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Curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica
Fátima Roratto
Luanna de Moura Nunes
Sueli Aparecida Medina
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA CONSULTA DE ENFERMAGEM DO PRÉNATAL: uma pesquisa bibliográfica
Londrina
2012
1
Fátima Roratto
Luanna de Moura Nunes
Sueli Aparecida Medina
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA CONSULTA DE ENFERMAGEM DO PRÉNATAL: uma pesquisa bibliográfica
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Enfermagem Obstétrica
do Centro Universitário Filadélfia – UniFil,
como requisito para a obtenção do título de
Especialista.
Orientadora: Profª.Ms.Evanira L. J. Chiquetti.
Londrina
2012
2
Fátima Roratto
Luanna de Moura Nunes
Sueli Aparecida Medina
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA CONSULTA DE ENFERMAGEM DO PRÉNATAL: uma pesquisa bibliográfica
Monografia apresentada ao curso de
Especialização
em
Enfermagem
Obstétrica
do
Centro
Universitário
Filadélfia – UniFil, como requisito para a
obtenção do título de Especialista.
Aprovada em: ____/ ____________/ _______.
_______________________________________
Profª.Ms.Evanira L. J. Chiquetti
Orientadora
_______________________________________
Prof. Drª Damares Tomasin Biazin
Membro da Banca Examinadora
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, a Deus, que nos concedeu entendimento e força no decorrer de todo
o Curso de Especialização e, principalmente, para a realização deste estudo.
Às nossas famílias, que nos apoiaram e estiveram sempre ao nosso lado para a
realização deste estudo.
Agradecemos, igualmente, a todos os professores que estiveram ao nosso lado
nesta jornada e que sabiamente apontaram nosso potencial, levando-nos ao
crescimento interior.
Nosso agradecimento especial à Profª Evanira, que nos conduziu neste caminho,
que sabiamente nos orientou para a conclusão deste trabalho.
Queremos aproveitar esta oportunidade para agradecer, também, aos nossos
colegas de curso, que estiveram conosco nesta árdua caminhada.
O nosso muito obrigado!
4
MEDINA, Sueli Aparecida; NUNES, Luanna de Moura; RORATTO, Fátima. Atuação
do Enfermeiro na Consulta de Enfermagem do Pré-Natal: uma pesquisa
bibliográfica. 2012. 42 f. Monografia (Especialização Enfermagem Obstétrica) –
Centro Universitário Filadélfia – UniFil, Londrina, Pr., 2012.
RESUMO
A atenção pré-natal deve buscar a precocidade do ingresso da gestante, a periodicidade dos
atendimentos e a captação do maior número possível dessas gestantes, pois o momento da primeira
consulta pré-natal, bem como a frequência das demais visitas, são usualmente referidos como
elementos contribuintes na queda das taxas de morbimortalidade materna e perinatal, uma vez que o
aumento no número de consultas de pré-natal é inversamente proporcional às taxas de mecônio no
líquido amniótico, de índices de Apgar menores que 7 no primeiro minuto e quinto minutos, de
natimortalidade, bem como na incidência de nascimentos pré-termo e de crianças com baixo peso.
Diante disso, este trabalho teve como objetivo revisar a literatura nacional e através dela apresentar a
atuação do enfermeiro na consulta de enfermagem no pré-natal, visando privilegiar o cuidado, o
acolhimento e o vínculo, a fim de obter subsídios para melhorar a qualidade da assistência prestada.
Verificou-se que a assistência pré-natal à gestação de risco habitual é uma área fértil à atuação do
enfermeiro, que tem a possibilidade de prestar um atendimento humanizado, estabelecendo vínculo e
fazendo com que a gestante se sinta acolhida e tenha confiança para expor suas dúvidas, medos e
ansiedades em relação à gestação e ao parto, implicando na melhoria da qualidade no atendimento
pré-natal, satisfação da clientela, e nos consequentes benefícios tanto à mãe quanto à criança.
Palavras-chave: Assistência pré-natal; Humanização; Acolhimento; Vínculo.
ABSTRACT
The prenatal care process seek early entry of the pregnant woman, the frequency of visits and capture
as many of these women, since the time of first prenatal visit, and the frequency of other visits, are
usually referred to as being taxpayers in the fall of the rates of maternal and perinatal morbidity and
mortality, since the increase in the number of visits for prenatal care is inversely proportional to the
rate of meconium in the amniotic fluid, Apgar scores of less than 7 minutes in the first and fifth minutes
of stillbirths, as well as the incidence of preterm births and underweight children. Thus, this study
aimed to review the literature and through her present role of nurses in the nursing appointments in
prenatal care in order to favor the host and the link, in order to obtain grants to improve the quality of
care provided. It was found that prenatal care to low risk of pregnancy is a fertile area to the role of a
nurse who is able to provide a humanized, establishing links and making pregnant women feel
welcome and have the confidence to expose their doubts, fears and anxieties in relation to pregnancy
and childbirth, resulting in improved quality of prenatal care, customer satisfaction, and consequent
benefits to both mother and child.
Key-words: Prenatal care; Humanization; Embracement; Bond.
5
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
OMS
Organização Mundial de Saúde
ONU
Organização das Nações Unidas
PHPN
Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento
SUS
Sistema Único de Saúde
WHO
World Health Organization
6
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 07
2 METODOLOGIA ................................................................................................... 10
3 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 11
3.1 OS NÚMEROS DA MORTALIDADE MATERNA E INFANTIL NO BRASIL ........ 11
3.2 HUMANIZAÇÃO E ACOLHIMENTO NA ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL ................ 13
3.3 INDICADORES DE QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO
PRÉ NATAL ........................................................................................................ 20
3.4 A CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL ......................................... 27
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 36
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 37
7
1 INTRODUÇÃO
A mortalidade materna é um importante indicador da realidade social de um
país e de seu povo, bem como da qualidade das ações em atenção básica à saúde,
das quais faz parte a atenção pré-natal. De acordo com Nagahama e Santiago
(2006) a atenção pré-natal deve buscar a precocidade do ingresso da gestante, a
periodicidade dos atendimentos e a captação do maior número possível dessas
gestantes. Ainda segundo os autores, o momento da primeira consulta pré-natal,
bem como a frequência das demais visitas, são usualmente referidos como
elementos contribuintes na queda das taxas de morbimortalidade perinatal, uma vez
que o aumento no número de consultas de pré-natal é inversamente proporcional às
taxas de mecônio no líquido amniótico, de índices de Apgar menores que 7 no
primeiro minuto e quinto minutos, de natimortalidade, bem como na incidência de
nascimentos pré-termo e de crianças com baixo peso.
Além disso, o acompanhamento pré-natal é fator de prevenção para a
mortalidade materna que, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS,
2007) a estimativa é de que, no mundo, o número de óbitos maternos por 100 mil
nascidos vivos seja de 400 por 100.000 nascidos vivos, sendo que a América Latina
está em quarto lugar na estimativa, com uma previsão de 130 por 100.000 nascidos
vivos. Quanto ao Brasil, dados detalhados serão discutidos posteriormente, mas, os
números divulgados para 2011, demonstraram uma tendência de estagnação, já
verificada em outros períodos (SOUZA, 2011). Essa tendência deixa ainda mais
distante a meta traçada para 2015, dentro dos Objetivos do Milênio, que é de no
máximo 35 mortes maternas por cada 100 mil nascidos vivos (LOZANO et al., 2011).
A estagnação se deu em torno de 68 mortes por 100.000 nascidos vivos, um
indicador considerado muito alto, pois a OMS considera aceitável até 20 mortes
maternas por 100.000 nascidos vivos. As principais causas de mortes maternas são
conhecidas e a grande maioria delas evitáveis, como a hipertensão gravídica,
hemorragias, infecções puerperais e complicações resultantes da realização de
abortos (OMS, 2004). Essas causas podem ser plenamente enfrentadas por meio
de atendimentos pré-natais eficientes (NOGUEIRA, 2010).
Então, a qualidade no pré-natal representa a possibilidade de redução
desses índices. É na assistência pré-natal que são detectados os possíveis agravos
8
e a possibilidade de combatê-los. Assim, esta assistência procura atender as
verdadeiras necessidades das mulheres gestantes através de profissionais
qualificados e recursos adequados disponíveis para uma atenção baseada na
qualidade (NOGUEIRA, 2010).
Com as prerrogativas de estabelecer mecanismos que viabilizassem a
melhoria da qualidade do acompanhamento pré-natal, o Ministério da Saúde
instituiu, em 1º de junho de 2000, através da Portaria GM/MS n° 569/2000 (BRASIL,
2000), o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), que
apresenta em sua formulação os objetivos de reduzir as altas taxas de morbidade e
mortalidade materna e perinatal, ampliar o acesso ao pré-natal, estabelecer critérios
para qualificar as consultas e promover o vínculo entre a assistência ambulatorial e o
parto.
