FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FACS
CURSO: ENFERMAGEM
ANA CLÁUDIA AGUIAR
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA
HEMORRAGIA PÓS-PARTO PRECOCE
BRASÍLIA
Novembro/2007
ANA CLÁUDIA AGUIAR
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA
HEMORRAGIA PÓS-PARTO PRECOCE.
Monografia apresentada como
requisito para conclusão do
curso de Enfermagem do
Centro
Universitário
de
Brasília – UniCEUB.
Prof. (a) Orientadora: Lígia
Richter
Brasília/DF. Novembro de 2007
ANA CLÁUDIA AGUIAR
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA
HEMORRAGIA PÓS-PARTO PRECOCE.
Monografia apresentada como
requisito para conclusão do
curso de Enfermagem do
Centro
Universitário
de
Brasília – UniCEUB.
Prof. (a) Orientadora: Lígia
Richter
Brasília, 01 de novembro de 2007.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Profª Enfª Mestre Ligia Richter
Orientadora
_________________________________________
Profª Enfª MestreRosângela Garcia Jaramillo
Examinadora
______________________________________________
Profª Enfª MestreNilvia Jacqueline Linhares
Examinadora convidada
RESUMO
O trabalho foi elaborado com base na assistência de enfermagem, na principal
complicação do puerpério, a hemorragia pós-parto precoce. A função do enfermeiro foi
abordada considerando seus aspectos teóricos, práticos e contextualizada sóciopoliticamente. A fim de possibilitar uma compreensão e reflexão sobre o assunto aos
futuros acadêmicos de enfermagem e demais interessados. Foi realizada uma revisão
bibliográfica no período de março a maio do ano de 2007, as fontes utilizadas na
pesquisa constaram-se de livros, revistas e artigos científicos publicados no período de
1985 a 2005. Inicialmente foi dada uma explanação teórica quanto ao conceito, causas,
fatores predisponentes, avaliação, intervenção e assistência de enfermagem. Em
seguida, foram apresentados dados epidemiológicos mundiais e brasileiros e também a
política adotada pelo governo brasileiro e pela OMS referente a saúde e direitos da
mulher. A partir do conhecimento e da visão critica a respeito da assistência de
enfermagem obstétrica é que se pode esperar bons resultados no combate a
mortalidade materna.
Palavras Chaves: hemorragia pós-parto precoce, assistência de enfermagem, combate
a mortalidade materna.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 6
1 JUSTIFICATIVA............................................................................................................ 8
2 OBJETIVOS .................................................................................................................. 9
2.1 Objetivo Geral ......................................................................................................... 9
2.2 Objetivos Específicos .............................................................................................. 9
3 MATERIAL E MÉTODO .............................................................................................. 10
4 REFERENCIAL TEÓRICO.......................................................................................... 11
4.1 Hemorragia Pós-Parto........................................................................................... 11
4.2 Epidemiologia ....................................................................................................... 12
4.3 Etiologia ............................................................................................................... 15
4.4 Fatores de risco para hemorragia pós-parto ........................................................ 19
4.5 Assistência Obstétrica ........................................................................................... 21
4.6 Avaliação e cuidado no pós-parto imediato........................................................... 22
4.7 Intervenções de enfermagem ................................................................................ 24
4.8 Complicações do HPP ......................................................................................... 26
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 28
REFERENCIAS .............................................................................................................. 29
6
INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a hemorragia pós-parto
(HPP) é uma das principais causas da morbidade e da mortalidade materna. A HPP e
outras possíveis complicações demonstram o valor da boa assistência nesta fase
gestacional comumente negligenciada pela enfermagem, conforme Maranhão (1990).
Segundo Espírito Santo (2000) apud Stojanoff(2001), o puerpério é um período
delicado em que ocorre a involução fisiológica da genitora. Seu organismo começa a
regredir ao seu padrão pré-gravídico, exceto as mamas, e paralelamente, ocorrem as
alterações hormonais. Além disso, a transformação se dá no comportamento
psicológico da mãe e vários fatores internos e externos influenciam nisso. Quando
ocorre alguma complicação, o puerpério assume um grau de complexidade ainda maior
que demanda de enfermagem, mais sensibilidade e cuidados.
A cobertura que os serviços vem dispensando ao grupo materno-infantil e em
particular as puérperas é deficiente"(IDEM).
Quanto a assistência Rezende (2005) considera que a maioria dos processos
mórbidos é evitável com cuidados pré-natais e assistência qualificada ao parto e ao
pós-parto imediato. Todas as mudanças físicas e emocionais pós-parto tornam a mulher
vulnerável e a enfermagem atenta a esse ponto pode detectar precocemente e prevenir
as possíveis complicações.
A necessidade em promover a qualificação de assistência a genitora já vem sendo
ressaltado a décadas e politicamente trouxe algumas mudanças. Através da Secretaria
de Políticas de Saúde o Ministério da Saúde (OMS), instituiu o programa de
humanização no pré-natal e nascimento pela portaria 569 de Junho de 2000, baseado
nas necessidades de atenção específica à genitora e ao recém-nascido no período pósparto e prioriza:
-
Concentrar esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade
materna, peri e neonatal registrados no país.
-
Adotar medidas que assegurem a melhoria do acesso da cobertura e da qualidade
do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal.
