ISSN 01 03-5355
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA
Volume 23 •
Número 3 •
2004
Arquivos Brasileiros de
1
EU E O C !
u
Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
(ISSN 0103-5355)
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Gilberto Machado de Almeida
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3. Abstract
• Título do trabalho em inglês; tradução
correta do resumo para o inglês; indicar,
em ordem alfabética, Keywords com~ ­
patíveis com as palavras-chave.
4. Texto principal
• Introdução; casuística ou material e
métodos; resultados; discussão;
conclusão; agradecimentos.
5. Referências
• Relacionar, em ordem ai fabética, pelo
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dos autores subseqüentes; se existir
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ordem cronológica crescente; os
nomes de todos os autores devem
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Índice
Volume 23- Número 3- 2004
108
Resultados econômicos e funcionais na cirurgia para hérnia do disco lombar
Jefferson Walter Daniel, Fabiane de Araújo Cesare, Luciano Haddad, Antônio Barros Carreira, Luiz
Fernando Cannoni, José Carlos Esteves Veiga
114
Traumas múltiplos em vítimas de traumatismo craniencefálico
José Roberto Tude Melo, Ricardo Araújo da Silva, Tiago Ribeiro, Edson Duarte Moreira Júnior
118
Hemorragia intracraniana secundária à derivação ventricular
Carlos Umberto Pereira, Antonio Ribas, João Domingos Barbosa Carneiro Leão,
Alvino Dutra da Silva, Priscila Cardoso Braz
123
Aneurisma gigante da artéria cerebral média e síndrome de Kernohan
Aloisio Carlos Tortelly Costa, Fred Rodrigues Quintero, Mareio de Mendonça Cardoso,
Fabrizio lsaac Schwab Leite, Rodrigo Montenegro da Fonseca Rodrigues
126
Craniofaringioma cístico gigante de fossa posterior
Carlos Afonso Clara, José Reynaldo Walther de Almeida, Homero Marcondes
129
Fratura múltipla da coluna cervical em segmentos não-adjacentes
Marcelo Ferraz de Campos, Sérgio Henrique do Amaral, Marcelo Barletta Viterbo,
Marcos Gregorini, Luis Fernando Haikel Júnior, José Carlos Rodrigues Júnior, Sérgio Listik,
Clemente Augusto de Brito Pereira, Jazias de Andrade Sobrinho
134
Cisto ósseo aneurismático do osso parietal
Carlos Umberto Pereira, João Domingos Barbosa Carneiro Leão, Egmond Alves Silva Santos
138
Notícias
Contents
Volume 23 - Number 3 - 2004
108
Economical and functional results for herniated lumbar disc surgery
Jefferson Walter Daniel, Fabiane de Araújo Cesare, Luciano Haddad, Antônio Barros Carreira,
Luiz Fernando Cannoni, José Carlos Esteves Veiga
114
Multiple traumas in head injured patients
José Roberto Tude Melo, Ricardo Araújo da Silva, Tiago Ribeiro, Edson Duarte Moreira Júnior
118
Intracranial hemorrhage dueto ventricular shunting
Carlos Umberto Pereira, Antonio Ribas, João Domingos Barbosa Carneiro Leão,
Alvino Dutra da Silva, Priscila Cardoso Braz
123
Giant middle cerebral artery aneurysm and Kernohan syndrome. Case report
Aloísio Carlos Tortelly Costa, Fred Rodrigues Quintero, Mareio de Mendonça Cardoso,
Fabrizio lsaac Schwab Leite, Rodrigo Montenegro da Fonseca Rodrigues
126
Giant cystic posterior fossa craniopharyngioma. Case report
Carlos Afonso Clara, José Reynaldo Walther de Almeida, Homero Marcondes
129
Multiple fractures in non adjacent segments of the cervical spine. Case report
Marcelo Ferraz de Campos, Sérgio Henrique do Amaral, Marcelo BarleNa Viterbo,
Marcos Gregorini, Luis Fernando Haikel Júnior, José Carlos Rodrigues Júnior, Sérgio Listik,
Clemente Augusto de Brito Pereira, Jozias de Andrade Sobrinho
134
Aneurysmal bone cyst of the parietal bone. Case report
Carlos Umberto Pereira, João Domingos Barbosa Carneiro Leão, Egmond Alves Silva Santos
138
Announcements
Arq Bras Neuroc/r 23{3): I 08-113 , 2004
Resultados econômicos e funcionais na cirurgia
para hérnia do disco lombar
Jefferson Walter Daniel*, Fabiane de Araújo Cesare**, Luciano Haddad***, Antônio Barros
Carreira***, Luiz Fernando Cannoni***, José Carlos Esteves Veiga****
Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
São Paulo
RESUMO
O objetivo deste estudo é a comparação dos resultados cirúrgicos entre pacientes beneficiados por
compensações financeiras previdenciárias decorrentes da inatividade ocupacional e aqueles que
não as recebem, antes e após terem sido operados de hérnia do disco lombar.
Esta análise retrospectiva abrangeu o período de fevereiro de 1999 a janeiro de 2002. Foram estudados
47 pacientes consecutivos operados de hérnias discais lombares de etiologia degenerativa e sem
artrodese, no Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa (je São Paulo. Foram analisados prontuários
hospitalares e mantidos contatos telefônicos com os pacientes. Aplicamos questionário padronizado
com informações a respeito de: estado clínico, ocupações, esforços físicos e recebimento de benefícios
financeiros antes e após a cirurgia. Utilizamos a escala econõmico-funcional de Pro/o para a avaliação
dos resultados obtidos. Todos os doentes apresentavam sinais e sintomas semelhantes no período
pré-operatório.
Os pacientes que recebem regularmente compensações financeiras previdenciárias, quando
comparados àqueles sem benefícios, permaneceram inativos por período, em média, 69% maior;
obtiveram apenas 21% de resultados excelentes e bons, apesar dos mesmos esforços físicos
ocupacionais e 100% não retornaram ao trabalho. Houve diferença estatisticamente significativa entre
o tempo de inatividade pré e pós-operatória dos pacientes que receberam benefício e o daqueles que
não receberam benefício (p < 0,001, Mann-Whitney), e também nos valores da escala de Pro/o entre
os dois grupos (p < 0,001, teste t). Vários fatores influenciaram no resultado clínico final, em especial
a seguridade social na forma de sua assistência beneficiária.
PALAVRAS-CHAVE
Hérnia do disco lombar. Resultados cirúrgicos. Beneficios financeiros previdenciários.
ABSTRACT
Economlcal and functional resu/ts for herniated tumba r disc surgery
This study's aim is to compare surgical results among patients receiving and not receiving working
inactivity financiai grants, before and after they were operated for herniated /um bar discs.
A retrospective analysis of 47 consecutive patients operated on for degenerative herniated discs without
arthrodesis, between February. 1999 and January. 2002, at the Neurosurgical Service of Hospital da
Santa Casa, São Paulo, Brazil. Patient's hospital medica/ records were analyzed and telephone interviews
were made by applying a previous standard questionnaire to them, containing information such as
clinicai status, occupations, physica/ strains and the fact of receiving or not financia/ grants before and
after surgery. using Prolo's economic-functional sca/e to evaluate results.
Similar signs and symptoms were present in ali patients in the pre-operative period, but when those
receiving financia/ grants were compared to those not receiving, the first group of patients stayed
away from work 69% longer, had on/y 21% of excellent and good results were observed, even though
their occupational strains were similar and 100% did not go back to their prior occupation. There was
a statistical difference among patients receiving or not the working inactive financiai grants before and
after surgery (p < 0.001, Mann-Whitney) and Pro/o's sca/es values between these two groups (p <
0.001, test t). Many factors participate in the final clinicai results justas social security assistance
benefits.
KEYWORDS
Lumbar herniated disc. Surgical results. Social financia/ grants.
*Professor Instrutor da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
**Residente de terceiro ano do Serviço de Neurocirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
***Médico Assistente do Serviço de Neurocirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
****Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
c Chefe do Serviço.
- -- - -- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - --
Introdução
Os resultados considerados bons e excelentes
ocorrem em 75% a 96% das cirurgias para hérnia do
disco lombar. Porém, quando há compensação
financeira pela inatividade do trabalho, verifica-se grau
de insatisfação com o tratamento cirúrgico em 42% a
72% dos casost· 4•13 • O reconhecimento desse fato foi
relatado por Spurling e Grantham.t 6, em 1949, e
confirmado por outros autores posteriormente4•8·t0•13 •
Indicadores prognósticos sugerem resultados
regulares ou ruins quando os candidatos à cirurgia
apresentam idade acima dos 50 anos, dor lombar crônica
e persistente5, dor ciática contínua por período maior que
oito mesest 2, insatisfação e afastamento do trabalho, ganho
de beneficios previdenciários, somatização psicológica tt
e doenças musculoesqueléticas associadas, tais como a
síndrome rniofascial e a espondiloartrose3•
Apesar de explanações exaustivas ao paciente, aos
seus familiares e indicação cirúrgica criteriosa, o
paciente pode apresentar incapacidade para conviver
com possíveis seqüelas inerentes à doença degenerativa
da coluna lombar. Motivos para processos de
indenizações jurídicas em suas várias formas são: a dor
e o sofrimento residual, déficits neurológicos,
dúvidas e questionamentos não esclarecidos, além de
diagnóstico e tratamento inadequados 7 •
O objetivo deste estudo é analisar os resultados
cirúrgicos da hérnia do disco lombar comparando
doentes que recebem compensações financeiras
previdenciárias por inatividade ocupacional com
aqueles que não as recebem.
Arq Bras Neurocir 23(3):
108-113. 2004
Quadro 1
Capacidade econômica e funcional prévia e após a cirurgia
(questionário aplicado por contato telefônico)
I. Estado clínico, atividades econômicas e hábitos sociais utilizando-se a
escala econômico-funcional de Prolo 14
2. Atividades profissionais: esforços físicos realizados quantificados pelo
paciente em pesado, moderado e leve; relação trabalhista qualificada pelo
paciente em assalariado, autônomo, do lar, desempregado ou afastado
3. Ganho ou não de beneficios financeiros previdenciários
Foram comparados os pacientes que recebem
beneficios com aqueles que não os recebem, utilizandose a escala econômico-funcional proposta por Prolo 14
(Quadro 2).
Quadro 2
Escala econômico-funcional de Prolo 14
Escala econômica
E I: invalidez completa
E2: inabilidade de realizar atividades produtivas, incluindo trabalhos
domésticos
E3: inabilidade de trabalhar em ocupação prévia
E4:
limitação no desenvolvimento de trabalho em sua ocupação profissional
E5: trabalha em ocupação prévia sem restrições
Escala funcional
F l: incapacidade total ou pior que antes da cirurgia
F2: dor lombar e/ou ciática leve a moderada ou igual a antes da cirurgia, porém capaz de realizar atividades diárias
F3: dor leve a moderada capaz de realizar todas as atividades, exceto
desportivas
F4: ausência de dor, porém o paciente já teve um ou mais episódios de
dor lombar e/ou ciática
F5:
recuperação completa, ausência de episódios recorrentes de dor
lombar e/ou ciática, capaz de realizar atividades desportivas prévias à
cirurgia
Casuística e métodos
Resultados segundo o somatório dos pontos: Ruim= 2·4 ; Regular= 5-6; Bom= 1·8;
O período de estudo estendeu-se de fevereiro de
1999 a janeiro de 2002 . Foram analisados, retrospectivamente, 50 pacientes consecutivos tratados no
Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de São Paulo
pela cirurgia convencional para hérnia do disco lombar
de etiologia degenerativa como causa principal de sua
sintomatologia. Foram excluídos três pacientes em
virtude da insuficiência de dados e analisados 47 casos
mediante revisão de prontuários hospitalares e de
entrevistas telefônicas encerradas em novembro de 2002.
