribuição das ceratoplastias penetrantes realizadas
com
em crianças
HRSJ-
idade igual ou inferior a 12 anos, no Serviço de Oftalmologia do
HMG, no período entre março de
Anomalia de Peters
1993 a dezembro de 1997.
3
«fi
27,3'
“
”
W
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;-.i
×.×mm:š%,.,»××z׫,›
15
De um
total
de 70 transplantes penetrantes realizados, 50 enxertos (7l,4%)
permaneceram transparentes, após
operatório
um
tempo de acompanhamento pós-
mínimo de 9 meses (Figura 4).
Frequência
I Enxertos transparentes
Opacicicação do enxerto
Figura 4. Distribuição dos resultados das ceratoplastias penetrantes, com respeito a
transparência do enxerto, realizadas no Serviço de Oftalmologia do HRS]-HMG ,
no período de março de 1993 à dezembro de 1997.
As
causas de opacificação do enxerto não estão citadas devido aos poucos
dados presentes nos prontuários e a dificuldade
em
imunológica de outras causas de opacificação do enxerto.
diferenciar rejeição
16
Dentre os enxertos que permaneceram transparentes, alguns apresentaram
complicações pós operatórias, as quais foram controladas
específica, evitando assim a falha destes tecidos.
Na
com
terapêutica
figura 5 encontra-se estas
complicações.
4/
a.
oo
Freqüênc
ro
\
\
1/
Glaucoma
Jnfeccão
Deiscencia
da sutura
Déllen
Edema
microcístico
Complicações
Figura
Distribuição das complicações ocorridas nos 50 enxertos, os quais
permaneceram transparentes, no Serviço de Oftalmologia do- HRSJ-I-IMG, entre
`aneiro de 1993, à dezembro de 1997.
5.
O índice
17
de sucesso das categorias diagnósticas, quanto a transparência do
enxerto são apresentados na Figura
6.
Ê
Gauomm
Qieinncimqlíirica
Dflgfiíflfi
lhlfi
Anmnliacclfiita
Geratite*
Iamnn
Ceratoome
Distmfia
RflIfl39ã0
|
Tmnn
z
â
I
O
2
4
6
8
10
112
1|4
IN'1'rmocha1:at‹st1mspam1Bs
IN.'nmodet1mspIa:tes1eaIímrbs
Figura 5. Distribuição do índice de sucesso das categorias diagnósticas, quanto a
transparência do enxerto, nas ceratoplastias penetrantes realizadas no- serviço de
oftalmologia do HRS]-HMG entre março de 1993 a dezembro de 1997.
5.
No
DISCUSSÃO
presente estudo apresentou¬se.,
as.,
a
indicações, para
ceratoplastia
bem como seus-resultados, no-perí-iodo de março de ll993íza dezembro
r»
Não existe concordâ-neia,~entre{os varios»
artigos publicados, quanto a
penetrante,
de 1997.
fieqüência das principais indicações da~€;. P; Tal fato pode ser devido
a~
de publicação dos artigos", condiçõestísócioàeconômiecas:
decada
.
país,
melhoramento no diagnóstico
bem como
a troca na incidênciaze-
e.-'climáticas
e,..tratame;nto.de, certas zdoenças..
o..e-feito
época
comeanas,
de certos procedimentos' cirúrgicos
ocularess. Extraordinário pr-o_gre”sso»tem~sido-feito no instrumental -e' nas- técnicas
cirúrgicas,
na avaliação- e- qualidade dos tecidos- eorneanos doadores, assimvcomo
na terapêutica.
altas taxas
Houve
imunoss.upres;sora:; para
de sucesso nos .transplarttede córnea
igual distribuição.
sexo masculino e 30
‹
do
dos
.
'sendío.,._3&)
do
fato correlacionadofconi outros --estudos
ferninino-,_
V
média de idade
nac.ionais6'7'“ e
os que acarretou
pacientes. com relação ao? sexo,
P révios5`7°“-'-1332..