-
Ampliar as ações já adotadas pelo OMS na atenção à gestante como a maternidade
7
segura, projeto de capacitação de parteiras tradicionais além da distinção de
recursos para treinamento e capacitação de profissionais desta área.
O programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) tem como
preceito que a humanização da Assistência Obstétrica e Neonatal é condição prioritária
para o adequado acompanhamento do parto e puerpério e tem como princípios:
-
Toda gestante tem direito ao acesso, a atendimento digno de qualidade no decorrer
da gestação, parto e puerpério
-
Toda gestante tem direito de saber e ter assegurado o acesso à maternidade em
que será atendida no momento do parto.
-
Toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que esta seja
realizada de forma humanizada e segura.
Para que haja a efetivação do programa é necessário, no entanto uma postura
ética e solidária por parte dos profissionais para criar um ambiente acolhedor capaz de
instituir uma sistematizada e humanizada assistência de enfermagem. A sistematização
da assistência é um simplificador de ações que visa à efetividade e eficiência do
tratamento. Porém quando não humanizada, tal propósito é comprometido, a saúde
como um bem estar biopsicossocial é negligenciado.
Observa-se que embora já tenham sido implantadas mudanças, a postura do
profissional de enfermagem matem-se no geral, presa a antigas rotinas,sob uma visão
limitada. O aspecto holístico, contextual que envolve a puérpera bem como a
representatividade social que a assistência tem não são reconhecidos pela
enfermagem.
Tal característica é comum também ao processo de formação acadêmica dos
enfermeiros. Relacionado a isso, Bawes (1980) apud Rezende (2005), considera que
na formação e treinamento em obstetrícia, o puerpério é o período mais negligenciado.
Segundo Maranhão (1990) “…docentes de enfermagem, de um modo geral,
preferem atuar em outros setores da obstetrícia no lugar do puerpério”.
Mediante as conquistas e o progresso já realizados na assistência à saúde da
mulher ratifica-se que a qualificação dos cuidados bem como o compromisso com a
promoção da sua saúde e com a vigilância epidemiológica trazem resultados positivos,
particularmente em relação à hemorragia pós-parto.
8
1 JUSTIFICATIVA
No puerpério, a enfermagem obstétrica é responsável em dar assistência
completa e qualificada a mãe. Nesta fase, as necessidades maternas são muitas e
requer bastante atenção e cuidado da enfermeira. Além da sobrecarga física e
emocional é possível ocorrer a complicação puerperal, o que torna o momento mais
delicado e arriscado. A hemorragia pós-parto precoce, em particular, é responsável por
altas taxas de mortalidade.
A mortalidade materna nas últimas décadas, apresentou uma tendência
decrescente em seus índices graças ao progresso na assistência a mulher. No entanto,
com base no que pude observar nos estágios em obstetrícia nos hospitais públicos e
nos estudos bibliográficos realizados, há ainda muito o que melhorar na assistência
materna. A percepção de que o trabalho de enfermagem não atingiu a qualificação
preconizada comprometendo a saúde da puérpera influenciou-me na escolha do tema
para a elaboração da presente monografia.
9
2 OBJETIVO
2.1 – OBJETIVO GERAL
Ressaltar a sistematização humanizada da assistência de enfermagem no
puerpério no caso de hemorragia pós-parto precoce, permitindo uma reflexão a respeito
da assistência materna prestada e suas conseqüências na promoção à saúde da
mulher.
2.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever a hemorragia pós-parto precoce quanto aos seus conceito
sinais, sintomas e sua evolução.
Fornecer dados epidemiológicos que tracem a tendência de morbidade e
mortalidade materna em decorrência de HPP precoce.
Identificar a assistência de enfermagem nos casos de HPP precoce.
10
3 MATERIAL E MÉTODO
O estudo descritivo de revisão bibliográfica foi realizado no período de agosto a
novembro do ano de 2007, ressaltando os anos de 1985 a 2006 e utilizando livros,
revistas e artigos científicos.
11
4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 - HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)
O puerpério é o período do ciclo grávido-puerperal em que as modificações
locais e sistêmicas decorrentes da gestação materna, retornam ao estado pré-gravídico.
Sua duração é imprecisa, mas considera-se que se inicia imediatamente após a
expulsão total da placenta e das membranas ovulares, dequitação.O seu final varia
entre os autores.Para alguns o término natural da lactação e o retorno da menstruação
marcariam o fim do puerpério.
Durante o período de involução e recuperação do organismo materno, que se
adaptou e sofreu profundas modificações durante a gravidez e o parto, podem surgir
alterações decorrentes da regressão dos tecidos, entre elas está a HPP (REZENDE,
2005).
Segundo o autor, a hemorragia pós-parto (HPP) consiste em todo sangramento
excessivo que ocorre em qualquer momento a partir da dequitação, retirada da
placenta, até a sexta semana ou fim do puerpério. São consideradas precoces quando
ocorrem nas primeiras 24 horas, e tardias, após esse período até o fim do puerpério.
Hemorragia pós-parto constitui a principal causa de morbidade e mortalidade
materna sendo responsável por 20% das mortes das parturientes.
Para Roberts (1995), a HPP consiste numa perda de sangue acima de 1000ml,
qualquer que seja o tipo de parto. Uma perda de sangue pós-parto de até 1000ml é,
geralmente, bem tolerada pela mulher, sem mudanças significativas na pressão
sanguínea e no débito cardíaco uma vez que há aumento do volume de sangue na
gestação, e ainda, clinicamente constata da diminuição importante do hematócrito, em
10 ou mais pontos percentuais ou da necessidade de terapia transfusional.
