1.956 Médicos Formados;
632 Residentes nas Especialidades;
Perspectivas Médicas - V. 19(1): jan - jun 2008
Mais informações: www.fmj.br
Revista da Faculdade de Medicina de Jundiaí - São Paulo - Brasil
ISSN 0100-2929
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
Volume 19(1) - janeiro / junho 2008.
ÍNDICE ................................................................................................................................................................1
Editorial ..................................................................................................................................................................2
Normas de publicação ...........................................................................................................................................3
Artigos Originais
Efeitos da imunoterapia dessensibilizante específica no prurido e espirros da rinite alérgica ................................5
Effects of the sensitization correction by specific immunotherapy in itching and sneeze in allergic rhinitis.
Estudo morfométrico da localização anatômica do tendão do músculo supraespinhal em três
posições adotadas para sua palpação ......................................................................................................................10
Morphometric study of the anatomical localization of supraspinal tendon in three positions adopted to be palpable.
Contribuição da equipe de Enfermagem na identificação de hábitos alimentares relacionados
ao consumo de carboidratos e gorduras e o desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo II.......................................15
Contribution of the nursing team in the identification of the carbohydrates and fatnesses feed habits and the development of the type II Diabetes Mellitus.
Análise morfométrica da localização do forame infra-orbitário ..............................................................................17
Morphometric analysis of the infraorbitary foramina location.
Análise métrica da localização do forame mandibular ............................................................................................20
Metrical analysis of the mandibular foramina location
Estrutura e estereologia do epitélio secretor do lobo ventral da próstata frente ao tabagismo passivo ......................23
Structure and stereology of the secretory epithelial cells of the rat ventral prostate submitted to passive smoking.
Artigos de Revisão
Relação entre a doença do refluxo gastroesofágico e o adenocarcinoma de esôfago............................................29
Relationship between gastroesophageal reflux disease and the esophageal adenocarcinoma.
Impacto do uso de ácido fólico sobre os defeitos de fechamento do tubo neural.......................................................33
The impact of folic acid over neural tube defects.
Relatos de Caso
Bócio mergulhante causando insuficiência respiratória aguda................................................................................37
Diving goiter causing acute respiratory distress.
Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore.......................................................................42
Technical aspects of the utilization of Sengstaken-Blakemore balloon.
Atualização
Cardiomiopatia Hipertrófica ..................................................................................................................................4 7
Hypertrophic Cardiomyopathy
Internações
Partos
Cirurgias
Atendimentos PSI*
Atendimentos PSGO*
Exames Laboratoriais
Raio X
Ultrassonografia
2007
7.024
3.508
(Tx. Cesárea: 33%)
1.952
51.769
23.332
59.381
17.504
1.189
2003 a 2007
28.334
14.324
(Tx. Cesárea: 35%)
6.333
198.576
85.523
251.549
68.112
7.931
ISSN 0100-2929
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
Órgão de publicação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
- Estado de São Paulo, Brasil. Periodicidade semestral.
ÍNDICE ............................................................................................................................................................................1
Editorial ..............................................................................................................................................................................2
Normas de publicação .......................................................................................................................................................3
Artigos Originais
Efeitos da imunoterapia dessensibilizante específica no prurido e espirros da rinite alérgica ............................................5
Edmir Américo Lourenço, Fabrício Egídio Pandini, Adriana Lima Sanchez, Andrei Roberto da Silva.
Estudo morfométrico da localização anatômica do tendão do músculo supraespinhal em três
posições adotadas para sua palpação ..................................................................................................................................10
Marcelo Rodrigues da Cunha, César Alexandre Fabrega de Carvalho, Eduardo José Caldeira, Felipe Faganelli Caboclo dos Santos,
Thiago Cerizza Pinheiro, Maria José Salete Viotto.
Contribuição da equipe de Enfermagem na identificação de hábitos alimentares relacionados
ao consumo de carboidratos e gorduras e o desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo II...................................................15
Eduardo José Caldeira, Anne Pavlowa Alves Ruela, Marcelo Rodrigues da Cunha.
Análise morfométrica da localização do forame infra-orbitário ..........................................................................................17
Eduardo José Caldeira, Bruno Azevedo Randi, Juliana Mandato Ferraguti, Elaine Minatel.
Análise métrica da localização do forame mandibular ........................................................................................................20
Elaine Minatel, Bruno Azevedo Randi, Juliana Mandato Ferraguti, Eduardo José Caldeira.
Estrutura e estereologia do epitélio secretor do lobo ventral da próstata frente ao tabagismo passivo ..................................23
Aldo Okamura, Bruno Busch Cameschi, Vitor Rafael Pastro, Lucília Cristiane Gazola, Marcelo Rodrigues da Cunha, Cesar Alexandre Fabrega Carvalho.
Artigos de Revisão
Relação entre a doença do refluxo gastroesofágico e o adenocarcinoma de esôfago........................................................29
Altair Pazeli, Sérgio Ferreira Módena, Carlos Eduardo Solé Vernin.
Impacto do uso de ácido fólico sobre os defeitos de fechamento do tubo neural...................................................................33
Paulo Vitor Atsushi Takemoto, Nelson Lourenço Maia Filho.
Relatos de Caso
Bócio mergulhante causando insuficiência respiratória aguda............................................................................................37
André Afonso Nimtz Rodrigues, Fernando Antônio Maria Claret Alcadipani, Ana Carolina Okumura, Michelle Uchida,
Vanessa Lentini da Costa, Fernanda Kistermarcker do Nascimento Bueno.
Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore ..................................................................................42
Antonio Roberto Franchi-Teixeira, Gustavo Nero Mitssushi, Gustavo Andrade Fraga,, Durval Knox da Veiga Souza Nunes,
Alexandre Venâncio de Souza, Gabriel Vieira Braga Ferraz Coelho, Ciro Eduardo Falconi, Lívia Ferraz Accorsi, Marina Martini Costa.
Atualização
Cardiomiopatia Hipertrófica ..............................................................................................................................................47
Carla de Almeida, Marco Antonio Freitas Filho, Milena Bezerra Leão, Lucimar Moraes Lima.
Volume 19(1)
jan. / jun. 2008
2
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
Editor-Chefe
Edmir Américo Lourenço
Co-Editor
Eduardo José Caldeira
Corpo Editorial
Paulo Vitor Atsushi Takemoto
Ivan Senis Cardoso Macedo
Bruno Azevedo Randi
Juliana Mandato Ferragutt
Juliana Nery de Souza Talarico
Leandro Pompermayer Olivo
Conselho Editorial
Alcione Vendramin Parasitologia FMJ - Jundiaí - SP.
Antonio de Castro Rodrigues Biologia Muscular - USP - Bauru - SP.
Antonio Roberto Teixeira
Hepatologia - FMJ - Jundiaí - SP
Arnaldo Rodrigues Santos Júnior Biologia Aplicada UNESP - Jaboticabal - SP.
Camila Contim Diniz de Almeida Francia Biologia da Reprodução - UNESP - Botucatu - SP.
César Alexandre Fabrega Carvalho Anatomia - FMJ - Jundiaí - SP.
Edmir Américo Lourenço Otorrinolaringologia - FMJ - Jundiaí - SP.
Eduardo José Caldeira Anatomia - FMJ - Jundiaí - SP.
Edson Aparecido Liberti Anatomia - ICB - USP - São Paulo - SP.
Elaine Minatel Anatomia - IB - UNICAMP - Campinas - SP.
Evanisi Teresa Palomari Eletromiografia - UNICAMP - Campinas - SP.
Francisco Eduardo Martinez Biologia da Reprodução - UNESP - Botucatu - SP.
Jesus Carlos Andreo Morfologia - USP - Bauru - SP.
João Bosco Ramos Borges Tocoginecologia - FMJ- Jundiaí - SP.
Juliana Nery de Souza Talarico Enfermagem - FMJ- Jundiaí - SP.
Leonardo dos Reis Silveira Fisiologia Humana e Cultura Celular - USP - SP.
Marcelo Martinez Anatomia - UFSCar, São Carlos - SP.
Marcelo Rodrigues da Cunha Anatomia - FMJ, Jundiaí - SP.
Maria Cristina Traldi Enfermagem - FMJ - Jundiaí - SP.
Nelson Lourenço Maia Filho Obstetrícia - FMJ - Jundiaí - SP.
Progresso José Garcia Biologia Geral - UNESP - Botucatu - SP.
Rodolfo Jorge Boeck Neto Cirurgia Oral - UNESP - Araraquara - SP.
Suzana G. Moraes Embriologia - FMJ - Jundiaí - SP.
Telma Guarisi Tocoginecologia - FMJ - Jundiaí - SP.
Wandir Antonio Schiozer Cirurgia Plástica - FMJ - Jundiaí - SP.
Wilson de Mello Júnior Morfologia - UNESP - Botucatu - SP.
Conselho Científico
Álvaro da Cunha Bastos, FMJ, Jundiaí - SP.
Anuar Ibraim Mitre, FMJ, Jundiaí - SP.
Armando Ântico Filho, FMJ, Jundiaí - SP.
Ary Domingos do Amaral, FMJ, Jundiaí - SP.
Augusto Dutra Junior, FMJ, Jundiaí - SP.
Ayrton Cássio Fratezi, FMJ, Jundiaí - SP.
Célia Martins Campanaro, FMJ, Jundiaí - SP.
Dagoberto Telles Coimbra, FMJ, Jundiaí - SP.
Edna M. Cappi Maia, FMJ, Jundiaí - SP.
Emilio Telesi Junior, FMJ, Jundiaí - SP.
Evaldo Marchi, FMJ, Jundiaí - SP.
Fernando Claret Alcadipani, FMJ, Jundiaí - SP.
Flávio Alterthum, FMJ, Jundiaí - SP.
Francisco G. Alcântara, FMJ, Jundiaí - SP.
Hélio A. Lotério, FMJ, Jundiaí - SP.
Ikurou Fujimura, FMJ, Jundiaí - SP.
Itibagi Rocha Machado, FMJ, Jundiaí - SP.
Jalma Jurado, FMJ, Jundiaí - SP.
José Carlos Figueiredo Brito, FMJ, Jundiaí - SP.
José Carlos Pereira Junior, FMJ, Jundiaí - SP.
José Eduardo Martinelli, FMJ, Jundiaí - SP.
José Hugo de Lins Pessoa, FMJ, Jundiaí - SP.
Lenir Mathias, FMJ, Jundiaí - SP.
Lia Mara Rossi Ferragut, FMJ, Jundiaí - SP.
Luciano Gonçalves Nina, FMJ, Jundiaí - SP.
Luiz P.W.C. Vasconcelos, FMJ, Jundiaí - SP.
Marco Antonio Dias, FMJ, Jundiaí - SP.
Marco Antonio Herculano, FMJ, Jundiaí - SP.
Maria das Graças B. F. Evangelista, FMJ, Jundiaí - SP.
Marta B.C. De Sartori, FMJ, Jundiaí - SP.
Paulo Rowilson Cunha, FMJ, Jundiaí - SP.
Reinaldo V.B. Miranda, FMJ, Jundiaí - SP.
Ricardo Porto Tedesco, FMJ, Jundiaí - SP.
Roberto Anania de Paula, FMJ, Jundiaí - SP.
Roberto Focaccia, FMJ, Jundiaí - SP.
Roberto Teixeira, FMJ, Jundiaí - SP.
Rodrigo Paupério S. de Camargo, FMJ, Jundiaí - SP.
Rogério Bonassi Machado, FMJ, Jundiaí - SP.
Saulo Duarte Passos, FMJ, Jundiaí - SP.
Sergio Gemignani, FMJ, Jundiaí - SP.
Simone Naomi Isuka, FMJ, Jundiaí - SP.
Conselho Revisor
Edmir Américo Lourenço
Eduardo José Caldeira
Perspectivas Médicas, 19(1): 2-2, jan. / jun. 2008
EDITORIAL
Mais um exemplar da revista Perspectivas Médicas e este vem em
uma época importante tanto para a Faculdade de Medicina de Jundiaí
como para a ciência brasileira.
Presenciamos a posse da nova diretoria da FMJ, finda uma direção
que muito contribuiu para esta Instituição e espera-se que a nova
direção com sabedoria tenha louros nesta nova etapa.
Nova etapa também para a ciência brasileira, onde o Supremo
Tribunal Federal concluiu um julgamento importante e liberou a
utilização de células-tronco de embriões humanos para pesquisas
científicas. Esta atitude mostra um amadurecimento de um Estado
laico e o respeito à liberdade de expressão intelectual. O que se discute
está acima da fé e da ciência, está sim na utilização da ciência em favor
da vida.
Esta é a importância da pesquisa dentro de instituições de ensino
superior e que muitos ainda teimam em não entender.
Contudo, tanto para a pesquisa brasileira como para a pesquisa
FMJ, o tempo dirá o que será melhor.
Eduardo José Caldeira
Co-Editor
Perspectivas Médicas
v.19(1), jan. / jun. 2008
São Paulo, Faculdade de Medicina de Jundiaí.
21x28 cm
Periódico científico de áreas da Saúde da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
Estado de São Paulo, Brasil.
ISSN 0100-2929
1. Medicina - Saúde - Periódicos
Revista PERSPECTIVAS MÉDICAS
O Periódico Perspectivas Médicas é o órgão de publicação científica da Faculdade de
Medicina de Jundiaí, S.P., com sede à Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens - Jundiaí,
SP. - CEP 13202-550. Fone/Fax: (0xx11) 4587-1095. A Revista não aceita, em hipótese
alguma, matéria científica paga em seu espaço editorial, embora aceite colaborações
financeiras para viabilizar a continuidade de sua publicação, cedendo eventualmente
espaços para anúncios relacionados à Saúde. O exemplar encontra-se na íntegra no site
www.fmj.br, possibilitando "downloads" porém é proibida sua reprodução, total ou parcial,
para quaisquer finalidades, sem autorização escrita e assinada pelo Editor.
EXPEDIENTE
Impressão: Gráfica Apollo Ltda. - Fone: 4587-5248 / 4587-8809
E-mail: [email protected]
Diagramação: Editora Gráfica Apollo - Fabricio Luiz Felix
Jornalista responsável: Cláudia Mello - Mtb 28.835
Tiragem: 1.200 exemplares
3
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
Normas de Publicação
Periódico científico oficial da Faculdade de
Medicina de Jundiaí, a Revista Perspectivas Médicas
tem como objetivo a apresentação de trabalhos na área
experimental básica e das áreas de saúde. Os trabalhos
poderão ser originais, revisões, comunicações curtas,
relatos de caso, cartas ao editor e outras. Os trabalhos
devem ser encaminhados ao Corpo Editorial
preferencialmente na forma eletrônica através do
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ou para o endereço abaixo com cópia em CD:
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Princípios Gerais:
As normas deverão ser obedecidas com rigor para que
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em Comitê de Ética e ainda não publicados de forma
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Deve enquadrar-se em uma das diferentes seções, a
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Artigos Originais: investigação experimental
básica ou clínica, contendo título (45 caracteres ou 10
palavras no máximo) e palavras-chave (ambos em
português e inglês), autor(es) - máximo de seis,
principal titulação e Departamento, resumo (até 250
palavras), abstract, introdução e objetivos, material e
métodos, resultados, discussão e conclusões,
agradecimentos e referências bibliográficas.
Revisões (máximo de 3000 palavras): artigo que
sumariza o conhecimento atual em determinado campo
e período, devendo incluir título e palavras-chave
(ambos em português e inglês), autor(es) e titulação,
resumo, abstract, introdução e objetivos, materiais e
métodos, resultado da pesquisa, discussão e
conclusões, agradecimentos e referências
bibliográficas.
Comunicações Curtas (máximo de 2000 palavras):
artigos práticos, curtos e objetivos incluindo aspectos
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Relatos de Caso (máximo de 2000 palavras): relato
de um caso ou de uma série de casos, com justificada
razão para publicação como raridade, aspectos
inusitados, evolução atípica e/ou nova terapêutica,
devendo seguir a estrutura de um artigo original.
Cartas ao Editor (máximo de uma lauda):
perguntas, respostas, comentários e opiniões a respeito
de artigos publicados.
Outras: destinada a idéias e inovações,
terapêutica, normas e rotinas e atualizações, devendo
seguir a estrutura de uma comunicação curta.
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A estrutura dos trabalhos deverá conter na primeira
página:
-A seção onde o trabalho deverá ser incluído, bem
como a área de conhecimento.
-Título do trabalho em português e inglês.
-Palavras-chave e Key words, usando os descritores
em Ciências da Saúde (DeCS)e o Medical Subject
Headings (MeSH) acessáveis pelos endereços:
http://www.bireme.org.br, http://decs.bvs.br ou
www.nlm.nih.gov.
-Nome do autor(es) identificado(s) com asterisco e
logo abaixo a(s) titulação(ões) e local(is) de realização
do trabalho.
-Endereço completo para correspondência, incluindo
telefone e e-mail.
-Fonte de Financiamento.
A partir da segunda página, numerá-las em seqüência
no canto superior direito seguindo a estrutura, a saber:
-Resumo em português e inglês contendo no máximo
250 palavras, fazendo referência à essência do
assunto.
-Introdução e objetivos, material e métodos,
resultados, discussão e conclusões, seguidos de
agradecimentos e referências bibliográficas. Todas as
referências citadas no corpo do texto deverão ser
numeradas, entre parênteses ou colchetes e
sobrescritas, por ordem de aparecimento no texto.
-Em folhas separadas locar as tabelas, gráficos e
figuras, que devem ser numeradas e legendadas de
acordo com a ordem de aparecimento no corpo do
texto.
-Todas as imagens devem ser encaminhadas em jpg,
png ou gif.
-Referências Bibliográficas: devem ser apresentadas
no estilo Vancouver, segundo as diretrizes do
“International Comittee of Medical Journal Editors”,
publicadas em “Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals”, ordenadas de
forma numérica seqüencial e não alfabética, utilizando
o Index Medicus para abreviaturas dos Jornais e
Revistas. Os títulos de periódicos deverão ser
abreviados de acordo com “List of Journals Indexed
for Medline” através do endereço eletrônico
http://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf
. Seguir a orientação abaixo; observar os negritos e
pontuações:
Periódico
Perspectivas Médicas, 19(1): 3-4, jan. / jun. 2008
4
(Listar todos os autores; se exceder seis,
acrescentar et al.)
Perez-Yarza E, Moreno A, Lazaro P, Mejais A,
Ramilo O. The association between respiratory
syncytial virus infection and the development of
childhood asthma: a systematic review of the literature.
Ped Infect Disease 2007 aug; 26(8): 733-9.
Tese
Mehl JB. Alterações agudas na manometria
anorretal e na tomografia computadorizada
induzidas por esfincterotomia anal proximal e distalestudo experimental em porcos [tese]. Ribeirão Preto:
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto; 2006.
Livro
Freitas F.V, Py L, Cançado FLX, Doll J, Gorzoni
ML. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 110-9.
Capítulo de Livro:
Santos NOS, Romanos MTV. Resposta dos
hospedeiros às viroses. In: Santos NOS, Romanos MTV,
Wigg, MD, editors. Introdução à virologia humana.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 19-23.
Documento em formato eletrônico
Araújo PCL, Gomes VC, Gonçalves VJ, Leal MC,
Nióbey FMLI, Sabroza PC. Prognostic factors for
hospital case-fatality due to diarrhea or pneumonia: a
case-control study. Rev Saude Pública, 1992 dec.;
26(6): 369-78. <nome do site> acesso em: data.
Todo o material enviado deve ser apresentado em
Perspectivas Médicas, 19(1): 3-4, jan. / jun. 2008
letra tamanho 12, Times New Roman, espaço duplo,
papel A4, com margens laterais de 2,5cm e se for
enviado de forma impressa deverá ser em duas vias,
mais uma cópia eletrônica, preferencialmente em
CD. Preferir o editor de texto Word ou outro,
compatível com Windows.
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“Declaramos para fins de publicação na revista
Perspectivas Médicas, que o presente artigo (Título)
não foi e não será publicado em outro veículo de
divulgação científica até o final da apreciação pelo
Corpo Editorial. Igualmente, declaramos que todas as
informações apresentadas no presente artigo estão de
acordo com a opinião de todos os autores”. Todos os
autores deverão assinar e datar.
5
ARTIGO ORIGINAL
Efeitos da imunoterapia dessensibilizante específica
no prurido e espirros da rinite alérgica.
Effects of the sensitization correction by specific immunotherapy in itching and sneeze in allergic rhinitis.
Palavras-chave: imunoterapia, rinite alérgica, asma.
Keywords: immunotherapy, allergic rhinitis, asthma.
Edmir Américo Lourenço*
Fabrício Egídio Pandini**
Adriana Lima Sanchez**
Andrei Roberto da Silva**
* Professor Adjunto, Regente da Disciplina
Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina
Jundiaí, FMJ, Jundiaí, São Paulo.
** Médico Residente do 2º ano da Disciplina
Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina
Jundiaí, FMJ, Jundiaí, São Paulo.
de
de
medicamentosos usados na atualidade na prática
médica.
de
de
ABSTRACT
The relevance of the allergic rhinitis is
unquestionable, if be considered it´s high and
increasing prevalence and the negative consequences
in the quality of life of the attacked individual. The
purpose of this study is to analyse the effectiveness of
the immunotherapy in the symptoms of the itching and
sneeze. The records of 281 patients from the archive of a
particular physician's office had been studied, in
Jundiaí, São Paulo state, Brazil in the period 19912004, age 2 up to 69 years old, clinical diagnosis of
allergic rhinitis, positive prick tests for inhalants,
submitted to injectable specific vaccinotherapy, with
desensitization purpose, associated to environmental
hygiene. It was considered the symptoms itching and
sneeze, before, during and at finish of the treatment,
quantified by a score from zero for absence of symptoms
until three for severe symptomatology. It was analysed
the results taking in account the sex distribution, the
age, the scores of initial symptoms, after each one of the
four vaccine flasks and the evolution of the
symptomatology of the allergic rhinitis. The medium
score of the itching symptom in all the studied
population was 1,868 and of sneeze was 2,245 before
the beginning of the treatment and at the final
respectively 0,345 and 0,512. Such result represents a
global symptomatologic improvement of 81,5% for
itching and 77,2% for the symptom sneeze, not
comparable to none clinical treatment at present time in
the medical practice.
Endereço para correspondência:
Edmir Américo Lourenço - Rua do Retiro 424, 5º andar,
conj. 53 e 54, Anhangabaú, Jundiaí, São Paulo - CEP
13209-000. E-mail: [email protected]
Artigo ainda não publicado.
Artigo recebido em 13 de setembro de 2007.
Artigo aceito em 11 de dezembro de 2007.
RESUMO
É indiscutível a relevância da rinite alérgica, se for
considerada sua prevalência elevada, crescente e os
reflexos negativos na qualidade de vida do indivíduo
acometido. Assim, a finalidade deste estudo foi de
analisar a eficácia da imunoterapia nos sintomas de
prurido e espirros em pacientes com rinite alérgica.
Para isto foram estudados os prontuários de 281
pacientes provenientes de consultório particular, em
Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil no período de
1991 a 2004, com 2 a 69 anos de idade, diagnóstico
clínico de rinite alérgica, testes cutâneos positivos para
inalantes, submetidos à vacinoterapia específica
injetável, com finalidade dessensibilizante, associada à
higiene ambiental. Considerou-se na anamnese os
sintomas prurido e espirros, antes, durante e ao término
do tratamento, quantificados num escore de zero para
ausência de sintomas a três para sintomatologia
severa. Na análise dos resultados foram feitas
distribuições dos pacientes estudados, levando-se em
conta o sexo, faixa etária, escores dos sintomas iniciais
e ao final de cada um dos quatro frascos de vacina. O
escore médio do sintoma prurido em toda a população
estudada foi de 1,868 e de espirros de 2,245 antes do
início do tratamento, enquanto ao seu término foi
respectivamente de 0,345 e 0,512. Tal resultado
representa uma melhora sintomatológica de 81,5%
para o sintoma prurido e de 77,2% para o sintoma
espirro, superior à maioria dos tratamentos
INTRODUÇÃO
A prevalência crescente da rinite alérgica em todo o
mundo, apontada pelo ISAAC (International Study of
Asthma and Allergies in Childhood), seu papel como um
fator de risco para a asma, segundo a classificação
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), seu
impacto na qualidade de vida do indivíduo e seu
elevado custo social apontam para a necessidade de se
dispor de melhores opções para a abordagem
(1)
terapêutica desta doença . Como observa-se na
atualidade, um terço da população do planeta
apresenta problemas físicos decorrentes desta doença e
Perspectivas Médicas, 19(1): 5-9, jan. / jun. 2008
6
Efeitos da imunoterapia dessensibilizante específica no prurido e espirros da rinite alérgica - Edmir A. Lourenço e cols.
somando-se a isto temos também os custos pessoais,
sociais e econômicos, refletindo em conjunto na
qualidade de vida do indivíduo acometido.
