Volume 1
GASTROENTEROLOGIA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO
José Américo Bacchi Hora
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em
Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Rafael Izar Domingues da Costa
Graduado em medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Residente no Programa Avançado
de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Rodrigo Biscuola Garcia
Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico
dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.
Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa
de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.
Fábio Carvalheiro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia
Geral pela Santa Casa de São Paulo.
Allan Garms Marson
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia
Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho
Digestivo e Coloproctologia.
Lúcia Barcelos
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de
especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Marcelo Simas de Lima
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia
Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.
Rodrigo Ambar Pinto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia
Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.
Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.
Rogério Bagietto
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.
Yeda Mayumi Kuboki
Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral
pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões
nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual
determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e
que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.
Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso
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instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais
completa das respostas.
São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo
e, consequentemente, em sua carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia
do esôfago .......................................................19
2. Fisiologia ...................................................................... 49
3. Resumo ........................................................................ 50
Pontos essenciais............................................................. 19
1. Anatomia ..................................................................... 19
2. Fisiologia ...................................................................... 23
3. Resumo ........................................................................ 24
Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ......51
Capítulo 2 - Doença do refluxo
gastroesofágico ...............................................25
Pontos essenciais............................................................. 25
1. Definição...................................................................... 25
2. Fisiopatologia ............................................................. 25
3. Etiologia ....................................................................... 26
4. Diagnóstico .................................................................. 27
5. Tratamento clínico ....................................................... 29
6. Tratamento cirúrgico ................................................... 30
7. Complicações .............................................................. 30
8. Resumo ........................................................................ 32
Capítulo 3 - Afecções benignas
do esôfago .......................................................33
Pontos essenciais............................................................. 33
1. Acalasia idiopática e megaesôfago .............................. 33
2. Síndrome de Boerhaave ............................................. 36
3. Anéis esofágicos .......................................................... 37
4. Membranas esofágicas ............................................... 37
5. Divertículos de esôfago .............................................. 37
6. Espasmo difuso do esôfago ......................................... 39
7. Esclerose sistêmica ..................................................... 39
8. Estenose cáustica ........................................................ 39
9. Resumo ........................................................................ 40
Capítulo 4 - Câncer de esôfago ...................... 41
Pontos essenciais............................................................. 41
1. Epidemiologia .............................................................. 41
2. Anatomia patológica.................................................... 41
3. Quadro clínico e diagnóstico ....................................... 42
4. Estadiamento............................................................... 43
5. Tratamento .................................................................. 44
6. Resumo ........................................................................ 46
Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia
do estômago.................................................... 47
Pontos essenciais............................................................. 47
1. Anatomia ..................................................................... 47
Pontos essenciais............................................................. 51
1. Definições .................................................................... 51
2. Epidemiologia .............................................................. 51
3. Classificação ................................................................ 52
4. Fisiopatologia .............................................................. 52
5. Diagnóstico .................................................................. 53
6. Tratamento .................................................................. 54
7. Helicobacter pylori ....................................................... 55
8. Resumo ........................................................................ 56
Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica............ 57
Pontos essenciais............................................................. 57
1. Epidemiologia .............................................................. 57
2. Úlcera gástrica ............................................................. 57
3. Úlcera duodenal .......................................................... 59
4. Complicações das úlceras pépticas.............................. 60
5. Tratamento das úlceras pépticas sangrantes ............... 62
6. Resumo ........................................................................ 62
Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da
obesidade mórbida .........................................63
Pontos essenciais............................................................. 63
1. Introdução ................................................................... 63
2. Definição e classificação ............................................. 63
3. Indicação ..................................................................... 64
4. Técnicas operatórias .................................................... 65
5. Vias de acesso ............................................................. 68
6. Complicações pós-operatórias .................................... 68
7. Resultados ................................................................... 69
8. Resumo ........................................................................ 69
Capítulo 9 - Síndromes pós-operações
gástricas .......................................................... 71
Pontos essenciais............................................................. 71
1. Introdução ................................................................... 71
2. Deiscências e fístulas ................................................... 72