A
:prevenção 'de' rejeiçõese,
de
.encontradaz
(_3,8:,.l~~
anos) foi semelhante
V
outros;, *p.aÍses.zen1i desermolvi1nento23'24,.o
desenvolvidas, onde a incidência.. de
catarata é alta, encontrou-se
as
relatos
porém. emz' nações
edema corneano (íbolhoso) pós extração de
média de idade 'superior (58 a
68,31 anos"**22”25`-2'7.,
No
presente estudo esta média deveu-se va predominância -de trauma ocular e
ceratocone, as quais acometeu -in_diví~duos~mais: joyens.
A
freqüência
de.
trauma, ocular,
como
causa. de transplantei de córnea,
descrito na literatura, encontro.u.¬se. entre .0,5.%entretanto,
0 trauma
foi-
a
priíncipalí»
,
indicação,
e.
l;l;,5%7'15..,
Nesta casuística,
com 20% dos
casos. Tal fato
19
deve-se a natureza pública deste» Íhosp-i-t-al, onde pacientes da maior parte do
estado de Santa.Catarina são-enca-mi›nhados,-m-uitos- devido-as trauma severo, e à
proximidade.
de
uma
rodovia'
onde:
federal,
número
o=
automobilísticos, podendo. ocasionar. lesão. ocular, é
de-
acidentes
ele'vado',. fato.
.
também
constatado por- Netto et all na cidade delloinville.
O- trauma foi predominante- em-indiifvídiuos-jo-ven-s, com- idade
anos, correlacionando-se-~a~ estudos prév_í'os
O; sexo
masculino
foi
o.
média de 25,7
onde encontrou-se25 e 29,-,lj
mais acometido' (~64~,31%);
_
fato
anos7*28.
igualmenteencontrados
por outros. autores6”7'28.
Apesar do refinamento. das t"e'cnicasIo'peratôrias,.melhor qualidade da c_ó.-mea
doadora, avanços na farmaco-logia
autores relatam que a
continuam
-incídênc-i-a?
constantess'-lil'“*25*27,_
ef
melhor- treinamento-dos-
reoperações,
como
diferentementeinente
'ci-"rur---g-iõcs-,-
alguns
indicação- para-{C.P.,
de-
outras séries onde foi
encontrado queda na sua; freqüência17*22...No;
pre.síente_
estudo. esta categoria
apareceu como. a segunda
confelacionando.-'sez
com
Insler e-Pechous'-29,
bem--como
in'dicação...'(;L'5.,'7.°/'›),
outras
séries pesquisadas (1 1,-1% a I7`,'7%)+6'Í3`l6.
Assim como nos estudos
Damji
tais
et al22,
como
de--Ríolf›in- et-
al-4-`,,
condições comeanasassociadas
ceratite infecciosa
com inflamação- c -vasculari-zação,
(bacteriana 'e fúngica) (27',2%)1e:ceratite herpes
(18,2%), possuem maiores. incidência dei falha do enxerto, necessitando
.
reoperação posterior,
As
como verificado» nesta série (_-tabela-III).
distrofias, doença de caráter- genético- e
transplante corneano, somente«q;ua_ndo~há
e/ou sintoma doloroso3°;.
entre
1,6% e
Irered-itário-,
comprometimento da
Em outras; séries, distrofias: não
4,9%1'4'13"5'22'24'27
são indicações para
Fuchs: representaram
dasJcau'sas..de. C.;Ps., contrastando.
estudo onde o percentual encontrado-'fo-i.-de ”I-2,9%.
importantes causas de C.P., ocorrendo-entre
As
acuidade-,visual
'como presente
distrofia de Fuchs, são
8,3% a I7%8'
-13*'22*25`°2i7“
emfrelatos
20
prévios, porém, neste es_tudo¡es`ta patologia
não foi encontrada,- podendo ter sido
sub diagnosticada.