Segundo este documento, e também a Lei do Exercício Profissional de
Enfermagem (BRASIL, 1986), bem como com o Decreto nº 94.406/87 (BRASIL,
1987), a assistência pré-natal, quando de baixo risco, poderá ser inteiramente feita
pelo enfermeiro, através da Consulta de Enfermagem.
Sendo assim, este estudo tem como enfoque a assistência de enfermagem
no pré-natal com a utilização do referencial teórico centrado na qualidade e na
humanização da assistência. Toma-se como referência o Manual Técnico de
Assistência Pré-Natal do Ministério da Saúde (BRASIL, 2000) que tem como
prerrogativa que a atenção básica na gravidez inclui a prevenção, a promoção da
saúde e o tratamento dos problemas que ocorrem durante o período gestacional e
pós-parto, calcando-se nos preceitos de qualidade, humanização, acolhimento e
vínculo.
Diante disso, este trabalho justifica-se em função da importância da consulta
de enfermagem no pré-natal, pois esta tem como finalidade garantir a extensão da
cobertura e melhoria da qualidade do atendimento, principalmente por meio da
introdução das ações preventivas e promocionais à saúde da gestante. É requerido
do profissional, além da competência técnica, sensibilidade para compreender o ser
humano e o seu modo de vida e habilidade de comunicação, baseada na escuta e
na ação dialógica.
Sendo assim, tem como objetivo revisar a literatura nacional e através dela
apresentar a atuação do enfermeiro na consulta de enfermagem no pré-natal,
9
visando privilegiar o cuidado, o acolhimento e o vínculo, a fim de obter subsídios
para melhorar a qualidade da assistência prestada.
10
2 METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma pesquisa exploratória e descritiva a ser
realizada por meio de revisão bibliográfica. Como salienta Vergara (2005) a
pesquisa bibliográfica refere-se à busca de informações na literatura referente ao
tema, composta por livros e artigos em geral, buscando embasamento para a
análise de dados.
De acordo com Oliveira (2007) grande parte dos estudos exploratórios
pertence a esse tipo de pesquisa e apresentam como principal vantagem um estudo
direto em fontes científicas, sem precisar recorrer diretamente aos fatos/fenômenos
da realidade empírica.
A principal finalidade da pesquisa bibliográfica é levar o pesquisador a entrar
em contato direto com obras, artigos ou documentos que tratam do tema em estudo.
O mais importante para quem faz opção por uma pesquisa bibliográfica é ter certeza
de que as fontes a serem pesquisadas já são reconhecidamente de domínio
científico (OLIVEIRA, 2007).
Trata-se da construção do conhecimento necessário para dar sustentação
teórica ao tema em estudo. Para essa construção, deve-se fazer uma seleção
criteriosa de autores que trabalhem especificamente com a temática proposta
(RICHARDSON et al., 2007).
Foram utilizadas para este estudo, bases de dados como Medline, Scielo,
Bibliomed, Lilacs, bem como livros, teses, monografias e periódicos, publicados no
período de 2000 a 2011, em língua portuguesa, com os descritores: pré-natal,
consulta de enfermagem, vínculo, qualidade.
Após leitura criteriosa, os resultados da revisão de bibliografia foram
apresentados em capítulos com os temas: Os números da mortalidade materna no
Brasil, humanização e acolhimento na atenção ao pré-natal; qualidade e
humanização da assistência de enfermagem ao pré-natal; consulta de enfermagem
no pré-natal e, finalmente, a conclusão deste estudo.
11
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 OS NÚMEROS DA MORTALIDADE MATERNA E INFANTIL NO BRASIL
O acompanhamento pré-natal eficiente é fator de prevenção para a
mortalidade materna que, em 2011, se confirmados os dados preliminares do
Ministério da Saúde, apontam para a maior redução em termos absolutos no índice
de mortalidade materna desde 2002. A acentuada melhora desse indicador que
vinha sendo verificada na década de 1990 foi estagnada em 2002, conforme figura 1
(BRASIL, 2011).
Figura 1- Estimativa de Razão de Mortalidade Materna no Brasil de 1990 a 2011.
Fonte: Brasil (2011).
No primeiro semestre de 2011, o governo registrou 705 óbitos maternos,
contra os 870 ocorridos no primeiro semestre de 2010, uma queda de 19%. A taxa
anual para 2011 indica que o país pode atingir a proporção de 63 mortes maternas
para cada 100 mil nascidos vivos, contra 68 por 100 mil em 2010, que se mantinha
apresentando certa estagnação, pois, de 2000 a 2010, a taxa de mortalidade
materna caiu de 73,3 em 2000 para 68 em 2010 (LOZANO et al., 2011).
12
A melhora geral dos serviços de atendimento à gestante é apontada pelo
governo como justificativa para a diminuição da taxa de mortalidade. Porém, mesmo
que essa queda se mantenha nos próximos quatro anos, esses números ainda se
encontram muito distantes da meta traçada para 2015, dentro dos Objetivos do
Milênio estabelecidos pela Organização das Nações Unidas (ONU), que é de no
máximo 35 mortes maternas por cada 100 mil nascidos vivos (LOZANO et al., 2011).
O conceito de morte materna engloba as mortes que ocorrem durante a
gestação ou até 42 dias após o parto, qualquer que tenha sido a duração da
gravidez. A estatística para calcular as taxas de mortalidade materna incluem
causas diretas de morte materna, como eclampsia e hemorragia pós-parto, e
indiretas (doenças preexistentes agravadas na gravidez, como diabetes e doenças
circulatórias), e exclui causas externas, como acidentes (BRASIL, 2012a).
Calderon, Cecatti e Vega (2006) salientam que a razão de mortalidade
materna é indicador da qualidade de saúde, influenciada diretamente pelo grau de
desenvolvimento econômico-cultural-tecnológico de um país. Os dados oficiais de
mortalidade materna no Brasil, ainda que subestimados, sinalizam a falta de
qualidade dos serviços de assistência à gestação, parto e puerpério. Esta
característica é comum entre os países em desenvolvimento, onde estão as
gestantes mais necessitadas e com maior dificuldade de acesso à assistência de
qualidade.
A hipertensão é apontada, desde 1990, como a principal causa de morte
materna, seguida de hemorragia e infecção pós-parto. Em 2010, 13,8 mortes
maternas por hipertensão foram contabilizadas para cada 100 mil nascidos vivos
(Figura 2). Em 1990, esse índice chegou a 40,6 por 100 mil. Houve redução nas
mortes por hemorragia (índice de 7,9 por 100 mil em 2010) e por infecção pós-parto
(4,4 por 100 mil em 2010) da ordem de 60% desde a década de 1990. Entre as
causas de morte materna, o aborto registrou queda no período, sendo situado em
quinto lugar. Contudo, este número pode estar subestimado, tendo em vista que a
prática é considerada crime, salvo nos casos em que a gestação oferece risco à vida
da gestante ou quando teve origem a partir de estupro. A única causa indireta que
aparece entre as principais relacionadas à morte materna nos últimos 30 anos é a
doença circulatória agravada pela gravidez e pelo parto. Em todos esses casos, um
eficiente atendimento pré-natal tem ação direta na queda dos percentuais.
13
Figura 2 – Dados sobre evolução e causas de mortalidade materna de 1990 a 2010 e projeção para
2015.
Fonte: Brasil (2012a).
Segundo Calderon, Cecatti e Vega (2006) a assistência pré-natal não pode
prevenir as principais complicações do parto, mas algumas intervenções no prénatal poderão favorecer o prognóstico materno e prevenir a mortalidade materna.
Neste contexto, os autores relacionam intervenções efetivas no pré-natal para
prevenção da mortalidade materna, como a promoção da saúde materna, prevenção
dos riscos e garantia de suporte nutricional durante a gestação, além de critérios
para investigação do risco gestacional e inclusão da gestante no componente básico
do modelo de assistência pré-natal.
3.2 HUMANIZAÇÃO E ACOLHIMENTO NA ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL
Diferentes enfoques e tendências para a assistência em saúde e sua
humanização têm sido propostos e têm merecido diversos debates entre
profissionais (DEL SOL; RODRIGUEZ, 2007). Mesmo considerando as diversas
tendências, o que se pode afirmar categoricamente é que aqueles que nos dias
atuais meditam seriamente sobre problemas que tenham lugar na vida humana, não
podem abrir mão da necessidade de humanizar sua assistência. Este assunto é
interpretado de diferentes maneiras pelas distintas concepções e adquirem um
especial significado, sobretudo para aqueles profissionais que de uma forma ou de
outra zelam pelo bem estar do homem (ADAN; BONET; OLAZABAL, 2008).