3. Úlceras recidivadas ...................................................... 72
4. Gastroparesia .............................................................. 73
5. Síndrome de dumping ................................................. 73
6. Gastrite alcalina ........................................................... 74
7. Síndrome da alça aferente........................................... 75
8. Síndrome da alça eferente........................................... 75
9. Conclusão .................................................................... 75
10. Resumo ...................................................................... 75
Capítulo 10 - Câncer gástrico ......................... 77
Pontos essenciais............................................................. 77
1. Epidemiologia .............................................................. 77
2. Etiopatogenia .............................................................. 78
3. Quadro clínico ............................................................ 78
4. Classificações ............................................................... 79
5. Diagnóstico .................................................................. 80
6. Estadiamento............................................................... 80
7. Tratamento .................................................................. 81
8. Prognóstico .................................................................. 82
9. Resumo ........................................................................ 82
Capítulo 11 - GIST ...........................................83
Pontos essenciais............................................................. 83
1. Introdução ................................................................... 83
2. Patologia ...................................................................... 83
3. Quadro clínico e diagnóstico ....................................... 84
4. Tratamento .................................................................. 84
5. Resumo ....................................................................... 85
Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do
intestino delgado ............................................ 87
Pontos essenciais............................................................. 87
1. Anatomia ..................................................................... 87
2. Fisiologia ...................................................................... 89
3. Resumo ........................................................................ 89
Capítulo 13 - Alterações funcionais dos
intestinos ......................................................... 91
Pontos essenciais............................................................. 91
1. Má absorção intestinal ................................................ 91
2. Diarreia aguda ............................................................. 96
3. Diarreia crônica ........................................................... 99
4. Resumo ...................................................................... 101
Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon .....103
Pontos essenciais........................................................... 103
1. Embriologia ............................................................... 103
2. Anatomia ................................................................... 103
3. Fisiologia .................................................................... 108
4. Resumo ...................................................................... 109
Capítulo 15 - Doenças inflamatórias
intestinais .....................................................111
Pontos essenciais........................................................... 111
1. Introdução ................................................................. 111
2. Fisiopatologia ............................................................ 111
3. Doença de Crohn ....................................................... 111
4. Retocolite ulcerativa imunomediada ou
inespecífica .............................................................. 115
5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite
ulcerativa .................................................................. 118
6. Resumo ...................................................................... 118
Casos clínicos ................................................119
QUESTÕES
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ............... 131
Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico ............ 131
Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ................... 137
Capítulo 4 - Câncer de esôfago ...................................... 142
Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago ............ 145
Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori .................. 146
Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica ............................ 149
Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida ...................................................... 155
Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ........... 157
Capítulo 10 - Câncer gástrico ......................................... 159
Capítulo 11 - GIST .......................................................... 165
Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ... 166
Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos ........ 166
Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon ................. 171
Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais ............ 171
COMENTÁRIOS
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ............... 183
Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico ............ 183
Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ................... 187
Capítulo 4 - Câncer de esôfago ...................................... 192
Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago ............ 195
Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori .................. 196
Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica ............................ 198
Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida ...................................................... 204
Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ........... 206
Capítulo 10 - Câncer gástrico ......................................... 208
Capítulo 11 - GIST .......................................................... 214
Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ....214
Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos ........ 214
Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon ................. 220
Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais ............ 220
Referências bibliográficas ........................... 229
GASTROENTEROLOGIA
CAPÍTULO
5
Anatomia e fisiologia do estômago
Pontos essenciais
- Regiões anatômicas e funcionais do estômago;
- Células da mucosa gástrica;
- Vascularização e inervação do estômago;
- Fisiologia da secreção ácida gástrica.
1. Anatomia
O estômago é uma víscera oca, fixa entre a junção esofagogástrica e a porção retroperitoneal do duodeno. Além
disso, pode ser dividido em 4 regiões anatômicas:
- Cárdia: porção pequena, situada logo após a junção
esofagogástrica;
- Fundo: dilatação superior, relacionada com a cúpula
diafragmática esquerda e com o baço (através dos vasos curtos);
- Corpo: maior região do estômago, situada entre o fundo e o antro;
- Antro: região mais distal, precedendo o piloro.
Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson /
Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia
- Anatomia microscópica
A parede do estômago é dividida em 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular própria e serosa. Na mucosa gástrica, encontram-se diversos tipos de células cujos agrupamentos formam diferentes tipos de glândulas com funções
específicas (Tabela 1).
