LESÕES LIGAMENTARES
DO TORNOZELO
LESÕES LIGAMENTARES
DO TORNOZELO
Cleber Jesus Pereira
Medicina e cirurgia do pé e do
tornozelo
Cleber Jesus Pereira
[email protected]
Medicina e cirurgia do pé e do
tornozelo
[email protected]
INTRODUÇÃO







Lesão mais comum em atletas
Brasil = futebol
EUA = basquete
EUA – 01 entorse/dia/10.000 hab.
Brasil – 18.000 entorses/dia
Diagnóstico incorreto
Tratamento – conservador.
ANATOMIA





Articulação
complexa de
Encaixe
03 articulações
Movimento uniaxial
Estabilidade
ligamentos
LIGAMENTOS
TFIP
TFIA
TFP
Deltóide
TFA
FC
TC
MECANISMO DE LESÃO




Trauma indireto
Inversão –
supinação – equino
Inversão –
dorsiflexão = CF
Rotação externa ou
interna =
sindesmose
CLASSIFICAÇÃO

Grau I

Grau II

Grau III
CLASSIFICAÇÃO
 Grau
I
-
Leve Edema
-
Equimose ?
-
Função Ok
CLASSIFICAÇÃO
 Grau
-
II
Edema Moderado
Equimose
Função
Diminuída
CLASSIFICAÇÃO
 Grau
-
-
III
Edema Grave
Equimose
Grave
Perda da
Função
INSTABILIDADE MECÂNICA
E FUNCIONAL










Sistema Nervoso Central
Sistema vestibular
Visual
Auditivo
Sensibilidade Tátil
Impulsos proprioceptivos
Larsen – ENMG < tempo de reação
Instabilidade funcional sem lesão ligamentar
Integridade da pinça do tornozelo
Lesão dos ligamentos
Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998
PATOLOGIA





14% arrancamento ósseo
O TFA é lesado de 40 a 70% dos
entorses
O FC está associado em 20%
O Ligamento Deltóide 2,5%
A Sindesmose de 1 a 10%
Salomão, O. – RBO - 1996
FATORES
PREDISPONENTES
• Extrínsecos:

-
Intrínsecos:
- Tipo de piso
Antecedente
Sexo
- Tipo de calçado
Altura
Peso
- Modalidade esportiva
Formato do pé
Fraqueza muscular
Baixo tempo de reação
Frouxidão ligamentar
Bruce D B at All - J Athl Train. 2002
FATORES
PREDISPONENTES
• Extrínsecos:

-
Intrínsecos:
- Tipo de piso
Antecedente
Sexo
- Tipo de calçado
Altura
Peso
- Modalidade esportiva
Formato do pé
Fraqueza muscular
Baixo tempo de reação
Frouxidão ligamentar
Bruce D B at All - J Athl Train. 2002
DIAGNÓSTICO
Clínico
 História de
entorse
 Edema
 Equimose
DIAGNÓSTICO
Clínico
 Incapacidade
funcional
 Palpação
 Teste da
gaveta anterior
DIAGNÓSTICO



Imagem
Radiografia normal
comparativo
Radiografia sob
estresse
Ressonância
Magnética
RX STRESS
TILT
GAVETA
RNM
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO X IMAGEM

Exame Clínico:
• No Geral= 60% de diagnóstico
• Lesão Grau III= 100%
• Lesão Grau II= 25%

RNM:
• Lesões Associadas
• Falta de resposta ao Tto Conservador
• Atletas de alto nível
Frey, C. – Foot Ankle Int - 1996
PARÂMETROS
RADIOGRÁFICOS
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Distância intermaleolar
interna 3 mm
Distância intermaleolar
interna 10 mm
Distância intermaleolar
externa
Espaço livre tibiofibular na
cúpula tibial
Espaço livre tibiofibular 10
mm acima = 3,2 mm
Sobreposição tibiofibular
Espaço livre articular
medial = 2,9 mm
Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int - 2002
PARÂMETROS
RADIOGRÁFICOS
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Distância intermaleolar
interna 3 mm
Distância intermaleolar
interna 10 mm
Distância intermaleolar
externa
Espaço livre tibiofibular na
cúpula tibial
Espaço livre tibiofibular 10
mm acima = 3,2 mm
Sobreposição tibiofibular
Espaço livre articular
medial = 2,9 mm
Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int - 2002
RADIOGRAFIA SOB
ESTRESSE
Método de
Landeros
- Ponto aleatório do
tálus

-
Método de Gomes
Centro de rotação
do tálus

Tilt Talar

Gomes C.T.S. – RBO - 1983
CLASSIFICAÇÃO


-
ANATÔMICA
TIPO DE LESÃO:
Tipo I – Sem lesão macroscópica
Tipo II – Lesão parcial do ligamento
Tipo III – Lesão completa do
ligamento
Salomão, O. – RBO - 1996
TRATAMENTO – LESÃO
AGUDA - CURA

Fase Inflamatória – 10 D

Fase Proliferativa – 4 a 8 S

Fase Maturação – 01 A
Peterse W. – Arch Orthop Traum
Surg – 2013
TRATAMENTO – LESÃO
AGUDA

1)
2)
3)
Lesões tipo I e tipo II = Tratamento
conservador
limitar a extenção da lesão
Restaurar a ADM
Recuperar a propiocepção
Lesões tipo III = Controvércia
- Resultados do tratamento conservador X
cirúrgico se equivalem.

Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998
TRATAMENTO
CONSERVADOR - AGUDA
=


-
Imobilização gessada 06 semanas
Tratamento Funcional:
Imobilizador removível 06 sem.
Fisioterapia
Descarga precoce
Velocidade da recuperação
95% de bom resultado
Ardèvol J - Knee Surg S Traum Arthrosc 2002.
TRATAMENTO
CONSERVADOR - AGUDA


-
-
Imobilização
Tratamento Funcional:
Ligeiramente favorável
Cuidado
Trabalhos de pior Evidência
Retorno mais precoce
Kerkhoffs GM, - Cochrane Database Syst Rev.
2002;(3).
Update 2013
TRATAMENTO
CONSERVADOR - AGUDA
Imobilização:
Bandagem Elástica
X Aircast
-
Bandagens + complicações
Inconclusivo
Boyce SH, - Br J Sports Med. 2005 Feb
Kerkhoffs GM, - Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3).
Update 2013
TRATAMENTO
CONSERVADOR - AGUDA

-
Retorno à atividade física:
Tipo I = 07 a 10 dias
Tipo II = 20 dias
Tipo III = 06 a 08 semanas
Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998
TRATAMENTO
CIRÚRGICO - AGUDA






Lesões combinadas
Atletas de elite
Rafia ou reinserção do ligamento com
sutura transóssea ou com miniancoras.
P.O. tratamento funcional.
7 a 18% de complicações
Sindesmose = cirurgia – parafuso tibiofibular 2,5 cm acima da articulação.
Kaikkonen A. - Clin Orth - 1996
TRATAMENTO
CONSERVADOR X CIRÚRGICO

Tto Cirúrgico melhor que Tto Funcional

> complicações

> custo

Cirurgia tardia = fase aguda
Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003

Não há evidência suficiente
Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007
TRATAMENTO
CONSERVADOR X CIRÚRGICO

Tto Cirúrgico melhor que Tto Funcional

> complicações

> custo

Cirurgia tardia = fase aguda
Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003

Não há evidência suficiente
Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007
TRATAMENTO
CONSERVADOR X CIRÚRGICO





Conservador > Cirúrgico
Cirurgia Situações Individuais
Imobilização 10 dias  órtese semi-rígida
Treinamento Neuro-Muscular
Orteses previne lesões
TRATAMENTO LESÃO
CRÔNICA

20 a 40% das lesões evoluem com
instabilidade e/ou dor.
Conservador Instabilidade Funcional:
 Fisioterapia
 Exercícios específicos
 Uso de órteses
 50% de bom resultado
Demeritt K.M. – J Athl Train - 2002
TRATAMENTO LESÃO
CRÔNICA
TTO CIRURGICO
Falha
Dor
>
do tto Conservador
Crônica
03 Entorses/Ano
TRATAMENTO LESÃO
CRÔNICA
Cirúrgico Instabilidade Mecânica:
 Várias Técnicas
- Reconstrução ligamentar
Preferência
Tenodeses
Limitação de movimentos
Instabilidade da Subtalar
-
TRATAMENTO LESÃO
CRÔNICA




Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle with a
gracilis autograft: a new technique using an interference fit
anchoring system. Am J Sports Med. 2005 Jun; 33(6):814-23.
Reconstruction of the lateral ankle ligaments with bone-patellar
tendon graft in patients with chronic ankle instability: a preliminary
report. Am J Sports Med. 2002 May-Jun; 30(3):340-6.
Arthroscopic-assisted lateral ligamentous reconstruction in combined
ankle and subtalar instability. Arthroscopy. 2007 May; 23(5):
Reconstruction of the lateral ankle ligaments with allograft in
patients with chronic ankle instability. Foot Ankle Clin. 2006 Sep
RECONSTRUÇÃO
LIGAMENTAR

Técnica de
Brostrom
TENODESES



Procedimento de
Chrisman-Snook
modificado
Técnica de Watson
Jones – primeira
Procedimento de
Evans
ARTROSCOPIA
PROFILAXIA
ÓRTESE
X
ENFAIXAMENTO
Sem Diferença
Mickel T.J. – JFAS - 2006
CONCLUSÃO









Lesão ligamentar mais comum
Exige um diagnóstico preciso
Diagnóstico clínico e radiográfico
Tratamento conservador na fase aguda com 95%
de bons resultados
Tratamento funcional
Cirurgia em casos especiais
Nem sempre é incapacitante
Nas Lesões crônicas preferência para as
reconstruções
As tenodeses evoluem com limitação de
movimentos.