Um questionário padronizado aplicado aos pacientes avaliou o estado clínico atual, atividades habituais
e profissionais prévias e após a cirurgia, esforços
físicos realizados em suas ocupações (quantificados
pelos entrevistados) e o fato de receberem ou não
compensaçõeG financeiras decorrentes da inatividade
ocupacional (Quadro 1).
Resultados cirúrgicos na hérnia de disco lombar
Dani el JW e cols.
Excelente = 9-t O.
Na avaliação pré-operatória, foram solicitadas
radiografias simples dinâmicas da coluna lombar- para
o estudo da estabilidade segmentar - e ressonância
magnética, a princípio, sem contraste. Foi utilizado
contraste paramagnético nos casos com hérnia discai
recorrente ou de processo inflamatório reacionallocal.
Na hipótese de espondilólise ou espondilolistese, o
estudo foi complementado pela tomografia axial
computadorizada da coluna lombar com janela óssea.
Todos os pacientes foram submetidos à discectomia
convencional sem artrodese, com o auxílio do microscópio cirúrgico, sob anestesia geral e em decúbito
ventral. O procedimento teve duração aproximada de
duas horas para hérnias únicas . O antibiótico utilizado
--~-~------~----~------~-~------!
09
- - - - -- -- -- -- --
- - - - - --
foi a ceftriaxona, iniciada duas horas antes do
procedimento e mantida por 48 horas, conforme
orientação da Comissão de Infecção Hospitalar.
Resultados
A média de idade dos 47 pacientes operados foi de
45 anos (mínimo de 20 e máximo de 78 anos), sendo
33 (70,21%) mascu linos e 14 (29,2 1%) femininos.
O período médio de acompanhamento ambulatoria l
foi de 13,70 meses (mínimo de Oe máximo de 39 meses).
A duração da sintomatologia pré-operatória foi, em
média, de 37,23 meses (com os limites de variação entre
um mês e cinco anos). A queixa inicial foi de
lombociatalgia em 61,70% dos casos, lombalgia em
25 ,53%, ciatalgia em 6,38% e outros s intomas em
6,38%. A queixa principal também foi Jombociatalgia,
ocorrendo em 85,10% dos casos, seguidos por ciatalgia
em 6,38%, outros sintomas em 6,38% e lombalgia em
2,1 % (Gráfico I).
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
lombociatalgia
lombalgia
ciatalgia
outros
Gráfico 1- Distribuição de f reqüência das queixas inicial
e principal no p eríodo pré-operatório em
47 pacimtes.
N ão houve diferença estatística entre as queixas
iniciais dos pacientes que recebiam benefício e as dos
pacientes que não recebiam auxílio previdenciário
(p > 0,05, teste do qui-quadrado).
As síndromes de compressão dos nervos espinhais
(déficit motor, sensitivo, alterações dos reflexos) em
várias combinações ocorreram em I 00% dos pacientes
e o sinal de Lasegue era presente em 65 ,95% dos casos.
O período médio de internação pós-operatória foi
de 4,12 dias (mínimo de 1 e máximo de 26 dias).
Os níveis segmentares operados foram: Ll-L2 em 1
(1,96%); L3-L4 em 4 (7,84%); L4-L5 em 18 (35 ,29%);
L5-Sl em 28 (54,90%). Discectomia em mú ltiplos níveis
ocorreu em três pacientes (6,38%) para hérnias
simul tâneas em L4-L5 eL5-S 1 em dois pacientes (66,66%)
Resultados cirúrgicos na hérnia de disco lombar - -Danie l JW e cai s.
-
- - -- - -- - Arq Bras Neurocjr 23(3): 108-113, 2004
e L3-L4, L4-L5 e L5-S1 em um paciente (33,33 %). Três
pacientes foram reoperados. Em um dos casos, a
reoperação ocorreu 20 dias após a primeira cimrgia em
decorrência de disco herniado recorrente no mesmo nível
segmentar. Este paciente continua afastado de sua
ocupação, a qual era considerada pesada. Recebe
benefícios financeiros previdenciários há dois anos e o
seu resultado clínico é ruim (Prol o 4). O paciente seguinte
foi operado três vezes, a primeira cin1rgia havia sido há
cinco anos (antes desta série), a segunda há três anos em
vutude de hérnia recorrente no mesmo nível segmentar e
a terceira cimrgia há dois anos, em decorrência de cisto
meníngeo por tramna cirúrgico no mesmo nível. Persiste
afastado do trabalho, o qual era considerado pesado, e
com resu ltado mim (Prolo 4). O terceiro paciente havia
sido operado há três anos e reoperado um mês após a
primeira intervenção devida à hérnia recorrente; não
obteve benefícios previdenciários, retornou à sua
ocupação profissional, considerada leve, e com resultado
excelente (Prol o 10).
Beneficios fi nanceiros previclcnciários decorrentes da
inatividade do trabalho eram recebidos por 19 (40,42%)
pacientes, dos quais l 00 % não tinham ocupações
econômicas por ocasião deste estudo. Destes 19 pacientes,
todos tinham vínculos empregatícios e eram assalariados
antes da cimrgia. Nos demais 28 (59,57%), 21 (75%)
trabalhavam e 7 (25%) não, 5 por estarem desempregados
e 2 "afastados". Dos 21 pacientes que retornaram às suas
ocupações após a cirurgia, 15 são autônomos, 4 do lar e 2
assalariados. Dos 19 pacientes com compensações
fmanceiras, 9 (47,36%)julgaram o esforço físico realizado
em sua ocupação profissional pesado, 8 ( 42,1 0%)
moderado e 2 (1 0,52%) leve. Nos 28 pacientes sem
compensações financeiras, 1O(35 ,71 %) julgaram as suas
ocupações pesadas, ll (39,28%) moderada e 7 (25%) leve
(Tabela 1).
Tabela 1
Distribuição de f reqüência entre os grupos com e sem
be11ef ício f inanceiro previdenciário em relação aos esforços
físicos no trabalho
Esforço flslco
Com beneficio
N = 19 (40,42%)
2 ( 10,52%)
Leve
Sem beneficio
N = 28
(59,57~o)
7 (25%)
Moderad o
8 (42 ,10%)
li (39,28%)
Pesado
9 (47,36%)
I O (35 ,7 1%)
N o tocante ao período de inatividade ocupacional,
nos pacientes com beneficios antes da cirurgia foi , em
média, de 12,52 meses no pré-operatório e 22,94 meses
no pós-operatório. Já naqueles sem beneficios, foi de
5,39 e 5,64 meses respectivamente (Tabela 2). Houve
diferença estatística entre o período de inatividade pré-
- -- - - - - --
- - - - - -- -- - - - - -- - - 110
- - - --
- --
- - -- --
-
-
-
- - - --
- - --
Tabela 2
Período médio de inatividade ocupacional pré e póscirúrgico dos pacientes com e sem benefícios
.financeiros previdenciários
Inatividade
Pré-cirúrgico
Pós-cirúrgico
12,52 meses
22 ,94 meses
Sem beneficios
5,3 9 meses
5,64 meses
-
-
-
-
Arq Bras Neurocir 23(3): 108-11 3 . 2004
15
•excelente
10
O bom
5
O ruim
O regular
Tempo de Inatividade ocupacional
Com benefici os
- --
o
operatório dos pacientes que recebiam benefício
previdenciário e o daqueles sem benefícios (p = 0,04 7,
teste Mann-Whitney). Houve ainda diferença no tempo
de inatividade no pós-operatório entre o grupo com
benefício, média de 22 ,94 meses, e o grupo sem
benefício previdenciário, média de 5,64 meses (p <
0,001, teste t) (Gráfico 2).
geral
com
benefícios
sem
beneficios
Gráfico 3 - Distribuição de freqüência dos resultados
cirúrgicos pela escala de Prolo 14 em 47 pacientes operados.
12,_------- - -- - - - -- ---,
•• = p < 0,001
10
**
I
o
o
o:
-a
"'
-ro"'u
40
V>
... = p < 0,001
"'"'
!
-~ 30
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6
I
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·O
a. 20
"'
"'
u
u
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**
--'-----
~
Assalariados
Autônomos
ro
.s
<1>
u
10
o
a.
E
<1>
f-
21
Assalariados
Gráfico 4 - Escala de Pro/o entre os pacientes
assalariados (com benefícios previdenciários)
e os pacientes autônomos (sem benefícios
previdenciários).
Gráfico 2 - Tempo de inatividade pós-operatória
(em meses) entre os pacientes assalariados
(com benefícios previdenciários) e os pacientes autônomos
(sem benefícios previdenciários).
A escala econômico-funcional de Prolo 14 correlaciona o bem-estar funcional e social com o
desempenho econômico e produtivo no período pré e
pós-operatório. Os resultados foram analisados no
grupo geral e nos grupos com e sem benefícios
financeiros representados no gráfico 3. Houve
diferença estatística entre o valor da escala de Prolo
dos pacientes que recebiam benefício, média de 5,09,
e a dos pacientes que não recebiam benefício, média
de 7,88 (p < 0,001, teste t) (Gráfico 4).
Discussão
A spectos clínicos
O per iodo médio de 13,7 meses de acompanhamento pós-operatório neste estudo permite avaliar
Resultados cirúrgicos na hérnia de disco lombar - - -Daniel JW e cols.
"
Autôn omos
-
-
-
-
a tendência da evolução clínica como sugerido por
Pappas e cols. 13 em 1992, que acompanharam , por 9,7
meses, 654 casos de hérnia discai lombar tratados
cirurgicamente. Porém, períodos mais prolongados de
seguimento, como o publicado por Davis\ em 1994,
de 10,8 anos, permitem conclusões mais abrangentes.
O predomínio do sexo masculino e da faixa etária média
de 45 anos de idade são achados similares em todos as
séries estudadas4 •5•10·l 3• 16•17 .
Lombociatalgia foi a queixa inicial e principal em
61 ,70 % e 85,10% dos casos respectivamente.
Síndromes dos nervos espinhais, únicas ou associadas,
ocorreram em 100% dos pacientes e o sinal de Lasegue
presente em até 60 graus de elevação do membro
inferior ocorreu em 65,95% dos casos.
Durante a realização do inquérito preliminar,
pudemos constatar que não houve diferença quanto à
sintomatologia pré-operatória entre pacientes com
piores resultados e recebendo compensações financeiras e aqueles com melhores resultados e trabalhando
(p > 0,05, teste do qui-quadrado) . Dvorak e cols 5
sugerem fatores sociais , psicológicos e ganhos
secundários para explicar os motivos destes piores
- - - -- - - --
-
-
-
- --
- - --
- --
-
-
lll
- - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - Arq Bras Neuro cir 23(3): 108-11 3 . 2 004
resultados no grupo com beneficios financeiros, mesmo
com sintomatologia similar antes da cirurgia.
Aspectos cirúrgicos
A sintomatologia é decorrente de uma única hérnia
de disco na maioria dos casos, havendo a tendência
para a exploração de outros níveis no ato operatório
quando o achado do primeiro não é convincente 15 • Em
nossa série, um nível segmentar foi operado em 93,61 %
dos pacientes e, nos demais, dois e três níveis, com
resultado ruim (Prolo 4) e regular (Prolo 6) em dois
pacientes e bom (Prolo 8) em um.
Quanto maior for o período de seguimento clínico,
maiores são as possibilidades de reoperações, conforme
demonstrado por Davis 4 ao relatar que 33% dos seus
984 pacientes foram reoperados após quatro anos.
Reoperações devidas a discos recorrentes, fístulas
liquóricas, infecções e outras causas ocorrem em 3% a
18% dos casos i. 10 • 13 • 15 • O baixo índice de reintervenções (6,38%) ocorridas em nossa série se deve,
possivelmente, ao curto período de seguimento pósoperatório.