Tabela 1 - Principais células e glândulas do estômago
Principais tipos celulares da mucosa gástrica
Tipos
Funções
Parietal
Produção ácida
Principais
Síntese e secreção de pepsinogênio
Secretoras de
muco
Produção de muco
Endócrinas e
enteroendócrinas (células G)
Secreção de gastrina
Indiferenciadas
Principais glândulas do estômago
Tipos
Figura 1 - Regiões anatômicas do estômago
Características
Oxínticas
Maior parte do fundo e do corpo. Contêm
células parietais (principal tipo celular) e
principais e são as glândulas mais numerosas
e importantes do estômago.
Cardíacas
Próximo à junção esofagogástrica, contêm
principalmente células secretoras de muco e
poucas células parietais.
Pilóricas
Contêm células G produtoras de gastrina e
células produtoras de muco.
47
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ESTÔMAGO
A irrigação sanguínea do estômago pode ser dividida entre vasos que seguem pela pequena e pela grande
curvatura e pelo fundo gástrico (Tabela 2 e Figura 3).
Tabela 2 - Divisão da irrigação sanguínea
Cranial
Figura 2 - Camadas da parede do estômago
A - Suprimento sanguíneo
Caudal
Pequena
curvatura
Artéria gástrica
esquerda (ramo do
tronco celíaco)
Artéria gástrica direita (ramo da artéria
hepática) ou artéria
gastroduodenal (ramo
da artéria hepática)
Grande
curvatura
Artéria gastroepiploica esquerda
(ramo da artéria
esplênica)
Artéria gastroepiploica direita (ramo da
artéria gastroduodenal)
Fundo
gástrico
Artérias gástricas curtas ou vasos breves
(ramos da esplênica)
Figura 3 - Vascularização do estômago
A irrigação arterial do estômago é marcada por uma extensa rede de colaterais, mantendo o fluxo mesmo quando
somente uma delas é conservada, como no caso das anastomoses cirúrgicas. As artérias têm sua ramificação na submucosa e se espalham na mucosa.
As veias seguem a mesma nomenclatura e distribuição
das artérias, sendo tributárias do sistema porta-hepático
ou de suas tributárias (veias esplênica e mesentérica superiores). O equivalente venoso da artéria gástrica esquerda
também é conhecido como veia coronária e drena diretamente para a veia porta.
A drenagem linfática acompanha o retorno venoso gástrico. A linfa proveniente do estômago proximal acompanha
48
a pequena curvatura e drena nos gânglios linfáticos gástricos
superiores em torno da artéria gástrica esquerda. A região
inferior do estômago, por sua vez, drena para os gânglios
suprapilóricos e omentais para finalmente terminar nos gânglios celíacos. A porção esplênica ou superior (grande curvatura) drena inicialmente para os linfonodos pancreáticos e
esplênicos para daí drenar também para os gânglios celíacos.
Assim como as veias e as artérias, os linfáticos do estômago
comunicam-se livremente na parede gástrica e apresentam
numerosas comunicações intramurais e extramurais. Consequentemente, tumores gástricos que acometem linfonodos
muitas vezes disseminam-se intramuralmente além da sua
região de origem para grupos ganglionares distantes.
GASTROENTEROLOGIA
CAPÍTULO
12
Anatomia e fisiologia do
intestino delgado
Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson /
Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia
Pontos essenciais
- Subdivisões anatômicas;
- Diferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo;
- Relações anatômicas do duodeno.
1. Anatomia
A - Subdivisões e limites
O intestino delgado inicia-se no piloro e estende-se até
o ceco, tendo, em média, de 4 a 6m de comprimento no
adulto. O A1 - duodeno corresponde à 1ª porção do intestino delgado (Figura 1), inicia-se no piloro gastroduodenal e
termina na flexura duodenojejunal, onde está fixado pelo
ligamento suspensor (ângulo ou ligamento de Treitz) e é
subdividido em 4 porções.
A 1ª porção (superior) é a mais móvel e mede cerca de
5cm, sendo a sua 1ª metade totalmente móvel e com um
mesentério, o omento maior e o ligamento hepatoduodenal fixados a essa parte. A 2ª metade, por sua vez, é fixada à parede posterior. Suas principais relações anatômicas
são, anteriormente, o lobo quadrado do fígado e a vesícula
biliar; posteriormente, o ducto colédoco, a veia cava inferior e a artéria gastroduodenal; e, inferiormente, o colo do
pâncreas.
