Caso Clínico
Transposição dentária: um desafio
na clínica ortodôntica relato de caso
Otávio José Praxedes Neto*, Sergei Godeiro Fernandes Rabelo Caldas**,
Angela Maria de Medeiros**
Resumo
Transposição dentária constitui uma rara
anomaliadedesenvolvimento,sendoconsiderada como um tipo de irrupção ectópica, em que dois dentes permanentes
trocamdeposiçãonoarco.Estudospaleotonlógicos têm mostrado a presença de
transposições dentárias em homens préhistóricosdosudesteenortedaÁsia,comprovandoqueessetipodemáoclusãonão
deveserconsideradoumadesarmoniados
temposmodernos.Atransposiçãodentária
podeafetarambososgêneros,sendomais
encontradaemmulheres,noarcodentário
superior, sendo a do tipo unilateral mais
freqüentequeabilateral.Aetiologiaainda
nãoseencontrabemelucidada,existindo
muitas controvérsias. O tratamento irá
depender quase exclusivamente de como
ocasoseapresenta,podendooortodontistaoptarpeloalinhamentodoselementosdentáriosnaposiçãodatransposição,
pelaextraçãodeumouambososdentes
transpostosouentãooalinhamentoortodôntico para suas reais posições no arco
dentário.Apesardosriscosdotratamento, que exige do profissional uma mecânica de extremo controle, a transposição
podesercorrigidacomsucesso,desdeque
sempre levado em consideração o limite
fisiológico das estruturas periodontais e
das reabsorções radiculares, para que o
tratamentoplanejadopossaserrevertido
em um melhor ganho estético e funcionalaopaciente.Emvirtudedacarênciade
casos clínicos tratados na literatura com
areversãodatransposição,oobjetivodo
nosso trabalho foi apresentar um caso
clínico de transposição dentária entre o
caninoeoprimeiropré-molarsuperiordo
ladodireito,ondeoselementosdentários
foramalinhadoseniveladosemsuasreais
posições.
Palavras-chave: Transposição.Transposiçãodentária.Irrupçãoectópica.
*MestreemOrtodontiaUFRJ.DoutorandoemCiênciasdaSaúdeUFRN.CoordenadordoCursodeEspecializaçãoemOrtodontiaABO/RN.
**AperfeiçoamentoemOrtodontiaPreventivaeInterceptativaUFRN,alunosdoCursodeEspecializaçãoemOrtodontiaABO/RN.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 - ago./set. 2006
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Transposiçãodentária:umdesafionaclínicaortodôntica-relatodecaso
IntRodução
Transposiçãodentáriaconstituiumararaanomaliadedesenvolvimento,sendoconsideradacomoumtipodeirrupçãoectópica
noqualdoisdentespermanentestrocamdeposiçãonoarco1.
Atransposiçãodentáriapodeafetarambososgêneros,sendo
maisencontradaemmulheres17.Émaiscomumnamaxilaquena
mandíbula1,6,12,17,sendootipounilateralmaisfreqüentequeobilateral1,6,8,12,17.Estamáoclusãopareceestarrelacionadaquasesempre
aocaninoeumdenteadjacente,sendoquenamaioriadasvezes
ocorreentreocaninoeprimeiropré-molaroucaninoeincisivolateral6,existindopouquíssimoscasosdetransposiçãoentreincisivo
medialeincisivolateral17.
Atransposiçãoéconsideradarealoucompletaquandoodente
seencontraemposiçãototalmentetrocadanoarcodentárioesuas
raízessãoparalelasaosdemaisdentes.Atransposiçãoincompleta
éaquelaemqueosdentesenvolvidosnãoseencontramemposiçãototalmentetrocadas1,8.
Existem cinco diferentes tipos de transposições descritas no
arco superior (incisivo medial e incisivo lateral, canino e incisivo
medial,caninoeincisivolateral,caninoeprimeiropré-molar,caninoeprimeiromolar)8,11eapenastrêsnoarcoinferior(caninoe
incisivolateral,migraçãodocaninomaisfreqüentementeemdireçãomesialemigraçãodistaldosegundopré-molar,ambosintraósseos)18.Duasdessasclassificaçõesnãopodemserdefinidascomo
transposições,esimcomoextremosdeslocamentos,edevemser
chamadasdeirrupçãoectópica,éocasodocanino/primeiromolar
ecanino/incisivocentral17.