Ocupações
Os pacientes que apresentam dor crônica e recebem
beneficios previdenciários têm menores possibilidades de
retomar ao trabalho em relação aos que não recebem
beneficios, apesar do estado clínico simihu.ó,s. O mercado
de trabalho naturalmente irá selecionar os melhores
funcionários para as ocupações pretendidas relacionadas
a aspectos de capacitação profissional, de saúde, grau de
escolaridade e posição social, sendo óbvia a constatação,
na prática médica diária, de que o receio de perder o
beneficio decorrente da inatividade ocupacional o faz
permanecer incapacitado para não retomar ao seu trabalho
e com a possibilidade de perder seu vínculo empregatício.
Não existem estatísticas oficiais em nosso país determinando quantos pacientes estão afastados e recebendo
beneficios previdenciários no período pós-operatório de
hérnia do disco lombar. Conforme o sistema de seguridade
social, assistência à saúde e características regionais de
cada país, pode haver maior ou menor dificuldade no
direito de receber benefícios da previdência social,
influenciando, assim, os resultados do tratamento cirúrgico
da hérnia do disco lombar.
Ocupações que exigem grandes esforços físicos
apresentam funcionários com maiores incidências de
disfunções musculoesqueléticas, em especiallombalgia
seguida por doenças do joelho 3 • Outros fatores
participam no processo de incapacidade funcional além
dos esforços físicos , tais como ambiente de trabalho,
outras doenças associadas, hábitos de vida e problemas
psicológicos 9 • Nos indivíduos cujas atividades
profissionais exigem esforços físicos , ocorrem piores
resultados pós-operatórios, mesmo sem ganhos
secundários 4 • Em nosso estudo, dos 19 pacientes
recebendo beneficios financeiros antes e/ou após a
cirurgia, 89,46% tinham ocupações nas quais esforços
fisicos pesados e moderados eram realizados, obtendose resultados cirúrgicos ruins e regulares em 78,99%
destes casos. Entre os 28 pacientes sem benefícios,
74 ,99% faziam os mesmos esforços pesados e
moderados, porém apresentaram resultados cirúrgicos
ruins e regulares em apenas 35,71% dos casos. Houve
diferença estatística significativa dos resultados pósoperatórios de pacientes que desempenhavam trabalho
pesado ou moderado entre o grupo que recebia benefícios financeiros e o grupo que não recebia beneficios
(p < 0,001, teste de qui-quadrado).
O período de inatividade ocupacional antes e após a
cirurgia tende a ser maior em pacientes recebendo
beneficios financeiros, mesmo com melhora clínica da
dor, provavelmente por falta de motivos em deixar de
receber a compensação financeira previdenciária 17 •
Possivelmente, são esses os motivos pelos quais, em
nossa série, os pacientes recebendo beneficios estiveram
inativos, em média, por 12,52 meses antes da cirurgia e
22,94 meses após a cirurgia, em comparação àqueles
sem beneficios, 5,39 e 5,64 meses, respectivamente.
Escala de Prolo
A escala de graduação econômico-funcional
proposta por Prolo 14 , em 1986, justifica-se pelas
seguintes características: simplicidade e praticidade
em seu uso; incluir elementos essenciais de resposta
do paciente ao tratamento; ser menos subjetiva do que
outros métodos ; ser semiquantitativa; e poder ser
correlacionada com dados anatômicos. A intenção
desta escala é a de avaliar e expressar resultados
clínicos de procedimentos cirúrgicos para hérnias
discais lombares e comparar o estado econômico e
funcional de populações de pacientes antes e após as
cirurgias. Em nossa série, resultados excelentes e bons
ocorreram em 46,80% dos 4 7 pacientes, porém,
quando avaliados separadamente em grupos de
pacientes recebendo e não recebendo beneficios, esses
índices demonstram diferenças significativas, 21,04%
e 64,27%, respectivamente. A diferença dos valores
médios destes dois grupos é maior do que seria
esperado por acaso, havendo diferença estatística
significativa (p < 0,001, test t). Não há paralelo exato
deste estudo com outros na literatura, porém o índice
de sucesso ocorre em 75% a 96% nas mencionadas
séries. Já em pacientes com pendências legais e
beneficios previdenciários, a taxa de bons e excelentes
resultados variou de 42% a 72%.
Resultados cirúrgicos na hérnia de disco lombar - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 2
Daniel JW e cols.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - Arq Bras Neurocir 23{3): 108- 113, 2004
Conclusões
Não houve diferença estatística entre as queixas
iniciais e principais dos doentes que recebiam
beneficios previdenciários e as daqueles que não os
recebiam (p > 0,05, teste do qui-quadrado).
O período de inatividade ocupacional prévia e
posterior à cirurgia foi maior nos pacientes com auxílios
financeiros previdenciários em relação àqueles sem o
auxílio (p = 0,047, teste Mann-Whitney e p < 0,001,
teste t, respectivamente).
Piores resultados cirúrgicos ocorreram nos doentes
recebendo benefícios financeiros previdenciários e
exercendo trabalhos pesados ou moderados em relação
aos doentes com os mesmos esforços e sem beneficios
(p < 0,001, teste do qui-quadrado).
Resultados excelentes e bons são menos freqüentes
em doentes que recebem benefícios financeiros
previdenciários.
Todos os doentes que recebiam beneficios financeiros previdenciários permaneceram afastados do
trabalho após a cirurgia.
6.
7.
8.
9.
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Original recebido em julho de 2004
Aceito para publicação em outubro de 2004
Endereço para correspondência:
Jefferson Walter Daniel
Rua Tiapira, 264
CEP 05578-000- São Paulo, SP
E-mail: do/[email protected]
Resuhadosci~~~osnah~~~ded~colombar ~~~~~~~-~----~-~-~~~~~~~~~~~~~
Daniel JW e cols.
11 3
Arq Bras Neurocir 23(3}: 114-117, 2004
Traumas múltiplos em vítimas de traumatismo
craniencefá/ico
José Roberto Tude Melo*, Ricardo Araújo da Silva .., Tiago Ribeiro***,
Edson Duarte Moreira Júnior****
Hospital Geral do Estado da Bahia e Curso de Pós-Graduação em Medicina e Saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA)
RESUMO
Objetivos: verificar a freqüência de pacientes com trauma craníencefálíco que apresentaram lesões
em outros locais do corpo, assim como definir quais os segmentos mais afetados e principais causas
de trauma neste grupo. Metodologia: estudo descritivo, tipo corte transversal, através da revisão de
555 prontuários médicos de vítimas de trauma craniano internadas no Hospital Geral do Estado da
Bahia, durante o ano de 2001. Trabalho avaliado e aprovado pela diretoria do hospital, assim como
pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Conclusão: os traumas múltiplos foram observados em 31 ,9%
das vítimas de trauma craniano e tiveram, como principal causa, o atropelamento, sendo as lesões
faciais e ortopédicas dos membros as mais freqüentes.
PALAVRAS-CHAVE
Epidemiologia. Trauma craniencefálíco. Trauma múltiplo.
ABSTRACT
Multíple traumas in head injured patíents
Objective: to identify the association between head trauma and other injuries of the body, define the
most frequent segment of the body affected in thís assocíatíon and the major cause of trauma in thís
group. Methodology: assessment and notifícation of 555 medica/ files of head trauma cases and
identify those who had multiple injuries, admitted at the General Hospital of Bahia, Brazíl, during the
year of 2001. Conclusion: multiple traumas were observed in 31 .9% of head injured patients, usually
with pedestrian traffic accidents. Facial and límb orthopedic trauma were the most frequent injuries
observed in association with head injury.
KEYWORDS
Epidemiology. Craniocerebra/ trauma. Multiple trauma.
Introdução
Em torno de 37% dos pacientes admitidos em
Unidades de Emergência são vítimas de trauma
mecânico. O sucesso no atendimento e evolução desses
doentes difere de acordo com o tipo de trauma e a
população atingid a. As principais causas de
traumatismo craniencefálico (TCE) são os acidentes
envolvendo os meios de transporte, destacando-se
automóveis, motocicletas, bicicletas e incluindo os
atropelamentos. Esses dados podem diferir um pouco,
dependendo da região e da população estudadas 10•11 •
Com o crescimento das metrópoles, observa-se aumento na incidência dos traumas secundários à agressão
fisica, decorrentes da violência urbana 10 , que participam
com maiores proporções nas classes sociais menos
favorecidas. Em sentido amplo, a agressão física é
resultado de conduta caracterizada pelo intuito
destrutivo, de ofensa, ataque e hostilidade. A agressão
física foi observada como principal causa de TCE leve
*Neurocirurgião do Hospital São Rafael e do Hospital Geral do Estado da Bahia. Mestrando do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de
Medicina da UFBA.
**Mestre em Deontologia e Odontologia Legal pela Un iversidade de São Paulo.
** *Acadêmico da Faculdade de Medicina da UFBA.
****Diretor em exercício da Diretoria Científica do Hospi tal São Rafael. Pesquisador associado da FIOCRUZ.
-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Arq Bras Neurocir 23(3): 114-117. 2004
na cidade de Curitiba, no Paraná, precedendo às quedas
de altura, aos acidentes automobilísticos, às quedas da
própria altura e ao atropelamento 3 •
As lesões intracranianas secundárias aos ferimentos
por arma de fogo exibem algumas peculiaridades, como
maiores taxas de morbidade e letalidade, que podem
atingir valores acima de 90% quando a vítima
apresentar pontuação na escala de coma de Glasgow
abaixo de 5. Esse tipo de lesão predomina em adultos
jovens do sexo masculino 15 •
Outras causas importantes de TCE são as quedas,
ocorrendo principalmente entre crianças e idosos 10 •
No Reino Unido, cerca de 10% dos atendimentos em
Unidades de Emergência são constituídos de casos de
trauma craniano, e as quedas correspondem a 40%
destas admissões 8 •
São citadas como principais causas de TCE os
acidentes com meios de transporte, as agressões fisicas,
as quedas e as lesões por arma de fogo, além de outras
menos freqüentes 2•3•8•10 •11 •13 •
Buduhan e McRitchie5, em 2000, avaliaram 645
pacientes politraumatizados e constataram que 46
vítimas apresentavam lesões não detectadas (traumas
múltiplos), com um total de 63 injúrias. A maioria foi
atendida com pontuação menor ou igual a 8 na escala
de coma de Glasgow, e as lesões menos diagnosticadas
foram aquelas dos membros (sistema musculoesquelético) e cabeça. Melo e cols . 1\ em 2003,
constataram, em 431 vítimas estudadas, que 220 (51%)
apresentavam traumas associados ao trauma do crânio,
sendo os traumas ortopédicos dos membros os mais
freqüentes, seguidos dos da face. Essa associação
também foi evidenciada por Sala e cols. 1\ em 2000,
principalmente em vítimas de acidentes com meios de
transporte.
O escopo deste trabalho foi o de definir a freqüência
das associações entre traumas cranianos e os de outras
regiões do corpo, quais as principais causas das lesões
múltiplas, assim como verificar os principais sítios de
lesão e relação quanto à gravidade do trauma craniano.
Casuística e método
Trata-se de estudo descritivo, do tipo corte transversal, por meio da revisão de 555 prontuários médicos
de vítimas de TCE internadas no Hospital Geral do
Estado da Bahia (HGE) entre janeiro e dezembro de
2001.
A escolha do HGE deve-se ao fato de ser o hospital
de referência no estado da Bahia para o atendimento
de politraumatizados (dados da Secretaria de Saúde do
Estado da Bahia). Foram incluídas, na pesquisa, todas
Traumas múltiplos e TCE M elo JRT e cols.
as vítimas de TCE cujo registro constasse no Livro de
Prontuários de 200 1, documento disponível no Serviço
de Arquivo Médico do HGE.