A 2ª porção (descendente) é retroperitoneal e localiza-se à direita das vértebras L1 a L3. É nessa porção que o
ducto colédoco e o ducto pancreático principal desembocam, formando a ampola hepatopancreática (ampola de
Vater). Suas principais relações anatômicas são, medialmente, a cabeça do pâncreas e, posteriormente, o hilo
renal direito.
Figura 1 - Anatomia topográfica do duodeno
A 3ª porção (horizontal) passa anteriormente à vértebra
L3, sendo retroperitoneal, e tem como principais relações
anatômicas a veia cava inferior, a aorta e a veia mesentérica
inferior (todas passando posteriormente).
A 4ª porção (ascendente) é curta, retroperitoneal e fixada pelo ligamento de Treitz, na topografia de L2. Suas
principais relações anatômicas são, anteriormente, a raiz
do mesentério e, posteriormente, o músculo psoas maior
esquerdo e a aorta.
O A2 - jejuno e íleo compõe, respectivamente, a 2ª e a
3ª porções do intestino delgado, e não há uma demarcação
clara entre eles. Normalmente, 60% do comprimento do delgado correspondem ao íleo. Uma das diferenças intraoperatórias entre eles é a espessura da parede, maior no jejuno
proximal, diminuindo distalmente, e mais delgada no íleo
distal. Além disso, constituem a porção mesentérica e móvel
do intestino delgado, começando no nível da flexura duodenojejunal e terminando no nível da fossa ilíaca direita, onde
se estabelece a continuidade com o intestino grosso.
87
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO INTESTINO DELGADO
B - Camadas da parede intestinal
C - Irrigação
A mucosa do delgado tem, como principal função, a absorção. A fim de aumentar a área de absorção, estão presentes pregas mucosas circulares que multiplicam a sua
superfície por meio das vilosidades, as quais contêm microvilosidades. As pregas circulares são mais altas e numerosas
no duodeno distal e no jejuno proximal e tornam-se menos
frequentes distalmente até desaparecerem no íleo distal.
Essas peculiaridades da mucosa intestinal multiplicam em
30 vezes a superfície de absorção, sendo a área total estimada em torno de 500m2. Além disso, essas células têm
rápida e constante diferenciação e são substituídas, aproximadamente, a cada 6 dias. Entre as vilosidades se encontram as criptas de Lieberkühn ou glândulas intestinais, que
penetram até a muscular da mucosa e contêm, além de
células cilíndricas e caliciformes, células de Paneth, células
argentafins e células indiferenciadas.
A submucosa é uma camada fibroelástica contendo vasos e nervos, destacando-se os plexos de Meissner. Tal camada é a principal responsável pelo suprimento sanguíneo
das anastomoses cirúrgicas, portanto, seja qual for a técnica
utilizada, as suturas sempre devem envolver a submucosa.
A camada muscular é subdividida em longitudinal externa e circular interna, e, entre ambas, localizam-se os plexos
mioentéricos de Auerbach.
Por fim, a serosa é a camada mais externa, derivada embriologicamente do peritônio e formada por uma camada
única de células mesoteliais (Figura 2).
O principal suprimento sanguíneo do duodeno é feito
pelas artérias pancreatoduodenais superior (ramo da artéria gastroduodenal) e inferior (ramo da artéria mesentérica
superior). Portanto, as artérias que irrigam o duodeno vêm
do tronco celíaco.
O suprimento arterial para o jejuno e o íleo deriva da
artéria mesentérica superior. Os ramos dentro do mesentério anastomosam-se, formando as arcadas; a partir delas, emergem pequenas artérias “retas” que penetram na
borda mesentérica do intestino. Assim, tal região é mais suprida que a antimesentérica, esta última mais suscetível a
isquemias em caso de fluxo sanguíneo comprometido.
Com relação à vascularização, é possível uma importante diferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo. O
mesentério forma apenas 1 ou 2 arcadas, com longos vasos
retos no jejuno, enquanto no íleo os vasos mesentéricos
formam múltiplas arcadas com vasos retos curtos.
Figura 3 - (A) Suprimento sanguíneo do jejuno e (B) suprimento
sanguíneo do íleo
Figura 2 - (A) Mucosa e camada muscular do íleo e (B) mucosa e
camada muscular do jejuno
88
A drenagem venosa é paralela à arterial e feita por meio
da veia mesentérica superior.
