UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO - UFTM
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA
DANIELA MISSON RIBEIRO
PERFIL DE CITOCINAS SÉRICAS DE PACIENTES COM NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL DE ALTO GRAU TRATADAS COM INTERFERON alfa-2b
INTRALESIONAL
UBERABA-MG
2010
DANIELA MISSON RIBEIRO
PERFIL DE CITOCINAS SÉRICAS DE PACIENTES COM NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL DE ALTO GRAU TRATADAS COM INTERFERON alfa-2b
INTRALESIONAL
Tese apresentada ao curso de pósgraduação em Patologia, área de
concentração: Patologia Ginecológica e
Obstétrica, da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, como requisito parcial
para obtenção do Título de Mestre em
Medicina.
Orientador: Professor Dr. Eddie Fernando
Cândido Murta
Co-Orientadora: Professora Dra. Márcia
Antoniazi Michelin
UBERABA-MG
2010
Que tudo seja para honra e glória do
nome de Jesus
Dedico, esse trabalho aos meus pais,
Jarbas e Elisete que sempre me
incentivaram e me apoiaram a estudar.
Às minhas irmãs e cunhados, Isabela e
Joca, Gabriela e Cristiano que sempre
torceram por mim.
Ao Thomas pelo amor e por acreditar em
mim.
Agradecimentos
A realização de um trabalho científico envolve a participação de um grande
número de pessoas que oferecem a sua contribuição direta ou indiretamente.
Agradeço primeiramente a Deus que sempre esteve na minha vida em todos
os momentos.
Agradeço à Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) onde pude
realizar minha residência médica e tive a oportunidade de fazer a pós graduação.
À Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da UFTM.
Às pacientes que puderam me auxiliar neste estudo em um momento difícil de
suas vidas.
Ao Professor Dr. Eddie Fernando Cândido Murta que sempre acreditou em
mim e me incentivou muito.
À Professora Dra. Márcia Antoniazzi Michelin que sempre foi minha amiga e
não deixou que eu desistisse deste trabalho.
Às Doutoras Ana Cristina Macêdo Barcelos, Liliam Renata Silveira Santiago e
Márcia Maria Mendonça que sempre encaminharam as pacientes com todo carinho
e respeito.
À Dra. Marília de Carvalho Mardegan e Marisa de Carvalho Ramos que
dividiram comigo esse trabalho me avisando sempre das pacientes.
Às funcionárias do ambulatório de ginecologia Dóris Lima Dayrell de
Carvalho, Heloísa Helena Vieira, Nilva Aparecida da Silva Aveiro e Zelma Rocha
Camargos Pereira pela amizade e por diretamente sempre me auxiliar com as
pacientes desde o fornecimento de dados até a coleta do sangue.
Aos professores do curso de pós graduação especialmente à Dra. Sheila
Jorge Adad no auxílio sempre quando solicitado.
Ao Celso Tadeu Barbosa dos Santos que me auxiliou na coleta do sangue
das pacientes.
À Ariana de Melo Borges pela amizade e pelo auxílio desde a coleta do
sangue até os resultados da quantificação de citocinas no Elisa com toda paciência
e carinho.
Ao Douglas Reis Abdalla que me ajudou com os resultados mostrados nos
gráficos meus sinceros agradecimentos.
Aos funcionários da disciplina e do ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia
pelo auxílio sempre que foi necessário.
A todos os funcionários da UFTM e da Funepu que sempre me trataram com
carinho e respeito.
RESUMO
Introdução: Devido ao maior rastreamento nos dias atuais com a citologia
oncológica, a neoplasia intra-epitelial de alto grau do colo uterino tem sido mais
diagnosticada e tem sido observada em pacientes cada vez mais jovens como
resultado da maior liberdade sexual. O tratamento dessas lesões neoplásicas é
basicamente cirúrgico e é seguido algumas vezes de recidivas devido ao tratamento
excisional não tratar a causa que geralmente é o HPV e de levar a intercorrências
obstétricas indesejadas, por tudo isso nosso trabalho veio estudar a imunoterapia
para essas lesões pois sabemos que elas só evoluíram devido à falha do sistema
imune. Objetivos: Avaliar a quantificação de citocinas no soro de pacientes com NIC
de alto grau antes, durante e após o tratamento com IFN α-2b intralesional e
correlacionar à resposta clínica dessas pacientes com a produção de citocinas.
Material e métodos: Nosso estudo foi composto por 12 pacientes entre 23 e 51 anos
com diagnóstico de neoplasia intra-epitelial de alto grau não submetidas a
tratamento prévio. Foi usado neste trabalho o interferon α-2b humano recombinante
3 milhões de UI (Blauferon-B® Blaúsiegel) intralesional (18 aplicações em dias
alternados). Na primeira, sexta, décima segunda e décima oitava aplicação foi
colhido o sangue dessas pacientes para análise das citocinas o que foi feito por
ELISA. Resultados: O diagnóstico inicial foi de 58,3% (n=7) NIC II e 41,6% (n=5) NIC
III. Quanto à resposta ao tratamento 50% apresentaram resposta terapêutica e 50%
falha terapêutica sendo que das que tiveram resposta terapêutica 16,6% (n=1)
fumava e das que tiveram falha terapêutica 66,6% (n=4) fumavam. A média da
concentração da IL-12 no soro das pacientes que apresentaram sucesso terapêutico
mostrou-se significativamente bem elevada no décimo segundo dia de aplicação do
IFN α-2b apresentando diferença estatística quando comparadas com as pacientes
que tiveram falha terapêutica.
Conclusões: O tratamento das neoplasia intra-epitelial de alto grau com IFN α-2b
intralesional apresentou boa resposta clínica nas pacientes não fumantes. A
concentração de IL-12 no soro no décimo segundo dia de aplicação é elevada no
grupo de pacientes que tiveram resposta terapêutica comparado às que tiveram
falha terapêutica, que até apresentaram queda no décimo segundo dia de
tratamento e a concentração da IL-10 e TGF β apresentam queda significativa a
partir deste mesmo dia nas pacientes que obtiveram sucesso terapêutico mostrando
que o aumento da citona do perfil TH1 estimulou a queda das citocinas do perfil
TH3.
ABSTRACT
Introduction: Due a major investigation implemented as a routine at present time by
the oncotic cytology, the intra-epithelial neoplasia of high degree of the uterine cervix
has been more diagnosed and has appeared more and more in young patients as a
result of the actual large sexual freedom. The treatment of these lesions is basically
surgical and it is sometimes followed of recurrence owed the treatment excisional not
to treat the cause that is usually HPV and of taking the undesired obstetric
intercurrences, therefore our work came to study the immunotherapy for these
lesions because we know that they only developed due to the flaw of the immune
system. Objectives: To evaluate the cytokines quantification in the patients' serum
with NIC of high degree before, during and after the treatment with IFNα-2b
intralesional and to correlate the clinical answer of these patient ones with the
cytokines production. Material and methods: Our study was composed by 12 patient
between 18 and 60 years with intra-epithelial neoplasia diagnosis of high degree not
submitted to previous treatment. Was it used in this work the interferon α-2b human
recombinante 3 million of UI (Blauferon-B® Blaúsiegel) intralesional (18 applications
in alternate days). In the first, sixth, twelfth and eighteenth application was picked the
serum of these patient ones for analysis of the cytokines that was done by ELISA.
Results: The initial diagnosis was of 58,3% (n=7) NIC II and 41,6% (n=5) NIC III.
