RELATOS
DE CASOS TÓXICO VOLUMOSO... Panarotto et al.
BÓCIO UNINODULAR
Bócio uninodular tóxico volumoso – Relato de
caso e discussão das opções terapêuticas
Large toxic uninodular goitercase report and
discussion of therapeutic options
RESUMO
O bócio tóxico uninodular é responsável por 5% dos casos de hipertireoidismo. O diagnóstico é feito pela associação de bócio uninodular, sinais e sintomas de hipertireoidismo,
supressão do TSH e T4 livre aumentado. O tratamento definitivo sempre é indicado e é
realizado por meio da cirurgia, iodo radioativo ou através da injeção percutânea de etanol.
Devemos considerar os riscos e benefícios de cada técnica, bem como características do
bócio e presença de sinais de compressão local, antes de escolhermos a melhor opção
terapêutica. Relatamos o caso de uma paciente feminina, de 59 anos, que apresentava
bócio há 30 anos, com aumento gradual de tamanho, medindo 8,5 x 4,5 x 6,1 cm e causando compressão local. Outros aspectos clínicos encontrados na paciente foram a presença
de insuficiência mitral severa e fibrilação atrial. O caso descrito motivou a discussão das
diferentes modalidades de tratamento e uma análise dos seus riscos e benefícios.
UNITERMOS: Bócio Tóxico, Hipertireoidismo, Doença de Plummer, Bócio Volumoso.
ABSTRACT
The uninodular toxic goiter is responsible for 5% of hyperthyroidism cases. The diagnosis is made through the association of uninodular goiter, signals and symptoms of
hyperthyroidism, suppressed TSH and increased T4. The definitive treatment is always
indicated and is made through surgery, radioactive iodine or percutaneous ethanol
injection. We should consider the risks and benefits of each technique, as well as
goiter characteristics and the presence of local compression’s signals before we choose
the best therapeutic option. We report the case of a 59-year-old female patient who presented with a 30-year evolution goiter, with gradual size increase, measuring 8,5 x 4,5 x
6,1 cm and causing local compression. Others clinical aspects found in this patient where
the presence of severe mitral insufficiency and atrial fibrillation. The reported case motivated a discussion about the different modalities of treatment and an analysis of its risks
and benefits.
KEY WORDS: Toxic Goiter, Hyperthyroidism, Plummer’s Disease, Large Goiter.
I
NTRODUÇÃO
Nódulos autônomos da tireóide, únicos ou múltiplos, que produzem hormônio suficiente para suprimir a secreção de TSH, com conseqüente supressão do lobo contralateral da tireóide,
são chamados de nódulos tóxicos ou
nódulos de Plummer (1). Estes são
mais prevalentes a partir da 5a década
de vida, acometem principalmente
mulheres (proporção de 13 para 1) e
ocorrem mais comumente em áreas
com déficit de iodo (2). Parece haver
uma maior chance de desenvolvimento de nódulos tóxicos em fumantes (razão de chances de 1,7) (3).
Bócios grandes podem causar sintomas compressivos como dispnéia,
disfagia e sinal de Peberton (pletora
facial, estridor inspiratório e congestão venosa quando os braços são elevados acima da cabeça) (4). Todavia,
esses sintomas são mais comuns em
bócios multinodulares. Mesmo que o
hipertireoidismo franco no bócio tóxi-
RELATOS DE CASOS
DANIEL PANAROTTO – Professor da disciplina de Fisiologia do Curso de Graduação
em Medicina da Universidade de Caxias do
Sul, RS. Doutor em Endocrinologia pela
Universidade de Sherbrooke, Canadá.
UMAR M. ABDALLA – Médico Endocrinologista.
ANDRESA C. BALESTRO – Médica.
FELIPPE L. DEXHEIMER NETO – Médico Residente em Medicina Interna – Universidade de Caxias do Sul.
ARTUR R. A. DEXHEIMER – Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade
de Caxias do Sul.
RAFAEL S. MAY – Acadêmico do Curso
de Medicina da Universidade de Caxias do Sul.
