Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología 2013; 33:53-59
RSVM
Artículo original
Etiologia dos casos de candidíase cutânea atendidos no serviço de micologia da
Universidade Federal Fluminense, Brasil
Leonardo Silva Barbedoa,*, Simone Cristina Pereira Britoa, Fabíola Cristina de Oliveira Kegeleb, Jânio Alves
Cordeirob, Jeferson Carvalhaes de Oliveiraa, Diana Bridon da Graça Sgarbia
a
Departamento de Microbiologia e Parasitologia, setor de Micologia. Instituto Biomédico, Universidade Federal Fluminense. Niterói,
Rio du Janeiro, Brasil. bDepartamento de Patologia Clínica, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz. Rio du Janeiro,
Brasil.
Recibido 8 de julio de 2012; aceptado 13 de noviembre de 2012
Resumo: Neste trabalho foram estudadas 64 amostras oriundas de 56 pacientes com suspeita clínica de candidíase cutânea, coletadas de
novembro de 2008 a agosto de 2009, no serviço de Diagnóstico Micológico Humano e Veterinário do Departamento de Microbiologia
e Parasitologia, Instituto Biomédico da Universidade Federal Fluminense. Foram isoladas espécies de Candida em 58 amostras de 51
pacientes, trinta e oito mulheres e treze homens, com a seguinte distribuição: 15 C. parapsilosis, 11 C. famata, 9 C. albicans, 7 C. haemulonii,
5 C. ciferrii, 4 C. guilliermondii, 4 C. lipolytica e 3 C. tropicalis. As onicomicoses representaram mais de 75% das manifestações clínicas.
Nos casos em que não foi Candida isolada como o agente etiológico, foram identificados dois Cryptococcus laurentii, um Trichosporon
mucoides e um Trichosporon asahii. Este trabalho é uma contribuição para o entendimento da etiologia de candidíase cutânea no serviço de
Micologia da Universidade Federal Fluminense.
Palavras chaves: candidíase cutânea, identificação laboratorial, Candida parapsilosis, Candida famata, Candida albicans.
Etiología de casos de candidiasis cutánea atendidos en el servicio de micología de la
Universidad Federal Fluminense, Brasil
Resumen: En este trabajo se estudiaron 64 muestras procedentes de 56 pacientes con sospecha clínica de candidiasis cutánea, recolectadas
entre noviembre de 2008 a agosto de 2009 en el servicio de Diagnóstico Micológico Humano y Veterinario del Departamento de
Microbiología y Parasitología, Instituto Biomédico de la Universidad Federal Fluminense. Se aislaron especies del género Candida en
58 muestras de 51 pacientes, treinta y ocho mujeres y trece hombres, con la siguiente distribución: 15 C. parapsilosis, 11 C. famata, 9 C.
albicans, 7 C. haemulonii, 5 C. ciferrii, 4 C. guilliermondii, 4 C. lipolytica y 3 C. tropicalis. Las onicomicosis representaron más del 75% de
las manifestaciones clínicas. En los casos donde no se aisló Candida como agente etiológico se identificaron dos Cryptococcus laurentii, un
Trichosporon mucoides y un Trichosporon asahii. Este trabajo es una contribución al conocimiento de la etiología de la candidiasis cutánea
en el Servicio de Micología de la Universidad Federal Fluminense.
Palabras clave: candidiasis cutánea, identificación de laboratorio, Candida parapsilosis, Candida famata, Candida albicans.
Etiology of cutaneous candidiasis cases seen at the mycology service of the
Universidade Federal Fluminense, Brazil
Abstract: This work corresponds to the study of 64 samples from 56 patients with clinical suspicion of cutaneous candidiasis, collected
between November 2008 and August 2009 at the Human and Veterinarian Diagnostic Service of the Department of Microbiology and
Parasitology of the Instituto Biomédico of the Universidad Federal Fluminense, Brazil. Candida genus species were isolated in 58 samples
from 51 patients (38 women and 13 men), with the following distribution: C. parapsilosis 15, C. famata 11, C. albicans 9, C. haemulonii 7,
C. guilliermondii 4, C. ciferrii 5, C. lipolytica 4, and C. tropicalis 3. Onicomycoses represented over 75% of the clinical manifestations. In
cases where Candida was not isolated as etiologic agent, two Cryptococcus laurentii, one Trichosporum mucoides, and one Trichosporum
asahii were identified. This work is a contribution to the knowledge of the etiology of cutaneous candidiasis at the Mycology Service of the
Universidade Federal Fluminense.
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Silva y col. / Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología 2013; 33:53-59
Keywords: cutaneous candidiasis, laboratory identification, Candida parapsilosis, Candida famata, Candida albicans.
* Correspondencia:
E-mail: [email protected]
Introdução
Candidíase ou candidose é uma micose causada por
leveduras do gênero Candida, classificada como leve ou
grave, aguda ou crônica, superficial ou profunda, podendo
apresentar amplo espectro clínico. O principal agente das
candidíases é a C. albicans, isolada em 60% das amostras
clínicas. Uma vez que tal levedura faz parte da microbiota
humana, a micose por este agente é considerada oportunista
[1-3].
