Tabela de Honorários
CONSULTA
Quantidade USO
Dente/ Área
RX
Garantia Evento
COBERTURA PLANO
81000065
81000073
Código
CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL
CONSULTA AUDITORIA
Descrição do Procedimento
40
40
-
-
6 MESES
6 MESES
TODOS
TODOS
REGRAS TÉCNICAS
81000111
DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL
165
HA
-
12 MESES
TODOS
81000138
DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL
165
HA
-
12 MESES
TODOS
81000154
DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRURGICA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL
165
HA
-
12 MESES
TODOS
81000170
DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL
165
HA
-
12 MESES
TODOS
Quantidade USO
Dente/ Área
RX
Garantia Evento
REGRAS TÉCNICAS
Inclui ítem 8400139 da tabela, não podendo solicitar separadamente profilaxia e
demais procedimentos incluídos neste ítem. Autorizado para menores de 15
anos.
Confirmar elegibilidade do usuário
Procedimento deve ser realizado mediante liberação de senha.Pagamento
mediante apresentação do laudo.
Procedimento deve ser realizado mediante liberação de senha.Pagamento
mediante apresentação do laudo.
Procedimento deve ser realizado mediante liberação de senha.Pagamento
mediante apresentação do laudo.
Procedimento deve ser realizado mediante liberação de senha.Pagamento
mediante apresentação do laudo.
PREVENÇÃO
Código
Descrição do Procedimento
84000090
APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
80
2A
-
6 MESES
TODOS
84000139
ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL + EVIDENCIAÇÃO DE PLACA + PROFILAXIA OU POLIMENTO CORONÁRIO
70
2A
-
6 MESES
TODOS
84000244
TESTE DE FLUXO SALIVAR
64
-
-
6 MESES
TODOS
Quantidade USO
Dente/ Área
RX
Garantia Evento
Será remunerado mediante apresentação de laudo clínico relatando índice
CPOD, PH salivar, análise da dieta e volume salivar.
URGÊNCIAS
Código
Descrição do Procedimento
REGRAS TÉCNICAS
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas
no valor do procedimento.
82001251
REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO
60
HA
I/F
12 MESES
TODOS
85400467
RECIMENTAÇÃO DE PEÇA PROTÉTICA
60
HA
I/F
12 MESES
TODOS
85200034
PULPECTOMIA
60
D
I/F
ÚNICA
TODOS
85100056
CURATIVO EM CASO DE PULPOTOMIA / PULPECTOMIA / NECROSE
60
D
I/F
12 MESES
TODOS
82000499
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
60
HA
I/F
12 MESES
TODOS
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado.
82000484
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
60
HA
I/F
12 MESES
TODOS
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado.
82000468
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
60
HA
I
12 MESES
TODOS
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado.
85100048
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
60
HA
I/F
6 MESES
TODOS
81000049
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA
60
_
I
6 MESES
TODOS
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado.
81000057
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS - CÓDIGO EXCLUSIVO PARA PRONTO-SOCORROS
80
_
I
3 MESES
TODOS
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado.
82001650
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
60
D
-
ÚNICA
TODOS
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado.
85300020
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTE PERMANENTE
60
A
I/F
ÚNICA
TODOS
82001022
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL
60
A
I/F
ÚNICA
TODOS
82001030
INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL
60
A
I/F
ÚNICA
TODOS
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas
no valor do procedimento.
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas
no valor do procedimento
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas
no valor do procedimento
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas
no valor do procedimento
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas
no valor do procedimento.
