UNIVERSIDADE DE CABO VERDE
DEPARTAMENTO DE ENGENHARIAS E CIÊNCIAS DO MAR
Curso de Licenciatura em Biologia Marinha e Pescas
“ ESTUDO RETROSPECTIVO DOS VALORES DE GLICÉMIA DOS
PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 REGISTADOS PELOS CENTROS
DE SAÚDE PÚBLICOS DO MINDELO, CABO VERDE ”
Relatório de Estágio do Curso de Licenciatura em Biologia Marinha e Pescas
Realizado por:
Maraika dos Reis Cardoso
São Vicente
2012
UNIVERSIDADE DE CABO VERDE
DEPARTAMENTO DE ENGENHARIAS E CIÊNCIAS DO MAR
Curso de Licenciatura em Biologia Marinha e Pescas
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
TÍTULO: “Estudo retrospectivo dos valores de Glicémia dos pacientes diabéticos tipo 2
registados pelos Centros de Saúde públicos do Mindelo, Cabo Verde.”
PALAVRAS-CHAVE: Diabetes Mellitus tipo 2, glicémia, Cabo Verde.
LOCAL DE ESTÁGIO: Biomédica, Laboratório de Análises Clínicas, Lda e Centros de
Saúde públicos do Mindelo, São Vicente.
DURAÇÃO: 01 de Abril a 21 de Setembro de 2012
Estagiária
Coordenadora
_________________ ________________
/ Maraika Cardoso // Carina Fernandes/
(DECM-Uni-CV)
Orientador
________________
/ Maurício Figueroa /
(BIOMEDICA, LDA)
Co-orientador
_______________
/Domingos Santos/
(DS-SV)
ESTE DOCUMENTO DEVE SER CITADO COMO:
Cardoso, M. 2012. “Estudo retrospectivo dos valores de glicémia dos pacientes diabéticos
tipo 2 registados pelos Centros de Saúde públicos do Mindelo, Cabo Verde.” Relatório de
Estágio do Curso de Licenciatura em Biologia Marinha e Pescas, São Vicente, Departamento
de Engenharias e Ciências do Mar, Universidade de Cabo Verde. 61p.
Relatório preparado no âmbito do Estágio de Fim de Curso desenvolvido na Clínica de Saúde
Biomédica, enquadrado no Plano Curricular do Curso de Licenciatura em Biologia Marinha e
Pescas, ministrado no Departamento de Engenharias e Ciências do Mar (DECM).
O conteúdo deste relatório é da exclusiva responsabilidade da autora:
________________________________________
Maraika dos Reis Cardoso
Departamento de Engenharias e Ciências do Mar (DECM)
CP 163, Ribeira de Julião, São Vicente, Cabo Verde
E-mails: [email protected];
Telefone: (+238) 987 75 46
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Xavier Cardoso e Gregória Cardoso, que sempre me
fizeram acreditar na realização dos meus sonhos e trabalharam muito para que eu pudesse
realizá-los.
I
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço aos meus pais, por toda dedicação e luta para que os filhos
tivessem um futuro que a eles não lhes foi permitido.
Agradeço ao meu orientador, Dr. Mauricio Hernández e à minha coordenadora Dra.
Carina Fernandes pela total disponibilidade, sugestões, incentivo, apoio, dedicação, confiança
e orientação durante o trabalho.
Ao técnico de estatística da Delegacia de Saúde, Sr. Domingos Santos, pela sua
disponibilidade e ajuda.
À Universidade de Cabo Verde, aos docentes, colegas e funcionários pela amizade e
formação.
Ao Dr. Odair Teixeira, por toda paciência e apoio incondicional nos momentos mais
difíceis. Obrigada por me ouvires e pela tua capacidade de me acalmar.
Às minhas amigas, colegas e companheiras desse percurso, muito obrigada pelos bons
momentos e por tudo.
A todos aqueles que me ajudaram, de uma forma directa ou indirecta, nessa caminhada,
um muito obrigado e que Deus vos proteja sempre.
II
Resumo
O incremento global da industrialização e urbanização, particularmente nos países do Terceiro Mundo,
tem determinado a aquisição massiva de hábitos dietéticos pouco saudáveis e menor actividade física.
Neste contexto a Diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) emerge com proporções epidémicas, significando
um desafio colossal para os sistemas nacionais de saúde. Tendo em conta que esta doença mostra
padrões variáveis segundo as características de cada região, resulta obvio que só contando com
registos fiáveis e informatizados poderá ser feita a gestão adequada deste problema. Neste trabalho foi,
em primeiro lugar, criada uma base de dados digital a partir dos registos existentes nos Centros de
Saúde públicos da cidade do Mindelo, São Vicente até Agosto de 2012, correspondentes à glicemia em
jejum determinados na altura do diagnóstico de pacientes diabéticos tipo 2. Os campos incluídos nesta
base foram: sexo, data de nascimento, data do diagnóstico e valor da glicemia. Em segundo lugar, foi
efectuada uma análise estatística descritiva, observando-se um número desproporcionalmente maior de
pacientes do sexo feminino, quando comparado com as prevalências estimadas de diabetes para ambos
sexos. A comparação das distribuições dos valores de glicémia entre sexos mostrou diferenças
significativas para o grupo de idades entre 45 a 49 anos (α=0,05). A partir de dados bibliográficos
correspondentes à distribuição por idades e sexos da população cabo-verdiana e prevalências globais
estimadas da DM, foi calculado um Factor de Oportunidade de Rastreio (FOR) como medida da
probabilidade do paciente ser diagnosticado e inferindo-se que o mesmo é proporcional à frequência
de utilização dos serviços de saúde. A análise de regressão feita através dum modelo exponencial
mostra uma forte correlação (R²=0,58) entre o FOR e a mediana dos valores de glicemia, sugerindo
que a frequência de utilização dos serviços de saúde é o factor determinante do estágio no qual é
diagnosticada a doença, independentemente do sexo ou a idade.
Palavras-Chave: Diabetes mellitus de tipo 2, glicemia, Cabo Verde.
III
Abstract
The overall increase of industrialization and urbanization, particularly in Third World countries, has
determined the massive acquisition of unhealthy dietary habits and less physical activity. In this
context Diabetes mellitus type 2 (DM2) emerges with epidemic proportions, meaning a huge challenge
to national health systems. Given that this disease shows variable patterns depending on the
characteristics of each region, it’s obvious that only relying with reliable and computerized records can
be done the proper management of this problem. In this work, firstly, was create a digital database of
existing records from public health centers in the city of Mindelo, Sao Vicente up to August 2012, of
fasting glucose determined at diagnosis of type 2 diabetic patients. The fields included in this base
were: gender, date of birth, date of diagnosis and blood glucose value. Secondly, it was made a
descriptive statistical analysis, observing a disproportionately greater number of female patients, when
compared with the estimated prevalence of diabetes for both sexes. The comparison of the
distributions of glycemia between genders showed significant differences for the age group among 45
to 49 years (α = 0.05). From bibliographic data corresponding to the distribution by age and sex of the
Cape Verdean population and estimated global prevalence of DM, we calculated a Factor of Screening
Opportunity (FSO) as a measure of the probability of patients being diagnosed and inferred that is
proportional to the frequency of use of health services. Regression analysis done by a exponential
model shows a strong correlation (R² = 0,58) between the FSO and the median blood glucose values,
suggesting that the frequency of use of health services is the key determinant of the stage at which it is
diagnosed disease, regardless of gender or age.
Key-Words: Diabetes Mellitustype 2, glycemia, Cape Verde.
IV
ÍNDICE
1. Introdução……………………………………………………………………………..1
1.1 Objectivos ………………………………………………………………………….2
1.1.1 Objectivo Geral ………………………………………………………………...2
1.1.2 Objectivos Específicos………………………………………………………….2
1.2 Justificação ………………………………………………………………………...2
2. Fundamentos Teóricos ……………………………………………………………….3
2.1 Definição e Classificação da Diabetes Mellitus ……………………………….3
2.2 Epidemiologia …………………………………………………………………6
2.3 Diabetes Mellitus em Cabo Verde…………………………………………….7
2.4 Diagnóstico…………………………………………………………………….8
2.5 Detecção…………………………………………………………………...….10
2.6 Custo-Efectividade…………………………………………………………...12
2.7 Insulina…………………………………………………………...………….13
2.8 Fisiopatologia da Diabetes Mellitus………………………………….……….15
2.9 Estágios da Progressão……………………………………………….……….18
2.10
Complicações da Diabetes Mellitus………………………………….19
2.11 Tratamento da Diabetes Mellitus e Controlo da Glicémia………………….21
3. Materiais e Métodos………………………………………………………………...24
3.1 Método Analítico……………………………………………………………..24
3.2 Procedimento…………………………………………………………………24
3.3 Análise Estatística…………………………………………………………….25
4. Resultados……………………………………………………………………………..26
4.1 Estatísticas Descritivas………………………………………………………..26
4.2 Inferência e Provas de Hipótese………………………………………………28
5. Análise de Regressão…………………………………………………………………..29
6. Discussão……………………………………………………………………………….32
7. Conclusão /Recomendações…………………………………………………………..36
8. Referências Bibliográficas……………………………………………………………37
9. Glossário ………………………………………………………………………………40
10. Anexos………………………………………………………………………………..41
Anexo 1…………………………………………………………………………….......42
Anexo 2………………………………………………………………………………....43
Anexo 3…………………………………………………………………………...........44
Anexo 4 ………………………………………………………………………………...45
Anexo 5 ………………………………………………………………………………...46
Anexo 6 ………………………………………………………………………………...50
V
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. Evolução global da Diabetes…………………………………………………………...6
FIGURA 2.variação da GPJ na população de cabo verde (idades a partir de 25 anos) entre 1980 e
2008. .......................................................................................................................................................7
FIGURA 3.Fases na secreção da Insulina………………………………………………………...…15
FIGURA 4. Progressão da Diabetes Mellitus (DM) tipo 2…………………………………………..16
FIGURA 5. Deterioro funcional das células-β na DM tipo 2……………………………………….17
FIGURA 6.Alteração nas fases da secreção da insulina na DM tipo 2…………………………....18
FIGURA 7.Complicações crónicas da DM…………………………………………………………20
FIGURA 8. Causas da hiperglicemia e acção dos antidiabéticos orais…………………………......22
FIGURA 9.Prevalência global da DM por idades e sexos…………………………….…………….32
FIGURA 10.Variação da glicémia em relação a massa de células beta………………………..….34
FIGURA 11. Mecanismo geral da progressão da DM…………………………………………….…34
ÍNDICE DE TABELAS
TABELA 1. Espectro da homeostase da glicose e diabetes mellitus (DM)………………….………..3
TABELA 2.Classificação Etiológica da Diabetes Mellitus…………………………………..….........4
TABELA 3. Perfil populacional estimado da DM em Cabo Verde em 2010 e projecção para
2030a………………………………………………………………………………………………..…..7
TABELA 4. Critérios de diagnósticos para diabetes mellitus………………………………………....8
TABELA 5. Factores de risco para Diabetes Mellitus tipo2………………………………………...13
TABELA 6. Estágios propostos da disfunção das células-β durante a progressão da DM…………19
TABELA 7.Objectivos terapéuticos em adultos diabéticos…………………………………………21
TABELA 8.Características da GPJ e a HbAc1 para o diagnóstico e seguimento do paciente
diabético…………………………………………………………………………………………….…23
TABELA 9. Dados gerais………………………………………………………………………….…26
TABELA 10. Glicemia, estatísticas descritivas……………………………………………………....27
TABELA 11. Comparação das distribuições de glicemia: Teste de Kolmogorov-Smirnov
Bilateral………………………………………………………………………………………………..28
TABELA 12. Comparação das distribuições de glicemia entre sexos e grupos de idades………….28
TABELA 13. Valores do FOR e a glicemia mediana entre sexos e grupos de idade……………….30
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. Distribuição das idades por sexo……………………………………………………...26
GRÁFICO 2. Distribuição dos valores de glicemia por sexo………………………………………..27
GRÁFICO 3. Número de pacientes por grupos de idade e sexo……………………………………..29
GRÁFICO 4. Glicémia mediana por grupos de idade e sexos……………………………………….30
GRÁFICO 5. Relação entre o FOR e a glicemia mediana…………………………………………...31
GRÁFICO 6. Percentagem dos Sexos por Grupos de Idades na População de Cabo Verde no ano
2010……………………………………………………………………………………………………33
VI
1. INTRODUÇÃO
A Diabetes mellitus (DM) é uma desordem metabólica de etiologia múltipla,
caracterizada por hiperglicemia crónica com distúrbios no metabolismo dos carbohidratos,
lípidos e proteínas, com uma sequência de defeitos na secreção ou acção da insulina, ou uma
combinação de ambas. Diabetes mellitus de tipo 1 (DM1) é causada pela ausência quase total
da produção endógena de insulina do pâncreas, enquanto que na Diabetes mellitus de tipo 2
(DM2), o aumento de glicose no sangue é devido a uma combinação de factores como a
predisposição genética, uma dieta pouco saudável, inactividade física e ganho de peso com
distribuição central. A DM está associada com o desenvolvimento de lesão em órgãos-alvo
produzido pela longa duração da doença microvascular (complicações da diabetes). Os
pacientes diabéticos possuem também um risco mais elevado de doença cardiovascular,
cerebrovascular e periférica.