Espécies do gênero Candida são frequentemente
encontradas como sapróbios colonizando superfícies de
certas membranas e mucosas no homem. Uma variedade de
fatores locais e sistêmicos predispõe a infecções fúngicas
superficiais. A candidíase cutânea frequentemente ocorre
quando há condições de umidade, temperatura e pH
propícias, como nas dobras da pele, embaixo das fraldas de
recém nascidos, e em climas tropicais ou durante meses de
verão. Diabetes mellitus e o HIV também estão associados
a candidíase cutânea. Quando aguda pode se apresentar de
diferentes formas: intertrigo (localizado nas dobras da pele
como axilas, virilha, sulco interglúteo, prega submamária,
e em pessoas obesas na prega suprapúbica produzindo
intenso eritema, edema, exudado purulento e pústulas),
erosão interdigital, foliculite (determinada pela infecção
do folículo piloso principalmente em pacientes com HIV),
onicomicose e paroníquia [4-7].
Nos últimos anos, vem aumentando o número de
candidíases causadas por espécies de Candida não-albicans.
Em 1963, eram conhecidas apenas cinco espécies de Candida
como causadoras de doenças em humanos, incluindo C.
albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. stellatoidea e C.
guilliermondii. Em 2003, Colombo e Guimarães relataram
que, até aquele momento, dentro de um gênero de quase
200 espécies conhecidas, apenas 17 eram as causadoras de
micoses superficiais ou invasivas. As principais espécies
de interesse clínico são: C. albicans, C. parapsilosis, C.
tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii e C.
lusitaniae. Entretanto, tem sido progressivo o relato de
casos de candidíases superficiais e invasivas relacionadas
a espécies emergentes de Candida, envolvendo isolamentos
de C. dubliniensis, C. kefyr, C. rugosa, C. famata, C. utilis,
C. lipolytica, C. norvegensis, C. inconspicua, C. haemulonii,
dentre outras [8,9].
Atualmente, a onicomicose envolve mais comumente as
unhas dos dedos dos pés em comparação com as das mãos,
salvo nas infecções por Candida. É relevante ressaltar que
a presença de Candida, nem sempre está associada com
o desenvolvimento de onicomicose, já que está presente
na microbiota normal. Cabe ao médico fazer a avaliação
clínica adequada, bem como a investigação dos fatores
predisponentes. Junto a isso, o exame laboratorial deve
ser realizado seguindo todos os critérios de inclusão para
identificação do agente causador e seu adequado tratamento
[10,11].
Enfermidades metabólicas crônicas como diabetes, câncer,
perturbações circulatórias periféricas, algumas afecções
cutâneas como psoríase, fatores genéticos, prática de natação,
duchas comunitárias, infecções micóticas não ungueais dos
pés e das mãos, traumatismos, uso de calçados apertados e de
material sintético principalmente em praticantes de esporte,
imunodeficiências, envelhecimento, formas e estilos de
vida, são alguns dos fatores predisponentes a onicomicoses.
Profissão, clima, disfunção hormonal, dentre outros, são
ditos como fatores de manutenção das onicomicoses [1214].
As onicomicoses são difíceis de tratar por fatores
intrínsecos da própria unha, e isto se resume que nem todos
os agentes causadores são sensíveis às mesmas drogas ou,
no melhor dos casos, é preciso um esquema de tratamento
diferenciado. Alto custo devido ao longo tratamento e
recidivas em função do insucesso terapêutico são outros
fatores de dificuldade associados à onicomicose. O
tratamento muitas vezes é moroso, sobretudo em pacientes
que não removem causas predisponentes, como nas
atividades laborais que molham constantemente as unhas
comprometidas. Derivados azólicos, nistatina, e medicação
antibacteriana quando bactérias associadas dão bons
resultados em intervalo de dois a seis meses [10,15-17].
Distribuídas em um gênero com mais de 200 espécies,
diferentes são as respostas aos antifúngicos, logo os achados
clínicos e a identificação correta do agente etiológico
da candidíase influi diretamente no prognóstico e seu
tratamento [3,9].
Elegemos o setor de Diagnóstico Micológico Humano
e Veterinário, do Departamento de Microbiologia e
Parasitologia, Instituto Biomédico da Universidade Federal
Fluminense, por ser referência no município de Niterói,
com atendimento de pacientes desse município e de outros
do Estado do Rio de Janeiro, com encaminhamento por
médicos dermatologistas.
Pacientes que procuram atendimento para diagnóstico
de micoses aparentemente estéticas podem apresentar
outros distúrbios e, prováveis pacientes para cirurgias estão
propensos à infecção endógena por Candida sp. Assim, a
estratégia de evolução diagnóstica tendo o conhecimento de
possíveis riscos, já que distintas espécies podem apresentar
diferentes perfis de resistência a antifúngicos, a informação
de antemão da espécie envolvida é de suma importância.
O objetivo deste trabalho foi verificar a eficiência da
avaliação laboratorial convencional de casos com suspeita
clínica de candidíase cutânea e identificar as espécies
envolvidas, assim detectar o perfil de agentes etiológicos
emergentes com potencial invasivo.
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Material e métodos
Trata-se de um estudo transversal onde a população
alvo foram 56 pacientes atendidos no setor de Diagnóstico
Micológico Humano e Veterinário, do Departamento de
Microbiologia e Parasitologia, Instituto Biomédico da
Universidade Federal Fluminense. As amostras foram
coletadas no período de novembro de 2008 a agosto de
2009, de pacientes com solicitação médica que assinaram
o termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo
com as normas e aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Medicina/Hospital Universitário
Antônio Pedro (CEP CMM/HUAP n.° 188/08 e CAAE n.°
0147.0.258.000-08).