A drenagem linfática é realizada tanto pelos numerosos
linfonodos submucosos das placas de Peyer (mais numerosos no íleo distal) quanto pelos ductos linfáticos dentro do
mesentério, que, em última análise, drenam por meio de
linfonodos regionais e terminam na cisterna do quilo. Seu
desempenho é importante para o transporte de lipídios absorvidos na circulação, para a defesa imunológica e para a
disseminação de células cancerígenas.
GASTROENTEROLOGIA
CASOS CLÍNICOS
2011 - UNICAMP
1.
Uma mulher, de 18 anos, natural e procedente de Campinas, refere diarreia há 6 meses com 2 a 3 evacuações ao
dia de fezes pastosas, com volume pouco aumentado, às
vezes com restos alimentares, sem muco ou sangue, com
melhora transitória quando ingere menor quantidade de
gordura e/ou usa loperamida. Nega puxo ou tenesmo, mas
refere também episódios de distensão abdominal e flatulência, emagrecimento de 3kg no período e, mais recentemente, cansaço. Exames laboratoriais: anemia hipocrômica e microcítica (Hb = 10,1g/dL), AST = 51U/L (VR = 10 a
30U/L), ALT = 64U/L (VR = 10 a 40U/L) e albumina = 3,4g/
dL (VR = 3,4 a 4,8g/dL).
a) Qual o significado clínico de “Borrmann II”? E qual o significado anatomopatológico de “padrão difuso de Lauren”?
b) Com base na história clínica, você considera os achados
endoscópicos compatíveis com o caso? Justifique:
b) Cite 2 exames para confirmar a hipótese diagnóstica:
c) Quais exames são necessários para completar o estadiamento deste paciente?
d) O paciente foi submetido a uma gastrectomia total com
linfadenectomia D2 (Figura). Quais estruturas estão representadas em, respectivamente, A, B e C?
MEDCEL
2. Um paciente de 42 anos, do sexo masculino, queixa-se
de dor epigástrica há 2 meses, sem melhora com uso de
antiácidos, e com perda de 5kg no período. Procura serviço especializado, pois seu pai e seu tio paterno tiveram
câncer de estômago antes dos 50 anos. Nega comorbidades clínicas, uso de medicações, tabagismo e etilismo e,
ao exame físico, está em bom estado geral, corado e hidratado. As auscultas cardíaca e pulmonar são normais.
O abdome está discretamente escavado, é indolor e sem
massas palpáveis, e não se palpam linfonodomegalias. O
paciente realiza uma endoscopia digestiva alta com o seguinte resultado: lesão ulcerada gástrica de 2cm de diâmetro na região da cárdia, Borrmann II. O anatomopatológico
confirma adenocarcinoma gástrico mucinoso mucocelular,
padrão difuso de Lauren.
121
CASOS CLÍNICOS
a) Qual a principal hipótese diagnóstica?
GASTROENTEROLOGIA - CASOS CLÍNICOS
do ceco, sem sinais de acometimento transmural, com
fissuras longitudinais e raras áreas de mucosa preservada. No enema opaco, vê-se a mucosa careca, sem
haustrações, desde o reto até o cólon ascendente. Na
doença de Crohn, espera-se o acometimento salteado
do cólon, por vezes transmural.
b) Com a proctocolectomia, há cura da doença, pois é realizada a remoção total do foco inflamatório, que são as
camadas mucosa e submucosa do intestino grosso.
c) As complicações extraintestinais são episclerite, uveíte,
eritema nodoso, pioderma gangrenoso, artrite, espondilite anquilosante, colangite esclerosante, doença pulmonar associada a bronquiectasias, tromboembolismo
(venoso e arterial) e anemia hemolítica autoimune. A
associação das complicações extraintestinais no nível de
atividade inflamatória da doença é variável; via de regra,
episclerite e eritema nodoso marcam atividade, ao contrário de pioderma gangrenoso e uveíte.
d) Sempre que há intratabilidade clínica, malignização, retardo de crescimento ou situações emergenciais, como
hemorragia incontrolável, megacólon tóxico ou perfuração. Sendo a intratabilidade clínica, a indicação cirúrgica
é mais frequente e também controversa, pois compreende um critério subjetivo e dependente da experiência
da equipe assistente: intolerância à medicação, principalmente aos corticosteroides, recidiva precoce à interrupção ou mesmo redução das doses, ou ainda ausência de remissão, mesmo com tratamento clínico intenso,
são critérios de intratabilidade.