Com base em inferência de dados publicados nos
Estados Unidos da América, estima-se que no Brasil 15
milhões de pessoas sofram de rinite alérgica,
ocasionando um impacto social de 1 milhão de dias/ano
de absenteísmo escolar e 5 milhões de dias/ano de
absenteísmo no trabalho, estes últimos representados
por 1,7 milhões de dias reais e os demais 3,3 milhões de
dias por queda da produtividade, do rendimento do
trabalhador em suas tarefas. Como custo financeiro
direto e indireto, isto representa mais de 1,9 bilhões de
dólares ao ano (2).
O tratamento dessensibilizante com o uso da
imunoterapia específica realizada com os alérgenos
purificados está em uso freqüente desde 1911 para o
tratamento de doenças alérgicas respiratórias. É mais
eficaz nas crianças e em adultos jovens, com eficácia
demonstrada pela utilização de placebo duplo-cego em
estudos controlados na rinoconjuntivite alérgica e na
asma alérgica (3).
A imunoterapia tem o potencial de reduzir
permanentemente as respostas imunológicas anormais
da rinite alérgica e curar os sintomas nasais em longo
prazo, mesmo após o término do tratamento e, além
disso, pode impedir o início de novas sensibilizações em
pacientes alérgicos e a progressão da rinite para a
(4)
asma .
Trabalhos realizados indicam que a imunoterapia
específica tem o potencial de reduzir significativamente
os sintomas e o uso de medicação, além de impedir a
progressão da asma para um quadro clínico mais
severo da doença, por exemplo, embora muitos autores
contestem tais resultados, tornando discutível este tipo
de terapia(5).
As técnicas biológicas moleculares modernas
sugerem que a imunoterapia possa afetar respostas do
Th ou perfis alergeno-induzidos da citocina, mas não há
um consenso entre os pesquisadores. Entretanto, é
provável que a interleucina-5 (IL-5) seja a citocina
mais importante envolvida na eficácia clínica da
imunoterapia e a supressão da síntese da IL-5 alergenoinduzida esteja envolvida no mecanismo da
imunoterapia (4,6).
A dessensibilização através de vacinas realizada
como tratamento de alergias tem como objetivo, ou a
inativação das células Th2 alérgeno-específicas, que
deixam de estimular a produção de IgE nos linfócitos B,
ou a indução das célulasTh1 alérgeno-específicas.
Assim, espera-se manter em repouso ou corrigir uma
resposta imune já conduzida de forma exagerada e
inoportuna. O incremento da qualidade na fabricação
de extratos alergênicos, cada vez mais purificados ao
longo das últimas décadas, a melhor compreensão dos
mecanismos de ação da imunoterapia, a segurança
para a saúde do paciente (baixo risco) e a
estandardização dos extratos e vias de administração
têm legitimado o uso de vacinas dessensibilizantes na
orientação terapêutica de doenças respiratórias
alérgicas(3).
Assim, o objetivo deste trabalho foi analisar os
resultados obtidos no prurido e espirros de pacientes
portadores de rinite alérgica com a administração do
tratamento imunoterápico dessensibilizante injetável
para inalantes específicos.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados os prontuários de 281 pacientes
de ambos os sexos, com idade variando de 2 anos e 10
meses a 69 anos, com diagnóstico clínico de rinite
alérgica e testes cutâneos positivos para inalantes,
submetidos à vacinoterapia específica para inalantes,
com finalidade dessensibilizante, num período de 14
anos, de 1991 a 2004, em consultório particular na
cidade de Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil.
Os sintomas prurido (P) e espirros (E) foram
quantificados de forma de cruzes de acordo com a
intensidade, com vistas à redução da subjetividade das
respostas (Quadro 1).
Para compilar os dados, foram considerados os
seguintes valores em números cardinais para somatória
da pontuação: zero(0) para ausência do sintoma; um(1)
para sintomatologia leve ou uma cruz; dois(2) para
sintomatologia moderada ou duas cruzes; três(3) para
sintomatologia severa ou intensa ou três cruzes. O
levantamento dos dados foi realizado levando-se em
conta os sintomas prurido e espirros, antes e depois do
tratamento dessensibilizante para inalantes. A seguir,
foi tirada uma média de cada sintoma, ao término da
aplicação de cada frasco de vacinas, considerando-se
para efeito desta pesquisa, o final do 4° frasco como
término do tratamento, independentemente de ter sido
prorrogado o tratamento de alguns poucos pacientes
com um ou mais frascos de reforço.
Os alérgenos foram identificados, em todos os
pacientes incluídos no estudo, através da realização de
testes alérgicos cutâneos por puntura, sem que o
Quadro 1: Quantificação dos sintomas: prurido (P) e espirros(E).
Perspectivas Médicas, 19(1): 5-9, jan. / jun. 2008
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Efeitos da imunoterapia dessensibilizante específica no prurido e espirros da rinite alérgica - Edmir A. Lourenço e cols.
paciente estivesse fazendo uso de medicamentos antihistamínicos ou descongestionantes há no mínimo sete
dias. Foram testados rotineiramente os alérgenos
através de extratos padronizados de poeira doméstica,
Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides
pteronyssinus, Blomia tropicalis, Alleuroglyphos
ovatus, Suidasia pontificiae, Tyrophagus putrescentiae,
fungos do ar, pelos de animais domésticos, pólens de
flores, lã, gramíneas e penas de pássaros. A
quantificação dos resultados foi efetuada
comparativamente à resposta à histamina como
parâmetro de positividade e à solução fisiológica a
0,9% como padrão de negatividade. Ausência de
resposta foi considerada como negativa (-). Foi
considerada como resposta positiva a presença de
pápula e eritema. Respostas de intensidade semelhante
à da histamina foram considerados como três cruzes
(+++). Respostas menos intensas que à histamina
foram classificadas como uma ou duas cruzes (+ ou
++) e as mais intensas, como quatro ou cinco cruzes
(++++ ou +++++). A leitura foi sempre realizada
(7)
após 15 a 20 minutos, a exemplo de Grevers et al. .
Os critérios de inclusão dos pacientes neste
trabalho foram: idade superior a dois anos,
sintomatologia clínica compatível com rinite alérgica,
estabelecimento do diagnóstico de rinite alérgica a
inalantes através de testes cutâneos por puntura,
realização do tratamento dessensibilizante para os
inalantes específicos identificados nos testes cutâneos,
tendo sempre a mesma procedência das vacinas e a
mesma técnica de aplicação exclusivamente
subcutânea, tendo concluído sempre os quatro frascos
de vacinas em concentrações crescentes. O primeiro
frasco continha uma concentração fraca de alérgenos,
com 0,008 URC (unidades de reatividade cutânea),
equivalente a 1:100.000 PNU/ml, que foi administrada
a cada 7 dias num total de 8 doses. O segundo frasco
continha uma concentração média de alérgenos, com
0,08 URC, equivalente a 1:10.000 PNU/ml, aplicada a
cada 10 dias num total de 8 doses. O terceiro frasco foi o
forte, com 0,8 URC, equivalente a 1:1.000 PNU/ml, que
foi administrado a cada 14 dias num total de 7 doses e
finalmente o quarto frasco foi o extra-forte, com 8 URC,
equivalente a 1:100 PNU/ml a cada 21 dias num total
de 9 doses. Ao término de cada frasco de vacinas foi
realizada uma consulta de reavaliação incluindo
quantificação dos sintomas clínicos e exame clínico
otorrinolaringológico. As consultas de reavaliação
foram todas realizadas rotineiramente com o paciente
não acometido por viroses em sua fase aguda e sem uso
de medicações de qualquer tipo há no mínimo uma
semana. Em caso de virose, a reavaliação era realizada
logo após melhora de sua sintomatologia.
A todos os pacientes tratados foi fornecido um
impresso contendo minuciosas orientações sobre
higiene ambiental com vistas à redução da exposição
aos alérgenos detectados, dieta sem corantes e
prescrita solução acaricida para uso ambiental. Foi
vetado o uso de antiinflamatórios não-esteróides, ácido
acetil-salicílico, anti-histamínicos e corticosteróides,
exceto em crises agudas, nas quais foi administrado um
curto ciclo de anti-histamínicos orais. A todos foi
incisivamente orientado que comunicassem ao médico
acompanhante quaisquer medicamentos consumidos.
Foram excluídos da casuística todos os pacientes
que abandonaram o tratamento em qualquer de suas
fases por quaisquer motivos, portadores de
hiperssensibilidade aos componentes da vacina, assim
como os pacientes que deixaram de realizar uma ou
mais consultas de revisão, rotineiramente efetuadas ao
término de cada frasco de vacinas.
RESULTADOS
Os resultados encontrados são mostrados a seguir.
Tabela 1: Distribuição por sexo dos pacientes estudados.
Tabela 2: Distribuição dos pacientes estudados por faixas etárias.
Espirros
Tabela 3: Escores médios por sintoma, antes do tratamento
dessensibilizante por vacinoterapia específica para inalantes
na população estudada (n=281).
Tabela 4: Escore médio da intensidade dos sintomas prurido e espirros
ao término do 1° frasco de tratamento dessensibilizante por
vacinoterapia específica para inalantes (n=281).
Perspectivas Médicas, 19(1): 5-9, jan. / jun. 2008
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Efeitos da imunoterapia dessensibilizante específica no prurido e espirros da rinite alérgica - Edmir A. Lourenço e cols.
Tabela 5: Escore médio da intensidade dos sintomas prurido e espirros
ao término do 2° frasco de tratamento dessensibilizante por
vacinoterapia específica para inalantes (n=281).
Tabela 6: Escore médio da intensidade dos sintomas prurido e espirros
ao término do 3° frasco de tratamento dessensibilizante por
vacinoterapia específica para inalantes (n=281).
Tabela 7: Escore médio da intensidade dos sintomas prurido e espirros
ao término do 4° e último frasco de tratamento dessensibilizante por
vacinoterapia específica para inalantes (n=281).
Gráfico 1: Escore médio da intensidade dos sintomas prurido e espirros
(pontuação) no início e ao término do tratamento dessensibilizante por
vacinoterapia específica para inalantes. Pontuação zero = ausência do
sintoma; 1 = sintoma leve; 2 = moderado; 3 = intenso.
DISCUSSÃO
As provas cutâneas são reconhecidas em toda a
literatura médica mundial como eficientes e precisas
para o diagnóstico etiológico das rinites alérgicas por
inalantes, fato que não ocorre nas rinites nãoespecíficas, vasomotoras, eosinofílicas,
(1)
medicamentosas e alimentares . Além da certeza
diagnóstica, norteiam com extrema segurança a
composição das vacinas a serem utilizadas na terapia
da doença.
Embora a imensa maioria dos pacientes apresente
testes cutâneos positivos para poeira doméstica e
ácaros, não é indicado vacinar a todos os alérgicos
(1)
respiratórios com esses alérgenos padronizados .
Algumas vezes temos inclusive à disposição no
comércio, vacinas padronizadas com estes alérgenos. A
resposta para esta conduta é simples, pois os testes
cutâneos são, acima de tudo, diagnósticos da afecção
denominada alergia de vias respiratórias a inalantes e
esta deve sempre ser diagnosticada previamente a
qualquer tratamento de longa duração e isto é o que
indica o bom senso.
Além disso, a opção de tratamento dessensibilizante
Perspectivas Médicas, 19(1): 5-9, jan. / jun. 2008
deve ser reservado para pacientes com sintomatologia
rebelde aos tratamentos convencionais e sempre deve
ser aliado à indispensável higiene ambiental, com
vistas à redução da exposição aos alérgenos detectados
e à prescrição de solução acaricida para uso ambiental.
A vacinoterapia tem a grande vantagem de não
apresentar quaisquer incompatibilidades com antihistamínicos sistêmicos e tópicos, cromoglicato
dissódico, corticosteróides tópicos e sistêmicos, nem
restrições a eventuais complementações cirúrgicas.
Observou-se também que as unidades de medida
usadas nas diferentes concentrações da vacina foram:
PNU (Unidades de Nitrogênio Protéico), considerada
como não ideal e a URC (Unidades de Reatividade
Cutânea), considerada como ideal (URC de 50% em
1:800 corresponde a 1 URC nesta diluição e 800 URC
quando não diluída). O frasco fraco da vacina
corresponde à concentração de 0,008 URC, o frasco
médio à 0,08 URC, o frasco forte à 0,8 URC e o frasco
extra-forte à 8 URC.
Quanto à realização dos testes cutâneos, pode-se
utilizar a puntura simples e não intradérmica, devido às
respostas serem similares e ser a segunda opção muito
dolorosa, fato que pode dificultar a realização dos
mesmos em crianças. Tempos de quinze a vinte minutos
após a puntura de todos os alérgenos a serem testados,
observou-se como suficientes para a leitura do
resultado dos testes, sendo indicado não ultrapassálos, tendo em vista que as reações cutâneas tendem a se
esvaecer, o que pode dificultar de sobremaneira sua
análise. É possível, em casos de dúvida, realizar testes
de provocação nasal para a constatação do
desencadeamento de uma crise de prurido, espirros,
coriza hialina e/ou eventualmente obstrução nasal em
poucos minutos, contudo este não é um teste
quantitativo, mas apenas qualitativo.
Em indivíduos anérgicos ou sob efeito de alguns
medicamentos podem ocorrer todas as respostas
negativas, inclusive à histamina e evidentemente esses
testes deverão ser desconsiderados e repetidos no
futuro. Tais medicamentos são principalmente os
descongestionantes sistêmicos, os antigripais e os antihistamínicos.
Já corticosteróides sistêmicos e tópicos não alteram
o resultado dos testes cutâneos. Alguns pacientes
apresentam dermografismo e a resposta à solução
fisiológica pode ser uma pápula e até mesmo um
eritema, ambos muito menores que a da histamina;
para o examinador, este passa a ser o parâmetro de
negatividade de resposta e assim deve ser comparado a
todos os alérgenos testados.
A via ideal de aplicação é a substância. Aplicações
intradérmicas ou intramusculares são inadequadas e
podem reduzir substancialmente e decisivamente os
efeitos e o resultado do tratamento dessensibilizante.
Nas crises agudas foi administrado um curto ciclo
de anti-histamínicos orais, referido na literatura como
prática usual que não falseia os resultados das
avaliações de eficácia do tratamento e que neste
trabalho foram feitas entre 5 e 7 dias após cessação do
9
Efeitos da imunoterapia dessensibilizante específica no prurido e espirros da rinite alérgica - Edmir A. Lourenço e cols.
(8)
medicamento de acordo com outros autores .
Foram considerados os resultados exclusivamente
obtidos após a aplicação subcutânea dos 4 frascos
básicos de vacina, desconsiderando-se os resultados
finais após eventuais frascos de reforço, aplicados na
dose de 1 ml a cada 30 dias.
Some-se à eficácia, a grande segurança do
tratamento realizado, uma vez que apenas um paciente
entre todos os que foram excluídos da casuística, o foi
em virtude de hiperssensibilidade aos componentes da
vacina, que desencadeava crise de broncoespasmo
após cada dose aplicada e este fato repetiu-se mesmo
com a aplicação de doses mais diluídas.
Quanto à distribuição dos pacientes por sexo, foi
observada uma predominância do sexo masculino
(58,7%) sobre o feminino (Tabela 1).
A média de idade dos pacientes foi de 17 anos e 3
meses, com uma freqüência superior a 55%
compreendidos na faixa etária de 6 a 18 anos de idade
(Tabela 2). É citada na literatura pesquisada a maior
eficácia da imunoterapia nas crianças e em adultos
jovens do que mais tardiamente na rinoconjuntivite
alérgica e na asma alérgica (3).
O escore médio dos sintomas prurido e espirros, de
acordo com os critérios metodológicos estabelecidos
neste trabalho, em toda a significativa casuística
estudada (n=281) foi de respectivamente 1,868 e 2,245
antes do início do tratamento e de 0,345 e 0,512 ao seu
término. Devem ser ressaltados os escores
intermediários durante o tratamento, que confirmaram
a melhora progressiva da sintomatologia (Tabelas 3 a 7
e Gráfico 1). É citada tal resultado representa elevada
porcentagem de melhora sintomatológica, não
comparável a nenhum tratamento clínico
medicamentoso usado na atualidade na prática
médica, salientando-se ainda a comprovada imunidade
conferida ao paciente a médio e longo prazos (8) .
CONCLUSÕES
Assim, após análise dos resultados pode-se detectar
que a imunoterapia específica injetável para inalantes
mostrou grande eficácia na melhora dos sintomas
prurido e espirros em pacientes portadores de rinite
alérgica.
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Clin Exp Allergy 2003; 33(8):1076-82.
Perspectivas Médicas, 19(1): 5-9, jan. / jun. 2008
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ARTIGO ORIGINAL
Estudo morfométrico da localização anatômica do tendão do músculo
supraespinhal em três posições adotadas para sua palpação.
Morphometric study of the anatomical localization of supraspinal
tendon in three positions adopted to be palpable.
Palavras-chave: músculo supraespinhal, posição, palpação, morfologia.
Keywords: supraspinal muscle, position, palpable, morphologic.
Marcelo Rodrigues da Cunha*
César Alexandre Fabrega de Carvalho*
Eduardo José Caldeira*
Felipe Faganelli Caboclo dos Santos**
Thiago Cerizza Pinheiro**
Maria José Salete Viotto***
* Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e
Patologia Básica da Faculdade de Medicina de
Jundiaí, FMJ, Jundiaí, São Paulo.
**Alunos do 2º ano do Curso de Graduação Médica da
FMJ, Jundiaí, São Paulo.
***Professor Adjunto do Departamento de Morfologia
e Patologia da Universidade Federal de São Carlos,
UFSCar, São Carlos, São Paulo.
Endereço para correspondência:
Marcelo Rodrigues da Cunha - Departamento de
Morfologia e Patologia Básica da Faculdade de
Medicina de Jundiaí. Rua. Francisco Telles, 250. Caixa
Postal 1295. Vila Arens Jundiaí, SP. CEP: 13202-550.
Fone: (11)45871095. Contato: [email protected]
Artigo ainda não publicado.
Artigo recebido em 27 de janeiro de 2008.
Artigo aceito em 20 de março de 2008.
RESUMO
A localização subacromial do tendão do músculo
supraespinhal (MSE) torna-o alvo de lesões por
movimentos repetitivos de elevação do membro
superior, caracterizando a síndrome do impacto do
ombro, que é uma doença comum na clínica ortopédica.
Desta maneira, um conhecimento detalhado da
topografia deste tendão muscular torna-se necessário
durante as avaliações clínicas, visando à adequada
abordagem terapêutica. Foram realizadas dissecções
de 19 ombros cadavéricos para a localização do tendão
do MSE. No estudo morfométrico, foram executadas
medidas da região do ombro em três posições, a saber:
com o membro superior na posição neutra, antebraço
sobre o abdome e antebraço atrás do dorso. Com isto,
procurou observar qual dessas posições tornaria o
tendão do MSE mais exposto e de mais fácil acesso à
palpação. Os resultados mostraram que o tendão do
MSE está localizado dentro de uma área triangular
situada entre o tubérculo maior do úmero, acrômio e o
processo coracóide da escápula. Além disso, notou-se
que na posição do antebraço atrás do dorso, associado
à rotação interna do ombro, ocorre um deslocamento
anterior das porções intra e extramuscular do MSE,
Perspectivas Médicas, 19(1): 10-14, jan. / jun. 2008
levando à exposição de maior quantidade de fibras
musculares que se deslocam de uma posição
subacromial para uma localização mais anterior ao
acrômio. Tal posição expõe melhor o tendão do MSE à
palpação, além de facilitar a avaliação e aplicação das
técnicas de tratamento durante as lesões do mesmo.
ABSTRACT
The subacromial localization of the tendon of the
supraspinal muscle (SM) becomes the aim of wounds by
repetitive movements of elevation of the upper member,
characterizing to syndrome of the impact of the
shoulder, being this a common pathology in the clinical
orthopedic. Of this way, a knowledge detailed of the
topography of this muscular tendon becomes-itself
necessary during the clinical evaluations as well like
the handling of the even. They were carried out
dissecation of 19 post-mortem shoulders for approach
of the tendon of the SM. In the study morphometric,
were performed measures of the region of the shoulder
with the upper member in the neutral position, forearm
about the abdomen and forearm supported about the
spine. With this, it found to observe which of those three
positions would become the tendon of the SM displayed
and of easier access to be palpable. The results showed
that the tendon of the SM is located inside an area
triangulate situated between the biggest tubercle of the
humerus, acromio and the trial coracoid of the scapula.
Beyond that, noticed itself that in the position of the
forearm about the spine associated to the internal
rotation of shoulder, a previous displacement occurs of
the portions intra and extramuscular of the SM, causing
to the exposition of bigger quantity of muscular fibers
that are dislocated of a position subacromial for a more
previous location to the acromio. Such position
exposes better the tendon of the SM to be palpable
beyond facilitate the test of application of the
techniques of handling during the wounds of the even.
INTRODUÇÃO
O tendão de inserção do músculo supraespinhal é
alvo de impacto e compressão contra o arco
coracoacromial durante a elevação do braço devido à
sua localização subacromial no ombro. Tal situação
pode resultar na síndrome do impacto do ombro,
11
Estudo morfométrico da localização anatômica do tendão do músculo supraespinhal em três pos... - Marcelo R. da Cunha e cols.
principalmente quando os movimentos do membro
superior são repetitivos ao longo da atividade
ocupacional do indivíduo, podendo até ser
caracterizado como um distúrbio osteomuscular
relacionado ao trabalho (DORT). Esta doença é
freqüente na clínica ortopédica e manifesta-se por dor,
rigidez, inflamação, fibrose e degeneração tendinosa e
articular do ombro, afetando principalmente o tendão
(1)
do músculo supraespinhal .
Alguns métodos específicos já foram descritos para
avaliar a condição patológico-normal do músculo
supraespinhal na síndrome do impacto. Cyriax (1993)
foi um dos primeiros a sugerir posições específicas do
ombro para facilitar a localização e a palpação do
tendão do músculo supraespinhal. Assim, o autor cita a
posição na qual o braço é colocado em rotação interna
e leve hiperextensão(2). Entretanto, Hawkins e Bokor
(1990) propuseram a posição em que o antebraço é
colocado sobre o abdome(3) e Nicholson e Clendaniel
(1989) indicaram a posição neutra do membro superior
(4)
ou com ligeira hiperextensão do ombro .
Posteriormente, Mattingly e Mackarey (1996),
avaliando as posições propostas na literatura,
utilizaram medidas goniométricas em ombros de
cadáveres e concluíram que a posição que produz
melhor exposição e acesso à palpação do tendão do
músculo supraespinhal é adução (10 graus) associada
à rotação medial (80-90 graus) e a hiperextensão (30(5)
40 graus) do ombro .
Segundo Neer (1972), o tendão do músculo
supraespinhal localiza-se anterior e inferiormente ao
(6)
acrômio . Com rotação interna, este tendão é
conduzido para uma posição ainda mais anterior
enquanto que na rotação externa a face de inserção do
músculo supraespinhal apresenta localização lateral
ao terço anterior do acrômio. Assim, a elevação do
braço em rotação interna ou externa, faz com que a
"zona crítica hipovascular" do músculo supraespinhal
situa-se inferior ao ligamento coracoacromial ou na
borda anterior do acrômio. Desta maneira, é coerente
presumir que saliências na superfície inferior da borda
anterior do acrômio podem impactar e lesar o músculo
(7)
supraespinhal .