Zahn e Yeomans (1990) apud Lowdermilk et al (2002) consideram que tal
complicação é o sangramento que exceda a definição do profisssional e não possa ser
controlada por massagem, compressão uterina ou uso de ocitocina. A perda sanguínea
é tão importante quanto os sinais e sintomas clínicos no diagnóstico. A enfermagem
12
deve estar atenta para os sintomas de hemorragia ou de choque hipovolêmico.
4.2 - EPIDEMIOLOGIA
4.2.1 - MORTALIDADE MATERNA
Trata-se de uma morte anunciada para as mulheres excluídas,na medida em que
ocorre mais em países pobres e em desenvolvimento. Os estudos comprovam que
acomete, especialmente, as mulheres de baixa renda e pouca escolaridade
principalmente na periferia dos centros urbanos (SOARES, 2006).
Segundo Neme (2002), entende-se como mortalidade materna aquela que, de
alguma forma, relaciona-se direta ou indiretamente com o processo reprodutivo, a partir
do início da gestação
A última da Classificação Internacional de Doenças (CID-10 revisão), publicada em
1995, revisou e estendeu conceitualmente o período pós-parto de apenas 42 dias para
até um ano após o término da gravidez, para a classificação da morte como materna.
As mortes maternas obstétricas podem ser classificadas como diretas ou indiretas.
As mortes diretas resultam de complicações obstétricas relacionads à gravidez, parto e
puerpério, devidas a intervenções, omissões, tratramento incorreto ou de uma
sequência de eventos resultantes de qualquer uma dessas situações. Representam
ainda a principal causa de morte materna nos países em desenvolvimento. As mortes
indiretas decorrem de doenças préexistentes ou que se desenvolvem durante a
gestação e que não se devem a causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas
pelos efeitos fisiológicos da gestação (COSTA et al, 2002).
O mesmo autor refere que a mortalidade materna representa grava problema de
saúde pública. Estima-se que 600.000 mulheres morram anualmente no mundo durante
o ciclo gravídico-puerperal,sendo que 99% dessas mortes ocorrem nos países em
desenvolvimento. Esses são responsáveis por 86% dos nascimentos em todo mundo.
Há várias décadas já se dispõe do conhecimento e dos meios necessários para
remover o risco relacionado à concepção,de forma que nenhuma mulher deveria morrer
por complicações associadas a gravidez, parto e puerpério. Em sua quase totalidade,
13
as mortes maternas são evitáveis por uma boa assistência pré-natal, perinatal e pósnatal imediata (COSTA et al 2002).
Ainda segundo o autor, em países como Finlândia, Holanda, Canadá e outros, a
mortalidade materna encontra-se em torno de 4 para 100.000 nascidos vivos,
admitindo-se mesmo que se possa alcançar situação em que não mais ocorram mortes
maternas. A OMS considera aceitável uma razão de morte materna entre 10 e 20 por
100.000 nascidos vivos.
No entanto, em várias regiões do mundo, a mortalidade materna continua sendo
bastante alta. Em países africanos como a Nigéria têm sido descritas taxas de até 1000
mortes por 100.000 nascidos vivos ( aproximadamente uma morte materna em cada
100 nascimentos). Na América latina calcula-se haver 270 óbitos maternos por 100.000
nascidos vivos. Na Ásia, 420 por 100.000 nascidos vivos. A morte materna chega a
constituir cerca de 20-45% dos óbitos femininos em idade fértil nos países em
desenvolvimento e ao redor de 1% nos países desenvolvidos.
Representando uma exceção, a hemorragia pós- parto ocorre em 5 a 15% dos
partos, sendo responsável por altas taxas de morbidade-mortalidade maternas, tanto
em países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. Segundo a OMS, estima-se
que a HPP é responsável por 22% das mortes maternas (CORRÊA et al, 2004).
A medida da mortalidade materna proposta pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) é a razão de mortalidade materna (RMM) que se calcula pelo número de mortes
maternas dividido pelo número de nascidos vivos de uma mesma área geográfica,
durante um ano, multiplicado por 10.000.
De acordo com Laurenti et al (2004) a RMM nas capitais brasileiras e Distrito
Federal, no primeiro semestre de 2002, foi de 54,3 por 100.000 nascidos vivos. Esse
valor é elevado, embora não pareça ser exageradamente alto. Os maiores índices
foram observados nas capitais das regiões Norte e Nordeste e a menor na região Sul,
seguindo-se os relativos ao Sudeste e Centro-Oeste.
Foi apontado que 67,1% das mortes maternas foram decorrentes de causas
obstétricas diretas. Quanto aos diagnósticos específicos, predominaram os transtornos
hipertensivos com quase 25%. Somente a doença hipertensiva específica da gravidez (
pré- eclampsia e eclampsia) totalizou 37% de todas as mortes obstétricas diretas. As
14
complicações hemorrágicas foram responsáveis por 9% do total e 13,3% das mortes
obstétricas diretas. Esses dados indicaram que a melhoria da assistência é fundamental
Embora no Brasil mais de 90% dos partos ocorram em hospitais e, em algumas
regiões cheguem praticamente a 100%, esta claro que o que precisa melhorar é a
assistência, aí incluídos os cuidados de pré-natal e uma adequada atenção ao parto e
ao puerpério imediato (LAURENTI et al, 2004).