Emsefalandodeetiologia,nestecaso,amesmaaindanãose
encontrabemelucidada,existindomuitascontrovérsias.Dentreas
estudadas,existemrelatosdefatoresgenéticoscomcausasmultifatoriaisdeherança,atravésdeachadosassociadoscomanomalias
dentárias (ausência congênita de incisivo lateral, incisivo lateral
conóide,rotaçõesehipodontia)1,17,migraçãododenteemdesenvolvimentodasuavianormaldeirrupção,dilaceraçãoderaiz,traumadentárioeintervençãonodesenvolvimentodalâminadentária.
Perdaprecoceeretençãodedentedecíduotambémsãoprováveis
causas desta má oclusão1,3,6,17. Estudos científicos mostram que
achadospaleotonlógicostemmostradoapresençadetransposições dentárias em homens pré-históricos do sudeste e norte da
Ásia,oquedemonstraqueessetipodemáoclusãonãodeveser
consideradoumadesarmoniadostemposmodernos8.
Ograudedificuldadedotratamentodatransposiçãodentáriaé
consideradoalto,tornando-seumgrandedesafioparaoprofissional6.Aescolhadotratamentoirádependerquaseexclusivamente
decomoocasoseapresenta,podendooortodontistaoptarpelo
alinhamentodoselementosdentáriosnaposiçãodatransposição,
pelaextraçãodeumouambososdentestranspostosouentãooalinhamentoortodônticoparasuasreaisposiçõesnoarcodentário1.
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 - ago./set. 2006
Apesardosriscosdotratamento,queexigedoprofissionaluma
mecânicadeextremocontrole,atransposiçãopodesercorrigida
comsucesso,desdequesemprelevadoemconsideraçãoolimite
fisiológicodoorganismo,cuidadoscomasestruturasperiodontaisereabsorçõesradiculares,paraqueotratamentoplanejado
possaserrevertidoemmelhorganhoestéticoefuncionalaopaciente.
PRoPosIção
Emvirtudedacarênciadecasosclínicostratadosnaliteratura
comareversãodatransposição,oobjetivodesseestudofoiapresentarumcasoclínicodetransposiçãodentáriaentreocaninoe
primeiro pré-molar superior do lado direito, onde os elementos
dentários foram alinhados e nivelados em suas reais posições,
buscandonopacienteumaestabilidadefuncionaldeoclusãode
ClasseIesqueléticaedentária,corrigiratransposiçãodentáriado
caninoedoprimeiropré-molar,corrigirainclinaçãoeangulação
radicularedesenvolverumoverjeteumoverbiteideais.
Caso ClínICo
Paciente T. F. T. A., gênero feminino, com idade de 13 anos e
4meses,comqueixaprincipaldeausênciadoelementodentário
caninosuperiordireitoeinsatisfeitacomoseusorriso.
No exame clínico inicial, a paciente apresentava boa harmonia facial na vista frontal, perfil levemente convexo e boa linha
dosorriso.Emumaanáliseintrabucal,foiobservadoqueamesma
apresentava uma relação molar de Classe I de Angle, com todos
osdentespermanentesirrupcionados,excetoosterceirosmolares
ecaninossuperiores,linhasmédiascoincidentes, overjetde4mm,
sobremordidadequarentaporcentoeboahigienebucal.Aoexame
radiográficoobservou-seatransposiçãodentáriadocaninosuperiordireitoeprimeiropré-molarsuperiordireito.Naanálisecefalométricainicialfoiobservadoumbomrelacionamentodasbases
ósseas, tendência de crescimento vertical, assim como uma leve
biprotrusãodosincisivos(Fig.1-9).
FoiplanejadaainstalaçãodeumaparelhoortodônticocorretivofixototalsuperioreinferiorutilizandoatécnicaEdgewise.No
arcosuperiorfoiutilizadacomoancoragemumabarratranspalatinamodificada,comacessórioparaatraçãodoprimeiropré-molar
superiordireitoparaopalato,possibilitandoatransposiçãodocaninosuperiordireitoparaamesial.