O ceratocone foi encontrado como aprincipa-I. indicação para €.P; em" muitos
relatos. nacionais, (21,.7%. a. 63:%.)§”7'1°*“'
Segundo .Frucht-Pery
29%)l'5*14””24.'
bem. como; em,
et aim' isto.
é..
tem
enc0raj,ado~
(
2:l,4_% a
devido ao,meIhoramentoi~ das
técnicas cirúrgicas e -aos bons- resultados-` visuais
nesta patologia, os quais
outros; países
pós
'~
Ze'ir'urg1oes~
operat`ório~s»
alcançados
pacientes a'-“real-izarem
re-
cirurgia mais. precocemente. Alguns-autmes4'“*25*28~encontraram:
um declínio na
fieqüênc.ia desta catego.ria,.1refietindo, os' avanços; .nat adaptação.
de; lentes
contato rígidas gás permeáveis noceratocone, postergando' assim.
o.
cirúrgico.
10%
(
Neste Serviço,
7 casos
coincidindo
),
Liu e Slomovic”
a quarta-mais fieqüente indicação- para C.P.-,fcom
com -os
com taxas de 9,8%
Leucoma de causa
parte, devido a
resultados publicados
ef 1»~0,.0%
por Wo-ng
et-
al”, e
respectivamente. Esta freqüência
.desconhecida esteve freqüente.
demora destes pacientes ernchegarem- a
a ausência de informações»
e
tratamento
em parte, devido. a b.oa.,adap.tação de lentes* de. contato,.ne.sta região.
pode. ser,
als
foi?
de
Mamalis
et
a-
respeito de suas- patologias
al” encontraram freqüências
(10%)
este -Serviço, bemoculta-res.
de7-,3_°/‹› eo
em
neste. relíato,
como
Frucht-Pery et
8,2%, respectivamente,
entre os leucomas de causa indieterminada.
A
incidência de
fim icas
em
,
parte,
potentes.
como
iceratite.. .in.fec.ciosa,
ou. pós. infe.cc.io1sa. (bacterianas
indica tão. P3*a..C.P., temtreduzidonos úl.ti`mos~anos5”8,-devido,
ao desenvolvimento de antibióticos» e agentes-
A
e
cirurgia está indicada-
em
anti-fúngico`s~`
processos in-fecciosos
comeana ou refratários ao: tratamento: ‹:lÍnicof(transp:lante a
quente.);33i,
nos leucomas pós infeccio.sos.'_Enco.ntrou›se..¿nesta: casuística
percentual semelhante
a.
São Paulo, refere maior
alguns
taxa,
(135%) e Israe124(14,z%).
artigos4*26.,
com
com
6..
perfuração
bem como
casos
porém .Nishiwaki-Dantas
I-4,9%-, aproxiimand`o~de- séries-
mais
(8,í,6%),
et alô,
em
no Canada”
21
A
anomalia congênita é uma-ç condição complexa, onde pode-se associar
intraocu-lares. -A cirurgia- deve ser
opacificação comeana- e- alterações estruturais
realizada precocemente- para evita.r-seo' desenvolvimento da; ambliopia .nestas
crianças”. Nesta casuística. encontrou-se." 5,1%.. de anomalia .cor1gênita,.
mais elevado que
em
Stulting et al35 e
Dana 'et
enxerto após
12-
outras publicações, que variaram de
apresentaram
-a~I36
meses de pós
60% le 80%
operatório,-__sendo
dado
0,5.. a.2,6%f*`7”w114”15.
de sobrevivência do
que neste
estudo- encontrou-se
50% de sobrevivência, embora com tempo seguimento- mínimo de 9' meses.