Pacientes que estivessem em uso de qualquer
medicamento antifúngico sistêmico durante um mês e/ou
tópico em uma semana, foram excluídos do estudo. Os
sítios onde se tomaram as amostras foram limpos com gaze
umedecida em álcool a 70%, água destilada ou com solução
salina estéril dependendo de cada lesão. Para discriminar
entre colonização e infecção adotamos o exame direto
positivo para levedurose a partir das amostras clínicas
onde se observou a presença de numerosos blastoconídios
associados às escamas dérmicas [18,19].
Exame direto: Colocou-se em lâmina de uma a duas gotas
da solução clarificante hidróxido de potássio (KOH) a 20%
e, sobre esta se adicionou pequenos fragmentos da amostra
clínica, cobrindo-se a preparação com lamínula. Após
ligeiro aquecimento à chama do bico de Bunsen, e repouso
por 20 minutos, o conjunto lâmina-lamínula foi observado
em microscopia óptica com resolução de 400X [18,19].
Cultura em ágar Sabouraud (SDA) e ágar Mycosel (MYA):
Amostras clínicas positivas para leveduras foram semeadas
em meio inclinado de SDA e MYA, ambos em tubos de vidro
transparentes (150 x 15 mm) com tampas de rosca. Com o
auxílio da alça em L, procedeu-se a semeadura com três
perfurações equidistantes nos meios de cultura. Os tubos
foram incubados a temperatura ambiente e com observação
macroscópica por 15 dias com auxílio do microscópio
estereoscópio com aumento de 10X [18,19].
Cultura em infusão cérebro coração (BHI) acrescido de
cloranfenicol: Com o auxílio da alça em gota foi retirada
das culturas leveduriformes em SDA ou MYA uma alíquota
para repique em tubos de vidro transparentes (100 x 15 mm)
com tampas rosqueáveis contendo 1 mL de BHI acrescido
de cloranfenicol na concentração de 0,5 g/L. Os tubos
foram incubados a temperatura ambiente e observados
macroscopicamente entre 2 e 5 dias. Constatando
persistência da contaminação bacteriana, foi feita nova
cultura e pipetas de vidro de 2 mL autoclavadas foram
utilizadas para adicionar 0,5 mL de solução de cloranfenicol
a 5 g/L e benzilpenicilina benzatina a 9,91 g/L. Após esta
etapa as amostras foram repicadas para tubos com SDA e
MYA [18].
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Plaqueamento em ágar Sabouraud: A partir de culturas de
tubos SDA ou MYA contaminadas ou não com bactérias
e fungos semelhantes a leveduras, retirou-se com alça em
gota parte da amostra sendo esta repicada pela técnica
de esgotamento em placas de Petri (90 x 15 mm) com
SDA. Estas foram incubadas a temperatura ambiente e
observadas macroscopicamente entre 2 e 5 dias com auxílio
do microscópio estereoscópio com resolução de 10X. Após
esta etapa, as amostras foram repicadas em SDA em tubos
para posterior estoque em água destilada estéril [18,19].
Estoque em água destilada estéril: Tubos de vidro
transparentes (100 x 15 mm) com tampas de rosca contendo
6 mL de água destilada foram autoclavados por 15 minutos
a 121 °C. A água destilada foi vertida nos tubos de cultura
em SDA e com o auxílio da alça em gota, a cultura foi
desprendida do meio. Na sequência, esta água destilada
contendo a suspensão da levedura foi vertida de volta ao
tubo de 100 x 15 mm, onde obtivemos densidade equivalente
ao padrão Mc Farland n.º 10; em seguida os tubos foram
armazenados a temperatura ambiente [20,21].
Cultura em Chromagar Candida: Do estoque em água
destilada estéril, foi retirada uma alíquota com a alça em
gota e repicada pela técnica de esgotamento no Chromagar
Candida (placas de Petri 60 x 15 mm) e incubadas por 2 dias
a 37 °C. Interpretação de acordo com a bula do fabricante
e relatos da literatura: verde, C. albicans; azul metálico, C.
tropicalis; rosa, rugosa, C. krusei; e branca a rosa, demais
espécies [22,23].
Prova do tubo germinativo: Em tubos de vidro transparentes
(100 x 15 mm) com tampas rosqueáveis contendo 0,5 mL
de soro de equino, foi repicada uma alçada oriunda de um
crescimento prévio em SDA de 2 dias. Esta suspensão
foi incubada a 37 °C durante 2 horas, e com pipetador
automático fixo retirou-se 5 μL para entre lâmina-lamínula,
corada com azul-algodão ser observado ao microscópio
óptico com resolução de 400X [18,24].
Cultura em SDA hipertônico: Retirou-se com auxílio da
alça em gota, uma alíquota do estoque em água destilada
estéril, para ser repicada em SDA contendo NaCl a 6,5%,
cultura realizada em tubos de vidro transparentes (150 x 15
mm) com meio inclinado e tampas de rosca. Os tubos foram
incubados a 37 °C e observados macroscopicamente entre 4
e 5 dias. Interpretação para diferenciar espécies, C. albicans
se desenvolve enquanto que C. dubliniensis não [25,26].
