Guia Tratamento Odontológico
Instrução de Preenchimento Manual
A Guia Tratamento Odontológico deverá ser preenchida pelo profissional / entidade de saúde,
na área de odontologia, que mantém compromisso de credenciamento especial firmado com a
Eletrobras Furnas e destina-se à elaboração do plano de tratamento e à cobrança dos
serviços odontológicos, desde que devidamente autorizado através da Guia de
Autorização Odontológica.
Os campos não hachurados são de preenchimento obrigatório e os hachurados são de
preenchimento opcional ou condicional.
A Guia deve ser emitida em 3 (três) vias:
. Quando a Guia tiver a finalidade de elaboração do plano de tratamento, a segunda via deverá
ser entregue ao beneficiário, ficando as demais vias com o credenciado. Para iniciar o
tratamento o credenciado solicita a segunda via ao beneficiário, juntamente com a Guia de
Autorização Odontológica.
. Quando a Guia tiver a finalidade de cobrança, a primeira via deverá ser anexada ao processo
de faturamento contra a Eletrobras Furnas; a segunda para o controle do credenciado e a
terceira deverá ser entregue ao beneficiário.
OBSERVAÇÕES:
. Quando houver a necessidade da solicitação de um novo procedimento, durante o tratamento
odontológico, deverá ser emitida uma nova Guia.
. Esta Guia não deve ser utilizada para exame histopatológico, bem como pelos credenciados
ocupacionais.
. Poderá ser obtida por meio da internet para preenchimento manual. Neste caso, o número da
guia deverá ser preenchido com 8 (oito) dígitos, iniciando-se com 30000001, cujo consecutivo
será do emitente da Guia.
. Endereço eletrônico sobre informações TISS: www.Furnas.com.br/tiss.asp
PREENCHIMENTO DOS CAMPOS
1. Registro ANS – Campo pré-impresso.
2. Número da Guia – Campo pré-impresso.
3. Data de Emissão da Guia - Preenchimento Opcional
Preencher com a data (dia, mês e ano) de emissão da guia.
4. Data da Autorização - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório quando se tratar de cobrança com a data (dia, mês e ano) da
concessão da autorização, contida na Guia de Autorização Odontológica.
5. Senha – Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório quando se tratar da cobrança com o número da autorização, ou
seja, com o número da Guia de Autorização Odontológica.
6. Data de Validade da Senha - Não preencher.
AOM.G.0035
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Instrução de Preenchimento Manual
7. Número da Guia Principal - Preenchimento Condicional.
Preenchimento obrigatório com o número da guia principal, a partir da segunda cobrança
parcial e nas situações de complementação ou correção do plano de tratamento.
DADOS DO BENEFICIÁRIO
8. Número da Carteira – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o número do código de identificação constante na carteira de assistência à
saúde, composto por 11 dígitos, iniciando-se da esquerda para a direita.
9. Plano – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o plano constante na carteira de assistência à saúde.
10. Empresa – Preenchimento Opcional
Preencher com o nome “Eletrobras Furnas”.
11. Data Validade da Carteira – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a validade (dia, mês e ano) constante na carteira de assistência à saúde,
verificando no verso desta se há carência ou cobertura para odontologia.
12. Número do Cartão Nacional de Saúde – Preenchimento Opcional
Preencher com o número do Cartão Nacional de Saúde.
13. Nome – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o nome do beneficiário.
14. Telefone – Preenchimento Opcional
Preencher com o número do telefone de contato do beneficiário.
15. Nome do Titular do Plano – Preenchimento Opcional
Preencher com o nome do titular do plano, constante na carteira de assistência à saúde.
DADOS DO CONTRATADO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO
16. Nome do Profissional Solicitante – Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório, com o nome do profissional solicitante do serviço (pessoa física).
Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 21 quando o credenciado se referir à
pessoa jurídica ou quando o profissional executante no campo 25 não for o mesmo do
solicitante.
17. Número no CRO – Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório com o número do CRO – Conselho Regional de Odontologia do
solicitante do serviço. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16.
18. UF – Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do
solicitante do serviço. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16.