Em décadas
passadas,
a..frcqüência... de; C.Pf.;
causadas "por ceratite
leucoma devido ao virus herpes era elevada. Charlin.
encontraram incidências- de 36,8%- e
20-‹,9-7%,
tópicos
e.
sistêmicos
-diagnóstico
e Ac-edol
al.”
indicação-
de
_C.P-.,
consistindo
e desenvolvimento de agentes anti
mais'e.ficaze.s.*.'*13'17*25 ...No
ou
respectivamente. Estudos atuais
mostram tendência a redução do herpes como
com melhoramento no
et
ativ,a
virais
presente estudo, esta patologia foi
responsável por 3 casos (4,3.%),..percentualz equivalente a outros
relatosÍ*6”3'14”25.
Dois casos foram por herpes simples inativo e- um devido .a» herpes zoster ativo.
As
categorias de degeneraç_ão~ (3 --casos); queimadura- química-
glaucoma (2 casos) foram pouco freqüentes
a_
literatura pesquisada.
A
C.P.
incidência
com
.
estudos na Europa
nacionais apresentam-_
casos) e
nesta- casuí-st~ica, -correlacionado
ceratopatia bolhosa. pseudo;-fác.ica.(CBPF) foi
em
(-3
e»
Estados»
a
principaliindicação. para
Unidosffig*13*15°16”22`*25”27*3`l°32,
fieqüência menores, entre 8%- a
de CBPF, como-tem sidodocumentada-
-
já.,
iosrelatos
l5,5%-6”7°"". E-staz alta
-por muitos--autores,
coincide
com o aumento do número de extrações: de catarata com
implante' de lentezintra-
de câmara. anterior e. de. fixação
iriana. Nesta .casuística
ocular, principalmente .asi
este grupo foi responsável. por
apenas um caso, devido, provavelmente, aos bons
resultados obtidos na -facectomia comi- implante-
de-
técnica cirúrgica habitualmente usada neste hospital
.
LI-O de câmara- posterior,
22
Um total» de 15,7% -dos transplantes--eorneanos foram realizados- em crianças
com
idade. igual
Araújo.9,~.
ou
inferior
az
1-2-
Nishiwaki=Dantas';et.
e.
de Mais
anosrgpercentual superior a estudos-~
alô'
e
onde. encontrou-;s-e fieqüência" de 7,3% e
7,6%, respectivamente.. Trauma ocular esteve. presente: em.
'5:4,5.%..(. 6.
casos),
seguido. de .anomalias congênita. (36,4%), esta representada.. por 'anomalia de
I
Peters~(3 casos) e escleroeorneaf-(~I caso). Danaí
em
C.P~.
crianças, relatou 64-%
adquiri-das
17% de
e:
submetidas
'a
~
de
et~~al36
causas- congênitas~,_1-
em um-estudoi com .164
9%
de não traumáticas
traumáticasf. Muitas- crianças. neste: estudo. estão.
os
sendo
são..
.possivelmente
transplantes-~ penetrantes realizados
,permaneceram
C.P. Ldevido;
af;
.
tratuma. ocular,
preveníveis.
Um total de
1
claros após
71,4%» dos
um períodomínimo- de acompanhamento- de
9››me'ses-.-
Esta- taxa foi
menor que às referidas. .por C.ock247e.Va~`1l et. alla, onde encontraram- 79,.8%::e$8%
dez transparência, respe'ctivamente,'ap.ó.s. l.2'.'meses. de;
seguimentos (A literatura
nacional .pesquisada não apresenta percentuaisíde complicações...
e...
transparência
doenxerto após o transplante de córnea.)
Como esperado, o--índice de sucesso, em termes~de~- transparência do enxerto,
varia
com
obtidas.
o.
em
-diagnósticogprimário (Figura
distrofias. (100%):
e.
Altastaxas de transparência: foram
5-).
c.eratocorre.'(.85',7%1),.
condições: onde
geralmente, não possui. inflamação ouvascularização-
Co.ck.24,.
em
a'
córnea
,
seuestudo,
95% e 94% deenxertos-claros, respectivamente.