Departamento de Ciências Biomédicas –
Universidade de Caxias do Sul
Endereço para correspondência:
Daniel Panarotto
Laboratório de Fisiologia da Universidade de
Caxias do Sul
Bloco S sala 514
Rua Francisco Getúlio Vargas, 1130
Bairro Petrópolis
95010-550 – Caxias do Sul – RS, Brasil
Fone: (54) 3378-9993
[email protected]
co uninodular somente se manifeste
quando o nódulo cresce acima de 3 cm
de diâmetro (1), na maioria dos casos
não há sintomas compressivos. Por
exemplo, em série de pacientes com
bócio tóxico uninodular, somente 7%
apresentavam algum sintoma compressivo (4). Em outra série, 752 pacientes
com tireotoxicose e que se submeteram à tireoidectomia por diversas razões, incluindo a presença de sintomas
compressivos, apenas 25 (3%) apresentavam bócio uninodular tóxico (5).
A seguir, será apresentado o caso
clínico de uma paciente com diagnóstico de bócio tóxico uninodular, que se
apresentou com um bócio volumoso e
sintomas compressivos. A paciente
apresentava igualmente complicações
cardiológicas, as quais dificultaram a
decisão terapêutica. O objetivo deste
artigo é discutir as vantagens e desvantagens das diversas opções terapêuticas para bócio tóxico uninodular, utilizando o caso apresentado como ilustração.
Recebido: 10/01/2005 – Aprovado: 16/02/2006
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BÓCIO UNINODULAR TÓXICO VOLUMOSO... Panarotto et al.
R ELATO DE CASO
Paciente feminina, 59 anos, branca, casada, natural e procedente de
Caxias do Sul, internou no Hospital
Geral de Caxias do Sul no dia 27/02/
04 com queixa de palpitações, dispnéia
aos médios esforços e emagrecimento. Os sintomas iniciaram há cerca de
1 ano. A dispnéia ocorria nas atividades habituais, principalmente no período do dia, com alívio ao repouso. As
palpitações acompanhavam a dispnéia
e apareciam aos médios esforços. No
período de um ano a paciente emagreceu cerca de 6 kg e apresentava perda
do apetite.
A paciente possuía bócio havia 30
anos, tendo procurado atendimento
médico quando notara aumento da região cervical. Na ocasião, a cirurgia
fora proposta, porém a paciente descobrira estar grávida, não tendo retornado para reavaliação. O volume
do bócio teve aumento gradual, resultando em sinais de compressão
local, como disfagia para alimentos
sólidos e dispnéia em decúbito dorsal.
A paciente é ex-tabagista (fumara
por cerca de 20 anos e parara há 10
RELATOS DE CASOS
cardíaca evidenciou ritmo irregular.
Havia sopro sistólico de regurgitação
em foco mitral com irradiação para a
axila +++/4 e sopro protodiastólico em
foco aórtico ++/4.
A ausculta pulmonar revelava murmúrio vesicular uniformemente distribuído sem ruídos adventícios. O abdome era escavado, indolor, com ruídos
hidroaéreos presentes e sem organomegalias. Observavam-se pulsações visíveis e palpáveis em topografia de aorta abdominal. As extremidades estavam perfundidas, aquecidas e sem edema. As unhas caracterizavam-se por
apresentar descamação e descolamento do leito ungueal.
Os exames laboratoriais do momento da internação, incluindo hemograma, plaquetas, eletrólitos, enzimas
hepáticas, creatinina, glicemia, albumina, anti-HIV, não estavam alterados. As
provas de função tireoideana eram
compatíveis com hipertireoidismo
franco: TSH de 0,05 µUI/mL, T3 de
285 ng/dLe T4 livre de 3,6 ng/dL (V.R.:
TSH 0,49-4,67 µUI/mL; T3 70-170 ng/
dL; T4 livre 0,71-1,85 ng/dL).
