MELINA SUEMI TANAKA
ANDRÉA LUPPI DOS PASSOS
INSTRUMENTOS PARA A ANÁLISE DE MARCHA UTILIZADOS EM
PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
Monografia apresentada a Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina para a obtenção do título de
Especialista
em
Intervenções
Fisioterapêuticas
em
Doenças
Neuromusculares.
SÃO PAULO
2005
MELINA SUEMI TANAKA
ANDRÉA LUPPI DOS PASSOS
INSTRUMENTOS PARA A ANÁLISE DE MARCHA UTILIZADOS EM
PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
Monografia apresentada a Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina para a obtenção do título de
Especialista
em
Intervenções
Fisioterapêuticas
em
Doenças
Neuromusculares.
Orientadora: Dr. Edgard Morya
Co-Orientadora: Dra. Sissy Veloso Fontes
SÃO PAULO
2005
Tanaka, Melina Suemi; Passos, Andréa Luppi
Instrumentos para a Análise da Marcha utilizados em pacientes com Distrofia
Muscular de Duchenne./ Melina Suemi Tanaka, Andréa Luppi dos Passos – São Paulo,
2005.
IX, 45 f.
Monografia (Especialização) – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças
Neuromusculares.
Intruments used in gait analysis for patients with Duchenne Muscular Dystrophy.
1. esclerose lateral amiotrófica. 2. transtornos do sono. 3. escalas. 4. depressão. 5.
ansiedade.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA / NEUROCIRURGIA
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Débora Amado Scerni
Coordenadores do curso de especialização em Intervenção Fisioterapêutica em
Doenças Neuromusculares: Prof. Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira, Ms. Francis Meire
Fávero, Sissy Veloso Fontes.
MELINA SUEMI TANAKA
ANDRÉA LUPPI DOS PASSOS
INSTRUMENTOS PARA A ANÁLISE DE MARCHA UTILIZADOS EM
PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
Presidente da Banca: Dra. Sissy Veloso Fontes
Banca Examinadora: Prof. Dr. Acary de Souza Bulle de Oliveira
Ms. Abrahão Augusto Juviniano Quadros
Dedicatória
Agradecimentos
A nossa co-orientadora e amiga Dra. Sissy Veloso Fontes, por mais uma vez estar
fazendo parte da trajetória de nosso crescimento profissional e pessoal, compartilhando
conosco seu tempo, sabedoria e conhecimento.
A essa pessoa dedico minha admiração e respeito.
Sumário
Dedicatória
Agradecimento
Prefácio
VII
Resumo artigo
VIII
1. Introdução
1
2. Objetivo
3. Método
4. Resultado
5. Discussão
6. Conclusão
7. Referências Bibliográficas
Abstract
Anexos
1. RESUMO
*Introdução:** *Uma variedade de pesquisas envolvendo a análise da marcha foi
disponibilizada e vem sendo freqüentemente analisada por pesquisadores. Para
estabelecer medidas realistas é necessário avaliar as condições de deambulação.
Dentre as diversas doenças que comprometem a marcha, as neuromusculares são
uma das principais, sendo o grupo das distrofias musculares relevantes na comoção.
O paciente com duchenne apresenta diversos comprometimentos motores dentre eles
a dificuldade na marcha. Sendo assim, é importante avaliar a marcha de forma o mais
precisamente possível a fim de intervir de maneira mais eficaz na marcha deste
paciente com distrofia muscular de Duchenne. *Objetivo:* O objetivo desse trabalho é
identificar e caracterizar os principais instrumentos para a análise da marcha
utilizados em distrofia muscular de duchenne, em artigos científicos publicados em
1966 a 2006. *Material e Método: * Pesquisamos nas seguintes bases de dados
MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, EMBASE e DEDALUS.Os termos
utilizados na língua portuguesa foram marcha, locomoção, análise e distrofia
muscular de Duchenne, e na língua inglesa foram gait, walking, locomotion, analysis,
Duchenne muscular dystrophy. Os critérios de inclusão foram: artigos onde as
combinações dos termos aparecer nas palavras chave, titulo e/ou resumo dos artigos;
artigos de pratica clínica. Os critérios de exclusão adotados foram: artigos em que a
amostra não era de seres humanos; amostra não Duchenne; sem especificação do
método de analise utilizado; revisões bibliográficas; sem acesso. *Resultados:* 75
artigos foram encontrados, 55 foram excluídos, 19 artigos foram selecionados e dos
selecionados 1 artigo foi publicado em 2 revistas distintas, contando apenas como 1.
