Preparo do paciente sob terapia
antitrombótica para
procedimentos eletivos
Erich de Paula
Hemocentro da UNICAMP
Escopo da apresentação
Procedimentos eletivos
Tempo para planejamento
Orientações agente-específicas
Perguntas Fundamentais
Preciso suspender a terapia antitrombótica?
Quantos dias antes do procedimento ?
É necessário o uso de terapia de “ponte”?
Qual o melhor esquema de terapia “ponte”?
Quando reiniciar a terapia antitrombótica?
Antagonistas de vitamina K
1ª Etapa
Avaliação do risco trombótico
Indicação: profilaxia doTEV
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO TROMBÓTICO
• Alto
– TEV recente (< 3 meses)
– Trombofilias de alto risco
> 10% ao ano
• Moderado
–
–
–
–
TEV entre 3 e 12 meses
Trombofilias clássicas
TEV recorrente
Neoplasia ativa ou recente (< 6 meses)
5 - 10% ao ano
> 5% ao ano
• Baixo risco:
– TEV > 12 meses sem fatores de risco persistentes
Adaptado de Douketis et al, Chest 2012
Indicação: FA crônica
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO TROMBÓTICO
• Alto
– CHADS2 = 5 ou 6
– AVCi ou AIT há menos de 3 meses
– Doença valvar reumática
• Moderado
CHADS2 (Gage et al, 2001)
•ICC
•Hipertensão
•Idade > 75 anos
•Diabetes
•AVCi (2 pontos)
– CHADS2 = 3 ou 4
• Baixo risco:
– CHADS2 = 0 a 2 sem AVCi ou AIT prévios
Adaptado de Douketis et al, Chest 2012
Indicação: próteses valvares
metálicas
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO TROMBÓTICO
• Alto
– Qualquer prótese em posição mitral
– Alguns modelos de prótese aórtica (“caged-ball” ou “tilting disc”)
– AVCi ou AIT recentes (< 6 meses)
• Moderado
– Próteses aórticas de dois folhetos com outro fator de risco para
AVCi (os mesmos do escore de CHADS2)
• Baixo risco:
– Próteses aórticas de dois folhetos em outros fatores de risco
para AVCi
Adaptado de Douketis et al, Chest 2012
2ª Etapa
Avaliação do risco hemorrágico
Estratificação do risco hemorrágico
• Uso potencial de doses altas de anticoagulantes
deve ser considerado na avaliação
• Procedimentos de maior risco
−
−
−
−
Procedimentos em vias urinárias
Cirurgias cardíacas, hepáticas, em baço
Ressecções intestinais ou de pólipos (endoscópicas)
Cirurgias com grande trauma tecidual (oncológicas,
grandes reconstruções, artroplastias)
− Cirurgia neuro-espinhal
− Implantação de marca-passos e desfibriladores
3ª Etapa
Às perguntas...
Preciso suspender o uso de AVK?
• Procedimentos em que há evidências para a
não suspensão (2C):
– Procedimentos dentários *
– Procedimentos dermatológicos
– Cirurgia de catarata *
• Demais procedimentos: suspender o uso de
AVK (2C)
Douketis et al, Chest 2012
Quando parar?
• 5 dias antes (1C)
– ~ 4 t da varfarina: 6,25% da atividade
– Variações individuais podem ocorrer
– Avaliação do efeito da suspensão Kovacs et al, 2004
1⁄2
• 7% de pacientes (n=224) com RNI > 1,5
– Se procedimento de alto risco, confirmar com
RNI na véspera *
– Se RNI > 1,5: vitamina K 1mg via oral
Douketis et al, Chest 2008
Preciso iniciar terapia “ponte”?
•
•
•
Frequência de eventos tromboembólicos < 1% nos estudos que utilizaram
Não há estudos que não usaram a ponte em pacientes de alto risco (*)
Nível de evidência 2C para todas as recomendações
Alto risco
tromboembólico
Sim
Moderado risco
tromboembólico
Talvez
Individualizar considerando
risco hemorrágico
Baixo risco
tromboembólico
Não
Douketis et al, Chest 2012
Qual o melhor esquema?