Concerning to the answer to the treatment 50% presented therapeutic answer and
50% therapeutic failure, and of which that had therapeutic answer 16,6% (n=1) used
to smoke and of the ones that had therapeutic failure 66,6% (n=4) used to smoke as
well. The average of the concentration of the IL-12 in the patients' serum that
presented therapeutic success it was shown significantly very high in the twelfth day
of application of IFN α -2b presenting statistical differences when compared with the
patients that had therapeutic failure. Conclusions: The treatment of the intra-epithelial
neoplasia of high degree with intralesional IFN α-2b present good clinical answer in
the non smokers patients. The concentration of IL-12 in the serum in the twelfth day
of application it is elevated in the patients' group that had therapeutic answer
compared to the ones what had therapeutic failure, Inclusively whose presented fall
in the twelfth day of treatment and the concentration of the IL-10 and TGF β present
significant fall starting from this same day in the patients that obtained therapeutic
success showing that the increase of the ketone of the TH1 profile stimulated the fall
of the cytokine of the TH3 profile.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................
13
1.1 NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL CRVICAL......................................................
13
1.2 PAPILOMA VÍRUS HUMANO (HPV) ..............................................................
14
1.3 OS TRATAMENTOS UTILIZADOS NA NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL
CERVICAL DE ALTO GRAU .......................................................................
16
1.3.1 Alça Diatérmica de Alta Frequência...........................................................
16
1.3.2 Conização.....................................................................................................
17
1.4 O Sistema Imune.............................................................................................
17
1.4.1 Resposta Imune às NICs.............................................................................
20
1.5 Interferon no Tratamento das NICs...............................................................
21
1.6 Citocinas no tratamento das NICs................................................................. 23
2 OBJETIVOS......................................................................................................... 26
3 JUSTIFICATIVA..................................................................................................
27
4 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................
28
4.1 APLICAÇÃO DO INTERFERON......................................................................
28
4.2 AVALIAÇÃO DA RESPOSTA CLÍNICA...........................................................
29
4.3 DOSAGEM DE CITOCINAS.............................................................................
29
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................................
30
5 RESULTADOS....................................................................................................
31
6 DISCUSSÃO........................................................................................................
42
7 CONCLUSÕES....................................................................................................
49
REFERÊNCIAS......................................................................................................
50
ANEXOS.................................................................................................................
57
ANEXO A................................................................................................................
58
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
NIC
neoplasia intra-epitelial cervical
HPV
papiloma vírus humano
DUM
data da última menstruação
ASCUS atipias em células escamosas
LSIL
lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau
HSIL
lesão intra-epitelial escamosa de alto grau
AGUS
atipias em células glandulares
IFN
Interferon
NK
natural killer
JEC
junção escamocolunar
IL-2
interleucina 2
IL-4
interleucina 4
IL-6
interleucina 6
IL-10
interleucina 10
IL-12
interleucina 12
TNF
fator de necrose tumoral
TGF
fator de crescimento celular
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Diagnóstico inicial e final por biópsia de todas as pacientes e conduta
tomada em cada caso, após o término do tratamento.......................... 32
Tabela 2 - Fatores de risco para o desenvolvimento de NIC e resposta clínica de
todas as pacientes................................................................................ 33
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1-Médias +- DP da concentração de IL-2 no soro das pacientes que
obtiveram resposta positiva colhido na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
34
Gráfico 2-Médias +- DP da concentração de IL-2 no soro das pacientes que
obtiveram reposta negativa colhido na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
34
Gráfico 3-Médias +- DP da concentração de IL-12 no soro das pacientes que
obtiveram resposta positiva colhido na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
35
Gráfico 4-Médias +- DP da concentração de IL-12 no soro das pacientes que
obtiveram resposta negativa colhido na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFNα-2b..................................
35
Gráfico 5-Médias +- DP da concentração de IFN ϒ no soro das pacientes que
obtiveram resposta positiva colhidos na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
36
Gráfico 6-Médias +- DP da concentração de IFN ϒ no soro das pacientes que
obtiveram resposta negativa colhidos na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
36
Gráfico 7-Médias +- DP da concentração de TNF α no soro das pacientes que
obtiveram resposta positiva colhidos na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
37
Gráfico 8-Médias +- DP da concentração de TNF α no soro das pacientes que
obtiveram resposta negativa colhidos na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
37
Gráfico 9-Médias +- DP da concentração de IL-4 no soro das pacientes que
obtiveram resposta positiva colhidos na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
38
Gráfico 10-Médias +- DP da concentração de IL-4 no soro das pacientes que
obtiveram resposta negativa colhidos na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
38
Gráfico 11-Médias +- DP da concentração de IL-6 no soro das pacientes que
obtiveram resposta positiva colhido na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
39
Gráfico 12- Médias +- DP da concentração de IL-6 no soro das pacientes que
obtiveram resposta negativa colhido na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
39
Gráfico 13-Médias +- DP da concentração de IL-10 no soro das pacientes que
obtiveram resposta positiva colhido na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
40
Continuação da Listas de Gráficos
Gráfico 14-Médias +- DP da concentração de IL-10 no soro das pacientes que
obtiveram resposta negativa colhido na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
Gráfico 15-Médias +- DP da concentração de TGF β no soro das pacientes que
obtiveram resposta positiva colhido na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α-2b.................................
Gráfico 16-Médias +- DP da concentração de TGF β no soro das pacientes que
obtiveram resposta negativa colhido na primeira, sexta, décima
segunda e décima oitava aplicação do IFN α 2b..................................
40
41
41
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Colo da paciente 6 que obteve sucesso terapêutico tirada durante
colposcopia no dia 11 de setembro de 2009 antes do tratamento com
interferon α-2b....................................................................................... 58
Figura 2 - Colo da paciente 6 que obteve sucesso terapêutico tirada durante
colposcopia no dia 04 de dezembro de 2010 após o tratamento com
interferon α-2b. ..................................................................................... 58
Figura 3 - Colo da paciente 7 que obteve sucesso terapêutico tirada durante
colposcopia no dia 15 de setembro de 2009 antes do tratamento com
interferon α-2b....................................................................................... 59
Figura 4 - Colo da paciente 7 que obteve sucesso terapêutico tirada durante
colposcopia no dia 12 de novembro de 2009 após o tratamento com
interferon α-2b....................................................................................... 59
Figura 5 - Colo da paciente 2 que obteve falha terapêutica tirada durante
colposcopia no dia 08 de outubro de 2008 antes do tratamento com
interferon
α- 60
2b........................................................................................
Figura 6 - Colo da paciente 2 que obteve falha terapêutica tirada durante
colposcopia no dia 22 de julho de 2009 após o tratamento com
interferon α-2b....................................................................................... 60
Figura 7 - Colo da paciente 1 que obteve falha terapêutica tirada durante
colposcopia no dia 08 de outubro de 2008 antes do tratamento com
interferon α-2b....................................................................................... 61
Figura 8 - Colo da paciente 1 que obteve falha terapêutica tirada durante
colposcopia no dia 07 de agosto de 2009 após o tratamento com
interferon α-2b....................................................................................... 61
Figura 9 - Colo da paciente 3 que obteve falha terapêutica tirada durante
colposcopia no dia 08 de outubro de 2008 antes do tratamento com
interferon α-2b....................................................................................... 62
Figura 10 - Colo da paciente 3 que obteve falha terapêutica tirada durante
colposcopia no dia 27 de julho de 2009 após o tratamento com
interferon α-2b....................................................................................... 62
1 INTRODUÇÃO
1.1 NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL CERVICAL
A frequência da descoberta de câncer de colo inicial e de condições pré
cancerosas é muito alta levando a uma terapia curativa rápida e efetiva, porém
cirúrgica principalmente (MATHEVET et al., 2003).
