Rev Panam Infectol 2010;12(3):28-32.
ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL
Avaliação da higiene das mãos na perspectiva
microbiológica
Evaluation of hands hygiene in microbiological perspective/Evaluación de la
higiene de las manos en el punto de vista microbiológico
Danielle Gonçalves Martins Oliveira1
Paula Regina de Souza2
Evandro Watanabe3
Denise de Andrade4
Graduanda em Licenciatura em Enfermagem - EERP/USP e Bolsista de Iniciação
Científica PIBIC/CNPq, - Ribeirão Preto, SP,
Brasil.
2
Doutora do Programa Enfermagem Fundamental da EERP-USP - Ribeirão Preto, SP,
Brasil.
3
Farmacêutico e Pós-doutorando da
EERP-USP subvencionado pela FAPESP Ribeirão Preto, SP, Brasil.
4
Professora Associada do Departamento de
Enfermagem Geral e Especializada da EERPUSP- Ribeirão Preto, SP, Brasil.
1
Trabalho subvencionado pela Fundação de Amparo à Pesquisa de São
Paulo (FAPESP).
Rev Panam Infectol 2010;13(3):28-32.
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 24/6/2009.
Aceptado para publicación en 12/4/2010.
28
Resumo
A higiene das mãos é reconhecida como a primeira evidência de
prevenção da infecção cruzada. O presente estudo avaliou a ocorrência
de Staphylococcus coagulase negativa e Pseudomonas spp. antes e
após a higiene das mãos de profissionais de enfermagem e indivíduos
da comunidade. Ainda, o perfil de sensibilidade dos micro-organismos
foi determinado frente a diferentes antibióticos por meio de fitas
Etest®. Na coleta das amostras utilizou-se a técnica de digitopressão em placas de Petri com meio ágar sangue. Totalizaram-se 100
amostras, sendo que 80 foram obtidas de profissionais e 20 de indivíduos da comunidade (grupo controle). O Staphylococcus coagulase
negativa foi isolado nos dois grupos e a maior colonização ocorreu
nas mãos direitas de profissionais; entretanto, não houve diferença
estatisticamente significante entre o número de unidades formadoras
de colônia presentes nas mãos de profissionais e do grupo controle.
Além disso, a Pseudomonas spp. não foi detectada em qualquer das
amostras analisadas. Com relação ao perfil de sensibilidade aos antibióticos, Staphylococcus coagulase negativa resistentes a oxacilina
e ciprofloxacina foram isolados apenas das mãos direita e esquerda
dos profissionais. Ainda, micro-organismos resistentes a vancomicina
não foram relatados.
Palavras-chave: Infecção hospitalar, lavagem das mãos, Staphylococcus,
resistência microbiana a medicamentos.
Abstract
The hands hygiene is recognized as the first evidence of prevention of cross infection. This study evaluated the incidence
of coagulase-negative Staphylococcus coagulase negative and
Pseudomonas spp. before and after hand hygiene of nursing professionals and community subjects. Moreover, the sensitivity of the
microorganisms was determined against different antibiotics by
Etest® strips. In the collecting samples was used the technique of
digito-pressure in Petri plates with blood agar. Totaled 100 samples,
of which 80 were obtained from professionals and 20 community
subjects (control group). The coagulase-negative Staphylococcus
was isolated in both groups, and the most colonization occurred in
the right hands of professionals, although there was no statistically
significant difference between the number of colony forming units
Oliveira DGM, et al • Avaliação da higiene das mãos na perspectivas biológicas...
present in the professionals’ hands and the control
group. Furthermore, Pseudomonas spp was not detected in any of the samples. According to susceptibility
to antibiotics, coagulase-negative Staphylococcus
resistant to oxacillin and ciprofloxacin were isolated
only from right and left professionals’ hands. Besides, microorganisms resistant to vancomycin were
not reported.
Key words: Cross infection, handwashing; Staphylococcus, drug resistance, microbial.
Resumen
La higiene de las manos es reconocida como
la primera evidencia de la prevención de la infección cruzada. Este estudio evaluó la incidencia de
Staphylococcus coagulasa-negativa y Pseudomonas
spp antes y después de higiene de las manos de
los profesionales de enfermería y los individuos en
la comunidad. Sin embargo, la sensibilidad de los
microorganismos se realizó contra los antibióticos
diferentes por Etest® tiras. En la recogida de muestras utilizado la técnica de digito-presión en placas
de Petri con agar sangre. Ascendió a 100 muestras,
de las cuales 80 se obtuvieron de los profesionales y 20 sujetos de la comunidad (grupo control).