Dos artigos incluídos 7 utilizaram análise computadorizada e 13 utilizaram o método
observacional. Das análises computadorizadas 2 utilizaram o sistema Vicon, 1 o
sistema Motion Analysis, 1 o sistema Vanguard Motion Analizer, 1 o sistema Sam, 1 o
sistema Root Mean Square Error e 1 o sistema Orlau Video Vector Generator. Na
análise observacional 2 artigos analisaram a marcha através do teste de 10 metros, 2
utilizaram teste de caminhada de 8,5344m e 45,72m , 1 utilizou o protocolo de eeFIM,
1 analisou através do teste de marcha em segundos, 1 utilizou a escala de Vignos, 1
analisou através da escala funcional adaptada por Swinyard and Deaver, 2 utilizaram
o Hammersmith Score of Motor Ability sendo que 1 desses associou ao uso do Timed
Performance Test, 1 analisou com o teste de caminhada de 4 metros, 1 utilizou teste
de velocidade e 1 utilizou o teste funcional Timed Test of Walking.*Conclusão:* Não
foi observada a utilização de um método Gold Standard (Padrão ouro) para analisar a
marcha de indivíduos com Duchenne; É pobre a quantidade de artigos que
especificam o tipo de método utilizado para a analise da marcha; A maioria dos artigos
encontrados utilizam métodos observacionais para tal analise; Grande quantidade de
artigos não foram de fácil acesso; São necessários mais estudos com o intuito de
verificar quais os melhores métodos de analise da marcha em Duchenne.
*Palavras-chave:* Análise da marcha, Distrofia Muscular de Duchenne,
Revisão.
2. Introdução
Locomoção (do latim lócus: lugar, e movere: mover) é uma habilidade inata e
fundamental na vida do ser humano, pois possibilita autonomia e independência, viabilizando
ao indivíduo atingir o seu objetivo1, 2, 3, 4,5. Para tal existem formas de locomoção como
engatinhar, rastejar, mover-se através de cadeira de rodas e deambular1, 2, 3, 4,5 . A marcha é
um estilo ou maneira de deambulação, que utiliza um padrão cíclico de movimentos
corporais para frente do corpo ereto, usando as extremidades inferiores, em um padrão
bípede, para a propulsão que se repete indefinidamente a cada passo1 3,6. Descrita como a
função mais desejada do ser humano e a gloria máxima da locomoção7.
Um princípio da ciência é a necessidade da compreensão de um fenômeno normal para
o entendimento de um patológico8. Sendo assim a variedade de pesquisas envolvendo a
análise da marcha foi disponibilizada, mas somente nos últimos anos a funcionalidade desse
movimento vem sendo freqüentemente analisada por pesquisadores9.
A análise biomecânica da marcha humana e em particular, os sistemas para análise
cinemática tridimensional de movimentos humanos, têm sido utilizados como instrumento
mais preciso de diagnóstico em processos de recuperação de pessoas com distúrbios,
deficiências, anomalias ou limitações com reflexos sobre o aparelho locomotor possibilitando
um aumento nas chances de reabilitação3. Portanto, para estabelecer medidas realistas é
necessário avaliar as condições de deambulação5.