Entretanto, na literatura consultada sobre os
estudos morfométricos do tendão do músculo
supraespinhal, verificou-se uma ausência de
correlações específicas e diretas entre as análises
morfológicas efetuadas e a prática terapêutica. Com
este propósito, desenvolvemos este estudo visto a
necessidade de conhecer topograficamente este tendão,
pois o mesmo não pode ser distinguido só pela
(8,9)
palpação . Desta maneira o objetivo foi fornecer
dados métricos para a localização precisa do tendão do
músculo supraespinhal bem como padronizar em qual
posição do membro superior o torna mais exposto à
palpação e, conseqüentemente, às técnicas de
tratamento.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram utilizados 10 ombros direitos e 9 ombros
esquerdos de cadáveres de indivíduos adultos, de
ambos os sexos, integrantes do acervo do Laboratório
de Anatomia do Departamento de Morfologia e
Patologia da Universidade Federal de São Carlos
(UFSCar).
Através de incisões na estratigrafia superficial do
Figura 1: Fotografia do ombro esquerdo em vista antero-superior onde
foram afastadas as partes do músculo deltóide (D) seccionado. Nota-se
a porção intramuscular (I) e extramuscular (E) do tendão do músculo
supra-espinhal (S), que se fixa no tubérculo maior do úmero (TM) e
localizado dentro de uma área triangular delimitada pelo acrômio,
tubérculo maior do úmero e processo coracóide (PC) da escápula.
ombro, o músculo deltóide foi dissecado e seccionado
transversalmente. No coto proximal do músculo
deltóide, realizou-se um corte longitudinal que o
dividiu em duas metades, anterior e posterior. A seguir,
os cotos do músculo deltóide foram rebatidos em
direção aos seus pontos de fixação óssea. Isto permitiu
a visualização da região subacromial do ombro,
visando expor a maior área possível do tendão do
músculo supraespinhal (Figura 1).
Figura 2: Representação esquemática das tomadas métricas
efetuadas. A- acrômio; B- processo coracóide; C- tubérculo maior do
úmero; D- ligamento coracoacromial; E- tendão do músculo supraespinhal. 1- distância entre o ponto mais alto do tubérculo maior do
úmero e o ápice do processo coracóide; 2- distância entre o ponto mais
alto do tubérculo maior do úmero e o ângulo acromial. 3- distância entre
o ângulo acromial e o ápice do processo coracóide; 4- distância entre o
ponto médio da margem anterior do tendão do músculo supraespinhal e
ápice do processo coracóide; 5- distância entre o ponto mais alto do
tubérculo maior do úmero e ponto médio da margem lateral do
ligamento coracoacromial.
Perspectivas Médicas, 19(1): 10-14, jan. / jun. 2008
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Estudo morfométrico da localização anatômica do tendão do músculo supraespinhal em três pos... - Marcelo R. da Cunha e cols.
Gráfico 1: Médias (cm) das cinco medidas nas posições: neutra (A); antebraço sobre o abdome (B) e antebraço atrás do dorso (C).
Com o auxílio de um goniômetro, os membros
superiores foram colocados nas seguintes posições
citadas pela literatura: A- Neutra; B- Posição sugerida
por Hawkins e Bokor (1990) na qual o antebraço é
colocado sobre o abdome padronizando-se uma flexão
de cotovelo a 60 graus(10); C Posição de Cyriax onde o
braço permanece em rotação medial, adução e ligeira
extensão, sendo esta posição obtida colocando-se o
antebraço fletido atrás do dorso. Em cada uma das três
posições foram realizadas cinco medidas com o auxílio
de um paquímetro (Figura 2).
A partir dos dados morfométricos, calculou-se as
médias e seus desvios-padrão. Foi então realizado um
estudo estatístico, que constituiu na aplicação da
análise de variância (ANOVA) para comparação entre
as posições do membro superior em cada uma das
variáveis estudadas e o Teste de Comparações
Múltiplas (“Post Hoc”) nos casos de rejeição das
igualdades entre as situações encontradas pelo
ANOVA.
Os resultados foram correlacionados aos achados
morfológicos a fim de buscar a posição mais indicada
para a localização do tendão do músculo
supraespinhal, bem como quantificar a maior ou menor
exposição deste tendão em relação aos acidentes ósseos
palpáveis in vivo.
RESULTADOS
Nas dissecções foram reconhecidas duas porções do
tendão do músculo supraespinhal, sendo uma
intramuscular na qual, as fibras musculares
convergiam obliquamente e uma extramuscular. A
porção intramuscular estava situada anteriormente à
articulação acromioclavicular e ao acrômio e
profundamente ao ligamento coracoacromial. A porção
extramuscular foi visualizada anteriormente ao
acrômio e lateralmente ao ligamento coracoacromial.
Perspectivas Médicas, 19(1): 10-14, jan. / jun. 2008
Desse modo a maior parte do tendão localizava-se
dentro de uma área triangular delimitada pelo
tubérculo maior do úmero, acrômio e o processo
coracóide da escápula. Por outro lado, fibras do
músculo supraespinhal foram observadas
inferiormente ao acrômio e à articulação
acromioclavicular constituindo assim, parte do
assoalho do espaço subacromial. Próximo à sua
inserção, o tendão do músculo supraespinal estava em
sintopia com o tendão do músculo infraespinhal e
ântero-medialmente com a porção longa do músculo
bíceps braquial (Figura 1).
A partir das tomadas métricas adotadas, foi
efetuada uma somatória dos valores referentes aos
ombros direitos e esquerdos e calculada uma média
única para cada variável em cada uma das três
posições usadas (Gráfico1). As médias dos valores
referentes às variáveis adotadas diferiram
significamente (p < 0,05) entre as posições utilizadas, à
exceção da variável acrômio processo coracóide (p >
0,05).
Considerando-se a posição neutra como referência,
a média para a distância entre o tubérculo maior do
úmero e o ápice do processo coracóide foi de 3,92cm
(Gráfico1). Houve uma diminuição significativa desse
valor (p > 0,05) quando o antebraço foi colocado atrás
do dorso ou sobre o abdome, aproximando-se assim,
essas duas saliências ósseas. Conseqüentemente,
nessas duas posições, à medida que o processo
coracóide se aproximou do tubérculo maior do úmero,
este se distanciou do ângulo acromial.
Quanto à distância entre o tubérculo maior do
úmero e o ângulo acromial, ocorreu um aumento
significativo desse valor (p < 0,05) quando o antebraço
foi colocado atrás do dorso. Desse modo, as médias
encontradas para a posição neutra e o antebraço sobre
o abdome foram significativamente semelhantes entre
13
Estudo morfométrico da localização anatômica do tendão do músculo supraespinhal em três pos... - Marcelo R. da Cunha e cols.
si (p > 0,05), mas ambas apresentaram-se menores (p <
0,05) que a encontrada para a posição na qual o
antebraço foi colocado atrás do dorso (Gráfico1).
As médias encontradas para as distâncias entre o
ângulo acromial e ápice do processo coracóide nas três
posições não diferiram entre si. Os valores da variável
que envolveu borda anterior do tendão do músculo
supraespinhal e ápice do processo coracóide foram
diferentes (p<0,05) nas posições adotadas Tendo a
posição neutra como referência, pode ser notado que a
borda anterior do tendão do músculo supraespinhal
estava mais próxima do processo coracóide quando o
antebraço foi colocado atrás do dorso (Gráfico1).
Em relação à distância entre o tubérculo maior e o
ponto médio do ligamento coracoacromial, verificou-se
que os valores obtidos nas posições neutra e antebraço
atrás do dorso não diferiram estatisticamente entre si
(p>0,05). Porém, esta distância diminuiu
significativamente (p<0,05) quando o antebraço foi
colocado sobre o abdome (Gráfico 1).
Na posição de antebraço atrás do dorso (Figura
3C), notou-se que a exposição do tendão do músculo
supraespinhal ficou mais acentuada quando
comparada com as posições neutra (3A) e antebraço
sobre o abdome (3B).
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O tendão do músculo supraespinal está intimamente
aderente à cápsula articular do ombro, mantendo
relações anatômicas com os tendões dos músculos
infraespinhal e subescapular (10) . Esses tendões
juntamente com o do músculo redondo menor
(11)
constituem o manguito rotator musculotendíneo .
Devido à disposição destes tendões, o manguito rotator
protege a articulação glenoumeral, conferindo-lhe
estabilidade através da fixação da cabeça do úmero à
cavidade glenóide da escápula. Dos músculos que
compõem este manguito, o tendão do músculo
supraespinhal é o mais comumente lesado devido à sua
inserção subacromial, predispondo-o ao impacto e
compressão contra o arco coracoacromial durante os
movimentos repetitivos de elevação do braço, como
ocorre nas atividades ocupacionais.
Codman & Akerson (1931) foram os primeiros a
reconhecer a prevalência de rupturas do tendão do
(12).
músculo supraespinhal A partir de então, outros
trabalhos têm sido realizados na tentativa de elucidar
as causas e conseqüências da síndrome do impacto que
afeta principalmente este músculo decorrente de lesões
(13)
por esforços repetitivos (LER) .
Durante as nossas dissecções, observou-se que o
tendão do músculo supraespinal apresentava duas
porções, sendo uma intramuscular e outra
extramuscular. O reconhecimento dessas porções foi
(14)
citado por Ito et al(1995) . A maior parte do tendão do
músculo supraespinhal pode ser localizada dentro de
uma área triangular situada entre o tubérculo maior do
úmero, acrômio e o processo coracóide da escápula.
Inferiormente ao acrômio e à articulação
acromioclavicular, observou-se fibras do músculo
supraespinhal fazendo parte do assoalho do espaço
subacromial.
Alguns autores referem que na posição anatômica
ou neutra do ombro, o tendão do músculo supraespinal
está localizado profundamente ao acrômio e, sendo
assim, torna-o inacessível à palpação e às técnicas de
tratamento(5). As observações anatômicas e métricas
feitas nos ombros dissecados em nosso trabalho
demonstraram que para tornar o tendão do músculo
supraespinhal mais exposto foi necessário colocar o
ombro em uma posição que resultasse num aumento
significativo da distância entre o tubérculo maior do
úmero e o ângulo acromial além de permitir uma
aproximação entre a borda anterior deste tendão e o
processo coracóide. Assim sendo, verificou-se que na
posição de antebraço atrás do dorso, houve um
Figura 3: Fotografia do ombro em posição neutra (A), antebraço sobre o abdome (B) e antebraço atrás do dorso (C). Na figura C evidencia-se um
aumento considerável da distância entre tubérculo maior do úmero (TM) e acrômio, além de grande parte do tendão do músculo supraespinhal (S)
localizado anteriormente ao acrômio, tornando-o mais exposto à palpação. 5x.
Perspectivas Médicas, 19(1): 10-14, jan. / jun. 2008
14
Estudo morfométrico da localização anatômica do tendão do músculo supraespinhal em três pos... - Marcelo R. da Cunha e cols.
deslocamento anterior e lateral das porções intra e
extramuscular do tendão, como também de fibras
musculares de uma posição subacromial para uma
localização mais anterior ao acrômio. Estes dados
estão em consonância com os apresentados por
Mattingly e Mackarey (1996) (5).
A distância entre o tubérculo maior do úmero e o
ápice do processo coracóide diminuiu quando o
antebraço foi colocado atrás do dorso ou sobre o
abdome como conseqüência da rotação medial do
úmero que ocorre nessas posições. Entretanto, a
distância entre o tubérculo maior do úmero e o ângulo
acromial permaneceu inalterado na posição neutra do
ombro e naquela em que o antebraço era posicionado
sobre o abdome. Já o tubérculo maior afastou-se do
ângulo acromial quando o antebraço foi colocado atrás
do dorso como resultado de um deslocamento anterior
da cabeça do úmero provocada pela extensão do
ombro.
O espaço entre o ângulo acromial e o ápice do
processo coracóide foi praticamente constante nas três
posições adotadas e isto ocorreu porque os pontos
utilizados para essa medida referem-se a duas
saliências ósseas pertencentes a um único osso, a
escápula, não havendo assim nenhum deslocamento
entre eles durante os movimentos da articulação
escápulo-umeral.
Analisando a distância entre a borda anterior do
tendão do músculo supraespinhal e o ápice do processo
coracóide, verificou-se que, colocando o antebraço
sobre o abdome, o movimento de rotação medial do
ombro contribuiu para a diminuição desta variável
comparando com a posição neutra. Tais estruturas
ficaram consideravelmente aproximadas quando esta
rotação foi associada à extensão do ombro durante a
posição de antebraço atrás do dorso.
No que se refere ao espaço entre o tubérculo maior
do úmero e o ponto médio do ligamento
coracoacromial, evidenciou-se uma aproximação
destas duas estruturas anatômicas quando o antebraço
foi colocado sobre o abdome como resultado do
movimento de rotação medial do úmero. Essa distância
não se alterou de maneira significativa quando foi
comparada nas posições: neutra e antebraço atrás do
Perspectivas Médicas, 19(1): 10-14, jan. / jun. 2008
dorso. Nesta última, a extensão do ombro, deslocando a
cabeça umeral anteriormente, não permitiu maior
aproximação entre o tubérculo maior do úmero e o
ponto médio do ligamento coracoacromial, apesar de
ter ocorrido o movimento de rotação medial.
Tendo em vista a importância do músculo
supraespinhal na movimentação e estabilidade da
articulação escápulo-umeral, bem como a localização
anatômica do seu tendão, que o predispõe a processos
patológicos diversos, acreditamos que este trabalho
contribui com informações importantes para as
condições morfofuncionais e clínicas do mesmo.
AGRADECIMENTOS:
Departamento de Morfologia e Patologia da
Universidade Federal de São Carlos e PIBIC/CNPq
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15
ARTIGO ORIGINAL
Contribuição da equipe de Enfermagem na identificação de hábitos
alimentares relacionados ao consumo de carboidratos e gorduras
e o desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo II.
Contribution of the nursing team in the identification of the carbohydrates
and fatnesses feed habits and the development of the type II Diabetes Mellitus.
Palavras-chave: diabetes mellitus, dieta, desenvolvimento do diabetes.
Key-words: diabetes mellitus, diet, and diabetes development.
Eduardo José Caldeira*
Anne Pavlowa Alves Ruela**
Marcelo Rodrigues da Cunha***
* Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e
Patologia Básica, Faculdade de Medicina de Jundiaí,
FMJ, Jundiaí, São Paulo.
**Acadêmico do Curso de Enfermagem da Faculdade
de Jaguariúna, FAJ, Jaguariúna, São Paulo.
***Professor Adjunto do Departamento de Morfologia
e Patologia Básica, Faculdade de Medicina de Jundiaí,
FMJ, Jundiaí, São Paulo.
Endereço para correspondência:
Eduardo José Caldeira - Departamento de Morfologia
e Patologia Básica (FMJ) - Rua Francisco Telles, 250 Vila Arens, Jundiaí, SP - Fone (11) 4587 1095 - Caixa
Postal 1295 - e-mail: [email protected]
Suporte: Programa de Iniciação Científica PIC-FAJ
Artigo ainda não publicado.
Artigo recebido em 11 de dezembro de 2007.
Artigo aceito em 21 de janeiro de 2008.
RESUMO
A incidência de pacientes com diabetes tem
aumentado mundialmente durante os últimos anos, com
aproximadamente 171 milhões de indivíduos diabéticos
tendendo esse número a dobrar nos próximos 25 anos,
principalmente devido à alimentação. Assim, o objetivo
do presente estudo foi identificar os hábitos alimentares
mais freqüentes em indivíduos da cidade de Campinas,
estado de São Paulo, antes de estabelecido o
desequilíbrio glicêmico crônico, correlacionando a
influência da dieta rica em carboidratos e gorduras
com o desenvolvimento do diabetes. Para tal foram
aplicados 500 questionários a indivíduos diabéticos
tipo II de 30 a 80 anos de idade. Nestes questionários
abordou-se a rotina alimentar diária destes indivíduos
antes de detectado o estado hiperglicêmico. Os
resultados demonstraram que 93% dos indivíduos
consumiam diariamente carboidratos, além disso, 89%
consumiam gorduras antes de estabelecido o efetivo
estado diabético. Assim, a partir dos resultados pode-se
concluir que a dieta dos indivíduos antes de
apresentarem o desequilíbrio glicêmico crônico era
principalmente de carboidratos e gorduras, o que pode
ter influenciado no risco de ocorrência do diabetes
mellitus tipo II.
ABSTRACT
In the world the incidence of patients with diabetes
has increased during the last years, with approximately
171 millions of diabetic individuals, with tendency that
number it fold us near 25 years. Like this, the aim of the
present study was establish the feed habits more
frequent in individuals of the Campinas town, São
Paulo state, before of established the imbalance
glicemic chronic, correlating the influence of the
carbohydrates and fatnesses feed habits and the
development of the type II Diabetes Mellitus. A total of
500 questionnaires were utilized to type II diabetic
individuals between of 30 to 80 years old. In these
questionnaires approached itself the routine feed daily
of these individuals before of detected the
hyperglycemic state. The results showed that 93% of the
individuals consumed daily carbohydrates, beyond
that, 89% consumed fatnesses before of established the
effective diabetic state. Then, based on results it can be
concluded that the diet of the individuals before of will
present the imbalance glicemic chronic to be
constituted mainly of carbohydrates, and fatnesses,
what may have influenced in the risk of occurrence of
the type II diabetes mellitus.
INTRODUÇÃO
Mundialmente a incidência de pacientes com
diabetes tem aumentado durante os últimos anos, com
aproximadamente 171 milhões de indivíduos diabéticos
tendendo esse número a dobrar nos próximos 25 anos,
sendo no Brasil a quarta causa mortis (1,2).
A principal característica do diabetes é a
hiperglicemia refletindo uma deficiência na utilização
dos carboidratos, resultado de uma anormalidade na
secreção de insulina ou do efeito desta sobre os
tecidos(3,4). Esta doença debilita seus portadores
levando-os a deficiências nos tecidos de revestimento,
doenças vasculares, renais, oftálmicas, neurológicas,
bem como perda de peso, problemas digestivos,
alteração na cicatrização de lesões e a incidência de
infecções, normalmente levando o indivíduo ao
afastamento das suas atividades (5,6) . Além do
conhecimento das várias complicações que o indivíduo
diabético apresenta, sabe-se também que a dieta pode
ser um fator de risco para a ocorrência desta
(7)
patologia . Assim, o objetivo do presente estudo foi
identificar os hábitos alimentares mais freqüentes em
indivíduos diabéticos da cidade de Campinas estado de
São Paulo, antes de estabelecido o desequilíbrio
glicêmico crônico, correlacionando a dieta rica em
carboidratos e gorduras e o desenvolvimento do
Perspectivas Médicas, 19(1): 15-16, jan. / jun. 2008
16
Contribuição da equipe de Enfermagem na identificação de hábitos alimentares relac... - Eduardo J. Caldeira e cols.
Tabela 1 - Média relativa diária de consumo de carboidratos e gorduras em 500 indivíduos diabéticos avaliados antes da detecção do desequilíbrio glicêmico.
Letras diferentes entre grupos alimentares diferem no nível de 5% de significância
diabetes tipo II.
MATERIAIS E MÉTODOS
No presente trabalho 500 indivíduos diabéticos tipo
II foram submetidos a um questionário sobre seus
hábitos alimentares em relação ao consumo de
carboidratos e gorduras. A seleção destes indivíduos
diabéticos tipo II priorizou a idade de 30 a 80 anos,
período o qual normalmente ocorrem os sinais e
sintomas clínicos desta doença. O questionário
utilizado identificou estes grupos alimentares e a
freqüência com que estes alimentos eram consumidos
diariamente pelos indivíduos antes da detecção do
desequilíbrio glicêmico.
Os questionários foram aplicados aleatoriamente
em locais públicos da cidade de Campinas pelo mesmo
pesquisador durante um ano. Alguns dados como sexo,
condição social e identificação dos indivíduos da
pesquisa foram mantidos em sigilo, pois não foram
observadas diferenças nos dados analisados. Todo o
trabalho foi realizado de acordo com o Comitê de Ética
em Pesquisa da Faculdade de Jaguariúna (CEP:
01/2006). O estudo da comparação entre os dados
obtidos foi analisado utilizando a média relativa
percentual das variáveis entre os grupos alimentares,
(8)
complementado com teste T de Student .
RESULTADOS
Após avaliar os questionários dos indivíduos
diabéticos, observou-se em relação aos carboidratos
que do total de indivíduos avaliados, 93% destes
consumiam este grupo alimentar e 53% destes o faziam
pelo menos três vezes ao dia. O consumo de gorduras
foi estabelecido em 89% dos indivíduos, sendo que 7%
destes consumiam este grupo alimentar pelo menos três
vezes diariamente (Tabela 1).
DISCUSSÃO
De acordo com os resultados pode-se observar que
os grupos alimentares identificados como mais
freqüentes na dieta dos indivíduos antes de
desenvolverem o diabetes mellitus tipo II foram
principalmente carboidratos e gorduras. Estes
resultados são concordantes com Choi et al., que
avaliando 1,243 homens com diabetes tipo II
observaram que a incidência de diabetes mellitus tipo II
estava relacionada a dietas ricas em gorduras(7).
Outro estudo, também analisando a influência da
dieta no desenvolvimento do diabetes revelou que em
gestantes, dietas ricas em carboidratos também
resultam em significativo aumento da ocorrência desta
(9)
doença, além de poder comprometer o seu tratamento .
A relação da dieta e a obesidade, bem como a
incidência do diabetes também tem sido estudada por
Perspectivas Médicas, 19(1): 15-16, jan. / jun. 2008
outros autores. É estimado que 40% da população
adulta européia apresente obesidade, sendo esta
condição relacionada a doenças cardiovasculares e ao
diabetes mellitus tipo II(10,11,12).
Assim, estudos de controle de peso e assistência
psico-social vem sendo realizadas por equipes da área
de saúde, incluindo os profissionais da Enfermagem, na
tentativa de uma melhora no controle de diferentes
doenças incluindo o diabetes(13,14,15).
Assim, a partir da contribuição da equipe de
Enfermagem na identificação dos resultados, pode-se
concluir que a dieta básica diária da maioria dos
indivíduos, antes de determinado o desequilíbrio
glicêmico crônico, era principalmente de carboidratos
e gorduras. Cabendo ressaltar que esta dieta pode ter
influenciado na ocorrência do diabetes mellitus tipo II.
AGRADECIMENTOS:
PIC/FAJ, CAPES, FAPESP E CNPq.
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17
ARTIGO ORIGINAL
Análise morfométrica da localização do forame infra-orbitário.
Morphometric analysis of the infraorbitary foramina location.
Palavras-chave: morfometria, localização, forame infra-orbitário.
Key words: morphometry, location, infraorbitary foramina.
Eduardo José Caldeira*
Bruno Azevedo Randi**
Juliana Mandato Ferraguti**
Elaine Minatel***
*
Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e
Patologia Básica, Faculdade de Medicina de Jundiaí,
FMJ, Jundiaí, São Paulo.
**
Acadêmicos do curso de Medicina da Faculdade de
Medicina de Jundiaí, FMJ, Jundiaí, São Paulo.
***
Professor Doutor do Departamento de Anatomia,
Instituto de Biologia, Universidade Estadual de
Campinas, Unicamp, Campinas, São Paulo.
Endereço para correspondência:
Eduardo José Caldeira - Departamento de Morfologia
e Patologia Básica - Faculdade de Medicina de
Jundiaí, FMJ - Rua Francisco Telles, 250 - Vila Arens,
Jundiaí, SP - Fone (11) 4587 1095 - Caixa Postal 1295 e-mail: [email protected]
region is indicated the local anesthesia, for this is
necessary the knowledge of the regional anatomy for
the success of this procedure. Thus, the present study
showed the relative position of infraorbitary foramina,
in adult skulls, as well as correlates the knowledge of
this position in relation to complications occurred
during anesthetic procedures.
The infraorbitary
foramina were evaluated in 242 adult skulls, where the
relative position of this was observed regarding
palpable anatomical points during anesthetic
procedures. After the analysis of the results was not
observed significant differences in the position of the
foramina in relation of the antimers, however, the
analysis of this position can contributed like a tool for
anesthetic procedures in the nasal region, as well as can
avoid complications during these procedures.
Artigo ainda não publicado.
Artigo recebido em 07 de dezembro de 2007.
Artigo aceito em 12 de fevereiro de 2008.
RESUMO
O nariz, localizado na face, é local freqüente de
traumas incluindo fraturas, tornando-se uma área de
grande interesse estético e funcional. Em
procedimentos cirúrgicos na região nasal é indicada a
anestesia local, sendo necessário o conhecimento da
anatomia regional para o sucesso deste procedimento.