Cowden et al” referiu, 64% de- sucesso, em olhos reoperad_íos,~_ a-pós umzano
encontrou
de acompanhamento pós operatório-._ Nesta casuística esta
Das
'14
cirurgias* realizadas'
oc.ular,;
fieq,üênc.iaz-foi
1:1'
permaneceram. claros..Niohe. et alilapresentou resultados?
com 58% de
opacificaç'ões.
O1. autor.
recomenda a.
após 3 meses de espera,¿a realização d~a.Ç.P.
.
_
~(78.,.6;%)~
-81,8%
.
enxertos
mais.'desfavo.rá_veis,
sutura. primaria
da lesão
e,
23
Segundo Buxton-
vascularização. profunda
queimadurasõquímicas:
com.5.0.'
a 80%.. de
-
estromal,
iriflamaçõesâ associadas,;. como.-ocorre. nos gruposx das
er
ceratites: po1f;herp.e.s,:.
er
com edema-
condições- corneanas
alí”
et'
transparência..ao...final;
de
.l
apresentam prognóstico. regular,
ano.
de acompanhamento, .dados
semelhantes. .ao encontrado.. neste. estudo. onde. ambas.. patologias.. tiveram
66,6%
de enxertos claros.
Corre-lacionando-so' com
com- glaucoma prévio,
-literatura,-_
rar
transplantes -realizados emfpacientes
alteraçõesz. congênitas. e. ceratite:
infecciosa
apresentam." prognóstico. mais: reservado1.'323g';. C.ock?4"" «encontrou
falência-
segundo cada. autor. Rapuano
endotelial primária,
como
3.8,6.%,. ...respectivamente,.
ou..
et al”-'
e-
opaci-ficação do- botão
Nishíwaki-Dantas et
a principal cansa
seguido
encontraram
rejeição..
de. falha
de...rej.eiçã;o;.
incidência de -32% e .34',lf%. respectivamente.
corneano-,~.. -variam
al'-f'
referem falência
do enxerto, com. 3,4% e
imunológica.. onde' .encontraram
Em contraste, Insler. et 'alggie 'Chan
imunológica- comosendo-
do transplante; 'Neste -estudo -não
falência
de
em cer-atite infecc.i0sa,..dado. semelhantea .esta~.pesquisa.(50%).
As principais causas de
et~al.4°
geral
5.0,.8.%-
.
enxertos claros
"
foi»
a-
mais fieqüente causa de
apresentado as causas. de
opacificação do enxerto dzevido aos poucos dados- presentes-nos: prontuários, e a
dificuldade
em
caracterizar."
se
rejzeição
ou
.ar.b.iÍtrari.amente
em
az opacificaçãoi' do:.b;otão foi
por
falência endotelial primaria.
As
complicações “pós-operiatórias podem. serdividíidas
pr.e_.coces,_
ou
ou
tardias,
seja, aquelas-
que ocorrem-
até Yo-final'
do pri-7me-i`ro~lmês- da
quando surgem após. o primeiro mês, podendo aparecer
cirurgia,
até.-vários
anos. depois, entre estas encontra-seor. glaucoma; r.ej.e1"ç.ã~od-os enxeito, catarata e a
recidiva da-doença primaria, como na ceratiteí. por herpesl.
Dentre as precoces. .pode-se encontrar.: aplanamento. 'da câmara. anterior,
alterações epiteliais, -hfifema, infecç¿ão-agudafe-¡ falha- endotelial' primária, .esta
caracterizando.-se
quando
um
edema-~ irreversível- surge-¡
no
enxerto no~,pós
24
operatório imediato-,
mesmo com o- uso- intensivo- de
corticoterapía tópica, sendo
geralmente secundária a_ -falha anatômica; ou- -funcional -do endotélio: corneano
doadorlz.
O
-
glaucoma
é,.
V
se“gur1do..Molina1-2;.
porém, se diagnosticados
transplantado.-
tratados,
e-
Neste estudo
-foi
uma;
pode
das; r11ais..c:o1rn111s. complicações
acarretar
-
pesquisadoí-V-a presença»
a-
per-da do- botão
de cornplicações pós
_.