Caso 4
a) Úlcera tipo III de Johnson é aquela de localização pré-pilórica. Normalmente está associada à hipersecreção
ácida, à semelhança das úlceras duodenais (tipo II).
b) Sim. O H. pylori é uma bactéria Gram negativa espiralada produtora de uréase, presente em mais de 80% das
úlceras gástricas e em cerca de 95% das úlceras duodenais, sendo a principal causa de úlceras pépticas. A
infecção induz a uma hipersecreção ácida por meio da
inibição das células produtoras de somatostatina e consequente aumento da liberação de gastrina pelas células G do antro gástrico. Fatores genéticos e ambientais,
além daqueles relacionados à virulência do micro-organismo, também poderão afetar a fisiologia gástrica e o
desfecho da doença.
c) O tratamento, neste momento, é clínico. Medidas comportamentais, como cessação do tabagismo e dieta
mais regrada, devem ser encorajadas. Para o tratamento da úlcera, diversas classes farmacológicas podem ser
utilizadas. Entretanto, o uso de Inibidores da Bomba de
Prótons (IBPs) faz um bloqueio da ATPase nas células pa-
126
rietais, proporcionando uma cicatrização mais rápida da
úlcera. A erradicação do H. pylori está associada não só
à melhora da sintomatologia, mas também à prevenção
de recidivas. Recomenda-se, além dos IBPs, o uso de 2
antimicrobianos (amoxicilina + claritromicina), 2x/d,
por 7 dias. O controle de cura da infecção deve ser realizado, no mínimo, 1 mês após o final do tratamento
(preferencialmente de 2 a 3 meses). O teste respiratório
com ureia marcada com carbono 13 ou 14 constitui o
método não invasivo ideal para realizar o controle da erradicação.
d) Atualmente, o tratamento cirúrgico para úlceras pépticas está reservado aos casos de intratabilidade clínica
(após dosagem sérica de gastrina) e na vigência de complicações como hemorragia, perfuração ou obstrução.
Úlceras cujas biópsias revelarem malignidade também
deverão ser consideradas para o tratamento cirúrgico.
Caso 5
a) Doença inflamatória intestinal, provavelmente doença
de Crohn.
b) As principais classes de medicamento que devem ser utilizadas são corticoides, imunomoduladores como a sulfassalazina e a mesalazina, imunossupressores como a
azatioprina e inibidores do TNF-alfa, como o infliximabe.
c) Sim. A cirurgia na doença de Crohn é reservada ao tratamento de complicações como fístulas, obstruções intestinais, hemorragias vultuosas, doença perianal extensa,
manifestações extraintestinais e difícil controle dos feitos colaterais medicamentosos.
d) Não. Como a cirurgia na doença de Crohn não é curativa, o princípio deve ser a realização da menor intervenção possível para o alívio de sintomas e a resolução das
complicações. No caso de enterites exclusivas, preconizam-se ressecções econômicas ou enteroplastias.
Caso 6
a) O exame considerado padrão-ouro no diagnóstico de
DRGE é a pHmetria com 2 canais.
b) Provavelmente, o médico receitou um inibidor de bomba protônica, como omeprazol ou pantoprazol. As orientações iniciais para o paciente são cessar o tabagismo e
o etilismo e procurar uma atividade física periódica. As
orientações dietéticas devem visar a uma melhor distribuição das refeições ao longo do dia, evitando refeições
mais copiosas à noite. A dieta deve conter mais vegetais
e legumes e menos carboidratos e carnes vermelhas. O
café deve ser diminuído, bem como outros alimentos
que causam relaxamento do esfíncter inferior do esôfago, como chocolate e molho de tomate.