Cultura em SDA entre 42-45 °C: Com a alça em gota,
retirou-se uma alíquota do estoque em água destilada
estéril para repique em SDA. Cultura realizada em tubos
de vidro transparentes (150 x 15 mm) com meio inclinado
e tampas rosqueáveis. Os tubos foram incubados entre 4245 °C e observados macroscopicamente entre 2 e 7 dias.
Interpretação para diferenciar espécies, C. albicans se
desenvolve enquanto que C. dubliniensis apresenta pouco
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56
ou nenhum crescimento [27,28].
Bioquímica no sistema VITEK 2: Após crescimento prévio
de 2 dias em SDA a temperatura ambiente, com alça em gota
foi feito uma suspensão da levedura em 3 mL de solução
salina estéril (NaCl aquoso de 0,45 a 0,50% e pH 4,5 a 7,0)
em tubos (75 x 12 mm) de poliestireno transparente, com
uma densidade equivalente ao padrão Mc Farland Nº 1,8
a 2,2 usando o calibrador VITEK 2 DensiChek. Os tubos
e os cartões VITEK 2 YST foram dispostos em estantes
próprias e estas inseridas no primeiro compartimento do
aparelho para a suspensão da levedura ser distribuída entre
os poços dos cartões, na seqüência a estante foi direcionada
ao segundo compartimento para selar os cartões e serem
incubados a 35,5°C por aproximadamente 18 horas [29].
Para todas as técnicas realizadas, exceto o SDA
hipertônico e o SDA entre 42-45 °C, foram utilizadas nove
cepas American Type Culture Collection (ATCC) e uma do
Instituto Adolfo Lutz (IAL). São elas: Candida albicans
sor. A ATCC 36801, Candida albicans sor. B ATCC 36802,
Candida dubliniensis CT ATCC MYA-646, Candida
glabrata ATCC 2001, Candida guilliermondii ATCC 6260,
Candida kefyr ATCC 46764, Candida krusei ATCC 34135,
Candida lusitaniae ATCC 34449, Candida parapsilosis
ATCC 22019, e Candida tropicalis IAL 90.
As análises foram realizadas aplicando-se a estatística
descritiva e todos os cálculos obtidos através de
porcentagens foram considerados até a primeira casa
decimal, arredondando-se o número para cima, quando o
algarismo da segunda casa decimal foi igual ou superior a
cinco.
Resultados
Foram coletadas 64 amostras oriundas de 56 pacientes
com suspeita de candidíase cutânea, onde foram isoladas
espécies de Candida em 58 (90,6%) amostras de 51 (91,1%)
pacientes.
Dentre os 51 pacientes, 38 do sexo feminino e 13 do sexo
masculino (Tabela 1); 45 (88,2%) apresentaram infecções
Tabela 1. Correlação entre a faixa etária e o sexo dos pacientes com
candidíase cutânea (Novembro de 2008 a agosto de 2009).
Faixa
etária
(anos)
Sexo
Feminino
Total
Masculino
No.
%
No.
%
No.
%
08 a 20
0
0,0
2
3,9
2
3,9
21 a 33
6
11,8
3
5,9
9
17,7
34 a 46
4
7,8
2
3,9
6
11,7
47 a 59
13
25,5
4
7,8
17
33,3
60 a 72
8
15,7
2
3,9
10
19,6
73 a 86
7
13,7
0
0,0
7
13,7
Total
38
74,5
13
25,4
51
99,9
simples e 6 (11,8%) com infecções mistas. Dentre os
seis pacientes com infecções mistas, cinco apresentaram
infecções mistas duplas e um com infecção mista tripla,
este último por duas espécies recuperadas das mãos e uma
recuperada dos pés.
De acordo com a ocupação/profissão dos pacientes,
observamos 9 (17,6%) donas de casa; 7 (13,7%)
aposentados; 4 (7,8%) professoras; 3 (5,9%) serventes;
médicas, costureiras e estudantes 2 (3,9%) de cada; e 22
(43,1%) demais diferentes profissões.
Quanto aos sítios de infecção (Tabela 2), observamos um
maior número para as amostras ungueais, principalmente
as pododáctilas para o sexo feminino. C. parapsilosis,
C. famata e C. albicans foram as mais encontradas nos
diferentes sítios de infecção (Tabela 3).
Com relação às infecções mistas obtivemos uma por C.
albicans e C. famata; uma por C. famata e C. ciferrii; uma
por C. lipolytica e C. parapsilosis; uma por C. haemulonii
e C. lipolytica; uma por C. parapsilosis e C. tropicalis; e
uma por C. tropicalis e C. famata recuperadas das mãos e C.
albicans recuperada dos pés de uma mesma paciente.
Das seis amostras de etiologia diferente de Candida sp.,
quatro puderam ser identificadas neste estudo: duas de
Cryptococcus laurentii; uma de Trichosporon mucoides e
uma de Trichosporon asahii.
Discussão
Dos trabalhos publicados na última década, ressaltamos
alguns com enfoques similares e relevantes para comparação
de nossos resultados.