Os dados obtidos da revisão dos prontuários foram
transferidos para questionário composto dos seguintes
itens: registro, idade, sexo, data da ocorrência, localidade (capital ou interior), causa do trauma, achado
radiológico, associação com outros traumas, tratamento
estabelecido, infecção durante o período de internação,
associação com bebida alcoólica, óbito, alta e a
pontuação na escala de coma de Glasgow na admissão
e na alta hospitalar.
O critério de inclusão na amostra do estudo foi a
anotação, em prontuário, do diagnóstico de TCE
associado a trauma em outra região do corpo, comprovado por exame médico do especialista envolvido
no atendimento da vítima ou pelos métodos diagnósticos por imagem (radiografia simples, tomografia
computadorizada ou ultra-sonografia).
Os dados foram compilados em software preestabelecido (SPSS - Statistical Software Program versão 9 .0) com o objetivo principal de se obter análise
panorâmica da distribuição atual das associações dos
traumas craniencefálicos com os de outras regiões anatômicas, suas vítimas e características na população estudada.
A pesquisa foi aprovada pela diretoria do hospital,
assim como pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal da Bahia, conforme parecer final
n° 17/2003.
Resultados
Verificou-se que em 177 (31,9%) dos 555 prontuários havia descrição de trauma em outra região do corpo
(lesões concomitantes ao trauma craniano); as
principais associações observadas foram os traumas na
face (30,5%), seguida das lesões ortopédicas nos
membros (22%), lesões de tórax (6,2%), da coluna
cervical (4%) e trauma abdominal (3,4%) (Tabela 1).
Entre as vítimas de traumas múltiplos, a maioria
era do sexo masculino (80,2%), com idade compreendida entre 21 e 30 anos, seguida daqueles entre 11 e
20 anos de idade (23,7%). As principais causas de
lesões em múltiplos segmentos foram os acidentes com
meios de transporte (53,1%), seguidos das agressões
fisicas com ou sem armas (19,2%) e quedas (16,4%)
(Tabela 2). Quanto à complexidade das associações,
foi verificado que 117 (66, l %) pacientes apresentavam
apenas uma lesão em outro local além do crânio, 40 .
(22,6%) sofreram trauma em mais dois locais, e em 20
(11 ,3%) traumatizados observou-se mais de três sítios
associados de lesão concomitantes ao TCE (Tabela 3).
----------------------------------115
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Arq Bra s Neurocir 23(3): 114-117, 2004
Tabela 1
Principais lesões concomitantes ao trauma craniano
Local
n
%
Face
54
30,5
Ortopédico*
39
22
Tabela 3
Distribuição dos casos em função do número de segmentos
corp6reos com lesões, além do crânio
Lesões
associadas
Casos
Morbidade
Tórax
11
6,2
I
117 (66,2%)
27 (23 ,1%)
Coluna cervical
7
4
2
40 (22,6%)
4 (lO%)
Abdome
6
3,4
>3
20(11,3%)
3 (15%)
Tot al
177 (100%)
34 (19,2%)
Outros
60
33,9
Total
177
100
r
•Lesões ósseas em membros superiores e/ou inferiores.
Dados colhidos em prontuários médicos do Hospital Geral do Estado da Bahia.
Tabela 2
Características de 177 pacientes vítimas de traumas múltiplos em Salvador, BA, 2001
Características das vítimas
Homens
Mulheres
%
n
%
n
Faixa etária (em anos)
.s
Total
n
%
lO
47,6
li
52,4
21
11 ,9
li a 20
35
83,3
7
16,7
42
23 ,7
21 a 30
42
91 ,3
4
8,7
46
26,0
31 a 40
28
82,4
6
17,6
34
19,2
41 a 50
14
73,7
26,3
19
10,7
51 a 60
9
81,8
2
18,2
11
6,2
61
4
100
o
o
4
2,3
142
80,2
35
19,8
177
100
~
10
Total
Causas do trauma
Atropelamento
35
79,5
9
20,5
44
24,9
Acidente automobilístico
21
75,0
7
25,0
28
15,8
Queda de altura
20
74,1
7
25 ,9
27
15,3
Acidente motociclístico
17
77,3
5
22,7
22
12,4
Ferimento por arma de fogo
14
77,8
4
22,2
18
10,2
Agressão fisica
15
93 ,8
I
6,3
16
9,0
Outros
lO
90,9
9, 1
11
6,2
Queda da própria altura
2
100
o
2
1, 1
Desconhecida
8
5,6
2,8
9
5,1
142
100
100
177
100
Total
o
35
Dados colhidos em prontuários médicos do HospiLal Geral do Estado da Bahia.
No momento da admissão na sala de emergência,
46,6% das vítimas de traumas múltiplos foram
atendidas com diagnóstico de TCE grave (pontuação
menor ou igual a 8 na escala de coma de Glasgow),
33,6% com TCE leve (Glasgow entre 14 e 15) e 19,8%
com TCE moderado (Glasgow entre 9 e 13).
Discussão
O predomínio de adultos jovens do sexo masculino
entre as vítimas de traumas mecânicos , observado no
presente estudo, corrobora os achados de diversos
autores, que enfatizam a grande diferença das
prevalências encontradas entre os sexos, além de
salientar o problema socioeconôrnico decorrente destes,
tais como o comprometimento não somente da vítima
envolvida, mas de toda a família e comunidade à qual
pertence, além dos custos para o Estado no caso das
seqüelas definitivas e incapacidade da vítima em
retomar à atividade laborativa 4•7·9· 10· ' 2•13 •
Os acidentes automobilísticos destacam-se como
principais causas de traumas mecânicos 1•6•12 • Sala e cols.14
constataram que a principal causa de traumas múltiplos
é o acidente com meios de transporte, o que corrobora
os resultados do presente estudo, sendo o atropelamento
o principal responsável.
Traumas múltiplos e T C E - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 116
Melo JRT e cols.
"I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Arq Bras Neurocir 23(3): I 14-1 I 7. 2004
Elevadas taxas de traumas múltiplos em vítimas de
TCE são descritas por outros autores em diferentes
mecanismos de trauma 5•13 • Em relação aos principais
locais acometidos concomitantes ao TCE, este trabalho
pode ser ratificado pelos resultados encontrados por
Sala e cols. 14 e Melo e cols. 13 , que evidenciaram maior
prevalência do trauma ósseo nos membros e naface
em associação com o trauma em crânio.
Constatando o predomínio do TCE grave em vítimas
de traumas múltiplos, verifica-se a importância da
investigação diagnóstica exaustiva nesses pacientes, em
busca de lesões associadas, para que se possam oferecer,
sempre, as melhores condutas terapêuticas, tendo em
vista a dificuldade do exame clínico acurado em virtude
do importante rebaixamento do nível de consciência5•
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Conclusão
Por meio da análise dos dados, conclui-se que a
associação entre trauma de crânio e o de outra região
do corpo ocorreu em 31,9% dos casos, sendo a face o
principal local de trauma concomitante ao TCE,
seguido do trauma ortopédico nos membros, tendo
como principal causa o atropelamento.
Verificou-se, também, que as principais vítimas de
traumas múltiplos foram os adultos jovens do sexo
masculino, admitidos com diagnóstico de TCE grave.
1O.
11 .
12.
13.
14.
Agradecimentos
15.
Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico
do HGE, pela disponibilidade e pelo auxílio durante a
pesquisa nos prontuários médicos.
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Original recebido em janeiro de 2004
Aceito para publicação em abril de 2004
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Endereço para correspondência:
José Roberto Tude Melo
Hospital São Rafael
Avenida São Rafael, 2152-3° andar-setor A
CEP 41256-900- Salvador, BA
E-mail: [email protected]
Traumas múltiplos c T C E - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 117
Melo JRT e cols.
Arq Bras Neurocir 23(3): 118-122. 2004
Hemorragia intracraniana secundária à derivação
ventricular
Carlos Umberto Pereira•, Antonio Ribas**, João Domingos Barbosa Carneiro Leão•••,
Alvino Dutra da Silva•••, Priscila Cardoso Braz••••
Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho (Aracaju, SE) e Serviço de Neurocirurgia da Clínica Santa Lúcia (Rio de
Janeiro, RJ)
RESUMO
Complicações decorrentes do tratamento cirúrgico de hidrocefalia são bastante freqüentes. O risco
do desenvolvimento de hemorragia intracraniana após inserção ou retirada do cateter ventricular tem
sido considerado raro. No entanto, pode desencadear hemorragia intracraniana (extradural, subdural,
intracerebral e intraventricular).
Os autores, num estudo compreendido no período de julho de 1992 a novembro de 2002, identificaram
20 casos de hemorragia intracraníana em decorrência do manuseio do cateter ventricular. Foram
observados: nove pacientes com hematoma subdural, quatro com hematoma extradural, quatro com
hematoma intraparenquimatoso, dois com hemorragia intraventricular e um com sangramento
intratumoral. A idade dos pacientes variou de 6 meses a 28 anos. Dez destes necessitaram de
tratamento cirúrgico do hematoma. Óbito ocorreu em quatro dos operados.
São discutidas as medidas para minimizar as complicações hemorrágicas após instalação da derivação.
PALAVRAS-CHAVE
Hemorragia intracraniana. Hidrocefalia. Complicação de derivação ventriculoperitoneal.
ABSTRACT
lntracran/al hemorrhage due to ventricular shunting
lntracrania/ hematoma as a complication of shunt procedures for treatment of hydrocephalus is very
rare.
The authors reporta series of 20 cases of intracranial hemorrhage associated to shunting procedures,
observed from July 1992 to November 2002. The age of the patients raged from 6 months to 28 years.
There were: nine patients with subdural hematoma, four with epidural hematoma, four with intracerebral
hematoma, two with intraventricular haemorrhage and one case of intratumoral bleeding. Ten patients
needed surgical remova/ of lhe hematoma. Death occurred in four.
The measures directed to avoid this complication are discussed.
KEYWORDS
lntracranial hemorrhage. Hydrocephalus. Shunt complications.
Introdução
Hemorragia intracraniana pode ocorrer durante um
procedimento neurocirúrgico considerado simples,
como a inserção do cateter ventricular para o tratamento
de hidrocefalia, e, ocasionalmente, apresenta sérias
complicações neurológicas.
Atualmente, a tomografia computadorizada (TC) e
a ressonância magnética (RM) são feitas rotineiramente
no pós-operatório do tratamento da hidrocefalia, para
identificação da localização do cateter e avaliação da
redução do sistema ventricular. A identificação de
complicações hemorrágicas intracranianas sem esses
recursos era rara, mas ocasionalmente detectada por
mau funcionamento do sistema de derivação ou por
meio de uma lesão expansiva.
As hemorragias intracranianas ocasionadas pela
inserção do cateter ventricular ocorrem no espaço
*Professor Adjunto Doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe c Neurocirurgião do Hospital João Alves Filho.
Aracaju, SE.
**Neurocirurgião do Departamento de Neurocirurgia da Clínica Santa Lúcia. Rio de Janeiro, RJ.
***Neurocirurgião do Hospital João Alves Filho. Aracaju, SE.
****Doutoranda de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju, SE.
- - - --
- - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - - Arq Bras Neurocir 23(3): 118-122, 2004
Casuística
extradural, subdural , intracerebral e intraventricular.
Vários fatores têm sido relacionados com essa
complicação: tentativas múltiplas de punção do ventrículo, perfuração do plexo coróide, colocação imprópria do cateter dentro do parênquima cerebral e lesão
de vaso cerebraF·36 Quando essas hemorragias são
pequenas, geralmente são assintomáticas e cursam com
bom prognóstico.