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas
no valor do procedimento
Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e
prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas
no valor do procedimento
DENTÍSTICA
Código
Descrição do Procedimento
Quantidade USO
Dente/ Área
RX
Garantia Evento
REGRAS TÉCNICAS
85400211
NÚCLEO PREENCHIMENTO
80
D
I/F
24 MESES
TODOS
85100099
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE
60
D
-
24 MESES
TODOS
85100102
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES
80
D
-
24 MESES
TODOS
85100110
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES
83
D
-
24 MESES
TODOS
85100129
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES
100
D
-
24 MESES
TODOS
85100196
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE
65
D
-
24 MESES
TODOS
85100200
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES
80
D
-
24 MESES
TODOS
85100218
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES
83
D
-
24 MESES
TODOS
85100226
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES OUFACETA DIRETA
120
D
I/F
24 MESES
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento. Remunerado apenas em dentes
com tratamento endodôntico e grande destruição cornária, onde nao haja
indicação para Núcleo Metálico fundido ou núcleo intra-radicular pré-facricado.
O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento
principal.
O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento
principal.
O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento
principal.
O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento
principal.
Não autorizado com finalidade exclusivamente estética, quando não houver
presença de cárie, infiltração, fratura ou alteração de cor. O capeamento pulpar,
quando necessário, está incluso no procedimento principal.
Não autorizado com finalidade exclusivamente estética, quando não houver
presença de cárie, infiltração, fratura ou alteração de cor. O capeamento pulpar,
quando necessário, está incluso no procedimento principal.
Não autorizado com finalidade exclusivamente estética, quando não houver
presença de cárie, infiltração, fratura ou alteração de cor. O capeamento pulpar,
quando necessário, está incluso no procedimento principal.
Não autorizado com finalidade exclusivamente estética, quando não houver
presença de cárie, infiltração, fratura ou alteração de cor. O capeamento pulpar,
quando necessário, está incluso no procedimento principal. Radiografia incluída
no valor do procedimento.
CIRURGIA
Quantidade USO
Dente/ Área
RX
Garantia Evento
82000034
Código
ALVEOLOPLASTIA
Descrição do Procedimento
200
A
I/F
ÚNICA
TODOS
REGRAS TÉCNICAS
82000077
82000085
82000158
82000166
82000174
82000182
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
200
186
240
220
160
150
D
D
D
D
D
D
I/F
I/F
I/F
I/F
I/F
I/F
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
TODOS
TODOS
TODOS
TODOS
TODOS
TODOS
82000239
BIÓPSIA DE BOCA
168
HA
-
12 MESES
TODOS
82001545
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
200
A
-
ÚNICA
TODOS
82000360
82000387
82000395
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR – BILATERAL
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR – UNILATERAL
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
270
200
200
A
A
-
I/F
I/F
I/F
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
TODOS
TODOS
TODOS
82000786
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS
251
HA
-
ÚNICA
TODOS
82000794
EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE
320
HA
-
ÚNICA
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
82000808
EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA
140
HA
-
ÚNICA
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
82000816
EXODONTIA A RETALHO
85
D
I/F
ÚNICA
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento. Inclui dentes anquilosados.
82000859
82000875
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
80
70
D
D
I/F
I/F
ÚNICA
ÚNICA
TODOS
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
82001073
ODONTO-SECÇÃO
85
D
I/F
ÚNICA
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento. Inclui dentes anquilosados.
82000883
FRENECTOMIA LABIAL
158
-
-
ÚNICA
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
82000891
FRENECTOMIA LINGUAL
158
-
-
ÚNICA
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
82001170
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
300
A
-
ÚNICA
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
82001189
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
230
A
-
ÚNICA
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
82001286
82001294
REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS
REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS
350
240
D
D
I/F
I/F
ÚNICA
ÚNICA
TODOS
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento. Incluído em todos os
procedimentos de exodontia.
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
Autorização mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada no momento da solicitação do procedimento.
Pagamento mediante apresentação do resultado e laudo do exame
anátomopatológico.
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
Incluí marsupialização e curetagem apical. Pagamento mediante apresentação
de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada
juntamente com GTO.
82001391
82000050
82000069
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ORO-NASAL OU ORO-ANTRAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
300
200
180
A
D
D
I/F
I/F
I/F
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
TODOS
TODOS
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
82001154
RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
148
A
-
ÚNICA
TODOS
Inclui extensão de vestíbulo e reconstrução do sulco genvivo-labial.