Glaucoma
foi
(l0%); seguidos de¬infec.çãdo~,t o quai apareceu
em
operatóriasâ. entreos- 50~enxer_tos--que¿-permaneceram transparentes.
a-_:
mais fieqüente com
três.
5-_;casos.
(6%): transplantes.
O1 transplante de' córnea constitui..-se hoje-
num. procedi-mentor
segL1ro,._.pom
poucas complicações- e- aindía--continua--sendo-ía úniea-opção para devolver- a¡_)1isão
à*
uma grande
muito
grande..
muitos
destes:
quantidade» -de-¡ pacientes-_
de pacientes
Hoje
em ,fila a
Brasíl,-
de-
umazquantidade
urna córnea-de est-ima-ser que
morrerão aguardando” por um transplante.. Acredita-se: que; ac--falta
de doadores seja
fator Iíimitante para
a sua realização”. Corn
programas-de -orientação-e conscientização sobre
córnea, dirigido
c.ontrib.uir.
e¡xíste~-
para
-tanto»
o-
realização. 'de maior
'a~
-a
das:
número de.tra11spila;1tes.
criação de
importância- -da doação de
classe médiea~ comoÊà› população- em-
aumento na
a-
geraI,.'
pode-se
e -consequentemente a
6.
Através da
coN‹:LUsÃo
análise. dos resultados. do presente.
guintes conclusões:
A principal
guido
estudo
podemos chegar
p
causa de ceratoplastia. penetrante é o trauma. ocular
em ordem
as se-
decre.sc.ente.
dexfreqüência por'reo.peração
(2-0%)~,_^
(l_5¿7%.),
se-
distrofia
(l2,9%), ceratocone (10%).e leucoma desc'onhecido(11()%).
Os
transplantes penetrantesz apresentam- resultados
quanto a transparênciado enxerto, os quais
em geral
favoráveis (7I,4%)
variam dea'cordo~ com as
causas que os determinam. Distrofias e ceratocone apresentamprognósticos..
As complicações
os melhores
.
_
pós. operatórias
mais
fre.qüente.s, entre.
os enxertos;
permaneceram transparentes, são glaucoma (5casos)e a infecção (3
Existe igual distribuição- dos pacientes
faixa etária, a quinta década de vida
O tempo médio (374: dias).
de.,
és
com relação
ao sexo,
que
casos).
já,
quanto a
a mais acometida.
esp.era.dos. Pacientes
nas filasde.: transplante de
cómea é. longo, embora. muitos. consigam .realizar a. cirurgia mais precocemente.
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.Moreira H.
córnea na cidade
RES.UMO
Objetivo:
Of.prop.ósilto deste.. estudo. foi. determ.i`nar o. perzfil d'os..pacie11tes
submetidos a -ceratoplastia penetrante
transplantes:
e;
seus resultados
(Ç`.P`L)í,_~
bem-' como---as indicaçwões- para os
.
Método; Foram a.valiados~ os prontuários. :dose 6:0: pacientes submetidos a
ceratoplastia penetrante. no;
S.erviço:.
de Oftahnolo.gia
dot
Hospital Regional de
São José - Dr. Homero.. die Miranda. Gomes. no.. período. de março. de
zembro- de
1-997.
O
diagnóstico- foi clín-ifco-o-ftalmológioo-, auxiliado-
exames complementares., Os casos
ticas,
de acordo.
com a nomenclatura. proposta
nove meses. Dados foram- armazenados
(1-0.14)
-utilizando ferramentas-
Resultados:
A~~idad-e
anos (variou. de 6 meses
ao
e.
por; Lindquist.. Resultados»
al-gims
quanto
um acompanhamento .mínimo
de
avaliados..na.planilhal estatísticaíMini-
de análise-descritiva.
médiados- pacientes
84
por
a de-
foram- divididos~ em- doze» categorias~ diagnós-
a falência do- enxerto foram. avaliados; após;
tabe
I9-93.'