Segundo Costa et al (2002), na cidade do Recife entre os anos de 1994 e 2000 a
RMM foi 75,5 por 100.000 nascidos vivos e o percentual de sub-registro foi 27,8%.
Observou-se uma predominância de causas diretas, sendo as mais frequentes
hipertensão (19%), hemorragia (16%) e infecção (11%). Cerca de 82% das mortes
também foram consideradas evitáveis por meio de assistência adequada ao pré-natal,
parto e puerpério.
As estatísticas oficiais estão longe de refletir a situação real do país, o que levou o
Ministério da Saúde a homologar a resolução Nº 256 do Conselho Nacional de Saúde,
que considera:
- a morte materna é elevada e subnotificada de forma importante Brasil;
- a comunicação do evento é feita pelas declarações de óbito;
- a declaração de óbito em nosso meio é preenchida de maneira inadequada;
- há necessidade de agilizar o trabalho dos Comitês de Morte Materna já instituídos
e cumprir as metas de redução de mortalidade materna, pelo Ministério de Saúde, em
50%.
Em um país de dimensões continentais, com realidades distintas é impotante a
existência de comitês de mortalidade materna com a função de identificar os problemas
regionais e estabelecer medidas apropriadas para saná-los. Em 1989, foram instituídos
pelo MS os comitês de prevenção da mortalidade materna, organismos de natureza
interinstitucional, multiprofissional e confidencial que visa identificar todos os óbitos
maternos e apontar medidas de intervenção para sua redução (SOARES et al, 2006).
É preocupação permanente da Organização Mundial de Saúde a prevenção da
mortalidade
materna.
recomendações:
Por
esse
motivo,
elaborou
e
divulgou
as
seguintes
15
- A mortalidade materna há de ser alvo de constante atenção e de iniciativa da OMS,
autoridades governamentais e sociedades médicas.
- Cumpre organizar programas que proponham o encaminhamento precoce de
mulheres de alto-risco para serviços de referência, criar nas maternidades de espera
recursos mais adequados para tratar complicações em centros de atendimento
primário, divulgar meios de planejamento familiar como medida de primeira linha de
defesa contra a gravidez indesejada e o abortamento ilegal.
4.3 – ETIOLOGIA
4.3.1 – ATONIA UTERINA
Para Lowdermilk e Perry (2002), “a atonia uterina é a hipotonia notável do útero”.
Normalmente, a contração uterina provoca a expulsão da placenta e impede a
hemorragia. O corpo do útero é essencialmente uma rede de feixes lisos, fortes e
entrelaçados pelos quais passam muitos dos grandes vasos sanguíneos maternos. Se
o útero esta flácido após o deslocamento parcial ou total da placenta subitamente
ocorre um sangramento venoso, a coagulação normal fica comprometida,continuando o
sangramento até a contração muscular do útero. “A atonia uterina constitui a principal
causa do HPP, relacionando-se a mais de 90% dos casos” Norris(1997) apud
Lowdermilk et al (2002).
4.3.2 – LACERAÇÃO DO TRATO GENITAL
“As lacerações da cérvice, da vagina e do períneo também constituem causas de
HPP. Deve-se considerar a hemorragia relacionada a lacerações se o sangramento
continuar, embora o fundo uterino esteja firme e contraído. Esse sangramento pode ser
um gotejar lento, por um vazamento ou por uma hemorragia franca” (LOWDERMILK e
PERRY, 2002).
Os fatores que influenciam as causas e a incidência das lacerações obstétricas do
trato genital inferior incluem o parto operatório; o parto precipitado; as anormalidades
16
congênitas das partes moles maternas, a pelve pequena; o tamanho; a apresentação
anormal e a posição do feto; o tecido cicatricial da infecção, a lesão ou a operação
prévia; além das varicosidades ovulares, perineais e vaginais. As lacerações do períneo
são as mais comuns de todas as lesões na porção inferior do trato genital.
“Os hematomas vaginais (depósito de sangue no tecido conjuntivo) estão mais
comumente associados a episiotomia, à primigestação e ao parto assistido por fórceps”
RIDGEWAY(1995) apud LOWDERMILK et al (2002).
Os sinais e sintomas são caracterizados pelo relato da mulher de dor perineal ou
retal persistente, ou de uma sensação de pressão na vagina. A manipulação contínua
do períneo, as condições do tecido e tipo de parto interferem nas lacerações e nos
hematomas. (LOWDERMILK e PERRY 2002)
4.3.3 PLACENTA RETIDA
A placenta normalmente implantada desprende-se com a primeira ou com a
segunda contração uterina forte após o nascimento do bebê. O seu desprendimento
ocorre aos 15 minutos em aproximadamente 90% das mulheres; 30 minutos após o
nascimento, em torno de 95% das mulheres terão a placenta expulsa e aos 45 minutos,
ao redor de 98% atingem a dequitação. A retenção da placenta devido a falha no seu
desprendimento é comum nos partos muito prematuros (20 a 24 semanas de gestação)
4.3.4 COAGULOPATIAS
“Quando o sangramento for contínuo e não existir origem identificável, a causa
pode estar relacionada a uma coagulopatia. A condição coagulatória da mulher precisa
ser avaliada rapidamente. Os resultados anormais dependem da causa e podem
envolver o aumento do tempo de protrombina, o aumento do tempo parcial de
protrombina, a diminuição das plaquetas, a diminuição do nível de fibrinogênio, o
aumento dos produtos de degradação da fibrina e o tempo prolongado de sangramento
(DRUELINGER, 1994) apud LOWDERMILK (2002)).