A incidência do câncer do colo do útero torna-se evidente na faixa etária de
20 a 29 anos e o risco aumenta rapidamente, até atingir seu pico, geralmente na
faixa etária de 45 a 49 anos (INCA, 2009).
Grande parte do crédito do diagnóstico precoce pertence à eficácia do teste
citológico cérvico vaginal na detecção de pré cânceres cervicais e ao fácil acesso ao
colo uterino para colposcopia e a biópsia.
As lesões precursoras de câncer cervical invasor já tiveram várias
classificações porém a mais atual é a de Bethesda que surgiu como resultado de um
consenso realizado pelo Instituto Nacional do Câncer Americano na cidade de
Bethesda no Estado de Maryland em 1988, foi modificado em 1991 e novamente em
2001.
A classificação de Richart (1967) foi a que introduziu o termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC), sendo que:
NIC I- presença de células atípicas em até 1/3 do epitélio.
NIC II- presença de células atípicas em 1/3 a 2/3 do epitélio.
NIC III- presença de células atípicas em mais de 2/3 do epitélio. Quando
atinge toda a espessura do epitélio sem ultrapassar a membrana normal chamamos
de carcinoma in situ.
O sistema de BETHESDA foi desenvolvido com o fim de uniformizar a
terminologia diagnóstica, facilitando a comunicação entre o laboratório e o
ginecologista. A contribuição mais importante do sistema é a incorporação da
avaliação da “ADEQUAÇÃO DA AMOSTRA” como parte integrante do relatório,
sendo necessários quatro elementos para que uma amostra seja considerada
plenamente satisfatória:
1. Identificação do paciente e do espécime, possibilitando ao laboratório
localizar exames anteriores que possam influenciar a avaliação em
questão;
2. Informações clínicas pertinentes: idade, data da última menstruação,
paridade, uso de método anticoncepcional, sangramento irregular e
aspecto do colo no mínimo.
3. Interpretabilidade técnica: vários fatores podem afetar ou impedir a
interpretação
da
lâmina
(obscurecimento
por
sangue,
áreas
espessas,dessecamento,etc.);
4. Composição celular e amostragem da zona de transformação: uma
amostra satisfatória deve conter células escamosas, endocervicais e
metaplásicas. Esses elementos formam a base microscópica para que
se presuma que a zona de transformação foi adequadamente
amostrada. Com base nestes elementos, as amostras podem ser
“SATISFATÓRIA”, “SATISFATÓRIA MAS LIMITADA POR...” ou
“INSATISFATÓRIA.
Os principais fatores de risco para os desenvolvimentos das NICs são: início
precoce das relações sexual, primiparidade precoce, multiparidade, infecções virais
pelo HPV tipo 16, 18, 31 e 33, pelo herpes vírus tipo 2 e pelo citomegalovírus,
tabagismo, uso de anticoncepcionais orais, exposição à irradiação ionizantes,
deficiência de vitaminas A e C (SYRJÄNEN, 2008).
1.2 PAPILOMA VÍRUS HUMANO
Vários estudos têm demonstrado a importância do Papilomavírus humano na
gênese das lesões neoplásicas do colo do útero desde a década de 70. O HPV é um
vírus da família Papovaviridae, capazes de induzir lesões de pele ou mucosa, quais
mostram um crescimento limitado e habitualmente regridem espontaneamente.
Existem mais de duzentos subtipos diferentes de HPV, entretanto, somente os
subtipos de alto risco estão relacionados a tumores malignos (PAAVONEN, 2007).
A maioria das pessoas sexualmente ativas (mais de 75%) entra em contato
com HPV, mas apenas uma minoria apresenta repercussão clínica pois através da
ativação do sistema imune mais de 90% dos indivíduos infectados eliminam o vírus
no período de 24 meses. O tipo de resposta imune do hospedeiro determina o curso
da doença (persistência ou regressão), a extensão e severidade das lesões e o
sucesso da terapia.
Existem vários estágios diferentes de interação célula-vírus. O primeiro é a
fase de incubação, que dura de duas semanas a oito meses ou mais (média de três
meses). Esse é o tempo no qual se estabelece a infecção epissômica, com a
interação célula-vírus sendo regulada por fatores locais (ex: tabagismo, falha do
sistema imune ou, talvez, predisposição genética). Além disso, os períodos de
incubação podem ser indefinidos (MUÑOZ et al., 2003).
A doença ativamente revelada resultará numa expressão morfológica em
células escamosas diferenciadas. Quando isto ocorre, há uma fase de proliferação
ativa que dura de três a seis meses. Durante essa fase, a estimulação das células
hospedeiras leva a: alteração pronunciada no crescimento da camada basal,
replicação viral nas camadas médias, efeitos citopáticos virais nas células
superficiais.
Tais alterações podem se manifestar como doença óbvia ou campos
subclínicos de acetobranqueamento que contém graus variados de neoplasia ou
formação de papilomas macroscopicamente aparentes.
A integração do DNA transcricionalmente ativo às células do hospedeiro
parece necessária para que haja um crescimento maligno. A transformação maligna
com replicação viral parece exigir a expressão de proteínas E6 e E7 produzidas pelo
HPV. As proteínas E7 interage com o gene supressor tumoral Rb e as E6 ligam-se
ao supressor tumoral p53 alterando os mesmos (GARNETT & DUERKSENHUGHES, 2006; NARISAWA-SAITO & KIYONO,2007).
O DNA do HPV pode ser detectado na maioria das mulheres com neoplasia
cervical. Há um aumento de 10 vezes ou mais do risco de neoplasia cervical
associado à detecção de DNA do HPV. O risco relativo de neoplasia associado ao
HPV é de até 40 vezes, com um menor limite de segurança de 95% de 15 vezes.
Fortes evidências confirmam que a porcentagem de neoplasia intra-epitelial cervical
aparentemente atribuída à infecção por HPV aproxima-se de 90% (DE VILLIERS et
al.,2004).
Os tipos de HPV genital conhecidos ultrapassam um número maior que 20,
mas apenas alguns tipos são responsáveis por cerca de 90% das lesões intra
epiteliais de alto grau e câncer (HPV-16,18,31,33,39,45,51,52,56 e 58).O tipo de
HPV, a carga viral e a detecção persistente do HPV são compreendidos como
marcadores importantes para o risco de progressão para câncer invasivo (MUÑOZ et
al., 2003).
Estudos mostram que infecção com tipos oncogênicos de Papilomavírus
Humano (HPV) é o principal fator causador da neoplasia intra-epitelial cervical (NIC)
e sua lesão precursora (CLIFFORD et al.,2003).
Em trabalho recente sobre a expressão de p16 (NK4a) relacionando a
histopatologia e a carga virótica dos tipos de HPV de alto risco para neoplasia intraepitelial cervical, o HPV 16 foi o tipo mais prevalente encontrado com 47%.
1.3
OS
TRATAMENTOS
UTILIZADOS
NA
NEOPLASIA
INTRA-EPITELIAL
CERVICAL DE ALTO GRAU
Os dois tratamentos hoje utilizados são: alça diatérmica de alta freqüência e
conização como descritos a seguir.
1.3.1 Alça Diatérmica de Alta Freqüência
A cirurgia de alta freqüência é um instrumento útil para o diagnóstico e o
tratamento da NIC (COPELAND, 1996).