19. Código CBOS - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório com o código da Classificação Brasileira de Ocupações em Saúde,
ou seja, código da especialidade do profissional solicitante, conforme tabela de domínio da
ANS. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código
de cirurgião dentista geral (06310). Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo
16.
AOM.G.0035
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Instrução de Preenchimento Manual
20. Código na Operadora/CNPJ/CPF – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código na operadora, ou seja, com o número da Carta-Compromisso do
credenciado pessoa física ou jurídica que mantém compromisso de credenciamento com a
Eletrobras Furnas, responsável pela cobrança dos serviços.
21. Nome do Contratado Executante – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o nome do credenciado pessoa física ou jurídica que mantém compromisso de
credenciamento com Eletrobras Furnas, responsável pela cobrança dos serviços.
22. Número no CRO – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o número do CRO – Conselho Regional de Odontologia do credenciado pessoa
física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica.
23. UF – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do credenciado pessoa
física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica.
24. Código CNES - Preenchimento Opcional
Preencher com o respectivo código CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
do credenciado, quando pessoa jurídica, ou do profissional executante quando pessoa física.
25. Nome do Profissional Executante - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório, com o nome do profissional executante do serviço, quando se
tratar de cobrança. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 21, quando o
nome do credenciado no campo 21 se referir à pessoa jurídica ou quando o profissional
executante não for o mesmo que solicitou os procedimentos (campo 16).
26. Número no CRO - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório com o número no conselho do profissional executante.
Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25.
27. UF - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do
executante do serviço. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25.
28. Código CBOS - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório com o código da Classificação Brasileira de Ocupações em Saúde,
ou seja, código da especialidade do profissional executante, conforme tabela de domínio da
ANS. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código
de cirurgião dentista geral (06310). Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo
25.
PLANO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTOS SOLICITADOS/PROCEDIMENTOS
EXECUTADOS
29. Tabela - Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código da tabela de domínio utilizada pela ANS para descrever os
procedimentos solicitados ou realizados, ou seja, código 94.
30. Código do Procedimento - Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código do procedimento solicitado ou realizado, conforme tabela fornecida
pela Eletrobras Furnas e estabelecida pela ANS.
AOM.G.0035
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Instrução de Preenchimento Manual
31. Descrição - Preenchimento Obrigatório
Preencher com a descrição do procedimento solicitado ou realizado, referente ao campo Código
do Procedimento.
32. Dente / Região - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório com o código de identificação da dentição permanente, decídua,
supranumerário ou da região, conforme o caso, de acordo com a tabela de domínio que se
segue. Preenchimento condicionado a quando a descrição do procedimento no campo 31 se
referir a um dente ou região.
Código
11
12
13
14
15
16
17
18
19
21
22
23
24
25
26
27
28
29
31
32
33
34
35
AOM.G.0035
DENTE
Descrição
Código
Incisivo Central Superior Direito
36
Incisivo lateral Superior Direito
37
Canino Superior Direito
38
Primeiro Pré-molar Superior
39
Direito
Segundo Pré-molar Superior
41
Direito
Primeiro Molar Superior Direito
42
Segundo Molar Superior Direito
43
Terceiro Molar Superior Direito
44
Dente Permanente
45
Supranumerário em Hemi-arco
Superior Direito
Incisivo Central Superior
46
Esquerdo
Incisivo Lateral Superior
47
Esquerdo
Canino Superior Esquerdo