Naprimeiraetapadotratamentofoirealizadaatransposição
doelementodentárioe,posteriormente,emvirtudedoarcoinferiornãoapresentarproblemassignificantes,foiinstaladooaparelhoortodônticofixoinferior.
Inicialmenteforamrealizadasaseleçãoeadaptaçãodosanéis
para os primeiros molares superiores, onde foram soldados tubos duplos com slot 0,020”. Depois foi realizada a moldagem de
OtávioJoséPraxedesNeto,SergeiGodeiroFernandesRabeloCaldas,AngelaMariadeMedeiros
FiGuRA 1 - Fotografia frontal inicial.
FiGuRA 2 - Fotografia lateral inicial.
FiGuRA 3 - Fotografia sorriso inicial.
FiGuRA 4 - Fotografia intrabucal inicial do lado
direito.
FiGuRA 5 - Fotografia intrabucal inicial frontal.
FiGuRA 6 - Fotografia intrabucal inicial do lado
esquerdo.
FiGuRA 7 - Radiografia panorâmica inicial.
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Transposiçãodentária:umdesafionaclínicaortodôntica-relatodecaso
780
750
30
330
6mm
+1mm
200
117,50
5mm
420
270
+2mm
FiGuRA 8 - Telerradiografia inicial.
FiGuRA 9 - Traçado cefalométrico inicial.
transferência para confecção da barra transpalatina modificada,
amesmafoicimentadacomionômerodevidro.
O aparelho ortodôntico fixo superior foi montado na técnica
Edgewiseecolagemdebraquetenamesialdoprimeiropré-molar superior direito, com o objetivo de tracioná-lo para palatino
comoauxíliodeelásticosemcadeia.Oalinhamentoenivelamento
foirealizadocomarcos0,018”nitinol,0,018”e0,020”deaçocom
ômegasjustos,comointuitodeevitaramesializaçãodosmolares
evestibularizaçãodosincisivos.Finalizandoaalinhamentoenivelamentofoicolocadoumarco0,019”x0,026”deaçocomômegas
justos,paraestabilizaçãodoarcoetransposiçãodocaninosuperior
direito(Fig.10).
Foisolicitadoexameradiográficoespecíficodocaninosuperior
direito,ondefoidiagnosticadoqueomesmoestavaporvestibular
(Fig.11).Apacientefoiencaminhadaparaocirurgiãobuco-maxilo-facial,ondefoirealizadaeexposiçãocirúrgicadesteelemento
dentárioecolagemdoacessóriopeloortodontista,parapossibilitar
asuatransposição.
Foiutilizadaumamolaabertaentreosegundopré-molarsuperiordireitoeoincisivolateralsuperiordireito,comoobjetivode
manutençãodoespaçoedeservirdeapoioparaotracionamento
docanino(Fig.12).Amovimentaçãodocaninosuperiordireitofoi
realizadaatravésdeamarrilhoqueficavapresodobotãoàmola
abertadoarcosuperior0,019”x0,026“deaço(Fig.13,14).Realizadootracionamento,foicolocadoumbraquetenocaninosuperior
direito e iniciado o alinhamento e nivelamento com arco 0,012”
nitinol. Dando seqüência a este, foram colocados arcos 0,018”
nitinol,0,020”nitinol,0,018”açoe0,020”aço,mantendoamola
abertaentreocaninoeosegundopré-molarsuperiordireitopara
manteroespaçodoprimeiropré-molar.Aochegarnoarcodeaço
0,020”foiassociadoumelásticoemcorrenteapoiadonoincisivo
lateralsuperiordireito,lembrandoqueomesmoestavaamarrado
conjugadoatéoprimeiromolardoladoopostoeestepresoàbarra
transpalatina, evitando assim a abertura de diastemas na região
anterior(Fig.15).
Prosseguindonotratamento,foicoladobraquetenavestibular
doprimeiropré-molarsuperiordireitoedescoladoooutroqueestavanamesial,afimdepromoveratraçãodomesmoparaoarco
dentário,apoiandonosegundopré-molarsuperiordireito,queestavaamarradoconjugadocomoprimeiromolarsuperiordomesmolado,eestetambémpresoàbarratranspalatina(Fig.16,17).