14
Na assistência obstétrica, o enfoque da humanização surgiu na década de
1980, com a implantação da Política de Atenção Integral a Saúde da Mulher e da
Criança. Nos dias atuais observa-se, pelo protocolo do Ministério da Saúde para
assistência pré-Natal - Manual Técnico de Pré-Natal (BRASIL, 2000), que o objetivo
dessa assistência é, em primeiro lugar, acolher a mulher desde o início de sua
gravidez, sendo este um período de mudanças físicas e emocionais, que cada
gestante vivencia de forma distinta. Essas mudanças podem gerar medos, dúvidas,
angústias, fantasias ou simplesmente a curiosidade de saber o que acontece no
interior de seu corpo. Na construção da qualidade da atenção pré-natal está implícita
a valorização desses aspectos, traduzida em ações concretas que permitam sua
integração no conjunto das ações oferecidas.
Como o bom acolhimento da gestante no pré-natal é um dos indicadores da
qualidade da assistência, podendo refletir na adesão da mulher ao pré-natal, será
analisado no texto a seguir alguns aspectos relacionados à vida, seu surgimento e
fim, o gozo da felicidade e o padecimento com dores e sofrimentos, constituem um
conteúdo essencial dentro da ética da saúde.
O mundo contemporâneo não se caracteriza somente pelo incremento do
número de tecnologias que permitem intervir em casos que em outros tempos
precisavam de esperança de sobrevivência. Atualmente, os caminhos tecnológicos
devem ser acompanhados por novas atitudes sociais e culturais que deem ênfase
ao indivíduo como protagonista da vida (ADAN; BONET; OLAZABAL, 2008).
De acordo com Laria e Boris (2004) a intervenção dos profissionais da
esfera da saúde no tratamento de um paciente não pode reduzir-se unicamente a
uma recompilação de dados científicos de caráter biológico, se converteu em uma
exigência da época atual ver o indivíduo com uma profunda compreensão de sua
essência social a partir de uma posição realmente humanista em relação a seus
problemas.
A necessidade de humanização da relação profissional-paciente, com base
no desenvolvimento de uma relação empática e participativa é uma prioridade. Não
basta a preocupação com os procedimentos organizacionais e financeiros das
instituições de saúde, se não se mudar o modo como os trabalhadores da saúde se
relacionam com o seu principal objeto de trabalho: a vida e o sofrimento dos
usuários do serviço (BACKES; LUNARDI FILHO; LUNARDI, 2005).
15
No processo de humanização da assistência, em especial ao pré-natal,
devem manifestar-se os valores éticos. De acordo com Del Sol e Rodrigues (2007)
no exercício profissional os dilemas éticos surgem quando tudo que tecnicamente
pode ser realizado nem sempre deve ser realizado. Como consequência, se
necessita de uma conduta ética para abordar situações desse gênero. Alguns
aspectos que orientam a atuação ética são: atitude de escuta, empatia, colocar-se
no lugar do outro e favorecer a autonomia (LAZÃ; SANCHEZ; MORENO, 2003).
Para Backes, Lunardi Filho e Lunardi (2005) falar em humanização, no
ambiente hospitalar, pressupõe, além de um tratamento digno, solidário e acolhedor
por parte dos trabalhadores ao seu principal alvo de trabalho, a gestante (ser
fragilizado) significa falar em uma nova postura ética e relacional que permeie todas
as atividades profissionais e processos de trabalho institucionais, privilegiando a
qualidade desta assistência. Logo, humanização significa considerar a essência do
ser humano, o respeito à individualidade e às diferenças profissionais, bem como a
necessidade da construção de um espaço concreto nas instituições de saúde o qual
legitime o aspecto humano de todas as pessoas envolvidas na assistência incluindo
a família e filhos.
Uma perspectiva tradicional, lidando com a temática de humanizar as
práticas de saúde, tem sido a abordagem psicossomática. Quanto mais o médico
enfatiza o órgão doente e não a pessoa, menos chance terá de entender os
sintomas do paciente, justificando, assim, a necessidade desse profissional ter uma
adequada
formação
psicoterapêutica.
No
entanto,
além
da
abordagem
psicossomática ser restrita a poucos profissionais, ao priorizar a influência do
aspecto mental sobre o processo saúde-doença, essa abordagem também se
mostra como limitada, pois não consegue dar conta da complexidade que a questão
envolve. O mesmo acontece com a medicina social quando considera apenas a
importância dos aspectos biológicos e sociais nas questões relacionadas à saúde e
à doença, mas desconsidera os aspectos psicológicos, fundamentais nesse
processo (BACKES; LUNARDI FILHO; LUNARDI, 2005).
Fortes (2004) complementa a afirmação dos autores acima referindo que o
humanismo está relacionado a uma ética baseada na condição humana e nos ideais
partilhados pelos homens, assim como se relaciona a um conjunto de valores que
fundamentam a compreensão dos empreendimentos científicos e tecnológicos. Pode
16
ser expresso pelo caráter e qualidade da atenção, levando em conta interesses,
desejos e necessidades dos atores sociais implicados nesta área.
Na medida em que o termo humanizar e todo o seu léxico correspondente se
tornam recorrentes na fala dos diferentes atores do processo, a interpretação e
aplicabilidade desses termos dependem das motivações, das relações com as
atividades e das dinâmicas das relações sociais estabelecidas. Assim, entre o que
preconizam os programas, a realidade das instituições e o quotidiano dos atores
locais, a distância pode ser considerável. O fato de existir indeterminação em
relação às práticas e percepções relativas à humanização não ocorre por acaso.
Cada um dos sujeitos dessas relações tem a sua própria convicção. Dessa forma,
humanizar pode ser concebido como sendo desde uma escuta atenta, das
indagações da gestante uma boa relação enfermeiro-paciente, a reorganização dos
processos de trabalho visando facilitar os serviços, a criação de balcões de
acolhimento, até a melhoria das estruturas do espaço físico, sempre buscando a
melhora da qualidade da assistência (FERREIRA, 2005).
Diante disso, nota-se que as instituições estão operando com menor rigor
nos enunciados normativos, regras, normas e procedimentos orientados à
prescrição dos cuidados, normas que suprimiam o conhecimento do ser humano.
Mudar o modo de atuação em enfermagem de automático para deliberado,
responsável e profissional, que seja capaz de interpretar as necessidades imediatas
do paciente e prestar-lhe ajuda qualificada, além de melhorar a qualidade da
atenção de maneira personalizada, é, em essência, o objetivo da assistência de
enfermagem atual, baseada na qualidade, humanização e acolhimento.
Apesar da relevância e atualidade do tema, o termo humanização vem se
modificando no decorrer dos últimos anos, confundindo-se historicamente, nas fases
iniciais, com a luta por direitos dos pacientes e, posteriormente, com uma visão do
ser como um todo, não parcionado e detentor de emoções. Pode-se dizer que a
humanização da atenção em saúde tem seu fundamento na Declaração Universal
dos Direitos Humanos (ONU, 1948) que em seu art. 1º afirma que “todos os seres
humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos. Dotados de razão e de
consciência, devem agir uns para com os outros em espírito de fraternidade”.
Alguns autores mostram como a noção de humanização da saúde é vaga e
incerta. Para Deslandes (2004) uma das provocações feitas em torno do termo
17
questiona se a prática em saúde era (des)humanizada ou não era feita por e para
humanos.
Os novos modelos propostos pelo Serviço Único de Saúde (SUS) levaram à
elaboração de diversas proposições, entre as quais têm se destacado especial
atenção ao acolhimento (SOLLA, 2005). A Saúde da Família tem se configurado
como a principal estratégia impulsionadora da reorganização do modelo de atenção
à saúde no âmbito do SUS. Entre as novas propostas, a Estratégia Saúde da
Família (ESF), articulada com o acolhimento e outras medidas, têm se mostrado
com grande potencialidade na construção da qualidade das ações programáticas e
da promoção da saúde (PAIM, 2004; OLIVEIRA et al., 2008).
Dessa forma, a articulação entre Saúde da Família, Vigilância da Saúde,
Promoção da Saúde e Acolhimento no pré-natal e na assistência ao parto e
peurpério, seria uma proposta possível, desejável e necessária para a construção de
um modelo de atenção básica coerente com os princípios e diretrizes do SUS com a
conjugação de elementos conceituais, metodológicos e operacionais. Acolhimento
significa a humanização do atendimento, o que pressupõe a garantia de acesso a
todas as pessoas. Diz respeito, ainda, à escuta de problemas de saúde do usuário,
de forma qualificada, dando-lhe sempre uma resposta positiva e responsabilizandose pela resolução do seu problema (SOLLA, 2005).
Por consequência, este deve garantir a resolubilidade que é o objetivo final
do trabalho em saúde, ou seja, resolver efetivamente o problema do usuário,
especialmente a gestante. A responsabilização para com o problema de saúde vai
além do atendimento propriamente dito, diz respeito também ao vínculo necessário
entre o serviço e a gestante usuária (SOLLA, 2005; OLIVEIRA et al., 2008).