48
Primeiro Pré-molar Superior
Esquerdo
Segundo Pré-molar Superior
Esquerdo
Primeiro Molar Superior
Esquerdo
Segundo Molar Superior
Esquerdo
Terceiro Molar Superior
Esquerdo
Dente Permanente
Supranumerário em Hemi-arco
Superior Esquerdo
Incisivo Central Inferior
Esquerdo
Incisivo Lateral Inferior
Esquerdo
Canino Inferior Esquerdo
49
Primeiro Pré-molar Inferior
Esquerdo
Segundo Pré-molar Inferior
Esquerdo
63
51
52
53
54
55
59
61
62
64
Descrição
Primeiro Molar Inferior Esquerdo
Segundo Molar Inferior Esquerdo
Terceiro Molar Inferior Esquerdo
Dente Permanente Supranumerário
em Hemi-arco Inferior Esquerdo
Incisivo Central Inferior Direito
Incisivo Lateral Inferior Direito
Canino Inferior Direito
Primeiro Pré-molar Inferior Direito
Segundo Pré-molar Inferior Direito
Primeiro Molar Inferior Direito
Segundo Molar Inferior Direito
Terceiro Molar Inferior Direito
Dente Permanente Supranumerário
em Hemi-arco Inferior Direito
Incisivo Central Decíduo Superior
Direito
Incisivo Lateral Decíduo Superior
Direito
Canino Decíduo Superior Direito
Primeiro Molar Decíduo Superior
Direito
Segundo Molar Decíduo Superior
Direito
Dente Decíduo Supranumerário em
Hemi-arco Superior Direito
Incisivo Central Decíduo Superior
Esquerdo
Incisivo Lateral Decíduo Superior
Esquerdo
Canino Decíduo Superior Esquerdo
Primeiro Molar Decíduo Superior
Esquerdo
Guia Tratamento Odontológico
Instrução de Preenchimento Manual
Código
65
69
71
72
73
74
75
Código
AS
HASD
HAID
S1
S3
S5
RIS
RPSD
RCSE
RMSE
RCID
RMID
RPIE
RMD
RPD
RMPE
SM
RL
RV
RSME
AOM.G.0035
Descrição
Segundo Molar Decíduo Superior
Esquerdo
Dente Decíduo Supranumerário
em Hemi-arco Superior
Esquerdo
Incisivo Central Decíduo Inferior
Esquerdo
Incisivo Lateral Decíduo Inferior
Esquerdo
Canino Decíduo Inferior
Esquerdo
Primeiro Molar Decíduo Inferior
Esquerdo
Segundo Molar Decíduo Inferior
Esquerdo
Descrição
Arco Superior
Hemi-arco Superior Direito
Hemi-arco Inferior Direito
Sextante Superior Posterior
Direito
Sextante Superior Posterior
Esquerdo
Sextante Inferior Anterior
Região dos Incisivos Centrais
Superiores
Região dos Pré-molares
Superiores Direitos
Região do Canino e Lateral
Superior Esquerdos
Região dos Molares Superiores
Esquerdos
Região do Canino Inferior Direito
Região dos Molares Inferiores
Direitos
Região dos Pré-molares
Inferiores Esquerdos
Região dos Molares Lado
Direitos
Região dos Pré-molares Lado
Direitos
Região dos Molares e Prémolares Lado Esquerdos
Região do Assoalho do Seio
Maxilar
Região Lingual
Região Vestibular
Região Sub-mandibular
Esquerda
DENTE
Código
79
81
82
Descrição
Dente Decíduo Supranumerário em
Hemi-arco Inferior Esquerdo
Incisivo Central Decíduo Inferior
Direito
83
Incisivo Lateral Decíduo Inferior
Direito
Canino Decíduo Inferior Direito
84
Primeiro Molar Decíduo Inferior Direito
85
Segundo Molar Decíduo Inferior
Direito
Dente Decíduo Supranumerário em
Hemi-arco Inferior Direito
89
REGIÃO
Código
AI
HASE
HAIE
S2
Descrição
Arco Inferior
Hemi-arco Superior Esquerdo
Hemi-arco Inferior Esquerdo
Sextante Superior Anterior
S4
Sextante Inferior Posterior Esquerdo
S6
RCSD
Sextante Inferior Posterior Direito
Região do Canino e Lateral Superior
Direitos
Região dos Molares Superiores
Direitos
Região dos Pré-molares Superiores
Esquerdos
Região dos Incisivos Inferiores
RMSD
RPSE
RII
RPID
RCIE
RMIE
RME
RPE
Região dos Pré-molares Inferiores
Direitos
Região do Canino Inferior Esquerdo
Região dos Molares Inferiores
Esquerdos
Região dos Molares Lado Esquerdos
TU
Região dos Pré-molares Lado
Esquerdos
Região dos Molares e Pré-molares
Lado Direitos
Região do Túber
RP
RSMD
RSL
Região Palatina
Região Sub-mandibular Direita
Região Sub-lingual
RMPD
Guia Tratamento Odontológico
Instrução de Preenchimento Manual
Código
SI
FLA
PP
LS
LG
AB
MJ
PM
MA
PT
ASAI
Descrição
Região de Sínfise
Freios Labiais
Pregas Palatinas
Lábio Superior
Língua
Assoalho de Boca
Mucosa Jugal
Palato Mole
Mucosa Alveolar
Parótida
Arcadas Superior e Inferior
REGIÃO
Código
FLI
UV
PI
LI
CL
PA
PD
RM
GI
TP
Descrição
Freio Lingual
Úvula
Papila Incisiva
Lábio Inferior
Comissura Labial
Palato
Palato Duro
Região Retromolar
Gengiva Inserida
Tonsilas Palatinas
33. Face - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório com a identificação da face do dente, segundo tabela de domínio
abaixo. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 32, quando se tratar de
elementos dentários.