A Federação Internacional da Diabetes estimou que no ano 2010 existiam 285 milhões
de diabéticos em todo mundo, e as previsões apontam para que, num período de 20 anos, este
número ultrapasse os 400 milhões, encontrando-se dois terços destes em países de
desenvolvimento baixo ou médio.
De forma geral os estudos mostram que o principal determinante dos custos da diabetes
não é a doença em si ou seu tratamento, mas as complicações causadas por ela. Além dos
custos médicos directos, devidos sobretudo aos internamentos, é necessário referir os
prejuízos relacionados com perdas de produtividade causadas por licença médica, reforma
antecipada e mortalidade prematura.
Contudo, uma evidência crescente mostra que o diagnóstico precoce unido a um
acompanhamento periódico e eficaz, assim como um envolvimento consciente e responsável
do paciente, pode atenuar senão prevenir o impacto das complicações associadas a este
transtorno.
Neste contexto, achou-se proveitoso estudar o estado do paciente em termos analíticos
na altura do diagnóstico, utilizando os dados registados nos Centros de Saúde do Mindelo,
São Vicente (CS-SV), tendo em conta que estas instituições centralizam, em grande parte, o
controle dos pacientes diagnosticados no período analisado.
1
1.1 OBJECTIVOS
1.1.1 OBJECTIVO GERAL

Estudar retrospectivamente os dados analíticos dos pacientes diabéticos tipo 2
registados pelos Centros de Saúde do Mindelo, São Vicente, Cabo Verde.
1.1.2 OBJECTIVOS ESPECÍFICOS

Desenvolver uma base de dados digital.

Efectuar estatísticas descritivas.

Comparar os valores de glicémia na altura do diagnóstico entre sexos e idades, e a sua
relação com a utilização dos serviços de saúde.
1.2 JUSTIFICAÇÃO
A partir do ano 2010, os Centros de Saúde de São Vicente(CS-SV) centralizaram, como
serviço público, no diagnóstico e controle analítico dos pacientes diabéticos. Porém o formato
utilizado para efectuar o registo (papel), dificulta o processamento deste grande volume de
dados para a extracção de informação útil.
Neste trabalho, só foram digitalizados os registos de glicémia na altura do diagnóstico
existentes nos Centros de Saúde da cidade do Mindelo, São Vicente, servindo a base de dados
criada, como um simples ponto de partida para a informatização completa destes.
Pela relevância actual e futura desta doença para o país, considerou-se que esta
informação pode e deve ser aproveitada para uma gestão criteriosa dos recursos necessários
para enfrentar esta epidemia.
2
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.1 DEFINIÇÃO ECLASSIFICAÇÃO DE DIABETES MELLITUS
A Diabetes mellitus (DM) é um grupo de desordens metabólicas comuns que
partilham o fenótipo de hiperglicemia. Existem vários tipos diferentes de DM devido a uma
interacção complexa entre factores genéticos e ambientais. Dependendo da causa da DM, os
factores que contribuem para a hiperglicemia podem ser a secreção deficiente da insulina,
diminuição da absorção de glicose pelos tecidos, ou aumento da produção da mesma.
O transtorno
de regulação
metabólica que
acompanha
a DM provoca alterações
fisiopatológicas secundárias em vários sistemas orgânicos, e coloca um fardo pesado sobre o
indivíduo com a doença e o sistema de saúde. Na maioria dos países desenvolvidos, a DM é a
principal causa do estágio final da doença renal, amputações não traumáticas de membros
inferiores e cegueira em adultos. Também predispõe à doença cardiovascular. Devido a que a
sua incidência está aumentando em todo o mundo, continuará a ser uma das principais
causas de
morbilidade
e
mortalidade num
futuro
próximo
(WHO,
2006).
A DM é classificada com base no processo patogénico que culmina na hiperglicemia
(TABELA 1).As duas grandes categorias de DM são designados tipo 1 e tipo 2 (TABELA
2). A diabetes de tipo 1 é o resultado de uma deficiência completa ou quase completa da
insulina, o tipo 2 é um grupo heterogéneo de doenças caracterizadas por graus variáveis
de resistência à insulina, deterioro na secreção do hormona e produção aumentada da
glicose.A
DM
tipo
2é
precedida
por um
período
de homeostase
anormal
da
glicose classificado como glicémia alterada em jejum (GAJ) ou tolerância alterada à glicose
(TAG) (WHO, 2006; FAUCI,et al., 2010; American Diabetes Association, 2012).
TABELA 1.Espectro da homeostase da glicose e diabetes mellitus (DM).
Tipo de Diabetes
Tolerância
normal à
glicose
Pre diabetes
Glicose alterada em
jejum ou tolerância
alterada à glicose
Hiperglicemia
Diabetes Mellitus
Necessita de
Insulina
Não necessita
insulina para
necessária para
de insulina
controle
supervivência
<110 mg/dL
<140 mg/dL
110-125 mg/dL
140-199 mg/dL
>= 126 mg/dL
>= 200 mg/dL
Tipo 1
Tipo 2
Outros tipos específicos
Diabetes gestacional
Tempo (anos)
GPJ
GP- 2 horas
3
O espectro da tolerância normal à glicose para a diabetes tipo 1, tipo 2 e outros tipos
específicos de diabetes é mostrado da esquerda para a direita. Na maioria dos tipos, o
indivíduo começa por uma tolerância normal à glicose, passando por uma tolerância alterada
à glicose até diabetes evidente. As setas indicam que, em alguns tipos, a transição dum estado
ao outro podem ser bidireccional. Por exemplo, indivíduos com DM tipo 2 podem retornar à
categoria de TAG com a perda de peso, na diabetes gestacional (DG), o estado pode retornarà
TAG ou mesmo tolerância normal a glicose (TNG) após o parto. A glicose plasmática em
jejum (GPJ) e a glicose plasmática determinada 2 horas após sobrecarga oral de glicose (GP2 horas), são mostrados na parte inferior da tabela. Estes valores não são válidos para o
diagnóstico de diabetes gestacional (WHO, 2006; FAUCI,et al., 2010).
Dois aspectos da classificação actual da DM diferem das classificações anteriores.
Primeiro, os termos diabetes mellitus insulino-dependente, (DMID) e diabetes mellitus nãoinsulino-dependente (DMNID) se tornaram obsoletos. Como muitos indivíduos com DM tipo
2, eventualmente, necessitam de terapia com insulina para o controle glicémico, a utilização
do termo DMNID gerava muita confusão. Uma segunda diferença é que a idade já não é
considerada como critério no novo sistema de classificação. Apesar que a DM tipo 1 se
desenvolve na maioria das vezes antes dos 30 anos, esta pode ser causada por um
processo de destruição auto-imune das células beta em qualquer idade. De facto, estimase que, entre 5 e10% das pessoas com DM após 30 anos de idade têm DM tipo 1.Do mesmo
modo, embora seja mais típico de desenvolver DM tipo 2 ao longo dos anos, também
ocorre em crianças, especialmente em adolescentes obesos(WHO, 2006; FAUCI,et al., 2010).
TABELA 2.CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA DIABETES MELLITUS
I. Diabetes tipo 1 (destruição das células beta, geralmente causando deficiência
absoluta de insulina), 5-10% dos casos de DM.
A. Imune
B. Idiopática
II. Diabetes tipo 2 (varia desde uma resistência à insulina como rasgo
predominante com deficiência relativa de insulina, a uma deficiência na secreção
de insulina como característica principal associada à resistência à insulina), 9095% dos casos de DM.
III. Outros tipos específicos de diabetes
A. Defeitos genéticos da função das células beta.
B. Defeitos genéticos na acção da insulina
C. Doenças do pâncreas exócrino
D. Endocrinopatias
E. Induzida por medicamentos ou produtos químicos
F. Infecções de rubéola congênita, citomegalovírus, vírus coxsackie
G. Formas raras de diabetes imune
H. Outras síndromes genéticas algumas vezes associadas com o diabetes
IV. A diabetes gestacional (DMG)
4
OUTROS TIPOS DE DM
Outras causas de MD são defeitos genéticos específicos na secreção ou acção da
insulina, distúrbios metabólicos que comprometem a secreção de insulina,
doenças
mitocondriais e inumeráveis situações que alteram a tolerância à glicose(TABELA2). A
diabetes dojovem com inicio na maturidade (maturity-onset diabetes ofyoung, MODY) é um
subtipo de DM que é caracterizada por ser transmitida por herança autossômica dominante,
início precoce da hiperglicemia (geralmente antes dos 25 anos de idade) e transtorno da
secreção de insulina. As mutações do receptor de insulina causam um conjunto de alterações
pouco frequentes caracterizadas por uma resistência grave à insulina.A DM pode ser
o resultado de uma doença do pâncreas exócrinoquando é destruída uma grande parte
dos ilhéus
pancreáticos. As
hormonas que
antagonizam a
acção
da
insulina podem
produzir DM.Por esta razão, a DM é muitas vezes uma manifestação dedeterminadas
endocrinopatias, incluindo acromegalia e síndrome de Cushing. A destruição dos ilhéus
pancreáticos tem sido atribuída a infecções virais, mas são uma causa extremamenterara
de DM (WHO, 2006; FAUCI,et al., 2010).