-anos)-,_
sub-met-idos
sendo- 50%-
do sexo
'a-C.P--.
foide-SA3 8,1
masculino-.
Trauma
ocular (20%). foi a principalindicação. para: o; transpflante¿..seguido; por reoperação
(1'5l,7%),
distrofia
(l2',9%.),.
ceratocone (110%)"e leucoma desconhecido.. (10%).
Após-acompanhamento pós-ope_r-atór-io-1 mínimo de
9-
meses, 7iI,4%- (50--casos)
dos enxertos -permaneceram transparentes. Glaucoma- e infecção- -foram
p1icaçõ.es. mais. freqüentes,,
Conclusão:
veis. quanto.
Os".
as-
com-
dentre os enxertos~q¿ue~-p_ennaneceram~ cl-aros.
transplantes penetrantes apresentam. resultados ¡favorá-
a transparênciado.. enxerto,
com as causas que os determinaram.
os..
quais,
em geral, variam.
def
acordo
ABSTRACT
Objectiva: The. purpose. of
pacients»
the.
.
studyíflwas.
evaluate
to..-
the. profile...
who. underwent penetrating keratoplasty (P.K.), also
and outcomes;
A
who underwent-VP-.K.
in-the
Ophthahno.1o.gy at Hospital Regional de>São Iosé - I-Iomero
1993
.
the. indications for
V
Methods.: Records. of 60 pacients
from March
December
to
1997;. Theo
der
Departament of
Miranda Gomes,
diagnostic.
clinical-
ophthalmologic, aidedz for some. complementaryt exams.. The
.
distributed
among
grafi.outc.on'1es
of the
cas;-zS_
12 diagnostic categories, according to Lindquist.
were evaluated
after follow-up
and analysed in the program of
The
«Were
failure
of 9 months.-Í-Datas were-«stored
statistic sMi;nitabe (10~.1) utilizeing; carries
of
descritive. analysis.
Resu'lts2
years), with
The
50
avaragez ageí..-'of 'pac.i.enfs'was. 3'8;Lyears. (range-6.months. to 84
% of males”.-O-veralllí Ocular trauma (20%) wasthe most common
indication' for P.K.,
keratoconus. (410%) e
9 months, 71,4%
_
followed by ƒflregrafts
unknown
corneal soar
(50-' cas'es;);'of grafts:
clarity.
_
dystrophy-1 ( 12.19%),
After m»ini-m-um follow-up of
(_-1z0%)»..
retained.. full: grafc: clarity..
infection were' the major complications
.
(-15,7%-),
among the
Glaucoma and
graftsf retainedg full graft
g
Conclusion; The keratoplastypenetratíngeepresentedi favourable
varied, usually,
amongthe different di-agnostc. groups.
`reseult'sÍ
and
APÊNDICE
Segue neste o prçtocolo
u_ti'liz-acIo¿na
¶
elaboração do» trabalho
PROTOaC.O.L.O× DE. CERATO;PLASTIA PE.NE.TRAN.TE
1
Nome:
N;° do prontuário:
eo
_,
Idade (nadata da cirurgia):
Sexo-:
'M(
Olho:
D(:
)`~-F(;,
)
E-.(
)
a
);
Causa do'Transpl-ante:
Tempo de espera entre a:.prime.ira.c:o.ns111ta.ei oftransplantez
Tempo. de. acompanhamento- pós-operatório
Procedimento associado
Falência/ opacificação
Complicações:
:
)
`
"'fÍ`|z,z-.`
Í.
.3`;<âÍ
TGG:
¢U§S<:
lc-se
0210
N-ChflmÍ
`
í
'EX.'l
0210
Título: _C_ératoplastiagpènetrante ;,añ?(os
*
'
TCC *UFSC GC
Autor: Dañiotti, Alçxapdy
Em
*«97215oõ29s
UFSC BsCcsM
*
"Az 253032
V
¬
'