Assim, o presente trabalho teve como objetivo avaliar a
posição relativa do forame infra-orbitário, em ambos
antímeros de crânios de cadáveres adultos, bem como
correlacionar o conhecimento da posição desta
estrutura anatômica as complicações ocorridas
durante procedimentos anestésicos. Os forames infraorbitários foram avaliados em 242 crânios de
cadáveres adultos onde se observou a posição relativa
desta estrutura em relação a pontos anatômicos
palpáveis durante procedimentos anestésicos. A partir
da análise dos resultados não se observou diferenças
significativas na posição dos forames infra-orbitários
em relação aos antímeros, contudo, a análise desta
posição contribui como uma ferramenta auxiliar
durante procedimentos anestésicos na região nasal,
bem como pode evitar complicações durante estes
procedimentos.
ABSTRACT
The nose, in the face, is a frequent site of traumas
including fractures, becoming an area of great
functional and esthetic interest. To surgeries in this
INTRODUÇÃO
O nariz é dividido em porção externa e interna.
Sendo o início do sistema respiratório, localizado na
face, o nariz é local freqüente de traumas incluindo
fraturas e lacerações, tornando-se uma área de grande
(1,2,3,4)
interesse estético e funcional
.
Em procedimentos cirúrgicos na região nasal pode
ser utilizada tanto a anestesia local quanto a geral(5).
Diversos estudos vêm demonstrando, que os pacientes
relatam preferência pela anestesia local devido ao
conforto, segurança, menores complicações e menor
tempo de recuperação pós-cirurgico, além do menor
(5,6,7,8,9,10,11,12)
custo
. Para realização de procedimentos
anestésicos locais é necessário o conhecimento da
anatomia regional, sendo este fator essencial para o
(6)
sucesso da anestesia .
Assim, um procedimento de fundamental
importância para cirurgias nasais é o bloqueio
anestésico do nervo infra-orbitário(1,13). O bloqueio
anestésico deste nervo pode ser obtido através do
forame infra-orbitário, que se localiza no osso maxilar,
inferiormente à borda infra-orbitária e lateralmente à
(1)
abertura piriforme em ambos antímeros . Alguns
cuidados devem ser tomados durante a aplicação da
anestesia neste local devido à presença da musculatura
facial, ramos do nervo facial e o globo ocular que está
imediatamente superior ao local da aplicação. Em
procedimentos mal realizados, por exemplo, pode
ocorrer a paralisia temporária dos músculos
palpebrais, o que justifica cautela durante estes
procedimentos(1,6). Para isso é necessário conhecer a
localização dos forames do crânio e das estruturas ao
seu redor, bem como a angulação da agulha para a
Perspectivas Médicas, 19(1): 17-19, jan. / jun. 2008
18
Análise morfométrica da localização do forame infra-orbitário - Eduardo J. Caldeira e cols.
realização de bloqueios anestésicos(13,14). Assim, o
presente trabalho teve como objetivo avaliar a posição
relativa do forame infra-orbitário, em ambos antímeros
de crânios de cadáveres adultos, bem como
correlacionar o conhecimento da posição desta
estrutura anatômica às complicações ocorridas
durante procedimentos anestésicos.
MATERIAIS E MÉTODOS
A posição anatômica do forame infra-orbitário foi
avaliada nos antímeros direito e esquerdo em 242
crânios de cadáveres adultos do Laboratório de
Anatomia da Faculdade de Medicina de Jundiaí e do
Laboratório de Anatomia do Instituto de Biologia da
Unicamp. Para obter a posição relativa dos forames
infra-orbitários foram tomados como referências os
seguintes pontos anatômicos palpáveis durante o
procedimento anestésico: borda da abertura piriforme,
processo temporal do osso zigomático, borda inferior
da cavidade orbitária e processo alveolar da maxila,
todos em relação ao forame infra-orbitário. Para
realizar as medidas foi utilizado um paquímetro de
tamanho 3” (Lee Tools, China). Após a obtenção das
medidas em milímetros, estas foram submetidas à
análise estatística para obtenção da média relativa da
posição dos forames nos antímeros direito e esquerdo,
complementada com teste T de Student para os níveis de
significância(15).
RESULTADOS
No antímero direito a distância mínima do forame
infra-orbitário em relação à margem infra-orbital foi
de 5,16 mm e a maior distância foi de 7,56 mm, estando
em média a 6,35 mm. Com relação ao ponto anatômico
do processo temporal do osso zigomático a distância
mínima foi de 22 mm e a maior distância foi de 24 mm
no antímero direito, ficando em média em 23 mm. A
menor distância observada entre o forame infraorbitário e o processo alveolar da maxila no antímero
direito foi de 21,70 mm e a maior distância foi de 31,85
mm, tendo em média uma distância de 26,80 mm. Com
relação à distância entre o forame infra-orbitário e a
abertura piriforme, observou-se uma distância mínima
de 11,08 mm e uma distância máxima de 19,80 mm,
prevalecendo à média de 15,40 mm no antímero direito
(Tabela 1).
No antímero esquerdo a menor distância entre o
forame infra-orbitário e a margem inferior da cavidade
orbital foi de 4,78 mm e a maior distância foi de 8,56
mm, contudo, em média observou-se 6,67 mm em
relação a este ponto anatômico. A menor distância
observada em relação ao processo temporal do osso
zigomático foi de 20,87 mm e a maior distância foi de
24,86 mm no antímero esquerdo, estando em média a
uma distância deste processo de 22,86 mm. Com
relação ao processo alveolar da maxila a menor
distância ficou em torno de 26,01 mm e a maior
distância foi de 28,55 mm, ficando em média a uma
distância de 27,20 mm. A distância mínima observada
em relação a abertura piriforme no antímero esquerdo
foi de 13,90 mm, enquanto a distância máxima foi de
17,85 mm, prevalecendo uma média de 15,90 mm
(Tabela 1).
DISCUSSÃO
A posição relativa do forame infra-orbitário em
relação à margem inferior da cavidade orbitária foi em
média de 6,51 mm entre os dois antímeros, valor este
semelhante ao encontrado por Aziz et al. (2000), que
após estudarem 47 cadáveres observaram valores
médios de 8,0 mm em homens e 7,8 mm em mulheres,
podendo chegar a 10,5 mm em cadáveres masculinos e
9,5 mm em femininos(16). Diferente dos valores médios
encontrados por Kazkayasi et al. (2001) que após
analisarem a posição relativa do forame infra-orbitário
(17)
em 35 cadáveres obtiveram a média de 4,2mm .
Semelhante ao encontrado por Hindy & Abdel-Raouf
(1993), que detectaram em 30 cadáveres egípcios de
idades diferentes uma distância mínima de 2,4 mm e
uma distância máxima de 6,1 mm(18).
Ainda em relação à borda inferior da cavidade
orbitária, Chung et al. (1995) encontraram uma média
de 6,35mm para o antímero direito e 6,67mm para o
antímero esquerdo após analisar 124 cadáveres
coreanos, também similares aos valores encontrados
neste estudo(19).
Com relação à abertura piriforme foi encontrada a
média de 15,65 mm entre os antímeros, valor relativo
também encontrado por Aziz et al. (2000) analisando
(16)
47 cadáveres . Já Hindy & Abdel-Raouf (1993) e
Kazkayasi et al. (2001) encontraram valores menores,
em média entre 14,7 mm até 17,23mm(17,18).
Analisada a distância entre o forame infra-orbitário
e o processo alveolar da maxila foi encontrado no
presente estudo 27 mm de distância média entre essas
estruturas. Hindy & Abdel-Raouf (1993), estudando a
relação do forame infra-orbitário com o processo
alveolar da maxila, determinaram que o forame infra-
Tabela 1: Médias relativas da localização (mm) do forame infra-orbitário em relação aos pontos anatômicos e antímeros.
*
*
* Diferenças não significantes.
Perspectivas Médicas, 19(1): 17-19, jan. / jun. 2008
19
Análise morfométrica da localização do forame infra-orbitário - Eduardo J. Caldeira e cols.
orbitário se encontra em oposição ao segundo molar
em 50% dos casos e em 15% dos casos alinhados ao
primeiro pré-molar ou então entre os dois pré(18)
molares .
Kaskayasi et al. (2001), estudando também a forma
do forame infra-orbitário, observaram que este se
apresentava oval em 34,3% dos casos, redondo em
36,8% e semi-lunar em 27,1% além da apresentação
dupla em 5,7% dos casos(17). Resultado este, divergente
aos encontrados por Hindy & Abdel-Raouf (1993) e
Aziz et al. (2000) que observaram a forma semi-lunar
em 10% e a apresentação dupla em 15% dos casos(16,18).
No presente trabalho é importante destacar que
entre os antímeros não houve diferenças significantes
em relação à posição relativa dos forames infraorbitários, o que pode se um fator importante para
auxiliar em casos de localização destas estruturas. O
conhecimento da forma e posição desta estrutura
anatômica tem importância clínica, como por exemplo,
em casos de bloqueios anestésicos do nervo infra(1)
orbitário . Sendo este conhecimento fator essencial
para o sucesso da anestesia e para evitar complicações,
como por exemplo, bloqueio de ramos do nervo facial
(1,6)
devido a proximidade regional .
Assim, foi possível concluir que a posição exata do
forame infra-orbitário pode apresentar pequenas
variações decorrentes de fatores como idade, sexo e
etnia. Contudo, foi observado um padrão de posição
dos forames infra-orbitários em relação aos antímeros.
Tal conhecimento pode contribuir como uma
ferramenta auxiliar de localização deste forame
durante procedimentos anestésicos na região nasal,
bem como evitar complicações durante estes
procedimentos.
AGRADECIMENTOS:
NAPED/FMJ, Departamento de Morfologia e
Patologia Básica FMJ, Departamento de Anatomia IB
Unicamp, FAPESP e PIBIC/CNPq.
Referências bibliográficas
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Perspectivas Médicas, 19(1): 17-19, jan. / jun. 2008
20
ARTIGO ORIGINAL
Análise métrica da localização do forame mandibular.
Metrical analysis of the mandibular foramina location.
Palavras-chave: mandíbula, forame mandibular, análise métrica.
Key words: mandible, mandibular foramina, metrical analysis.
Elaine Minatel *
Bruno Azevedo Randi**
Juliana Mandato Ferraguti**
Eduardo José Caldeira ***
* Professor Doutor do Departamento de Anatomia,
Instituto de Biologia, Universidade Estadual de
Campinas, Unicamp, Campinas, São Paulo.
**Acadêmicos do Curso de Medicina da Faculdade de
Medicina de Jundiaí, FMJ, Jundiaí, São Paulo.
***Professor Adjunto do Departamento de Morfologia
e Patologia Básica, Faculdade de Medicina de Jundiaí,
FMJ, Jundiaí, São Paulo.
Endereço para correspondência:
Eduardo José Caldeira - Departamento de Morfologia
e Patologia Básica - Faculdade de Medicina de Jundiaí,
FMJ - Rua Francisco Telles, 250 - Vila Arens, Jundiaí,
SP - Fone (11) 4587 1095 - Caixa Postal 1295 - e-mail:
[email protected]
Artigo ainda não publicado.
Artigo recebido em 04 de novembro de 2007.
Artigo aceito em 26 de fevereiro de 2008.
RESUMO
A mandíbula é formada por ramo e corpo, sendo que
no ramo mandibular pode-se observar em sua face
medial o forame mandibular, o qual possui um trajeto
ínfero-anterior originando o canal mandibular que da
passagem à divisão mandibular do nervo trigêmio.
Clinicamente, esta região é um local de escolha para o
bloqueio anestésico para intervenções nos dentes
mandibulares posteriores. Assim, o objetivo do presente
estudo foi avaliar a posição relativa do forame
mandibular em mandíbulas de cadáveres adultos,
correlacionando a posição deste forame a problemas
clínicos encontrados em procedimentos anestésicos. A
posição do forame foi avaliada em 177 mandíbulas
através da medida da distância do forame mandibular
aos pontos craniométricos condílico e gônio, além da
distância da borda anterior e posterior do ramo
mandibular. A partir dos resultados pode-se observar a
localização relativa do forame mandibular, bem como
uma variação individual significativa, caracterizada
entre a posição do forame mandibular e o ponto
condílico. O que pode ser causada por disfunções
mastigatórias que acarreta em alterações estruturais
no côndilo da mandíbula e consequentemente
problemas funcionais na articulação
temporomandibular. Além disso, esta variação de
posição do forame mandibular certamente pode
Perspectivas Médicas, 19(1): 20-22, jan. / jun. 2008
comprometer a localização precisa dessa estrutura
anatômica, levando a falhas em procedimentos
anestésicos.
ABSTRACT
The mandible is formed by branch and body, and
that at the mandibular branch is observed the
mandibular foramina, which originates the mandibular
meatus that of the passage to the mandibular trigeminal
nerve. Clinically, this region is a locality of choice for
the anesthetic interventions in the mandibular backside
teeth. Like this, the aim of the present study was evaluate
the relative position of mandibular foramina in adult
jaws, correlating the position of these foramina to
clinical problems found in anesthetic procedures. The
position was evaluated in 177 jaws through the measure
of the distance of the mandibular foramina to the
craniometric points. The relative location of the
mandibular foramina showed a significant individual
variation, characterized between the positions of the
mandibular foramina in relation of the condylar point.
What can be caused by masticatory dysfunctions that
cause structural alterations in the mandibular condyle
and consequently functional problems in the
temporomandibular joint. Thus, this variation in the
position of the mandibular foramina certain can commit
the localization of this anatomical structure, causing
problems in anesthetic procedures.
INTRODUÇÃO
A mandíbula é formada por ramo e corpo e
desenvolve-se a partir da cartilagem do primeiro arco
(1)
branquial . Apresenta vários centros de ossificação
situados no corpo principalmente na região onde será o
futuro forame mentual(2,3). Nesta região pode-se
observar anteriormente a presença dos músculos
mentuais, os quais podem ser importantes barreiras
biológicas, além de determinar o trajeto de infecções de
origem bucal(4). O ramo mandibular apresenta em sua
face medial o forame mandibular limitado medialmente
por uma projeção óssea denominada língula, a qual se
insere o ligamento esfenomandibular(5). O forame
possui um trajeto ínfero-anterior originando o canal
mandibular, o qual da passagem à divisão mandibular
do nervo trigêmio(6). Clinicamente, esta região é um
local de escolha para o bloqueio anestésico para
intervenções nos dentes mandibulares posteriores(7).
Inclusive, alguns autores citam que falhas neste
21
Análise métrica da localização do forame mandibular. - Elaine Minatel e cols.
bloqueio anestésico podem estar relacionadas à
(8)
presença de forames acessórios nesta região . Além
disso, as próprias variações dimensionais da
mandíbula podem comprometer a localização deste
forame prejudicando também o bloqueio anestésico do
nervo mandibular, sendo necessários estudos
(9,10,11)
topográficos desta região
. Assim, o objetivo do
presente estudo foi avaliar a posição relativa do forame
mandibular em 177 mandíbulas de cadáveres adultos,
correlacionando a posição deste forame a problemas
clínicos encontrados em procedimentos anestésicos.
MATERIAIS E MÉTODOS
A posição do forame mandibular foi avaliada em
177 mandíbulas de cadáveres adultos do Laboratório
de Anatomia do Instituto de Biologia/ UNICAMP e do
Laboratório de Anatomia da Faculdade de Medicina de
Jundiaí/ FMJ, sendo obtida em cada antímero, através
da medida da distância do forame mandibular aos
pontos craniométricos condílico e gônio(6), além da
distância da borda anterior e posterior do ramo
mandibular (Figura 1). Após a obtenção destas
medidas realizou-se a média relativa comparativa entre
os antímeros, complementada com teste T de Student(12).
RESULTADOS
No antímero direito a distância mínima do forame
mandibular em relação ao ponto condílico foi de 11 mm
e a maior distância foi de 25 mm, estando em média a
15,30 mm. Com relação ao ponto gônio, a distância
mínima foi de 16 mm e a distância máxima de 26 mm,
estando em média a uma distância de 22,30 mm. A
menor distância observada entre o forame mandibular
e a borda anterior do ramo da mandíbula foi de 12 mm e
a maior distância foi de 20 mm, tendo em média uma
distância de 17 mm. Com relação a distância entre o
forame mandibular e a borda posterior do ramo da
mandíbula observou-se uma distância mínima de 10
mm e uma distância máxima de 15 mm, prevalecendo
uma média de 12,50 mm (Tabela 1).
No antímero esquerdo a maior distância entre o
forame mandibular e o ponto condílico foi de 25 mm e a
menor distância foi de 10 mm, contudo a média foi de
19, 96 mm. Com relação ao ponto gônio, a maior
distância foi de 30 mm e a menor distância foi de 16 mm,
estando em média a uma distância de 22,56 mm. Com
relação à borda anterior do ramo mandibular, o forame
esteve a uma distância máxima de 22 mm e mínima de
14 mm, estando em média a uma distância de 18,06 mm.
Com relação a distância entre o forame mandibular e a
borda posterior do ramo observou-se uma distância
mínima de 10 mm e máxima de 15 mm, prevalecendo em
média a uma distância de 11,90 mm (Tabela 1).
DISCUSSÃO
A posição relativa do forame mandibular em
relação ao ponto condílico no antímero direito foi de
15,30 mm e no antímero esquerdo esta distância média
foi significantemente maior, com valor de 19,96 mm.
Valor este, semelhante aos achados por Mbajiorgu
(2000), que após analisar a posição do forame
mandibular em 38 adultos africanos detectou uma
distância média geral de 22,50 mm(11). Distância esta,
descrita por Radlanski et al. (2003) e por Mbajiorgu
(2000), que podem apresentar variações individuais no
eixo vertical(3,11). Variações não detectadas por Huang
(2003), que após analisar 74 mandíbulas de homens e
79 mandíbulas de mulheres, não observou diferenças
significantes entre as distâncias dos forames
mandibulares em relação à incisura da mandíbula e a
(13)
borda posterior do ramo mandibular . Com relação
ao ponto gônio observou-se que a distância média até o
forame mandibular foi de 22,23 mm no antímero direito
e de 22,56 mm no antímero esquerdo. Distâncias
inferiores às apresentadas por Oguz & Bozkir (2002),
que após analisarem as distâncias dos forames
mandibulares em relação à borda inferior do ramo da
mandíbula apresentaram uma distância média de 30,97
mm no antímero direito e 29,75 mm no antímero
esquerdo(14). Semelhantes às observadas por Mbajiorgu
(2000), onde suas análises demonstraram uma média
geral de 28,44 mm de distância entre o forame
A
C
D
B
Figura 1: Figura esquemática da mandíbula humana onde se observa o
forame mandibular (Seta), a distância dos pontos craniométricos
condílico (A) e gônio (B), bem como as distâncias da borda anterior (C)
e posterior do ramo mandibular (D) em relação a este forame. 5X.
Tabela 1: Médias relativas da localização (mm) do forame mandibular em relação aos pontos anatômicos em cada antímero.
22,30
*
Diferem em 5% de significância
Perspectivas Médicas, 19(1): 20-22, jan. / jun. 2008
22
Análise métrica da localização do forame mandibular. - Elaine Minatel e cols.
mandibular e a borda inferior da mandíbula(11). Com
relação à distância média do forame mandibular em
relação à borda anterior do ramo da mandíbula foi
observada a média de 17 mm no antímero direito e
18,06 mm no antímero esquerdo. Semelhantes ao
descrito também por Mbajiorgu (2000), que determinou
uma distância média geral do forame mandibular em
relação à borda anterior do ramo mandibular de 18,95
m(11). Enquanto, Oguz & Bozkir (2002), após analisar 34
mandíbulas humanas, obtiveram uma distância média
do forame até o ângulo anterior do ramo da mandíbula
de 16,90 mm no antímero direito e 16,78 mm no
antímero esquerdo(14). No presente estudo, a distância
do forame mandibular em relação à borda posterior do
ramo da mandíbula apresentou média de 12,50 mm no
antímero direito e 11,90 mm no antimero esquerdo.
Médias estas inferiores as observadas por Huang
(2003), que descreveu uma distância relativa de 16,75
(13)
mm em homens e 16,08 mm em mulheres . Contudo,
Oguz & Bozkir (2002), apresentaram valores
intermediários com distância média de 14,09 mm no
(14)
antímero direito e 14,37 mm no antímero esquerdo .
Variações nas dimensões mandibulares são relatadas e
podem comprometer procedimentos clínicos.
Principalmente se estas variações estiverem
(15)
relacionadas à borda posterior do ramo mandibular .
Estas diferenças dimensionais da mandíbula
comprometem a localização deste forame podendo
prejudicar o bloqueio anestésico do nervo
(9,10,11)
mandibular
. Assim, a partir dos resultados pode-se
observar a localização relativa do forame mandibular,
bem como uma variação individual significativa,
caracterizada entre a distância do forame mandibular
em relação ao ponto condílico. O que pode ser causada
por disfunções mastigatórias que acarreta em
alterações estruturais no côndilo da mandíbula e
conseqüentemente problemas funcionais na
articulação temporomandibular. Além disso, esta
variação de posição do forame mandibular certamente
Perspectivas Médicas, 19(1): 20-22, jan. / jun. 2008
pode comprometer a localização precisa dessa
estrutura anatômica, levando a falhas em
procedimentos anestésicos.
AGRADECIMENTOS
NAPED/FMJ, Departamento de Morfologia e
Patologia Básica FMJ, Departamento de Anatomia IB
Unicamp, FAPESP e PIBIC/CNPq.
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23
ARTIGO ORIGINAL
Estrutura e estereologia do epitélio secretor do lobo ventral
da próstata frente ao tabagismo passivo.
Structure and stereology of the secretory epithelial cells of the rat ventral
prostate submitted to passive smoking.
Palavras-chave: próstata ventral, tabagismo, histologia, morfologia, estereologia.
Key Words: ventral prostate, smoking, histology, morphology, stereology.
Aldo Okamura*
Bruno Busch Cameschi**
Vitor Rafael Pastro**
Lucília Cristiane Gazola**
Marcelo Rodrigues da Cunha***
Cesar Alexandre Fabrega Carvalho***
* Aluno do 6° ano do curso de graduação médica da
Faculdade de Medicina de Jundiaí(FMJ), Jundiaí, São
Paulo.
** Aluno do 4° ano do curso de graduação médica da
FMJ, Jundiaí, São Paulo.
*** Professor Adjunto do Departamento de Morfologia
e Patologia Básica da FMJ, Jundiaí, São Paulo.
Endereço para correspondência:
César Alexandre Fábrega Carvalho - Departamento de
Morfologia e Patologia Básica - Faculdade de
Medicina de Jundiaí, Rua Francisco Telles, 250. Caixa
Postal 1295. Vila Arens. Jundiaí, São Paulo. CEP
13202-550. Fone: (0xx11) 4587-1095. [email protected]
Artigo ainda não publicado.
Artigo recebido em 06 de janeiro de 2008.
Artigo aceito em 13 de maio de 2008.
RESUMO
O tabagismo é conhecido pelos efeitos deletérios
nos diversos sistemas orgânicos, inclusive no genital
masculino. Todavia, sua relação com alterações na
glândula prostática não está bem definida. Assim, o
presente trabalho objetivou avaliar a morfologia do
lobo ventral da próstata de ratos submetidos ao
tabagismo passivo utilizando técnicas de morfometria e
estereologia. Para tal, submeteram-se os ratos do
grupo tabagista a 1500cc de fumaça/dia por 60 dias,
simulando um ambiente de fumantes. Terminado o
tratamento, os animais do grupo controle e tabagista
foram anestesiados; seus lobos ventrais dissecados e
submetidos a técnicas histológicas rotineiras. As
lâminas foram coradas, examinadas e fotografadas. Os
resultados apresentaram ácinos atrofiados e espaçados
entre si; volume citoplasmático e celular reduzidos,
mudança da forma nuclear das células epiteliais e
alterações estromais que sugerem hipertrofia do microambiente estromal e diminuição da fertilidade.
ABSTRACT
The tobacco dependence causes the deleterious
effects in the diverse organic systems, including in the
genital male organs. However, its relation with
alterations in the prostate gland is not all defined. Thus,
the present study aim to evaluate the morphology of the
ventral prostate of rats submitted to the passive smoke
using the morphometrics and stereologic techniques.