Para Coimbra e Kantorski (2005) a humanização possui estreita relação com
o acolhimento e este se traduz como a relação humanizada, acolhedora, que os
trabalhadores e o serviço como um todo estabelecem com os diferentes tipos de
usuários que chegam ao serviço. Esta afirmação convida a refletir sobre o
acolhimento e as práticas nos diferentes momentos de relação com os usuários.
O acolhimento chega nesse contexto como uma estratégia para redefinir a
lógica do processo de trabalho em saúde, criando um campo fértil para mudanças.
Faz parte de uma ampla proposta de humanização da atenção à saúde consolidada
pela política humanizada do SUS. O acolhimento trata-se de um modo de operar os
processos de trabalho em saúde de forma a atender a todos que procuram os
18
serviços de saúde, ouvindo suas solicitações e assumindo no serviço uma postura
capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usuários.
Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilização (COIMBRA;
KANTORSKI, 2005; BRASIL, 2006).
Um dos pilares que sustenta ou concede viabilidade à proposta do
acolhimento é a maneira como se dão as relações entre os diversos atores
envolvidos. Essa proposta de acolhimento se apoia no reconhecimento das relações
entre as pessoas no momento do atendimento como uma das questões-chave, e em
especial a relação trabalhador-usuário (OLIVEIRA et al., 2008).
Para um eficiente acolhimento, a qualidade e o vínculo são aspectos
fundamentais, que referem-se à capacidade de diálogo e resolutilidade entre
trabalhadores da saúde e destes com os usuários, na intenção de construir, de
maneira co-responsável, um serviço resolutivo que atenda as necessidades de todos
esses atores, bem como relações que produzam ou fortaleçam a autonomia dos
usuários (TAKEMOTO; SILVA, 2007; OLIVEIRA et al., 2008).
Para Teixeira (2003) a incorporação de propostas que buscam dar conta da
problemática do modelo assistencial vigente, através da incorporação do
acolhimento e do vínculo entre usuários e trabalhadores da saúde, têm contribuído
para desvelar e problematizar a (des)humanização do atendimento, determinada,
principalmente pela tecnicidade do cuidado à saúde. Dessa forma, segundo o autor,
a introdução do foco no usuário e a incorporação de alterações substantivas nos
processos de trabalho nos serviços de saúde poderiam descortinar aspectos críticos
do modelo médico hegemônico, como a relação médico-paciente ou mesmo os
limites dos conhecimentos e tecnologias utilizadas tão intensamente no âmbito deste
modelo.
Na perspectiva de incorporação do acolhimento nos serviços de saúde, este
deve ter como prerrogativa atender a todas as pessoas que procuram os serviços de
saúde, garantindo acessibilidade universal e assim, deve-se reorganizar o processo
de trabalho a fim de que esse desloque seu eixo central, do médico para uma equipe
multiprofissional, quando é necessário qualificar a relação trabalhador-usuário e esta
deve transcorrer através de parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania
(SOLLA, 2005).
No entender de Silva Júnior e Mascarenhas (2004) há quatro dimensões no
acolhimento, quais sejam: acesso (geográfico e organizacional); postura (escuta,
19
atitude profissional-usuário e relação intra-equipe); técnica (trabalho em equipe,
capacitação dos profissionais e aquisição de tecnologias, saberes e práticas);
reorientação de serviços (projeto institucional, supervisão e processo de trabalho).
Já Franco et al. (2003) relacionam três características consideradas
fundamentais para um eficiente acolhimento: a garantia do acesso universal, ou
seja, atender a todas as pessoas que procurem o serviço de saúde; a reorganização
do processo de trabalho, deslocando o eixo central do médico para a equipe
multiprofissional de acolhimento que se encarrega de escutar o usuário na tentativa
de ser resolutiva; a qualificação da relação profissional-usuário, que deve dar-se de
maneira humanitária, baseada em solidariedade e respeito ao cidadão.
Quanto à reorientação dos serviços, Franco et al. (2003) ressaltam que o
acolhimento modifica totalmente o processo de trabalho visto que a organização do
serviço passa a ter a equipe de acolhimento como ponto principal no atendimento
aos usuários. Abre-se, supostamente, a possibilidade para que esses profissionais
lancem mão de todas as tecnologias para receber, escutar e solucionar problemas
de saúde trazidos pelos clientes. Diante disso, na visão de Takemoto e Silva (2007)
o acolhimento configura-se como uma etapa do processo de trabalho responsável
pelo atendimento da demanda espontânea.
Franco et al. (2003) apontam algumas mudanças necessárias para a
implementação do acolhimento, especificamente no trabalho de enfermagem no prénatal. O enfermeiro, além de acolher, deve ficar responsável pela supervisão do
atendimento realizado pelos auxiliares, pelas orientações sobre as condutas e
utilização dos protocolos elaborados pela equipe e que indicam as condutas a serem
tomadas diante das queixas mais comuns das gestantes que procurem a unidade e
as atribuições de cada membro da equipe.
A reorganização do trabalho com base no acolhimento resulta maior
resolubilidade no trabalho do enfermeiro na assistência, por conta da definição de
protocolos de conduta, o que favorece o fluxo dos usuários (SOLLA, 2005).
De acordo com Rossi e Lima (2005) para dar conta desse cuidado, o
enfermeiro pode inserir-se nos processos de trabalho, ocupando todos os espaços
que lhe dizem respeito, quer seja junto ao usuário ou às equipes de saúde, de forma
consciente e direcionada às necessidades específicas dos sujeitos em busca da
humanização, ou seja, de relações dialógicas que proporcionem o desenvolvimento
20
de cada pessoa, nas quais a individualidade, as crenças, as características
pessoais, a linguagem, entre outras coisas, sejam respeitadas.
Há então, segundo Takemoto e Silva (2007), duas possibilidades de
entendimento do acolhimento, uma como postura diante do usuário e suas
necessidades, de contínua investigação e negociação das necessidades de saúde e
modos de satisfazê-las em todos os momentos do processo de produção de
serviços de saúde. E outra, como dispositivo capaz de reorganizar o trabalho na
unidade, uma etapa do processo de trabalho que tem como objetivo atender à
demanda espontânea, aumentando o acesso e humanizando as ações receptoras
dos usuários no serviço.
3.3 INDICADORES DE QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO
PRÉ NATAL
A assistência pré-natal compreende um conjunto de atividades com a
finalidade de identificar riscos e implementar medidas que visam maior nível de
saúde para a mulher e para o concepto. Entretanto, a qualidade dessa assistência
implica em uma série de fatores que podem ser pessoais ou ligados à organização e
oferta dos serviços de saúde, dentre outros (NASCIMENTO; RODRIGUES;
ALMEIDA, 2007; GRANJEIRO; DIÓGENES; MOURA, 2008). Como já comentado
anteriormente, a relação inversa entre assistência pré-natal e índices de mortalidade
materno-infantil tornou-se, desde algum tempo, um consenso entre os estudiosos e
órgãos formuladores de políticas públicas de saúde, de modo que a assistência prénatal tem sido o alvo de medidas e programas governamentais com o intuito de
reduzir as taxas de morte materna.
Dessa forma, se torna imperiosa a necessidade de se aliar qualidade da
assistência pré-natal à ampliação do acesso das mulheres aos serviços pré-natais,
de modo a atingir a máxima cobertura por todos os municípios do país, pois, para
que a gravidez transcorra com segurança, são necessários cuidados da própria
gestante, do parceiro, da família e, especialmente, dos profissionais de saúde.
No Brasil, o número de consultas de pré-natal por mulher que realiza o parto
no SUS vem aumentando, passando de 1,2 consultas por parto em 1995, para 5,1
consultas por parto em 2006. Apesar do considerável aumento no número de
21
consultas, este ainda se mantém abaixo do que preconiza o PHPN, que estabelece
que deverão ocorrer pelo menos seis consultas durante a gestação, sendo,
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro
trimestre da gestação, uma consulta no puerpério até 42 dias após o nascimento.
Também preconiza que a primeira consulta pré-natal deverá ser realizada até o 4º
mês da gestação (NASCIMENTO; RODRIGUES; ALMEIDA, 2007).
Apesar do aumento verificado na cobertura pré-natal no período, os índices
elevados de óbitos maternos não acompanharam a tendência e se mantêm altos,
pondo em dúvida a qualidade da consulta do pré-natal que é prestada
(GRANJEIRO; DIÓGENES; MOURA, 2008). A atenção básica, para ser considerada
de qualidade na gravidez, inclui a prevenção, a promoção da saúde e o tratamento
dos problemas que ocorrem durante o período gestacional e pós parto.
A atuação em enfermagem deve ter como eixo central as responsabilidades
éticas inerentes às tarefas de satisfazer as necessidades dos seres humanos.
Considera-se que a responsabilidade profissional dos enfermeiros consiste em
aplicar a todo momento os princípios de proteção da humanidade, pois existe uma
estreita relação entre a boa práxis do cuidar e os valores humanistas, baseando-se
em um sistema de crenças ou uma filosofia de enfermagem que inclui como
componentes os seres humanos, o meio ambiente, a saúde, o enfermeiro e a
enfermagem, filosofia que se materializa na ética profissional que se evidencia no
processo de humanização da assistência (DEL SOL; RODRIGUEZ, 2007).