Os autores apresentam sua experiência em 20
pacientes que tiveram hemonagia intracraniana como
complicação na utilização do cateter ventricular.
Discutem as possíveis causas, tratamento e prognóstico.
Foram analisados 20 pacientes que apresentaram
hemonagia intracraniana como complicação no emprego
de cateter ventricular, nos Serviços de New-ocirurgia do
Hospital João Alves Filho (Aracaju, SE) e Serviço de
Neurocirurgia da Clínica Santa Lúcia (Rio de Janeiro, RJ),
ocorrida no período de julho de 1992 a novembro de 2002.
A idade dos pacientes variou de 6 meses a 28 anos. A
localização da hemorragia foi : subdural em nove casos,
extradmal em quatro, intracerebral em quatro, intraveutricular em dois e intratumoral em um (Figuras 1 a 5).
Figura 1 - TC: hematoma extradura/ parietal direito e
presença de cateter de derivação.
Figura 3 - TC: hematoma intracerebral no trajeto
do cateter ventricular.
Figura 2 - TC: hematoma subdura/ frontoparietal direito e
presença do cateter.
Figura 4- TC: hemorragia no ventrículo lateral direito,
onde .foi introduzido o cateter.
Hemorragia intracrani ana secundária à derivação ventri cular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119
Pereira CU e co ls.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
Figura 5 - TC: hemorragia no quarto ventrículo e uma
lesão expansiva hipodensa (seta).
Dez pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico
do hematoma e quatro evoluíram para óbito.
Discussão
Hemorragia intracraniana como complicação da
introdução do cateter ventricular para o tratamento
cirúrgico de hidrocefalia tem sido considerada evento
raro. A hemorragia pode localizar-se no espaço
extradural, subdural, intracerebral e intraventricular.
Desenvolvem-se dias, semanas ou meses após o
procedimento cirúrgico 7.3 6. Têm sido relatados casos
de hemorragia intratumoral após esse procedimento
cirúrgico 38-40 .4 3.
O hematoma extradural é uma complicação rara
de derivação ventriculoperitoneal (DVP), sendo considerado menos comum que o hematoma subduraJ1·11·12.23·25·32. Ocorre freqüentemente em pacientes
jovens e localiza-se, geralmente, nas regiões frontal e
parietaP·32 • O mecanismo de desenvolvimento do
hematoma extradural, nesses casos, seria a rápida
redução da pressão intracraniana como conseqüência
da superdrenagem de líquido cefalorraquidiano (LCR),
resultando na separação da dura-máter do crânio e
ruptura de pequenos vasos durais 7-11 ·23 ·25 ·32·36·41 . Outra
explicação seria a presença de uma cicatriz na
aracnóide - em decorrência de trauma ou infecção
prévia - que resultaria em obliteração anatômica de
parte do espaço subaracnóideo, causando aderência do
cérebro à dura-máter, que pode facilitar a formação do
hematoma extradural 1. Esses pacientes podem se
apresentar assintomáticos, ou com sintomas de mau
funcionamento da derivação, ou mesmo de lesão
expansiva 8·17 ·23. O hematoma extradural deve ser
- - - - Arq Bras Neurocir 23(3): 118-122. 2004
drenado por craniotomia osteoplástica; raramente é
necessário trocar o sistema de derivação por um sistema
de alta pressão, ou efetuar seu fechamento provisório7.
O hematoma subdural, como complicação pósderivação para tratamento de hidrocefalia, tem sido
bastante relatado na literatura6. Sua incidência é maior
que a dos hematomas de outras localizações intracranianas , variando entre 4,5% e 21% nas diversas
séries 2 ·4·8·14 ·21·24 ·28 .3 5. Segundo Pudenz e Foltz 27, a
formação do hematoma ocorre dentro de 12 a 24 meses
após o procedimento cirúrgico. A hipotensão intracraniana tem sido o fator predisponente mais freqüente
na formação do hematoma subdura!l 9 . Quando um
considerável volume de LCR é agudamente drenado
do ventrículo, há estiramento das veias-ponte que
podem se romper espontaneamente ou após deslocamentos do encéfalo, provocado por trauma craniano
de intensidade variável, resultando em formação de
hematoma subduraJ2·6•14·19 ·22·23 ·26 . Hematomas subdurais
são freqüentemente relatados em associação a válvulas
de baixa pressão; também, têm sido observados em
sistemas de pressão mais elevada42 e, principalmente,
em pacientes submetidos à derivação para tratamento
de hidrocefalia de pressão nonnaf2 2.2 6•28 .
Hematoma subdural ocorre freqüentemente em
crianças com idade acima de 18 meses, com acentuada
desproporção craniofacial e volumosa ventriculomegalia6·14·24. O hematoma subdural pós-DVP é, em
geral, assintomático 3 e pode ocorrer após período
variável de tempo da instalação da derivação 6 ; em
crianças, esse período pode ser mais prolongado em
virtude da grande reserva de espaço dentro do crânio
e, freqüentemente, sugere mau funcionamento do
sistema de drenagem. Deve ser suspeitado sempre que
os sintomas se desenvolvam em pacientes com válvulas
aparentemente funcionantes 14 .
O tratamento dessas situações apresenta certas
peculiaridades . A prevenção dessa complicação
consiste na utilização de sistemas de drenagem que
impeçam acentuadas variações de pressão. O sistema
anti-sifão, desenvolvido com essa finalidade, tem-se
mostrado, no entanto, incapaz de eliminar a formação
de hematomas subdurais 16.2 1·23 .2 6•42 . Em casos de crianças
com idade superior a 18 meses, com grande desproporção craniofacial e volumosa dilatação ventricular,
tem sido sugerido que o uso de válvulas de alta pressão
com dispositivo anti-sifão apresenta menor incidência
de complicações 22 . Para Portnoy e cols. 26 , a aplicação
de um sistema anti-sifão com prevenção de pressão
intraventricular negativa não diminui a incidência de
hematoma subdural. A troca de válvula por outra de
pressão maior é indicada em casos de recidiva do
hematoma ou em situações especiais6·13·14 . Dietrich e
cols. 6 trataram um caso com drenagem do hematoma e
uso de válvula de pressão regulável , com resultado
1-!emorrag[a intracraniana secundária à derivação ventricular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 120
Pereira CU e col s.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Arq B r as Neuro cir 23(3): I 18 -122. 2004
excelente. Em casos de pacientes shunt-dependentes,
Portnoy e cols. 26 idealizaram o sistema de drenagem
ventricul ar e subdural combinadas, sendo a porção
ventricular dotada de dispositivo de oclusão temporária
e válvula anti-sifão. Em casos de insucesso após todas
as alternativas, tem sido indicada a craniotomia seguida
de membranectomia da cápsula do hematoma.
Hemorragia intracerebral como complicação de DVP
é, também, considerada rara5•20 .3°.3 3•37 • Sua incidência varia
de 0,4% a 4% 29 •37• Pode ocorrer quando há múltiplas
tentativas de punção do ventriculo, colocação imprópria
do cateter dentro do parênquima cerebral e perfuração de
vasos intracerebrais29 • Nesses casos, a hemorragia ocorre
após a inserção do cateter. Snow e cols. 34 relataram um
caso de hemorragia intracerebral em paciente adulto que
foi submetido à DVP para tratamento de hidrocefalia
idiopática. A hemorragia ocorreu uma semana após a
cirurgia. Esses autores supuseram que o cateter teria
provocado erosão na parede de um vaso cerebral. Apesar
da baixa incidência, sua mortalidade é elevada, variando
de 50% a 100% 15 •
Hemorragia intraventricular ocorre raramente como
complicação de DVP 14 •18 •30 • Geralmente acontece
quando da inserção do cateter ou da sua retirada, em
decorrência de sangramento, por lesão, da artéria ou
veia do plexo coróide ou de veias ependimárias. Tem
sido mais comum em crianças portadoras de hidrocefalia associada à malformação da veia de Galeno; nestes
casos, portanto, a inserção do cateter ventricular deve
ser feita no corno frontaJ3 1•
Hemorragia intratumoral tem sido relatada após
drenagem ventricular externa ou DVP 38-40 •43 • Segundo
Snow e cols. 3\ o mecanismo para a formação dessa
hemorragia seria a diminuição súbita da pressão
intracraniana, antes elevada, e do desequilíbrio da
pressão existente entre os compartimentos supra e
infratentoriais. Essa alteração de pressão é transmitida
dentro do tumor e resultaria em insuficiência vascular,
congestão venosa e, finalmente, hemorragia 39•43 •
Em nossa casuística, dez dos vinte pacientes foram
submetidos ao tratamento cirúrgico do hematoma:
subdural em seis e extradural em quatro . A cirurgia foi
indicada por causa do efeito de massa do hematoma.
Quatro pacientes evoluíram para óbito: dois casos em
virtude de infecção associada, um por hemorragia
intraventricular maciça e outro por complicações
sistêmicas.
Para minimizar as complicações hemorrágicas da
derivação ventricular, recomendam-se algumas medidas:
evitar, ao máximo, a perda de LCR no momento da
inserção do cateter ventricular; meticulosa técnica
cirúrgica; uso de válvulas de média ou alta pressão;
retorno lento da posição deitada para posição sentada
e controle pós-operatório realizado por acompanhamento clínico e de imagens 3•23 •
Hemorrag ia intracrn niana secundária à deri vação vent ricular Perei ra CU e cols.
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Original recebido em abril de 2004
Aceito para publicação em setembro de 2004
Endereço para correspondência:
Carlos Umberlo Pereira
Av. Augus/o Maynard. 2451404
CEP 4901 5-3 80- Aracaju, SE
E-mail: [email protected]
Hemorragia intracraniana secundária à derivação ventricul ar - - - -- - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - 1 22
Pereira CU c cols.
Arq Bras Neurocir 23{3): 123· 125. 2004
Aneurisma gigante da artéria cerebral média e
síndrome de Kernohan
Relato de caso
Aloísio Carlos Tortelly Costa*, Fred Rodrigues Quintero**, Mareio de Mendonça Cardoso***,
Fabrizio lsaac Schwab Leite***, Rodrigo Montenegro da Fonseca Rodrigues***
Serviço de Neurocirurgia da Universidade Federal Fluminense
RESUMO
Os aneurismas gigantes intracranianos podem se manifestar de diversas formas.
Neste trabalho, relatamos o caso de uma paciente com um aneurisma gigante da artéria cerebral
média manifestando-se através da síndrome de Kernohan, raramente encontrada em aneurismas
cerebrais. Diagnóstico e tratamento são discutidos.
PALAVRAS-CHAVE
Aneurisma intracraniano gigante. Síndrome de Kernohan.
ABSTRACT
Giant middle cerebral artery aneurysm and Kernohan syndrome. Case report
Giant intracranial aneurysms may be responsable for many signs and symptoms.
In this study the authors report a case of a patient with a giant middle cerebral artery aneurysm
causing Kernohan syndrome, almost neve r seen in this patho/ogy. A brief discussion about diagnosis
and treatment is done.
KEYWORDS
Giant intracranial aneurysm. Kernohan syndrome.
Introdução
Os aneurismas intracranianos são considerados
gigantes quando apresentam diâmetro maior que 2,5 em 12 •
Em termos epidemiológicos, os aneurismas gigantes
representam de 3% a 13% de todos os aneurismas cerebrais' e localizam-se predominantemente na artéria
carótida intema 10•19, sendo também encontrados em
outras artérias intracranianas. A apresentação clínica é
variável: hemorragia intracraniana por ruptura dos
aneurismas é bastante comum 14•15•19 ; epistaxe e fistula
carótido-cavemosa; sinais e sintomas focais decorrentes
de compressão locaP·10 ; fenômenos isquêmicos; crise
convulsiva 14.2 6; hidrocefalia20 ; fistula liquórica9, e outros.