DIABETES GESTACIONAL
Durante a gravidez pode-se desenvolver e descobrir por primeira vez intolerância à
glicose.A resistência
à
insulina relacionada
comalterações
metabólicas no final de
gravidez aumentam as necessidades de insulina e podem causar hiperglicemia ou intolerância
à glicose.A diabetes mellitusgestacional (DMG) ocorre em aproximadamente 7% das
gestações, e a maioria das mulheres recuperam uma tolerância normal à glicose após o parto,
mas têm um risco substancial (30 a 60 %) de padecerdiabetes em etapas posteriores da vida
(WHO, 2006; FAUCI,et al., 2010).
5
2.2 EPIDEMIOLOGIA
A
prevalência
mundial
de DM tem
vindo
a
aumentar
dramaticamente nos
últimos30 anos,
em 1985 havia cerca de 30milhões de casos, enquanto que no ano
2000 estima-se
que existiam 171milhões.Ajustado às
tendências
actuais,
atéo
ano
2030 estima-se que mais de 366 milhões de pessoas terão diabetes. A prevalência de diabetes
tipo 1 e tipo 2 está aumentando globalmente, mas o tipo 2 o faz muito mais rapidamente,
devido ao aumento da obesidade e níveis reduzidos de actividadefísica, na medida em que se
industrializa um número cada vez maior de países. Isso acontece em quase todas as nações e
seis dos 10 países com as maiores taxas de DM encontram-se na Ásia. Ao mesmo tempo a
elevação da esperança de vida contribui ao aumento da prevalência da diabetes nestas
populações. A nível mundial a prevalência é semelhante em homens e mulheres em quase
todas as faixasetárias
(10,5 e 8,8% em pessoas com
mais
de20 anos), mas é
ligeiramente maior em mulheres acima de 60 anos. As estimativas mundiais indicam que em
2025 o maior número de diabéticos terão de 45 a 64 anos de vida.Estas projecções podem
variar dum estudo ao outro, mas o quadro global resultante é significativamente próximo entre
todos eles (International Diabetes Federation, 2003; Funding, etal, 2011).
FIGURA 1. EVOLUÇÃO GLOBAL DA DIABETES.
Fonte:http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/
6
2.3 DIABETES EM CABO VERDE
Segundo a Federação Internacional da Diabetes (IDF), a prevalência de DM em Cabo
Verde no ano 2010 foi de 4,3% prevendo 5,2% para o ano 2030 (International Diabetes
Federation, 2003) (TABELA3).
TABELA3. Perfil populacional estimado da DM em Cabo Verde em 2010 e projecção para 2030 a
Ano
2010
2030
a
Área
População Prevalência
(milhares)
(%)
Rural Urbana
289
494
4,3
5,2
2,1
3,1
10,4
22,8
Sexos
M
F
6,0
13,6
6,4
12,2
Faixas etárias
20406039
59
79
4,8
5,1
2,5
7,3
11,5
7,0
Total
12,4
25,9
para o grupo de idades compreendido entre 20-79 anos
No ano 2011 foram publicados os resultados do estudo mais alargado realizado até essa
data, referentes à GPJ e prevalência da DM em 199 países e territórios desde o ano 1980 até
20085. Este estudo revela um panorama ainda mais alarmantepara Cabo Verde, estimando-se
uma prevalência de 15,6%(10,4-21,6) para os indivíduos adultos do sexo masculino, é
14,7%(10,0-20,1) para indivíduos femininos. Os valores de GPJ média na população geral,
ajustados por idades, mostram também uma tendência crescente nesse período (FIGURA2).
FIGURA 2. Variação da GPJ na população De Cabo Verde (idades a partir de 25 anos) entre1980 e 2008.
Fonte: Funding
Bill et al, 20111
O gráfico da esquerda corresponde aos indivíduos do sexo masculino e o da direita aos
indivíduos femininos. A linha sólida representa o valor médio estimado de GPJ (dado em
mmol/L). Azona sombreada abarca o intervalo de confiança (α=0,05).
7
2.4 DIAGNÓSTICO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs os critérios diagnósticos de DM
(TABELA 4), baseadosnos seguintes pressupostos:
1. O espectro de glicose plasmática em jejum (GPJ)e areacção a uma sobrecarga de
glicose pela via oral (PTOG) variam entre indivíduos normais.
2. A DM é definida como o nível de glicemia no qualocorremas complicações
específicas deste transtorno, mais que desvios em relação a uma média baseada na
população (WHO, 2006; FAUCI,et al., 2010).
TABELA 4. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
Sintomas de diabetes mais
/L (200 mg/100 ml) ou
concentração
de
glicose
“ao
acaso”a>= 11,1 mmol
Glicose plasmática em jejumb >=7,0 mmol / L (126 mg/100 ml) ou
Glicose plasmática 2-h > =11,1 mmol / L (200 mg/100 ml) durante um teste de tolerância à
glicose
a
define-secomo acolheita "ao acaso", independentemente dotempo decorrido desde a última ingestão de
alimentos.
b
é definido como "jejum" a não ingestão calórica por pelo menos oitohoras.
c
este teste deve ser realizado com uma carga de glicose contendo o equivalente a 75 g de
glicoseanidra dissolvida em água.
Nota: Na ausência de hiperglicemia inequívoca e descompensação metabólica aguda, esses
critériosdeverãoser confirmados pela a sua repetição num dia diferente.
TOLERÂNCIA ALTERADA À GLICOSE
A tolerância à glicose é classificada em três categorias, considerando o valor de glicose
plasmática em jejum (GPJ):
1. GPJ<5,6 mmol / L (110 mg/100 ml) é o valor normal,
2. GPJ = 5,6 a 6,9 mmol / L (110-125 mg/100 ml) é definida como pré-diabetes, ou seja,
glicose alterada em jejum, e
3. GPJ>=7,0 mmol / L (126 mg / 100 ml) justifica o diagnóstico de diabetes mellitus.
8
Tomando como base os resultados da prova de tolerância oral à glicose (PTOG):
1. A tolerância alterada à glicose (TAG) é definida como níveis de glicose no sangue
entre 7,8 e 11,1 mmol / L (140 e 199 mg/100 ml) e
2. Diabetes é definida como o valor de glicose maior do que 11,1 mmol / L (200 mg/100
ml) 2-h após a ingestão de 75 g de glicose.
Os indivíduos com GAJ, TAG, ou ambos, apresentam um risco significativo de
desenvolver DM tipo 2 (risco de 25 a 40% nos próximos cinco anos), e apresentam um
aumento do risco de doença cardiovascular.Os critérios actuais de diagnóstico de DM insistem
em que a glicose em jejum é o método diagnóstico mais confiável e conveniente de DM em
indivíduos assintomáticos.Uma concentração de glicose no plasma >=11,1 mmol/L (200
mg/100 ml), colhidas ao acaso e acompanhado dos sintomas clássicos de diabetes (poliúria,
polidipsia e perda de peso) é suficiente para o diagnóstico de DM. A prova da tolerância à
glicose oral (PTOG), embora continue a ser um método válido de diagnóstico de DM não é
recomendada como parte do atendimento de rotina (WHO, 2006; FAUCI, et al., 2010;
American Diabetes Association, 2012).
Algumas organizações médicas nacionais e regionais tem definido o limite de
normalidade da GPJ em 5,6 mmol/L(100 mg/dL), inferior ao valor estabelecido pela OMS 6,1
mmol/L(110 mg/dL). Esta consideração baseia-se em dados que mostram um risco
acrescentado de desenvolver DM tipo 2 em indivíduos com GPJ entre 5,6 mmol/L(100
mg/dL) e 6,05 mmol/L(109 mg/dL) (American Diabetes Association, 2012).
No ano 2011 a OMS propôs a utilização do ensaio da Hemoglobina Glicada (HbAc1)
para o diagnóstico da DM. Para isto o valor deve ser igual o superior a 6,5% desta fracção da
hemoglobina, sublinhando-se que valores inferiores não excluem o diagnostico pelos métodos
anteriormente referidos. Ao mesmo tempo a OMS reconhece que a utilidade e conveniência
da HbAc1 quando comparada com as medidas de glicose plasmática deve ser ponderada, já
que os ensaios para determinar a HbAC1 não se encontram disponíveis em muitos países, e
quando existem,o mesmo não está estandardizado devidamente para este uso (WHO, 2011).
O diagnóstico de DM tem profundas implicações para os pontos de vista individuais do
médico e financeiro. Portanto, esses critérios diagnósticos devem ser atendidos antes de
confirmar que o indivíduo experimenta DM.Para efectuar um diagnostico definitivo estas
anormalidades devem persistir em estudos repetidos, a menos que sejam graves distúrbios
metabólicos ou concentrações plasmáticas de glicose marcadamente elevadas (WHO, 2006;
FAUCI, et al., 2010; American Diabetes Association, 2012).
9
2.5 DETECÇÃO
O maior e mais longo estudo sobre pacientes diabéticos tipo 2 (U.K. Prospective
Diabetes Study), mostrouqueos indivíduos que apresentavam osvalores mais baixos da
glicémia na altura do diagnóstico (presumivelmente, por se encontrar num estágio inicial da
doença),desenvolviammenos eventos clínicos adversos, apesar de ter uma progressão
glicémica posterior semelhanteaos outros grupos.Em particular, os indivíduos com valores de
glicémia inferiores a 140 mg/d no momento do diagnóstico, mostram um risco
significativamente menor de complicações e mortes relacionadas com a diabetes,mortalidade
por todas as causas, enfarto do miocárdio, doença vascular periférica edoença microvascular.
Isto sugere que a detecção activa de casos poderia ser a forma mais eficaz de prevenir
ouretardar o desenvolvimento destas complicações (WEIR GC, 2004).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) definerastreiocomo o processo de
identificaçãodaqueles indivíduos que tem um risco o suficientemente elevado de sofrer uma
doença específica para justificar uma investigação mais aprofundada ou uma acção directa.
1. Existe um período prolongado, latente e assintomáticono qual acondição pode ser
detectada;
2. Uma proporção substancial de pessoas com diabetes tipo 2 não está diagnosticada;
3. Uma
proporção
substancial
de
novos
casos
referidos
de
diabetes
tipo
2evidenciacomplicações micro-vascularesdadiabetes;
4. A prevalência crescente da diabetes tipo 2 em todo o mundo;
5. A gravidade dos efeitos imediatos e a longo prazodas complicações da diabetes tipo 2;
6. Evidências da eficácia do controle glicémico intensivo, da tensão arterial e o controle
de lípidos no sanguena diabetes tipo 2 e
7. Acumulação de provas que o tratamento da hipertensão e adislipidemiapodeprevenir
doenças cardiovasculares em pessoas com diabetes tipo 2.
Efeitos do rastreio sobre os indivíduos, o sistema de Saúde e a sociedade.
As políticas e práticas para o rastreio da diabetes tipo 2 têm profundas implicações para
os indivíduos, sistemas de saúde e da sociedade como um todo.
