PROPOSTA ENDOSSO (PREENCHIMENTO CIA) N°
ALTERAÇÕES CADASTRAIS/
PLANO DE PREVIDÊNCIA 74-
CNPJ: 58.768.284/0001-40
IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE/ SEGURADO (Dados Obrigatórios)
NOME
CPF
(DDD) TELEFONE
(DDD) TELE FONE CELULAR
E-MAIL
INFORME AS PROPOSTAS QUE SOFRERÃO ALTERAÇÕES
TODAS AS PROPOSTAS CADASTRATAS EM MEU CPF
SOMENTE AS PROPOSTAS:
IMPORTANTE: ASSINALE E PREENCHA APENAS OS CAMPOS QUE DESEJA ALTERAR, MANTENDO OS DEMAIS CAMPOS EM BRANCO.
As solicitações deverão ser enviadas 20(vinte) dias antes do vencimento. Caso contrário, serão realizadas no mês subsequente.
Este formulário deverá ser enviado para o email emissã[email protected] ou protocolado em uma de nossas sucursais.
DADOS CADASTRAIS
NOME DO PARTICIPANTE/SEGURADO
ESTADO CIVIL
SOLTEIRO
CPF
R.G./ R.N.E. /DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO
ESTRANGEIRO
SIM
PAÍS DE ORIGEM
DIVORCIADO
SIM
SE RELACIONAMENTO PRÓXIMO, INFORME O NOME DA PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE *
PROFISSÃO
VIÚVO
ÓRGÃO EMISSOR
RESIDENTE NO BRASIL*
NÃO
DATA DE NASCIMENTO
CASADO
PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE *
NÃO
SIM
CPF DA PEP*
NÃO
(DDD) TELEFONE CELULAR
ENVIO DOS DOCUMENTOS:
MEIOS ELETRÔNICOS
N°
RELACIONAMENTO PRÓXIMO
GRAU DE RELACIONAMENTO COM PEP*
E-MAIL
(DDD) TELEFONE
CPF DO RESPONSÁVEL
OUTROS
DATA DE EXPEDIÇÃO
MEIOS ELETRÔNICOS E CORREIO
ENDEREÇO
COMPLEMENTO
BAIRRO
CEP
CIDADE
UF
NOME DO RESPONSÁVEL (PREENCHER SOMENTE EM CASO DE PLANO INFANTIL)
DADOS DO PAGAMENTO
CARNÊ
DIA DO VENCIMENTO
DÉBITO EM CONTA CORRENTE
EM CASO DE ALTERAÇÃO NOS DADOS BANCÁRIOS PARA DÉBITO EM CONTA PREENCHER TODOS OS CAMPOS ABAIXO:
BANCO (NOME E NÚMERO)
N° DA AGÊNCIA
DÍGITO
C.P.F. DO CORRENTISTA
ASSINATURA DO CORRENTISTA
N° DA CONTA CORRENTE
DÍGITO
DADOS DOS BENEFICIÁRIOS
¹OPERAÇÃO
A
E
I
A
E
I
A
E
I
A
E
I
2
CÓD.
DATA DE
NASCIMENTO PARENTESCO
NOME DO BENEFICIÁRIO
NOME DA COBERTURA
% PARTIC.
¹ A= Alteração E= Exclusão I= Inclusão
² 1-Avô/Avó 2-Companheiro(a) 3-Cônjuge 4-Enteado(a) 5-Filho(a) 6-Irmão(a) 7-Mãe 8-Neto(a) 9-Outros 10-Pai 11-Sobrinho(a) 12-Tio(a)
DADOS DO PLANO (Marque o número que representa a opção desejada)
OPÇÕES
1. AUMENTAR
2. REDUZIR
3. INCLUIR
4. EXCLUIR
OPÇÃO
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
5. REATIVAR ³
6. SUSPENDER³
VALOR DO SALÁRIO
IDADE DE SAÍDA
R$:
NOVO PRÊMIO/
CONTRIBUIÇÃO (R$)
NOME DA COBERTURA
NOVO BENEFÍCIO
(R$)
A PARTIR DE
(dd/mm/aaaa)
PERÍODO4
(MESES)
5
RENDA VITALÍCIA
RENDA TEMPORÁRIA
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
PECÚLIO
PENSÃO AOS MENORES
PENSÃO AO CÔNJUGE OU COMPANHEIRA (O)
5 ANOS
15 ANOS
10 ANOS
20 ANOS
PENSÃO POR PRAZO CERTO
5 ANOS
15 ANOS
10 ANOS
20 ANOS
RENDA POR INVALIDEZ
RENDA POR INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL POR ACIDENTE
RENDA POR INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL FUNCIONAL POR DOENÇA
INVALIDEZ COM PRAZO MÍNIMO GARANTIDO
5 ANOS
15 ANOS
10 ANOS
20 ANOS
MORTE NATURAL
MORTE ACIDENTAL
INVALIDEZ POR ACIDENTE
ANTECIPAÇÃO ESPECIAL POR DOENÇA
MAJORAÇÃO
ASSISTÊNCIA FUNERAL INDIVIDUAL
ASSISTÊNCIA FUNERAL FAMILIAR
³ Para as coberturas de risco não será possível a suspensão e reativação, apenas o cancelamento. No caso de alteração nas coberturas de risco que envolvam aumento de capital
ou inclusão de cobertura será obrigátorio o preenchimento de nova Declaração de Saúde e Atividade.
4
Somente em caso de suspensão por período determinado.
5
Em caso de alteração na contribuição para Renda mensal vitalícia ou temporária, informar % de distribuição da contribuição entre os fundos vinculados ao plano.