Comparando os dados de sexo, idade e sítios de infecção,
observamos: (1) que entre 47 e 86 anos se encontraram
mais da metade dos pacientes; (2) que a média de idade foi
superior a 50 anos; (3) maior incidência em mulheres nos
diferentes sítios de infecção; (4) dona de casa foi a principal
ocupação com 17,6% dos casos.
Dorko et al. [30] descreveram a faixa etária entre 50 e 70
anos e média de idade dos pacientes de 55,2 anos; Miranda
e col. [31] relataram a faixa etária entre 41 e 60 anos com
67,3% pacientes dentro desta. Ao compararmos com nossos
resultados de faixa etária entre 47 e 86 anos, com 66,6% dos
pacientes inclusos e média de idade de 52 anos, vemos que
estes não estão distantes entre si.
Arenas y Ruiz-Esmenjaud [11] relataram que a
onicomicose envolve mais comumente as unhas dos
dedos dos pés em comparação com as das mãos, salvo nas
infecções por Candida, porém o que encontramos foram
52% pododáctilos e 34,6% quirodáctilos. Dorko e col. [30],
Souza e col. [10] e Godoy-Martinez e col. [32] relataram
que a incidência da onicomicose por Candida envolve mais
as unhas dos dedos das mãos em comparação com as dos
pés.
Em relação ao sítio de infecção, a maior frequência em
nossos resultados e nos outros autores, salvo o GodoyMartinez e col. [32] foram para as amostras ungueais (Tabela
2). E dentre nossas amostras ungueais a de maior ocorrência
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57
Tabela 2. Correlação entre o sexo e os sítios de infecção dos pacientes com candidíase cutânea (Novembro de 2008 a agosto de 2009).
Quirodáctilos e Pododáctilos
Sexo
Mãos
Pés
Ungueais
Ungueais
Outros sítios
cutâneos2
Pool1
Interdigitais
Plantares
Total
Ungueais
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Feminino
15
28,8
16
30,8
2
3,8
1
1,9
1
1,9
4
7,7
393
74,9
Masculino
3
5,8
5
9,6
1
1,9
2
3,8
0
0,0
2
3,8
13
24,9
Total
18
34,6
21
40,4
3
5,8
3
5,8
1
1,9
6
11,5
52
99,8
Houve coleta das mãos e dos pés, porém foram transformadas em uma amostra. Dentre as outras amostras cutâneas obtivemos para o sexo feminino: uma
de tronco, membro inferior, inguinal e mamária; para o sexo masculino: uma de membro inferior e outra de couro cabeludo. 3De uma mulher se obteve
duas amostras em regiões diferentes, assim perfazendo o total de sítios de infecção com n=52, diferente do n=51 de pacientes.
1
2
Tabela 3. Correlação entre a etiologia e os sítios de infecção dos pacientes com candidíase cutânea (Novembro de 2008 a agosto de 2009).
Quirodáctilos e Pododáctilos
Etiologia
Mãos
Pool2
Pés
Outros sítios
cutâneos3
Total
Ungueais
Ungueais
Interdigitais e
Plantares1
No.
No.
No.
No.
No.
No.
%
C. parapsilosis
2
6
2
0
5
15
25,9
C. famata
5
4
2
0
0
11
18,9
C. albicans
5
3
0
0
1
9
15,5
C. haemulonii
1
5
1
0
0
7
12,1
C. ciferrii
3
2
0
0
0
5
8,6
C. guilliermondii
2
2
0
0
0
4
6,9
C. lipolytica
1
1
1
1
0
4
6,9
C. tropicalis
2
0
0
0
1
3
5,2
Total
21
23
6
1
7
58
100
Ungueais
1
As espécies de C. parapsilosis foram recuperadas de regiões interdigitais; duas C. famata, uma de C. haemulonii e outra de C. lipolytica de regiões
plantares. 2Houve coleta das mãos e dos pés, porém foram transformadas em uma amostra. 3As espécies de C. parapsilosis foram oriundas de couro
cabeludo, mamária, tronco e duas de membro inferior; C. albicans recuperada da região inguinal e C. tropicalis de tronco.
são as pododáctilas. Quanto ao sexo, tanto as quirodáctilas
como as pododáctilas prevaleceram nas mulheres. Em
Dorko e col. [30], Souza e col. [10] e Godoy-Martinez e col.
[32], prevaleceram as amostras quirodáctilas; somente em
Miranda e col. [31] há prevalência em pododáctilas. Dorko
e col. [30] relataram prevalências das amostras ungueais
quirodáctilas para mulheres e ungueais pododáctilas para
homens; enquanto que em Miranda e col. [31] prevaleceram
as amostras ungueais quirodáctilas e pododáctilas para
mulheres. Em nosso trabalho e em Miranda e col. [31] as
amostras quirodáctilas e pododáctilas, em comparação
com as cutâneas, foram as mais observadas. As nossas
amostras cutâneas foram distribuídas em diferentes sítios
como tronco, inguinal, mamária, couro cabeludo e duas de
membro inferior.