17
As causas das coagulopatias podem ser as complicações da gestação, como a
púrpura trombocitopênica idiopática ( PTI ) ou a doença de Von Willebrand. A PTI
consiste em um distúrbio auto-imune no qual os anticorpos antiplaquetários diminuem o
ciclo de vida das plaquetas. A trombocitopenia , a fragilidade capilar e o tempo
aumentado de sangramento são os achados diagnósticos. A PTI pode provocar
hemorragias intensas após o parto cesário ou em virtude de lacerações cervicais ou
vaginais. A incidência de sangramento uterino pós-parto e de hematomas vaginais
também é maior nessa situação (LOWDERMILK et al, 2002).
A doença de Von Willebrand, um tipo de hemofilia, é provavelmente o mais
comum de todos os distúrbios de sangramento hereditários. É causada por uma
deficiência do fator VIII e pela disfunção plaquetária, transmitida como um traço
autossômico dominante para ambos os sexos. Embora a doença de Von Willebrand
seja rara, apresenta-se como um dos defeitos de coagulação mais comuns entre as
americanas em fase reprodutiva (KLEINERK, 1997) apud (LOWDERMILK, 2002).
Os sintomas englobam a tendência de sangramento familiar, os episódios de
sangramentos prévios, o tempo prolongado de sangramento a deficiência do fator VIII e
o sangramento das membranas mucosas. O fator VIII aumenta durante a gestação, tal
aumento pode ser suficiente para contrabalançar o perigo de hemorragia durante o
parto. No entanto, a condição da mulher deve ser observada durante, ao menos, uma
semana após o parto (LOWDERMILK et al, 2002)).
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é uma forma patológica de
coagulação. Caracteriza-se por ser difusa e consumir grandes quantidades de fatores
de coagulação, causando sangramento externo amplo, sangramento interno ou ambos.
Na população obstétrica, a CIVD pode ocorrer em razão do deslocamento prematuro da
placenta, da embolia do líquido amniótico, da síndrome do feto morto, da pré-eclampsia
grave, da septicemia, da parada cardiopulmonar e da hemorragia.
O exame clínico revela o sangramento incomum, o sangramento espontâneo
das gengivas ou do nariz da mulher podem ser notados. As petéquias podem surgir. Os
sintomas também abrangem taquicardia e diaforese. Os testes laboratoriais revelam
níveis diminuídos de plaquetas, de fibrinogênio, de proscelerina, de fator anti-hemolítico
e de protombina (fatores consumidos durante a coagulação). A fibrinólise é aumentada
18
inicialmente, mas depois deprime-se fortemente, o tempo de protrombina e
tromboplastina estão aumentados (LOWDERMILK et al, 2002).
4.3.5 PLACENTA RETIDA ADERIDA
A aderência anormal da placenta é supostamente associada a implantação do
zigoto em área endometrial defeituosa de maneira que não há uma zona de separação
entre a placenta e a decídua. Alguns fatores como a cicatrização do útero,
miomectomia, curetagem vigorosa, endometrites, implantação anormal da placenta
(cérvice ou segmento uterino inferior), e a malformação placentária predispõe para a
fixação anormal da placenta (LOWDERMILK e PERRY, 2002).
Os autores reconhece os seguintes graus de fixação:
Placenta acreta: penetração leve do endométrio pelo trofoblasto placentário.
Placenta increta: penetração profunda do miométrio pela placenta.
Placenta percreta: perfuração do útero pela placenta.
4.3.6 INVERSÃO UTERINA
Segundo Lowdermilk e Perry, (2002), a inversão uterina pode ser completa ou
parcial, na primeira ocorre a protusão de 20 a 30 cm para fora do intróito de uma massa
grande, vermelha e redonda. Já a incompleta, só pode ser sentida e uma massa lisa
será palpada através da cérvice dilatada.
Sua incidência é maior nas mulheres multíparas e com placenta acreta ou
increta.Os principais sinais de inversão uterina são a hemorragia, o choque e a dor. A
hemorragia é o principal sinal em até 94% das mulheres, com a perda de sangue
estimada entre 800 e 1000ml.
]
19
4.3.7 SUBINVOLUÇÃO DO ÚTERO
O sangramento pós-parto tardio pode ocorrer em virtude de subinvolução do
útero. Ele é definido como atraso do útero aumentado no retorno ao tamanho e a
função normais. As causas reconhecidas incluem a retenção de restos placentários e a
infecção pélvica. Os sinais e os sintomas envolvem a secreção prolongada de lóquios,
o sangramento irregular ou excessivo e, algumas vezes, a hemorragia. O exame pélvico
geralmente
apresenta
um
útero
maior
que
o
normal
e
que
pode
estar
relaxado(LOWDERMILK e PERRY, 2002).
4.4 FATORES DE RISCO PARA A HEMORRAGIA PÓS-PARTO
De acordo com Leveno et al (2005), os fatores mais comuns são:
4.4.1 MACROSSOMIA
É um termo impreciso para descrever um feto neonato muito grande. Existe
uma conformidade entre os obstetras de que recém-nascidos pesando menos de 4000g
não são excessivamente grandes. Os fatores de risco maternos são identificados em
apenas 40% das mulheres que tem parto com crianças macrossômicas. Atualmente,
uma estimativa acurada de tamanho fetal não é possível, como conseqüência, o
diagnóstico de macrossomia só pode ser confirmado após o parto. A obesidade
materna acrescenta mais acurácia às estimativas clínicas de peso fetal por meio de
exame físico.