Implicações para os indivíduos incluem:
 O tempo e outros recursos necessários para se submeter ao exame-teste (ou testes) e
qualquer teste de diagnóstico posterior (ou testes);
 Os efeitos psicológicos e sociais dos resultados se oteste de rastreio mostra "positivo"
ou "negativo" e se ou não odiagnóstico da diabetes de tipo 2 é subsequentemente feito e
10
 Os efeitos adversos e custos dum tratamento precoce da diabetes tipo 2ou de quaisquer
medidas preventivas instituídas como resultado de o indivíduoser diagnosticado. Estes podem
incluir discriminação ocupacionale/ou aumento dos custos ou dificuldade na obtenção
dumseguro.
Os efeitos sobre o sistema de saúde e da sociedade como um todo são:
 Os custos e outras implicações (especialmente na atenção básica eserviços de apoio,
tais como bioquímica clínica) de realizar oteste de rastreio (ou testes) eo teste confirmatório
necessário (outestes);
 Os custos adicionais do tratamento inicial daqueles pacientes detectadoscom diabetes,
ou aqueles que tem um risco elevado de desenvolvimento de diabetes oudoenças
cardiovasculares no futuro e;
 As implicações de falsos negativos e falsos resultados positivos quesão inevitáveis,
uma vez que qualquer teste inicial será um teste de rastreio enão um teste de diagnóstico
completo (excepto no caso de umaPTOG comvalores marcadamentealterados).
 Qualquer prejuízo produtivo como consequência do diagnóstico precoce dacondição
(absentismo ou oportunidades de trabalho reduzidos, por exemplo).
Os potenciais benefícios da detecção precoce da diabetes tipo 2 são:
 Maior esperança de vida e/ou qualidade de vida, que podem resultar duma redução da
gravidade e frequência dos efeitos imediatos dadiabetes, ou a prevenção ou retardamento das
suas complicações a longo prazo.
 Poupança ou redistribuição de recursos da saúde, que é possível como resultado da
redução dos níveis de cuidados necessários para as complicações da diabetes (menor número
de internamentos e duração dos mesmos, etc.).
Existem várias abordagens possíveis para o rastreio da diabetes:
1. Rastreio massivode toda a população
2. Rastreio selectivo ou dirigido realizadonum subgrupo de pacientes quejá foram
identificados como estando em risco relativamente elevado em relação aidade, peso corporal,
etc.
3. Rastreio oportunista realizado num momento em que as pessoas são vistas,
porprofissionais de saúde, por uma razão que não seja a doença em questão.
Os rastreios “oportunistas” e os “selectivos” não sãomutuamente exclusivos, pois em
ambos o rastreio pode ser limitado àqueles de maior risco. No rastreio oportunista, a decisão
11
de iniciar a consulta com o profissional éfeita pelo indivíduo, embora por razões não
relacionadas com a condição derastreio que é oferecido. Isto o distingue dos programas de
rastreio nos quais o convite para vir a ser rastreado faz parte do programa.
2.6 CUSTO-EFECTIVIDADE DO RASTREIO
Dados descritivos sugerem que o custo do rastreio em si mesmo é relativamente baixo
embora possa haver um substancial custo de oportunidade, tanto para o sistema como para
osindivíduos em causa. Os custos do tratamento posterior da diabetes são provavelmente
muito mais elevados do que os custos dorastreio. Para que o rastreio resulte custo-efectivo
vários aspectos devem ser ponderados no contexto onde se pretende realizar:
Epidemiológicos
1. Prevalência da diabetes não diagnosticada
2. Grau em que a diabetes está associadaao risco dedoenças cardiovasculares,
complicações específicas da diabetes e outros indicadores de saúde nessa população.
Capacidades do sistema de saúde
1. Para realizar o rastreio
2. Para proporcionar serviços adequados a aqueles pacientes com resultados positivos
3. Para enfrentar as necessidades psicossociaisdos que participam no rastreio
4. Paraimplementar uma prevenção eficaz, daqueles que, embora não foi confirmada a
presença da diabetes nesse momento, possuem alto risco de seudesenvolvimento
futuro.
População
1. Aceitação dos convidados a participar no rastreio
2. A medida em que a falta de aceitação reduza absorção
3. O impacto psicossocial de cada resultado do rastreio -positivo e negativo, "verdadeiro"
e "falso"
4. Capacidade daqueles indivíduos identificadosde estar em risco de desenvolvimento de
diabetes para modificar esses riscos no futuro.
Económicos
1. Custo da detecção precoce para o sistema de saúde e para o indivíduo
2. Custos adicionais de tratamento após a detecção precoce
3. A
relação
custo-efectividade
da
detecção
precoce
em
comparação
com
adetecçãoclínica dos casos.
12
Ponderando o anterior, a Organização Mundial da Saúde recomenda praticar testes de
rastreiopara qualquer pessoa acima de 45 anos, a cada três anos, e fazer o mesmo com
pacientes num estágio inicial da vida se tiverem sobre peso (índice de massa corporal,IMC >
25 kg/m2) e também quando apresentem um factor de risco para diabetes (WHO, 2006;
COLAGIURI, 2002)(TABELA 5).
TABELA 5. FACTORES DE RISCO PARA DIABETES MELLITUS TIPO2
História familiar de diabetes (por exemplo, pais ou irmãos com diabetes tipo 2)
Obesidade (IMC >25 kg/m2)
Inactividade física habitual
Raça ou etnia (por exemplo, africanos, afro-americanos, hispano-americano, nativos
americanos, asiáticos das ilhas do Pacífico)
GAJ previamente identificada ou TAG
História do DMG ou peso ao nascer> 4 kg
Hipertensão (pressão arterial > 140/90 mmHg)
Concentração do colesterol HDL <35 mg/100 ml (0,90 mmol / L),
Triglicerídeos> 250 mg/100 ml (2,82 mmol / L) ou ambos
Síndrome do ovário policístico ou acantose nigricans
História de doença vascular
Nota: IMC, índice de massa corporal, GAJ, glicemia alterada em jejum, TAG, tolerância alterada à
glicose, DMG, diabetes mellitusgestacional, HDL, lipoproteína de alta densidade.
2.7 INSULINA
a) BIOSSÍNTESE
A insulina é produzida pelas células beta dos ilhéus pancreáticos. Inicialmente é
sintetizada como um precursor com uma única cadeia polipeptídica de 86 aminoácidos,
chamado pré-proinsulina. O processamento proteolítico subsequente remove o péptido de
sinal aminoterminal, gerando proinsulina. A clivagem de um fragmento interno de 31
resíduos da proinsulinagera o péptido-C e as cadeias α (21 aminoácidos) e β (30 aminoácidos)
de insulina, ligadas entre si por pontes de dissulfureto. A molécula de insulinaeopéptido-C
são armazenados em conjunto e são secretadas simultaneamente a partir dos grânulos
secretores de células beta. Dado que o péptido-C é menos sensível à degradação hepática que
a insulina, é um marcador útil da secreção de insulina e ainda serve para diferençar a insulina
13
de origemendógenoe exógeno no estudo dahipoglicemia. Actualmente, a insulina humana é
produzida pela tecnologia doDNA recombinante, e as alterações estruturais em um ou mais
resíduos são úteis para alterar as suas características físicas e farmacológicas (American
Diabetes Association, 2012).
b) SECREÇÃO
A glicose é o principal regulador da secreção de insulina pelas células beta do pâncreas,
mas também podem influir outras moléculas como aminoácidos, cetonas, vários nutrientes,
péptidos gastrointestinais e neurotransmissores.As concentrações de glicose superiores a 3,9
mmol/L (70 mg/100 ml) estimulam a síntese de insulina, devido fundamentalmente a uma
intensificação da tradução e processamento da proteína.A glicose começa a estimular a
secreção de insulina quando é introduzida na célula beta pelo transportador da glicose
GLUT2. A fosforilação da glicose pelaglucoquinase é o passo limitante da velocidadena
secreção de insulina regulada pela glicose. O metabolismo adicional de glucose-6-fosfatopela
via da glicólise gera trifosfato de adenosina (ATP), que inibe a actividade de um canal de K+
sensível ao ATP. Este canal é constituído por duas proteínas separadas: um é o receptor de
certos agentes hipoglicemiantes orais (por exemplo, sulfonilureias, meglitinidas), eo outro é
uma proteína de canal de K+ rectificador para dentro. A inibição deste canal de K+ induz a
despolarização da membrana das células beta, abrindo os canais de cálcio voltagemdependentes (com a posterior entrada de cálcio na célula) estimulando a secreção de
insulina. As características da secreção da insulina revelam um modelo de descargapulsátil da
hormona, com pequenasdescargasa cada aproximadamente10 min, as que se sobrepõem a
descargas de maior amplitude (80-150 min). As células neuroendócrinas do tracto
gastrointestinal libertam incretinasapós a ingestão de alimentos, as que amplificam a secreção
de insulina estimulada pela glicose e suprimem oglucagão. O péptido glucagonóide 1
(glucagon-likepeptide 1, o GLP-1),é a incretina mais potente, eo mesmo é libertado a partir de
células L no intestino delgado estimulando a secreção de insulina apenas quando o nível de
glicose no sangue é superior ao jejum. Os análogos daincretinas, como o exenatide, têm sido
utilizados para aumentar a secreção de insulina (American Diabetes Association, 2012).
14
FIGURA 3. FASES NA SECREÇÃO DA INSULINA
FONTE: D. Porte, et al.
C) ACÇÃO
Uma vez que a insulina é secretada para o sangue venoso portal, quase 50% é degradado
no fígado. A insulina restantealcança a circulação geral, ligando-se à seus sítios alvo. Uma
vez ligada ao seu receptor estimula a actividade intrínseca da tirosinquinase o que resulta na
autofosforilação do receptor eo recrutamento de moléculas de sinalização intracelulares, tais
como os substratos do receptor da insulina (IRS). Estas proteínas adaptadoras e outros
complexos iniciam uma cascata de reacções de fosforilação e desfosforilação, que em última
instância conduzem aos diversos efeitos metabólicos e mitogénicos da insulina. Por exemplo,
a activação da via dafosfatidilinositolquinase 3 '(PI-3) estimula a transposição de
transportadores de glicose (por exemplo, GLUT4) para a superfície celular, um evento crucial
para captação de glicose pelo músculo e tecido adiposo. A activação de outras vias de
sinalização do receptor da insulina, induz a síntese de glicogénio, a síntese de proteínas, a
lipogénese e a regulação de diversos genes em células que respondem à insulina (American
Diabetes Association, 2012).
2.8 FISIOPATOLOGIA DA DM
A progressão da DM pode ser descrita, fundamentalmente, pelo declínio da função das
células beta e o aumento da resistência à insulina (FIGURA4).Nos estágios iniciais, a
tolerância à glicose permanece quase normal, apesar da resistência à insulina, porque as
células beta logram a compensação pelo aumento da produção da hormona. Na medida que
evolui a resistência à insulina e consequentemente surge uma hiperinsulinemia compensatória,
os ilhéus pancreáticos nalguns indivíduos não conseguem conservar este estado
15
hiperinsulinémico e é nesta altura que aparece a TAG, que se caracteriza por incrementos no
nível de glicemia pos-prandial. A diminuição ulterior da secreção de insulina e o aumento da
produção de glicose pelo fígado culminamna diabetes franca com hiperglicemia em jejum.