Em 384-322 AC Aristóteles realizou o primeiro registro sobre a analise do movimento
utilizando uma pena na cabeça da individuo e uma marcação na parede. 10
Nos Estados Unidos, Eadweard Muybridge, em 1887 realizou fotos seqüenciais para a
analise da marcha humana em adultos, crianças e animais. 11
Com os avanços da tecnologia o ortopedista Verne T. Inman juntamente com o
engenheiro Howard Eberhart utilizaram seus conhecimentos no intuito de criar um laboratório
em São Francisco/Berckley que investiga a cinemática envolvida na marcha, suas
conclusões foram resumidas e publicadas na primeira edição de "Human Walking". 8
Em San Diego, David H. Sutherland descreveu a maturação da marcha. 8
Jacquelin Perry descreve a ação muscular da marcha através da eletromiografia.
Tomando força até os dias de hoje com a disseminação de laboratórios e aparatados com
câmeras digitais e infravermelhas, marcadores anatômicos, eletromiografia dinâmica, placas
de força e computadores de ultima geração, além de parâmetros para a análise
observacional. 10,11
A análise da marcha é classificada em duas formas, a cinemática e a cinética. As
análises cinemáticas são utilizadas para descrever padrões de movimento sem considerar as
forças envolvidas na produção do movimento. As análises cinéticas são utilizadas para
determinar as forças envolvidas e suas variáveis5.
As principais técnicas para a análise cinemática observacional são: FAP (perfil de
deambulação funcional), GARS (escala estimativa de anormalidades da marcha), escala de
equilíbrio de Berg, teste dinâmico da marcha, entre outros. 5
Para a análise cinemática quantitativa as principais técnicas são: variáveis de tempo e
distância (teste de marcha de 3 e 6 minutos), cadência e velocidade (passarela eletricamente
condutora), analisador de passadas, EMG, análise de movimentos 3D. 5
Já a análise cinética da marcha é dirigida para avaliação de forças de reação do solo,
centro de massa, energia mecânica, movimentos de força, potência, momentos de suporte e
trabalho. Para isso são utilizadas placas de força, medidores de tensão, transdutores de
carga, entre outras. 5
Distrofia Muscular de Duchenne
A distrofia muscular de Duchenne é a mais freqüente entre as doenças
neuromusculares. De caráter hereditário ligado ao X apresenta rápida progressão com início
dos sintomas por volta dos 2-3 anos de idade. A criança apresenta várias alterações
motoras, tais como dificuldade em levantar-se e ficar em pé, dificuldade na marcha e quedas
freqüentes. O acometimento motor é de caráter simétrico e proximal e ocorre por
degeneração das fibras musculares. A perda da marcha quando não tratada ocorre entre 8 e
12 anos de idade e pode acentuar alterações posturais como as escolioses e deformidades
em tornozelo. Essas escolioses são grandes vilãs em processos de queda funcional das
capacidades respiratórias que acarretam em aumento da probabilidade de infecções
respiratórias podendo ocasionar o óbito. 12, 13,14.
A transição entre o estado ambulatório e uma dependência da cadeira de rodas é
seguida em muitos casos por um rápido aumento das contraturas musculares. Existe ganho
de peso excessivo, aumento progressivo de escoliose, depressão e dependência psicológica
após cessar a marcha independente. 14
Sendo assim é importante avaliar a marcha de forma precisa a fim de melhorar e focar a
intervenção.
Resta uniformizar os procedimentos e linguagem utilizada de forma a evitar eventuais
distorções que costumam ocorrer quando as atenções e procedimentos são realizados de
forma isolada e desconexa. 11
3. Objetivo
Com base nas informações acima o objetivo desse trabalho é realizar um levantamento
bibliográfico sobre os métodos utilizados para avaliar a marcha de indivíduos com distrofia
muscular de Duchenne e citar os recursos freqüentemente utilizados.
4. Material e Método
Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica analítica de artigos científicos que, se
subdividiu em três etapas: coleta, seleção e a análise critica dos dados coletados.
Na primeira etapa, foram coletados artigos científicos publicados entre 1966 e 2005,
utilizando como fonte de consulta as bases de dados: MEDLINE, LILACS, PUBMED,
COCHRANE, OVID, SCIRUS e DEDALUS.