Código
O
V
P
L
Descrição
Oclusal
Vestibular
Palatina
Lingual
FACES
Código
I
M
D
Descrição
Incisal
Mesial
Distal
34. Quantidade - Preenchimento Obrigatório
Preencher com a quantidade do procedimento solicitado ou realizado. Esta quantidade deve
ser sempre igual a 1 (um) visto que os procedimentos serão descritos linha a linha,
excetuando-se radiografias periapicais isoladas.
35. Quantidade US - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório quando executado o procedimento com a quantidade de Unidade de
Serviço – US, ou seja, com a quantidade de Coeficiente de Honorários Odontológicos - CHO do
procedimento realizado.
36. Valor R$ - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório quando executado o procedimento, com o valor correspondente de
Unidade de Serviço - US, em reais.
37. Franquia/Co-participação - Preenchimento Opcional
Preencher com o valor da franquia/co-participação do beneficiário, em reais, de acordo com o
valor do procedimento.
38. Aut - Preenchimento Opcional
Preencher com as letras “S” para sim ou “N” para não, para a existência ou não de autorização
para o procedimento solicitado ou executado.
39. Data de Realização - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório quando executado o procedimento, com a data (dia, mês e ano) em
que o procedimento foi realizado.
AOM.G.0035
Guia Tratamento Odontológico
Instrução de Preenchimento Manual
40. Assinatura - Preenchimento Condicional
Apor a assinatura do beneficiário dando ciência da realização do procedimento descrito.
Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 39.
41. Data Término do Tratamento - Preenchimento Opcional
Preencher com a data (dia, mês e ano) da previsão do término do tratamento.
42. Tipo de Atendimento - Preenchimento Opcional
Preencher com o tipo do atendimento de acordo com as opções abaixo:
1 - tratamento odontológico; 2 - exame radiológico; 3 – ortodontia; 4 - urgência / emergência
e 5 – auditoria.
43. Tipo Faturamento - Preenchimento Opcional
Preencher com o tipo de faturamento realizado de acordo com as opções abaixo:
T – total, quando o faturamento referir-se a todos os procedimentos realizados ou P – parcial,
quando o faturamento referir-se apenas à parte do procedimento realizado, autorizado pela
Guia de Autorização Odontológica.
44. Total Quantidade US - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório quando executado o procedimento, com o valor total de quantidade
de US.
45. Valor Total R$ - Preenchimento Condicional
Preenchimento obrigatório quando executado o procedimento, com o valor total geral da guia,
em reais.
46. Total Franquia/Co-participação R$ - Preenchimento Opcional
Preencher com o valor total de franquia/co-participação do beneficiário, em reais.
47. Observação - Preenchimento Opcional
Preencher, quando necessário, com observações pertinentes.
48. Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante - Preenchimento
Condicional
Preenchimento obrigatório quando se tratar de solicitação da autorização, com a data, o local e
apor a assinatura do Cirurgião-Dentista solicitante do tratamento.
49. Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista - Preenchimento Obrigatório
Preencher com a data, o local e apor a assinatura do responsável pela cobrança dos serviços.
50. Data, Local e Assinatura do Beneficiário / Responsável - Preenchimento
Obrigatório
Preencher com a data, o local e apor a assinatura do beneficiário ou do responsável.
51. Data, Local e Carimbo da Empresa - Não preencher
AOM.G.0035