O efeito da eletricidade no tecido depende da concentração de elétrons
(tamanho do fio), da potência (watts) e do conteúdo de água do tecido. Se for usada
baixa potência ou um fio de grande diâmetro, o efeito será de eletrocautério, e o
tecido sofrerá extensa lesão térmica. Se a potência for alta (35 a 55 watts) e a alça
do fio for pequena (0,5mm), o efeito será eletrocirúrgico, e o tecido sofrerá pequena
lesão térmica. O efeito do corte real é resultante de um envoltório de vapor, que se
desenvolve na interface entre a alça do fio e o tecido repleto de água. Este
envoltório é então empurrado através do tecido, e a combinação de fluxo de elétrons
e eventos acústicos separam o tecido. Após a excisão, é usado um eletrodo esférico
com 5mm de diâmetro, e a potência é ajustada em 50 watts. A esfera é colocada
próxima da superfície, de forma que ocorre uma centelha entre a esfera e o tecido.
Este processo é denominado eletrofulguração, e resulta em alguma lesão térmica
que produz hemostasia (COPELAND, 1996).
A vantagem desta cirurgia é ser capaz de realizar simultaneamente uma
operação diagnóstica e uma operação terapêutica durante uma consulta
ambulatorial (COPELAND, 1996).
1.3.2 Conização
A conização do colo tem papel importante no tratamento da NIC sendo um
procedimento diagnóstico e terapêutico e tem a vantagem, em relação aos
tratamentos ablativos, de fornecer tecido para avaliação adicional a fim de excluir
câncer invasivo (COPELAND, 1996).
A conização está indicada para diagnóstico em mulheres com HSIL, com
base em um exame de Papanicolaou nas seguintes condições:





Os limites da lesão não podem ser visualizados por colposcopia.
A junção escamocolunar (JEC) não é observada à colposcopia.
Os achados histológicos são positivos para NICII ou NICIII.
Não há correlação com os resultados de citologia, colposcopia e biópsia.
Há suspeita de microinvasão com base nos resultados de citologia,
colposcopia e biópsia.
 O colposcopista é incapaz de excluir câncer invasivo (COPELAND, 1996).
1.4 O SISTEMA IMUNE
O sistema imune ou imunológico tem com função produzir uma resposta
contra antígenos que podem causar doenças e levar o hospedeiro ao óbito (WIRA et
al., 2005).
Temos duas categorias de resposta imune: a inata (ou não-adaptativa) e
resposta imune adaptativa.
Da inata participam células com capacidade fagocitária como monócitos,
macrófagos e neutrófilos que destroem os antígenos de forma inespecífica (primeira
linha de defesa humana).
Já a adaptativa tem como característica o reconhecimento específico de um
antígeno, tendo os linfócitos como células centrais. Dentre elas, podemos destacar
os linfócitos T - auxiliares. Eles após reconhecerem um antígeno previamente
fagocitado pelas células da resposta inata (monócitos e macrófagos), por meio do
processo de apresentação de antígenos, produzem citocinas (proteínas produzidas
por muitos tipos celulares, que modulam a função de outras células). As citocinas
promovem a ativação de outros componentes do sistema imunológico e outro
subgrupo de linfócitos, os linfócitos B, que por sua vez se encarregam de produzir
anticorpos específicos para aquele antígeno. No decorrer deste processo, são
formadas células de memória, que respondem de forma mais rápida e eficiente a
uma reinfecção.
A inflamação é a resposta protetora do organismo contra uma lesão celular.
Além disso, a resposta inflamatória também cicatriza e reconstitui o tecido lesionado,
em processo de reparação, que ocorre no início da inflamação e conclui-se depois
que a influência nociva é neutralizada. Ela ocorre no tecido conjuntivo vascularizado
e caracteriza-se por um aumento do fluxo sanguíneo para a área lesada
(vasodilatação) que causa eritema e calor e aumento da permeabilidade vascular
causando edema.
As citocinas são proteínas que modulam a função de outras células ou da
própria célula que as geraram. São produzidas por diversas células, mas
principalmente por linfócitos e macrófagos ativados. Elas dependem da ligação com
receptores específicos da membrana celular para desempenharem sua função.
Normalmente, há a necessidade da ação de mais de uma citocina para uma
resposta imune, por isso elas agem em conjunto, formando uma rede complexa, na
qual a produção de uma citocina influenciará a produção ou resposta de outras. São
um sistema incrivelmente complexo e inteligente e ainda pouco conhecido (WIRA et
al., 2005; ROBBINS, 1994).
Caso a célula que produziu a citocina for um linfócito ativado, esta é chamada
de linfocina.
As interleucinas são citocinas produzidas por células hematopoiéticas e a
maioria está envolvida na indução de divisão e diferenciação de outras células. Cada
interleucina atua em um grupo específico de células, de acordo com os receptores
adequados para cada uma (WIRA et al., 2005; ROBBINS, 1994).
 IL-1- libertadas nas infecções; promovem inflamação, produzem nos centros
cerebrais regulatórios febre, tremores, calafrios e mal-estar através da
libertação de prostaglandina E2 e elas estimulam linfócitos T.
 IL-2- estimula a multiplicação dos linfócitos T e B.
 IL-4- estimula a multiplicação dos linfócitos B; produção de anticorpos,
resposta do tipo TH2. Sintetizada por células T e mastócitos; papel importante
na resposta alérgica.
 IL-6- estimula a secreção de anticorpos. Sintetizada por células T e
macrófagos.
 IL-8- quimiocina; induz a adesão ao endotélio vascular e o extravazamento
aos tecidos. Quimiotáticas para neutrófilos e linfócitos T. Sintetizada por
macrófagos.
 IL-10- inibe a produção da citocina TH1, suprime função dos macrófagos e
ativa linfócitos B.
 IL-12- indução das células TH1, estimulação das células NK. Sintetizada por
linfócitos B e macrófagos.
 IFN-gama - ativa os macrófagos, tornando-os mais eficientes e agressivos;
promove a inflamação, e estimula a resposta TH1, inibindo a TH2. Sintetizado
por linfócitos T ativados e por determinadas células.
 TNF- é uma citocina envolvida em inflamações sistêmicas e é um membro de
um grupo de citocinas que estimulam a reação de fase aguda. Ele causa a
morte apoptótica da célula, proliferação celular, diferenciação, inflamação,
combate tumores e replicação viral. O TNF alfa é o responsável pela
síndrome da caquexia. Essa síndrome é caracterizada por consumos dos
estoques de gordura corporal e perda progressiva do apetite (anorexia).
TGF-B- controla proliferação e diferenciação celular. Ele estimula células T
supressoras (TH3) portanto causam imunossupressão (WIRA et al., 2005;
ROBBINS, 1994).
1.4.1 Resposta imune à neoplasia intra-epitelial cervical
A resposta imune à neoplasia intra-epitelial cervical é muito peculiar, visto que
se trata de um processo iniciado por um vírus e pelo próprio microambiente no qual
a lesão se inicia que é o aparelho reprodutor feminino.
Um tumor maligno originado no epitélio cervical uterino e confinado a ele,
representa um contínuo de mudanças histológicas que vão desde NICI bem
diferenciada a NICIII (carcinoma in situ).
A lesão origina-se na junção escamocolunar na zona de transformação do
canal endocervical, com uma tendência variável de desenvolver carcinoma
epidermóide invasivo, tendência esta que é potencializada pela infecção
concomitante do papilomavírus humano.
A imunidade inata ao HPV é mediada por vários mecanismos, dentre eles, a
síntese de interferon (IFN), a ativação de macrófagos e de células NK (STANLEY,
2001)
São múltiplos os mecanismos de evasão do vírus:
1. O HPV não tem fase de disseminação sanguínea.
2. O HPV não causa lise de queratinócitos não induzindo assim resposta
inflamatória que são citocinas como a interleucina-1 e o TNF sintetizadas por
queratinócitos.
3. A produção e liberação do vírus ocorrem nas células escamosas
diferenciadas, distantes das citocinas e células imunocompetentes da
submucosa (TINDLE et al., 2002).