A radiografia simples de tórax mostrava uma imagem sugestiva de nódulo pulmonar em hilo esquerdo, além de
anos, tendo fumado 20 cigarros por
dia). Sua menopausa ocorreu há 20
anos. Teve três partos normais (G3P3).
Negava outras co-morbidades.
No exame físico apresentava-se em
regular estado geral, mucosas úmidas
e coradas, eupnéica em decúbito dorsal, anictérica, acianótica, hidratada,
desnutrida. Apresentava PA de 110x70
mmHg, FC de 120 bpm, FR de 16
mpm, saturação de hemoglobina de
98% em ar-ambiente, temperatura axilar 36,7o, glicemia capilar de 98 mg/
dL. Pesava 42 kg, com altura de 1,55m
(IMC de 17,5 kg/m²). Não apresentava linfonodos palpáveis.
À inspeção notava-se um aumento
de volume da região cervical anterior,
móvel à deglutição, predominando à
direita da linha média. A palpação da
tireóide mostrava uma massa volumosa, de superfície bocelada, ocupando a
região cervical direita e mediana, que
desviava a traquéia para a esquerda, de
consistência firme, móvel à deglutição
e sem alteração de temperatura ou sensibilidade local. Não se notava presença de sopro (Figuras 1A e 1B).
O ictus cordis era visível e palpável no 5º espaço intercostal, na linha
hemiclavicular esquerda. A ausculta
B
A
Figura 1 – Vista da região cervical (A) anterior, (B) lateral.
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desvio significativo da traquéia para a
esquerda na região cervical. Foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) de tórax, cujo resultado foi
normal. A conclusão foi de que o nódulo pulmonar era seqüela de tuberculose, já que a paciente teve diagnóstico de tuberculose há 30 anos, com tratamento com isoniazida e rifampicina
por 6 meses (dados obtidos no setor de
tuberculose de Caxias do Sul). Não era
bacilífera no momento e seu teste de
tuberculina não mostrou reação.
O eletrocardiograma confirmou a
presença de fibrilação atrial, com freqüência cardíaca em torno de 110 bpm.
Realizou um ecocardiograma, que
mostrou uma fração de ejeção de 70%,
porém com insuficiência mitral severa, além de insuficiência aórtica moderada, esclerose valvar aórtica, prolapso valvar mitral sem displasia e aumento atrial esquerdo. Em vista desse
achado, foi submetida a um cateterismo cardíaco, que descartou cardiopatia isquêmica associada.
A TC de região cervical (Figura 2)
mostrou nódulo único em lobo direito
da tireóide, com impregnação periférica de contraste e desvio contralateral
da traquéia, com compressão local.
Para esclarecimento etiológico do bócio, realizou ecografia de tireóide com
punção aspirativa com agulha fina, que
demonstrou presença de volumoso nódulo em lobo direito da tireóide, medindo 8,5 × 4,5 × 6,1 cm, com áreas de
degeneração cística no seu interior. Istmo e lobo esquerdo normais, sem linfonodos regionais. A citologia mostrou
presença de material colóide e células
foliculares, sem elementos que sugerissem malignidade.
Foi submetida à cintilografia de tireóide com I¹³¹, verificando-se glândula tireóide, com grande aumento de seu
volume, às custas de nódulo parcialmente hipercaptante ocupando o leito
tireoidiano à direita. Não havia captação no lobo esquerdo. A captação
total de iodo em 24 horas foi de 61%
(normal: 15-35%), permitindo que se
diagnosticasse um bócio nodular
“quente”, com índice de captação
elevado.
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RELATOS DE CASOS
Figura 2 – Tomografia computadorizada de região cervical mostra um nódulo tireoidiano único em lobo direito da tireóide, com impregnação periférica de contraste e
desvio contralateral da traquéia.
Frente a tais resultados, fez-se o
diagnóstico de bócio uninodular tóxico e iniciou-se discussão a respeito das
opções terapêuticas disponíveis, para
melhor resolução do caso em questão.
A equipe multidisciplinar que abordou
a paciente decidiu pelo uso de beta-bloqueadores e metimazol, para a compensação do hipertireoidismo e posterior cirurgia.