Segundo Dorko e col. [30] em investigação de espécimes
oriundos de 108 unhas de um total de 41 pacientes (20
mulheres e 21 homens), examinados durante três anos,
constataram alta incidência de onicomicose nas unhas das
mãos em 75% das mulheres e 71% das unhas dos pés para
homens. As espécies causadoras de onicomicoses foram
C. albicans 60,9%, C. parapsilosis 19,6%, C. tropicalis
9,8%, C. krusei 4,9% e C. guilliermondii e C. zeylanoides
com 2,4% cada. Miranda e col. [31] durante o ano de 2003
coletaram material biológico de diferentes regiões do corpo
de pacientes atendidos no Laboratório de Micologia da
Universidade Federal de Goiás para a identificação das
espécies do gênero Candida, obtendo 190 destas leveduras:
C. albicans 63,2%, C. parapsilosis 14,2%, C. tropicalis
9,5%, C. kefyr 7,9%, C. guilliermondii 2,6%, C. rugosa 1,6%
e C. krusei e C lusitaniae com 0,5% cada. O estudo também
demonstrou uma predominância em quirodáctilos com
42,1% e pododáctilos com 42,6%, dentre outros achados
em virilhas, e concluíram demonstrando um aumento de
C. parapsilosis e C. tropicalis como agentes de candidíase
não-albicans como patógenos emergentes.
Em um estudo epidemiológico e micológico no Hospital
Escola de São José do Rio Preto en São Paulo, Martins e
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col. [12] observaram que em 84% dos casos, a unha dos
pododáctilos correspondeu à área mais afetada. Dentre
as leveduras, C. parapsilosis foi mais prevalente em
distrofia total e/ou área distal lateral das unhas, enquanto
que C. albicans foi a segunda mais comum, afetando
principalmente o leito ungueal e matriz proximal. De acordo
com a ocorrência de fungos leveduriformes (142 casos), as
espécies mais freqüentes foram C. parapsilosis 47%, C.
albicans 20%, C. guilliermondii 9%, C. tropicalis 7%, C.
krusei e C. zeylanoides com 1,2% cada uma.
Souza e col. [10], em um estudo de onicomicoses
por leveduras em Maringá, Paraná, observaram um alto
número de onicomicoses por leveduras, dentre elas 11
espécies do gênero Candida: C. parapsilosis 44,6%, C.
tropicalis 21,6%, C. albicans 14,8%, C. glabrata 3,9%,
C. guilliermondii 2,5%, C. lusitaniae 0,9%, C. famata e
C. krusei com 0,6% cada uma, e finalmente C. lipolytica,
C. rugosa, e C. stellatoidea com 0,3% cada uma. O estudo
ainda mostrou a prevalência para o gênero feminino e para
os quirodáctilos. Godoy-Martinez e col. [32] entre julho
de 1996 e dezembro de 1999, na Divisão de Dermatologia
e Micologia da EPM/UNIFESP, coletaram amostras de
588 pacientes com suspeita de onicomicose, porém com
diagnóstico confirmado para 247. Entre dermatófitos,
outros filamentosos e leveduras, este último correspondeu
a 52% dos casos com 47,3% correspondendo a espécies do
gênero Candida. O estudo mostrou uma predominância nas
unhas das mãos do sexo feminino, e as espécies encontradas
foram C. albicans 18,3%, C. parapsilosis 13,7%, Candida
spp. 6,3%, C. guilliermondii 4,6%, C. tropicalis 2,9%, C.
lusitaniae, C. rugosa e uma mista de C. albicans com C.
parapsilosis com 0,5%.
Quando comparamos nossos resultados (Tabela 3) de
espécies identificadas com os cinco outros autores acima
mencionados, temos: (1) nossos resultados, Martins e col.
[12] e Souza e col. [10] com C. parapsilosis como a mais
prevalente; (2) Dorko e col. [30], Miranda e col. [31] e
Godoy-Martinez e col. [32] com C. albicans como a mais
prevalente; (3) Dorko e col. [30], Miranda e col. [31] e
Godoy-Martinez e col. [32] com C. parapsilosis como a
segunda mais prevalente; (4) C. famata aparece em nossos
resultados como a segunda mais prevalente, diferente
dos outros, onde que apenas em el estudo de Souza e col.
[10] aparece na sétima posição; e (5) C. tropicalis ocorre
oscilando entre as segundas e quintas posições nos diferentes
trabalhos e em último em nossos resultados.
Onicomicose é considerada a mais frequente doença
associada à unha, e paroníquia é também uma das mais
comuns enfermidades dermatológicas. Ambas, afetam nas
mãos, predominantemente em mulheres, que comumente
está exposta a traumas de trabalho (governantas,
empregadas, lavadeiras, cozinheiras, dentre outras). O termo
onicomicose está associado à infecção fúngica primária
causada por patógenos que invadem a unha sã ou associada
a pacientes com lesões pré-existentes na unha. A invasão
da unha pode ser distinguida da colonização do espaço
subungueal, onde os organismos não afetam a queratina
da unha. Por vezes a diferença entre ser infecção primária
ou secundária não é completamente clara: dermatófitos são
geralmente considerados patógenos primários neste caso. A
onicomicose por leveduras costuma se associar a infecções
cutâneas, paroníquias e candidíase mucocutânea crônica,
sendo muitas vezes considerada infecção secundária.
Entretanto, espécies de Candida tem tido importância
significativa, considerada patógeno primário em onicólise
de unhas das mãos, particularmente em portadores de
doença vascular periférica e síndrome de Cushing. Todavia,
se tem observado muitas formas de infecções na unha não
associadas à candidíases cutâneo-mucosas ou paroníquia
[10,12,30,35].
