CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL
FUNDO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS DEPUTADOS DISTRITAIS E SERVIDORES
DA CLDF – FASCAL
FORMULÁRIO DE INCLUSÃO DE DESIGNADO
ESPECIAL
DECLARAÇÃO DE CORRESPONSABILIDADE E INCLUSÃO DE
DESIGNADO ESPECIAL
Eu,
___________________ _________________________ _________,
associado titular do FASCAL, inscrição n° __, RG _________________ e CPF n°
_______________________, venho informar que responderei solidariamente pelos
atos praticados pelo(s) designado(s) especial(is), abaixo listado(s), de minha livre
indicação, e que concordo desde já em ressarcir o FASCAL, mediante desconto em
folha, de eventuais condenações judiciais decorrentes de atos praticados por
quaisquer desses indicados.
Lista de Indicações para Designado(s) Especial(is):
Item
Nome
Parentesco
Data de nascimento
1
_____/_____/_______
2
____/_____/_______
3
____/_____/_______
4
____/_____/_______
Brasília-DF, _______de _______________de 20____.
_____________________________
ASSINATURA DO(A) ASSOCIADO(A)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
RECIBO DE DECLARAÇÃO DE DESIGNADO ESPECIAL
NOME DO TITULAR:______________________________________INSCRIÇÃO:_____________
RECEBIDO POR:_________________________________________MATRÍCULA:_____________
CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL
FUNDO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS DEPUTADOS DISTRITAIS E SERVIDORES
DA CLDF – FASCAL
FORMULÁRIO DE INCLUSÃO DE DESIGNADO
ESPECIAL
Deverão ser anexados os documentos de comprovação de parentesco conforme Art. 9-A da
Resolução n° 155/99(Redação AMD n° 97/2007)
1 Filho
Certidão de nascimento do filho ou documento de identificação oficial.
2 Enteado
Certidão de nascimento do enteado ou documento de identificação oficial +
certidão de casamento ou declaração de união estável do associado titular.
3 Genitor
Certidão de nascimento do associado titular ou documento de identificação oficial.
4 Padrasto/
madrasta
Certidão de nascimento do associado titular ou documento de identificação oficial +
certidão de casamento ou declaração de união estável do pai ou mãe do associado
titular.
5 Irmão
Certidão de nascimento do associado titular + certidão de nascimento do irmão
constando com pelo menos um mesmo genitor do associado titular ou documentos de
identificação oficial.
6 Neto
Certidão de nascimento do neto constando o associado titular como avô/avó.