Os macrófagos estão presentes em infecções causadas por HPV, nas
neoplasias cervicais intra-epiteliais e no câncer invasivo. Eles são encontrados no
epitélio e no estroma e são capazes de matar células que tenham sido
transformadas pelo HPV-16 pela mediação de citocinas.
As células natural killer são subpopulação de linfócitos que causa apoptose
de células infectadas. Elas são encontradas no estroma por isso deficiente na
defesa de células epiteliais atingidas por HPV-16. As proteínas E6 e E7 do HPV-16
inibem as células NK de sintetizarem interferon gama in vitro.
As células dendríticas são células responsáveis por apresentar antígenos
tumorais para linfócitos citotóxicos CD8 e helper CD4. Elas são inibidas por linfócitos
Treg.
1.5
INTERFERON
NO
TRATAMENTO
DA
NEOPLASIA
INTRA-EPITELIAL
CERVICAL
Isolados por Issac e Lindernmann em 1957, os interferons (IFNs) são parte do
sistema natural de defesa do organismo.
O interferon é uma glicoproteína de ação endógena e intracelular que inibe a
multiplicação da célula virótica e torna as células não-infectadas refratárias à
infecção (ação antivirótica). O vírus ao replicar-se, vai ativar o gene codificante do
interferon. Após a síntese protéica, a proteína sai da célula e entra na corrente
sanguínea, até chegar às células vizinhas que ainda não foram atacadas. A proteína
liga-se à membrana celular dessas células o gene codificante de proteínas antivirais.
Estas proteínas antivirais, por sua vez, vão impedir a replicação do vírus, quando
este tentar replicar-se nessas células.
Inibe a multiplicação celular e a proliferação epitelial dos condilomas (ação
antiproliferativa) e também estimula as células “natural Killers”, os linfócitos Tcitotóxicos e os macrófagos (ação imunomoduladora).
Tipo I- primeira linha de defesa antiviral e produzido por células epiteliais e
leucócitos (interferon alfa e beta). Agem contra infecções virais e promovem
imunidade mediada por células contra microorganismos intracelulares. Eles inibem a
replicação viral, aumentam a expressão de moléculas do MHC de classe I, estimula
o desenvolvimento de células TH1 (IL-12) e aumenta a atividade citolítica da NK.
Tipo II- produzido por células T e NK (interferon gama)
Os interferons são divididos em (RANDALL & GOODBOURN, 2008):
IFN alfa: é produzido por tecnologia recombinante, envolvendo DNA,
estimulação de leucócitos e células linfoblásticas. Ele é sintetizado e liberado por
células leucocitárias em situações como viremia quando desde a penetração do
vírus na célula, seu nível aumenta no organismo, causando efeitos colaterais
limitando seu uso mais abrangente. Ele ativa células dendríticas para ativar linfócitos
T - helper, citotóxico e NK. Os mais comuns são interferon alfa 2a, 2b, n1, n3 e con1.
IFN beta: é produzido nos fibroblastos agindo sobre os tecidos, também é
produzido após a penetração viral na célula infectada porém seus níveis são baixos
e “in loco” dispersando-se pelo sistema linfático, não ocasionando efeitos colaterais.
Os mais comuns são interferon beta 1a e 1b.
IFN gama: é produzido por combinação de métodos.
Ativam NK e linfócitos citotóxicos. Eles ativam a destruição de células
tumorais por macrófagos e aumentam a expressão de MHC da classe I pelas células
tumorais e a sensibilidade à lise por linfócitos T citotóxicos. O mais comum é gama
1b.
Eles inibem a expressão de RNA de células do HPV (proteínas E6 e E7).
E6 e E7 são capazes de inibir interferon
Pacientes com E6 e E7 elevados nos tecidos são mais resistentes ao
tratamento com interferons enquanto que pacientes com baixas taxas são mais
sensíveis ao tratamento com interferons.
O uso dos IFNs podem ser realizados de forma tópica (sob a forma de gel ou
pomadas), intralesional (pode ser aplicado na base da lesão tanto do condiloma puro
como do associado à neoplasia intra-epitelial ou sistêmico (aplicação intramuscular
ou subcutânea).
Vários estudos vêm sendo desenvolvidos com interferon no tratamento das
neoplasias intra-epiteliais cervicais.
Cazorla et al (2005) avaliaram a eficácia do interferon B a longo prazo
tratando mulheres com neoplasia intra-epitelial cervical NIC II associado ao
papilomavírus humano (HPV) obtendo resultados satisfatórios.
Micheletti et al. (1992) estudando 32 mulheres com neoplasia intra-epitelial
cervical associado com infecções por HPV tratadas com interferon alfa-2b
intralesional, observaram que 60% das pacientes mostraram regressão da lesão.
Considerando separadamente as diferenças do grau da NIC para as regressões
sendo: 71% NICI, 64% NICII e 45% NICIII.
Murta e Tavares Murta (2004) obtiveram resultados tratando com interferon
alfa-2b paciente com carcinoma epidermóide invasivo de vagina observando através
do Papanicolaou e colposcopia regressão completa da lesão vaginal.
Rotola et al (1996) mostraram bons resultados com uso do interferon B no
tratamento de pacientes com NIC grau II e III.
Grismondi et al (1995) utilizaram Interferon B (IFN) intramuscular em 58
pacientes com papilomavírus humano (HPV) associado à neoplasia intra-epitelial
cervical com resultados satisfatórios de 87,9% dos casos.
Sikorski et al (2003) trataram 20 pacientes com interferon gama com
diagnóstico definido de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) tipos I e II com alto
risco para a infecção por HPV e obtiveram 53% de resultados positivos com
completa regressão da NIC e remissão da infecção por HPV.
1.6 CITOCINAS NO TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL CERVICAL
Citocinas são proteínas secretadas pelas células da imunidade inata (IFN-a,
IL-1, IL-12, IFN-y) e da adquirida (IL-2, IL-4, IFN-y) e que mediam muitas das
funções dessas células. Elas possuem receptores celulares e podem ativar ou inibir
células do sistema imune.
As IL-2, IL-12, IFN-y e TNF-alfa ativam resposta celular (TH1) que é a
principal resposta nos tumores e contra o HPV (ABBAS & LITCHMAN, 2007).
As IL-4, IL-6 ativam resposta humoral (TH2)
A IL-10 e o TGF-B paralisa o sistema imune (TH3)
As citocinas são produzidas em resposta a micróbios e a outros antígenos, e
diferentes citocinas estimulam diversas respostas das células envolvidas na
imunidade e na inflamação. Na fase de ativação da resposta imune as citocinas
estimulam o crescimento e a diferenciação dos linfócitos, e na fase efetora da
imunidade inata e na adquirida elas ativam diferentes células efetoras para eliminar
micróbios e outros antígenos. As citocinas estimulam também o desenvolvimento
das células hematopoiéticas. Na clínica, elas são importantes como agentes
terapêuticos ou como alvos para antagonistas específicos em numerosas doenças
imunes e inflamatórias.
Foi feito um estudo mostrando a expressão de citocinas em mulheres com
neoplasia intra-epitelial cervical de alto grau (NIC II e III) associado com
Papilomavírus Humano (HPV) e mulheres com carcinoma cervical invasivo e grupos
controle observou-se que IL-10 estava aumentada em pacientes com neoplasia
intra-epitelial cervical (NIC) e carcinoma cervical invasivo e IFN gama era
significativamente baixo em pacientes com NIC III e carcinoma em relação às
pacientes com NIC II e controle e IL-12, IL-4 e TNF alfa não divergiu entre os
grupos.