El Staphylococcus coagulasa-negativa se aisló en
ambos grupos, y la mayoría de la colonización se
produjo en las manos correctas de los profesionales,
aunque no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el número de unidades formadoras de
colonias presentes en las manos de los profesionales
y el grupo de control. Por otra parte, Pseudomonas
spp no fue detectado en ninguna de las muestras.
Con respecto a la susceptibilidad a los antibióticos,
Staphylococcus coagulasa-negativa resistentes a
oxacilina y ciprofloxacina fueron aislados sólo de la
derecha e izquierda manos de profesionales. Además,
los microorganismos resistentes a la vancomicina no
fueron encontrados.
Palavras clave: Infección hospitalaria, lavado de manos, Staphylococcus, farmacorresistencia microbiana.
Introdução
A superfície das mãos tem a capacidade de albergar micro-organismos, bem como funcionar como fonte
de transmissão dos mesmos durante as atividades de
cuidado à saúde dos pacientes. As mãos apresentam,
principalmente, dois diferentes tipos de populações
microbianas, formadas pela microbiota residente e a
transitória.(1,2)
A microbiota residente é constituída por micro-organismos com baixa virulência, como os Staphylococcus
coagulase negativa, corinebactérias e micrococos, pouco associados às infecções transmitidas pelas mãos.
É mais difícil de ser removida pela higiene das mãos
com água e sabão, uma vez que coloniza as camadas
mais internas da pele.
A microbiota transitória coloniza as camadas
mais superficiais da pele, sendo mais facilmente
removida pela higiene das mãos com água e sabão,
quando comparada com a microbiota residente. Comumente é formada por bactérias Gram-negativas,
como as enterobactérias e Pseudomonas, bem como
bactérias aeróbias formadoras de esporos, fungos
e vírus.(3)
Há na literatura evidências de que a promoção e
a melhoria da higiene das mãos reduzem as taxas de
infecção nos serviços de saúde.(4-8)
Apesar da limitação de alguns estudos, a maioria
deles demonstra uma relação temporal entre a melhora
da adesão à higiene das mãos e a redução das taxas
de infecção.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar a ocorrência de Staphylococcus coagulase negativa
e Pseudomonas spp, antes e após a higiene antisséptica das mãos, realizada por profissionais da saúde.
Ainda, o perfil de sensibilidade dos micro-organismos
foi determinado frente a diferentes antibióticos.
Método
Trata-se de um estudo prospectivo realizado com
profissionais de enfermagem da Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto – USP (HCFMRP-USP),
bem como de indivíduos da comunidade.
Assim, mediante a orientação e o consentimento
dos profissionais e indivíduos da comunidade (grupo
controle), as amostras biológicas foram coletadas
antes e após a higiene antisséptica das mãos com
água e sabonete líquido associado a clorexidina a
2%. A técnica de digitopressão foi a utilizada para
coleta das amostras das mãos (direita e esquerda)
em placas de Petri com meio ágar sangue durante
o contato de 60s.
Totalizaram-se 100 amostras biológicas, sendo que
80 foram provenientes das mãos (direita e esquerda) de
20 profissionais de enfermagem e 20 de 5 indivíduos
da comunidade.
Cabe ressaltar que a técnica de higiene das mãos
realizada no estudo seguiu o protocolo da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).(2)
As placas de Petri foram identificadas, acondicionadas em caixa térmica e transportadas até o laboratório de microbiologia, onde foram incubadas a 35ºC por
24h. Transcorrido o período de incubação, a leitura das
placas foi efetuada com auxílio de estereomicroscópio
sob luz refletida, sendo o resultado expresso de acordo com a morfologia macroscópica das colônias (cor,
29
Rev Panam Infectol 2010;12(3):28-32.
dimensão, elevação, bordas) e o número de unidades
formadoras de colônia (UFC).
Posteriormente, as colônias que apresentaram
maior frequência de isolamento e semelhança morfológica macroscópica foram identificadas por meio de
morfologia microscópica (coloração de Gram), provas
bioquímicas e da coagulase.
Todas as cepas bacterianas identificadas neste estudo foram submetidas ao teste de sensibilidade frente
aos antibióticos por meio das fitas Etest® (AB Biodisk
– Solna, Suécia) para determinação da Concentração
Inibitória Mínima (CIM) de acordo com o Clinical and
Laboratory Standards Institute.(8) Para os isolados de
Staphylococcus spp foram empregados os antibióticos
oxacilina, ciprofloxacina e vancomicina.
Os resultados dos testes de sensibilidade aos antibióticos em CIM (µg/ml) permitiram a interpretação
e categorização das bactérias frente aos antibióticos
em sensível (S) e resistente (R).