D ISCUSSÃO
O bócio uninodular tóxico é uma
causa relativamente rara de hipertireoidismo (apenas 5% dos casos) (1). No
Brasil, dentre os nódulos tireoidianos,
sua freqüência relativa é de cerca de
12% (6).
Do ponto de vista fisiopatológico,
os nódulos de Plummer caracterizamse pelo desenvolvimento de um ou vá-
rios nódulos que passam a produzir
hormônios tireóideos de forma autônoma, devido a mutações que ativam
constitutivamente o receptor do TSH,
ou algum outro elemento da cascata de
ativação desse receptor como na proteína Gsα (2). Corroborando sua etiologia não auto-imune, o bócio tóxico
uninodular não é acompanhado por
oftalmopatia ou por dermopatia infiltrativa e os anticorpos anti-TRAB são
geralmente negativos (7).
A evolução do bócio uninodular
tóxico é lenta. De fato, a taxa de conversão de um nódulo tóxico para tirotoxicose é de 4% ao ano (8). Além disso, o hipertireoidismo franco somente
costuma aparecer quando o nódulo
cresce acima de 3 cm de diâmetro (1).
Devido a essas peculiaridades, a faixa
etária dos pacientes acometidos é mais
elevada e a evolução do hipertireoidismo mais insidiosa no bócio tóxico uni-
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nodular do que nos pacientes com
doença de Graves (1, 4).
A evolução lenta do bócio uninodular tóxico explica por que, além das
manifestações clássicas de hipertireoidismo, são comuns as taquiarritmias
atriais, perda de peso, miocardiopatia
hipertrófica e osteoporose (4). Por
exemplo, aproximadamente 32% dos
pacientes apresentam alguma complicação cardíaca (4), sendo a fibrilação
atrial a arritmia mais freqüente, após a
taquicardia sinusal. Essa alta prevalência é esperada, visto que, mesmo pacientes com hipertireoidismo subclínico têm maior chance de apresentarem
fibrilação atrial (9, 10). O reconhecimento da tireotoxicose nesse contexto
é fundamental, pois em idosos, na ausência de doença cardíaca pré-existente, o tratamento do hipertireoidismo
clínico ou subclínico normalmente resulta em regulação da função cardíaca
(incluindo reversão para ritmo sinusal)
(9).
Bócios grandes podem causar sintomas compressivos, mas esses sintomas são mais freqüentes em pacientes
com bócios multinodulares tóxicos
(18%) do que entre aqueles com bócios uninodulares tóxicos (7%) (4).
O tratamento definitivo para o bócio uninodular tóxico está sempre indicado, visto que, diferentemente do
que ocorre na doença de Graves, a remissão espontânea ocorre muito raramente (11). As opções terapêuticas incluem cirurgia, iodo radioativo (I131)
ou injeção percutânea de etanol.
A paciente apresentada neste relato tinha 59 anos e apresentava hipertireoidismo severo devido a um volumoso nódulo único de tireóide, que causava compressão e desvio da traquéia.
Além disso, a paciente apresentava fibrilação atrial e insuficiência mitral
severa.
Pelas características do bócio descritas na cintilografia da paciente em
questão, primeiramente considerou-se
a possibilidade de realização de I¹³¹. A
justificativa racional dessa modalidade terapêutica é que o I¹³¹ concentrase no nódulo hiperfuncionante, havendo captação e lesões mínimas no res-
tante da glândula, corrigindo 75% dos
casos (12). A dose necessária de I¹³¹
calculada foi de 25 mCi. O bócio possuía captação total de iodo elevada,
porém era de grandes dimensões, o que
poderia levar a resposta parcial com tal
opção terapêutica (13, 14). Em um estudo, a taxa de sucesso de tratamento
com essa terapêutica foi significativamente diminuída em pacientes com
bócios grandes e com T4 livre mais
elevados (13). O possível risco de obstrução traqueal com o uso de radioiodo não foi um fator relevante na escolha terapêutica dessa paciente, já que
a compressão traqueal não era significativa e o risco dessa complicação é,
de toda forma, muito rara (15).