Finalmentesobrevéma insuficiência das células beta. Tudo o anterior significa que o declínio
progressivo da secreção de insulina pelas células beta, principalmente a secreção na primeira
fase que acontece imediatamente depois do aumento daglicémia, é provavelmente o defeito
funcional mais crítico no desenvolvimento da DM (COLAGIURI,2002).
FIGURA 4. Progressão da Diabetes Mellitus (DM) tipo 2. Fonte:Fauci, et al, 2010.
A secreção de insulina e a sensibilidade
a esta encontram-se relacionadas, e
conforme o individuo se torna mais
resistente a esta hormona (ao passar do
ponto A ao ponto B) é incrementada a
sua
secreção.
A
incapacidade
de
compensar o problema mediante o
aumento da secreção de insulina leva a,
inicialmente, transtorno da tolerância à
glicose (IGT, ponto C) e finalmente DM de tipo 2 (Type 2 DM, ponto D) (FAUCI,et al.,
2010).
A resistência à insulina é fundamental para a instauração da DM tipo 2, e ela aparece em
todos os tecidos dependentes de insulina como o fígado, músculo e tecido adiposo. Esta
resistência se caracteriza pela diminuição do transporte e metabolismo da glicose nos
adipócitos e na musculatura esquelética, assim como pela alteração da produção hepática de
glicose.A sensibilidade à insulina é influenciada porfactores como idade, peso, etnia, gordura
intra-abdominal, actividade física e fármacos. A obesidade central está directamente
implicada com a resistência à insulina, hiperinsulinemia e distúrbios lipídicos. O tecido
adiposo intra-abdominal (visceral), além de servir como reserva de lípidos, produz ácidos
gordos livres (AGLs) em excesso, através da lipólise, expressa níveis elevados de adipocinas
pró-inflamatórias (TNF-alfa e IL-6) e produz menos adiponectina.A ligação entre a elevação
de AGLs e a resistência à insulina envolve o acúmulo de triglicérideos no músculo, fígado,
miocárdio e células β.Essa deposição ectópica de gordura (lipotoxicidade) induz alterações na
secreção e acçãoinsulínicas, podendo resultar em esteatose hepática, aterosclerose e DM.Nas
células β essa regulação acelera a apoptose e reduz a massa dessas células. Se não houver um
16
controle glicémico adequado, será exercido um efeito tóxico nas células β e nos tecidos
sensíveis à insulina, perpetuando um ciclo de agravamento dos defeitos e mantendo o estado
hiperglicémico (glucotoxicidade). Odeterioro funcional das células β ocorre desde o começo
da doença.Naaltura do diagnóstico da DM, aproximadamente o 50% ou mais da função das
células beta já terá sido perdida,continuando a progredir ainda com tratamento (FIGURA5).
Em termos terapêuticos, o anterior significa que, além do controle glicémico, é
necessário encontrar formas de evitar ou minimizar a perda da massa de células-β (FAUCI,et
al., 2010).
FIGURA5. DETERIORO FUNCIONAL DAS CÉLULAS-Β NA DM TIPO 2
Fonte:Holman, 1998
Supondo que o deterioro funcional das células-β é linearatravés de toda a história da
doença, pode-se estabelecer o início da mesma até 10 anos antes do diagnóstico.
17
2.9 ESTÁGIOS DA PROGRESSÃO DA DM
Foram propostos cinco estágios na progressão da diabetes, caracterizados cada um deles
por diferentes alterações da massa, fenótipo e função das células-β:
Estágio 1 seria de compensação: a secreção de insulina aumenta para manter a
normoglicémia devido à resistência à insulina (DM2) ou diminuição da massa de células-β
(DM1). Este estágio é caracterizado pela manutenção da função diferenciada com a secreção
aguda de insulina estimulada pela glicose (SAIEG) intacta.
Estágio 2 ocorre quando os níveis de glicose aumentam até concentrações de (90-125)
mg/dL, sendo isto um estado estável de adaptação das células-β com a perda da sua massa e
destruição da sua função o que é evidenciado pela diminuição da SAIEG e a perda da função
especializada (FIGURA 6).
Estágio 3 é um período transitório instável de descompensação inicial no qual os níveis
de glicose aumentam de forma relativamente rápida para a diabetes franca do Estágio 4, que
caracteriza-se como a descompensação estável e uma diminuição mais severa da
especializaçãocelular.
Finalmente, o Estágio 5 é caracterizado por uma descompensação grave representada
por uma profunda redução da massa de células-β e progressão para cetose (LEAHY,2010;
American Diabetes Association, 2009).
FIGURA 6. ALTERAÇÃO NAS FASES DA SECREÇÃO DA INSULINA NA DM2
Fonte:D. Porte, et al.
18
TABELA6. Estágios propostos da disfunção das células-β durante a progressão da DM
ESTÁGIO 1. COMPENSAÇÃO (glicemia “normal”)
 Hipertrofia e hiperplasia das células-β
 Secreção normal ou aumentada de insulina glicose-induzida
ESTÁGIO 2. ADAPTAÇÃO ESTÁVEL (hiperglicemia leve, 90-125
mg/dL)
 Perda da secreção aguda de insulina glicose-induzida (1ª fase)
 Preservação da resposta à secretagogos
 Inicio da perda da função celular especializada
ESTÁGIO 3. DESCOMPESAÇÃO INSTÁVEL INICIAL (126-270
mg/dL)
 Perda progressiva da secreção aguda de insulina glicose-induzida
(2ª fase)
 Diminuição da resposta aos secretagogos
 Severa perda da função especializada
ESTÁGIO 4. DESCOMPESAÇÃO ESTÁVEL (271-360 mg/dL)
 Apoptose
 Depósitos de amilóide e glicogénio
 Fibrose
ESTÁGIO 5. DESCOMPESAÇÃO SEVERA (>360 mg/dL)
 Cetoacidose diabética resultante duma marcada destruição das
células-β
 Necessidade de insulina exógena para a super vivência
2.10 COMPLICAÇÕES DA DM
a) COMPLICAÇÕES AGUDAS
A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) são
complicações agudas provocadas por esta doença. A CAD era considerada anteriormente um
quadro característico da DM de tipo 1, mas esta pode acontecer também em pessoas que
carecem das alterações imunitárias da DM de tipo 1 (estes indivíduos com DM de tipo 2 são
sobretudo de origem hispano ou africano). O EHH acontece de maneira primordial em
indivíduos com DM de tipo 2. Ambos transtornos são acompanhados de deficiência insulínica
absoluta ou relativa, depleção do volume intravascular e anormalidades do equilíbrio ácido
básico.Tanto umcomo o outro transtorno devem ser diagnosticados e tratados oportunamente,
dada a gravidade potencial destas complicações (FAUCI,et al., 2010).
19
A hipoglicemia (HG) é a complicação mais importante e temível da terapia
farmacológica da DM. A mesma determina grande parte da morbilidade recorrente na maioria
dos pacientes com DM de tipo 1 e muitos com DM de tipo 2. Quando não é fatal, deteriora os
mecanismos compensatórios é de alerta contra subsequentes hipoglicemias, deixando o
paciente indefeso perante concentrações de glicose insuficientes para suster o funcionamento
normal do cérebro, no primeiro lugar, e os restantes órgãos. Por isto constitui o factor crítico
para a completa realização dosbenefícios do controle glicémico a curto e longo prazo(WHO,
2006).
b) COMPLICAÇÕES CRÓNICAS
As complicações crónicas da DM podem afectar muitos sistemas orgânicose sãoa causa
de grande parte da morbilidade e mortalidade que devida a este transtorno O risco de
complicações crónicas aumenta com a duração da hiperglicemia.Como a DM de tipo 2 pode
ter um período prolongado de hiperglicemia assintomática, muitos indivíduos com DM de
tipo 2 já apresentam complicações no momento do diagnóstico (FAUCI,et al., 2010)
(FIGURA 7).
FIGURA 7. COMPLICAÇÕES CRÓNICAS DA DM
Fonte:International Diabetes Federation, 2003.
20
2.11 TRATAMENTO E CONTROLO DA DM
Os objectivos do tratamento da DM de tipo 1 ou 2 são:
1. Eliminar os sintomas relacionados com a hiperglicemia,
2.
Reduzir ou eliminar as complicações de microangiopatia ou macroangiopatia a
longo prazo, e
3. Permitir ao paciente um modo de vida tão normal como seja possível.
Para alcançar estes objectivos, o médico deve identificar uma meta de controlo
glicémico em cada paciente, proporcionar a este os recursos de educação e fármacos para
lograr este nível, vigiando e tratando as complicações relacionadas com estadoença (FAUCI,et
al., 2010).
TABELA 7. OBJECTIVOS TERAPÉUTICOS EM ADULTOS DIABÉTICOSa
ÍNDICE
Controlo da glicémia
VALOR ALVO
b
Hemoglobina glicada (HbAc1)
<7.0% c
Glicose plasmática capilar na fase pré-prandial
5.0-7.2 mmol/L (90-130 mg/100 ml)
Glicose plasmática capilar na fase pos-prandial (máximo)
<10.0 mmol/L (<180 mg/100 ml)d
Tensão arterial
<130/80e
Lípidosf
a
Lipoproteínas de baixa densidade (LDL)
<2.6 mmol/L (<100 mg/100 ml)
Lipoproteínas de alta densidade (HDL)
>1.1 mmol/L (>40 mg/100 ml)g
Triglicerídeos
<1.7 mmol/L (<150 mg/100 ml)
É importante estabelecer objectivos ou metas para cada paciente, já que estes podem ser diferentes em algumas
populações de doentes.
b
A Hemoglobina glicada (HbAc1) é a meta primaria.
c
Mesmo recomendando que a HbAc1 seja menor de 7.0%, de forma geral, no doente individual sugere-se que
esta seja o mais próxima possível do valor normal (<6.0%) sem hipoglicemia significativa.
d
Uma a 2 h após o inicio duma refeição.
e
Em indivíduos com filtração glomerular diminuída e macroalbuminuria o valor alvo seria <125/75.
f
Em ordem descendente de prioridades.
g
No caso das mulheres, sugere-se um valor alvo ligeiramente maior: 1,4 mmol/L (50 mg/100 ml)
O controlo da glicémia envolve a necessidade de uma mudança do estilo de vida,
manutenção de peso ideal e o uso de agentes hipo ou normoglicemiantes. A escolha de cada
agente se faz em função do seu mecanismo de acção, das características fisiopatológicas da
21
doença de cada caso no momento, de eventos colaterais, facilidade de administração ao
paciente e o custo (FAUCI,et al., 2010) (FIGURA 8).