Na comparação estatística entre o número de UFC
antes e após a higiene das mãos nos dois grupos avaliados utilizou-se o teste não paramétrico Mann-Whitney,
considerando o nível de significância a=0,05.
O estudo teve aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa do HCFMRP-USP, processo HCRP nº
987/2008.
Resultados
Totalizaram-se 100 placas semeadas por digitoA
pressão,
sendo que a figuraB 1 ilustra uma placa de
Petri com semeadura proveniente da mão esquerda e
outra da mão direita.
Tabela 1. Staphylococcus coagulase negativa nas mãos de
profissionais de enfermagem e do grupo controle antes e
após a higiene. Ribeirão Preto, 2009
Profissionais
Micro-organismo
Sim
n
%
Controle
Não
n
Sim
%
n
%
Não
n
%
MDAH
Staphylococcus
MDDH
Staphylococcus
MEAH
Staphylococcus
MEDH
Staphylococcus
Legenda: MD/EAH (mão direita/esquerda antes da higiene); MD/EDH (mão direita/
esquerda depois da higiene).
Tabela 2. Medidas de tendência central e variabilidade
das unidades formadoras de colônias (UFC) de
Staphylococcus coagulase negativa nas mãos de
profissionais de enfermagem e grupo controle antes e
após a higiene. Ribeirão Preto, 2009
Micro-organismo
MDAH
Staphylococcus coagulase-negativa
MDDH
Staphylococcus coagulase negativa
MEAH
Staphylococcus coagulase negativa
MEDH
Staphylococcus coagulase negativa
Profissionais
Controle
p
média
DP
média
DP
50,0
-
13,0
10,5
0,50
16,6
23,5
14,6
7,7
0,32
50,0
-
15,2
9,7
0,40
24,0
13,0
41,6
51
1,00
Legenda: MD/EAH (mão direita/esquerda antes da higiene); MD/EDH (mão direita/
esquerda depois da higiene).
Figura 1. Vista panorâmica das placas de Petri
com ágar sangue e crescimento microbiano das
mãos (A-esquerda e B-direita) após a técnica de
semeadura por digitopressão.
Na tabela 1 são apresentados os resultados relacionados à presença ou não de Staphylococcus spp.
e Pseudomonas spp. nas mãos (direita e esquerda) de
profissionais de enfermagem e grupo controle nos dois
diferentes momentos (antes e após higiene).
30
O Staphylococcus coagulase negativa foi isolado
nos dois grupos (profissionais e controle), enquanto
a Pseudomonas spp. não foi detectada em qualquer
momento do estudo. Ainda, vale mencionar a redução
de Staphylococcus coagulase negativa após a higiene
das mãos dos profissionais.
A estimativa do número de UFC nas mãos está
apresentada na tabela 2.
Os resultados sinalizam para maior colonização nas
mãos direitas de profissionais; entretanto, não houve
diferença estatisticamente significante (p>0,05) entre
o número de UFC presentes nas mãos de profissionais
e do grupo controle.
A tabela 3 apresenta o perfil de sensibilidade dos
Staphylococcus coagulase negativa isolados nas mãos
antes e após a higiene.
Oliveira DGM, et al • Avaliação da higiene das mãos na perspectivas biológicas...
Tabela 3. Perfil de sensibilidade dos Staphylococcus
coagulase negativa isolados de profissionais e grupo
controle, antes e após a higiene das mãos frente aos
antibióticos. Ribeirão Preto, 2009
Profissionais
Sítio
MDAH
MDDH
MEAH
MEDH
Antibiótico
Resistente
Controle
Sensível
Resistente
Sensível
n
%
n
%
n
%
n
%
Oxacilina
4
66,7
2
33,3
-
-
5
100
Ciprofloxacina
3
50
3
50
-
-
5
100
Vancomicina
-
-
6
100
-
-
5
100
Oxacilina
1
100
-
-
-
-
3
100
Ciprofloxacina
-
-
1
100
-
-
3
100
Vancomicina
-
-
1
100
-
-
3
100
Oxacilina
4
80
1
20
-
-
3
100
Ciprofloxacina
3
60
2
40
-
-
3
100
Vancomicina
-
-
5
100
-
-
3
100
Oxacilina
1
100
-
-
-
-
4
100
Ciprofloxacina
1
100
-
-
-
-
4
100
Vancomicina
-
-
1
100
-
-
4
100
Legenda: MD/EAH (mão direita/esquerda antes da higiene); MD/EDH (mão direita/
esquerda depois da higiene).
Discussão
A contagem microbiana nas mãos de profissionais
de saúde oscila de pessoa para pessoa. O nível de contaminação nas mãos reflete o tipo e a intensidade do
contato que o profissional tem com o paciente, como
atividades que envolvam o contato direto ou indireto.