Neste artigo, relatamos o caso de uma paciente com
um aneurisma gigante da artéria cerebral média com
evolução clínica progressiva, submetida a tratamento
cirúrgico, apresentando plena recuperação no periodo
pós-operatório.
Relato do caso
Paciente de 63 anos, sexo feminino, cor branca,
aposentada, apresentando quadro clínico com evolução
de seis meses caracterizado por diminuição da psicomotricidade, lentificação do pensamento, hemiparesia
direita e grabatária. Internada no Hospital Universitário
Antônio Pedro, realizou tomografia computadorizada
de crânio sendo evidenciada lesão hipodensa com
captação anelar de contraste em região temporopolar à
*Chefe do Servi ço de Neurocirurgia da Uni versidade Federal Fluminense.
**Médico do Serviço de Neurocirurgia da Universid ade Federal Fluminense.
***Residente do Servi ço de Neurocirurgia da Unive rsid ade Fed eral Fluminense.
- - - - - - - - - - - - - - --
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- - -- -- - - - - - - Arq Bras Neurocir 23(3): 123-125, 2004
direita, com importante efeito de massa sobre o tronco
cerebral, cujo laudo sugeriu neoplasia intracraniana.
A seguir, realizou ressonância nuclear magnética
(Figura 1), procedimento em que os achados tomográficos foram confirmados com maior precisão anatômica. Realizou , ainda, arteriografia cerebral com
subtração digital (Figura 2), sendo evidenciado
aneurisma da bifurcação da artéria cerebral média
direita. Na arteriografia, o tamanho do aneurisma
pareceu muito menor que sua imagem na tomografia e
na ressonância, o que nos fez supor que ele estava
trombosado em sua maior parte.
A paciente foi submetida a craniotomia temporopterional, seguida de clipagem do aneurisma e exérese
total da lesão dista! ao clipe. O material retirado foi
enviado para exame histopatológico, sendo confirmado
o diagnóstico de aneurisma gigante verdadeiro.
A paciente evoluiu com melhora progressiva e realizou
tomografia computadorizada de controle evidenciando
ampla resolução da lesão (Figura 3).
Figura 1 -Ressonância magnética demonstrando lesão
temporopolar à direita, com importante efeito de
massa sobre o tronco cerebral.
Figura 2 -Angiografia carotídea direita evidenciando a
presença de aneurisma da artéria cerebral média, de
dimensões bem menores que o demonstrado na ressonância
magnética.
Figura 3 - Tomografia computadorizada pós-operatória
demonstrando a remoção da lesão, bem como a resolução
da compressão sobre o tronco cerebral.
Discussão
Apesar dos avanços técnicos na neurocirurgia e na
neurorradiologia, os aneurismas gigantes continuam
sendo urrí tema bastante controvertido. Até mesmo a
definição de aneurisma gigante tem gerado polêmica,
uma vez que alguns autores a consideram empírica;
aneurismas menores que 2,5 em podem apresentar a
mesma evolução clínica e forma de tratamento que os
maiores. Apesar disso, a maior parte dos estudos ainda
considera a classificação descrita por Lockleyl 2 .
Atualmente, considera-se que os aneurismas
gigantes se desenvolvem a partir dos menores 2 , tendo,
assim, os mesmos fatores predisponentes, entre os quais
pode-se destacar: alterações hemodinâmicas e
estruturais nas artérias cerebrais, fatores genéticos,
alterações inflamatórias, trauma, neoplasia, uma série
de doenças vasculares e radioterapia5•27 . Chama atenção
o fato de que os aneurismas gigantes são encontrados
com relativa freqüência no sistema vertebrobasilar.
A apresentação clínica depende, principalmente, da
localização dos aneurismas. A paciente do caso relatado
apresentou um aneurisma de artéria cerebral média,
medindo aproximadamente 11 em em seu diâmetro
maior, exercendo efeito de massa sobre o tronco cerebral e manifestando-se com a síndrome de Kernohan,
raramente vista em aneurismas cerebrais.
Os principais exames complementares para o
diagnóstico dos aneurismas são tomografi a computadorizada, ressonância nuclear magnética e a1teriografia
digital 16• Vale ressaltar que, muitas vezes, trombos podem
impedir a passagem de contraste pela luz do aneurisma,
dando uma falsa noção de sua dimensão . Assim, como
na paciente do caso relatado, a ressonância magnética
pode exercer um papel fundamental, delimitando toda a
Aneurisma gigante - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Costa ACT e cols.
- -- - - - - - - 124
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Arq Bras Neurocir23{3): 123-125.2004
lesão; deve-se ainda ficar atento à presença de flow void
junto à lesão, o que poderia representar uma lesão
vascular. Por fim, deve-se estar também atento quanto à
possibilidade de que uma lesão com captação anelar de
contraste, localizada em território de artéria cerebral,
pode representar um aneurisma gigante.
O tratamento, principalmente com o desenvolvimento da terapia endovascular, tem sido o assunto mais
polêmico no que conceme aos aneurismas gigantes. Os
principais procedimentos cirúrgicos incluem: clipagem
e exérese do aneurisma (se este exercer efeito de massa),
trapping, wrapping, associados ou não a procedimentos
de revascularização 4•6•7•10•11 •14•19•21 •23 •24 • Já em relação à
terapia endovascular, várias técnicas também estão
disponíveis, entre as quais o uso de coils e oclusão
endovascular (também podendo se associar procedimentos de revascularização), e geralmente estão
indicadas quando o paciente apresenta elevado risco
cirúrgico ou o tratamento cirúrgico já realizado foi
ineficaz8•17•18.2 2.2 5• O nosso serviço considera que os riscos
e a eficácia dos procedimentos endovasculares em
relação aos aneurismas gigantes ainda são discutíveis; a
presença de colo largo e de trombo intra-aneurismático
dificulta o procedimento endovascular. Além disso, o
efeito de massa exercido por esses aneurismas
geralmente necessita de tratamento cirúrgico, com sua
respectiva exérese. Assim sendo, consideramos que os
aneurismas gigantes devem ser avaliados caso a caso.
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Original recebido em setembro de 2003
Aceito para publicação em junho de 2004
Endereço para correspondência:
Mareio de Mendonça Cardoso
Rua Tiradentes, 103/906
CEP 24210-510- Niterói, RJ
E-mail: [email protected]
Aneurisma gigante - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 125
Costa ACT e cols.
Arq Bras Neurocir 23(3): 126-128, 2004
Craniofaringioma cístico gigante de fossa
posterior
Relato de caso
Carlos Afonso Clara, José Reynaldo Walther de Almeida, Homero Marcondes
Serviço de Neurocirurgia Oncológica da Fundação Pio XII de Combate ao Câncer. Barretos, SP
RESUMO
O craniofaringioma localizado na fossa posterior é uma entidade rara, estimada em torno de 4%.
Geralmente está associado a quadros clínicos graves que necessitam de tratamento cirúrgico.
O seu prognóstico está relacionado com a possibilidade de remoção do tumor.
Apresentamos um caso de craniofaringioma clstico localizado na fossa posterior, de dimensões
gigantes, tratado cirurgicamente e com bom resultado.
PALAVRA-CHAVE
Craniofaringioma.
ABSTRACT
Giant cystic posterior fossa craniopharyngioma. Case report
Posterior fossa craniopharyngioma is rare, being estimated in 4%. Generally is associated with se vere
clinicai pictures and surgery is the best treatment. lts prognosis is related to the surgical resection
possibility.
We present a posterior fossa giant cystic craniopharyngioma, successfully treated by surgery.
KEYWORD
Craniopharyngioma.
Introdução
O craniofaringioma é o tumor intracraniano nãoglial mais freqüente em crianças8, localiza-se predominantemente nas regiões selar e supra-selar, sendo rara
a sua extensão para a fossa posterior, estimada em 4% 3.
Reportamos o caso de uma paciente de 15 anos de
idade, encaminhada para radioterapia ao nosso serviço
com diagnóstico de craniofaringioma. Em razão das
volumosas dimensões do tumor, com importante
compressão do tronco cerebral, optamos pelo tratamento cirúrgico que foi realizado com sucesso.
Relato do caso
PFM, 15 anos, sexo feminino, apresentava queixa
de cefaléia, que se iniciou em agosto de 2002. Em
outubro, foi atendida no serviço de origem e submetida
à tomografia de crânio (Figura 1), que mostrou um
processo expansivo na região supra-selar, com presença
de calcificações e hidrocefalia. Lá, foi submetida à
derivação ventriculoperitoneal. Após dois meses, foi
realizada ressonância magnética (RM) do crânio
(Figura 2) que mostrou uma lesão cística supra-selar e
outra na fossa posterior, anterior ao tronco cerebral e
estendendo-se até a altura do forame magno. A conduta
adotada foi observação clínica e corticoterapia, até que,
dez meses depois, em novembro de 2003, foi submetida
a uma craniotomia pterional esquerda com biopsia da
lesão supra-selar. O diagnóstico anatoinopatológico foi
de craniofaringioma.
Após as condutas acima descritas, foi encaminhada
ao Hospital de Câncer da Fundação Pio XII com
orientação para radioterapia. Os serviços de radioterapia e de oncologia pediátrica, após avaliarem a
paciente, solicitaram parecer da neurocirurgia.
A paciente encontrava-se em regular estado geral ,
- - - - - - - --
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Figura 1 - TC mostrando as calcificações supra-selares e
dilatação dos comos temporais dos ventrículos laterais.
- - - - - - - Arq Bras Neurocir 23{3): 126-128. 2004
Figura 3- RM evidencia aumento expressivo do
volume do cisto da fossa posterior e o grande
deslocamento do tronco cerebral.
do tumor. A paciente apresentou excelente evolução
do quadro neurológico, com recuperação progressiva
da cognição e funções motoras, inclusive com
desaparecimento da diplopia. A RM pós-operatória
(Figura 4) mostrou o desaparecimento do tumor
infratentorial, com o tronco cerebral na posição
anatômica, permanecendo a lesão supra-selar.
Figura 2 - RM mostrando tumor cístico gigante com
compoírente anterior e outro posterior que se estende para a
fossa posterior e desloca o tronco cerebral.
obesa, "cushingóide", confusa, apática, com raciocínio
lento; apresentava diplopia, nistagmo, ataxia e estria
cutâneas pelo corpo. Os únicos dados laboratoriais
positivos foram o co1tisol baixo e um discreto aumento
da prolactina. Realizou-se nova RM (Figura 3) que
mostrou pequena área de lesão na região frontal
esquerda , provavelmente devida à manipulação
cirúrgica prévia, processo expansivo sólido-cístico na
região supra-selar, além de volumoso e extenso
processo expansivo cístico infratentorial envolvendo
o tronco cerebral e deslocando-o posteriormente.
Em virtude da visível piora clínica e do aumento
do volume tumoral na fossa psoterior, demonstrado pela
RM, decidimos operar a paciente. Foi submetida à
craniectomia suboccipital retromastóidea , póssigmóide, à esquerda, que permitiu a total ressecção
Craniofaringioma cístico gigante de fossa posterior - - - - - - - - - -Clara CA e cols.
Figura 4 - RM pós-operatória onde se observa o
desaparecimento total da lesão cística da fossa posterior.
