I. IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO
Nome: ______________________________________________________________________
Instrumento escolhido: ___________________________________________________
Sexo: ( ) M ( )F
Data de nascimento: __________ Cidade de Nascimento: _____________________________ UF: __
Certidão Nascimento: ____________________________ RG: ______________________
CPF: _______________
Endereço: ________________________________________________________
Bairro: _______________________ CEP: _________ Cidade: ______________________
UF: __ Fone fixo: _________________ Celular:______________________________
e-mail: _______________________________________________________________
Whatsapp: ____________________________________________________________
Estado civil: ________________________ CTPS: ________________Profissão: ___________________
Local de Trabalho: _____________________________________Fone comercial: ___________
Remuneração Bruta: _________ Mês/Ano: _________ Outra Renda: _________
II. IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS
Nome: _________________________________________________________
Grau de parentesco: ____________
Endereço: _________________________________________________ Fone fixo: ___________ Celular:
___________ CEP: _________ Bairro: ___________________ Cidade: __________________
E-mail: ____________________
Estado civil: ____________________________ RG: __________________CTPS: _________________
CPF: _____________ Data de Nascimento: ___________ Profissão: ______________________
Local de Trabalho: ________________________________________Fone comercial: ___________
Remuneração Bruta: _________ Mês/Ano: _________ Outra Renda: _________
Nome (cônjuge): ________________________________________________
Escola de Música de Piracicaba "Maestro Ernst Mahle"
Rua Santa Cruz, 1155 - Centro Piracicaba-SP
Fones: (19) 3422 2464 e 3422 6270
Grau de parentesco: ____________
Endereço: ___________________________________________Fone:______________
Celular: ____________ CEP: _________ Bairro:___________________ Cidade:___________________
E-mail:___________________ Estado civil: ____________________________ RG: ________________
CTPS: ________________________ CPF: _______________ Data de Nascimento: ___________
Profissão: ________________________________Local de Trabalho: ____________________________
Fone comercial: ____________ Remuneração Bruta: _________ Mês/Ano: _________ Outra Renda:
_________
III. OUTROS CONTRIBUINTES DA RENDA FAMILIAR
1)Nome: _________________________________________________________
Grau de parentesco: ____________
Endereço: ___________________________________________Fone:______________
Celular: ____________ CEP: _________ Bairro:___________________ Cidade:___________________
E-mail:___________________ Estado civil: ____________________________ RG: ________________
CTPS: ________________________ CPF: _______________ Data de Nascimento: ___________
Profissão: ________________________________Local de Trabalho: ____________________________
Fone comercial: ____________ Remuneração Bruta: _________ Mês/Ano: _________ Outra Renda:
_________
2)Nome: _________________________________________________________
Grau de parentesco: ____________
Endereço: ___________________________________________Fone:______________
Celular: ____________ CEP: _________ Bairro:___________________ Cidade:___________________
E-mail:___________________ Estado civil: ____________________________ RG: ________________
CTPS: ________________________ CPF: _______________ Data de Nascimento: ___________
Profissão: ________________________________Local de Trabalho: ____________________________
Fone comercial: ____________ Remuneração Bruta: _________ Mês/Ano: _________ Outra Renda:
_________
Escola de Música de Piracicaba "Maestro Ernst Mahle"
Rua Santa Cruz, 1155 - Centro Piracicaba-SP
Fones: (19) 3422 2464 e 3422 6270
3) Nome: _________________________________________________________
Grau de parentesco: ____________
Endereço: ___________________________________________Fone:______________
Celular: ____________ CEP: _________ Bairro:___________________ Cidade:___________________
E-mail:___________________ Estado civil: ____________________________ RG: ________________
CTPS: ________________________ CPF: _______________ Data de Nascimento: ___________
Profissão: ________________________________Local de Trabalho: ____________________________
Fone comercial: ____________ Remuneração Bruta: _________ Mês/Ano: _________ Outra Renda:
_________
DEPENDENTES DA RENDA FAMILIAR
1) Nome ______________________________________________________________
Data de Nascimento ___________________________________________________
Reside em casa ( )Sim ( )Não
Instituição em que estuda _____________________________________________
2) Nome ______________________________________________________________
Data de Nascimento ___________________________________________________
Reside em casa ( )Sim ( )Não
Instituição em que estuda _____________________________________________
3) Nome ______________________________________________________________
Data de Nascimento ___________________________________________________
Reside em casa ( )Sim ( )Não
Instituição em que estuda _____________________________________________
4) Nome ______________________________________________________________
Data de Nascimento ___________________________________________________
Reside em casa ( )Sim ( )Não
Instituição em que estuda _____________________________________________
V. DADOS ECONÔMICOS
Escola de Música de Piracicaba "Maestro Ernst Mahle"
Rua Santa Cruz, 1155 - Centro Piracicaba-SP
Fones: (19) 3422 2464 e 3422 6270
Residência: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Outros:
(qual?)_________________________________________
Valor do Aluguel / Prestação: R$ ___________ Quanto tempo mora no local:
________________________
Quantas pessoas residem no local:
______________________________________________________________
RENDA BRUTA FAMILIAR: R$ _________
NÚMERO DE DEPENDENTES DA RENDA FAMILIAR: ________
RENDA PER CAPITA (renda bruta dividida pelo número de dependentes): R$ _________
JÁ TINHA BOLSA DE ESTUDOS EM 2013 / 2014 ? ( ) SIM
( )NÃO
VII. OUTRAS INFORMAÇÕES QUE JULGAM NECESSÁRIAS:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Declaro sob as penas da Lei (Art. 299 do Código Penal Brasileiro), que todas as informações acima
prestadas são verdadeiras.
Declaro conhecer o EDITAL DE PROCESSO SELETIVO PARA BOLSAS DE ESTUDO PARA
INSTRUMENTO DE ORQUESTRAS (EMPEM / SEMAC) e me comprometo a dar cumprimento ao
mesmo.
Piracicaba, ________________
Assinatura do requerente: _____________________________________________
VIII. PARECER DA ESCOLA:
SITUAÇÃO: ( ) DEFERIDO ( )INDEFERIDO
Valor percentual de gratuidade concedida: _________________%
PARECER FINAL DA EMPEM:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________, ____/____/____
_____________________________ _____________________________
_____________________________
Escola de Música de Piracicaba “Maestro Ernst mahle”
Escola de Música de Piracicaba "Maestro Ernst Mahle"
Rua Santa Cruz, 1155 - Centro Piracicaba-SP
Fones: (19) 3422 2464 e 3422 6270