A estratégia de busca foi baseada na utilização da combinação dos seguintes termos:
•
DUCHENNE
→LOCOMOTION
→RANDOMIZED
→ANALYSIS
→WALKING
→RANDOMIZED
→ANALYSIS
→GAIT
→RANDOMIZED
→ANALYSIS
→AMBULATION
→RANDOMIZED
→ANALYSIS
Na segunda etapa foram selecionamos os artigos coletados segundo critérios de
inclusão e exclusão.
Os critérios de exclusão adotados foram: artigos em que a amostra não era de seres
humanos; amostra não Duchenne; sem especificação do método de analise utilizado;
revisões bibliográficas.
Os critérios de inclusão foram: artigos onde a combinação dos termos aparecer nas
palavras chave, titulo e/ou resumo dos artigos; artigos de ensaio clinico; artigos em
português, inglês, francês e espanhol.
Na terceira etapa foram analisados os dados obtidos e tabulado os resultados.
5. Resultados
Através da pesquisa realizada encontramos um total de 105 artigos onde 85 foram
excluídos porque:
• 1 apresentação de protótipo;
• 3 eram artigos de revisão;
• 5 estavam em alemão ou japonês;
• 6 não utilizavam pacientes com DMD;
• 16 utilizaram modelo animal;
• 23 não obtivemos acesso;
• 31 não apresentavam analise da marcha;
Não foi encontrado nenhum artigo nas combinações entre termos do qual fazia parte
randomized (randomizado).
20 artigos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão, mas apenas 19
foram utilizados, devido ao fato de 1 artigo ter sido publicado em 2 revistas distintas
(duplicação). Desses, 6 apresentavam análise computadorizada e 13 utilizaram análise
observacional.
A seleção final dos artigos baseada na completa informação das características dos
mesmos foram separadas em 2 tabelas de acordo com o método de análise da marcha,
observacional e computadorizada, ambas contendo referência, objetivo, características dos
pacientes, recursos utilizados.
Grafico1. Total de artigos pesquisados, Incluídos e excluídos.
Total de artigos
105
90
75
60
45
30
15
0
Excluidos
Incluidos
A Tabela 1 mostra os artigos que utilizaram análise da marcha observacional.
Tabela 1- Artigos que utilizaram analise observacional da marcha
REFERÊNCIA N DE
OBJETIVO
PACIENTES
Cohen 1984
15 DMD
"Descrever a análise estatística da
335 NL
velocidade de marcha rápida em
indivíduos saudáveis e com DMD”.
Edwards 1987 22 DMD
"Analisar a variabilidade das
avaliações de função muscular em
DMD”.
Barret 1988
37 NL
"Verificar as alterações no equilíbrio
61 DMD
postural e centro de gravidade do
DMD"
Heckmatt
20 DMD
"Verificar os efeitos terapêuticos do
1988
Isaxonine em DMD”.
Taktak 1995
26 DMD
"Desenhar e construir um sistema
modular da órtese joelho-tornozelo-pé
(KAFOs) para DMD."
Thompson
NC
"Manuseio da marcha patologica em
1995
DMD através do uso da órtese
AFOs."
Thompson
NC
ARTIGO REPLICADO Thompson
1995
1995
Vignos 1996
144 DMD
"Avaliar o valor do tratamento
fisioterapêutico a longo termo em
pacientes com DMD”.
Bonifati 2000
18 DMD
"Comparar os efeitos do deflazacort
com prednisona em DMD”.
Christopher
41 DMD
"Avaliar a densidade do osso nos
2000
meninos com DMD, relação entre
ambulação e densidade do osso”.
Hyde 2000
27 DMD
"Estabelecer um perfil da
característica física dos meninos com
DMD escandinavos”.
Bakker 2002
53 DMD
"Identificar o paciente padrão e as
características do tratamento que
podem predizer a dependência na
cadeira de rodas por 2 anos”.