Apesar de o iodo teoricamente concentrar-se somente no nódulo hipercaptante, poupando o restante da glândula
o risco de hipotireoidismo pós-iodo situa-se em torno de 30% (1, 13). Portanto, mesmo que o radioiodo terapêutico seja o tratamento de escolha para
o tratamento do bócio uninodular tóxico, pelo seu baixo risco de complicações e alta eficácia (4, 13), julgamos
que não seria a melhor opção nesse
caso específico.
Outra opção, a injeção percutânea
de álcool, guiada por ultra-sonografia,
necessita pelo menos 5 sessões para
atingir o eutireoidismo. Relatam-se
índices de cura de 78% a 100%, porém submete o paciente a um grande
desconforto, além de ser melhor empregado em bócios tireoidianos menores (16). Pelas razões mencionadas, e
pela ausência de pessoal treinado em
nosso meio para realizar tal procedimento, essa opção terapêutica foi descartada no caso aqui descrito.
Foi considerada, portanto, a possibilidade de tireoidectomia parcial. A
cirurgia de tireóide é indicada principalmente em jovens, ou quando existem sintomas compressivos ou indicação cosmética, ou suspeita citológica
de malignidade, sendo realizada, geralmente, uma lobectomia unilateral (1, 5).
Os principais riscos cirúrgicos são o
hipoparatireoidismo permanente e a
paralisia de cordas vocais, entretanto
essa cirurgia é considerada segura (4).
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A freqüência de hipotireoidismo pósoperatório depende da extensão da tireoidectomia (4, 5). Visto que nos pacientes com bócio uninodular tóxico a
indicação cirúrgica é a hemitireoidectomia, e o lobo remanescente é capaz
de suprir as funções fisiológicas da
glândula.
A favor dessa escolha estava a sintomatologia compressiva evidenciada
pela paciente, a qual seria resolvida por
completo. No entanto, o achado de insuficiência mitral severa poderia contra-indicar a cirurgia. A equipe assistente estava, portanto, frente a um dilema terapêutico: por um lado, a paciente apresentava-se com um nódulo
único tóxico, de volume especialmente grande, e com sintomas compressivos. Visto que o iodo radioativo seria,
teoricamente, menos eficaz, a cirurgia
parecia ser a melhor opção. Por outro
lado, as complicações cardíacas da
paciente agregavam um maior risco
para o procedimento. Nesse momento, foi fundamental a avaliação da equipe de cardiologia, que sugeriu a realização de um cateterismo cardíaco préoperatório. A paciente realizou o procedimento que descartou cardiopatia
isquêmica associada. O risco cirúrgico foi então estimado como moderado
para a realização de tireoidectomia
parcial. A correção da insuficiência
mitral seria postergada até que a mesma se tornasse sintomática.
Optou-se pela realização de tireoidectomia parcial, após compensação
do hipertireoidismo. Essa precaução
justifica-se, pois há risco de tempestade tireotóxica, caso não se realize a
normalização da atividade da glândula previamente à intervenção cirúrgica
(5). Infelizmente, o procedimento não
foi realizado, pois a paciente não retornou para o seu tratamento definitivo.
Portanto, apresentamos aqui o caso
de uma paciente que tinha como peculiaridade um bócio uninodular tóxico
de grande volume, levando a um hipertireoidismo severo e de longa data.
Visto que essa manifestação de nódulo de Plummer não é usual, a paciente
apresenta manifestações graves de
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complicações cardiológicas. A decisão
terapêutica, nesse caso, teve que amparar-se em uma revisão da literatura,
a qual nos mostrou os riscos e benefícios de cada procedimento a ser escolhido. Acreditamos que o caso aqui
descrito ilustre de forma interessante
como a utilização de dados provenientes de estudos científicos bem conduzidos (medicina baseada em evidências), aliada ao julgamento clínico e à
colaboração de uma equipe multidisciplinar, podem ser agregados para
auxiliar na decisão terapêutica.
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