GASTROENTEROLOGIA
QUESTÕES
Anatomia e fisiologia do esôfago
Doença do refluxo gastroesofágico
2011 UFPR
1. Sobre os 3 tipos de contrações observadas no corpo do
esôfago, assinale a alternativa correta:
a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária
b) a peristalse primária é progressiva e disparada espontaneamente
c) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela
deglutição voluntária
d) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela
manobra de Valsalva
e) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tanto
após a deglutição voluntária como espontaneamente
entre as deglutições
2013 UFES
5. Com relação à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
é correto afirmar que:
a) a intensidade e a frequência de sintomas de DRGE são
excelentes preditores da presença e da gravidade da
esofagite ao exame de endoscopia digestiva alta
b) o esôfago de Barrett é uma complicação pouco frequente da DRGE e se caracteriza pela presença de metaplasia gástrica em qualquer extensão do esôfago
c) os melhores resultados do tratamento cirúrgico da DRGE
são observados nos pacientes que não apresentam melhora com uso de inibidores de bomba de prótons
d) o risco da malignização no esôfago de Barrett está relacionado à extensão do epitélio metaplásico
e) na presença de esôfago de Barrett, o tratamento cirúrgico é a melhor opção terapêutica, pois se mostrou eficaz em reduzir a extensão da mucosa metaplásica e em
eliminar do risco de adenocarcinoma
2010 HSPE SP BASEADA NA PROVA
2. Não é um estreitamento fisiológico do esôfago:
a) esfíncter esofágico superior
b) transição esofagogástrica
c) brônquio-fonte esquerdo
d) arco aórtico
e) hiato esofágico
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2005 FESP RJ
3. Um paciente apresenta impactação de um pedaço de
carne no terço inferior do esôfago. Foi indicada uma droga
que tem a propriedade de reduzir a pressão no esfíncter
esofágico inferior e a amplitude das suas contrações, sem
alterar as do corpo do esôfago. Nesse caso, a droga recomendada é:
a) glucagon
b) papaína
c) nitroglicerina
d) nifedipino
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2002 UNIFESP
4. A droga que reduz o refluxo gastroesofágico pelo aumento do tônus do esfíncter esofágico inferior e da peristalse esofágica é:
a) atropina
b) cisaprida
c) nicotina
d) bloqueador de canais de cálcio (por exemplo, nifedipina)
e) antagonista do receptor H2 (por exemplo, cimetidina)
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2012 HPM MG
6. Um paciente de 27 anos, obeso e tabagista, procura o
seu auxílio com queixa de pirose pós-alimentar diária, que
se agrava durante o decúbito, chegando a acordá-lo durante a noite. Faz uso irregular de antiácidos com melhora
temporária dos sintomas. Os antecedentes pessoais e familiares são irrelevantes. Em relação ao caso clínico, assinale a alternativa correta:
a) a monitorização do pH esofágico por 24h (pHmetria),
padrão-ouro para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico, é indicada para confirmação diagnóstica
b) o achado de epitélio colunar na biópsia endoscópica do
esôfago distal indica boa evolução e cicatrização da mucosa
c) o tratamento cirúrgico deve ser precocemente indicado
devido à gravidade dos sintomas
d) os antiácidos podem ser usados para alívio dos sintomas
nas formas leves da doença, mas não são eficazes na cicatrização da esofagite
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2012 UFSC
7. Um homem de 40 anos procura o médico com queixa de
pirose há cerca de 3 meses, pós-prandial, que piora após a
ingestão de alimentos gordurosos ou ao se deitar, diariamente, cerca de 2 a 3 vezes ao dia. Refere ter engordado
6kg nos últimos 6 meses, pois parou de frequentar a academia de ginástica. Nega comorbidades ou uso de medicamentos, cirurgias prévias e tabagismo e bebe cerca de 10
latas de cerveja por semana. Ao exame físico, apresenta
IMC = 28, abdome globoso e fígado a 3cm do rebordo cos-
131
QUESTÕES
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GASTROENTEROLOGIA
COMENTÁRIOS
Questão 181. Alternativa “e” correta: a infecção do sítio cirúrgico é a mais comum no pós-operatório e pode acorrer
em até 30 dias após o procedimento.
Gabarito = E
Questão 182. Quadro de vômitos incoercíveis normalmente se apresenta como consequências: desidratação, hemoconcentração, oligúria, distúrbio hidroeletrolítico (hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia) e alcalose metabólica (a
alcalose hipoclorêmica é o 1º distúrbio metabólico que se
desenvolve e está relacionado com a perda de fluidos e dos
íons hidrogênio e cloro).
Alternativa “a” incorreta: o paciente apresenta alcalose metabólica, hipocloremia e hipocalemia. Solução polarizante
não está indicada. Alternativa “b” incorreta: o distúrbio metabólico observado é alcalose e não acidose. Alternativa “c”
correta: o paciente deve ser hidratado por via intravenosa
e corrigido a hipocalemia com cloreto de potássio. Alternativa “d” incorreta: não ocorre hipercalemia conforme explicado anteriormente. O gluconato de cálcio também não
está indicado.