4.4.2 GEMELARIDADE
Durante as últimas décadas, com
o advento da tecnologia da reproduição
assistida, o número de gestação gemelares aumentou com uma velocidade
surpreendente o que resultou no aumento também das complicações maternas.
20
4.4.3 POLIDRÂMNIO
Arbitrariamente, mais do que 2000ml de líquido amniótico é considerado
excessivo e é denominado polidrâmnio. O grau de polidrâmnio, bem como seu
prognóstico, está relacionado com a sua causa. O polidrâmnio está freqüentemente
associado a malformações fetais, especialmente do sistema nervoso central ou do trato
gastrointestinal. As complicações maternas mais comuns são o deslocamento de
placenta, a disfunção uterina e a hemorragia pós-parto.
4.4.4 PARTO CESÁRIO
É definido como o parto do feto através de incisões na parede abdominal
(laparotomia) e na parede uterina (histerotomia). Mais de 85% das cesarianas são
realizadas por causa da cesariana prévia, distócia de trabalho de parto, sofrimento fetal
e apresentação pélvica.
4.4.5 ANALGESIA E ANESTESIA
Os riscos variam de acordo com o tipo de analgesia selecionada. Após a
administração de raquianalgesia ou epidural, deve se ter atenção freqüente à medida
da pressão sanguínea, aos níveis de anestésico e à medida da oxigenação materna. A
analgesia epidural prolonga o primeiro período do trabalho de parto e aumenta a
necessidade de estimulação com ocitocina. Já a raquianestesia com bloqueio sensório,
é muito usada para cesariana, a sua complicação grave mais comum é a hipotensão.
4.4.6 CORIOAMNIONITE
É a inflamação das membranas fetais, usualmente em associação à ruptura e ao
trabalho de parto longo. A corioamnionite oculta é causada por uma série de
microorganismos. Clinicamente se manifesta com febre materna igual ou maior a 38°,
usualmente na presença de membranas rotas, além disso, ocorre a taquicardia, lóquios
fétidos e a sensibilidade do fundo uterino.
21
4.4.7 PLACENTA PRÉVIA
A placenta está localizada sobre ou muito próximo do orifício interno. Esta
condição complica a média de 1 a cada 200 partos. Embora metade das mulheres
estejam próximas do termo quando ocorre o primeiro sangramento, o parto pré-termo é
um grande problema para as demais, pois não há condições favoráveis ao parto.
4.5 ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA
No final dos anos 90, após quase duas décadas da instituição do Programa de
Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), a assistência à saúde da mulher no
Brasil permanecia com muitas questões a serem enfrentadas. O MS havia definido a
saúde da mulher como prioritária e sistematizou, a partir de três linhas pricipais de
ações, projetos específicos: melhorar a saúde reprodutiva, reduzir a mortalidade por
causas evitáveis e combater a violência contra a mulher (SERRUYA et al, 2004).
Segundo o autor, para a melhoria da assistência obstétrica a Secretaria de
Assistência a Saúde em conjunto com a Área Técnica de Saúde da Mulher, elaborou
um plano em três etapas.
Na primeira aumentou a remuneração no parto normal, instituiu um limite
percentual máximo para pagamento de cesárias por hospital e incluiu a remuneração
aos procedimentos referentes à analgesia de parto e ao parto realizado por enfermeira
obstétrica.
Na segunda, foi instituído o Programa de Apoio a Implantação de Sistema
Estadual de Referência Hospitalar para a gestação de auto risco, com a finalidade de
organizar e melhorar a assistência às mulheres com maior risco obstétrico.
A terceira etapa tratava especificamente da atenção no pré-natal e ao parto,
enfocando a qualidade da assistência, o acesso, e a humanização da atenção. Essas
ações tinham como ponto de partida a necessidade de diminuir a morbi-mortalidade
materna e melhorar os resultados perinatais, com a perspectiva da humanização como
22
grande fio condutor.
O termo humanização pode agregar diferentes significados. Busca expressar
uma mudança na compeensão do parto como experiência humana, gerando
interpretações de diversas influências no campo ideológico-cultural. Os principais
sentidos atribuídos ao termo podem ser agrupados em sentidos relacionados aos
aspéctos de ordem técnica e de ordem ético-política .
Segundo Pereira (2007), o primeiro agrupamento refere-se aos sentidos de
humanização relacionados com a assistência baseada em evidências científicas, que
utilizam a tecnologia apropriada e inspirado no paradigma da desmedicalização da
atenção ao parto e nascimento. O parto passa a ser compreendido como um evento
"natural" e fisiológico, resgatando-se a competência institiva feminina no processo
parturitivo.
Nos sentidos identificados com aspectos ético-politicos, a humanização foi
associada com uma assistência baseada principalmente nos direitos humanos das
mulheres. Reivindica práticas que promovam a autonomia, a liberdade de escolha, a
equidade, a não violência de gênero e as demais violações de direitos nos serviços de
saúde.