O PHPN (BRASIL, 2000) pretendeu em sua edição, ser um marcador de
águas anunciando o paradigma da humanização como novo modelo de atenção à
mulher durante a gestação e o parto. Desse modo, na cartilha de apresentação do
Programa, a humanização da assistência é ratificada como a principal estratégia,
seguida da apresentação dos aspectos conceituais sobre humanização.
A Cartilha refere que a principal estratégia do PHPN é assegurar a melhoria
do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da
assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva
dos direitos de cidadania. O Programa fundamenta-se no direito à humanização da
assistência obstétrica e neonatal como condição primeira para o adequado
acompanhamento do parto e do puerpério. A humanização compreende, entre
outros, dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito à convicção de que é
dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher, seus familiares e o
22
recém-nascido. Isto requer atitude ética e solidária por parte dos profissionais de
saúde, organização da instituição de modo a criar um ambiente acolhedor e adotar
condutas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto à mulher.
O segundo refere-se à adoção de medidas e procedimentos sabidamente benéficos
para
o
acompanhamento
do
parto
e
do
nascimento,
evitando
práticas
intervencionistas desnecessárias que, embora tradicionalmente realizadas, não
beneficiam a mulher nem o recém-nascido e que, com frequência, acarretam
maiores riscos para ambos (BRASIL, 2000).
Então, segundo o texto do PHPN, o atendimento com qualidade e
humanizado deverá privilegiar o atuar ético e solidário, criando um ambiente que
rompa com o tradicional, que sejam adotados procedimentos que efetivamente
sejam benéficos para a gestante e seu filho, desconsiderando práticas tradicionais
que nada agregam à saúde da mulher ou de seu filho. Pode-se afirmar, perante tal
prerrogativa, que o PHPN rompe definitivamente com os procedimentos cartilhares e
prega uma atitude de acolhimento à gestante e sua família.
Del Sol e Rodrigues (2007) referem que a enfermagem consiste exatamente
nessas prerrogativas, ou seja, ela precisa, antes de tudo, ajudar ao indivíduo
(enfermo ou não) na execução daquelas atividades que contribuem para a
manutenção ou recuperação da qualidade de vida e saúde.
Alguns autores (LAZÃ; SÁNCHEZ; MORENO, 2003; TAKEMOTO; SILVA,
2007) afirmam que a responsabilidade principal do enfermeiro é ajudar seu paciente,
neste caso, a gestante, a vivenciar este período de forma tranquila e ciente de tudo
que ocorre consigo, facilitando-lhe a realização das atividades que, em outras
situações, não necessitaria de auxílio. Em outras palavras, ajuda a manter ou a criar
um ambiente propício a uma gestação feliz e sem intercorrências.
Também é adjuvante na manutenção da saúde da gestante neste período,
pois o foco principal nas doenças deixou de ser prioridade e defendem-se
concepções mais vinculadas à qualidade de vida, de produção social da saúde, ou
seja, uma visão positiva da assistência. Saúde na gestação, então, seria o resultado
de um processo de produção social que expressa a qualidade de vida, entendendose qualidade de vida como uma condição de existência da mulher no seu viver
cotidiano, um viver desimpedido, uma vida prazerosa (TANAKA; RIBEIRO, 2009).
Para isso é necessário que o profissional de enfermagem, especialmente os
que atuam na assistência pré-natal, desempenhe seu trabalho com um enfoque
23
guiado pela qualidade, que seja humanista, de identidade profissional e um caráter
holístico, assumindo nesse caso, que o humanismo se define como a defesa do
humano, em todas as suas dimensões, em toda sua complexidade. A qualidade de
sua formação profissional não depende exclusivamente dos conhecimentos,
habilidades
intelectuais
e
hábitos
profissionais
contemplados
no
currículo
universitário, mas também de suas motivações, dos interesses pessoais e coletivos,
assim como dos valores que regulam sua atuação profissional. O amor à profissão,
a responsabilidade, o humanismo, a honestidade e a comunicação constituem
valores essenciais, reguladores da atuação de um profissional competente (DEL
SOL; RODRIGUEZ, 2007).
Como se pode verificar, o processo de assistência de enfermagem à
gestante se dá graças à relação de colaboração existente entre o profissional de
enfermagem e a cliente, que inclui diferentes manifestações de comunicação
interpessoal, tanto entre eles como com outras pessoas que fazem parte do sistema
de serviço de saúde. Para dar conta desse cuidado, o enfermeiro deve inserir-se nos
processos de trabalho, ocupando todos os espaços que lhe dizem respeito, quer
seja junto às usuárias, ou às equipes de saúde, de forma consciente e direcionada
às necessidades específicas dos sujeitos em busca da humanização, ou seja, de
relações dialógicas que proporcionem o bem estar de cada gestante, nas quais a
individualidade, as crenças, as características pessoais, a linguagem, entre outras
coisas, sejam respeitadas. Dessa forma, a adesão às consultas de pré-natal por
parte das gestantes tende a aumentar (FREIRE, 2006).
Para a avaliação do PHPN, foi criado o Sistema de Informação do Pré-natal
(SISPRENATAL), com os objetivos de possibilitar o monitoramento do Programa
pelos gestores do SUS, a partir de informação mensal efetuada pelas equipes das
unidades básicas de saúde dos municípios cadastrados no Programa, e
acompanhar o cumprimento dos critérios para o pagamento dos incentivos
(SERRUYA; CECATTI; LAGO, 2004; GRANJEIRO; DIÓGENES; MOURA, 2008).
O sistema gera indicadores de processo que incluem: percentual de
gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira consulta até o 4º
mês de gestação, em relação à população-alvo (número de gestantes existentes ou
estimadas pelo número de nascidos vivos do município); percentual de gestantes
inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal; percentual de gestantes
inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal e os exames laboratoriais
24
preconizados; percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de
pré-natal, a consulta de puerpério e os exames laboratoriais; percentual de
gestantes inscritas que receberam dose imunizante da vacina antitetânica, no
mínimo duas doses, durante o pré-natal; e percentual de gestantes inscritas que
realizaram seis consultas no pré-natal, a consulta de puerpério e os exames básicos,
o teste anti-HIV e a dose imunizante da vacina antitetânica e outros indicadores de
resultado e de impacto (GRANJEIRO; DIÓGENES; MOURA, 2008).
Sendo assim, Granjeiro, Diogenes e Moura (2008) realizaram estudo que
objetivou analisar os indicadores de processo da assistência pré-natal gerados no
SISPRENATAL por meio de pesquisa descritiva, documental, abordando indicadores
de processo da assistência pré-natal em Quixadá-CE, utilizando como fonte de
dados o SISPRENATAL. Foram analisados dados relativos a 1.544 gestantes
cadastras no PHPN, no período de 2001 a 2004. Os resultados mostraram que
houve um percentual crescente de gestantes com indicador de, no mínimo, seis
consultas, todos os exames básicos, teste anti-HIV, imunização antitetânica e
consulta puerperal no período, partindo de 2,6% em 2002, para 21,11% em 2004.
Apesar do crescimento das taxas, esta ainda é considerada muito baixa, uma vez
que 78,89% das gestantes do município não realizaram um pré-natal de qualidade,
não atendendo a pelo menos um dos requisitos preconizados pelo PHPN. As
autoras concluíram que é necessária e urgente uma melhora na utilização do
Sistema, assim como a leitura sistemática dos indicadores de processo, no sentido
de obter subsídios para a melhoria da qualidade da assistência pré-natal.
Estudo transversal de base populacional realizado por Neumann et al.
(2003) que teve por objetivo avaliar a qualidade e a equidade da atenção ao prénatal, ao parto e ao recém-nascido em uma amostra probabilística de 2180 crianças
menores de três anos, residentes na área urbana do município de Criciúma (SC),
mostrou que 96,6% das mães destas crianças realizaram pelo menos uma consulta
de pré-natal; o parto hospitalar foi praticamente universal. As mães de menor renda
iniciaram o pré-natal mais tarde e realizaram menos consultas. Gestantes com maior
risco reprodutivo apresentaram menor percentagem de atendimento com qualidade
adequada. Quanto menor a renda familiar da gestante, menor foi sua adesão ao
programa de pré-natal, evidenciando que esforços devem ser feitos no sentido de
captar precocemente as mães provenientes de famílias de menor poder aquisitivo e
deve ser utilizado o enfoque de risco com discriminação positiva. Os autores ainda
25
concluíram que os médicos devem ser re-treinados quanto aos seus procedimentos
tanto no pré-natal quanto na assistência ao parto.