The smoke group was submitted to 1500cc of smoke/day
per 60 days, having simulated an environment of
smokers. After treatment, the control and smoker group
animals had been anesthetized, and samples of ventral
prostate were obtained from the two groups and
submitted to routine histological techniques. The results
showed atrophied acini and up stromal spaced between
itself; cytoplasm and cellular volume reduced,
including this, the change of the nuclear form of the
epithelial cells and stromal alterations that suggest
hypertrophy of the stromal micro-environment and can
cause diminution of the fertility.
INTRODUÇÃO
O hábito de fumar é considerado a mais grave causa
evitável de doenças e óbitos prematuros da história da
humanidade. Anualmente, mais de 4 milhões de pessoas
morrem em decorrência desse vício podendo chegar a
10 milhões até o ano de 2030(1).
Quando um indivíduo é exposto a fumaça do
cigarro, principalmente a que sai da ponta acesa, ele
aspira cerca 4.720 substâncias tóxicas assim como
aquele que fuma ativamente. Em média, esse ar poluído
contém três vezes mais nicotina e monóxido de carbono
e até cinqüenta vezes mais substâncias cancerígenas
que a fumaça que entra pela boca depois de passar pelo
(1)
filtro .
Tanto estudos experimentais quanto clínicos
verificaram os efeitos prejudiciais da nicotina sobre o
(2,3)
sistema genital masculino . A administração de
nicotina em modelos animais induziu atrofia testicular
com degradação celular e diminuição da síntese de
(4)
esteróides . Tanto a nicotina quanto a cotinina podem
inibir a 3-hidroxiesteróide dihidrogenase, enzima
importante no metabolismo da testosterona e
dihidrotestosterona, o que pode alterar a ação
(5)
androgênica nas glândulas sexuais acessórias .
Diferentes estudos realizados em roedores,
demonstraram que a morfogênese, manutenção da
Perspectivas Médicas, 19(1): 23-28, jan. / jun. 2008
24
Estrutura e estereologia do epitélio secretor do lobo ventral da próstata frente ao tabagismo passivo. - Aldo Okamura e cols.
(6)
atividade funcional, morfologia , proliferação e
diferenciação(7,8,9) das células das glândulas sexuais
acessórias são reguladas por andrógenos testiculares.
A testosterona é o principal andrógeno a induzir a
diferenciação da próstata(10). Além da testosterona,
acredita-se que outros hormônios estejam implicados
no processo de crescimento e funcionamento dessas
glândulas sexuais, tal como os estrógenos e a
prolactina (10,11) . Atualmente, a importância dos
hormônios androgênicos e estrogênicos tem sido
demonstrada no desenvolvimento de patologias
prostáticas a partir de estudos clínicos e
experimentais(12,13,14,15).
Nos roedores, a próstata é uma glândula complexa
formada por três pares de lobos: ventral, lateral e
dorsal que correspondem, em estrutura e função, à
organização da próstata humana(16,17). A secreção
prostática é formada por diferentes constituintes que
permitem condições favoráveis aos espermatozóides
para o sucesso da fertilização do óvulo(18, 19).
Existe considerável heterogeneidade quanto à
sensibilidade androgênica, entre os pares de lobos
prostáticos(17). O lobo ventral da próstata (LVP) é dentre
outros, o mais andrógeno-sensível. sendo constituído
(17)
de ácinos revestidos por epitélio simples . Cada ácino
consiste de células colunares assentadas em nítida
(18)
membrana basal . Os ácinos glandulares são envoltos
por estroma constituído de fibroblastos que produzem
matriz extracelular, além de células musculares lisas,
(20)
macrófagos, vasos sangüíneos e fibras nervosas .
O estroma e o epitélio interagem. Essa interação,
na próstata, é responsável pelo equilíbrio
morfofuncional(21). A membrana basal é o elo dessa
interação oferecendo suporte mecânico e fisiológico
ao epitélio secretor(22,23). O desequilíbrio da interação
entre o epitélio e o estroma na glândula prostática
favorece a formação do carcinoma prostático(11).
Várias hipóteses têm sido correlacionadas à
manifestação da Hiperplasia Prostática Benigna
(HBP) e do Carcinoma Prostático (PCa). Entretanto, é
importante destacar que o desencadeamento destas
doenças não está associado exclusivamente à herança
genética e a idade. Outros fatores como a dieta,
alcoolismo, diabetes e o tabagismo, podem estar
relacionados ao desencadeamento precoce da HBP e
do PCa. Assim, considerando a importância da
próstata no processo reprodutivo e o alto índice de
afecções nessa glândula, bem como os resultados
controversos dos possíveis efeitos da fumaça de tabaco
sobre as doenças prostáticas, o presente estudo
objetivou avaliar a histologia associada a parâmetros
estereológicos do lobo próstata ventral de ratos frente
ao tabagismo passivo.
compartimento acrílico dotado de um sistema de
exaustão acionado a cada 1 minuto de exposição a 50
cc de fumaça (Fig. A). O grupo controle recebeu ar no
lugar da fumaça. Antecedendo ao início do experimento
os animais do grupo tabagista foram adaptados com
Figura A – Caixa de tratamento dos animais.
doses gradativas de fumaça de cigarro.
Completados os 60 dias de tratamento, todos os
animais foram anestesiados e submetidos a
laparotomia abdomino-pélvica para a dissecção e
coleta do lobo ventral da próstata. Após o procedimento
cirúrgico o LVP foi submetido às técnicas histológicas
rotineiras. Finalmente, as lâminas foram coradas com
Hematoxilina & Eosina, Picrossirius Red & Silver e
Tricrômio de Masson.
Além disso, foram realizadas medidas para
determinação quantitativa das frações de volume
ocupadas pelo núcleo (Vfn) e pelo citoplasma (Vfcit) em
campos pré-determinados. Essas medidas foram
realizadas através de uma ocular 10X, contendo
retículo de integração quadrilátero com 100 pontos
acoplados ao microscópio de luz e objetiva de 100X. As
medidas foram realizadas através de contagem dos
pontos localizados sobre os núcleos (Pn) e sobre o
citoplasma (Pcit) das células (Fig. C) de 5 campos
previamente definidos por lâmina, totalizando 25
Diâmetro menor
MATERIAIS E MÉTODOS
Rattus novergicus albinus com 12 semanas de vida
foram divididos em 2 grupos de 5 animais, sendo um
controle e outro tabagista. O grupo tabagista foi
exposto à fumaça de cigarro de teor médio, por 60 dias
consecutivos (1500cc/30minutos/dia), em
Perspectivas Médicas, 19(1): 23-28, jan. / jun. 2008
Diâmetro
maior
Figura B – Medida dos diâmetros maior e menor dos núcleos.
25
Estrutura e estereologia do epitélio secretor do lobo ventral da próstata frente ao tabagismo passivo. - Aldo Okamura e cols.
normalidade de Shapiro-Wilks.
O nível de significância assumido foi de 5% e o
software utilizado para análise foi o SAS versão 8.2.
Ponto
citoplasmático
Ponto
nuclear
Figura C - Contagem dos pontos nucleares e citoplasmáticos.
campos por grupo(24).
A partir desses valores foram calculadas:
1) Médias dos volumes dos núcleos : Vn( m³) = 4/3 .
(d/2)². D/2.
2) Pontos celulares : Pc = Pcit+Pn
3) Frações (%) de volume ocupadas pelo núcleo em
relação à célula: Vfn = Pn / Pc
4) Volume de fração citoplasmático :Vfcit = VfcVfn, onde Vfc = 100%.
5) Volume citoplasmático através de "regra de três":
Vcit = Vn.Vfcit / Vfn
6) Volume celular: Vc= Vn + Vcit
7) Forma nuclear: Fn=D/d
Após obtenção destes valores, estes foram descritos
através de médias e desvio-padrão. Foram realizados
os seguintes testes estatísticos: T de Student e MannWhitney quando os dados não passaram pelo teste de
RESULTADOS
O lobo ventral da próstata dos animais controles
apresentou ácinos próximos com mucosa glandular
levemente pregueada. O epitélio secretor constituído
por células colunares com núcleos e nucléolos
evidentes ocupando região basal celular. O volume
celular médio foi de 828,4 ìm3 sendo 734,4 ìm3 para o
citoplasma e 154 ìm3 para o núcleo (Tabela 1 e Figura
D). A forma nuclear tendeu a elíptica. Na região
supranuclear celular o complexo de Golgi apresentouse bem desenvolvido. No lúmen secreção apresentou-se
com aspecto homogêneo. A Membrana basal mantevese íntegra e retilínea. Na região estromal as fibras
colágenas distribuíram-se homogeneamente ao redor
dos ácinos.
Nos animais do grupo tabagista foi evidente o
afastamento entre os ácinos com maior pregueamento
da mucosa. O epitélio secretor apresentou células
amplamente atrofiadas com núcleos ocupando porção
mais basal da célula. O volume celular médio foi de
600,6 ìm3, sendo 449,40 ìm3 para o citoplasmático e
151,20 ìm3 para o núcleo (Tabela 1 e Figura D). A
forma nuclear tendeu a esférica. Assim como no
controle foram observados: lúmen com secreção
homogenia; membrana basal íntegra, porém levemente
pregueada. O estroma apresentou-se aumentado com
distribuição heterogênea das fibras colágenas ao redor
dos ácinos.
Tabela 1- Média volumétrica do citoplasma, núcleo, célula (ìm3) e forma nuclear no lobo ventral da próstata dos grupos tabagista e controle.
*
Diferem em 5% de significância.
Perspectivas Médicas, 19(1): 23-28, jan. / jun. 2008
26
Estrutura e estereologia do epitélio secretor do lobo ventral da próstata frente ao tabagismo passivo. - Aldo Okamura e cols.
Figura D: 1 – Histologia de animais - controle: ácinos próximos, com mucosa glandular (Mg) levemente pregueada (HE) x 250. 2 - Ácinos com evidente
afastamento (seta) (HE). x 250. 3 – Células epiteliais com núcleos (n) elípticos e nucléolos evidentes ocupando região basal celular. Região supranuclear com
Complexo de Golgi bem desenvolvido. Altura epitelial (seta). Lúmen (*) com secreção de aspecto homogêneo. Membrana basal (mb) íntegra e retilínea.
(Tricrômio de Masson). x 750. 4 - Células epiteliais com núcleos esféricos (n) ocupando porção mais basal da célula. Altura epitelial (seta). Lúmen (*) com
secreção de aspecto homogêneo. Membrana basal (Mb) íntegra e levemente pregueada. Estroma (Es) aparentemente aumentado. Vaso sanguíneo (Vs).
(Tricrômio de Masson). x 750. 5 – Estroma (Es) com distribuição homogênea das fibras de colágeno ao redor dos ácinos (Picrossirius red-Luz Polarizada). x 250.
6 – Estroma (Es) com distribuição heterogênea e acumulada de fibras de colágeno ao redor dos ácinos (Picrossirius red-Luz Polarizada). x 250. Fotos 1, 3 e 5:
animais - controle. Fotos 2, 4 e 6: animais tabagistas passivos.
Perspectivas Médicas, 19(1): 23-28, jan. / jun. 2008
27
Estrutura
Estrutura ee Estereologia
estereologia do Epitélio
epitélio secretor
Secretor do
do lobo
Loboventral
Ventralda
dapróstata
Próstatafrente
Frenteao
aotabagismo
Tabagismopassivo.
Passivo.- Aldo
Aldo Okamura
Okamura ee cols.
cols.
DISCUSSÃO
A integridade morfofuncional do sistema reprodutor
é fundamental para fertilidade
masculina. Nos
roedores esse sistema é bem desenvovido, sendo a
espécie mais fértil dentre os mamíferos. Portanto,
estudo em roedores, frente à efeitos de diferentes
drogas, é relevante como parâmetro para entender a
etmologia da infertilidade ou da patogênese do sistema
reprodutor.
Os resulttados atuais demonstraram que os animais
expostos à fumaça do cigarro tiveram alterações
morfológicas do LVP, caracterizadas por: ácinos
atrofiados e espaçados entre si; diminuição
significativa do volume citoplasmático e celular;
mudanças da forma nuclear. Estudos relacionando aos
efeitos da fumaça do cigarro com alterações da
glândula prostática de ratos não se tem descrito na
literatura. Todavia, artigos recentes demonstraram que
a nicotina promove alterações prostáticas
significativas como: atrofia celular, caracterizada
principalmente pela diminuição do volume
(25,26)
citoplasmático e mudanças na forma nuclear .
Também, foi destacada a presença de neoplasia intraepitelial prostática (NIP). Esses estudos destacaram
que os efeitos deletérios na próstata dos roedores foram
atribuídos às alterações no metabolismo androgênico
provocados pelo desequilíbrio no eixo hipotálamohipófise-gonadal. Por outro lado, em testículos de
ratos, submetidos ao tabagismo crônico, foram
verificados ação direta da nicotina na atividade da
(28)
hidroxilase
e inibição da 3á-hidroxiestereoidedehidrogenase. Tais estudos demonstraram mudanças
dos níveis de testosterona no soro com conseqüente
redução do peso prostático. Outros estudos, com
administração de nicotina, verificaram modificações
funcionais testiculares levando-os a redução
significativa do nível de testosterona(4,27). Dessa forma,
verifica-se que a nicotina, direta ou indiretamente,
induz o testículo ao desbalanço da síntese androgênica,
promovendo alterações morfofuncionais significativas
da próstata, semelhante ao alcoolismo(29) e a
(30)
castração . Além disso, as alterações estromais do
LVP, verificadas no presente trabalho, são
características típicas de ablação androgênica. Na
castração, o estroma sofre modificações importantes na
sua morfologia desestabilizando a interação estromaepitélio, favorecendo conseqüências funcionais
associadas à infertilidade ou a doenças mais sérias
como a hiperplasia estromal prostática ou câncer.
Assim sendo, mediante as alterações encontradas no
presente trabalho conclui-se que a exposição à fumaça
de cigarro, mesmo que passivamente e por períodos não
tão extensos, leva a alterações morfológicas
significativas da glândula prostática dos roedores
podendo interferir na capacidade fértil bem como na
aceleração do processo de envelhecimento glandular
culminando em lesões pré-malignas prostáticas.
Assim, concluiu-se que a exposição à fumaça de
tabaco pode levar ao comprometimento da morfologia
epitelial prostática o que pode comprometer o
funcionamento glandular, bem como a fertilidade. A
exposição à fumaça de tabaco, apesar de comprometer
a morfologia epitelial prostática, não promoveu
completa interrupção da secreção prostática e as
alterações epiteliais prostáticas frente ao tabagismo
não apresentaram indícios de patogenia. Por outro
lado, às alterações estromais sugerem hipertrofia do
micro-ambiente estromal.
SUPORTE
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq) e Fundo de Apoio à Pesquisa da
Faculdade de Medicina de Jundiaí (NAPED).
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29
REVISÃO DE LITERATURA
Relação entre a doença do refluxo gastroesofágico
e o adenocarcinoma de esôfago.
Relationship between gastroesophageal reflux disease and the esophageal adenocarcinoma.
Palavras-Chave: esôfago, doença do refluxo gastroesofágico, esofagite, Barrett, adenocarcinoma.
Key words: esophagus, gastroesophageal reflux disease, Barrett, esophagitis, adenocarcinoma.
Altair Pazeli*
Sérgio Ferreira Módena**
Carlos Eduardo Solé Vernin***
* Médico Residente de Cirurgia Geral da Faculdade de
Medicina de Jundiaí no Hospital de Caridade São
Vicente de Paulo, Jundiaí, São Paulo.
**Professor Auxiliar da Disciplina de Técnica
Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
Jundiaí, São Paulo.
*** Médico Residente de Cirurgia Geral da Faculdade
de Medicina de Jundiaí - Hospital de Caridade São
Vicente de Paulo, Jundiaí, São Paulo.
Endereço para Correspondência:
Altair Pazeli. Rua Whately, 471 - Vila Arens - Jundiaí,
SP. CEP: 13202-520. Telefone: +55 (11) 8178-4986. Email: [email protected]
Artigo ainda não publicado.
Artigo recebido em 07 de novembro de 2007.
Artigo aceito em 27 de fevereiro de 2008.
RESUMO
A importância do estudo da relação entre a Doença
d o R e f l u x o G a s t ro e s o f á g i c o ( D R G E ) e o
Adenocarcinoma do Esôfago (ACE) está envolvida com
o aumento expressivo dos casos novos de ACE
diagnosticados. Assim, o objetivo do presente estudo foi
estabelecer a relação entre a DRGE e o aparecimento
de neoplasias de esôfago.
O estudo da carcinogênese esofágica implicada na
seqüência DRGE-Esôfago de Barrett (EB)-ACE tem
sido impulsionado pelos estudos de biologia molecular,
que têm mostrado a sua implicação com protooncogenes e genes de supressão tumoral.
Para a ocorrência do EB, os fatores de risco do meio
ambiente como dieta e obesidade, assim como a DRGE
devem interagir com características genéticas que
definem susceptibilidade pessoal e/ou familial.
Os fatores mais relacionados com a transformação
maligna incluem: genes p53, homeobox Cdx1/2 e
Adenomatous polyposis coli (APC), TGF-, telomerase,
c-erbB-2, c-myc, bcl-2, ciclinas, quinases ciclinasdependentes (CDK).
Assim, o papel dessas alterações gênicas nas lesões
pré-malignas e malignas pode, no futuro, orientar
condutas preventivas de detecção ou mesmo indicar
tratamentos mais conservadores ou mais agressivos.
ABSTRACT
There is an increasing importance of the study of the
relationship between the gastroesophageal reflux
disease (GERD) and the adenocarcinoma of the
esophagus (ACE) because of the expressive increase in
the number of cases of ACE diagnosed. Thus, the aim of
this study was to establish the relationship between
GERD and the development of esophagus neoplasia.
The study of the esophageal carcinogenesis
sequence in the ACE involves the Barrett's Esophagus
(BE) and of the GERD molecular biology knowledge
advances and it's relationship with proto-oncogenes
and tumoral suppression genes.
For the occurrence of the BE, environmental risk
factors such as diet and obesity, as well as GERD must
interact with genetic characteristics, defining personal
and/or familial susceptibility.
The factors related to the malignant transformation
include: genes p53, homeobox polyposis Cdx1/2 and
Adenomatous coli (APC), TGF- telomerase, c-erbB-2,
c-myc, bcl-2, ciclines, quinases ciclines-dependents
(CDK).
The role of these genetic modifications in the premalignant lesions can, in the future, lead to prevention
and early detection for better treatment.
INTRODUÇÃO
A importância do estudo da relação da Doença do
Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e o Adenocarcinoma
do Esôfago (ACE) está envolvida com o aumento
expressivo dos casos de ACE diagnosticados
ultimamente em pacientes com diagnóstico prévio de
DRGE.
No passado, o Carcinoma Espinocelular de Esôfago
(CECE) era um dos tipos de neoplasia mais estudada
por ser mais prevalente, tendo tido bem determinada
sua relação com o tabagismo, o etilismo, a raça negra, e
(1)
o baixo nível sócio-econômico .
Recentemente, tem crescido a importância do ACE
dentre os cânceres de esôfago, principalmente pelo
aumento de sua prevalência, em 100%, em países
desenvolvidos do ocidente, principalmente em brancos
do sexo masculino, de maior nível sócio-econômico e
com DRGE crônica, que leva à metaplasia intestinal
especializada no esôfago distal conhecida como
Esôfago de Barrett (EB)(2).
Nos EUA, a DRGE sintomática tem prevalência
estimada em 7% da população. Destes, 2 a 15% irão
desenvolver EB em 5 anos, estando sob um risco de 30 a
40 vezes maior que a população de desenvolver ACE,
ou seja, 0,01% à 0,15% da população geral estará sob
Perspectivas Médicas, 19(1): 29-32, jan. / jun. 2008
30
Relação entre a doença do refluxo gastroesofágico e o adenocarcinoma de esôfago - Altair Pazeli e cols.
risco de desenvolver o ACE(3).
Diversas condições estão associadas à DRGE,
como a Hérnia Hiatal por Deslizamento (Tipo I), a
esclerose sistêmica progressiva, a sondagem gástrica
prolongada, as intervenções cirúrgicas da junção
esôfago-gástrica, a pressão intra-abdominal
aumentada e as anomalias da função gástrica. A
prevalência da DRGE é de difícil determinação, pois
apesar de haver dados disponíveis, eles são de difícil
interpretação (4). Os estudos esbarraram na incerteza de
como o diagnóstico da DRGE foi estabelecida e pela
noção de que o refluxo pode ser recorrente(5). O
tratamento envolve tanto medidas clínicas
(comportamental e medicamentosa) quanto cirúrgicas.
O não diagnóstico ou o não tratamento adequado da
DRGE leva a lesões mais graves, como o EB, e
conseqüentemente a maior prevalência de neoplasia.
O EB pode ser dividido em curto (<3 cm) (EBC) e
longo (>3 cm) (EBL), porém, ambos podem ter focos de
(6)
displasia de alto grau e levar ao ACE . Até 80% das
lesões não regridem apesar do tratamento cirúrgico,
permanecendo o risco para desenvolvimento do
(7)
tumor .
O estudo da carcinogênese esofágica (seqüência
DRGE EB ACE) tem ganhado impulso com os estudos
de biologia molecular que tem mostrado a implicação
de genes e substâncias químicas no processo.
Com isso, o objetivo desse artigo de revisão foi
estabelecer a relação entre a DRGE e o aparecimento
da neoplasia de esôfago.
MATERIAIS E MÉTODOS
Após estabelecimento das palavras-chave em fontes
indexadas de literatura científica foi realizada revisão
da literatura, com seleção qualitativa dos artigos. Após
levantamento e análise criteriosa dos artigos
selecionados, estes foram separados por assuntos e
discutidos à luz dos conhecimentos adquiridos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ainda existem controvérsias na literatura com
relação à progressão do EB para ACE e estudos como o
de Drewitz, 1997, não confirmam uma incidência de
câncer tão elevada, tendo sido detectada a presença de
ACE em apenas 4% dos casos de EB estudados e, num
seguimento de 57 meses, outros 2,5% foram
(8)
diagnosticados .
A displasia é um marcador imperfeito para o
desenvolvimento do câncer, uma vez que a mesma pode
regredir e ser de difícil diagnóstico. Sendo assim, o
critério histopatológico não pode predizer o curso do
EB nos pacientes sem displasia ou com displasia de
baixo grau. Deste modo o seguimento endoscópico não
apresenta custo-benefício efetivo(9).
Para a ocorrência do EB, os fatores de risco do meio
ambiente como dieta e obesidade, assim como a DRGE
devem interagir com características genéticas que
definem susceptibilidade pessoal e/ou familial.
Polimorfismos em vários genes (genes de reparo de
DNA, detoxicação química e produtores de citocinas)
Perspectivas Médicas, 19(1): 29-32, jan. / jun. 2008
parecem ser responsáveis por esta predisposição(10). O
aparecimento do EB pode decorrer da conversão direta
de células já diferenciadas ou de uma célula tronco
(pluripotencial).
Os genes descritos responsáveis pelo aparecimento
do EB são: p63 (homólogo do fator de transcrição do
p53. Normalmente está presente na camada basal do
epitélio escamoso, mas está ausente no epitélio colunar
simples. Estudos em camundongo knockout para este
gene revelaram crescimento de epitélio colunar no
esôfago após estímulo); homeobox Cdx1/2 (várias
evidências indicam que o Cdx2 é um gene importante na
especialização das células do intestino embrionário.
No adulto sua expressão é encontrada nos cólons e
intestino delgado, mas não no estômago e esôfago. Está
hiperexpressa na metaplasia intestinal. Alterações nos
componentes da matriz extracelular, citocinas e
ativação de fatores de crescimento (TGF-) também
(11)
participam na gênese do EB) .
A transformação maligna ocorre quando uma única
célula epitelial adquire capacidade de iniciar clone
proliferativo com capacidade de renovação (célula
tronco neoplásica). A ocorrência de mudanças
genéticas seqüenciais é responsável pela seleção clonal
e heterogeneidade tumoral. A primeira ocorrência é o
aumento da capacidade proliferativa do epitélio, que se
divide não somente a partir das camadas basais do
(12)
epitélio, mas também das camadas apicais .