82001588
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS
250
A
I/F
ÚNICA
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
82001553
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES
185
A
-
ÚNICA
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
82001588
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDO ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
231
A
I/F
24 MESES
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento
82001634
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO
231
A
I/F
ÚNICO
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento
82001510
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-NASAL
156
HA
I/F
24 MESES
TODOS
82001529
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-SINUSAL
156
HA
I/F
24 MESES
TODOS
82001707
ULECTOMIA E ULOTOMIA
84
D
-
ÚNICA
TODOS
82001103
PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
156
HA
-
12 MESES
TODOS
82000441
COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
156
HA
-
12 MESES
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO. Pagamento mediante
apresentação do resultado e laudo do exame anátomopatológico.
REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)
85
-
I/F
12 MESES
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento
82001197
ENDODONTIA
Quantidade USO
Dente/ Área
RX
Garantia Evento
85200034
Código
PULPECTOMIA
60
D
I/F
ÚNICA
TODOS
85200042
PULPOTOMIA
60
D
I/F
ÚNICA
TODOS
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA
TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRA-CANAL
400
500
330
180
50
330
470
242
45
D
D
D
D
D
D
D
D
D
I/F
I/F
I/F
I/F
I/F
I/F
I/F
I/F
I/F
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
ÚNICA
TODOS
TODOS
TODOS
TODOS
TODOS
TODOS
TODOS
TODOS
TODOS
85200093
85200107
85200115
85200123
85200131
85200140
85200158
85200166
85200050
PERIODONTIA
Descrição do Procedimento
Código
Descrição do Procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento. Inclui, se necessário, o código
82001391.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Inclui, se necessário, o código
82001391.
Autorização mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada no momento da solicitação do procedimento.
Pagamento mediante apresentação do resultado e laudo do exame
anátomopatológico.
Autorização mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada no momento da solicitação do procedimento.
Pagamento mediante apresentação do resultado e laudo do exame
anátomopatológico.
REGRAS TÉCNICAS
radiografias incluídas no valor do procedimento. Nao é pago simultaneamente a
tratamentos endodônticos.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Nao é pago simultaneamente a
tratamentos endodônticos.
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
Quantidade USO
Dente/ Área
RX
Garantia Evento
82000212
AUMENTO DE COROA CLÍNICA
88
D
I/F
24 MESES
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento. Não remunerado
simultaneamente com gengivectomia.
REGRAS TÉCNICAS
82000417
CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
250
HA
I/F
24 MESES
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento. Nao autorizado para pacientes
menores de 15 anos. Nao remunerada simultaneamente com os códigos de
raspagem, gengivectomia, gengivoplastia, aumento de coroa clínica, enxerto
labial. Procedimento visando acesso a raspagem corono-radicular.
82000557
CUNHA DISTAL
90
D
-
12 MESES
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
82000921
GENGIVECTOMIA
150
A
-
24 MESES
TODOS
Radiografias incluídas no valor do procedimento. A gengivectomia para
finalidade de isolamento dentário no tratamento endodôntico, está incluída no
valor do tratamento endodôntico e não será remunerada como gengivectomia.
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
82000948
GENGIVOPLASTIA
150
A
-
24 MESES
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
85300039
RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR - CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL
115
A
I/F
9 MESES
TODOS
radiografias incluídas no valor do procedimento. Inclui ítens 85300047 e
8400139 da tabela, não podendo solicitar separadamente profilaxia e demais
procedimentos incluídos neste ítem. Autorizado para maiores de 15 anos. Inclui
remoção de fatores de retenção e tratamento de gengivite. É necessario
comprovação radiográfica de bolsa periodontal para pagamento do
procedimento.
85300047
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO
106
2A
-
6 MESES
TODOS
Inclui ítens 85300039 e 8400139 da tabela, não podendo solicitar
separadamente profilaxia e demais procedimentos incluídos neste ítem.
Autorizado para maiores de 15 anos.