HBPM em dose
plena
HBPM em dose
intermediária
HBPM em dose
profilática
• Dose plena é o esquema clássico
• Dose profilática pode ser eficaz em casos com risco
moderado em que indicação é TEV
• HNF apenas para situações especiais: IRC
Douketis et al, Chest 2012
Quando reiniciar?
• Antagonistas da vitamina K
– 12 a 24 horas após
– Tempo para RNI > 2: cerca de 5 dias
• Reinício da HBPM
– Após avaliação da hemostasia
– Nunca usar tempos fixos
– Cirurgias de alto risco: adiar 48-72 h
– Evitar dose única diária
Douketis et al, Chest 2012
Anti-agregantes plaquetários
1ª Etapa
Avaliação do risco trombótico
Estratificaçao do risco trombótico
• Stents farmacológicos < 3-6 meses
• Stents coronarianos recentes
• Profilaxia secundária em pacientes com
eventos coronarianos recentes
• Profilaxia secundária
• Profilaxia primária
2ª Etapa
Avaliação do risco hemorrágico
Estratificação do risco hemorrágico
• AAS
− Aumento de cerca de 50% do risco de sangramento
− Sem aumento de complicações ou mortalidade
Burger et al, J Int Med 2005
• Clopidogrel
− Poucos estudos, a maioria retrospectivos
− Em cirugia cardíaca, aumenta re-operação
Kapetanakis et al, Circulation 2006
• Antiagregaçao dupla
− Provável efeito somatório ou sinérgico
3ª Etapa
Às perguntas...
Pacientes em uso de AAS
• Procedimentos menores (*):
– Não suspender (2C)
• Procedimentos não cardiológicos
– Risco TE alto ou moderado: não suspender (2C)
– Risco TE baixo: suspender por 7-10 dias
• Cirurgias de revascularização miocárdica
– Manter AAS (2C)
– Se terapia dupla: suspender apenas o clopidogrel 5
dias antes (2C)
Douketis et al, Chest 2012
Pacientes em uso de Clopidogrel
• Evidências do uso de AAS não podem ser
usadas pelo possível risco aumentado
• Se necessário suspender, parar 5-10 dias antes
Pacientes em terapia dupla
• Adiar cirurgias para 6 semanas após stent
metálico ou 6 meses após stent farmacológico
(1C)
• Se inadiável, não há dados que permitam definir
conduta ideal
− ACCP (2012): recomenda manter terapia dupla (2C)
Novos anticoagulantes
Diferenças fundamentais
Meia-vida mais curta
Terapia de ponte
possivelmente
desnecessária
Início de ação em 2-3 h
Momento do início
definido a partir da
hemostasia
Dabigatran
Schulman & Crowther, Blood 2012
Rivaroxaban
Schulman & Crowther, Blood 2012
Qual exame pedir ?
• AVK
− TP na véspera de procedimentos de alto risco hemorrágico
− Sem evidências de associação com desfechos positivos
• Antiagregantes plaquetários
− Sem evidências de associação entre testes funcionais com
qualquer desfecho clínico relevante
• Dabigatran e Rivaroxaban
Schulman & Crowther, Blood 2012
TT: muito sensível ao dabigatran (pode ser útil)
TP: aumento linear com rivaroxaban, reagente-dependente usado para demonstrar ausência de efeito
TTPa: se normal, pode excluir efeito clinicamente relevante do
dabigatran (irregular, reagente e tempo-dependente)
Tempo de coagulação com ecarina: dabigatran
Conclusões
• Recomendações devem conhecidas, mas
entendidas como guias. Em muitos casos,
conduta deve ser individualizada, levando em
conta risco trombótico e hemorrágico de cada
situação
• Não há estudos que demonstram formalmente o
benefício de qualquer forma de terapia de ponte
• Decisão é eminentemente clínica, com pouco
espaço para avaliação laboratorial
• Estudos randomizados em andamento devem
esclarecer pontos importantes deste problema