Estudo realizado por Nagahama e Santiago (2006) analisou a qualidade do
processo de atenção pré-natal referente à utilização do cuidado pré-natal do
Programa Assistência Pré-natal às Gestantes de Baixo Risco do Hospital
Universitário de Maringá – Pr. Os resultados demonstraram que 44,5% das
gestantes estudadas iniciaram tardiamente o pré-natal, o que pode sugerir uma
oferta limitada de vagas. As consultas de pré-natal foram garantidas, sendo o
número médio de 9,8 consultas por gestante, número superior aos parâmetros
nacionais recomendados de seis. As autoras concluíram que, apesar dos resultados
positivos, o serviço ainda apresenta obstáculos ao acesso organizacional,
necessitando, assim, da definição de estratégias que garantam essa diretriz
fundamental do Sistema Único de Saúde (SUS).
Nascimento, Rodrigues e Almeida (2007) analisaram indicadores de
qualidade da assistência pré-natal prestada por serviços públicos de saúde de
Salvador (BA), após a implantação do PHPN, por meio de estudo quantitativo
realizado nas Unidades Básicas de Saúde de Salvador que aderiram ao Programa.
Os resultados mostraram baixo percentual de gestantes inscritas no Programa que
realizaram seis consultas de pré-natal (9,76%); mais da metade dessas mulheres
realizaram todos exames básicos e houve baixo percentual das que compareceram
à consulta de puerpério (5,66%). Ademais, apenas 5,66% concluíram a assistência
pré-natal. As autoras concluíram que a assistência pré-natal em Salvador, prestada
através do PHPN no ano 2002, caracteriza-se por baixa cobertura pelas unidades de
saúde tanto de consultas pré-natais quanto de exames básicos e consulta puerperal.
Com resultados divergentes da maioria dos estudos, aquele conduzido por
Trevisan et al. (2002) com objetivo de analisar a assistência pré-natal entre usuárias
do Sistema Único de Saúde do município de Caxias do Sul – RS, revelou um bom
índice de cobertura do pré-natal. O estudo envolveu 702 gestações cuja resolução
ocorreu no Hospital Geral da Universidade de Caxias do Sul, no período de março
de 2000 a março de 2001, com base nos critérios do PHPN. Os resultados
mostraram que a cobertura de pré-natal foi de 95,4%, sendo a média de consultas
observada de 6,2 (acima do preconizado pelo PHPN). O principal motivo referido
para a não-realização de pré-natal foi a falta de informação acerca da sua
importância (65,6%). Em 51,5% dos casos, o acompanhamento pré-natal iniciou no
26
2º trimestre de gravidez, sendo que 44,3% das pacientes submeteram-se a todos os
exames complementares preconizados. A atenção pré-natal foi considerada
inadequada em 64,8% e adequada em 35,2% dos casos. A escolaridade materna e
a paridade mostraram associação significativa com a qualidade da atenção prénatal. Quanto maior a escolaridade, melhor a qualidade da atenção pré-natal. Em
relação à paridade, quanto maior o número de filhos, mais tardiamente a gestante
iniciou o acompanhamento pré-natal e menor o número de consultas foi observado.
Os autores concluíram que assistência pré-natal disponível por meio da rede
municipal de saúde de Caxias do Sul, apesar de sua boa cobertura, deve ser revista
do ponto de vista qualitativo.
Queiroz et al. (2007) procuraram conhecer a satisfação associada à
qualidade do serviço, ao acesso e ao acolhimento, de puérperas atendidas em
hospital terciário do SUS, referência em saúde materno-infantil no Estado do Ceará.
Foram entrevistadas 78 mulheres e os resultados analisados mostraram que as
mulheres sentem-se satisfeitas em relação ao serviço e à qualidade do atendimento,
sobressaindo-se à atenção, a confiança e o respeito dos profissionais. A minoria que
apresentou insatisfação destaca a demora no atendimento e as dificuldades ou
negligência na comunicação, pois a linguagem é difícil e são muitas informações e
desencontros nos conteúdos. As autoras consideraram os resultados relevantes,
pois, timidamente, aquelas mulheres clamaram por atenção e bem-estar, indicando
os significados da humanização e da melhoria da assistência.
Succi et al. (2008) avaliaram a qualidade da assistência pré-natal oferecida
em doze Unidades Básicas de Saúde (UBS) do município de São Paulo, através da
revisão dos prontuários médicos e de enfermagem antes e após a municipalização
do sistema de saúde. Foi utilizado um indicador que considerava como atendimento
de excelência aquele com início do acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre
da gestação, no mínimo seis consultas, registro de pelo menos dois resultados de
exames sorológicos para sífilis e um teste para o HIV, retorno à UBS até 42 dias
pós-parto. Esse indicador não foi obtido em nenhum atendimento realizado em 2000
e apenas em 7,7% dos atendimentos em 2004 (30% dos atendimentos por unidade
avaliada). Embora com evidente melhora do atendimento no período, a baixa
proporção de atendimento pré-natal de excelência revelou urgente necessidade de
melhorar essa assistência nas UBS no Município de São Paulo.
27
Outro índice e o mais tradicionalmente utilizado como indicador da qualidade
da assistência pré-natal é o coeficiente de mortalidade materno. Este indicador é um
dos mais sensíveis descritores das condições de vida de uma população e reflete,
principalmente, a desarticulação, desorganização e qualidade inadequada da
assistência de saúde prestada à mulher durante o ciclo gravídico-puerperal, pois a
assistência pronta, oportuna e adequada pode evitar a maioria dessas mortes
(TANAKA et al., 2003).
Considerando como indicador de qualidade o índice de mortes maternas,
pode-se afirmar que a qualidade da assistência pré-natal no Brasil não é boa, pois
este índice se encontra muito acima daquele colocado como meta pela OMS, de
chegar a 35 mortes por mil nascidos vivos até 2015, e muito mais distante daquele
considerado aceitável pela mesma instituição, que é de 20 mortes por mil nascidos
vivos.
3.4 A CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL
Atualmente, a Consulta de Enfermagem na rede básica de saúde é realizada
de acordo com o roteiro estabelecido pelo Ministério de Saúde (BRASIL, 2000) e é
garantida pela Lei do Exercício Profissional e o Decreto no 94.406/87, segundo os
quais, o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo
enfermeiro.
Embora estudos demonstrem os benefícios do acompanhamento prénatal sobre a saúde da gestante e do recém-nascido, que contribuem para a
redução da mortalidade materna, baixo peso ao nascer e mortalidade peri-natal, a
cobertura da consulta pré-natal, especificamente o número de consultas, é
deficiente, e verifica-se grande desigualdade entre as regiões do país: norte 26,55%,
Nordeste 34,9, Sudeste 60,54%, Sul 61,05%, Centro Oeste 55,85 %, o que totaliza
49,14% no país (SHIMIZU; LIMA, 2009).
Estes dados indicam que há que se pensar em formas de expandir o acesso
das gestantes aos serviços de saúde, bem como em melhorar a qualidade das
consultas, principalmente fortalecendo o acolhimento, a fim de garantir a adesão ao
programa pré-natal.
28
Em geral, a consulta de pré-natal envolve procedimentos bastante simples,
podendo o profissional de saúde dedicar-se a escutar as demandas da gestante,
transmitindo, nesse momento, o apoio e a confiança necessários para que ela se
fortaleça e possa conduzir com mais autonomia a gestação e o parto. A maioria das
questões trazidas, embora pareça elementar para quem escuta, pode representar
um problema sério para quem o apresenta. Assim, respostas diretas e seguras são
significativas para o bem-estar da mulher e sua família (BRASIL, 2004).
Está demonstrado que a adesão das mulheres ao pré-natal está relacionada
com a qualidade da assistência prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde,
o que, em última análise, será essencial para a redução dos índices de mortalidade
materna e perinatal, pois, a gestação, embora constituindo um fenômeno fisiológico
que na maior parte dos casos tem sua evolução sem intercorrências, requer
cuidados especiais mediante a assistência pré-natal. Essa, por sua vez, tem como
objetivo principal acolher e acompanhar a mulher durante sua gestação.
Tal visão rompe com o modelo denominado materno-infantil, que focalizava
a mulher somente no exercício da função de reprodução biológica e, dessa forma, a
atenção específica era dirigida para a gravidez, parto e puerpério. De acordo com
Lima e Moura (2005) a principal crítica a essa orientação deve-se ao fato de que a
mulher era considerada mera reprodutora, sendo objeto central apenas para garantir
a vida e a saúde do nascituro.
A primeira medida voltada para o rompimento da assistência baseada no
modelo materno-infantil se deu com a publicação do Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher (PAISM) (BRASIL, 1984), na medida em que propôs
ações voltadas à integridade da mulher, equidade e abordagem global em todas as
fases do seu ciclo vital. As diretrizes gerais do Programa previam a capacitação do
sistema de saúde para atender as necessidades da população feminina, enfatizando
as ações dirigidas ao controle das patologias mais prevalentes nesse grupo;
estabeleciam também a exigência de uma nova postura de trabalho da equipe de
saúde em face do conceito de integralidade do atendimento; pressupunham uma
prática educativa permeando todas as atividades a serem desenvolvidas, de forma
que a clientela pudesse apropriar-se “... dos conhecimentos necessários a um maior
controle sobre sua saúde” (BRASIL, 1984, p.16).