ODONTOPEDIATRIA
Código
Descrição do Procedimento
Quantidade USO
Dente/ Área
RX
Garantia Evento
REGRAS TÉCNICAS
Crianças de até 4 anos. Valor para as duas sessoes permitidas. Não remunerado
simultaneamente com os códigos de consulta inicial 81000065 e preventivos
84000090, 84000139
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento
81000014
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (para duas sessões)
40
-
-
4 MESES
TODOS
83000020
83000046
83000062
83000089
COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO
EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO
170
170
170
60
D
D
D
D
I/F
I/F
I/F
I/F
60 MESES
60 MESES
60 MESES
ÚNICA
TODOS
TODOS
TODOS
TODOS
83000127
PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO
60
D
I/F
12 MESES
TODOS
84000201
REMINERALIZAÇÃO + ADEQUAÇÃO DO MEIO + APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
100
A
-
6 MESES
TODOS
85100137
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE
67
D
-
12 MESES
TODOS
85100145
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES
67
D
-
12 MESES
TODOS
85100153
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES
67
D
-
12 MESES
TODOS
85100161
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES
67
D
-
12 MESES
TODOS
84000058
84000074
APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA
APLICAÇÃO DE SELANTE (POR DENTE)
30
30
D
D
-
12 MESES
12 MESES
TODOS
TODOS
83000151
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO
115
D
I/F
ÚNICA
TODOS
Quantidade USO
Dente/ Área
RX
Garantia Evento
REGRAS TÉCNICAS
12 MESES
TODOS
Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por
escrito, datada e assinada juntamente com GTO.
radiografias incluídas no valor do procedimento Remuneração apenas quando
não houver realização de tratamento endodôntico
até 15 anos
SOMENTE PARA DENTES DECÍDUOS. O capeamento pulpar, quando necessário,
está incluso no procedimento principal.
SOMENTE PARA DENTES DECÍDUOS. O capeamento pulpar, quando necessário,
está incluso no procedimento principal.
SOMENTE PARA DENTES DECÍDUOS. O capeamento pulpar, quando necessário,
está incluso no procedimento principal.
SOMENTE PARA DENTES DECÍDUOS. O capeamento pulpar, quando necessário,
está incluso no procedimento principal.
até 15 anos
até 15 anos
radiografias incluídas no valor do procedimento. Gengivectomia necessária para
finalidade de isolamento dentário no tratamento endodôntico, estará inluída no
valor deste tratamento.
PRÓTESE
Código
Descrição do Procedimento
85400025
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
65
2A
87000059
COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE / INCLUI PEÇA PROTÉTICA
180
D
I/F
12 MESES
TODOS
87000067
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE
145
D
I/F
12 MESES
TODOS
87000040
COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE
145
D
I/F
12 MESES
TODOS
85400114
COROA TOTAL EM CERÔMERO / INCLUI PEÇA PROTÉTICA
890
D
I/F
60 MESES
TODOS
85400149
COROA TOTAL METÁLICA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA
533
D
I/F
60 MESES
TODOS
85400076
COROA PROVISÓRIA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA
135
D
I/F
ÚNICA
TODOS
85400220
NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO / INCLUI PEÇA PROTÉTICA
230
D
I/F
60 MESES
TODOS
85400556
RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA
485
D
I/F
60 MESES
TODOS
135
D
I/F
60 MESES
TODOS
450
D
I/F
60 MESES
LIS RUBI
1100
D
I/F
60 MESES
LIS RUBI
1000
D
I/F
60 MESES
LIS RUBI
890
D
I/F
60 MESES
LIS RUBI
1000
D
I/F
60 MESES
LIS RUBI
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia e fotografia. Valor por elemento
890
D
I/F
60 MESES
LIS RUBI
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia e fotografia. Valor por elemento
135
D
I/F
60 MESES
LIS RUBI
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia e fotografia. Valor por elemento
100
D
I/F
60 MESES
LIS RUBI
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia e fotografia. Valor por elemento
1200
A
I/F
60 MESES
LIS RUBI
85400084
COROA PROVISÓRIA SEM PINO
85400092
COROA TOTAL ACRÍLIA PRENSADA
85400106
COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA
85400157
COROA TOTAL METALO CERÂMICA
85400165
COROA TOTAL METALO PLÁSTICA
85400335
PRÓTESE PARCIAL FIXA METALO CERÂMICA
85400343
85400360
85500135
PRÓTESE PARCIAL FIXA METALO PLÁSTICA
PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA
PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA EM CARGA IMEDIATA
85400386
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPO BILATERAL
85400394
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS
85400408
PRÓTESE TOTAL
85400416
PRÓTESE TOTAL IMEDIATA
85400424
PRÓTESE TOTAL INCOLOR
370
A
I/F
60 MESES
LIS RUBI
1200
A
I/F
60 MESES
LIS RUBI
942
A
I/F
60 MESES
LIS RUBI
1200
A
I/F
60 MESES
LIS RUBI
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Apenas para dentes anteriores.