Nessamovimentaçãoforamutilizadoselásticosemcadeia(Fig.18).
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 - ago./set. 2006
OtávioJoséPraxedesNeto,SergeiGodeiroFernandesRabeloCaldas,AngelaMariadeMedeiros
FiGuRA 10 - Barra palatina modificada para tracionamento do 14 para o palato.
FiGuRA 11 - Radiografia periapical para localização do 13. Incidência orto e distoradial.
FiGuRA 12 - Mola aberta entre o 15 e 12 com
o objetivo de manutenção do espaço e servir de
apoio para o tracionamento do canino. A movimentação do 13 foi realizada através de amarrilho
que ficava preso do botão à mola aberta do arco
superior 0,019” x 0,026“ de aço.
FiGuRA 13 - Colagem de braquete no 13 e início
do alinhamento e nivelamento. Vista oclusal.
FiGuRA 14 - Colagem de braquete no 13 e início
do alinhamento e nivelamento. Vista vestibular.
FiGuRA 15 - Elástico em corrente apoiado no 12,
lembrando que o mesmo estava amarrado conjugado até o 26 e este preso à barra transpalatina,
evitando assim a abertura de diastemas na região
anterior.
FiGuRA 16 - Colagem de braquete na vestibular
do 14 e descolado o outro que estava na mesial, a
fim de promover a tração do mesmo para o arco,
apoiando no 15 que estava amarrado conjugado
com o 16, e este, também preso à barra transpalatina.
FiGuRA 17 - Vista mais aproximada da colagem
de braquete na vestibular do 14, com o objetivo de
trazê-lo de volta ao arco dentário.
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Transposiçãodentária:umdesafionaclínicaortodôntica-relatodecaso
Comodecorrerdotratamentoobservou-sequeopré-molarestavasemovimentandoparaasuaposição,girandoexcessivamente
soboseupróprioeixo,tendosidonecessáriaacolagemdenovo
acessórionamesialeutilizaçãodeelásticoemcadeia,partindoda
mesialdoprimeiropré-molarsuperiordireitoatéocaninoqueestavaamarradoconjugadoatéoprimeiromolardoladooposto(Fig.
19).Destaforma,foipossívelcorrigirogirodoprimeiropré-molar,
trazendo-oparasuaposiçãonoarcodentário(Fig.20).
Nesta fase do tratamento, como o arco utilizado na arcada
superioreraredondo,otorquedocaninosuperiordireitonãofoi
calculado(Fig.21,22).Apósotracionamentodoprimeiropré-molarsuperiordireito,foiusadoarco0,012”nitinolcomelásticoem
cadeiaparadistalizaçãoecorreçãodogirodoelemento.Dandoseqüênciaparaoalinhamentoenivelamentodoarcosuperiorusando-sefios0,016”,0,018”e0,020”denitinol,seguidodosfios0,018”,
0,020”e0,019”x0,026”deaço,foirealizadonessafaseumtorque
vestibulardecoroanocaninodireito(Fig.21,22).
Foi montado o aparelho ortodôntico fixo inferior, seguindo a
FiGuRA 18 - Tracionamento do 14 através de
elásticos em corrente, com o 15 e o 16 conjugados, e este preso à barra transpalatina.
Resultados
Ocasofinalizadopodeseranalisadonasfotografiaseradiografiasfinais,ondeseobservaorelacionamentooclusalnormal,com
uma relação molar e canino de Classe I de Angle, linhas médias
coincidentes e overjet e overbite normais, recuperando a estéticadosorrisoeharmoniafacial.Naanálisecefalométricafinalfoi
mantidoobomrelacionamentodasbasesósseas,comprovandoa
tendênciadecrescimentoverticalemelhorandoabiprotrusãoda
paciente.Otempototaldetratamentofoide2anose11meses
(Fig.31-36).
FiGuRA 19 - Com o decorrer do tratamento observou-se que o 14 estava caminhando para a
sua posição, girando excessivamente sob o seu
próprio eixo, tendo sido necessária a colagem de
novo acessório na mesial do 14 e formação de um
binário, através do uso de elásticos em corrente.
