COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP
FACULDADE NOSSA SENHORA DE FÁTIMA
ASSOCIAÇÃO CULTURAL E CIENTÍFICA NOSSA SENHORA DE FÁTIMA
TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS DE PRONTUÁRIOS
MÉDICOS
Título do Projeto:______________________________________________
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Os pesquisadores abaixo comprometem-se a garantir e preservar as informações dos
prontuários e base de dados dos Serviços e do Arquivo Médico do Hospital
___________________________________________________________,
garantindo
a
confidencialidade dos pacientes. Concordam, igualmente que as informações coletadas serão
utilizadas única e exclusivamente para execução do projeto acima descrito. As informações
somente poderão ser divulgadas de forma anônima.
______________, ____de________________de 200__.
NOME DOS PESQUISADORES
12345678910-
ASSINATURA
EXEMPLO
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP
FACULDADE NOSSA SENHORA DE FÁTIMA
ASSOCIAÇÃO CULTURAL E CIENTÍFICA NOSSA SENHORA DE FÁTIMA
TERMO DE CIÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO SETOR ONDE SERÁ
REALIZADA A PESQUISA
Eu, ___________________________, Chefe do Serviço/Responsável pela Área de
________________________________,
conheço
o
protocolo
de
pesquisa
intitulado:_________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________desenvolvido
por
__________________________, conheço seus objetivos e a metodologia que será
desenvolvida, estando ciente de que o pesquisador não irá interferir no fluxo normal deste
Serviço.
Assinatura
Nome do Médico Chefe do
Serviço
Data