Autorização mediante apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorizado/remunerado
somente em dentes com tratamento endodôntico adequadamente realizado
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia e fotografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia e fotografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia e fotografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia e fotografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia e fotografia.
85400459
85400483
PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA
REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL IMEDIATO (EM CONSULTÓRIO)
85400491
REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL MEDIATO (EM LABORATÓRIO)
80
D
I/F
60 MESES
LIS RUBI
120
A
I/F
60 MESES
LIS RUBI
290
A
I/F
60 MESES
LIS RUBI
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia e fotografia.
radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante
apresentação da radiografia e fotografia.
RADIOLOGIA
Quantidade USO
Dente/ Área
RX
Garantia Evento
81000375
81000383
Código
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
RADIOGRAFIA OCLUSAL
Descrição do Procedimento
20
28
-
S
S
12 MESES
12 MESES
TODOS
TODOS
REGRAS TÉCNICAS
81000405
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
75
-
-
12 MESES
TODOS
81000421
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
15
-
S
12 MESES
TODOS
81000294
LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO
105
A
12 MESES
TODOS
81000480
DOCUMENTAÇÃO ORTODONTICA COMPLETA - TELERADIOGRAFIA COM TRAÇADO, MODELOS EM GESSO, RX
PANORÂMICO, FOTOS INTRA E EXTRA ORAIS
215
-
-
Quantidade USO
Dente/ Área
RX
Garantia Evento
COBRAR DIRETO DO
PACIENTE
Autorizado apenas para realização de cirurgias e tratamentos de alta
complexidade
Autorizado apenas para finalidade de periodontia, procedimento raspagem subgengical comprovando bolsa.
PACIENTE PAGA DIRETO A CLÍNICA O VALOR NEGOCIADO
ORTODONTIA
Código
Descrição do Procedimento
REGRAS TÉCNICAS
86000357
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO
280
-
I/F
MENSAL
COBRAR DIRETO DO
PACIENTE
Para o plano Lis Esmeralda e Lis Rubi, cobrar diretamente do paciente valor da
tabela; O custo do aparelho não deve ser cobrado do paciente.
86000365
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO ORTOPÉDICO
280
-
I/F
MENSAL
COBRAR DIRETO DO
PACIENTE
Para o plano Lis Esmeralda e Lis Rubi, cobrar diretamente do paciente valor da
tabela; O custo do aparelho não deve ser cobrado do paciente.
86000373
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO MÓVEL
280
-
I/F
MENSAL
COBRAR DIRETO DO
PACIENTE
Para o plano Lis Esmeralda e Lis Rubi, cobrar diretamente do paciente valor da
tabela; O custo do aparelho não deve ser cobrado do paciente.
LEGENDA
I
I/F
A
D
HA
2A
Radiografia Inicial
Radiografia Inicial e Final
ARCADA
DENTE
HEMI ARCADA
DUAS ARCADAS