Diante do risco de infecção, a higiene das mãos representa inquestionavelmente uma medida individual de
prevenção simples e de baixo custo.(2-4)
A dose infectante, ou o número de UFC para a
maioria dos micro-organismos, capaz de induzir infecção em indivíduos da comunidade e/ou hospitalar,
ainda não está estabelecida. É oportuno considerar
que a etiologia da ocorrência da infecção associada ao
cuidado em saúde é complexa e multifatorial. Quanto
maior o número de UFC (carga microbiana), maior
será o risco de contaminação/infecção. Acresce-se
que a pele do ser humano é colonizada por diferentes
micro-organismos, e especificamente nas mãos de
profissionais da saúde foram quantificados valores
entre 3,9x104 a 4,6x106 UFC/cm2.(9)
Adicionalmente, embora a temática esteja amplamente difundida na literatura, ainda se observa
ausência de consenso, especialmente no que tange
ao padrão de colonização microbiana das mãos em
termos quantiqualitativos.(9,10)
Neste estudo, observaram-se macroscopicamente
no meio ágar sangue diferentes morfotipos microbianos, sendo o Staphylococcus spp. frequentemente
identificado tanto nas mãos de profissionais como do
grupo controle. Ainda, não se observou a presença de
Pseudomonas spp.
Há de se considerar que por algum tempo tinha-se
a compreensão de que o Staphylococcus coagulase
negativa representava risco reduzido para infecção
devido a sua participação na composição da microbiota
da pele de indivíduos sadios.(11) Nas últimas décadas
é significativo seu potencial para infecção envolvendo
dispositivos implantáveis, principalmente o cateter
venoso.(12-14)
Boyce e Pittet(15) alertam para a facilidade de transmissão microbiana de um local para outro, envolvendo
as mãos dos profissionais de saúde e assim completar
o ciclo de transmissão microbiana sempre que houver
negligência dos princípios de assepsia.
Com relação à avaliação qualitativa dos microorganismos, Lee e colaboradores(16) identificaram 59%
de Staphylococcus coagulase negativa resistente a
oxacilina nas mãos de 129 profissionais de saúde.
É possível especular que talvez o aumento de
Staphylococcus coagulase negativa no grupo controle,
após a higiene das mãos, seja decorrente da descamação das camadas superficiais das mãos e que bactérias
aderidas nos estratos mais profundos das camadas
córneas sobrevieram, ou foram transferidas de uma
mão para outra.
Todas as considerações apontam para a relevância
da higiene das mãos e consequentemente na redução
microbiana. As medidas de prevenção e controle dessas infecções são desafios que procedem e portanto
exigem análise sistemática da assistência, com a
finalidade de detectar erros ou falhas para intervir de
maneira decisiva e correlata. Atentamente, devem ser
avaliados os aspectos relacionados ao desempenho dos
profissionais, bem como infraestrutura organizacional
e aos recursos materiais.
Embora não tenha sido a pauta de nossas investigações, a adesão reduzida à higiene das mãos durante
atividades de maior risco de transmissão de infecções
foi relatada em um hospital em Genebra.(1)
A dimensão dessa problemática torna-se mais séria
quando atrelada à ocorrência de micro-organismos resistentes, o que repercute diretamente nos índices de
morbimortalidade e nos custos. Nos últimos anos tem
sido observado um aumento expressivo na resistência
microbiana, com repercussão mundial.(12,13)
Neste estudo, em relação ao perfil de sensibilidade
aos antibióticos, isolaram-se Staphylococcus coagulase
negativa resistentes a oxacilina e ciprofloxacina apenas nas mãos direitas e esquerdas dos profissionais.
Ainda, micro-organismos resistentes a vancomicina
não foram relatados.
Considerando que a Pseudomonas spp. não foi
detectada neste estudo, especula-se que talvez possa
31
Rev Panam Infectol 2010;12(3):28-32.
haver relação com o uso de antissépticos e com a
frequên­cia da higiene das mãos realizada pelos indivíduos. Resultados similares ao nosso foram observados
no estudo de Aiello e colaboradores.(17)
Historicamente é reconhecido e inquestionável o
risco de infecção associado às mãos(18) e ao aumento
da resistência microbiana,(19) o que exige, além da
vigilância epidemiológica, também a priorização em
programas efetivos de educação.
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Correspondência:
Profa. Denise de Andrade
Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da
EERP-USP. Av. Bandeirantes, 3.900 - Monte Alegre CEP 14.040902 - Ribeirão Preto, SP, Brasil.
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