FIGURA8.CAUSAS DA HIPERGLICEMIA E ACÇÃO DOS ANTIDIABÉTICOS ORAIS
Fonte:http://www.medscape.org/viewarticle/533668_14
GLICOSE, CONSIDERAÇÕES ANALÍTICAS
A glicose medida no plasma é aproximadamente 11% mais elevada do que a glicose
medida no sangue total. No entanto, esta diferença é dependente do hematócrito, aumentando
para 15%
a um hematócrito
de 0,55
e
diminuindo
para
8%
a
uma hematócrito
de 0,30.Por esta e outras razões a conversão de glicose no sangue completo para glicose
plasmática é problemática.
Também deve ser notado que muitos dispositivos portáteis de
medição da glicose ainda são calibrados para sangue total, apesar de que a Federação
Internacional de Química Clínica (IFCC) recomenda que todos estes dispositivos deveriam
reportar os resultados para valores plasmáticos. Podem ademais existir diferenças nos valores
medidos, dependendo do local de recolha da amostra de sangue. As amostras venosas e
capilares darão o mesmo resultado no estado de jejum, mas num estado diferente as
amostras capilares reportarão resultados mais elevados do que as venosas (WHO, 2006).
Devido a que a concentração de glicose da amostra começa a diminuir imediatamente
(5-7% por hora), o processamento após a recolha é importante para garantir uma medição
precisa deste metabolito no plasma. Isto requer a separação rápida do plasma após a recolha
(dentro de minutos), mas é reconhecido que isto ocorre raramente por não ser prático. O
requisito mínimo estabelece que o tubo da amostra deve ser colocado imediatamente em água
gelada e, mesmo assim, deve-se efectuar a separação do plasma num período máximo de
30min (American Diabetes Association, 2011; SACKS, 2011).
22
Actualmente os métodos enzimáticos são praticamente os únicos utilizados para a
quantificação da glicose. Estes métodos estão relativamente bem estandardizados, são rápidos,
precisos e baratos.
HEMOGLOBINA GLICADA
A quantificação de proteínas glicadas, sobretudo a hemoglobina (HbAc1), é utilizada
para monitorar o estatus glicémico dos pacientes durante longos períodos. O termo “glicada”
refere-se à hemoglobina modificada pela adição não enzimática da glicose. A velocidade de
síntese da HbAc1 está determinada, fundamentalmente, pela concentração de glicose à qual
ficarem expostos os eritrócitos, conjuntamente com o tempo de exposição. Por isto, a HbAc1
resulta ser uma medida clinicamente útil da glicemia média durante os últimos 120 dias (vida
média dos eritrócitos), e ao mesmo tempo, esta representa um índice do risco de desenvolver
complicações (WEIR GC, 2004). São utilizados aproximadamente 100 métodos diferentes
para medir a HbAc1. Comercialmente, os métodos mais utilizados estão baseados em
imunoensaios, e técnicas cromatográficas (WHO, 2003; HUMAN GESELLSCHAFT FÜR
BIOCHEMICA UND DIAGNOSTICA, 2011).
COMPARAÇÃO ENTRE AMBOS MÉTODOS
Quando se utiliza a GPJ ou HbAc1 para o diagnóstico e monitorização do paciente
diabético devem ser consideradas várias questões clínicas e analíticas (HUMAN
GESELLSCHAFT FÜR BIOCHEMICA UND DIAGNOSTICA, 2011) (Tabela 8).
TABELA 8. Características da GPJ e a HbAc1 para o diagnóstico e seguimento do paciente diabético
GPJ
Largamente disponível
Custo baixo
Automatização
HbAc1
Vantagens
Amostra pode ser colhida em qualquer altura do dia
Pequena variabilidade biológica
Amostra estável
Não é alterada por factores agudos (stress, exercício)
Reflecte o estado da glicemia por períodos longos
Prognostica o desenvolvimento de complicações
Desvantagens
Exige jejum de > 8 horas
Grande variabilidade biológica
Pode ser afectada por outros factores além da glicemia
Amostra instável
Não disponível em muitos laboratórios
Afectada por factores agudos (stress, doença) Alto custo
Reflecte a homeostase da glicose num ponto
Menor correlação com as complicações
23
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 MÉTODO ANALÍTICO
Foram colectados todos os valores de glicémia em jejum de pacientes diabéticos na
altura do diagnóstico, registados pelos Centros de Saúde da cidade do Mindelo, São Vicente
(CS-SV) até Agosto de 2012. O método utilizado para obter estes resultados foi enzimáticocolorimétrico, no qual a glicose é determinada após a oxidação enzimática na presença da
glicose-oxidase (GOX). O peróxido de hidrogénio formado reage sob catálise da peroxidase
(POX) com fenol 4-aminobenzofenazona originando a quinonimida que é um cromôgeno
vermelho - violeta. A absorvância deste cromôgeno é então medida, sendo a mesma
proporcional à concentração de glicose. O fabricante declara que o ensaio é linear até uma
concentração de glicose de 22,2 mmol/L (400 mg/dL) (ADDINSOFT, 2012).
REACÇÃO
1. Glicose + O2 + H2O → GOX →
Ácido glucónico + H2O2
2. 2H2O2 + 4-aminonzofenona + Fenol → POX → Quinonimida + 4H2O
3.2 PROCEDIMENTO
O sangue completo do paciente é colheitado por venopunção das veias da fossa
antebraquial (cubital médias ou cefálicas preferentemente). Posteriormente o sangue total é
centrifugado a 1.500 G durante 10 minutos para separar a fracção celular do soro ou plasma.
A 1000 µL do reagente enzimático são adicionados 10 µL da amostra (plasma, soro). A
mistura se homogeneiza e incuba 20 minutos á 20-25ºC ou 10 minutos á 37ºC. A absorvância
é então medida com um espectrofotómetro previamente calibrado com o reagente branco e um
padrão de glicose, utilizando um comprimento de onda de 500 nm e uma cubeta de 1 cm de
largura (ADDINSOFT, 2012).
O espectrofotómetro utilizado foi o Humalizer 2000/3000 que, ao igual que o reagente
enzimático, é fabricado pela HumanDiagnostics (Alemanha).
24
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICO
Os registos existentes no laboratório da DS-SV foram transferidos manualmente ao
formato digital, utilizando um computador portátil TOSHIBA Satellite Pro (CPU Intel Core 3
Gigahertz).Primeiramente foi criada uma base de dados numa folha de cálculos (EXCEL
2007, Microsof) que incluía 4 campos (colunas) nomeadamente: sexo do paciente, data de
nascimento, data do diagnóstico e resultado da análise (glicémia). A análise estatística foi
efectuada utilizando um add-inpara o Microsof EXCEL (XLSTAT 2012, Addinsoft) num
computador DATABOX Boxartic (CPU Pentium Dual-Core 2,5 GHz) (TECK-ONN LIM
FRCP, 2002).
Tendo em conta que os dados analisados pertencem a uma mistura heterogénea de
pacientes caracterizados por se encontrar em diferentes estágios da doença e muitos outros
factores que influem nos valores observados, seria plausível considerar a existência de várias
subpopulações de medidas de glicémia e não uma única população (DAGNELIE P, 1975).
Sendo assim, duas abordagens podem ser utilizadas para a comparação das diferentes
populações através de provas de hipótese:
1. Paramétrica
2. Não paramétrica
A abordagem paramétrica implica a caracterização completa (tipo de distribuição,
parâmetros e peso) das diferentes subpopulações e a obtenção dum modelo misto de
distribuições. Os métodos não paramétricos permitem comparar as distribuições sem conhecer
a lei ou modelo que as descreve (distribution-free).
Neste trabalho, a comparação das distribuições foi realizada por métodos não
paramétricos, reservando a aplicação dos métodos paramétricos para um trabalho futuro. Na
análise de regressão o modelo escolhido não pretende ser explicativo senão ilustrativo da
correlação entre as variáveis consideradas.
25
4.RESULTADOS
4.1 ESTATISTICAS DESCRITIVAS
Dos 578 pacientes com registos de valores de glicémia superior a 125 mg/dL na altura do
diagnóstico, 189 pertencem ao sexo masculino (32,7%) e 389 ao sexo feminino (67,3%).
TABELA 9. Dados gerais
Centro de Saúde
CHÃ DE ALECRIM
FONTE INÊS
MONTE SOSSEGO
RIBEIRINHA
RIBEIRA DE CRAQUINHA
TOTAL
Masculino Feminino TOTAL
22
46
68
32,4%
67,6%
100,0%
56
120
176
31,8%
68,2%
100,0%
55
122
177
31,1%
68,9%
100,0%
32
61
93
34,4%
65,6%
100,0%
24
40
64
37,5%
62,5%
100,0%
189
389
578
32,7%
67,3%
100%
A idade média dos pacientes de sexo masculino é de 59,9 anos (DP=13,3), enquanto que
para o sexo feminino esta foi de 62,8 anos (DP=13,4). As frequências relativas das idades
mostram uma distribuição bimodal para ambos sexos.
Mas
Fem
0,200
0,150
0,100
0,050
0,000
GRÁFICO 1. Distribuição das idades por sexo.
A distribuição dos valores de glicémia mostra uma assimetria á direita
26
0,250
0,200
0,150
Mas
0,100
Fem
0,050
695
655
615
575
535
495
455
415
375
335
295
255
215
175
135
0,000
GRÁFICO 2. Distribuição dos valores de glicémia por sexo.
TABELA 10. Glicémia, estatísticas descritivas
Masculino Feminino
Mediana
188,700
186,100
Máximo
697,000
580,000
Rango
572,000
455,000
Media
219,645
207,320
Media geométrica
204,917
195,566
Media armónica
193,135
186,049
Curtosis (Pearson)
3,804
2,643
Asimetría (Pearson)
1,634
1,516
Curtosis
4,013
2,722
Asimetría
1,660
1,528
Coeficiente Variação
0,411
0,374
27
4.2 INFERENCIA E PROVAS DE HIPÓTESE
A realização do teste bilateral de conformidade da proporção ou percentagem dos
indivíduos masculinos, relativamente á estimativa de prevalência para o ano 2010 (TABELA
7), mostra diferenças muito significativas. Neste caso o valor observado (10,53) é maior que o
valor crítico até para α=0,001 (3,29). Uma comparação das medidas totais de glicemia entre
ambos sexos, não resultou em diferenças significativas.
TABELA 11. Comparação das distribuições de glicémia: Teste de Kolmogorov-Smirnov Bilateral
D
p-valor
Alfa
0,089
0,237
0,05
A realização do teste anterior para cada grupo de idades não mostrou diferenças
significativas entre sexos, excepto para o grupo de idades entre 45 a 49 anos (α=0,05).
TABELA 12. Comparação das distribuições de glicémia entre sexos e grupos de idades.
Grupo de
Idades
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
D
p-valor
0,167
0,215
0,250
0,409
0,096
0,148
0,265
0,127
0,268
0,191
0,308
0,375
0,999
0,981
0,796
0,023
0,988
0,820
0,323
0,931
0,123
0,651
0,621
0,836
* Não foram incluídos os grupos de idades entre 25-29 e maiores de 89 anos, por dados insuficientes. A diferença
significativa aparece em cursiva negritada.