No desenvolvimento das neoplasias cervicais intra-epiteliais ocorre a queda
de IL-12 e aumento de TGF-B e IL-10 (imunossupressoras)
Peghini B.C., Barcelos A.C.M., Murta E.F.C., Michelin M.A. em um estudo do
Instituto de pesquisa em oncologia (IPON) da UFTM analisou o perfil de citocinas em
neoplasia intra-epitelial cervical por meio de biópsias do colo uterino e concluíram
que a porcentagem de citocinas do perfil TH3 foi maior entre o grupo das pacientes
que apresentavam NIC III (43,3%),o que reforça portanto a hipótese de que a
neoplasia intra-epitelial cervical é mediada por citocinas do perfil TH3.
A principal resposta às neoplasias intra-epiteliais cervicais é a celular com os
linfócitos T. As células T helper (CD4+) após estimuladas por marófagos ativam
células dendríticas e secretam linfocinas como a IL-2, IFN gama,TNF-B e IL-12 que
ativam as células T citotóxicas (CD8+), os macrófagos, as células NK e as células B,
podendo produzir outras linfocinas, como o fator de necrose tumoral (TNF), que
pode ser diretamente lítico para as células tumorais.
A célula Natural Killer também é citolítica e seu potencial citolítico é
intensificado por linfocinas como IL-2 e IFN.
Os macrófagos fazem fagocitose de elementos tumorais e apresentação
antigênica a linfócitos T. As linfocinas de células T com atividade de ativação dos
macrófagos (MAF) incluem o IFN gama, o TNF, a IL-4 e o fator de estimulação de
colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF).
Quanto à resposta humoral existem três vias que envolvem os anticorpos: lise
mediada pelo complemento, opsonização e fagocitose e ADCC.
Os efeitos locais de níveis elevados de diversas citocinas têm sido estudados
usando células tumorais transfectadas para produzir grandes quantidades de certas
citocinas. Algumas citocinas como GM-CSF, IL-2, IL-4, IFN-gama e TNF quando
secretadas em quantidades suficientemente grandes pelas células tumorais
transfectadas, podem conduzir a uma inibição significativa do crescimento tumoral,
mesmo na ausência de células T, mas com algumas citocinas em menor quantidade
de secreção. Porém a inibição do crescimento tumoral pode ser dependente da
presença de células T.
Os pesquisadores estão apenas começando a compreender os mecanismos
que conduzem esta inibição do crescimento tumoral, e esses mecanismos são muito
variáveis para diferentes citocinas (GONÇALVEZ & DONALDI, 2004).
Os mecanismos de escape das células tumorais são variáveis e são os
seguintes:
A expressão do MHC de classe I poderá ser regulada negativamente nas
células tumorais de modo que não possa ser reconhecida pelos linfócitos T.
Os tumores perdem a expressão dos antígenos que provocam resposta
imune.
Os tumores podem deixar de induzir linfócitos T porque a maioria das células
tumorais não expressam co-estimuladores nem moléculas do MHC de classe II.
Os produtos das células tumorais podem suprimir a resposta imune
antitumoral.
Os antígenos tumorais podem induzir tolerância imunológica específica.
Os antígenos de superfície das células tumorais podem se ocultar do sistema
imune por meio de moléculas do glicocálice.
A imunoterapia possui as seguintes funções: Aumentar a resposta imune ativa
contra tumores e administrar efetores imunes tumor-específicos aos pacientes.
Os tipos de imunoterapia são vacinação com células ou antígenos tumorais,
administração de tumores modificados, administração sistêmica de citocinas,
administração de anticorpos antitumorais, administração de anticorpos conjugados a
imunotoxinas e células T e NK isoladas do paciente e expandidas em cultura com
fatores de crescimento.
A função dos mecanismos imunológicos na defesa antitumoral está cada vez
mais evidente, particularmente estes são mais efetivos durante as etapas iniciais do
estabelecimento do tumor e no controle das micrometástases.
Uma vez que o tumor se estabelece no organismo, aumentando seu tamanho,
infiltrando tecidos vizinhos e invadindo sítios distantes, gera mecanismos que inibem
a resposta imune.
Apesar destes inconvenientes existirem há uma grande esperança no
estabelecimento de imunoterapias, como um novo pilar para o tratamento do câncer;
sendo que muitas estratégias estão sendo estudadas para chegar a este objetivo.
2 OBJETIVOS
Avaliar a quantificação de citocinas no soro de pacientes com NIC de alto
grau antes, durante e após o tratamento com interferona alfa-2b intralesional.
Relacionar a resposta clínica destas pacientes com a produção de citocinas
no soro das mesmas antes, durante e após o tratamento.
3 JUSTIFICATIVA
Avaliar as respostas imunológicas ocorridas no soro das pacientes, que
permitirá entender os mecanismos imunes sistêmicos responsáveis pela regressão
tumoral para aprimorar as técnicas disponíveis de imunoterapia.
4 MATERIAL E MÉTODOS
Realizamos um estudo prospectivo, no Ambulatório Maria da Glória do
Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pelas disciplinas de
Ginecologia e Imunologia no período de 2007 a 2009.
Os grupos de estudo foram compostos por 12 pacientes com idade entre 20 e
51 anos com diagnósticos de Neoplasia intra-epitelial Cervical de alto grau não
submetidas a tratamento prévio. De cada paciente foram obtidas informações sobre
idade, hábitos e condições de vida (tabagismo, uso drogas, número de parceiros),
métodos contraceptivos usados, história de doenças sexualmente transmissíveis e
uso de terapia de reposição hormonal. Todos os procedimentos realizados
obedeceram aos critérios propostos pelo Comitê de Ética.
Os critérios para inclusão foram a ausência de sangramento durante o exame,
não utilização de antibióticos orais, fungicidas ou cremes vaginais durante os 30 dias
anteriores; nenhuma atividade sexual por pelo menos dois dias antes do dia da
coleta das amostras; e nenhuma história prévia de tratamento para HPV.
Foram
critérios
de
exclusão,
pacientes
portadoras
de
doenças
imunodepressoras, cardiopatias graves, alteração da função hepática ou renal,
gestantes, relato de intolerabilidade ao interferon ou ausência de lesão visível à
colposcopia.
4.1 APLICAÇÃO DO INTERFERON
Foi usado neste trabalho o Interferon alfa-2b humano recombinante
10.000.000 U (alfainterferona 2b-Blauferon-B®) na dose de 3.000.000 U.I. por cm2
de lesão (frasco-ampola com pó liófilo que foi diluído com 1,0 ml de diluente antes
de cada aplicação) que foi aplicado intralesional. As aplicações foram realizadas
utilizando seringa de 1,0 ml e agulha 13 x 0,45 três vezes por semana em dias
alternados perfazendo um total de 18 aplicações.
A exposição do colo uterino foi realizada através da introdução de espéculo
vaginal. Após foi feito antissepsia do colo e paredes vaginais com gaze embebida
em polvidine tópico usando para isso pinça de Sheron. Então foi feita a aplicação da
medicação. Após aplicação foi observado a presença de reação local.
Antes da primeira, da sexta, da décima segunda e da décima oitava aplicação
foram colhido o sangue das pacientes e após separado o soro das mesmas para
avaliação das citocinas do soro posteriormente.
4.2 AVALIAÇÃO DA RESPOSTA CLÍNICA
Foi considerada resposta completa o desaparecimento da lesão confirmado
com estudo histológico. Resposta parcial foi considerada quando houve regressão
de 50% ou mais da lesão e falha terapêutica quando a regressão da lesão for inferior
a 50% ou houver progressão da mesma.
Todas as pacientes com NIC de alto grau que apresentaram resposta
incompleta ou falha terapêutica foram encaminhadas imediatamente para tratamento
cirúrgico.