FiGuRA 21 - Excessiva inclinação palatina do 13,
em virtude da utilização de fios redondos, durante
a fase de reversão da transposição.
80
seqüênciadearcoscomfios0,018”e0,020”denitinole0,018”e
0,020”deaço.Estandoambososarcosalinhadoseniveladosfoi
realizadaacoordenaçãodosarcossuperioreinferior(Fig.23,24,
25).Conduzindoafinalizaçãodocaso,removeu-seoaparelhoefoi
confeccionadaacontençãodoarcosuperiorcomumaplacaremovívelcomgrampocontínuoeacolagemdeumabarracanina3x3
paraacontençãodoarcodentárioinferior(Fig.26-30).
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 - ago./set. 2006
FiGuRA 20 - Correção do giro do 14 e início de
novo alinhamento e nivelamento.
FiGuRA 22 - Arco 0,019” x 0,026” de aço, com
torque vestibular de coroa, individualizado para
o 13.
OtávioJoséPraxedesNeto,SergeiGodeiroFernandesRabeloCaldas,AngelaMariadeMedeiros
FiGuRA 23 - Vista intrabucal lateral direita. Montagem do aparelho inferior, seu alinhamento e nivelamento. Coordenação dos arcos.
FiGuRA 24 - Vista intrabucal frontal. Montagem
do aparelho inferior, seu alinhamento e nivelamento. Coordenação dos arcos.
FiGuRA 25 - Vista intrabucal lateral esquerda.
Montagem do aparelho inferior, seu alinhamento
e nivelamento. Coordenação dos arcos.
FiGuRA 26 - Fotografia intrabucal final do lado
direito.
FiGuRA 27 - Fotografia intrabucal final frontal.
FiGuRA 28 - Fotografia intrabucal final do lado
esquerdo.
FiGuRA 29 - Fotografia intrabucal final. Vista
oclusal superior.
FiGuRA 30 - Fotografia intrabucal final. Vista
oclusal inferior.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 - ago./set. 2006
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Transposiçãodentária:umdesafionaclínicaortodôntica-relatodecaso
FiGuRA 31 - Fotografia frontal final.
FiGuRA 32 - Fotografia perfil final.
FiGuRA 33 - Fotografia sorriso final.
FiGuRA 34 - Radiografia panorâmica final.
760
730
30
200
44,50
FiGuRA 35 - Telerradiografia final.
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 - ago./set. 2006
260
1270
250
5mm -1mm
4mm +1mm
FiGuRA 36 - Traçado cefalométrico final.
OtávioJoséPraxedesNeto,SergeiGodeiroFernandesRabeloCaldas,AngelaMariadeMedeiros
DIsCussão
Váriasteoriastêmsidosugeridasparaexplicaroaparecimento
deumdentetransposto,porémaindanãosesabeaocertoporque
umdentesedesviadoseucaminhonormaldeirrupção,freqüentementesemumacausaaparente15,16.
Aoseestabeleceroplanodetratamentoénecessárioseconsiderarcuidadosamenteaposiçãoeainclinaçãodaraiz,eaquantidadedeossonolocalondeodentevaisermovimentado.Deveser
consideradatambémaestética,umaoclusãoaceitávelaofinaldo
tratamentoeacooperaçãodopaciente7,10.