Segundo o Manual Técnico de Assistência Pré-Natal do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2000) as mulheres atendidas pelos serviços de saúde devem ser
29
informadas sobre os programas, palestras e atividades, assim como, orientação
quanto ao exercício da sexualidade, fisiologia da reprodução, regulação da
fertilidade e os riscos do aborto provocado, prevenção de doenças sexualmente
transmissíveis, câncer cérvico-uterino e de mama, e da melhoria dos hábitos
higiênicos e dietéticos. Para execução dessas atividades os serviços podem optar
por discussões individuais, em grupo ou por outras formas mais compatíveis com
sua estrutura organizacional.
Observa-se que no Brasil ainda é muito forte a representação social das
gestantes sobre o processo gestacional como um fenômeno natural, fato que
contribui para a falta de cuidados na gravidez, a não aderência e evasão do
programa pré-natal, o que tem culminado na alta incidência de distúrbios
gestacionais graves. A consulta de enfermagem apresenta-se como um instrumento
de suma importância, pois tem como finalidade garantir a extensão da cobertura e
melhoria da qualidade pré-natal, principalmente por meio da introdução das ações
preventivas e promocionais às gestantes. É requerido, do profissional além da
competência técnica, sensibilidade para compreender o ser humano e o seu modo
de vida e habilidade de comunicação, baseada na escuta e na ação dialógica
(SHIMIZU; LIMA, 2009).
Nas atividades relacionadas à assistência pré-natal, a consulta de
enfermagem tem sofrido transformações em sua concepção, metodologia e,
principalmente, a inserção nos serviços de saúde, transitando para o prestígio e
aceitação do profissional enfermeiro no seu fazer e assistir. Assim, consulta de
enfermagem proporciona orientação de medidas favoráveis que visam a abordagem
apropriada às necessidades peculiares das mulheres com quem os profissionais
interagem em consultas no pré-natal (LIMA; MOURA, 2005). Esses contatos
frequentes nas consultas entre enfermeiros e clientela possibilitam a criação de
vínculos e consequente melhor monitoramento do bem estar da gestante, o
desenvolvimento do feto e a detecção precoce de quaisquer problemas, culminando
em melhor qualidade da assistência.
Na consulta de Pré-natal, o Enfermeiro desenvolve assistência integral à
gestante, realizando condutas e procedimentos técnicos no decorrer da gestação,
assegurando que ocorra uma gravidez sem intercorrências e/ou minimizando
desconfortos que poderão surgir no período gestacional, através de medidas
preventivas para o binômio mãe e feto (SHIMIZU; LIMA, 2009).
30
A atenção pré-natal, por não envolver procedimentos complexos, favorece a
interação entre o profissional e a gestante e sua família. Essa interação contribui
para que a gestante mantenha vínculo com o serviço de saúde durante todo o
período gestacional, reduzindo consideravelmente os riscos de intercorrências
obstétricas. Além disso, a assistência gestacional, quando mediada por diálogo e
respeito entre profissionais de saúde e gestantes, representa o primeiro passo para
o parto humanizado (LANDERDAHL et al., 2007).
Dessa forma, a assistência pré-natal se torna, pelo seu impacto e
transcendência, um instrumento de humanização, criação de vínculos e, também,
como um dos principais componentes atuantes para a redução significativa dos
coeficientes de mortalidade materna, pois, a atuação do Enfermeiro na consulta prénatal possibilita a identificação de agravos e posterior avaliação do cuidado de cada
gestante realizando as intervenções adequadas (PEREIRA; BACHION, 2005) e, em
casos de agravos à saúde, a gestante deverá ser encaminhada para um nível de
atenção mais complexo (BRASIL, 2006).
De acordo com Alvim, Bassoto e Marques (2007), conforme preconizado
pelo Ministério da Saúde, a primeira consulta de pré-natal deve ser voltada para
colher todo o histórico da gestante a fim de obter dados sobre os processos de
saúde-doença, história da gravidez atual, antecedentes familiares, obstétricos, assim
como o fornecimento do cartão da gestante devidamente atualizado. Dentre as
condutas, incluem-se o cálculo da idade gestacional, data provável do parto, medida
da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, avaliação nutricional, controle
de pressão arterial, orientações gerais e específicas quanto às dúvidas indagadas
pela própria gestante ou família.
Segundo o Manual Técnico de Puerpério e Pré-Natal do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2006) deve-se realizar o exame físico da paciente, que engloba: exame
físico geral (inspeção, palpação, percussão e ausculta) e gineco-obstétrico,
verificação dos sinais vitais, verificação de medidas antropométricas, entre outros,
tendo como objetivo avaliar possíveis alterações na evolução da gestação para que
possam ser investigadas e tratadas precocemente.
Ainda, durante as consultas também devem ser solicitados exames
laboratoriais e sorologias que permitam prevenir, detectar e tratar problemas que
podem colocar em risco tanto a gestante quanto o concepto. Os exames devem ser
31
solicitados logo na primeira consulta, podendo ser repetidos no decorrer da
gestação.
É neste período que será avaliado o risco gravídico e a futura mãe será
diagnosticada quanto a problemas potenciais ou não que exigem atendimento
especializado, preparando-a para reconhecer fatores externos e internos, além de
sinais e sintomas que podem afetar a saúde materna e fetal.
É durante as consultas de pré-natal que a gestante deverá receber apoio
emocional e psicológico, uma vez que esses fatores podem interferir na qualidade
de vida da mesma, afetando direta ou indiretamente a sua saúde (SOUZA et al.,
2009). O modelo para a primeira consulta pré-natal preconizado pelo Ministério da
Saúde, que deverá ser adotado pelos profissionais de saúde, bem como o roteiro
das consultas subsequentes, diferentes do primeiro atendimento, que inclui outras
etapas, podem ser verificados no Manual Técnico de Pré-natal e Puerpério (BRASIL,
2006).
Vale lembrar, conforme já descrito anteriormente, que devem ser realizadas
pelo menos seis consultas de pré-natal, sendo que no mínimo duas destas deverão
ser realizadas pelo médico e as demais pelo enfermeiro, desde que a gestante em
questão seja de baixo risco e a primeira consulta deve ser realizada em até 120 dias
de gestação (BRASIL, 2006).
Alguns fatores de risco gestacional ocorridos anteriormente ou na gravidez
atual, mas que ainda permitem a realização do pré-natal pelo enfermeiro são: idade
da gestante menor que 17 e maior que 35 anos, condições ambientais
desfavoráveis, altura menor que 1,45 m, peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg,
recém-nascido com crescimento defasado em gestação anterior, intervalo interpartal
menor que dois anos, nuliparidade e multiparidade, síndrome hemorrágica ou
hipertensiva em gestação anterior, cirurgia anterior, entre outros (BRASIL, 2006).
Outros riscos gestacionais que indicam a realização do pré-natal em
serviços de referência especializado em gravidez de alto risco são: dependência de
drogas
lícitas
e
ilícitas,
morte
perinatal
anterior;
abortamento
habitual;
esterilidade/infertilidade; desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e
volume de líquido amniótico; trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
pré-eclâmpsia
e
eclampsia;
diabetes
gestacional;
amniorrexe
prematura;
hemorragias da gestação; óbito fetal anterior; hipertensão e cardiopatias;
32
pneumopatias;
nefropatias;
endocrinopatias;
hemopatias;
epilepsia;
doenças
infecciosas e autoimunes; ginecopatias (ALVIM; BASSOTO; MARQUES, 2007).
Ainda segundo o autores, o pré-natal, além de oferecer uma assistência
integral, deverá transmitir à gestante a capacidade de conduzir com mais confiança
e autonomia a gestação e o parto, preparando-a também para enfrentar um pósparto com mais tranquilidade. Dessa forma, o enfermeiro deve orientá-la, de modo
eficaz, sobre as principais condutas a serem realizadas pela gestante durante e
após o período gestacional.
Na assistência pré-natal, o enfermeiro deverá direcionar e explicar os
principais cuidados sobre o parto e com o recém-nascido, com o objetivo de diminuir
as taxas de morbimortalidade materno-infantil, baixo peso ao nascer e retardo do
crescimento intra-uterino. Aspectos sobre higiene, realização de atividades físicas e
dietas também devem ser abordados. As dietas devem ser orientadas de acordo
com as condições nutricionais da gestante, sendo elaborada de forma que permita
um ganho de peso adequado, bem como deve ser investigado sobre a regularidade
de vacinas e a gestante deverá ser orientada a tomar uma dose da vacina
antitetânica (RODRIGUES; ZAGONEL, 2010).