Nesse conjunto de sentidos há busca pela democratização das relações de
poder entre os sujeitos no campo da saúde. Especificamente
na relação cliente-
profissional através da promoção do acolhimento e do cuidado integral e sensível as
necessidades psíquicas, culturais e sociais, por meio de um processo dialógico nas
ações de cuidado denominado de assistência (PEREIRA et al, 2007).
4.6 AVALIAÇÃO E CUIDADO NO PÓS-PARTO IMEDIATO
Segundo Lowdermilk e Perry (2002), para prestar um cuidado de qualidade, a
enfermeira deve estar informada das mudanças físicas na mãe e das mudanças
psicossociais e emocionais. As primeiras duas horas após o nascimento, algumas
vezes denominadas de quarto estágio do parto, são uma ocasião crucial para a mãe e
para o recém-nascido. Ambos estão recuperando-se do processo físico do nascimento.
23
Durante esse período, os órgãos maternos começam a readaptar-se ao estado prégravídico e as funções dos sistemas orgânicos começam a reabilitar-se.
O papel da enfermeira no quarto estágio do trabalho de parto é monitorizar a
recuperação da mãe, além de identificar e controlar, imediatamente, qualquer desvio
dos processos normais que possa ocorrer. Nos ambientes tradicionais, as mulheres são
levadas da sala de parto para uma área separada para observação.As condições que
podem predispor a mãe à hemorragia são de grande importância,como o parto
precipitado, o bebê grande, a grande multiparidade ou o parto induzido. Para as
mulheres sadias, a hemorragia é provavelmente a complicação potencialmente mais
perigosa .
Durante a primeira hora na sala de recuperação,são freqüentes as avaliações
físicas da mãe.Todos os fatores, exceto a temperatura, são avaliados a cada 15
minutos durante uma hora.Avalia-se a temperatura a cada 4 a 8 horas.Após a quarta
avaliação, se todos os parâmetros estiverem estabilizados nos limites normais, o
processo é geralmente repetido a cada 30 minutos na segunda hora (LOWDERMILK e
PERRY, 2002).
No quarto estágio do parto, muitas pacientes apresentam tremores intensos,
semelhantes ao estremecimento de um calafrio. Eles são vistos, comumente, após o
nascimento e não estão relacionados à infecção. Várias teorias têm sido propostas
para explicar esses tremores ou estremecimentos: eles resultariam da súbita liberação
de pressão sobre os nervos pélvicos após o nascimento, de uma resposta da
transfusão feto-mãe que ocorreu durante a separação da placenta, de uma reação à
produção de adrenalina materna durante o trabalho de parto e o parto ou de uma
reação à anestesia peridural (LOWDERMILK e PERRY, 2002).
A recuperação da anestesia exige que a enfermeira conte com apoio
cardiovascular disponível e suprimentos de emergência. Uma pontuação de
recuperação anestésica é atribuída a cada paciente na sua chegada e atualizada a
cada 15 minutos como parte da investigação. Os componentes dessa pontuação
abrangem a atividade, a respiração, a pressão sanguínea, o nível de consciência e a
cor. Nenhuma mulher deve ser liberada da área de recuperação até estar
completamente recuperada dos efeitos da anestesia.
24
4.7 INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
A HPP pode evoluir rapidamente para o choque, portanto, a enfermeira deve
avaliar a paciente cuidadosamente. Terminado o trabalho de parto o perigo de
hemorragia é maior, durante a hora seguinte o período é considerado crítico
(LOWDERMILK e PERRY, 2002).
Segundo os autores o reconhecimento precoce depende da avaliação do fundo
uterino para determinar se está firmemente contraído, no nível ou próximo ao umbigo.
A observação do sangue quanto a cor e quantidade. Na verificação freqüente dos sinais
vitais durante as primeiras duas horas após o parto pode identificar tendências
relacionadas à perda de sangue, como: taquicardia, taquipnéia, queda de pressão
sangüínea.
A avaliação da distensão da bexiga é importante porque se distendida ela pode
deslocar o útero e impedir a sua contração. A pele é examinada em relação ao calor e a
hidratação; verificam-se os leitos da unha quanto à cor e ao enchimento capilar. Os
exames laboratoriais determinam os níveis de hemoglobina e de hematócrito.
Em relação ao tratamento e cuidados de enfermagem a primeira meta no
controle da hemorragia a contenção do sangramento corrigindo a causa. A segunda
meta é manter um volume sanguíneo circulante para prevenir o choque ou a anemia, e
como última meta, prevenir a infecção (LOWDERMILK e PERRY, 2002).
Quando o sangramento ocorre após a saída da placenta a atonia uterina é a
primeira causa a ser considerada, por ser a mais comum. O fundo uterino pode ser
prontamente palpado. Quando relaxado, a causa mais provável é a falha das fibras
musculares em comprimir os vasos sanguíneos. Se o fundo uterino está firme, o
sangramento provavelmente decorre de lacerações.
Segundo os autores, quando a musculatura está atônica, o primeiro passo para
controlar a hemorragia resultante é estimular o músculo a se contrair. Isto é obtido
através da massagem e da administração de ocitócicos. O fundo uterino deve ser
comprimido contra a sínfise púbica, ou entre as mãos, e massageado vigorosamente.
Ocitocina, 10ui. ou ergonovina, 0,2mg, podem ser administrados intramuscularmente.