Nocasoclínicoapresentadoocorreuumatransposiçãoentreo
caninoeoprimeiropré-molarsuperiordoladodireito,ondepara
a reversão dos elementos dentários foi necessário realizar o tracionamento do primeiro pré-molar para a região palatina, a fim
deproveroespaçosuficienteparaarelocaçãodocaninoemsua
posiçãooriginal,jáqueoposicionamentoradiculardoselementos
envolvidosfavoreciaamigraçãodosmesmos.Entretanto,naliteraturaforamencontradosdiversosartigosondeosautoresdescrevemestatécnicacomextremacautela,tendoemvistaospossíveis
danosàsestruturasperiodontaisereabsorçõesradicularesacima
do esperado em um tratamento ortodôntico. Apesar do controle
mecânicodocasoduranteotratamento,algumasintercorrências
surgiram,taiscomo:ogiroexcessivodoprimeiropré-molarsobre
seueixoduranteoretornoaoarcodentárioeocontroledotorque
nocanino.Porém,éumdesafioclínicoemqueosucessopodeser
alcançado,desdequeseusefeitosdeletériossejambemcontrolados.Nocaso,ogirodopré-molarfoisolucionadocomacolagem
denovoacessórionamesialdomesmoeformaçãodeumbinário,
oquepossibilitouasuamigraçãoeposterioralinhamentoenive-
lamentonoarcodentário.Jáainclinaçãoparaopalatodacoroado
caninoocorreuemvirtudedautilizaçãodefiosredondosdurante
a reversão da transposição, a qual foi posteriormente contornadocomusodefiosretangulareseaplicaçãodetorquevestibular
decoroaepalatinoderaiz,sendoestetorqueindividualizadono
canino.Amanutençãodocaninoemsuaposiçãorealéfundamentalpararestabeleceraguiaoclusalcanina,assimcomoarelação
molardeClasseIdeAngle,linhasmédiascoincidentes, overjete
overbitecorretospermitemumaestabilidadeoclusaleumaestéticadentáriaagradável.
É importante lembrar que nem sempre o ideal é alcançado,
porémumestudointerdisciplinarcomperiodontistas,protesistas,
implantodontistaseortodontistasmuitasvezeséomelhorasefazer,comointuitodeproverumtratamentoidealequesejaaceito
pelopaciente.
ConClusão
Existem diversos escritos na literatura que relatam casos de
transposiçãodentária,porémamaioriaresumeotratamentoapenasaoalinhamentoenivelamentodentário,deixandodeladoareal
posiçãodosdentes.Nestecasoclínicoapresentado,demonstrousequeatravésdeumtratamentocriterioso,respeitandoestruturas
periodontais,posiçõesradiculareseumbomdiagnóstico,pode-se
obtersucesso,recuperandoaestéticaefunçãodentária,colocando
osdentesemsuarealposição.Valeressaltarqueestetipodetratamentoenvolveriscos,masqueatravésdeumamecânicacriteriosa,
comextremocontroleeaplicadaemprecisão,pode-sesuperaras
possibilidadesdeinsucessoepropiciarasatisfaçãodopacientee
doprofissionalcomoresultadoalcançado.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 - ago./set. 2006
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Transposiçãodentária:umdesafionaclínicaortodôntica-relatodecaso
Dental transposition: a challenge to the orthodontic
clinic - case report
abstract
Dental transposition is considered an uncommon
anomaly of tooth development referred to as a kind
of ectopic irruption in which two permanent teeth
exchange positions in the arch. Paleontology studies
havebeenshownthepresenceofdentaltranspositions
in pre-historic men from the southeast and north of
Asia, testifying that this kind of malocclusion should
not be considered as a dissonance of modern times.
Dentaltranspositioncanaffectbothsexesbeingmore
commonly found in the upper dental arc of women,
wheretheunilateraldentaltranspositiontypeismore
oftenfoundthanthebilateralone.Etiologyisnotwell
enlightened on the subject, therefore controversies
abound. The treatment depends almost exclusively
on how the case is presented, in such a situation the
orthodontisthastheoptionofaligningtheteethinthe
positionofthetransposition,performanextractionof
oneorbothteethorperformatoothalignmenttotheir
real positions in the dental arch. Although the risks
of the treatment demand an excellent hability from
the professional, a transposition correction can be
successfullyachieved,aslongasthephysiologicallimits
oftheperiodontalstructuresandalsooftheradicular
resorptionsarealwaystakenintoconsideration,sothe
treatmentpreviouslyplannedissuccessfullyreversed
into a better aesthetic and functional gain to the
patient. Due to the lack of reversed transpositions
cases,reportedintheliterature,theaimofthiswork
was to present a clinic case of dental transposition
between the canine and premolar of the right side
wheretheyhavebeenalignedandleveledtotheirreal
positions.
key wOrds:Transposition.Dentaltransposition.DentalIrruption.
RefeRências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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Endereço para correspondência
Otávio José Praxedes Neto
RuaAdautoCâmara,1298,Apto.503
CEP:59030-570–Natal/RN
E-mail:[email protected]