A telomerase é uma ribonucleoproteína que
sintetiza DNA telomérico nos tecidos germinativos e
células tumorais imortais. Telômeros mais longos são
encontrados na metaplasia intestinal e no câncer da
junção esôfago-gástrica quando comparado com a
mucosa gástrica normal. Morales et al, 1998, detectou
forte reatividade da RNA-telomerase, em 100% dos
adenocarcinomas de esôfago e das displasias de alto
grau(13). A base das criptas da metaplasia no EB
demonstrou fraco a moderado nível de RNAtelomerase, em 70% dos casos, enquanto 90% nas
displasias de baixo grau tiveram níveis moderados de
RNA-telomerase. Os resultados desse estudo
mostraram que o epitélio de Barret pode conter
população de células imortais e que o aumento
significante no nível de RNA-telomerase acompanha a
transição de displasia de baixo grau para de alto grau e
que altos níveis de RNA-telomerase acompanham o
desenvolvimento de ACE na grande maioria dos casos.
Outro fator envolvido é o oncogene, que é um protooncogene que perdeu a capacidade de inibir a
proliferação celular. Pode ser tanto a forma modificada
de um gene normal ou viral, ou ser um gene normal com
hiperatividade. Dentre eles, destacamos o c-erbB2 que
é encontrado numa grande variedade de tumores, tendo
sido comprovada relação entre sua presença e a
aneuploidia, além da maior agressividade. A
hiperexpressão do c-erbB2 está associada à metástase
distante e portanto à progressão da doença(14), c-myc
que é encontrado em 30% dos tumores esofágicos e sua
imunorreatividade pode distinguir adenomas de
(14)
adenocarcinomas , bcl-2 que foi demonstrado em
31
Relação entre a doença do refluxo gastroesofágico e o adenocarcinoma de esôfago - Altair Pazeli e cols.
adenocarcinomas esofágicos, assim como na
metaplasia intestinal e na displasia. A diminuição de
sua expressão parece estar associada a um pior
(15)
prognóstico .
Genes supressores de tumor são genes que inibem a
proliferação celular, regulando negativamente ou
inibindo a via de transdução. Em geral são genes
recessivos. Destacamos o p53 que é o mais implicado
em carcinogênese. O p53 normal mantém as células em
repouso na fase G1 do ciclo celular(16). Também tem
papel na síntese e reparo do DNA, estabilidade
(17)
genômica, diferenciação celular e apoptose .
Alterações do gene p53 são demonstradas em
aproximadamente 40% a 70% dos tumores esofágicos e
parecem ocorrer relativamente cedo na carcinogênese,
estando presente na seqüência displasia adenoma
carcinoma(18,19,20). A análise de 77 amostras de 30
espécies de esofagectomia de pacientes com EB e
adenocarcinoma no Barret identificou mutação do p53
em 57% dos adenocarcinomas e expressão do p53 em
67% dos adenocarcinomas. Dos 17 casos com mutação
do gene, a expressão do p53 foi observada em 94%. A
mutação do p53 foi detectada mais freqüentemente na
displasia de alto grau do que a de baixo grau. Em
contraste, a expressão do p53 foi presente em 85% da
displasia de alto grau e em 71% da displasia de baixo
grau. Nenhuma mutação ou expressão foi encontrada
nas áreas de metaplasia. Em conclusão, as alterações
do p53 foram observadas durante a transição de
(21, 22)
displasia de baixo grau para de alto grau
. Somente
a expressão do p53 não parece predizer a progressão do
EB para o ACE, pois apenas 50% dos adenocarcinomas
no Barrett e 5 a 10% das metaplasias de Barrett têm
alterações nesse gene. Tumores com alteração do p53
parecem indicar pior prognóstico, mas isso ainda é
controverso na literatura(23,24). Também, o gene
Adenomatous polyposis coli (APC) está envolvido no
mecanismo de adesão inter-celular, na composição do
cito-esqueleto, além da sinalização e homeostase
celulares por manutenção da polaridade da célula. E
pode estar alterado nos adenocarcinomas, porém não
nos carcinomas epidermóides. A alteração no APC
ocorre antes ou depois do aparecimento do
adenocarcinoma, portanto esse gene não é necessário
(10, 25)
para a progressão da doença
.
Reguladores do ciclo celular como as ciclinas,
quinases ciclinas dependentes (CDK) e seus inibidores
regulam o crescimento celular, a diferenciação,
sobrevivência e morte celulares. A maioria dos
carcinomas esofágicos apresentam hiper-expressão da
ciclina D, E e CDK. A hiper-expressão de ciclina E está
freqüentemente associada com câncer de esôfago, e a
amplificação gênica pode ser encontrada em 10% dos
casos independentemente do tipo histológico. A
alteração na expressão das proteínas ciclina D, E, p53 e
p21 apresentam correlação com o prognóstico(26, 27).
A maioria dos tumores esofágicos expressam fatores
de crescimento e seus receptores, incluindo, TGF- e
EGFR, em níveis superiores à mucosa normal. EGFR,
EGF e TGF- foram detectados em grande escala pela
imunohistoquímica. O CDX1 é um fator de transcrição
intestinal que está expresso durante o desenvolvimento
intestinal, todavia pode ocorrer em áreas de metaplasia
intestinal. A proteína CDX1 pode ser detectada nos
ACE e da junção esôfago-gástrica(14).
A agressão esofágica ocasionada pela DRGE leva à
metilação dos genes APC e CDKN2A encontrados
normalmente na mucosa, levando ao EB, displasia e
ACE. Eades et al analisando um painel de 20 genes em
104 amostras de 51 pacientes com ACE, encontraram
hipermetilação aberrante em diferentes lócus nos
mesmos tecidos tumorais, sugerindo haver um
descontrole na metilação desses tumores. Esses autores
também demonstraram que tecido normal e
metaplásico de pacientes com evidência de displasia e
adenocarcinoma associado tiveram maior incidência
de hipermetilação quando comparado aos tecidos
similares sem a progressão da doença, indicando que a
presença de hipermetilação talvez possa identificar
pacientes com EB com maior risco de degeneração
maligna(25).
A COX-2 não é normalmente detectada na maioria
dos tecidos, e é induzida em resposta à interleucina 1,
interferon , FNT e receptor para fator de crescimento
epidérmico (EGFR). O refluxo de ácido e de bile
associado ao COX-2 parece estar relacionado com o
desenvolvimento de ACE. Hiperexpressão in vitro de
COX-2 tem efeito celular, tais quais: aumento da
proliferação e redução da apoptose, promover
angiogênese, diminuir a expressão de E-caderina e
aumentar o potencial de invasão e de metástases.
Estudos epidemiológicos demonstram uma redução de
50 a 90% na incidência de carcinoma de esôfago em
pacientes fazendo uso de aspirina ou de antiinflamatórios não hormonais. Expressão de COX-2 em
biópsias de 56 pacientes com EB foi analisada através
de imunohistoquímica, sendo encontrada em 75% dos
casos benignos; em 83% dos casos com baixo grau de
displasia e em 100% dos casos com alto grau de
displasia e de adenocarcinoma(28).
CONCLUSÃO
Clones pré-malignos apresentam heterogeneidade
biológica e gênica, tais quais: mutações no p53,
mutações no p16, aneuploidia e metilação anormal em
etapas de diferenciação, proliferação e apoptose,
permitindo a progressão da doença. Anormalidades
nos fatores de crescimento da família EGFR e nas
células de adesão, especialmente no complexo
caderina/catenina podem ocorrer precocemente. O
estudo desses eventos moleculares poderia levar a um
diagnóstico mais acurado e o entendimento da
seqüência metaplasia, displasia e desenvolvimento do
adenocarcinoma no Barrett.
A utilização de métodos que avaliam a proliferação
celular, expressão de oncogenes, de genes supressores
de tumor e de fatores de crescimento pode aprimorar a
análise patológica tecidual e, conseqüentemente,
alterar a terapia e sobrevivência dos pacientes com
adenocarcinoma no EB. A habilidade em se identificar
Perspectivas Médicas, 19(1): 29-32, jan. / jun. 2008
32
Relação entre a doença do refluxo gastroesofágico e o adenocarcinoma de esôfago - Altair Pazeli e cols.
alteração de determinado gene, associado com o
desenvolvimento tumoral pode ser de grande valia na
detecção de lesões pré-malignas. As alterações dos
marcadores analisados em pacientes com mucosa
benigna sugerem que o epitélio metaplásico pode ter
risco maior de desenvolvimento de câncer, e indica
acompanhamento mais intensivo com a aplicação do
método endoscópico acompanhado de múltiplas
biópsias. O papel dessas alterações gênicas nas leões
pré-malignas pode, no futuro, orientar condutas
preventivas de detecção ou mesmo indicar tratamentos
mais conservadores ou mais agressivos nestes casos.
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33
REVISÃO DE LITERATURA
Impacto do uso de ácido fólico sobre os defeitos de fechamento do tubo neural.
The impact of folic acid over neural tube defects.
Palavras-chave: defeitos do tubo neural; ácido fólico; malformações embrionárias.
Key words: neural tube defects; folic acid; embryonic malformations.
Paulo Vitor Atsushi Takemoto*
Nelson Lourenço Maia Filho**
* Acadêmico do 6º ano do Curso de Medicina da
Faculdade de Medicina de Jundiaí(FMJ), Jundiaí, São
Paulo.
** Professor Titular da Disciplina de Obstetrícia da
FMJ, Jundiaí, São Paulo.
Endereço para Correspondência:
Prof. Dr. Nelson Lourenço Maia Filho - Faculdade de
Medicina de Jundiaí - Rua Francisco Telles, 250,Vila
Arens. - CEP 13202-550 - Jundiaí, São Paulo - Fone:
(11) 4587-1095
Artigo ainda não publicado.
Artigo recebido em 23 de outubro de 2007.
Artigo aceito em 21 de janeiro de 2008.
RESUMO
Os defeitos do fechamento do tubo neural (DFTN)
são malformações que freqüentemente ocorrem
durante a quarta semana da embriogênese. O
desenvolvimento do tubo neural é um processo
extremamente controlado pelos genes e modulado por
fatores ambientais, envolvendo interações gene-gene,
gene-ambiente e gene-nutriente.Acredita-se que na
maioria dos casos de DFTN tem origem multifatorial. A
suplementação de ácido fólico nas mulheres tem se
mostrado a principal medida de prevenção dos DFTN,
pois vem reduzindo gradativamente a prevalência
destes defeitos ao longo dos anos. Por estes motivos,
este trabalho tem como objetivo analisar por meio de
uma revisão qualitativa da literatura o impacto do uso
de ácido fólico sobre os DFTN. Alguns trabalhos
constataram uma relação entre fatores como idade,
nível socioeconômico e escolaridade materna com a
prevalência dos DFTN. Ao avaliar a adesão materna ao
uso adequado de ácido fólico suplementar, foi
observado em alguns estudos que a minoria das
mulheres seguiam as orientações médicas. A dosagem
diária de ácido fólico que se mostrou mais eficiente na
prevenção dos DFTN está entre 0,4 e 0,8 mg, porém
para as mulheres com história prévia de filhos com
DFTN a dosagem recomendada está entre 4,0 e 5,0 mg
por dia. Outra alternativa, utilizada por alguns países,
foi adição de ácido fólico nos alimentos, obtendo como
resultados preliminares uma redução de 40% nas taxas
de DFTN. Infelizmente devido às inúmeras dificuldades
inerentes à suplementação materna, a prevalência
ainda permanece elevada em alguns países. Por este
motivo acreditamos que a adição de ácido fólico em
alimentos de alto consumo e também economicamente
acessíveis à população seria uma medida preventiva de
saúde pública eficiente e com favorável relação de
custo e benefício.
ABSTRACT
Neural tube defects (NTDs) are malformations that
frequently occur during the fourth week of embryonic
development. The process of neural tube development is
highly controlled by genes and modulated by
environmental factors, consisting of gene-gene, geneenvironment, and gene-nutrient interactions. Most
cases of NTD present a multifactorial etiology. Folic
acid supplementation in pregnant women has been
shown to be the principal means of preventing NTD and
has increasingly reduced the prevalence of such defects
in recent years. Therefore, this study aims to analyze the
impact that folic acid use has had on NTDs through a
review of the literature. Some studies have shown that
the prevalence of NTD is related to factors such as age,
socioeconomic level, and maternal level of education.
Studies evaluating maternal compliance with the
appropriate use of folic acid supplementation have
demonstrated that the majority of such women are
n o n c o m p l i a n t w i t h p h y s i c i a n - p re s c r i b e d
supplementation. The dose of folic acid that has proven
to be the most efficient in preventing NTDs is 0.4-0.8
mg/day. However, for women with a history of NTDaffected pregnancy, the recommended dose is 4-5
mg/day. In some countries, folic acid has been added to
food products, and preliminary results show a 40%
reduction in NTD rates. Unfortunately, due to the
innumerable difficulties inherent to maternal
supplementation, the prevalence remains high in some
countries. Therefore, we believe that the addition of
folic acid to high consumption, economically accessible
foods would be an efficient, preventive public health
measure with a favorable cost and benefit ratio.
INTRODUÇÃO
Os defeitos do fechamento do tubo neural (DFTN)
são malformações congênitas que freqüentemente
Perspectivas Médicas, 19(1): 33-36, jan. / jun. 2008
34
Impacto do uso de ácido fólico sobre os defeitos de fechamento do tubo neural - Paulo V. A. Takemoto e col.
ocorrem devido a uma falha no fechamento adequado
do tubo neural embrionário, durante a quarta semana
(1)
de embriogênese . São as malformações mais comuns
após as malformações cardiovasculares no recém
nascido(1,2,3), sendo os mais importantes a anencefalia, a
(1,4)
espinha bífida e encefalocele .
A anencefalia é a ausência completa ou parcial do
cérebro e do crânio, sendo uma malformação letal, pois
a maioria das crianças anencéfalas são natimortas ou
morrem pouco tempo após o nascimento(5,6). A espinha
bífida é um defeito de fechamento ósseo posterior da
coluna vertebral, este defeito pode ser recoberto por
uma camada de pele normal (espinha bífida oculta), ou
associar-se com uma protrusão cística, podendo conter
meninges anormais e líquido cefalorraquidiano
(meningocele), ou então se associar a elementos da
medula espinhal e/ou nervos (mielomeningocele). Na
encefalocele existe uma herniação do cérebro e
(5)
meninges através de um defeito na calota craniana .
O desenvolvimento do tubo neural é um processo
extremamente controlado pelos genes e modulado por
fatores ambientais, envolvendo interações gene-gene,
gene-ambiente e gene-nutriente; entretanto, a etiologia
exata do DFTN ainda não está bem esclarecida. Existe
um consenso de que a maioria dos casos de DFTN tem
origem multifatorial, tendo um significativo
componente genético que interage com inúmeros
(1,7,8)
fatores de risco ambientais . Está sendo proposto que
principalmente os genes ligados ao metabolismo do
ácido fólico estão envolvidos com o fechamento do tubo
neural (9,10).
Além dos genes, outros agentes teratogênicos estão
possivelmente envolvidos, podendo-se citar o uso de
antagonistas do ácido fólico (Ácido valpróico,
Carbamazepina e Trimetoprima) durante a gestação,
assim como antecedentes de diabetes mellitus materno,
(11-14)
obesidade, deficiência de zinco e hipertermia .
Até o momento o fator de risco mais associado com
(15)
os DFTN é a deficiência materna de ácido fólico ,
entretanto, o mecanismo exato do envolvimento do
ácido fólico na embriogênese do tubo neural ainda não
está claro, atualmente acredita-se que o ácido fólico
previne os DFTN estimulando as reações de metilação
(16)
celular . Por estes motivos, este trabalho tem como
objetivo analisar o impacto do uso de ácido fólico sobre
os defeitos de fechamento do tubo neural, através de
revisão bibliográfica pertinente.
MATERIAIS E MÉTODOS
Realizou-se uma revisão qualitativa sistemática da
literatura através da pesquisa em bases de dados
MEDLINE, PUBMED, LILACS e SciELO. A seleção
dos trabalhos limitou-se às publicações entre 2000 e
2007. Nesta triagem foram encontrados
Perspectivas Médicas, 19(1): 33-36, jan. / jun. 2008
respectivamente 341 artigos, dos quais 36 eram do tipo
revisão. Em seguida, foram selecionados a partir do
título e resumo 44 artigos, sendo posteriormente
estudados e discutidos na integra para a elucidação e
elaboração do presente trabalho.
RESULTADOS
Foram analisados integralmente 44 artigos, sendo
observada inicialmente uma prevalência extremamente
variável de acordo com o local analisado. Em um
estudo realizado na China foi constatada uma
prevalência de 13,87 /1000 nascimentos, que é
considerada uma das mais elevadas do planeta(15,16),
enquanto que em outros locais são encontradas taxas
mais baixas, como na Turquia com 2,7/1000(17), na
(18)
França com 1,06/1000 , nos Estados Unidos com
(19)
(20,21)
0,95/1000 , no México com 3,6/1000 , no Chile
(22)
com 1,7/1000 e no Brasil com 4,73/1000(5).
A suplementação de ácido fólico periconcepcional e
durante o primeiro trimestre de gravidez tem reduzido a
(1,5,14,15,20,22)
prevalência dos DFTN
, por este motivo alguns
trabalhos buscaram avaliar a adesão materna ao uso
adequado de ácido fólico suplementar, sendo
constatado na Austrália que de 304 gestantes, apenas
30% seguiram as orientações médicas em relação a
dose e tempo da administração do ácido fólico,
enquanto que 43% utilizaram de forma irregular ou
inadequada e 27% não utilizaram a suplementação(23).
Em outro estudo desenvolvido na China, envolvendo
143 mães de crianças com DFTN, foi observado que
apenas 11,2% delas utilizavam permanentemente a
suplementação com ácido fólico, enquanto que menos
de 5,0% delas utilizaram esta suplementação conforme
(15)
as orientações médicas .
Foi constatado que os resultados da prevenção dos
DFTN dependem tanto da população quanto da dose de
(20)
ácido fólico utilizada . A redução dos casos de DFTN
(24)
variou de 50-91% , estas diferenças podem ser
relacionadas com a incidência destes defeitos em
(25)
determinadas comunidades . A maioria dos autores
relatam redução de 50% utilizando-se dose diária de
(19,20,25)
0,4 mg por dia de ácido fólico
. Foi realizado
estudo utilizando dose de 0,8 mg por dia, obtendo
redução de 92%, enquanto que ao utilizar dose de 6,0
mg por dia os resultados não foram tão eficazes(20).
Também foi estudado o efeito de multivitamínicos
contendo ácido fólico, resultando em redução de 8391%, enquanto que a administração de unicamente
ácido fólico resultou em redução de 71%, desta forma,
constatamos a eficiência destes multivitamínicos na
prevenção dos DFTN (24,26).
DISCUSSÃO
Defeitos congênitos vêm liderando a causa de morte
35
Impacto do uso de ácido fólico sobre os defeitos de fechamento do tubo neural - Paulo V. A. Takemoto e col.
infantil em países desenvolvidos e em desenvolvimento
e contribuem significativamente para os abortos e
(1,2,17)
deficiências infantis
. Devido à gravidade dos
DFTN e sua alta morbimortalidade, tornam-se muito
importantes o aconselhamento genético, a
suplementação dietética com ácido fólico e o
diagnóstico pré-natal das malformações do tubo
neural, como observado nesta revisão de literatura.
Este pode ser feito através da dosagem de alfafetoproteína sérica materna, dosagem de alfafetoproteína no líquido amniótico, presença de acetilcolinesterase no líquido amniótico e principalmente
(27,28)
pela ultra-sonografia .
Muitos estudos analisaram o impacto da
suplementação materna com ácido fólico sobre os
DFTN, observando uma redução da prevalência destes
defeitos(1,5,14,15,20,22,29), porém em outros estudos as
(30,31)
prevalências dos DFTN permanecem estáveis . Em
recente trabalho realizado na França, foi constatado
que somente as recomendações relacionadas ao uso do
ácido fólico não foram suficientes para diminuir
(18)
significativamente a prevalência dos DFTN ,
demonstrando desta forma que o ácido fólico é
importante para a prevenção dos DFTN, porém não é o
único fator, sendo estes defeitos de origem
multifatorial(1,8,32,33,34).
Alguns trabalhos constataram uma relação entre
fatores como idade, nível socioeconômico e
escolaridade materna com a prevalência dos DFTN
(15,35)
. Ao analisar a idade, as mulheres com idade
inferior a 20 anos ou superior a 30 anos possuem um
risco maior de ter filhos com DFTN(15,35,36,37). O nível
socioeconômico mostrou-se como fator de risco para os
defeitos do tubo neural em diversos estudos(15,35,38). Em
estudo realizado nos Estados Unidos foi possível
relacionar os DFTN com a escolaridade materna(39). Em
outro estudo realizado na China foi observada uma
relação inversa entre o nível de escolaridade materna e
a prevalência DFTN, sendo que nas mulheres que
possuíam nível primário ou menos tinham risco três
vezes maior de ocorrer os DFTN(15). Estas informações
nos trazem a possibilidade da não adesão materna às
orientações médicas, principalmente em relação à
suplementação com ácido fólico. Ao avaliar a adesão
materna ao uso adequado de ácido fólico suplementar,
foi observado em alguns estudos que a minoria das
mulheres seguiam as orientações médicas relacionadas
(15,23,40)
à dose e intervalo de tempo da suplementação
.
A dosagem diária de ácido fólico que se mostrou
mais eficiente na prevenção dos DFTN está entre 0,4 e
0,8 mg, e as doses acima de 1,0 mg devem ser evitadas
porque podem mascarar neuropatias relacionadas com
a deficiência de vitamina B12 e a outros potenciais
(15,20)
efeitos colaterais , porém para as mulheres com
história prévia de filhos com DFTN a dosagem
(9,20,41)
recomendada está entre 4,0 e 5,0 mg por dia
. Uma
alternativa barata e eficiente para a suplementação
diária de ácido fólico é a administração de uma dose
única de 5,0mg por semana de ácido fólico(20,42).
Outra alternativa, utilizada por alguns países frente
as inúmeras dificuldades em relação a suplementação
com ácido fólico, foi a introdução deste em alimentos,
vale citar que alimentos enriquecidos com ácido fólico
como os cereais matinais são escassos e
economicamente inviáveis para a maioria da
população, por este motivo o ácido fólico deve ser
adicionado a alimentos economicamente acessíveis e
também de alto consumo no país. Podemos citar o
exemplo do Chile, que foi o primeiro país da América do
(12)
Sul a realizar esta suplementação , obtendo como
resultados preliminares uma redução de 40% nas taxas
(22)
de DFTN . Na Inglaterra e na Irlanda, também foi
possível observar uma queda da prevalência após a
(43)
implementação de adição de ácido fólico a cereais .
Esta medida tem se mostrado eficiente na prevenção
dos DFTN, sendo também uma oportunidade
economicamente favorável de oferecer ácido fólico à
população ultrapassando as barreiras sociais e
(44)
econômicas .
CONCLUSÃO
Acredita-se que os DFTN têm origem multifatorial,
porém a suplementação de ácido fólico durante a
gravidez tem se mostrado principal medida de
prevenção dos DFTN, pois vem reduzindo
gradativamente a prevalência destes defeitos ao longo
dos anos. Infelizmente devido a inúmeras dificuldades
inerentes à suplementação materna, a ocorrência
destes defeitos ainda permanece elevada em alguns
países. Por este motivo acreditamos que no Brasil a
adição de ácido fólico em alimentos de alto consumo e
também economicamente acessíveis à população seria
uma medida preventiva de saúde pública eficiente e
com favorável relação de custo e benefício.
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37
RELATO DE CASO
Bócio mergulhante causando insuficiência respiratória aguda.
Diving goiter causing acute respiratory distress.
Palavras-chave: bócio mergulhante; causa; insuficiência respiratória aguda.
Key words: diving goiter; cause; acute respiratory distress.
André Afonso Nimtz Rodrigues*
Fernando Antônio Maria Claret Alcadipani**
Ana Carolina Okumura***
Michelle Uchida***
Vanessa Lentini da Costa***
Fernanda Kistermarcker do Nascimento Bueno***
* Professor colaborador da Disciplina de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço, da Faculdade de Medicina de
Jundiaí(FMJ), Jundiaí, São Paulo.
** Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço da FMJ, Jundiaí, São Paulo.
*** Alunos do 6º ano do curso de graduação em
Medicina da FMJ, Jundiaí, São Paulo.
Endereço para Correspondência:
Ana Carolina Okumura - Avenida Pistóia nº 20, Vila
São Paulo, Jundiaí, SP. - CEP 13203-460. e-mail:
[email protected]
Artigo ainda não publicado.
Artigo recebido em 23 de outubro de 2007.
Artigo aceito em 12 de fevereiro de 2008.
RESUMO
Os autores relatam um caso de uma paciente com
bócio mergulhante e sua evolução ao longo de mais de
10 anos, até o desenvolvimento de insuficiência
re s p i r a t ó r i a a g u d a , c o m u m q u a d ro d e
broncopneumonia, requerendo remoção cirúrgica do
bócio. Para isto, foi necessária esternotomia, devido ao
grande volume da tireóide. Apesar do procedimento
bastante invasivo e das complicações agudas que se
seguiram, a evolução da paciente foi satisfatória, sem
complicações permanentes.
ABSTRACT
The authors report a case of a patient who had a
diving goiter, and her evolution along over 10 years,
until the development of acute respiratory distress, with
a bronchopneumonia, requiring surgical removal of the
goiter. Sternotomy was made necessary, due to the large
volume of the thyroid. In despite of the very invasive
procedure, and of the following acute complications,
the patient evolution was satisfactory, without
permanent complications.
INTRODUÇÃO
O bócio mergulhante é uma afecção rara da
tireóide, a qual tem desafiado cirurgiões desde sua
primeira descrição, em 1749. Ele consiste em uma
glândula aumentada de tamanho, peso e volume,
(1)
invadindo o tórax, total ou parcialmente .
Sua incidência decresceu em países como os EUA,
onde o uso de sal ionizado tornou-se rotineiro,
enquanto em outros locais, a ocorrência de grandes
(2)
bócios multinodulares é mais freqüente .
É mais incidente no sexo feminino, principalmente
acima de 60 anos de idade. Estima-se que corresponda
a apenas 1% dos casos de bócio, sendo responsável por
cerca de 7% dos tumores do mediastino, e 3% a 20%
das tireoidectomias(1).
Ainda não está clara a fisiopatogenia da doença,
mas supõe-se que o tamanho do pescoço, a hipertrofia
da musculatura cervical e a cifose acentuada possam
predispor à ocorrência da afecção(1).
Costuma apresentar um quadro crônico, de
evolução lenta e caráter insidioso, podendo ser
assintomático em até 65% dos casos. Quando
sintomático, geralmente manifesta-se através de massa
cervical palpável e sintomas de compressão das
estruturas adjacentes, como dispnéia, mais freqüente, e
disfagia progressivas e síndrome da veia cava superior,
podendo ocorrer insuficiência respiratória aguda em
alguns casos(1,2,3 4).
Não são comuns alterações da função tireoideana,
com o bócio mergulhante, contudo, quando elas
ocorrem o hipertireoidismo é mais comum que o
hipotireoidismo. A grande maioria representa massas
benignas no mediastino superior e anterior, sendo o
risco de malignidade de 2,5% a 15%(1).
O diagnóstico inclui avaliação hormonal,
tireoidograma, raio X, tomografia computadorizada
(TC) e ressonância nuclear magnética (RNM), sendo
que, no rastreamento da afecção, não houve diferença
na eficácia do diagnóstico quando se realizou TC
(1, 2)
seguida de RNM comparado à TC isolada .
O tratamento é cirúrgico, uma vez que o tratamento
conservador costuma não ter sucesso. Além disso, a
cirurgia geralmente apresenta baixas taxas de
morbidade e de mortalidade, e ainda devem ser
considerados os riscos de malignidade e da ocorrência
de insuficiência respiratória aguda(1,2,3,5).
A grande maioria dos bócios mergulhantes pode ser
removida via cervicotomia, sendo a esternotomia ou a
toracotomia ocasionalmente necessárias(2, 3, 5, 6, 7, 8).
Os resultados do tratamento cirúrgico costumam
ser satisfatórios, com resolução completa dos sintomas,
de forma que a morbidade relacionada à cirurgia é
maior quando feita tireoidectomia total e há maior
Perspectivas Médicas, 19(1): 37-41, jan. / jun. 2008
38
Bócio mergulhante causando insuficiência respiratória aguda - André Afonso Nimtz Rodrigues e cols.
mortalidade quando o procedimento é realizado em
(1,2,6,7)
situações de urgência por obstrução aguda
.
As complicações decorrentes da cirurgia são lesões
do nervo laríngeo recorrente, hipoparatireoidismo
transitório ou permanente, disfonia permanente,
pneumonia. Ainda há relatos da ocorrência de
(1,3,4,5)
traqueomalácia requerendo traqueostomia
.
Assim, neste trabalho, descrevemos um caso de
bócio mergulhante, destacando sua evolução,
implicações clínicas, tratamento empregado e evolução
pós-operatória.
RELATO E RESULTADOS
M. M. R., sexo feminino, branca, 63 anos de idade,
procedente de Jundiaí, estado de São Paulo,
encontrava-se em acompanhamento com o cirurgião de
cabeça e pescoço, em função de um bócio tireoideano
intratorácico, diagnosticado havia mais de 10 anos.
Apresentava apenas antecedente de hipertensão
arterial leve.
No ano de 1994, aos 60 anos de idade, já
apresentava achados radiológicos sugestivos de bócio
intratorácico. Raio X (RX) cervical: aumento de partes
moles da base do pescoço bilateralmente, com
alargamento do mediastino superior e desvio da
traquéia para a direita (Figuras 1 e 2).
Encontrava-se, então, eutireoidea e assintomática.
Tinha USG da tireóide, de 1999, evidenciando glândula
de dimensões aumentadas, principalmente à esquerda,
com vários nódulos sólidos (o maior com 3,8 x 3,5 cm
Figura 1: Radiografia Cervical. Demonstrando em vista lateral um
aumento de partes moles de base do pescoço (seta).
Perspectivas Médicas, 19(1): 37-41, jan. / jun. 2008
Figura 2: Radiografia Cervical. Demonstrando em vista Postero-Anterior
um aumento do mediastino, com desvio da traquéia para a direita (seta).
no lobo esquerdo) e císticos, predominando à esquerda;
dimensões do lobo direito: 7,8 x 3,3 x 2,9 cm; dimensões
do lobo esquerdo: 11,7 x 8,6 x 4,3 cm; boa mobilidade
dos lobos tireoideanos (à deglutição), sem alterações
no calibre dos vasos cervicais ou adenomegalias
cervicais anteriores.
No ano de 2001, por receio de ser submetida à
cirurgia, recebeu radiodoterapia (300 mci), em outro
serviço; no entanto, o tratamento não teve êxito.
Em 2002, ainda acompanhada pela Cirurgia de
Cabeça e Pescoço, realizou nova USG da tireóide, que
mostrava glândula com volume de 500 cc, com
múltiplas imagens nodulares sólidas (a maior com 5,0
cm no lobo esquerdo), e algumas calcificações
grosseiras; lobo direito: 12,3 x 6,7 x 5,4 cm; lobo
esquerdo: 14,2 x 7,8 x 6,2 cm; sem alterações no calibre
dos vasos cervicais ou adenomegalias cervicais
anteriores; aspecto compatível com bócio
multinodular.
Apresentava, na ocasião, TSH = 0,063 (valores de
referência: 0,4 a 5,0); T4 livre = 1,46 (VR: 0,8 a 1,9); T3
livre = 3,4 (VR: 1,8 a 4,6).
Por temor do ato cirúrgico e ausência de
sintomatologia importante, a paciente recusava-se a
s e r s u b m e t i d a à c i r u rg i a , s e g u i n d o s o b
acompanhamento.
Em 2004, a paciente apresenta sintomas da
compressão de estruturas adjacentes (em especial do
trato respiratório superior), porém, sem causar
grandes impactos em sua vida, de forma que ela se
39
Bócio mergulhante causando insuficiência respiratória aguda - André Afonso Nimtz Rodrigues e cols.
recusava ser submetida a um procedimento cirúrgico.
Nesse ano, foram feitos novos RX cervical e de
tórax, mostrando: efeito de massa (com contornos
bocelados e focos de calcificações) em região cervical
esquerda, estendendo-se para mediastino superior,
causando importante desvio da traquéia e da laringe
para a direita, compatível com bócio mergulhante
Figura 5: Radiografia de Tórax, demonstrando em vista pósteroanterior um efeito de massa estendendo-se para mediastino superior
com desvio de traquéia para a esquerda (seta).
Figura 3: Radiografia Cervical, demonstrando em vista póstero-anterior
um efeito de massa à esquerda (seta).
Figura 6: Radiografia de Tórax, demonstrando em vista lateral um efeito
de massa estendendo-se para mediastino superior (seta).
Figura 4: Radiografia Cervical. demonstrando em perfil
um efeito de massa em região cervical (seta).
(Figuras 3,4,5,6).
Também foi realizada TC cervical para controle da
afecção, evidenciando: extenso processo expansivo da
tireóide (8,0 x 12,0 x 14,0 cm); lesão heterogênea, com
zonas sólidas e císticas, com calcificações grosseiras e
captação heterogênea do contraste, deslocando e
comprimindo todas as estruturas vizinhas, faringe,
laringe, vasos cervicais e traquéia; prolongando-se
para o tórax.
Possuía, então, TSH = 0,01 (VR: 0,53 a 4,7); T4
livre = 1,92 (VR: 0,93 a 1,7). Os sintomas evoluem,
aumentando progressivamente, até que, em 30 de maio
Perspectivas Médicas, 19(1): 37-41, jan. / jun. 2008
40
Bócio mergulhante causando insuficiência respiratória aguda - André Afonso Nimtz Rodrigues e cols.
de 2006, a paciente é internada em outro serviço,
requerendo cuidados em UTI, por insuficiência
respiratória, em tratamento de broncopneumonia (com
levofloxacina), com volumoso bócio mergulhante
comprimindo vias aéreas superiores, levando à
dificuldade respiratória alta, com períodos de dispnéia,
cornagem e cianose. Apresentava-se eutireóidea
Figura 8: Radiografia de Tórax, demonstrando no período
pós-operatório a drenagem de pneumotórax à esquerda (seta).
Figura 7: Radiografia de Tórax, demonstrando no período
pré-operatório o volumoso bócio mergulhante (seta).
(Figura 7).
Recebeu tratamento clínico, até a compensação do
quadro, em 7 de junho de 2006, quando a paciente é
transferida ao Hospital de Caridade São Vicente de
Paulo, para ser submetida a tireoidectomia. Na
admissão, apresentava-se consciente, orientada, pouco
dispnéica, hemodinamicamente estável, com murmúrio
vesicular presente bilateralmente com roncos difusos à
ausculta pulmonar.
No dia 8 de junho de 2006, a paciente foi submetida
à tireoidectomia total. Inicialmente, a abordagem foi
via cervicotomia, no entanto, diante da impossibilidade
de remover a tireóide por essa via (não se atingia a
porção inferior da glândula), foi, então, realizada a
cervicotomia (de 15 cm). Dessa forma, foi possível
constatar que a tireóide, de grandes dimensões,
desviava bastante a traquéia para a direita e
interpunha-se sobre a gordura pericárdica e dos
grandes vasos. Procedeu-se à liberação cuidadosa da
glândula, a qual apresentou peso de 980g (780g do lobo
esquerdo, e 200g do lobo direito). Observa-se que
foram identificados o nervo laríngeo recorente e duas
paratireóides, à direita.
Após o término da cirurgia, a paciente permaneceu
estável, e foi levada à UTI, traqueostomizada, em
ventilação mecânica, com dreno à vácuo na cicatriz
cirúrgica cervical.
Evoluiu com pneumotórax à esquerda, o qual foi
drenado. Recebeu suporte clínico; volume e transfusão
de hemoderivados 4 unidades de concentrado de
hemácias, e 2 unidades de plasma fresco congelado;
antibioticoterapia com gatifloxacina e cefazolina;
Perspectivas Médicas, 19(1): 37-41, jan. / jun. 2008
Puran T4 e gluconato de cálcio (Figura 8).
Após melhora do quadro, recuperando-se
progressivamente, já sem fazer uso de ventilação
mecânica, após ter sido sacado o dreno de tórax,
traqueostomizada, a paciente recebe alta da UTI, sendo
admitida na enfermaria em 14 de junho de 2006,
quando foi, também, sacado o dreno da cicatriz
cervical.
Recebe alta hospitalar no dia 23 de junho de 2006,
seguindo com acompanhamento no Ambulatório da
cirurgia de cabeça e pescoço. Evolui bem, sem outras
complicações.
O resultado do exame anátomo-patológico da peça
cirúrgica foi: material com superfície capsular
lobulada, acastanhada, com áreas hemorrágicas
irregulares; aos cortes, parênquima multinodular,
colóide, com múltiplos focos de calcificação e áreas
hemorrágicas; recebendo o diagnóstico de bócio
colóide multinodular da tireóide (mergulhante), sem
sinais de malignidade.
DISCUSSÃO
O presente caso refere-se à evolução de uma
paciente com bócio mergulhante ao longo de cerca de
12 anos. Em concordância com o que é mais freqüente,
segundo a literatura, é descrita a afecção em uma
mulher, na sexta década de vida(1).
Em função de a paciente recusar-se a ser submetida
à cirurgia, por medo do procedimento e, também, pelo
fato da doença ter caráter insidioso, com sintomas os
quais inicialmente pouco interferia na qualidade de
vida da paciente, contudo, ela evolui causando
compressão e juntamente com uma broncopneumonia,
causou um quadro de insuficiência respiratória aguda,
exigindo a remoção cirúrgica do bócio. Similar ao
descrito na literatura, onde se observa sintomas de
compressão de estruturas cervicais e torácicas,
podendo causar dispnéia, disfagias progressivas, além
de ocorrer insuficiência respiratória aguda em alguns
(2,3,4)
casos .
Pelo grande volume da glândula, a paciente foi
submetida a um procedimento bastante invasivo,
41
Bócio mergulhante causando insuficiência respiratória aguda - André Afonso Nimtz Rodrigues e cols.
requerendo inclusive esternotomia, o que costuma ser
exceção nos casos de bócio mergulhante, com
complicações agudas. Apesar disso, ela evolui de
maneira satisfatória, não havendo danos permanentes.
Evolução esta também observada por diferentes
autores(1,2,3,5).
Não há um consenso na literatura a respeito do
momento ideal para a realização da cirurgia, sendo esta
bem-indicada em pacientes adultos jovens, com boas
condições de saúde e sintomáticos, mas, em idosos,
debilitados e assintomáticos, a indicação do procedimento
deve ser individualizada, levando-se em conta o risco
(1)
relativo de complicações e de mortalidade .
Obviamente, a indicação do tratamento cirúrgico
deve respeitar a aceitação do paciente, e a paciente do
caso em questão evoluiu bem, sem complicações
permanentes, no entanto, se o procedimento pudesse ter
sido realizado mais precocemente, provavelmente as
condições da paciente seriam mais favoráveis.
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Perspectivas Médicas, 19(1): 37-41, jan. / jun. 2008
42
RELATO DE CASO
Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore.
Technical aspects of the utilization of Sengstaken-Blakemore balloon.
Palavras-chave: hemorragia digestiva alta, balão de Sengstaken-Blakemore, hipertensão portal, varizes esofágicas.
Key words: upper digestive bleeding, Sengstaken-Blakemore balloon, portal hypertension, esophageal varices.
Antonio Roberto Franchi-Teixeira*
Gustavo Nero Mitssushi**
Gustavo Andrade Fraga***
Durval Knox da Veiga Souza Nunes****
Alexandre Venâncio de Souza****
Gabriel Vieira Braga Ferraz Coelho****
Ciro Eduardo Falconi*****
Lívia Ferraz Accorsi******
Marina Martini Costa******
*Professor Adjunto, Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina de Jundiaí, (FMJ), Jundiaí, São
Paulo.
**Médico Residente do 1° ano do Hospital Municipal
Dr. Mário Gatti, Campinas, São Paulo.
***Médico Residente do 1° ano do Hospital Vila Alpin,
SUS, São Paulo.
****Médico Residente do 1° ano do Hospital São
Vicente de Paulo e FMJ, Jundiaí, São Paulo.
***** Alunos do 6° ano de Graduação do Curso
Médico da FMJ, Jundiaí, São Paulo.
******Alunos do 3° ano de Graduação do Curso
Médico da FMJ, Jundiaí, São Paulo.
Endereço para Correspondência:
Antonio Roberto Franchi-Teixeira - Rua Barão do Rio
Branco, nº 223, Apto. 74, CEP: 13201-670 Vila Ana
Rosa, Jundiaí, SP. Telefone: (11) 8383-0037; E-mail:
[email protected]
Artigo ainda não publicado
Artigo recebido em 11 de outubro de 2007.
Artigo aceito em 06 de janeiro de 2008.
RESUMO
A hemorragia digestiva alta é uma complicação
freqüente das varizes esôfago-gástricas. Para diminuir
a morbimortalidade, o tamponamento das varizes com
o balão de Sengstaken-Blakemore pode ser necessário
até que a endoscopia terapêutica esteja disponível. Em
muitos serviços de emergência o balão ainda é o
principal instrumento para o controle imediato do
sangramento varicoso. No entanto, há evidências de
que o balão tem sido mal utilizado, causando altas
taxas de complicações aos pacientes. Assim, o objetivo
deste trabalho foi discutir os aspectos técnicos da
utilização e fixação do balão de Sengstaken-Blakemore
(BSB). A partir disso, observou-se que o balão de
Sengstaken-Blakemore ainda é útil no controle da
hemorragia digestiva alta por sangramento de varizes
esofagianas. Sendo a sua fixação um aspecto
importante quando relacionado a complicações como
necrose de asa do nariz e aspiração brônquica.
Contudo, também neste caso, um capacete de críquete
Perspectivas Médicas, 19(1): 42-46, jan. / jun. 2008
foi adaptado para facilitar a sua fixação com tração
adequada. Após a observação dos resultados, o uso do
balão de Sengstaken-Blakemore ainda é uma
importante opção de tratamento de “ponte” na
hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes
esofagianas, devido ao seu baixo custo e grande
disponibilidade.
ABBSTRACT
Upper digestive bleeding is a frequent complication
of esophageal varices. To reduce morbid-mortality
rates the use of Sengstaken-Blakemore balloon can be
necessary until therapeutic endoscopy is available. In
many emergency services the balloon is still the main
instrument to prompt control of the variceal bleeding.
However, there are evidences that the balloon is being
misused, with high complication rates. Thus, the aim of
this study was discuss the technical aspects of the
utilization and fixation of the Sengstaken-Blakemore
balloon. After observed these aspects, the SengstakenBlakemore balloon is still useful to control upper
digestive bleeding due to esophageal varices. However,
the adequate fixation is an important aspect related to
complications, such as lateral nasal process necrosis
and lung aspiration. The adequate fixation and traction
was to perform with an adapted cricket helmet. The
Sengstaken-Blakemore balloon is still an important
bridge treatment for upper digestive bleeding due to
esophageal varices, because it is cheap and highly
available
INTRODUÇÃO
No Brasil, as hepatopatias crônicas decorrentes do
abuso do álcool e das hepatites virais crônicas são
doenças prevalentes. As hepatopatias crônicas estão
freqüentemente associadas com a presença de algum
grau de hipertensão portal (HP). A hipertensão portal
também ocorre em casos de esquistossomose hepatoesplênica, doença ainda bastante prevalente em
algumas regiões do país. A hemorragia digestiva alta
(HDA) é uma complicação freqüente das varizes
esofagogástricas e, devido à sua gravidade, necessita
de suporte clínico emergencial. No atendimento inicial
a essa complicação, várias medidas terapêuticas
devem ser tomadas em conjunto. Inicialmente, o uso
43
Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore - Antonio Roberto Franchi Teixeira e cols.
precoce de drogas vasoativas que diminuem a pressão
do sistema esplâncnico venoso (glipressina,
terlipressina, somatostatina) pode ser de grande valia
( )
¹ . Em países mais desenvolvidos, quando há forte
suspeita de hemorragia digestiva alta, a equipe de
paramédicos está autorizada a aplicar a primeira dose
dessas drogas ainda durante o transporte do paciente
ao centro de referência. Há evidências que a
diminuição da pressão portal será de valia nos casos de
sangramento por varizes de esôfago, como também em
casos de sangramento decorrentes de outras lesões,
como a lesão de Mallory-Weiss ou úlcera péptica(2).
Quando da entrada desses enfermos ao serviço de
emergência, a avaliação inicial geralmente é realizada
por um médico emergencista, muitas vezes com
formação em Medicina Interna. O exame físico desses
doentes deve ser minucioso e incluir uma correta
avaliação da condição hemodinâmica (pulso, pressão
arterial, volume urinário e obtenção de acesso venoso
p a r a e v e n t u a i s re p o s i ç õ e s d e l í q u i d o s e
hemoderivados). A presença de estigmas ao exame
físico (ascite, spyders, esplenomegalia) e dados da
história pregressa podem sugerir a etiologia da
hipertensão portal, seja de etiologia cirrótica ou
esquistossomótica.
Essa diferenciação é importante porque os
pacientes cirróticos que dão entrada a um serviço de
emergência com quadro de sangramento de varizes
esofagianas em conseqüência de hipertensão portal
possuem uma reserva hepática bastante depauperada
( )
² . Já os doentes esquistossomóticos podem apresentar
sangramentos vultosos por ruptura de varizes, mas
ainda possuírem uma boa reserva hepatocítica. Essa
diferenciação entre os dois grupos de enfermos pode
significar uma escolha terapêutica mais adequada e,
conseqüentemente, um melhor resultado final do
tratamento.
Estudos laboratoriais que incluam a detecção de
anemia, plaquetopenia, alterações de coagulação e
parâmetros de função hepática e renal também devem
ser solicitados.
Esses doentes certamente vão se beneficiar de uma
endoscopia digestiva alta para o correto diagnóstico do
local de sangramento e para realização de tratamentos
específicos como a escleroterapia das varizes (³ ). No
entanto, poucos serviços de urgência dispõem de
equipe de endoscopia disponível no momento do
atendimento, e não raramente o médico emergencista
tem de aguardar por um período de algumas horas, até
que a endoscopia possa ser realizada (4).
Com o intuito de diminuir a morbimortalidade
desses doentes, o emprego de tamponamento das
varizes com o balão de Sengstaken-Blakemore (BSB)
pode ser necessário até que a endoscopia esteja
disponível. Em muitos serviços de emergência,
principalmente em centros menores, o balão ainda é o
principal instrumento para o controle imediato do
sangramento varicoso. No entanto, há evidências
clínicas de que o balão de Sengstaken-Blakemore tem
sido mal utilizado, e com isso a sua eficácia é diminuída
e as taxas de complicações se elevam (5).
Os principais problemas relacionados à má
utilização do balão e as principais complicações
decorrentes estão listados na Tabela 1. Assim, o
objetivo deste trabalho foi discutir os aspectos técnicos
da utilização e fixação do BSB.
MATERIAL E MÉTODOS
O trabalho foi realizado através do uso do BSB de
acordo com protocolos e adaptações da utilização e
fixação deste na atividade clínica (5) junto a pacientes do
Hospital Municipal Mário Gatti da cidade de
Campinas, estado de São Paulo, Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, São Paulo, estado de São Paulo e Hospital de
Caridade São Vicente de Paula, Hospital associado à
Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí, São Paulo.
Todo o experimento foi realizado após aceite pelo
Comitê de Ética em Pesquisa destas instituições.
Tabela 1: Problemas técnicos do uso do balão de Sangstaken-Blakemore.
Perspectivas Médicas, 19(1): 42-46, jan. / jun. 2008
44
Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore - Antonio Roberto Franchi Teixeira e cols.
RESULTADOS
O uso do balão de Sengstaken-Blackmore no
tratamento agudo do sangramento devido à ruptura de
varizes esofagogástricas foi bastante útil, seja como
terapia definitiva ou como tratamento provisório. As
falhas no uso do balão foram relacionadas aos
problemas de treinamento inadequado durante o
período de Internato e Residência Médica.