A onicomicose pode exercer impacto adverso importante
na qualidade de vida dos indivíduos afetados, causando
redução da autoestima e possivelmente afetando o potencial
de trabalho. As unhas, como componente da extremidade dos
dedos, são parte integrante da estrutura sensorial da mão. A
perda da margem livre das unhas pode reduzir drasticamente
a capacidade sensorial dos dedos, com conseqüente limitação
da destreza manual. A onicomicose do pé pode causar dor
e desconforto, tornando difícil permanecer em pé, andar
e praticar esportes. A infecção pode também resultar em
prejuízo significativo para a saúde geral, a aparência física e
o desempenho social. A onicomicose pode ter conseqüências
psicológicas importantes, incluindo-se constrangimento
constante, depressão, ansiedade, preocupação com aparência
e receio de situações íntimas [36].
Em concordância aos demais artigos citados, nossos
resultados valorizam outras espécies de Candida, além
da mais relatada C. albicans, como agentes primários
de micoses cutâneas, destacando papel importante no
diagnóstico diferencial das espécies isoladas de casos
clínicos.
Conclusões
A suspeita clínica de candidíase cutânea foi confirmada
para a maioria dos pacientes, e nas análises preliminares da
triagem das amostras para o estudo, o que indica bom nível
de confiança pela inspeção clínica e técnicas laboratoriais
de rotina.
Nossos resultados apontam para seguinte sequência,
em ordem decrescente de predominância, das espécies
de Candida identificadas: C. parapsilosis, C. famata,
C. albicans, C. haemulonii, C. ciferrii, C. lipolytica, C.
guilliermondii, C. tropicalis.
A maioria dos pacientes foram do sexo feminino, o que não
pode refletir a maior prevalência na análise, mais coerente
supor que esteja relacionado a uma maior preocupação e
cuidados estéticos.
As onicomicoses representaram mais de 75% dos casos,
com amostras de quirodáctilos e pododáctilos em aparente
igualdade percentual, e alguma mudança de perfil ao
compararmos as espécies.
Relatamos a identificação de C. famata, C. haemulonii,
C. ciferri e C. guilliermondii, todas já descritas como
Silva y col. / Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología 2013; 33:53-59
oportunistas em candidíase sistêmica e resistência aos
mais utilizados derivados azólicos e anfotericina B. Nossos
resultados substanciam a importância do diagnóstico
laboratorial ao nível de espécie, com ênfase no caso de
pacientes com fatores ou condições debilitantes.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Chaves GM, Cavalvanti MAQ, Porto ALF. Pathogenicity
characteristics of stocked and fresh yeast strains. Braz J
Microbiol. 2003; 34:197-202.
Menezes EA, Guerra ACP, Rodrigues RCB, Peixoto MMLV,
Lima LS, Cunha FA. Isolamento de Candida spp. no mamilo
de lactantes do banco de leite humano da Universidade
Federal do Ceará e teste de suscetibilidade a antifúngicos. J
Bras Patol Med Lab. 2004; 40:299-305.
Barbedo LS, Sgarbi DBG. Candidíase. DST- J Bras Doenças
Sex Trasm 2010; 22:22-38.
Yosipovitch G, Tur E, Cohen O, Rusecki Y. Skin surface pH in
intertriginous areas in NIDDM patients: possible correlation
to candidal intertrigo. Diabetes Care. 1993; 16:560-3.
Wagner DK, Sohnle PG. Cutaneous defenses against
dermatophytes and yeasts. Clin Microbiol Rev. 1995; 8:31735.
Gonzáles MI, Mendoza M, Albornoz MB, Apitz-Castro R.
Efectos del ajoeno sobre dermatofitos, Candida albicans y
Malassezia furfur. Rev Iberoam Micol. 1998; 15:277-81.
Okeke CN, Tsuboi R, Ogawa H. Quantification of Candida
albicans actin mRNA by the lightcycler system as a means of
assessing viability in a model of cutaneous candidiasis. J Clin
Microbiol. 2001; 39:3491-4.
Ziarrusta GB. Vulvovaginítis candidiásica. Rev IberoamMicol. 2002; 19:22-4.
Colombo AL, Guimarães T. Epidemiologia das infecções
hematogênicas por Candida spp. Rev Soc Bras Med Trop.
2003; 36:599-607.
Souza EAF, Almeida LMM, Guilhermetti E, Mota VA,
Rossi RM, Svidzinski TIE. Frequência de onicomicoses por
leveduras em Maringá, Paraná, Brasil. An Bras Dermatol.
2007; 82:151-6.
Arenas R, Ruiz-Esmenjaud J. Onicomicose na infância: uma
perspectiva atual com ênfase na revisão do tratamento. An
Bras Dermatol. 2004; 79:225-32.
Martins EA, Guerrer LV, Cunha KC, Soares MMCN,
Almeida MTG. Onicomicose: estudo clínico, epidemiológico
e micológico no município de São José do Rio Preto. Rev Soc
Bras Med Trop. 2007; 40:596-8.
Arrese JE, Valverde JC, Pierard GE. Un nuevo enfoque sobre
la epidemiología de las onicomicoses. Rev Iberoam Micol.
2005; 22:163-6.