Dubowitz
2 DMD
"Analisar os sinais de remissão clinica
2002
em estagio inicial do DMD com
terapia de baixa dosagem de
predinisolona”.
RECURSOS
Cronômetro
Escala Vignos
Teste caminhada 8.5344m
e 45.72m
Teste caminhada 8.5344m
e 45.72m
Teste caminhada 4 metros
Hammersmith score of
motor ability, timed
performance test
REPLICADO Thompson
1995
Teste funcional Timed Test
of Walking
Teste marcha 10 metros
Escala funcional adaptada
por Swinyard and Deaver
Tempo de marcha
segundos
Protocolo de avaliaçao de
WeeFIM
Hammersmith score of
motor ability
Yilmaz 2004
66 DMD
22 DMD
controle
"Investigar o efeito em longo prazo da
predinisolona no DMD,
particularmente na força muscular,
contratura e escoliose”.
Teste de marcha 10
metros
Tabela 2- Artigos que utilizaram analise computadorizada da marcha
REFERÊNCIA
N DE
OBJETIVO
RECURSOS
PACIENTE
S
Sutherland 1981 21 DMD
"Investigar a biomecânica da
Sistema óptico, Eletrônico e
marcha patológica do Duchenne."
computadorizado, Vanguard
Motion Analyzer
Khodadadeh
7 DMD
"Analise biomecânica dos
Plataforma de força Kistler,
1986
21 NL
movimentos gerados através do
Vídeo gerador de vetor ORLAU
joelho na marcha de indivíduos
normais e DMD. "
Patte 2000
9 DMD
"Determinar as desordens da
Sistema Vicon
marcha em meninos com DMD."
Rennie 2000
7PC
"Avaliar o uso de lycra garments
Root Mean Square Error,
1 DMD
para o uso de membros inferiores
plataforma de força, Sistema
em DMD."
de analise de movimento 6cameras Elite, BTS Milan
Armand 2005
2 SAMII
"Analisar e comparar os padroes de Plataforma de força AMTI,
2 DMD
marcha da SMAII e DMD para
câmeras Vicon, EMG system
explicar as diferenças existentes
MA-100 (Motion-Lab), Vicon
entre os dois padrões de marcha."
Clinical Manager
McDonald 2005 16 DMD
"Avaliar a utilidade do SAM como
SAM (StepWatch Activity
20 NL
uma avaliação quantitativa
Monitor)
CONTROL investigar padrões de atividade em
E
DMD ambulantes e correlacionar o
passo com as avaliações da
composição corporal e força."
Grafico2. Artigos incluídos: analise observacional X analise computadorizada.
Artigos incluidos
20
18
16
14
12
10
8
6
4
Observacional
Computadorizada
2
0
Gráfico3. Artigos incluídos com o objetivo de analisar a marcha: analise observacional X
analise computadorizada.
Objetivo de analisar a marcha
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Computadorizada
Observacional
6. Discussão
Através dos resultados obtidos, não observamos trabalhos que descrevessem ou
citassem um critério de escolha do método de análise da marcha no DMD, levantando a
hipótese de que não existe uma padronização para a escolha desses métodos, sendo que
um mesmo recurso foi utilizado para analisar diferentes estágios da DMD, doenças diversas
além de indivíduos "normais". AMADIO et al 1997 cita que a falta de sistemas e protocolos
validados e confiáveis, faz com que seja necessária a observância de cuidados com a
adoção de metodologias pré-definidas".
Observamos uma grande variabilidade na nomenclatura utilizada para descrever as
fases da marcha, dificultando a real compreensão, isso pode ser observado inclusive nos
livros base e nos artigos coletados. (AMADIO E GROSS)
Dos trabalhos incluídos, 14 utilizaram o método observacional, porém, esse método é
considerado por muitos pesquisadores como subjetivo (AMADIO et al 1997; VIEL; ROSE).