28
Como foi referido na INTRODUÇAO, a fisiopatologia da DM pode ser descrita por
cinco estágios os quais poderiam ser caracterizados analiticamente por valores crescentes da
glicémia em jejum conforme se degrada a função das células-beta durante a progressão da
doença:
ESTÁGIO 3. 125-270 mg/dL
ESTÁGIO 4. 271-360 mg/dL
ESTÁGIO 5. Maior de 360 mg/dL
Como pode observar-se na TABELA 16 (ANEXOS), existem diferenças significativas
(α=0,05) entre ambos sexos na faixa etária de 45-49 anos, no referente à proporção de
pacientes no estágio 5 da doença.
5.ANÁLISE DE REGRESSÃO
A observação dos GRÁFICOS 3 e 4 ilustra uma tendência inversa entre o número de
pacientes na escala de idades (tendência ascendente), e os valores medianos da glicemia na
mesma escala (tendência decrescente). Isto pode apontar no sentido de que quanto maior for a
utilização dos serviços de saúde devido ao aumento natural da morbilidade geral com a idade,
maior será a probabilidade do paciente ser rastreado num estágio inicial da DM.
Freq.R
Mas
Fem
60
50
40
30
20
10
0
Idades
GRÁFICO 3.Número de pacientes por grupos de idade e sexo
29
Glicémia
mediana
Mas
Fem
285
265
245
225
205
185
165
145
125
Idades
GRÁFICO 4. Glicémia mediana por grupos de idade e sexos
Para testar esta hipótese foram utilizados os dados disponíveis na bibliografia referentes
a distribuição por idades da população caboverdiana, assim como as prevalências globais
estimadas para a DM. Com isto foi calculado o Factor de Oportunidade de Rastreio (FOR)
pela seguinte fórmula:
FOR= Número de Pacientes Diagnosticados / (Prevalência *População)
Os valores possíveis para o FOR variam entre 0 (não há pacientes diagnosticados) e 1
(são diagnosticados todos os pacientes diabéticos existentes na população). Considerando a
assimetria da distribuição dos valores de glicémia (TABELA 10), foi utilizada a mediana dos
mesmos como medida de tendência central sendo mais adequada que a média aritmética neste
caso, por não ser afectada pelos valores extremos(WILD, 2004; INSTITUTO NACIONAL
DE ESTATISTICAS, CABO VERDE, 2011).
TABELA 13. Valores do FOR e a glicémia mediana entre sexos e grupos de idade.
Grupo de
Idade
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Masculino
FOR
MED
0,017
274
0,011
192
0,021
246
0,027
259
0,051
190
0,065
170
0,083
199
0,145
179
0,112
157
0,136
180
Feminino
FOR
MED
0,020
238
0,058
208
0,019
252
0,054
175
0,066
193
0,069
187
0,143
183
0,145
186
0,141
190
0,221
180
Não são mostrados os valores correspondentes aos grupos de idade maiores de 79 anos por insuficiência de
dados.
*
30
O GRÁFICO 5 mostra uma relação não linear entre o FOR e a mediana da glicémia na
altura do diagnóstico. A análise de regressão mostra uma forte correlação (R²=0,58) do
modelo exponencial considerado.
Mas
Glicémia mediana
Fem
Calc
285
265
Y=95*EXP(-20*X)+171
245
R²=0,58
225
205
185
165
145
125
0,000
0,050
0,100
0,150
0,200
0,250
FOR
GRÁFICO 5. Relação entre o FOR e a glicémia mediana.
31
6- DISCUSSÃO
6.1 Diferenças de Género no Diagnóstico da DM em Cabo Verde
Globalmente, a prevalência da diabetes é semelhante em homens e mulheres, mas esta é
ligeiramente maior em homens com menos de 50 anos e em mulheres nas idades mais
avançadas. Em geral, a prevalência de diabetes é maior em homens, mas há mais mulheres
com diabetes do que homens. O efeito combinado de um maior número de mulheres idosas do
que os homens na maioria das populações, e o aumento da prevalência da diabetes com idade
é a explicação mais plausível para esta observação (WILD S, 2004) (FIGURA 9 e GRÁFICO
6).
FIGURA 9. Prevalência Global da DM por Idades e Sexos.
Fonte:WILD S, 2004
É ligeiramente maior em homens (azul) com menos de 50 anos e em mulheres
(vermelho) nas idades mais avançadas.
32
%
Masculino
Feminino
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Anos
GRÁFICO 6. Percentagem dos Sexos por Grupos de Idades na População de Cabo Verde no ano 2010.A
partir dos 50 anos passam a predominar os indivíduos de sexo feminino.
Além disso, os estudos têm mostrado consistentemente que as mulheres usam mais os
serviços de saúde que os homens. Estas diferenças podem estar associadas com a biologia
reprodutiva e condições específicas do género, as taxas mais elevadas de morbilidade em
mulheres, as diferenças na percepção de saúde assim como a comunicação de sintomas e
doenças, ou uma maior probabilidade das mulheres procurar ajuda para a prevenção e o
tratamento das doenças. Padrões referenciados na prática médica também podem, em parte
explicar, as taxas de cuidados especiais e testes de diagnóstico (BERTAKIS, 2000).
6.2 Variação da glicemia com a utilização dos serviços de saúde
Conforme mostra o GRÁFICO 6 existe um aumento significativo da glicemia mediana
na altura do diagnóstico, na medida em que a utilização dos serviços clínicos se aproxima de
zero, sem sofrer grandes variações com uso maior destes serviços. Isto é devido a que a
glicemia em jejum não é um indicador sensível do deterioro das células beta, já que a
homeostase da glicose pode ser conservada mesmo com uma massa muito reduzida deste tipo
celular (descompensação instável inicial - Estágio 3). Só a partir de níveis de destruição
celular massivos (90-95%) é que poderá observar-se um incremento abrupto da glicémia.
33
FIGURA 10. VARIAÇÃO DA GLICÉMIA EM RELAÇÃO A MASSA DE CÉLULAS BETA.
Fonte:TOPP B, 2000
FIGURA 11. MECANISMO GERAL DA PROGRESSÃO DA DM.
Fonte: TOPP B, 2000
34
Na FIGURA 11 aparece descrito o mecanismo geral da progressão da DM considerando
as velocidades de replicação e destruição das células beta (eixo vertical), relativamente a
glicémia (eixo horizontal). Na zona I (glicémia menor de 100 mg/dL) a velocidade de
destruição celular (linha grossa) supera a replicação diminuindo a sua massa o qual resulta
num aumento da glicemia. Na zona 2 (glicémia entre 100 e 250 mg/dL) a replicação
predomina sobre a destruição, aumenta a massa celular com a consequente diminuição da
glicemia (retroalimentação negativa). A zona 3 (glicémia maior de 250 mg/dL) representa a
descompensação estável ou severa, provocada pelo efeito tóxico da glicose sobre as células
beta levando a um agravamento da hiperglicemia (retroalimentação positiva) (TOPP, 2000).
Todo o anterior pode explicar o porquê de não existirem (excepto no grupo de idades
entre 45 e 49 anos) diferenças significativas na distribuição dos valores de glicémia entre
ambos sexos, mesmo existindo uma utilização menor dos serviços de saúde por parte dos
homens.
6.3 Diferença na distribuição da glicemia entre sexos no grupo de idades entre 45 e
49 anos
Levando em conta que o padrão de morbilidade geral é diferente entre os sexos, pode-se
sugerir que a diferença detectada entre as distribuições da glicémia no grupo de idades entre
45 e 49 anos, deve-se ao facto de que as mulheres se antecipam no rastreio mais intensivo
aproximadamente 5 anos (45-49 anos nas mulheres e 50-54 nos homens) TABELA 12.
35
7. CONCLUSÃO/ RECOMENDAÇÕES
O presente trabalho foi realizado nos centros de saúde do Mindelo, nos pacientes com
valores de glicémia superior a 125 mg/dL na altura do diagnóstico, compreendidos numa faixa
etária de 25 a 97 anos de idade, com um total de 578 pacientes, sendo que 189 (32,7%)
pertence ao sexo masculino e 389 (67,3%) ao sexo feminino.
De acordo com os resultados, pode-se concluir que mesmo com prevalências estimadas
semelhantes para ambos sexos, a proporção de pacientes diagnosticados do sexo feminino é
significativamente maior devido a uma utilização mais intensiva por parte das mulheres dos
serviços de saúde.
A relação entre a utilização dos serviços de saúde e o valor de glicémia é uma relação
não linear, visto que quando maior for a utilização do serviço por parte dos pacientes, menor
será o valor de glicémia, ou seja os valores de glicémia tendem a aproximarem –se
teoricamente do limiar do diagnóstico (126 mg/dL) aquando a utilização dos serviços de saúde
determina o diagnostico de todos os pacientes diabéticos existentes na população (FOR=1).
Assim, após este estudo, pode-se recomendar às instituições responsáveis a realização
duma análise de custo – efectividade para a realização do rastreio selectivo activo no grupo de
idades entre 30 e 50 anos, principalmente em homens, visto que nesta faixa etária o rastreio
oportunista não é eficaz na detecção de pacientes em estágios precoces da doença. Tendo em
conta que a efectividade dum programa de rastreio activo pode ver-se comprometida pela
aceitação dos indivíduos convidados, então sugere-se a utilização de tecnologias de rastreio
não invasivas (ANEXO 6).
36
8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Clinic,Diabetes Care, volume 32, number 8.
 American Diabetes Association, 2011. Guidelines and Recommendations for
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Mellitus, Diabetes Care, volume 35, supplement 1.
 ADDINSOFT, 2012. XLSTAT Getting Started Manual.
 BERTAKIS KD, 2000. Gender Differences in the Utilization of Health Care Services,
Journal of Family Practice, volume 49, number 2.
 COLAGIURI S, 2002. Are Lower Fasting Plasma Glucose Levelsat Diagnosis of
Type 2 Diabetes Associated With Improved Outcomes?.Diabetes Care, volume 25,
number 8.
 D. Porte, Jr. and A. A. Pupo, Insulin responses to glucose: evidence for a two
poolsystem in man, J Clin Invest. 1969;48(12):2309–2319. Doi:10.1172/JCI106197
 DAGNELIE P, 1975. Estatística, teoria e métodos, vol.2, 2ª Edição.
 FAUCI et al., 2010. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición, Mac GrawHill.
 Funding Bill & Melinda Gates Foundation and WHO, 2011. National, regional,
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systematic analysis of health examination surveys and epidemiological, studies with
370 country-years and 2·7 million participants, www.thelancet.com.
37
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NACIONAL
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ESTATISTICAS,
CABO
VERDE,
2011.
Resultados definitivos do recenseamento geral da população e habitação-2010.
 HUMAN GESELLSCHAFT FÜR BIOCHEMICA UND DIAGNOSTICA, 2011.
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 LEAHY, JL, 2010. Targeting β-Cell Function Early in the Course of Therapy for
Type 2 Diabetes Mellitus,JClinEndocrinolMetab, volume 95(9):4206–4216.
 SACKS DB, 2011. A1C Versus Glucose Testing: A Comparison, Diabetes Care,
volume 34.