Discussão
Os craniofaringiomas são neoplasias epiteliais
complexas que se localizam nas regiões selar e do
terceiro ventrículo 2 • Estudos de autópsias e recentes
revisões apontam que 4% dos craniofaringiomas têm
extensão para a fossa posterior2. Existem dois tipos: o
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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Arq Bras Neuroc/r 2 3 (3}: 12 6 -128. 2004
adamantinoma, mais freqüente e predominante nas duas
primeiras décadas da vida, e o papilar, usualmente
encontrado em adultos como massas sólidas não calcificadas, ao contrário do adamantinoma no qual as
calcificações estão quase sempre presentes e o aspecto
do tumor é cístico na maioria dos casos 2•
Existem relatos de adamantinomas nasais, intraventriculares, na pineal e na foss a posterior 1•2•10 • Em 50%
dos casos, o líquido no interior dos cistos do craniofaringioma tem aspecto de "óleo de motor", em 14% o
líquido é claro e, no restante, é constituído de um
material sanguinolento ou grumoso5. Os componentes
usualmente observados no líquido são colesterol, metahemoglobina, queratina, diferentes concentrações
protéicas e calcificações 5·11 •
Clinicamente, a cefaléia pode ocorrer de maneira
crônica ou intermitente, sem relação com a hipertensão
intracraniana. Tumores pré-quiasmáticos causam
compressão dos nervos ópticos e quiasma e as
conseqüentes manifestações visuais 9. São comuns
alterações endócrinas como hipopituitarismo (95%) e
hiperprolactinemia (38%) 9. Podem ocorrer manifestações psiquiátricas como demência, apatia, alteração
do intelecto, lentidão do raciocínio e perda da capacidade de julgamento8·9.
A radiografia simples do crânio poderá mostrar
alterações da sela túrcica, calcificações nas regiões selar
e supra-selar5·8·9. A tomografia computadorizada (TC)
e a RM são fundamentais no diagnóstico e na decisão
quanto à conduta. A TC é importante na identificação
de calcificações, presentes em 87% dos casos estudados5·9. A RM permite observar as variações dos
componentes dos cistos e é precisa no estudo do tumor
e de suas relações anatômicas com estruturas adjacentes5·6·8·9. O tratamento considerado ideal para os
craniofaringiomas é a sua ressecção cirúrgica total, mas
isto muitas vezes pode ser difícil em virtude da
infiltração do tumor no assoalho do terceiro ventrículo
e, nessas situações, há aumento dos riscos de morbidade
e mortalidade 3•4•8·9. A radioterapia ainda é motivo de
controvérsia no tratamento dessa neoplasia e usualmente é empregada nos casos de recidiva ou naqueles
em que a ressecção cirúrgica foi parciaP·6•8. Hader e
cols. 4 relataram reduções do volume de craniofaringiomas tratados com bleomicina administrada
dentro da cavidade cística. Hellwig e cols.7 descreveram
técnicas por endoscopia estereotáxica para drenagem
de cistos tumorais, entre eles os do craniofaringioma.
A paciente deste relato vinha apresentando piora
clínica progressiva, com disfunção do tronco cerebral,
comprometimento motor, déficit do sexto nervo
craniano, alterações cognitivas severas, síndrome de
Cushing, tudo isso associado ao grande volume tumoral
infratentorial. Isto contra-indicava a radioterapia proposta inicialmente no encaminhamento externo.
Cran iofaringioma cistico gigante de fossa posterior - -Clara CA e col s.
A cirurgia, neste caso, não ofereceu maiores
dificuldades. A posição de park bench e a abordagem
suboccipital retromastóidea pós-sigmóide permitiram
um excelente acesso ao tumor cístico infratentorial e
sua completa ressecção. O cisto remanescente supraselar está sendo acompanhado por exames de imagem.
Sabe-se que este tipo de lesão pode se manter latente
por vários anos. O crescimento tumoral, com ou sem
piora clínica, determinará a indicação da imposição de
algum tratamento8.
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Original recebido em maio de 2004
Aceito para publicação em agosto de 2004
Endereço para correspondência:
Carlos Afonso Clara
Rua 32, 850
CEP 14780-130- Barretos, SP
E-mail: denis e_lousada@uol. com.br
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Arq Bras Neurocir 23{3): 129-133, 2004
Fratura múltipla da coluna cervical em
segmentos não-adjacentes
Relato de caso
Marcelo Ferraz de Campos*, Sérgio Henrique do Amaral**, Marcelo Barletta Viterbo***,
Marcos Gregorini***, Luis Fernando Haikel Júnior***, José Carlos Rodrigues Júnior***,
Sérgio Listik****, Clemente Augusto de Brito Pereira*****, Jazias de Andrade Sobrinho******
Serviço de Neurocirurgia do Hospital Hehópohs, São Paulo, SP
RESUMO
Relata-se um caso de fratura múltipla da coluna ce rvical em segmentos não-adjacentes.
A radiografia da coluna cervical apresentava fratura dos corpos vertebrais de C4 e C6 e a ressonância
magnética revelou edema medular do segmento de C4 a C6 com ruptura do ligamento longitudinal
posterior entre C6 e C7, sem compressão medular.
Realizou-se artrodese com enxerto ósseo autólogo de crista ilíaca e fixação com placa e parafusos
nos segmentos C3-C4 e C6-C7. O paciente evoluiu sem deformidade e com melhora do déficit
neurológico.
A artrodese com enxerto ósseo autólogo, pela técnica de Smith-Robinson, e fixação com placa e
parafuso podem ser eficazes no tratamento das fraturas múltiplas da coluna cervical em segmentos
não-adjacentes.
PALAVRAS-CHAVE
Fratura de coluna cervical.
ABSTRACT
Mu/tiple fractures in non adjacent segments of the cervical spíne. Case report
A case o f multipie fractures in non adjacent segments of the cervical spine is reported. Plain radiography
showed fractures of the vertebral bodies of C4 and C6 and magnetic resonance imaging showed
spinal cord edema from C4 to C6 segments and posterior longitudinal ligament rupture between C6
and C7 without spinal cord compression. The treatment consisted of autologous bane graft arthrodesis
from lhe iliac crest with plate and screw fixation of the C3-C4 and C6-C7 segments. The patient
showed improvement of lhe neurologic deficit without deformity.
Bane graft arthrodesis with plate and screw fixa tion showed to be efficient for multiple non adjacent
cervical spine fractures.
KEYWORDS
Cervical spine fracture .
Introdução
Fraturas acometendo vértebras cervicais são
freqüentes nos traumatismos raquimedulares cervicai s.
Já fraturas envolvendo múltiplas vértebras em
segmentos não consecutivos são raras, não havendo,
na literatura, dados ou conduta preconizada. É possível
supor que determinem uma grande instabilidade em
virtude dos vários segmentos acometidos.
A conduta, nesses casos, é de difícil decisão, pois
há grave instabilidade dos locais envolvidos e pouca
experiência na literatura. As publicações por nós
*Assistente do Serv iço de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis e Pós-Graduando em Ciências da Saúde do Hospital Heliópoli s.
**Ass istente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital He li ópoli s.
***Res id ente do Serviço de Ne urocirurg ia do Hospital Heli ópoli s.
"***Chefe da C línica de Neurotraumatologia do Hospita l Heliópol is.
*****C hefe do Serviço de Neurocirurgi a do Hospital Heliópoli s.
****** Professor do C urso de Pós-G radu ação em Ciências da Saúde do Hospital Heli ópoli s.
- - - - -- - -- - - - - - - - - - - - - - - --
encontradas foram de estudos realizados em biomecânica experimental 1•4 •9 •10
Relato do caso
OB , sexo masculino, 26 anos de idade, com história
de mergulho em água rasa. Foi encaminhado ao Serviço
de Neurotraumatologia do Hospital Heliópolis.
Apresentava dor na coluna cervical, hemiparesia direita
grau III, sendo a lesão classificad a na escala de Fran.kel
em C. A radiografia (Rx) da coluna cervical apresentava
fratura dos corpos vertebrais de C4 e C6 com listese
(> 3,5 mm) na avaliação dinâmica (Figuras I, 2 e 3). A
tomografia computadorizada (TC) da coluna cervical
revelou fratura linear dos corpos vertebrais de C4 e C6
(Figuras 4 e 5). A ressonância magnética (RM) revelou
-
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Arq Bras N eurocir 23{3}: 129-133. 2004
edema medular do segmento de C4 a C6, ruptura do
ligamento longitudinal posterior entre C6 e C7, sem
compressão medular (Figuras 6, 7 e 8).
Realizamos a cirurgia com retirada dos discos
intervertebrais sob microscopia nos espaços discais de
C3-C4 e C6-C7 , seguida de artrodese com enxerto
ósseo tricortical autólogo da crista ilíaca, pela técnica
de Smith-Robinson, e a fi xação com placa e parafuso
nos segmentos em que foi realizada a mirodese com
enxetto ósseo (Figura 9).
O paciente recebeu alta no décimo dia de pósoperatório, sem dor cervical , apresentando melhora do
déficit neurológico, com força muscular grau IV e
classificação na escala de Frankel em D. Na avaliação
dinâmica, não apresentou dor à mobilização em flexão
e extensão. No seguimento, após seis meses, o paciente
não apresentou dor na região cervical ou progressão
em deformidade (Figura 10).
Figuras I, 2 e 3 - Rx da coluna cervical em posição neutra (Figura 1), em flexão (Figura 2) e extensão (Figura 3)
demonstrando aumento da listese 110s segmentos acometidos quando da avaliação dinâm ica.
Figura 4 - TC com janela para osso revelando fratura
linear no corpo vertebral de C4.
Figura 5 - TC com janela para osso revelando fralllra
linear 110 c01po vertebral de C6.
Fratura múltipla da coluna cen•ica l - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - -Campos M F e col s.
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Arq Bras Ne urocir 23{3}: 129-133. 2004
Figura 9 - Após a discectomia e a artrodese com enxerto
ósseo, f oi realizada a fixação com placa e paraf usos nos
espaços discais de C3-C4 e C6-C7.
Figura 6 - RM ponderada em TI mostrou lesão
medular isointensa de C4 a C6.
Figura 10 - Rx da coluna cervical ap ós seis meses da
cirurgia mostrando a artrodese nos segmentos de C3-C4 e
C6-C7 com enxerto ósseo tricortica/ de crista ilíaca e a
fixação com placa e parafuso
naqueles segmentos.
Figura 7- RM p onderada em T2 mostrou lesão medular
decorrente ao edema no segmento de C4 a C6 com ruptura
do ligamento longitudinal posterior entre C6 e C7.
Discussão
As indicações para o tratamento cirúrgico das lesões
da coluna cervical bai xa dependem de informações
clínicas ou radiográficas, do déficit neurológico ou da
instabilidade da coluna6· 8. A presen ça de qualquer uma
dessas condições sugere que medidas conservadoras
possam ser insuficientes como tratamento.
Os objetiv os do tratamento cirúrgico são o de
descomprimir os elementos neurais , restabelecer o
Figura 8 - R M em corte axial, mostrando edema
intramedular e ausência de compressão no canal t•ertebral.
Fratum múltipla da coluna cervica l - - - -Campos MF e co ls.
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adequado alinhamento cervical e restaurar a estabilidade da coluna cervical 12 • Os princípios gerais do
tratamento cirúrgico nos traumas da coluna cervical
baixa visam melhorar e/ou proteger a função neurológica do paciente enquanto se consegue uma coluna
cervical reduzida, estável, móvel e indolor''.
O comprometimento neurológico exige uma descompressão medular que pode ser alcançada tanto pelo
realinhamento da coluna (por tração ou cirurgia), ou
por descompressões cirúrgicas''· A estabilidade da
coluna pode ser obtida indiretamente por colete ou
diretamente por fixação cirúrgica. No caso apresentado,
não estava indicado o tratamento conservador, em
virtude da instabilidade nos segmentos acometidos,
sendo a indicação cirúrgica preferível.
