FICHA SOCIOECONÔMICA – CONCESSÃO DE BOLSA DE ESTUDOS 2016
I.
IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO
Nome do aluno:___________________________________________________________________________
Série/Ano/Nível para 2016:_____________________________________ Turno: _______________________
Turno Integral 2016: ( )Não ( )Sim Quantas tardes?___________
Data de nascimento: ____/____/_____Cidade de nascimento: ________________ UF: __________________
Certidão Nascimento: __________________________Carteira Identidade:____________________________
CPF:___________________________Endereço:__________________________________________________
_________________________Nº____________________Bairro:____________________________________
CEP:______________________________Cidade: _________________________________UF:____________
( )Aluno do colégio Gustavo Adolfo ( )Aluno de outra escola, qual:_________________________________
Possui irmãos estudando no Colégio Gustavo Adolfo:
( )Sim ( )Não
PAIS DIVORCIADOS: ( ) Sim ( )Não
IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS
Nome: __________________________________________________ Grau de parentesco: _______________
Endereço: ___________________________________________________nº___________________________
Fone: _______________________________ Celular: _____________________________________________
Bairro: _________________________________ Cidade: __________________________________________
CEP: __________________________ E-mail: ____________________________________________________
Estado civil: ____________________ RG: __________________ CPF:_________________________________
CTPS: __________________ Data de Nasc.: ___/____/___ Profissão: ________________________________
Local de Trabalho: __________________________________ Fone comercial: _________________________
Remuneração Bruta:_______________ Mês:___________ Outras rendas/Quais: _______________________
________________________________________________________________________________________
Nome (Cônjuge): _____________________________________________ Grau de parentesco: ____________
Endereço: _____________________________________________________nº_________________________
Fone: _______________________________ Celular: _____________________________________________
Bairro: _________________________________ Cidade: __________________________________________
CEP: __________________________ E-mail: ____________________________________________________
Estado civil: ____________________ RG: ___________________ CPF: _______________________________
CTPS: __________________ Data de Nasc.: ___/____/___ Profissão: ________________________________
Local de Trabalho: _____________________________ Fone comercial: ______________________________
Remuneração Bruta: _______________ Mês: ___________ Outras rendas/Quais: ______________________
II.
Nome
OUTROS DEPENDENTES DA RENDA FAMILIAR
Data de
Reside em casa?
Nascimento
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Instituição em que
estuda
III.
DADOS ECONÔMICOS
Residência: ( )Própria ( )Alugada ( ) Outro(qual?):______________________________________________
Valor do Aluguel/Financiamento: R$ _________________ Quanto tempo mora no local: ________________
Quantas pessoas residem no local: _________________
Possui veículo? ( ) Sim ( ) Não (marca, ano, modelo):
________________________________________________________________________________________
Possui outro bem? ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________________________________
Possui outros tipos de financiamentos ? ( ) sim ( ) não Valor mensal : R$ ________________________
Especificar ______________________________________________________________________________
Possui Plano de Saúde Familiar ? ( ) sim ( ) não
mensal pago : R$___________________________
Qual? _________________________________Valor
Participa juridicamente (sócio/proprietário) em alguma empresa? (
) sim
(
) não
IV.
CASOS ESPECIAIS
No grupo familiar há caso de pessoa com necessidades especiais? Qual a necessidade?
_________________________________________________________________________________
Necessita de medicação de uso contínuo? Qual? __________________________________________
Valor médio mensal gasto? __________________________________________________________
V.
OUTRAS INFORMAÇÕES QUE JULGAM NECESSÁRIAS
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Declaro sob as penas da lei (Artigo 299 do Código Penal Brasileiro), que todas as informações acima
prestadas são verdadeiras. Declaro conhecer o Regimento da entidade e me comprometo a dar
cumprimento ao mesmo. Autorizo a apresentação da documentação fornecida aos órgãos públicos de
fiscalização, dispondo-me a receber visita domiciliar da Assistente Social da Instituição para averiguação das
informações prestadas. Todos os documentos que devem ser apresentados estão relacionados no Edital de
Bolsas de Gratuidade.
E-MAIL DE CONTATO:__________________________________________________________________________
Lajeado, ______de________________________de 2015
_________________________________________________
Assinatura do Requerente
PARECER FINAL DA COMISSÃO:
Total de renda mensal do grupo familiar: ______________________________________________
Número de dependentes da renda familiar:___________Renda per capita: ___________________
Situação: ( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO
Percentual da gratuidade concedida: _________________%
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________, ___/___/___
_____________________ _____________________ ___________________ ____________________
REPRESENTANTE
REPRESENTANTE
REPRESENTANTE
REPRESENTANTE