Um gotejamento de ocitocina, 10ui ou mais de 1000ml de uma solução
25
apropriada, é iniciada se o sangramento persistir ou se houver tendência da
musculatura uterina permanecer relaxada. A administração pode ser mais rápida do
que a feita no trabalho de parto. A ocitocina pode ser dada num período de várias horas
até que útero esteja espontaneamente contraído.
Compressões bimanuais do útero podem ser empregadas se a massagem
abdominal e os ocitócitos não são eficientes para controlar o sangramento. Ao realizar
esse procedimento o médico ou a enfermeira obstétrica insere o punho na vagina e a
comprime, os dedos fechados contra o lado anterior do útero, colocando a outra mão
sobre o abdômen e massageando o lado posterior do útero com ela. Se o útero ainda
não se formar, implementa-se a exploração da cavidade uterina em busca de retenção
de restos placentários (LOWDERMILK e PERRY, 2002).
Se tais procedimentos ainda não forem eficazes, a abordagem cirúrgica é a
única alternativa. Dentre elas estão as técnicas tradicionais como as ligaduras arteriais,
embolização angiográfica e a histerectomia. Mais recentemente, 1997, passou a ser
utilizada a técnica hemostática
de sutura
compressiva, B-Lynch, para casos de
hemorragia pós-parto secundária a atonia uterina, uma alternativa
com menor
morbidade em relação aos métodos cirúrgicos tradicionais (NAGAHAMA et al 2007).
O cuidado da mulher que apresentou uma inversão uterina concentra-se na
estabilização imediata da condição hemodinâmica. Isso exige a observação rigorosa de
sua resposta ao tratamento para prevenir o choque ou a sobrecarga de líquido. Se o
útero tiver sido reposicionado manualmente, deve-se tomar cuidado após o parto para
evitar a massagem agressiva do fundo uterino.(LOWDERMILK e PERRY, 2002).
4.8 COMPLICACÃO DO HPP
4.8.1 CHOQUE HIPOVOLÊMICO
A hemorragia pode levar ao choque hipovolêmico. Este último consiste em uma
situação emergencial no qual a perfusão dos órgãos do corpo pode ficar gravemente
comprometida e provocar a morte. Os mecanismos fisiológicos compensatórios são
ativados em resposta a hemorragia (LOWDERMILK e PERRY, 2002).
26
O fluxo de sangue disponível é desviado para o cérebro e para o coração,
afastando-se dos outros órgãos inclusive do útero. Se o choque for prolongado, a
redução constante de oxigenação celular causa o acúmulo de ácido lático e a acidose
provoca vasodilatação arteriolar, a vasoconstrição venosa persiste. Estabelece-se um
padrão circular, isto é, perfusão diminuída, aumento da anoxia do tecido e da acidose,
formação de edema e depósito de sangue, diminuindo ainda mais a perfusão e por fim,
ocorre a morte celular.
4.8.2 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
O choque hipovolêmico pode manifestar-se rapidamente, por outro lado seus
sinais clássicos nem sempre aparecem até que a mulher no pós-parto perca de 30 a
40% do volume de sangue. Por isso a avaliação da enfermeira deve ser contínua, além
de mobilizar os recursos apropriados.
A maioria das intervenções servem para
melhorar e monitorizar a perfusão dos tecidos (CLARK et al, 1994, apud LOWDERMILK
e PERRY, 2002).
As observações adicionais envolvem a avaliação da temperatura, a cor e a
turgidez da pele assim como a verificação das membranas mucosas da mulher. Os
ruídos respiratórios devem ser auscultados antes da reposição do volume de líquidos,
se possível para proporcionar uma linha basal em virtude de futuras verificações. A
observação das perdas hemorrágicas nos locais de incisão ou de injeção e a avaliação
de presença de petéquias em áreas não associadas à cirurgia ou ao trauma, são
fundamentais na avaliação da coagulopatia intravascular disseminada (LOWDERMILK
e PERRY, 2002).
O oxigênio é administrado preferencialmente pela máscara facial, 10 a 12L por
minuto com o objetivo de manter a sua saturação. Esta deve ser monitorizada com
oxímetro de pulso embora as medidas nem sempre sejam exatas na paciente com
hipovolemia ou com queda de perfusão, o nível de consciência é verificado
freqüentemente e proporciona indicações adicionais do volume de sangue e da
saturação de oxigênio. É comum a inquietude e a ortopnéia, a medida que a hipoxia
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cerebral aumenta, e também a confusão e a reação lentificada, pode ocorrer queixa de
cefaléia. Insere-se um cateter de Foley para ter o maior controle do balanço hídrico
considerando o mínimo de 100ml/h.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Qualificar a assistência materna de enfermagem a fim de assegurar a promoção
da saúde da puérpera bem como a sua vida nos casos da HPP precoce é uma medida
possível.
No
entanto,
é
fundamental
uma
reciclagem
constante
da
equipe
multiprofissional associada a uma enorme vontade política para que o atendimento a
mulher seja feito de forma digna, amparada pelo conhecimento e pela tecnologia. O
modelo de atenção ao parto e puerpério passa por um processo de humanização em
que as mulheres são vistas como sujeitos que advêm de culturas diferentes e que têm a
sua individualidade e seus direitos. Além disso é necessário o aprimoramento do
sistema de informação em mortalidade para a elaboração e avaliação dos programas e
políticas de saúde. A qualificação da assistência à mulher é um trabalho árduo e sem
resultados imediatos, porém de suma importância para reduzir os índices de
mortalidade materna.
29
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