Chanussot C, Arenas R. Infección micótica plantar e
interdigital en pacientes con onicomicosis. Rev Iberoam
Micol. 2007; 24:118-21.
Sidrim JJC, Rocha MFG. Candidíase. Em: Sidrim JJC,
Rocha MFG editores. Micologia Médica à luz de Autores
Contemporâneos. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan;
2004. p. 265-74.
Escobar ML, Carmona-Fonseca J. Onicomicosis por hongos
ambientales no dermatofíticos. Rev Iberoam Micol. 2003;
2:6-10.
Ng KP, Saw TL, Madasamy M, Hoo TSS. Onycomicosis in
Malaysia. Mycopathologia. 1999; 147:29-32.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Detecção e identificação dos fungos de importância
médica. Módulo VII. 2004. Em: http://www.anvisa.gov.br/
servicosaude/microbiologia/mod_7_2004.pdf. Acesso 19 de
59
fevereiro 2012.
19. Sidrim JJC, Brilhante RSN, Rocha MFG. Colheita, isolamento
primário e laudos laboratoriais. Em: Sidrim JJC, Rocha MFG
editores. Micologia Médica à luz de Autores Contemporâneos.
Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2004. p. 63-82.
20. Mcginnis MR, Padhye AA, Ajello L. Storage of stock cultures
of filamentous fungi, yeasts, and some aerobic actinomycetes
in sterile distilled water. Appl Microbiol. 1974; 28:218-22.
21. Rodrigues EG, Lírio VS, Lacaz CS. Preservação de fungos
e actinomicetos de interesse médico em água destilada. Rev
Inst Med Trop São Paulo. 1992; 34:159-65.
22. García-Martos P, García-Agudo R, Hernández-Molina JM,
Marín P, Tallero E, Mira J. Identificación de levaduras de
interés clínico en el medio de cultivo CHROMagar Candida.
Rev Iberoam Micol. 1998; 15:131-5.
23. Araújo CR, Miranda KC, Passos XS, Souza LKH, Lemos
JA, Khrais CHA, Costa CR, Silva MRR, Fernandes
OFL. Identificação das leveduras do gênero Candida por
métodos manuais convencionais e pelo método cromógeno
CHROMagar Candida. Rev Patol Trop. 2005; 34:37-42.
24. Milan EP, Zaror L. Leveduras: identificação laboratorial. Em:
Sidrim JJC, Rocha MFG editores. Micologia Médica à luz de
Autores Contemporâneos. Rio de Janeiro: Editora Guanabara
Koogan; 2004. p. 89-101.
25. Alves SH, Milan EP, Santana PL, Oliveira LO, Santuario
JN, Colombo AL. Hypertonic sabouraud broth as a simple
and powerful test for Candida dubliniensis screening. Diag
Microbiol Infect Dis. 2002; 43:85-6.
26. Akgül Ö, Çerikçioglu N. Hypertonic sabouraud dextrose agar
as a substrate for differentiation of Candida dubliniensis.
Mycopathologia. 2009; 167:357-9.
27. Pinjon E, Sullivan D, Salkin I, Shanley D, Coleman D. Simple,
inexpensive, reliable method for differentiation of Candida
dubliniensis from Candida albicans. J Clin Microbiol. 1998;
36:2093-5.
28. Mesa LM, Arcaya N, Cañas O, Machado Y, Calvo B.
Evaluación de los caracteres fenotípicos para diferenciar
Candida albicans de Candida dubliniensis. Rev Iberoam
Micol. 2004; 21:135-8.
29. Hata DJ, Hall L, Fothergill AW, Larone DH, Wengenack
NL. Multicenter evaluation of the new VITEK 2 advanced
colorimetric yeast identification card. J Clin Microbiol. 2007;
45:1087-92.
30. Dorko E, Jautova J, Tkácikova C, Wantrubova A. The
frequency of Candida species in onychomycosis. Folia
Microbiol. 2002; 47:727-31.
31. Miranda KC, Araújo CR, Khrais CHA, Lemos JA, Costa
CR, Souza LKH, Passos XS, Fernandes FL, Silva MRR.
Identificação de leveduras do gênero Candida nas unhas e em
descamação de pele em Goiânia (GO), durante o ano de 2003.
Rev Patol Trop. 2005; 34:123-8.
32. Godoy-Martinez P, Nunes FG, Tomimori-Yamashita J, Urritia
M, Zaror L, Silva V, Fischman, O. Onychomycosis in São
Paulo, Brasil. Mycopathologia. 2009; 168:111-6.
33. Nucci M, Queiroz-Telles F, Tobón AM, Restrepo A, Colombo
AL. Epidemiology of opportunistic fungal infections in Latin
America. Clin Infect Dis. 2010; 51:561-70.
34. Trofa D, Gácser A, Nosanchuk JD. Candida parapsilosis,
an emerging fungal pathogen. Clin Microbiol Rev. 2008;
21:606-25.
35. Pfaller MA, Diekema DJ, Gibbs DL, Newell VA, Ng KP,
Colombo A, Finquelievich J, Barnes R, Wandula J and Global
Antifungal Surveillance Group. Geographic and temporal
trends in isolation and antifungal susceptibility of Candida
parapsilosis: a global assessment from the ARTEMIS
DISK antifungal surveillance program, 2001 to 2005. J Clin
Microbiol. 2008; 46:842-9.