Lesões por compressão anterior com menos de 50%
de perda da altura do corpo vertebral raramente rompem
o disco, a coluna média, o ligamento longitudinal posterior
ou as estruturas estabilizadoras posteriores e são
geralmente estáveis, necessitando somente de imobilização com colar cervical. Se a compressão do corpo
vertebral exceder 50% da altura anterior, a probabilidade
de ruptura dos ligamentos posteriores aumenta 2 • As
radiografias dinâmicas de perfil, em extensão e flexão,
devem demonstrar o aumento da distância interespinhosa
ou angulação significativa do segmento. Nesses casos, é
indicada a cirurgia via anterior com enxerto tricortical e
placa de fixação anteriorS.
O tratamento conservador fica restrito aos casos
de traumatismo raquimedular cervical que não
apresentem diagnóstico de instabilidade clínica e
radiológica, segundo os critérios descritos na tabela 1,
a qual estabelece um valor para as várias alterações
anatômicas 3•13 •14 • Uma contagem total de pontos de
cinco ou mais sugere coluna cervical instável. A
instabilidade ocorre quando uma vértebra se move mais
que 3,5 mm ou se houver uma angulação superior a 1 I
graus entre os segmentos.
A redução aberta ou estabilização interna podem
ser realizadas por via anterior, posterior, ou por uma
combinação das duas. Em nosso caso, a via escolhida
foi a anterior, pois as lesões envolviam a região anterior
da coluna cervical, e os elementos posteriores se mostraram íntegros.
A decisão clínica por estabilização anterior ou
posterior depende do tipo de trauma e da localização
(anterior ou posterior) da lesão principal a ser abordada.
Conclusão
A artrodese com enxerto ósseo autólogo, pela técnica
de Smith-Robinson, e fixação com placa e parafuso
mostraram resultado eficaz no tratamento das fraturas múltiplas da coluna cervical em segmentos não-adjacentes.
Referências
1.
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3.
4.
5.
6.
7.
Tabela 1
ltens de avaliação para diagnóstico de instabilidade
clínica na coluna cervical inferior
Elementos
Valor (pontos)
Anteriores destruídos ou incapazes para a função
2
Posteriores destruidos ou incapazes para a função
2
8.
Translação plana ,;ag itai relativa > 3,5 mm
Rotação plana sagital relativa> li graus
2
Teste de distensão positi vo
I
9.
Lesão da medula espinhal
10.
Lesão de raiz nervosa
Estreitamento anormal do espaço discai
Carga perigosa antec ipada
11 .
Total de pontos maior ou igu al a 5 significa instabi lidade.
Frat ura múltipla da co luna c e rvi ca l
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Original recebido em junho de 2004
Aceito para publicação em outubro de 2004
Endereço para correspondência:
Marcelo Ferraz de Campos
Rua Cônego Xavier, 276, 9" andar
CEP 04231-030 -São Paulo, SP
E-mail: f [email protected]. br
Fratura múltipla da coluna cervical - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 133
Campos MF e col s.
Arq Bras Neurocir 23(3}: 134-137, 2004
Cisto ósseo aneurismático do osso parietal
Relato de caso
Carlos Umberto Pereira*, João Domingos Barbosa Carneiro Leão**
Egmond Alves Silva Santos***
Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho. Aracaju, SE
RESUMO
O cisto ósseo aneurismático é uma tumoração óssea vascular benigna de crescimento rápido e
destruição extensa do osso. Sua localização craniana ocorre entre 1% e 6% dos casos.
Os autores relatam um caso de cisto ósseo aneurismático na região parietal esquerda, em uma
criança de 4 anos de idade, sem história de traumatismo craniano e doenças sistêmicas associadas.
Foi submetida á ressecção total da lesão, com evolução excelente. Discutem sua etiopatogenia,
diagnóstico, tratamento e prognóstico.
PALAVRAS-CHAVE
Cisto ósseo aneurismático.
ABSTRACT
Aneurysmal bone cyst of the parletal bone. Case report
Aneurysmal bone cyst is a benign vascular lesion of the bone with fast growth and bone destruction.
Cranialloca/ization occurs in about 1% to 6% ofthe cases.
The authors report a case of an aneurysmal bone cyst in the left parietal bone, in a four years-old
chi/d, without history of head trauma and systemic disease. A total excision was done with an excellent
result. The authors discuss the physiopathology, diagnosis, treatment and prognosis.
KEYWORDS
Aneurysma/ bone cyst.
Introdução
Relato do caso
O cisto ósseoaneurismático (COA) foi identificado
como uma entidade nosológica distinta em 1942, por
Jaffe e Lichtenstein 10 • Caracteriza-se por ser urna lesão
óssea vascular benigna com crescimento rápido e
destmição extensa do osso21 •24 • Sua localização craniana
é encontrada entre 1% e 6% dos casos3•9•12 • Os ossos
cranianos mais acometidos em ordem decrescente são:
temporal, occipital, orbital, frontal, parietal, etmoidal
e esfenoidal6•12 •
Os autores relatam um caso de COA de osso
parietal, em uma criança de 4 anos de idade, e discutem
sua etiopatogenia, diagnóstico e tratamento. Na
literatura nacional, os relatos são raros, justificando
assim sua publicação.
MSO, 4 anos de idade, sexo masculino, esteve no
Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho
(Aracaju, SE), acompanhado da sua genitora, com
queixa de dor de cabeça e caroço na cabeça há seis
meses. Relatou-se que a dor de cabeça era ocasional e
que cedia ao uso de analgésicos simples. A tumoração
vinha crescendo gradativamente e, por isso, o profissional de saúde da sua cidade o encaminhou ao especialista. Antecedentes patológicos: nega traumatismo
craniano e doenças sistêmicas associadas. Exame fi si co:
bom estado geral, eupnéico, hidratado, presença de
tumoração de consistência amolecida, indolor à
palpação superficial e dolorosa à profunda, localizada
na região parietal esquerda, sem lesões primárias e
*Professor Adjunto Doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju, SE.
**Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho. Aracaju, SE.
***Doutorando de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju, SE.
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secundárias de pele dessa região. Radiografia simples
de crânio: lesão osteolítica circunscrita na região
parietal esquerda. Tomografia craniana: erosão do osso
na região parietal esquerda (Figuras 1 e 2).
Foi realizada a exérese ampla da lesão, que apresentou sangramento abundante durante a operação; a
dura-máter encontrava-se íntegra. O exame anatomopatológico mostrou tratar-se de cisto ósseo
aneurismático do crânio. Recebeu alta médica bem.
Figura 1 - TC demonstrando lesão osteolítica na
região parietal esquerda.
Figura 2 - TC com janela 6ssea, apresentando lesão
osteolítica na região parieta/ esquerda.
Ci sto ósseo aneurismático - - - - -Pereira CU e cols.
- - --
Discussão
O COA é uma lesão óssea benigna caracterizada
por espaços vasculares císticos múltiplos cheios de
sangue e com paredes formadas por tecido fibroso e
osso 7•12 • É um tumor de evolução rápida e representa
cerca de I ,5% dos tumores ósseos e lesões pseudotumorais7· 13 . O sexo feminino é o mais acometido, com
uma freqüência maior nas segunda e terceira décadas
da vida 7·u
Sua etiopatogenia é ainda desconhecida6 De acordo
com Jaffe e Lichtenstein 10 , a lesão poderia ser
secundária a distúrbios hemodinâmicos associados com
aumento da pressão venosa ou por hemon·agia induzida
por trauma. Não obstante, a maioria dos autores acredita
que o COA pode se desenvolver como lesão primária
ou, como na maioria dos casos, a partir de lesão óssea
preexistente como um cisto ósseo simples, granuloma
eosinófilo, tumor de células gigantes, fibroma condromixóide , osteoblastoma e condroblastoma 6•21 •24
Schonauer e cols. 21 descreveram um caso de COA no
osso frontal de um jogador de futebol. Segundo esses
autores, a origem desse COA estava relacionada aos
microtraumas repetidos que romperam alguns vasos
anômalos dentro do osso e levaram à hemorragia e
conseqüente envolvimento do osso .
O diagnóstico do COA é feito basicamente por meio
dos exames de imagem e o anatomopatológico 7 •14 · 17 .
Na avaliação radiológica, o COA apresenta quatro
fases : 1) área bem definida de osteólise e discreta
elevação de periósteo; 2) fase de crescimento, na qual
a lesão evolui rapidamente com destmição progressiva
do osso e aparência apagada à radiologia (b!own-out);
3) fase de estabilização, maturação da cápsula óssea;
4) progressiva calcificação e ossificação da lesão 11 • 14 •17 .
A tomografia computadorizada (TC) de crânio deve
ser usada para definir a lesão e principalmente em áreas
nas quais a anatomia do osso é complexa e não pode ser
avaliada por radiologia convencional; áreas de níveis
fluidos também são vistas à TC 7 · 14 •17 • A TC fornece
informações a respeito do tamanho da lesão, do conteúdo
cístico e da presença de septos internos. As imagens por
ressonância magnética (RM) revelam com maior clareza
os detalhes da lesão, seus contomos, os níveis líquidos
e os septos internos, que podem ter bordas finas e bem
definidas 1•1w. A RM tem sido o método de diagnóstico
por imagem preferido, em virtude dos maiores detalhes
que fornece, em casos de COA.
É conhecido que os cistos ósseos são muito
vascularizados quando aparecem na coluna vertebral
ou nos ossos longos . Entretanto, a vascularização do
COA no crânio não é tão grande, podendo não ser
demonstrável à angiografia6 .
- - - - - - - - - - - - - --
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- - - - - -- - - --
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Ao exame de microscopia óptica, apresenta
cavidades sangüíneas revestidas por fibroblastos
achatados, não apresentando endotélio ou parede
muscular; há septos com tecido conectivo fibroso
denso ou frouxo, com trabéculas de tecido ósseo
imaturo ou osteóide do tipo fibroso e tecido
condromixóidé 18•20•22 •24 •26 •
Clinicamente, o COA pode se manifestar como uma
massa palpável e dolorosa, de alguns meses de
evolução, sem outros achados aparentes ao exame
físico 5•6 • Porém, cefaléia, déficit neurológico focal,
proptose, hipoacusia, tumoração indolor e sinais de
aumento da pressão intracraniana podem ocorrer5•6 •12 •
O COA apresenta diagnóstico diferencial com
sarcoma osteogênico, hemangioma, osteoblastoma,
granuloma eosinófilo, displasia fibrosa, cisto ósseo
simples e tumor de células gigantes 14 •17•23 •
O tratamento do COA pode ser feito com bons
resultados apenas com curetagem parcial ou biópsia
excisionaF·13 •14•17 • No entanto, a remoção cirúrgica total
associada a enxertos ósseos é o tratamento mais
eficiente, pois evita a recidiva observada após
curetagem parcial 6 •11 •12•14•17 • Sheikh2\ analisando uma
série de 61 casos de COA no crânio, conclui que a
embolização arterial é um procedimento usado no préoperatório, com o objetivo de diminuir o sangramento
transoperatório e também como tratamento definitivo
em casos de dificil acesso. Nos casos tecnicamente
viáveis, a excisão completa é o procedimento de
escolha2 •11 •16 • Lesões envolvendo a base do crânio são
mais difíceis de se remover e a excisão parcial ou a
curetagem se tomam alternativas, entretanto, com risco
de recidiva4•15 •19.2 5•2 7 • A recidiva é rara nos casos em que
a dura-máter não está envolvida 12 • Na presença de
recidivas, há de se pensar no tratamento radioterápico,
sempre avaliando o risco de aparecimento de
sarcomas 6• A radioterapia também tem sido indicada
em casos de COA localizados na base do crânio, sendo
contra-indicada na presença de displasia fibrosa 12 •
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Original recebido em dezembro de 2003
Aceito para publicação em junho de 2004
Endereço para correspondência:
Carlos Umberto Pereira
Av. Augusto Maynard, 2451404
CEP 49015-380- Aracaju, SE
E-mai/: [email protected]
Ci sto ósseo aneurismático - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 137
Perei ra CU e cols.