4.3 DOSAGEM DE CITOCINAS
As citocinas: IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, IFN gama,TNF α e TGF β presentes
no soro das pacientes foram dosadas por Enzyme Linked Immunosorbent Assay
(ELISA) utilizando pares de anticorpos monoclonais comerciais disponíveis da BD
OptEIATM. O procedimento foi realizado conforme protocolo fornecido pelo
fabricante. Placas de 384 poços de fundo chato, foram sensibilizadas com 25 µl
anticorpos monoclonais específicos para a captura da citocina desejada diluída em
coating buffer. Às fileiras 1 e 2 de cada placa foram adicionados 50µl de citocina
padrão recombinante seguindo diluições seriadas 1:2 em Assay diluente a partir das
concentrações iniciais diluída. Às outras fileiras foram adicionados 25 µl/poço do
soro das pacientes no qual continha a citocina a ser dosada. As placas foram
incubadas a temperatura ambiente por duas horas e lavadas por 5 vezes com uma
solução contendo PBS-Tween 20% (PBS-T). A seguir, foram adicionados 25 µl/poço
do anticorpo detector da citocina a ser dosada. As placas foram incubadas por 1
hora à temperatura ambiente e novamente lavadas por 5 vezes em PBS-T. Após
esta etapa, foram adicionadas 25 µl/poço de TMB Substrate Reagent Set (BD
OptEIATM) e após 30 minutos foram adicionados 25 µl/poço de Stop Solution (Ácido
fosfórico 2N). Após adição de Stop Solution foi realizado a leitura da placa de ELISA
através do leitor automático Spectramax 384 Plus, sendo os resultados obtidos pela
diferença entre as absorbâncias 450 e 570nm.
A concentração de cada citocina do soro das pacientes foram dosadas em
pg/ml através da comparação com as absorbâncias obtidas da curva padrão da
respectiva citocina, sendo realizada simultaneamente.
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise estastística foi elaborado um banco de dados eletrônico. As
variáveis foram analisadas através do programa GraphPad Prism 4.0.
Os valores foram submetidos ao teste de Kruskal-Wallis test.
As diferenças foram consideradas estatisticamente significantes quando
valores menor ou igual a 5% (p ≤ a 0,05).
5 RESULTADOS
Foram avaliados o soro de 12 pacientes com HSIL tratadas com interferon
alfa 2b- 18 aplicações onde na primeira, na sexta, na décima segunda e na décima
oitava aplicação foram colhidos o soro destas pacientes.
Das 12 pacientes tratadas com interferon alfa 2b, 50% (n=6) obtiveram
resposta positiva e 50% (n=6) obtiveram resposta negativa.
A idade das pacientes que obtiveram resposta positiva variou de 23 a 55 anos
e das que obtiveram resposta negativa variou de 28 a 50 anos.
Das 6 que obtiveram resposta positiva, 4 obtiveram resposta completa e 2
obtiveram resposta parcial passando de lesão de alto grau para lesão de baixo grau
e das 4 que obtiveram resposta completa, 2 ainda apresentaram na biópsia infecção
por HPV em regressão.
Das 6 que obtiveram resposta negativa, 1 apresentou progressão da lesão
para NIVA e as outras não obtiveram regressão da lesão.
Das 6 que obtiveram resposta negativa, 66,6% (n=4) fumavam e uma era ex
fumante e das 6 que obtiveram resposta positiva apenas 16,6% (n=1) fumava e
somente 8 cigarros por dia. Todas pacientes negaram o uso de drogas.
A média de idade da primeira relação sexual das pacientes foi de 15 anos e
da primeira gestação foi de 20 anos.
A maioria das pacientes faziam uso de anticoncepcionais como método de
anticoncepção. Nenhuma paciente fazia reposição hormonal.
Das 12 pacientes, 50% (n=6) eram multíparas, 25% (n=3) eram prímiparas e
25% (n=3) eram nulíparas.
Não houve diferença das que tiveram resposta positiva das que tiveram
resposta negativa quanto à idade, paridade, anticoncepção e ínicio da vida sexual.
Das 12 pacientes, 91,6% (n=11) apresentaram na citologia efeito citopático do
HPV, a única que não apresentou teve resposta positiva. Todas pacientes negaram
outra doença sexualmente transmissível.
As pacientes com bom resultado apresentaram mais efeitos colaterais que as
com resultado negativo.
Uma das pacientes com bom resultado apresentou herpes simples e outra
com boa resposta alopécia e as outras principalmente sintomas como os da gripe
febre, cefaléia, fadiga, calafrios e dor muscular e ainda náusea, vômito, alteração no
paladar e emagrecimento.
Avaliamos 8 citocinas no soro das 12 pacientes colhidos no primeiro, no
sexto, no décimo segundo e no décimo oitavo dia de tratamento.
As 8 citocinas avaliadas foram a interleucina-2, a interleucina-4, a
interleucina-6, a interleucina-10, a interleucina-12, o TNF alfa, a TGF beta e o IFN
gama.
Tabela 1- Tabela de diagnóstico inicial e final por biópsia de todas as pacientes e
conduta tomada em cada caso, após o término do tratamento
Paciente
Idade
48
29
34
Diagnóstico
Inicial
NIC II
NIC III
NIC II
Diagnóstico
final
NIC III
NIC II
NIC II\NIVA III
Resposta\
Falha
Falha
Falha
Falha
1
2
3
Conduta
4
5
6
45
30
36
NIC III
NIC II
NIC III
Falha
Falha
Resposta
7
8
51
28
NIC II
NIC II
Resposta
Resposta
Seguimento
Seguimento
9
23
NIC II
Resposta
Seguimento
10
11
12
20
27
37
NIC III
NIC II
NIC III
NIC III
NIC II
Alterações
celulares
benignas
NIC I
Inflamação
crônica
Ausência de
alterações
NIC I
NIC III
s/ alterações
Conização
Conização
Conização
e efurix
Conização
Conização
Seguimento
Resposta
Falha
Resposta
Seguimento
Conização
Seguimento
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org. Ribeiro, M. D. (2009)
Mostra-se na tabela (ver Tab. 2), dos fatores de risco e das pacientes com
resposta terapêutica comparadas à que tiveram falha terapêutica.
Tabela 2 - Tabela dos fatores de risco das pacientes com resposta terapêutica
comparadas às que tiveram falha terapêutica
Paciente
Idade
Tabagismo
Paridade
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
48
29
34
45
30
36
51
28
23
20
27
37
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Multípara
Prímipara
Nuligesta
Multípara
Prímipara
Prímipara
Multípara
Nuligesta
Multípara
Nuligesta
Multípara
Multípara
Primeira
relação
19
15
33
13
14
17
21
17
14
15
13
17
Resposta\falha
Falha
Falha
Falha
Falha
Falha
Resposta
Resposta
Resposta
Resposta
Resposta
Falha
Resposta
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org. Ribeiro, M. D. (2009)
Mostraremos o gráfico em linha da média das 8 citocinas dosadas das 12
pacientes avaliadas.
Nas ordenadas temos a concentração em pg\ml das citocinas quantificadas e
nas abscissas temos os dias de aplicação do interferon (primeiro, sexto, décimo
segundo e décimo oitavo dia.
Dividimos as citocinas em perfil TH1, TH2 e TH3 para melhor exposição dos
resultados.
As citocinas IL-2, IL-12, IFN α e TNF α foram colocadas no perfil TH1 por
estimularem linfócitos T
As citocinas IL4, IL6 foram colocadas no perfil TH2 por estimularem linfócitos
B.
As citocinas IL-10 e TGFβ foram colocadas no perfil TH3 por inibirem a
resposta imune.