A passagem, fixação e controle do BSB foram
realizados por cirurgiões. Sendo isto indicado no
primeiro ano de residência em cirurgia, por ser a
passagem do BSB um procedimento mais simples,
contudo, a supervisão fica a cargo de outro residente
mais graduado. Os demais residentes de outras
especialidades geralmente não adquirem treinamento
adequado para a colocação do BSB. No entanto, a
ocorrência desse evento em ambiente de ProntoSocorro ou UTI não é infreqüente. Não raramente, a
presença de um cirurgião para a passagem imediata do
BSB não é possível, e o procedimento tem de ser
realizado pelo médico assistente, como foi observado
neste trabalho.
Observou-se em muitos casos que a passagem do
BSB pode ser traumática, com lesões de estruturas
nobres, como a traquéia, esôfago e faringe. Outras
vezes, a fixação do BSB não é feita de maneira correta, e
o método torna-se ineficaz. Algumas outras situações
ocorrem onde o BSB foi bem locado, bem fixado, porém
o controle das pressões nos balões não é realizado de
forma correta, o que contribui para o insucesso do
método.
DISCUSSÃO
A passagem do BSB, nem sempre é um procedimento
fácil. Muitas vezes o paciente encontra-se agitado em
encefalopatia ou torporoso devido à anemia intensa,
com rebaixamento do nível de consciência. Portanto, a
passagem do BSB é ato médico que não deve ser
realizado por pessoal de outras áreas. Como a causa da
hepatopatia que levou ao quadro pode ser infecciosa,
todos os equipamentos de proteção, como avental,
gorro máscara, luvas e óculos de proteção, devem ser
utilizados (5). O médico deve dispor de equipamento de
aspiração adequado e da ajuda de um ou dois
assistentes.
Primeiramente o BSB deve ser novo ou esterilizado
em óxido de etileno. Os balões devem ser testados, pois
não raramente há problemas de vazamento de ar das
câmaras. O médico deve posicionar-se na cabeceira do
paciente e promover uma adequada lubrificação das
narinas com geléia anestésica. Alguns serviços
preconizam que, ao abaixar a temperatura do BSB, o
látex se tornaria um pouco mais rígido, o que facilitaria
a progressão do balão pelas coanas e faringe (7). No
entanto, não há evidências que comprovem a eficácia
de tal manobra. Alguns serviços também recomendam o
uso de fio guia no interior da sonda para facilitar a
progressão do BSB, porém isso pode causar lesões
importantes e deve ser evitado similar ao relatado em
(6)
outro estudo .
Perspectivas Médicas, 19(1): 42-46, jan. / jun. 2008
Inicialmente a narina deve ser lubrificada com
solução em gel de medicamento anestésico
(xylocaína®). A colocação do BSB deve ser feita de
maneira lenta, gradual e suave, algumas vezes
solicitando-se ao paciente que realize o movimento de
deglutição. Outras vezes, é necessário que se realize
uma manobra de flexão da cabeça em direção ao peito,
para corrigir o ângulo de passagem da sonda pelo seio
piriforme. Durante todo o procedimento deve-se
atentar para vômitos e deve ser realizada aspiração da
orofaringe quando necessário, a fim de se evitar
broncoaspiração.
Em relação à confirmação do posicionamento do
balão, vários métodos podem ser utilizados. A
utilização do raio-X simples de abdome pode ser muito
útil na correta localização do balão gástrico. A
utilização da ultrassonografia abdominal é um método
inócuo que também pode rapidamente ser realizado
ainda na sala de urgência, quando este for disponível(8).
O balão gástrico do BSB deve acoplar-se suavemente
no fundo gástrico, através de uma gentil tração em
direção cranial. Essa tração suave é que permite que o
balão esofágico, uma vez insuflado com a correta
pressão, possa tamponar o ponto de sangramento
(Figura 1). Em relação às pressões utilizadas nos
balões gástrico e esofágico algumas considerações são
pertinentes. Primeiramente, o balão gástrico
(geralmente com inserção de cor branca) necessita ser
insuflado com uma quantidade de ar de
aproximadamente 300 a 400 cc, pois dessa forma o
Figura 1: Esquema do posicionamento correto do
balão de Sengstaken - Blakemore
45
Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore - Antonio Roberto Franchi Teixeira e cols.
balão adquire um volume compatível com seu
acoplamento no fundo gástrico. A pressão no balão
gástrico não necessita ser aferida. Quanto ao balão
esofágico (geralmente de cor vermelha),
tradicionalmente se recomendava à insuflação de uma
quantidade de ar suficiente para conferir uma pressão
de 35- 40 cm de água. No entanto, a observação clínica
trouxe evidências de que pressões tão elevadas podem
causar prejuízos à mucosa do esôfago (Figura 2).
Geralmente, as varizes esofagianas se rompem
quando ultrapassam o limite pressórico de 12-15
mmHg (9). Raramente a pressão das varizes ultrapassa
os 20 mmHg, portanto a insuflação do balão esofágico
com pressões de 20- 25 mmHg parecem ser suficientes
para um correto tamponamento das varizes. Utilizando
esses níveis pressóricos no balão esofágico, a
incidência de lesões isquêmicas da mucosa esofagiana
é minimizada. Muito importante é checar a pressão do
balão esofágico a cada período de 4 horas, pois
pequenos vazamentos no tubo de inserção ou no
próprio balão podem diminuir a pressão e assim,
comprometer a eficácia do método. Essa aferição pode
ser realizada de maneira simples, utilizando-se o
manômetro aneróide de um esfigmomanômetro de uso
(8)
rotineiro em hospitais . Deve se tomar cuidado para
que não ocorram vazamentos inadvertidos de ar
durante a tomada da pressão.
É importante salientar que o balão esofágico do
BSB deve ser desinsuflado periodicamente, para que a
mucosa esofagiana possa receber perfusão sangüínea.
Não há consenso dessa periodicidade, mas
tradicionalmente costuma-se desinsuflar o balão a
cada período de 6 horas. O BSB não deve ser retirado
precocemente, pois a necessidade de uma nova
passagem é sempre traumática para o doente. Por outro
Figura 2: Necrose extensa da mucosa esofagiana por excessiva
pressão no balão esofágico (seta).
Figura 3: Necrose da cartilagem nasal
por tração inadequada do balão (seta).
Figura 4: Tração inadequada do balão de Sangstaken (seta).
Figura 5: Capacete de críquete adaptado para tração do balão (seta).
Perspectivas Médicas, 19(1): 42-46, jan. / jun. 2008
46
Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore - Antonio Roberto Franchi Teixeira e cols.
lado, a permanência do BSB por períodos superiores há
24 horas está associada a lesões isquêmicas da mucosa
esofagiana. Como regra geral, recomenda-se que o
BSB seja utilizado pelo menor período necessário para
o controle do sangramento, até que a endoscopia esteja
disponível. Caso a endoscopia demore mais de 6 horas
para ser realizada, recomenda-se que o balão esofágico
seja desinsuflado por um período de 30 minutos, mas
que o BSB seja mantido in loco, com o balão gástrico
insuflado. Isso possibilita a re-insuflação do balão caso
o doente volte a sangrar. A endoscopia pode ser
realizada com o balão locado e desinsuflado,
funcionando como uma simples sonda nasogástrica.
Isso é importante porque, caso o endoscopista não
consiga um controle efetivo do sangramento, o BSB
pode ser re-insuflado. No entanto, caso a hemostasia
endoscópica atinja o almejado sucesso, o próprio
endoscopista pode encarregar-se da retirada do BSB.
Os métodos de fixação do BSB são importantes para
a efetividade do tratamento. A fixação mais comum é
aquela que utiliza uma saliência confeccionada com
esparadrapo comum ao redor da sonda, que acaba por
se apoiar na asa nasal. Esse método pode produzir
ferimentos dolorosos, podendo inclusive levar à
necrose da cartilagem alar nasal (Figura 3). Métodos
que fixam o balão ao teto ou ao leito através de sistemas
de roldanas tipo tração ortopédica são igualmente
ineficazes e perigosos (Figura 4). Eles não
proporcionam liberdade de movimentação e acidentes
graves podem ocorrer, principalmente se o doente
apresentar agitação por encefalopatia hepática.
As complicações relacionadas a broncoaspiração
decorrente de má fixação do balão comprometem em
muito o estado geral e conseqüentemente o prognóstico
desses doentes.
Temos utilizado rotineiramente, desde há alguns
anos, um método de fixação do balão à armação
externa de um capacete de críquete adaptado para tal(10)
(Figura 5).
Esse método promove uma adequada fixação do
BSB, com manutenção do eixo de tração para baixo,
evitando escoriações nasais. A manutenção constante
da tração, sem exercer pressão sobre a asa do nariz,
Perspectivas Médicas, 19(1): 42-46, jan. / jun. 2008
aumenta a efetividade do método(11). Além disso, o
doente pode mover a cabeça livremente, pois o eixo de
tração do balão acompanha os movimentos laterais do
crânio. Em caso de agitação psicomotora por
encefalopatia, o capacete serve de proteção contra
trauma crânio-encefálico.
Assim, o balão de Sengstaken-Blakemore ainda é
uma opção de tratamento muito importante na prática,
devido a seu baixo custo e grande disponibilidade,
ainda que nas regiões mais remotas. Muitos problemas
decorrentes da má utilização do balão têm contribuído
para seu parcial descrédito como medida terapêutica
de urgência. Os principais problemas na utilização do
balão se relacionam com deficiência no treinamento do
médico e falhas nos sistemas de fixação, contudo a
possibilidade da correta utilização do balão como
tratamento temporário, até que a endoscopia esteja
disponível, pode significar uma melhora dos índices de
sobrevida.
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47
ATUALIZAÇÃO
Cardiomiopatia Hipertrófica.
Hypertrophic Cardiomyopathy.
Palavras-chave: cardiomiopatia hipertrófica, morte súbita.
Key words: hypertrophic cardiomyopathy, sudden death.
Carla de Almeida*
Marco Antonio Freitas Filho**
Milena Bezerra Leão*
Lucimar Moraes Lima***
*
Médica Residente da Clínica Médica do Hospital São
Vicente de Paula, HSVP, Jundiaí, São Paulo.
**
Médico Assistente da Enfermaria da Clínica Médica
Feminina do Hospital São Vicente de Paula, HSVP,
Jundiaí, São Paulo.
***
Professora da disciplina de Clínica Médica da
Faculdade de Medicina de Jundiaí, FMJ e Médica
Responsável pela Enfermaria da Clínica Médica
Feminina do Hospital São Vicente de Paula, HSVP,
Jundiaí, São Paulo.
Endereço para correspondência:
Carla de Almeida - Faculdade de Medicina de Jundiaí,
Rua Francisco Telles, 250. Caixa Postal 1295, Vila
A re n s - J u n d i a i , S P. C E P 1 3 2 0 2 - 5 5 0 - E mail:[email protected]
Artigo ainda não publicado.
Artigo recebido em 02 de novembro de 2007.
Artigo aceito em 11 de março de 2008.
RESUMO
A Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) é um
distúrbio relativamente comum, mas pouco
diagnosticado. A maioria dos pacientes com CMH é
assintomática, recebendo o diagnóstico ao acaso por
alteração nos exames físicos de rotina ou em
eletrocardiogramas pré-operatórios. O risco de morte
em pacientes com CMH é alto, sendo a principal causa
de óbito súbito em jovens. Assim, neste relato de caso
descrevemos uma CMH e suas correlações clínicas
mais importantes.
ABSTRACT
The Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM) is a
relatively common cardiac disease; however, it is
apparent underdiagnosed and major assymptomatic.
The most common circumstances that permit diagnosis
are the routine examination or abnormal
electrocardiographic pre-operatively, this is caused by
the most patients are asymptomatic. Hypertrophic
Cardiomyopathy is an important cause of sudden death
in patients, including young people. Thus, this work
reports the HCM and the clinical factors involved.
INTRODUÇÃO
A Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) é causada
por uma mutação genética que ocorre em 1 a cada 500
pacientes de uma população geral, sendo considerada
por alguns autores uma desordem comum(1-6), contudo,
esta doença é pouco diagnosticada devido ao seu curso
clínico benigno e de difícil reconhecimento clínico(5).
Reconhecida como a causa mais comum de morte
cardíaca súbita entre jovens, esta condição pode
apresentar-se em qualquer fase da vida, desde a
infância até pacientes acima de 90 anos. Sendo passível
de tratamento, seu conhecimento torna-se importante
para a diminuição da mortalidade súbita,
(6)
principalmente entre jovens . Assim, este relato tem
como objetivo atualizar o tema e suas correlações
clínicas mais importantes.
MATERIAIS E MÉTODOS
Realizou-se um levantamento dos prontuários de
pacientes atendidos no Hospital São Vicente de Paula
(HSVP) da cidade de Jundiaí, estado de São Paulo,
tendo sido detectado um caso de CMH, que foi
acompanhado desde o diagnóstico até sua internação
no setor de Clínica Médica do HSVP, além de um
levantamento de dados atuais sobre esta condição e
suas correlações clínicas mais importantes.
RESULTADOS E RELATO DE CASO
Paciente, J.M.S., 61anos, viúva e aposentada,
natural de Juazeiro, estado da Bahia, residente na
cidade de Campo Limpo, estado de São Paulo,
apresentou-se ao serviço do HSVP. A referida paciente
apresentava antecedente de hipertensão arterial há
dois anos e fazia uso de hidroclorotiazida 25mg/dia e
captopril 25mg 3x/dia. Na sua entrada no Serviço de
Emergência do HSVP apresentava quadro de fraqueza,
letargia e confusão mental intermitente, além de
desorientação há dois dias. Negava febre, tosse,
expectoração, disúria, ingesta abusiva de medicação,
déficits de força nos membros, alteração da marcha ou
liberação esfincteriana. Ao exame físico encontrava-se
em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica,
anictérica, afebril, já com melhora da confusão mental
inicial, Glasgow 15, sem déficit motor ou sensitivo
periférico e sem rigidez de nuca. Sua freqüência
cardíaca e pressão arterial apresentavam-se
Perspectivas Médicas, 19(1): 47-50, jan. / jun. 2008
48
Cardiomiopatia Hipertrófica - Carla de Almeida e cols.
respectivamente em 78 bpm e 140-90mm/hg, sem estase
jugular, ictus palpável com duas polpas digitais na
linha hemiclavicular esquerda no 5 ° espaço intercostal
esquerdo (EICE) propulsivo.
Apresentava também sopro mesossistólico rude
ejetivo +++/4+ audível em todos os focos e com
irradiação para fúrcula esternal e carótidas, além de
aumento da intensidade com manobra de Valsava. MV+
simétrico sem ruídos adventícios, FR = 18 rpm, abdome
globoso, normotenso, RHA+, sem sopros abdominais, o
fígado não apresentava-se palpável e baço não estava
percutível.
Os membros inferiores (MMII) estavam sem
edemas, o pulso presente e simétrico. Foram realizados
exames bioquímicos de eletrólitos, hemograma e urina
I, todos sem alterações. A tomografia computadorizada
(TC) de crânio apresentou características de
normalidade. O exame Doppler de carótidas não
mostrou lesões obstrutivas. A Radiografia de tórax
apresentou área cardíaca no limite superior da
normalidade.
O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal com
hipertrofia ventricular esquerda e padrão “strain”. O
ecocardiograma bidimensional mostrou AE de 44mm,
FEVE de 92%, massa ventricular esquerda de 284g,
Figura 1: Imagem de ventriculografia mostrando hipertrofia do
ventrículo esquerdo. Durante a contração septal, na fase inicial da
sístole, nota-se colapso da via de saída do ventrículo, com
obstrução precoce ao esvaziamento ventricular e conseqüente
aumento do estresse de parede (seta curta). Logo a seguir, com a
diminuição da obstrução, nota-se o esvaziamento quase completo
do ventrículo esquerdo, configurando-se uma “sístole dupla”. O
volume sistólico final é reduzido e isto explica a alta fração de
ejeção documentada também no ecocardiograma (seta longa).
Perspectivas Médicas, 19(1): 47-50, jan. / jun. 2008
além da espessura do septo e parede cardíaca de 17mm.
Foi observada também, uma hipertrofia ventricular
esquerda concêntrica importante, além de colabamento
sistólico inicial da via de saída do ventrículo esquerdo.
A p ó s e s t e s e x a m e s re a l i z o u - s e u m a
Cineangiocoronariografia, onde foram observadas
coronárias normais e ventriculografia esquerda com
hipertrofia simétrica, o que pode resultar em obstrução
inicial importante da via de saída cardíaca, além disso,
o gradiente intraventricular apresentou-se em
60mm/Hg. Durante a evolução a paciente manteve-se
hemodinamicamente estável, sem alterações
neurológicas e foi medicada com beta-bloqueador com
controle de freqüência cardíaca e resposta satisfatória
(Figura 1).
DISCUSSÃO
A evolução da patofisiologica determinante deste
quadro clínico de CMH inclui obstrução ao fluxo
sangüíneo do ventrículo esquerdo por movimento
anterior da valva mitral e contração ventricular septal
com disfunção diastólica, além da diminuição do
relaxamento e da complacência do VE e aumento do
consumo de oxigênio pelo miocárdio com isquemia por
arritmias supraventriculares (principalmente
fibrilação atrial) e taquicardia concomitante à
fibrilação ventricular(1-7).
A maioria dos pacientes com CMH são
assintomáticas, tendo diagnóstico realizado após um
episódio cardíaco agudo, sendo, segundo alguns
(6)
autores diagnosticado em exames de rotina . Também é
citado na literatura que os sintomas se acentuam em
adultos acima de 55 anos de idade(7).
Assim, os sintomas, por ordem de freqüência, são:
dispnéia, precordialgia, palpitações, síncope e présíncope e outros menos freqüentes, como DPN, ICC e
tontura(7).
O risco de morte súbita em pacientes com CMH é
alto, sendo considerados fatores de risco para este
evento: paradas cardíacas prévias, taquicardia
ventricular, história de morte súbita em dois ou mais
(8)
familiares jovens e a espessura da parede miocárdica .
O exame físico é habitualmente normal em
pacientes assintomáticos e naqueles sem obstrução na
via de saída do VE. O pulso venoso jugular em geral é
normal, mas pode apresentar onda elevada devido à
contração atrial vigorosa, resultante da diminuição da
distensibilidade do ventrículo direito (VD) por
hipertrofia do septo interventricular. O pulso carotídeo
é característico, apresentando um ascenso rápido, uma
vez que não existe obstrução na protossístole,
diminuindo na metade da sístole (aspecto digitiforme),
quando aparece a obstrução e pode no final, apresentar
discreta elevação. Pode-se palpar frêmito sistólico ao
nível da ponta ou no bordo esternal esquerdo baixo. O
1° ruído é normal, enquanto o 2° pode apresentar
desdobramento paradoxal, quando ocorre acentuada
obstrução na via de saída do VE. O 3° e 4° ruídos podem
estar presentes, sendo mais freqüente o último, pela
49
Cardiomiopatia Hipertrófica - Carla de Almeida e cols.
contração atrial vigorosa. Na maioria dos pacientes
com a forma obstrutiva ausculta-se sopro sistólico rude
em crescendo-decrescendo, que se inicia logo depois do
1°ruído, sendo este melhor audível entre o foco mitral e
o bordo esternal esquerdo baixo e não se irradia para o
pescoço(7,9).
Com relação aos exames de imagens, o
eletrocardiograma (ECG) pode mostrar sinais de
hipertrofia, sendo alterações do segmento ST,
alterações da onda T, alargamento da onda P, ondas q
anormais e ausência de onda R nas derivações
(6)
precordiais esquerdas as alterações mais comuns . Em
estudo realizado no Brasil com 214 pacientes 84%
apresentava sinais de HVE no ECG, 17% aumento de
(10)
AE e 8% fibrilação atrial .
O Raio X de tórax tem valor limitado, podendo ser
observado aumento do átrio esquerdo em pacientes
com regurgitação mitral e aumento da área cardíaca
em pacientes com formas avançadas, em que ocorre
dilatação do VE. Nestes, sinais de congestão pulmonar
também podem ser observados.
O Ecodopplercardiografia constitui hoje o melhor
método diagnóstico da CMH, bem como de sua
evolução. Em pacientes com janela acústica pobre, o
ecocardiograma pode não ser conclusivo, então deve
ser realizada ressonância magnética.
A hem o dinâ m ica revela d im in u içã o d a
distensibilidade diastólica do VE e gradiente de
pressão entre a cavidade e a câmera subaórtica
formada pelo septo espessado e a cúspide anterior da
valva mitral que se aproximam. Esse gradiente de
pressão na via de saída do ventrículo pode variar de 0 a
(9)
175mmqHg .
A ressonância magnética também é um instrumento
bastante preciso no diagnóstico de cardiomiopatia
hipertrófica, avaliando os diversos padrões de
hipertrofia, a função ventricular e o gradiente
pressórico entre a via de saída do ventrículo esquerdo e
a aorta, além de ser extremamente útil no diagnóstico
diferencial com outras entidades. É método diagnóstico
(11)
equivalente ao Eco Doppler .
Com relação ao tratamento, este tem o objetivo de
aliviar os sintomas, melhorando, assim, a qualidade de
vida, e, em longo prazo, evitar ou retardar a progressão
(7)
da doença para morte súbita . O tratamento nãoinvasivo consiste, em orientações de conduta, como por
exemplo, a de não realizar exercícios físicos intensos ou
esportes competitivos. Esses pacientes poderão,
dependendo do caso, ser candidatos ao implante de
cardioversor-desfibrilador. Para aqueles que
apresentam obstrução na via de saída, com ou sem
insuficiência mitral, deve-se instituir a prevenção da
endocardite infecciosa da mesma forma que se faz com
pacientes portadores de outras cardiopatias
consideradas de risco. A prescrição de medicamentos
para pacientes assintomáticos deve ser direcionada
apenas para os portadores de obstruções importantes,
uma vez que há informações que indicam ser a
obstrução em repouso um fator preditor de progressão
desfavorável em longo prazo em direção à insuficiência
cardíaca e morte. As drogas beta-bloqueadoras
(geralmente propranolol ou atenolol) estão indicadas,
principalmente por atenuar aumentos provocáveis do
gradiente.
Já para pacientes sintomáticos as drogas indicadas
podem ser: beta-bloqueadoras, bloqueadoras dos
canais de cálcio (primeira escolha para as formas não
obstrutivas), disopiramida (para pacientes que não
respondem às duas citadas anteriormente) e
amiodarona (indicada para pacientes com taquicardia
ventricular não sustentada).
Contudo, é importante lembrar que o tratamento
invasivo é indicado para pacientes com sintomas
graves de insuficiência cardíaca (classe funcional
III/IV da NYHA), que apesar de receberem medicação
em doses eficazes, são considerados refratários ao
tratamento clínico. O tratamento invasivo também
deverá ser indicado pela presença de gradiente na via
de saída do ventrículo esquerdo (> 50 mmHg) ou
resposta não satisfatória ao tratamento clínico(7,12).
Para isso as opções são a miectomia septal
transaórtica (excisão da porção hipertrofiada do
septo), o marcapasso atrioventricular e a oclusão do
ramo septal da artéria coronária descendente anterior.
Naqueles pacientes refratários e que não apresentam
obstrução, o tratamento invasivo é limitado, podendo
ser incluídos entre eles os pacientes em fase avançada
com disfunção sistólica, para os quais estaria indicado
o transplante cardíaco(2).
O marcapasso é útil nos indivíduos sintomáticos ou
com gradiente de fluxo. Este aparelho leva à inversão
da despolarização ventricular, reduzindo o movimento
sistólico anterior da válvula mitral, fazendo com que a
porção hipertrófica se contraia após a saída da maior
parte do sangue do VE, reduzindo o gradiente de
pressão VE–Aorta. A utilização prolongada do
marcapasso não é conhecida até o presente momento(7).
O marcapasso permite também um tratamento
(1)
medicamentoso mais agressivo .
Com relação às indicações de implantação de
desfibriladores cardíacos, estas ainda são incertas,
apresentando resultados controversos sobre o seu
(10-15)
benefício .
O prognóstico da MCH está relacionado com a
interação entre hipertrofia ventricular esquerda,
remodelamento cardíaco e alteração da função
(10)
cardíaca .
CONCLUSÃO
Assim, em conclusão, apesar de ser uma desordem
comum, a cardiomiopatia hipertrófica é pouco
diagnosticada, sendo o conhecimento de sua evolução e
meios diagnósticos fundamental para o tratamento
adequado e diminuição de morte súbita em jovens.
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