AMADIO e (ref 3 do cap 5 do VIEL)relatam que o olho humano não é capaz de observar
eventos de alta velocidade, não permite o registro dos dados e depende da habilidade e do
conhecimento do observador, levantando a hipótese de que essa análise apresenta grande
variabilidade e pequena precisão, não podendo ser considerada como fidedigna e não
garantindo o mesmo resultado se houver uma reprodução do trabalho.
Em contrapartida encontramos 6 trabalhos utilizando métodos computadorizados
AMADIO;ADAMS e PERRY CAPITULO 7 IN ROSE relatam que os registros gráficos por
computador, que permitem cálculos precisos de parâmetros, são a base do exame,
apresentando dessa mesma forma maior quantidade de dados e possibilitando uma análise
fidedigna das variáveis.
Assim, a maioria dos trabalhos incluídos utiliza um método observacional não tão
fidedigno quanto ao computadorizado, nos levando a questionar sobre quais as vantagens da
utilização desse método.
Apesar das restrições apresentadas na análise observacional, ela possui vantagens,
tais como, execução fácil, rápida, simples e de baixo custo se comparada com os métodos
de análise computadorizada (SAAD, TELINE IN AMADIO; Andriacchi (IN VIEL CAP 5)).
Enfatizando a praticidade dos métodos observacionais. Sendo assim, ficou claro que essa
relação de custo beneficio entre os dois métodos de análise determina prioridades para a
seleção do método e escolha do melhor recurso a ser utilizado.
Isso levou a analisarmos os objetivos de cada trabalho, onde encontramos outro dado
muito interessante, 3 de 14 artigos utilizando análise observacional tinham o objetivo de
analisar a marcha enquanto 11 utilizaram a análise da marcha apenas como um item para o
trabalho. Em contrapartida, 5 de 6 artigos utilizando análise computadorizada tinham o
objetivo primário de analisar a marcha. Desta forma totalizando 8 trabalhos cujo objetivo
eram a análise da marcha , 5 utilizaram o método computadorizado. Uma explicação para tal
fato é a questão do custo beneficio, que torna-se secundário quando o objetivo do trabalho é
a análise da marcha.
Por ser um método mais preciso, torna-se necessária a utilização da análise
computadorizada para atingir de forma fidedigna os parâmetros a serem analisados
diminuindo assim a margem de erro. Porém, nos dois tipos de análise não esta excluído a
possibilidade do erro humano sendo apenas mais evidente na análise observacional.
Um dos problemas da analise computadorizada é a necessidade de um técnico
especializado.
7. Conclusão
•
•
•
•
•
Não foi observada a utilização de um método Gold Standard (Padrão ouro) para
analisar a marcha de indivíduos com Duchenne;
É pobre a quantidade de artigos que especificam o tipo de método utilizado
para a analise da marcha;
A maioria dos artigos utiliza métodos observacionais para tal analise;
São necessários mais estudos com o intuito de verificar quais os melhores
métodos de analise da marcha em Duchenne;
Grande quantidade de artigos não foi de fácil acesso;
8. Referências Bibliográficas
1.
2.
3.
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McArdle, Katch e Katch 1996
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Smith, Weiss e Lehmkuhl 1997;
O'Sullivan e Schmitz 2004
Gross, Fetto e Rosen 2000
Davies 1996
Rose J, Gamble JG. Marcha Humana. 2°ed. Ed. Prem ier. Sao Paulo. 1993
Battistella LR. A análise do movimento como ferramenta da reabilitação. in Saad M.
Análise de Marcha – Manual do CAMO – SBMFR. Comitê de Análise de Movimentos
da Sociedade de Medicina Física e Reabilitação. Ed. Lemos. São Paulo.
10. Apostila do IV Curso do Laboratório de Marcha – Marcha Normal – AACD, São Paulo Brasil;
11. Ramalho Jr. A in Rose J, Gamble JG. Marcha Humana. 2°ed. Ed. Premier. Sao Paulo.
1993;
12. Stokes 2000;
13. Bach JR. Guia de exames e tratamentos das doenças neuromusculares. Ed. Santos.
2004;
14. Sutherland et al 1981;