特別教育 ・ 安全衛生教育
・ 危険再認識教育 受講申込書
建設教育訓練助成金
を申請する場合、□に
チェックを入れる→
開講番号
修了証番号
Ficha de inscrição para treinamentos especiais, aulas de
reconscientização de riscos e aulas de segurança e higiêne
コマツ教習所株式会社 栃木センタ
平成　Heisei
平成　Heisei
Período
開始日
Início
修了日
Término
年　ano
年　ano
月
mês
月　mês
日
dia
日
dia
フリガナ
性別・年齢
男・女
満年齢[ 歳]
Furigana
Sexo・Idade
masculino ・ feminino
idade atual completa
氏　名
㊞
Nome
No caso de assinatura não é necessá
rio carimbar
Data de nascimento
〒　－
Endereço
本　籍
都・道・府・県　（都道府県名のみ）
Honseki
(apenas o nome da província ou do país de origem)
フリガナ
会社名
Nome da firma
〒　－
所在地
ano
電話
Contato
pessoal
住　所
S ・ H　年　月　日
生年月日
dia
FAX
－　－
携帯電話
－　－
Celular
電話
Telefone
ＦＡＸ
－　－
－　－
Circule o local ser enviado a
ficha de cadastro
Endereço
mês
－　－
Telefone
Contato
da firma
Aluno do curso
Local de trabalho
Coluna para anexar licenças, certificados
de conclusão de cursos e etc.
受講番号
（太線内のみ黒ボールペンで記入）
講習の種類　Tipo do curso
（下記一覧表から選ぶ）
(escolha da lista abaixo)
Firma　：　FAX　・　via correio
Residência　：　FAX　・　via correio
01農業､02採石･建材､03建築､04土木､05造園・園芸､06電気､07塗装､08機械､09食品､10繊維､11化学、12窯業、13鉄鋼、
14金属、15電力､16ガス､17産廃･解体､18企業組合､19商業､20ﾚﾝﾀﾙ､21運輸･倉庫、22印刷、23通信、24サービス、
25人材派遣､26公務員､27自衛隊､28学校､29その他､　30ｺﾏﾂ関係各社
業種ｺｰﾄﾞ
（右記一覧）
Anexar um documento de identidade (constando o nome da província ou país de origem da pessoa (Atestado de Resid
ência, Carteira de motorista, passaporte, Certificado de conclusão de curso técnico e etc))
氏名・生年月日・本籍地確認書類の原
本確認チェック欄
（コマツ教習所使用欄）
□運転免許証
□住民票
□パスポート
□技能講習修了証
□外国人登録証
□その他
（ ）
（Se não couber nesse espaço anexar em uma folha separada）
【Treinamentos especiais】
【Aulas de reconscientização de riscos】
① Veículos móveis de contrução civil (de preparação do solo e etc.)
① Operação de retroescavadeira
(com menos de 3 toneladas)
② Operação de Rolo compressor
② Direção de Rolo compressor (sem restrição de peso)
③ Empilhadeira (menor que 1 tonelada)
【Aulas de segurança e higiêne】
④ Guindaste (carga máxima menor que 5 toneladas)
① Manuseio de cortador de grama
⑤ Veículo com plataforma de trabalho aéreo (altura menor à 10 metros)
② Coordenador de desmanche de contru ções de madeira
⑥ Solda com arco elétrico
③ Operação de empilhadeiras
⑦ Troca de esmeril
④ Operação de linga
⑧ Trabalho de derrubar árvores (usando serra elétrica)
⑤ Manuseio de ferramentas vibradoras (excluindo serras el étricas)
⑨ Trabalho envolvendo poeira e etc.
⑥ Treinamento para administradores de seguran ça
⑩ Enchimento de ar de pneus
⑦ Treinamento para chefes e respons áveis pela segurança e higiêne.
⑪ Manuseio de eletrecidade de baixa voltagem
⑧ Treinamento para chefes
⑫ Masueio de molinetes
⑨ Operação de serras circulares
⑬ Trabalho de risco envolvendo sulfeto de hidrog ênio e falta de ar
Outros [
Estou fazendo o pedido do curso conforme os dados preenchidos
acima e caso haja punições segundo as leis ou mesmo se tiver o
certificado de conclusão cancelado por ter passado informações
falsas, não irei contestar mesmo após ter feito o curso
平成　年　月　日 （←data de inscrição)
Heisei
ano
mês
受
講
料
等
]
項目
金額（税込み）
領収証
受講料
テキスト代
円
会社　・　個人
円 会社　・　個人
合計
円
会社　・　個人
その他、領収証の宛先
dia
修了証の統合
Ao Sr. Diretor da Komatsu Kyoushujo Kabushiki Kaisha Tochigui
Center
実施管理者
無　・　有　（旧修了証は回収）
原本確認
資格確認
受付担当
Aos alunos do curso
As informações pessoais fornecidas serão utilizadas para:
①Verificação dos dados preenchidos na ficha de inscrição e elegibilidade
para fazer o curso e para o envio do formulário de cadastro.
②Verificação do pagamento do curso, envio de informativos sobre cursos,
e realização de enquetes.
③Verificação dos documentos e para poder responder as dúvidas do aluno
＊Se não estiver de acordo, favor avisar no balcão de recepção no dia do
curso
No caso de atrasos, saídas mais cedo e faltas o aluno será
reprovado no curso e a taxa de inscrição não será devolvida.
〒321-4346
Tochigui-ken Mooka-shi Matsuyama-cho 26
紹
介
者
（会社名・支店名）
（氏名）
Komatsu Kyoushujo Kabushiki Kaisha Tochigui Center　TEL：０２８５－８３－５４６１　FAX：０２８５－８４－２６４５
Favor entregar essa ficha de inscrição até 7 dias antes do início do curso
（110301）