 TECK-ONN LIM FRCP, 2002. Bimodality in Blood Glucose Distribution, Diabetes
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 TOPP, B A Model of beta-Cell Mass, Insulin, and Glucose Kinetics: Pathways to
Diabetes, J. theor. Biol. (2000) 206, 000-000 doi:10.1006/jtbi.2000.2150, available
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 Treating
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insulin:
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http://www.medscape.org/viewarticle/533668_14
 WEIR GC, 2004. Five Stages of Evolving β-Cell Dysfunction During Progression to
Diabetes, Diabetes, vol. 53, supplement 3.
 WHO, 2003. Screening for Diabetes Mellitus type 2.
 WHO, 2006. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate
hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation.
38
 WHO, 2006. Guidelines for the prevention, management and care of diabetes
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 WHO, 2011. Use of GlycatedHaemoglobin(HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes
Mellitus, Abbreviated Report of a WHO Consultation.
 WHO
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Prevalence
data,
http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/
 WILD S, 2004. Global Prevalence of Diabetes, Estimates for the Year 2000 and
Projections for 2030, Diabetes Care, volume 27, number 5.
39
9. GLOSSARIO
Autoimunidade é a falha em uma divisão funcional do sistema imunológico chamada de
autotolerância, que resulta em respostas imunes contra as células e tecidos do
próprio organismo. Qualquer doença que resulte deste tipo de resposta é chamada de doença
autoimune.
Custo-efectividade é a comparação do custo relativo e os efeitos de diferentes procedimentos.
Fisiopatologia é o estudo do mecanismo que leva ao aparecimento de doenças, permitindo a
elaboração de estratégias de prevenção e tratamento das mesmas.
Glicemia pós-prandial é o aumento das concentrações de glicose, na corrente sanguínea após
determinada refeição.
Homeostasia
(ou Homeostase) é a propriedade de um sistema aberto, seres vivos
especialmente, de regular o seu ambiente interno para manter uma condição estável, mediante
múltiplos ajustes de equilíbrio dinâmico controlados por mecanismos de regulação interrelacionados
Prevalência pode referir-se ao número total de casos existentes numa determinada população
e num determinado momento temporal.
Retroalimentação negativo é a reacção pela qual o sistema responde de modo a reverter a
direcção da mudança.
Retroalimentação positivo é a resposta que amplifica a mudança da variável. Isto tem um
efeito desestabilizador, pelo que não contribui para a homeostase.
40
10.
ANEXO
41
Anexo 1
TABELA 14: Os três testes no Estágio III da progressão da Diabetes Mellitus
Teste Qui-quadrado
Grupo de
Idades
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
Valor
observado
0,066
0,209
1,691
3,878
0,238
1,034
0,092
0,414
0,084
0,001
0,492
0,413
Valor
crítico
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
Procedimento de
Marascuilo
Método de Monte Carlo
GL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
pvalor
0,797
0,648
0,193
0,049
0,626
0,309
0,762
0,520
0,772
0,971
0,483
0,521
Valor
observado
0,066
0,209
1,691
3,878
0,238
1,034
0,092
0,414
0,084
0,001
0,492
0,413
Valor
crítico
3,355
3,160
2,939
3,307
3,208
2,790
2,615
3,733
3,698
3,788
1,302
2,474
GL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
pvalor
1,000
1,000
0,310
0,064
0,777
0,358
1,000
0,738
1,000
1,000
1,000
1,000
Valor
observado
0,071
0,108
0,233
0,263
0,046
0,100
0,027
0,062
0,026
0,004
0,077
0,125
Valor
crítico
0,543
0,431
0,325
0,268
0,187
0,180
0,186
0,195
0,175
0,221
0,102
0,229
42
Anexo 2
TABELA 15:Os três testes no Estágio IV da progressão da Diabetes Mellitus
Teste Qui-quadrado
Grupo de
Idades
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
Valor
observado
0,034
1,385
4,074
0,112
0,011
1,601
0,092
0,001
0,000
0,135
0,238
Valor
crítico
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
GL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Procedimento de
Marascuilo
Método de Monte Carlo
pvalor
0,853
0,239
0,044
0,738
0,915
0,206
0,762
0,971
0,986
0,713
0,625
Valor
observado
0,034
1,385
4,074
0,112
0,011
1,601
0,092
0,001
0,000
0,135
0,238
Valor
crítico
2,996
2,389
3,246
3,257
3,288
3,472
2,609
2,548
3,179
3,812
3,307
GL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
pvalor
1,000
0,513
0,092
1,000
1,000
0,167
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
Valor
observado
0,048
0,231
0,333
0,038
0,008
0,115
0,027
0,003
0,001
0,034
0,038
Valor
crítico
0,504
0,229
0,267
0,228
0,153
0,161
0,186
0,166
0,152
0,173
0,074
* Não são apresentados os valores correspondentes ao grupo de idades de 85-89 anos por não existir pacientes diagnosticados neste estágio
43
Anexo 3
TABELA 16: Os três testes no Estágio V da progressão da Diabetes Mellitus
Teste Qui-quadrado
Grupo de
Idades
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
Valor
observado
0,258
0,554
1,257
5,661
0,366
0,129
1,195
0,242
0,265
0,238
0,413
Valor
crítico
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
3,841
Procedimento de
Marascuilo
Método de Monte Carlo
GL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
pvalor
0,612
0,457
0,262
0,017
0,545
0,720
0,274
0,623
0,607
0,625
0,521
Valor
observado
0,258
0,554
1,257
5,661
0,366
0,129
1,195
0,242
0,265
0,238
0,413
Valor
crítico
3,683
1,931
1,215
3,209
3,366
2,633
1,838
2,310
2,237
3,338
2,450
GL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
pvalor
1,000
1,000
0,451
0,030
0,668
1,000
0,563
1,000
0,628
1,000
1,000
Valor
observado
0,119
0,123
0,100
0,225
0,038
0,016
0,059
0,028
0,038
0,038
0,125
Valor
crítico
0,448
0,379
0,186
0,219
0,127
0,090
0,120
0,100
0,161
0,074
0,229
* Não são apresentados os valores correspondentes ao grupo de idades de 60-64 anos por não existir pacientes diagnosticados neste estágio
44
Anexo 4 –ANÁLISE DE REGRESSÃO
Regressão não linear da variável MED:
Estatísticas da bondade de ajuste:
Observações
GL
R²
SSE
MSE
REQM
Iterações
20,000
17,000
0,579
8739,183
514,070
22,673
1000,000
Parâmetros do modelo:
Parâmetro
Valor
95,355
-20,000
170,869
pr1
pr2
pr3
Erro padrão
20,958
12,671
15,532
Equação do modelo:
MED = 95,3547983918981*Exp(-20*FOR)+170,868908199398
Predições e resíduos:
Observações
Obs1
Obs2
Obs3
Obs4
Obs5
Obs6
Obs7
Obs8
Obs9
Obs10
Obs11
Obs12
Obs13
Obs14
Obs15
Obs16
Obs17
Obs18
Obs19
Obs20
FOR
0,017
0,011
0,021
0,027
0,051
0,065
0,083
0,145
0,112
0,136
0,020
0,058
0,019
0,054
0,066
0,069
0,143
0,145
0,141
0,221
MED Pred(MED) Resíduos
274,000
238,089
35,911
191,700
246,750 -55,050
246,350
233,554
12,796
259,000
226,613
32,387
189,550
205,305 -15,755
170,000
197,048 -27,048
199,300
189,138
10,162
179,300
176,068
3,232
157,200
181,040 -23,840
180,400
177,167
3,233
238,000
234,276
3,724
207,900
200,623
7,277
251,550
236,347
15,203
175,100
203,344 -28,244
192,500
196,467
-3,967
187,300
194,627
-7,327
183,300
176,317
6,983
185,700
176,101
9,599
189,500
176,548
12,952
179,800
172,028
7,772
45
Anexo 5 –Comparação das distribuições de glicémia entre os grupos de idades menores de 50 e maiores de 50 anos.
Masculino
Estadísticas descriptivas:
MAS
30-49
Maior 49
Frecuenci
a
Media Varianza
268,00 13988,34
42
7
8
205,82
147
7 5714,968
Desviación
típica
Desviación típica de la
media
Mínimo
PrimerCuarti
TercerCuarti
l
Mediana
l
Máximo
118,272
18,250
125,000
182,000
244,600
323,600
697,000
75,597
6,235
125,000
151,200
180,400
248,000
500,000
Prueba de Mann-Whitney / prueba unilateral a laderecha:
Nota: se calculólavarianzadel U de Mann-Whitneyteniendoencuentalos empatados
U
U (esperanza)
4133,500
3087,000
97752,04
6
U (varianza)
Z (valor
observado)
3,347
Z (valor crítico)
1,645
p-value
unilateral
0,000
Alpha
0,05
El U de Mann-Whitney está estandarizada y comprobadarespecto a laley normal
Conclusión:
46
Al umbral de significación Alfa=0,050 se puederechazarlahipótesis nula segúnla cual los valores de lamuestra 1 no son superiores a la de lamuestra 2.
Dicho de otro modo, la hipotética superioridad de los valores de lamuestra 1 es significativa.
Prueba de Kolmogorov-Smirnov:
D
p-value
Alpha
0,313
0,002
0,05
Conclusión:
Al umbral de significación Alfa=0,050 se puederechazarlahipótesis nula segúnla cual lasmuestras no son diferentes.
Dicho de otro modo, la diferencia entre lasmuestrases significativa.
0,250
0,200
0,150
30-49
Maior 49
0,100
0,050
0,000
125 165 205 245 285 325 365 405 445 485 525 565 605 645 685
47
Feminino
Estadísticas descriptivas:
FEM
30-44
Maior 44
Frecuencia
Media Varianza
235,26 7022,59
29
9
4
205,43 5907,37
358
5
8
Desviación
típica
Desviación típica de la
media
Mínimo
PrimerCuarti
TercerCuarti
l
Mediana
l
Máximo
83,801
15,561
127,000
164,500
210,000
289,000
436,000
76,859
4,062
125,000
145,900
185,500
239,200
580,000
Prueba de Mann-Whitney / prueba unilateral a laderecha:
Nota: se calculólavarianzadel U de Mann-Whitneyteniendoencuentalos empatados
U
U (esperanza)
6368,500
5191,000
335679,03
7
U (varianza)
Z (valor
observado)
2,032
Z (valor crítico)
1,645
p-value
unilateral
0,021
Alpha
0,05
El U de Mann-Whitney está estandarizada y comprobadarespecto a laley normal
Conclusión:
Al umbral de significación Alfa=0,050 se puederechazarlahipótesis nula segúnla cual los valores de lamuestra 1 no son superiores a la de lamuestra 2.
48
Dicho de otro modo, la hipotética superioridad de los valores de lamuestra 1 es significativa.
Prueba de Kolmogorov-Smirnov:
D
p-value
Alpha
0,243
0,071
0,05
Conclusión:
Al umbral de significación Alfa=0,050 no se puederechazarlahipótesis nula segúnla cual lasmuestras no son diferentes.
Dicho de otro modo, la diferencia entre lasmuestras no es significativa.
0,250
0,200
0,150
30-44
Maior 44
0,100
0,050
0,000
125 165 205 245 285 325 365 405 445 485 525 565
49
Anexo 6 (a)
(a) O conteúdo deste anexo vem numa pasta a parte por ser um documento em PDF
50