Gabarito = C
Questão 183. A gastrite alcalina é mais comum nas derivações ou reconstruções à Billroth II, mas também pode ocorrer nas Billroth I. O quadro clínico foi descrito no século XIX,
caracterizado, primordialmente, por dor epigástrica e vômitos biliosos, os quais não aliviam a dor. As alterações da motilidade gástrica e o refluxo enterogástrico anormal, com a
perda da barreira mucosa gástrica, são os responsáveis pelo
processo etiopatogênico. O tratamento clínico da gastrite
alcalina consiste na prescrição de pró-cinéticos, antiácidos
que contêm alumínio, quelantes dos sais biliares, como a
colestiramina; e bloqueadores da secreção ácida gástrica. É
importante salientar que nenhum tratamento medicamentoso se provou efetivo em estudos. Nos casos que não respondem ao tratamento clínico, está indicada a conversão
de BII ou BI em Y de Roux, com a alça a 45cm abaixo da
gastrojejunostomia, pois cursa com menor refluxo entero-
gástrico. A conversão da reconstrução à BII em Y de Roux é
conhecida como cirurgia de Henley-Soupault (Figura):
Gabarito = C
Questão 184. A principal causa de febre nas primeiras 48
horas de pós-operatório é a atelectasia pulmonar. Um dos
principais fatores de risco para atelectasia é a restrição respiratória por dor, o que é mais comum em cirurgias torácicas e de andar superior do abdome. Das cirurgias, a única
que se encaixa nessa descrição é a gastrectomia total.
Gabarito = C
Questão 185. Anemia ferropriva é frequente em pacientes
submetidos à ressecção gástrica, para o tratamento de úlcera péptica ou câncer gástrico, e à cirurgia bariátrica, para o
tratamento de obesidade. As causas da deficiência de ferro
nesses pacientes são multifatoriais e incluem: (1) baixa ingestão de ferro oral por intolerância a alimentos ricos em
ferro; (2) redução da acidez gástrica pela perda de células
parietais, dificultando a conversão do ferro férrico para a
forma ferrosa; (3) exclusão do duodeno com consequente
exclusão do principal sítio de absorção do ferro e restrição
da ação das enzimas pancreáticas na liberação do ferro ligado ao heme.
Gabarito = E
Questão 186. A gastrite alcalina de refluxo é o problema
mais comum relacionado com a cirurgia gástrica. O quadro
clínico é variável: dor epigástrica em ardência pós-prandial, náuseas e vômitos biliares, perda de peso, anemia,
eritema da mucosa gástrica (diagnóstico na endoscopia
digestiva alta). Os achados da endoscopia são: gastrite e
refluxo livre de bile e confirmação na biópsia da mucosa
afetada. O tratamento consiste em criar uma reconstrução
que evite o grave refluxo biliar estomacal: corrigir B I ou B
II em Y de Roux.
Gabarito = A
Questão 187. A atividade intestinal pode ficar prejudicada
após cirurgias abdominais e extra-abdominais. A atividade
do intestino delgado retorna ao normal em algumas horas, o estômago em 24 a 48 horas e o cólon em 3 a 5 dias.
Essa atividade intestinal diminuída também é conhecida
como íleo adinâmico ou íleo paralítico. O íleo adinâmico
é diretamente proporcional ao trauma abdominal, isto
é, quanto maior é o trauma ou a manipulação intestinal,
207
COMENTÁRIOS
Questão 180. Analisando as alternativas:
- Correta: a denervação gástrica proximal pode causar síndrome pós-operações gástricas. A denervação gástrica
proximal causa menos síndrome de dumping. Normalmente, a mais comum é a diarreia;
- Incorreta: a gastrite de refluxo alcalino é mais comum na
gastrectomia com reconstrução tipo Billroth II, uma vez
que a alça aferente é curta e drena a secreção biliar para o
estômago remanescente;
- Incorreta: a banda gástrica ajustável com frequência causa
refluxo gastroesofagiano;
- Incorreta: o dumping precoce é mais frequente que o
dumping tardio;
- Incorreta: a piloroplastia também pode causar síndrome
pós-operação gástrica (qualquer modificação do mecanismo antropilórico pode causar síndrome pós-cirurgia).
Gabarito = A