Também deve ser abordado sobre a sexualidade na gestação e a gestante
deve ser informada que a queda da libido neste período é uma situação normal,
mas, não há nenhum impedindo para a manutenção da atividade sexual no período
gestacional. Entretanto, a futura mãe deve ser muito bem orientada quanto ao risco
de adquirir doenças sexualmente transmissíveis e afetar também o feto (ORIÁ;
ALVES; SILVA, 2004).
Outra orientação importante é em relação à ocorrência de sinais e sintomas
de alerta que podem colocar em risco sua vida ou a de seu filho, como
sangramentos, febre, contrações precoces, movimentação fetal diminuída, dor
abdominal, entre outros. Também, próximo a final da gestação, deverá ser orientada
sobre os sinais e sintomas do parto, sendo informada que o trabalho de parto
acontece gradualmente, sendo que sinais como perda do tampão mucoso, ruptura
da bolsa uterina e o início das contrações uterinas são sinais do início desse
processo (BRASIL, 2006).
Algumas orientações sobre os cuidados essenciais com o bebê devem ser
repassados à gestante no último trimestre de gestação, principalmente em relação à
triagem neonatal, bem como sobre o uso de contraceptivos no puerpério, uma vez
33
que a mulher volta a ovular em torno de vinte e sete dias após o parto quando não
está amamentando. No caso de amamentação exclusiva, este período é
consideravelmente prolongado. Nesse período, são aconselhados métodos não
hormonais, como métodos de barreira e dispositivos intrauterinos (VIEIRA; BRITO;
YASLLE, 2008).
É importante salientar que a assistência pré-natal à mulher não termina com
o parto. A atenção à mãe e ao recém-nascido no pós-parto imediato e nas primeiras
semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal.
Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso
a criança tenha sido classificada como de risco, essa visita deverá acontecer nos
primeiros 3 dias após a alta. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de
saúde, de 7 a 10 dias após o parto, deve ser incentivado desde o pré-natal e na
maternidade (BRASIL, 2006).
Essa visita tem como objetivos avaliar o estado de saúde da mulher e do
recém-nascido; orientar e apoiar a família para a amamentação; orientar os cuidados
básicos com o recém-nascido; avaliar interação da mãe com o recém-nascido;
identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las e; orientar o
planejamento familiar. Uma vez que boa parte das situações de morbidade e
mortalidade materna e neonatal acontecem na primeira semana após o parto, o
retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde deve acontecer logo
nesse período (BRASIL, 2006).
Com relação à qualidade da assistência pré-natal, Lima e Moura (2005)
realizaram estudo buscando identificar as necessidades e expectativas das
gestantes na consulta de enfermagem pré-natal e a assistência prestada na visão da
clientela. Foram entrevistadas dezesseis gestantes inscritas no Programa de
Atenção à Saúde da Mulher, desenvolvido no Centro de Saúde Escola do Marco da
Universidade do Estado do Pará. Os resultados apontaram para o interesse da
clientela em adquirir novos conhecimentos e a realização das consultas para o
acompanhamento da gestação, sendo que as maiores queixas foram em relação à
deficiência nos esclarecimentos aos questionamentos,
dúvidas e
anseios,
relacionados, principalmente, à gravidez e ao parto.
Landerdahl et al. (2007) desenvolveram estudo com o objetivo de conhecer
a percepção de gestantes a respeito da consulta de pré-natal realizada por docentes
e acadêmicos do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria,
34
em uma Unidade Básica de Saúde do município, confirma a eficácia da assistência
pré-natal de enfermagem como espaço educativo do qual fazem parte também seus
familiares, bem como o vínculo estabelecido entre profissional e gestante/família.
Por outro lado, as autoras verificaram a necessidade de maior privacidade para o
atendimento, bem como verificaram a insatisfação das gestantes com a troca
eventual de profissionais nas consultas, confirmando o importante papel da criação
de vínculos entre clientela e profissionais de enfermagem.
Outro estudo, realizado por Rios e Vieira (2007), desenvolvido por meio de
observação e entrevistas com enfermeiros obstétricos, mostrou que a ação
educativa realizada pela enfermeira durante a consulta do pré-natal caracteriza-se
como uma ação rotineira, pouco participativa, com predominância informativa apesar
da existência do bom propósito de educar, quando questões relacionadas ao modelo
assistencial, estrutural e organizacional da Instituição emergiram como obstáculos
para a realização da educação em saúde, como tendência libertadora, crítico-social
e transformadora. A pesquisa apontou para a reorientação do serviço de
enfermagem na atenção à gestante, a criação de um ambiente físico adequado para
o atendimento da consulta de enfermagem e a participação da gestante em grupos.
Já o estudo de Odinino e Guirardello (2010) objetivou avaliar a satisfação
das puérperas com os cuidados de enfermagem recebidos em um alojamento
conjunto. Participaram 187 puérperas com idade média de 26,1 anos. Dessas,
27,8% eram primíparas, 34,8% secundíparas e 37,4% multíparas, com predomínio
de parto vaginal. As puérperas relataram satisfação com os cuidados recebidos e
àquelas com três ou mais gestações, relataram maior nível de satisfação para o
domínio educacional em relação àquelas com duas gestações. As mulheres com
parto vaginal também estavam mais satisfeitas quanto aos domínios técnicoprofissional e educacional em relação às mulheres com parto cesáreo. Conhecer o
nível de satisfação das puérperas com os cuidados de enfermagem possibilita ao
enfermeiro planejar e implementar uma assistência com qualidade, considerando
que o parto ainda está relacionado ao atendimento pré-natal.
O mais novo programa visando melhorar a qualidade da assistência prénatal é o Rede Cegonha, uma estratégia do Ministério da Saúde, operacionalizada
pelo SUS e fundamentada nos princípios da humanização da assistência, pelos
quais as mulheres e os recém-nascidos têm direito à ampliação do acesso,
acolhimento e melhoria da qualidade do pré-natal; transporte tanto para o pré-natal
35
quanto para o parto; vinculação da gestante à unidade de referência para
assistência ao parto (“Gestante não peregrina!” e “Vaga sempre para gestantes e
bebês!”; realização de parto e nascimento seguros, através de boas práticas de
atenção; acompanhante no parto, de livre escolha da gestante; atenção à saúde da
criança de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade; acesso ao planejamento
reprodutivo (BRASIL, 2012b).
Trata-se de uma rede de cuidados que assegura às mães o direito ao
planejamento reprodutivo, à atenção humanizada à gravidez, parto e puerpério e à
criança, o direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudáveis.
O programa tem como objetivo um novo modelo de atenção ao parto,
nascimento e à saúde da criança, disponibilizando uma rede de atenção que garanta
acesso, acolhimento e resolutividade, visando a redução da mortalidade materna e
neonatal (BRASIL, 2012b).
36
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A consulta de enfermagem é a relação que permite uma situação de
aprendizagem entre o cliente e o enfermeiro, em busca de soluções para os
problemas de bem-estar identificados. Uma série de variáveis é necessária para o
pleno exercício desta profissão, resultando em benefícios para a clientela, realização
profissional completa do enfermeiro, bem como o reconhecimento de seu trabalho.
Na gravidez de risco habitual, o enfermeiro obstétrico está plenamente
capacitado a acompanhar a gestante durante a progressão da gravidez,
principalmente pelo fato de que este enfermeiro possui o conhecimento científico
necessário para identificar as modificações gravídicas típicas do período daquelas
modificações patológicas, que exigem cuidados especiais.
Os cuidados preventivos e de promoção à saúde, uma missão diferente da
do médico, que é treinado para identificar e tratar doenças, torna este profissional
indispensável nas atividades normais do pré-natal.
Sendo assim, deve-se considerar que esta é uma área fértil à atuação do
enfermeiro, pois certamente implica na melhoria da qualidade no atendimento prénatal, satisfação da clientela, e nos consequentes benefícios tanto à mãe quanto à
criança, uma vez que o pré-natal não pode ser encarado apenas como um momento
técnico, centrado em um fenômeno biológico, visto que tal conduta não estabelece
vínculo
de
acolhimento,
confiança
e
segurança,
dificultando
a
relação
profissional/gestante.
Pelas características da profissão, o enfermeiro possui os pré-requisitos que
irão possibilitar este atendimento humanizado, e o estabelecimento deste vínculo irá
estimular o profissional a utilizar sua sensibilidade para visualizar a gestante como
um ser completo, alguém que possui uma história social antes de uma história
clínica. Por outro lado, a percepção pela gestante, dessa humanização, fará com
que a mesma se sinta acolhida e tenha confiança para expor suas dúvidas, medos e
ansiedades em relação à gestação e ao parto.
Muitas são as dimensões com as quais o enfermeiro está comprometido,
pois no cuidado ele previne, protege, trata, recupera, promove e produz saúde.
Muitos são os desafios quando se assume esta responsabilidade, deixando evidente
que tão importante quanto os resultados alcançados, é todo o processo que envolve
o pré-natal.
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