1069.16.01.E - SET/15
IMPRIMIR
LIMPAR
% DE DISTRIBUIÇÃO DA CONTRIBUIÇÃO ENTRE OS FUNDOS VINCULADOS AO PLANO (Utilizar somente quando plano multifundos)
CNPJ
FUNDO
%
%
FUNDO
CNPJ
02.924.217/0001-13
RENDA FIXA RUBI
18.160.545/0001-20
RENDA FIXA SOBERANO DIAMANTE
RENDA FIXA RUBI PLUS
18.160.533/0001-04
RENDA FIXA CRÉD. PRIVADO DIAMANTE 21.612.773/0001-07
RENDA FIXA RUBI PREMIUM
02.924.262/0001-78
RENDA FIXA DIAMANTE PLUS
11.051.989/0001-89
RENDA FIXA INFLAÇÃO RUBI PREMIUM
17.072.616/0001-70
MULTIMERCADO RUBI PLUS
08.747.753/0001-77
RENDA FIXA CRÉD. PRIVADO RUBI PREMIUM 21.613.148/0001-14
MULTIMERCADO DIAMANTE
18.160.544/0001-86
RENDA FIXA DIAMANTE
11.051.999/0001-14
COMPOSTO MULTIMERCADO
02.924.248/0001-74
RENDA FIXA INFLAÇÃO DIAMANTE
21.612.781/0001-45
MULTIMERCADO CLASSIC
08.747.748/0001-64
Consulte o regulamento do seu plano para verificar os fundos disponíveis para aplicação.
DECLARAÇÃO DE SAÚDE E ATIVIDADE
IMPORTANTE: O preenchimento da declaração abaixo é obrigatório apenas nos casos de contratação de coberturas de risco.
Os campos “Local e data'' devem ser preenchidos pelo proponente e/ou seu representante legal ou, ainda, pelo corretor de seguros, pois, caso
contrário, para efeito de preenchimento dos referidos campos será acatada a data de protocolo na Seguradora.
O preenchimento deverá ser feito de próprio punho e, quando as respostas das questões abaixo forem afirmativas, será obrigatório informar
detalhes no campo “Observações/detalhamento”, situado ao término das questões.
DESCRIÇÃO
3
4
5
6
7
8
9
10
IDADE _____ ANOS : PESO ______ KG ALTURA _______ M
É FUMANTE
EX-FUMANTE (HÁ QUANTO TEMPO)?____________________
NUNCA FUMOU
PREENCHER "S" SIM OU "N" NÃO NAS COLUNAS
COLUNAS..
Encontra-se atualmente em boas condições de saúde e em plena atividade de trabalho? Em caso negativo, mencionar
abaixo o motivo.
Sofre ou sofreu de alguma doença que o(a) tenha obrigado a consultar médicos para realizar tratamento(s),
hospitalizar-se, submeter-se à intervenções clínicas ou cirúrgicas, ou ainda, afastar-se de sua atividade profissional? Se Sim,
mencionar abaixo a(s) doença(s) e o ano de sua(s) ocorrência(s)
Sofre de hipertensão? Se utilizar medicamento contínuo para seu controle, mencioná-lo abaixo.
Sofre de diabetes? Em caso afirmativo, qual tipo? Se utilizar medicamento contínuo para seu controle, mencioná-lo abaixo.
Possui ou possuiu algum tipo de câncer? Se sim, mencionar abaixo o órgão acometido e o tipo de tratamento realizado
Já esteve internado, realizou tratamento ou tomou medicação pelo uso excessivo de álcool? Em caso afirmativo, esclareça
o tratamento.
Pratica esporte de forma profissional ou semi-profissional (mais de 3 vezes por semana), ou ainda, esportes aéreos,
subaquáticos e/ou participa de competições automobilísticas? Se sim, especificar abaixo o tipo de prática esportiva.
É tripulante ou piloto (amador ou profissional) de algum tipo de aeronave? Se sim, especificar abaixo a atividade e
o tipo de aeronave.
Possui seguro de vida em outra Seguradora? Se sim, especificar abaixo coberturas e capitais segurados.
AUTENTICAÇÃO PROTOCOLO ELETRÔNICO
1
2
11
DETALHE E ESPECIFIQUE OS ITENS PREENCHIDOS COM "S" (NOME DA CIRURGIA, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, PERÍODO, SEGURADORA E ETC).
ITEM
OBSERVAÇÕES/ DETALHAMENTO
Declaro para os devidos fins e efeitos, que as informações por mim prestadas, correspondem com a verdade, estando plenamente ciente e
de acordo que perderei o direito à indenização, caso tenha ocorrido omissão de informações, o que põe em risco a aceitação e validade da
solicitação de aumento e/ou inclusão das Coberturas de Risco, conforme previsto no Artigo 766 do Código Civil Brasileiro.
“Autorizo o recebimento de informações diversas sobre os produtos da Corporação Porto Seguro”.
LOCAL E DATA
ASSINATURA PARTICIPANTE / SEGURADO
Porto Seguro Vida e Previdência S/A
Al. Barão de Piracicaba, nº 618 – Torre B – 3º Andar – Campos Elíseos – São Paulo – CEP 01216-010– CNPJ 58.768.284/0001-40
Atendimento Grande São Paulo: (11) 3366-3377 – Outras Localidades: 0800 727 9393 - De segunda a sexta-feira, das 8h15 às 18h30.
SAC: 0800 727 6464 (Informação, reclamação e cancelamento) – 0800 727 8736 (Atendimento exclusivo para deficientes auditivos)
Ouvidoria: (11) 3366-3184 / 0800 727 1184
IMPRIMIR
LIMPAR