Pelo Gráfico 1 pode-se perceber que a concentração de IL-2 estava maior no
final do tratamento em relação ao ínicio do tratamento
Gráfico 1-Médias +- DP da concentração de IL-2 no soro das pacientes que obtiveram
resposta positiva colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo dia
de tratamento com IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
O Gráfico 2, das pacientes que tiveram falha de tratamento seguiu os da que
tiveram sucesso terapêutico, porém a concentração estava menor no final do
tratamento em relação ao ínicio do tratamento, o que não aconteceu nas que tiveram
sucesso terapêutico.
Gráfico 2- Médias +- DP da concentração de IL-2 no soro das pacientes que obtiveram
resposta negativa colhido no sexto, décimo segundo e décimo oitavo dia de
aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
O Gráfico 3 mostra que houve aumento da concentração de IL-12 com o
tratamento com IFN α 2b nas pacientes que obtiveram resposta positiva
principalmente no décimo segundo dia de tratamento.
Gráfico 3- Médias +_ DP da concentração de IL-12 no soro das pacientes que obtiveram
resposta positiva colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo dia
de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
Neste gráfico 4 percebe-se que a concentração de IL-12 praticamente não
mudou com o tratamento com IFN α 2b nas pacientes que tiveram falha terapêutica
e no décimo segundo dia de tratamento houve queda da concentração da IL-12
ocorrendo uma diferença estatística em relação às pacientes que tiveram sucesso
terapêutico.
Gráfico 4-Médias +_ DP da concentração de IL-12 no soro das pacientes que obtiveram
resposta negativa colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo dia
de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
O Gráfico 5 mostra que a concentração de IFN α diminuiu nas pacientes que
obtiveram sucesso terapêutico durante o tratamento com IFN α 2b.
Gráfico 5- Médias +_ DP da concentração de IFN α no soro das pacientes que obtiveram
resposta positiva colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo dia
de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
Percebe-se pelo Gráfico 6 que a concentração de IFN α permaneceu mais
alta no soro das pacientes que tiveram falha terapêutica em relação às que tiveram
sucesso terapêutico durante toda aplicação de IFN α 2b.
Gráfico 6- Médias +- DP da concentração de IFN α no soro das pacientes que obtiveram
reposta negativa colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo dia
de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
O Gráfico 7 mostra que a concentração de TNF α diminui com o tratamento
de IFN α 2b no soro das pacientes que tiveram sucesso terapêutico
Gráfico 7- Médias +_ DP da concentração de IFN α no soro das pacientes que obtiveram
resposta positiva colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo dia
de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
O Gráfico 8 nos mostra que a concentração de TNF α praticamente não
mudou nas pacientes que tiveram falha terapêutica porém a diferença em relação as
que tiveram sucesso terapêutico foi no décimo segundo dia que aumentou nas com
falha e diminuiu nas com sucesso.
Gráfico 8- Médias +_ DP da concentração de TNFα no soro das pacientes que obtiveram
resposta negativa colhido no primeiro, sexto, décimo segundo dia e décimo oitavo
dia de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
O Gráfico 9 mostra que a concentração de IL-4 praticamente não mudou
durante o tratamento com IFNα 2b nas pacientes que tiveram sucesso terapêutico.
Gráfico 9- Médias +_ DP da concentração de IL-4 no soro das pacientes que obtiveram
resposta positiva colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo dia
de aplicação do IFNα 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
O Gráfico 10 mostra que a concentração de IL-4 permaneceu a mesma no
soro das pacientes que tiveram falha terapêutica durante todo tratamento com IFN α
2b.
Gráfico 10- Médias +_ DP da concentração de IL-4 no soro das pacientes que obtiveram
resposta negativa colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo
dia de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
No Gráfico 11 percebe-se que a concentração de IL-6 também praticamente
não mudou nas pacientes que tiveram sucesso terapêutico com o tratamento com
IFN α 2b.
Gráfico 11- Média +_ DP da concentração de IL-6 no soro das pacientes que obtiveram
resposta positiva colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo
dia de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
Já nas pacientes que tiveram falha terapêutica a concentração de IL-6
aumentou com o tratamento com IFN α 2b (Ver Gráfico 12).
Gráfico 12- Médias +_ DP da concentração de IL-6 no soro das pacientes que obtiveram
resposta negativa colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo
dia de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
O que chama mais a atenção no Gráfico 13 é que esta citocina aumenta de
concentração principalmente no décimo segundo dia de tratamento com IFN α 2b
para depois apresentar uma queda brusca até o final do tratamento.
Gráfico 13- Médias +_ DP da concentração de IL-10 no soro das pacientes que obtiveram
resposta positiva colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo dia
de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
O Gráfico 14 mostra o contrário do que ocorreu com as pacientes que tiveram
sucesso terapêutico, aqui a concentração da IL-10 apresenta uma queda no décimo
segundo dia de aplicação do IFN α 2b.
Gráfico 14- Médias +_ DP da concentração de IL-10 no soro das pacientes que obtiveram
resposta negativa colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo dia
de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
O Gráfico 15 do TGF β segue a IL-10 nas pacientes que tiveram sucesso
terapêutico apresentando um pico no décimo segundo dia de tratamento com IFN-α
2b para a partir de então apresentar uma queda brusca.
Gráfico 15- Médias +- DP da concentração de TGF β no soro das Pacientes que obtiveram
resposta positiva colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo
dia de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
Pelo Gráfico 16 percebe-se que nas pacientes que tiveram falha terapêutica a
concentração de TGF β praticamente não alterou durante todo tratamento com IFN α
2b.
Gráfico 16- Médias +_ DP da concentração de TGF β no soro das pacientes que obtiveram
resposta negativa colhido no primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo
dia de aplicação do IFN α 2b.
Fonte: Pesquisa de campo /2009
Org.D. M. Ribeiro (2009)
6 DISCUSSÃO
A NIC de alto grau têm sido identificada em pacientes cada vez mais jovens e
muitas vezes nulíparas ou prímiparas por isso o tratamento excisional é muito
agressivo nestes casos sendo necessários estudos para tratamentos como a
imunoterapia.
Os diagnósticos de HSIL ocorrem preferencialmente em mulheres com idade
entre 35 e 40 anos (MOUGEN e colaboradores., 2001).Essas médias de idades
descritas são semelhantes às encontradas em nosso estudo.
Alguns estudos têm apontado aumento da incidência de intercorrências
obstétricas em mulheres previamente submetidas a tratamento excisional (conização
e alça diatérmica) como o trabalho de parto pré termo e a ruptura prematura das
membranas. O tratamento conservador com interferon intralesional pode estar entre
as opções terapêuticas de pacientes em idade fértil uma vez que não altera a
anatomia do colo uterino que é o maior fator gerador das complicações durante a
gestação.
Além disso, os métodos excisionais não atuam diretamente na causa do
problema que é na maioria das vezes o HPV. Por este motivo, recorrências são
freqüentes (30 a 50%) por meses ou anos devido à replicação viral que ocorre no
tecido periférico à lesão tratada.
Há evidências de que o câncer do colo uterino é mais agressivo em mulheres
jovens, com idade inferior a 40 anos (CHAVES et al., 1984)
Diversos fatores aumentam o risco de infecção pelo HPV e o desenvolvimento
de NIC, dentre eles pode-se citar a paridade e o tabagismo (SYRJÄNEN et al.,2007),
o número de parceiros e o ínicio da atividade sexual antes dos 25 anos (DOMINGO
et al., 2008).
O início da atividade sexual precoce tem sido identificado em vários estudos
como o mais importante fator de risco epidemiológico para o desenvolvimento de
neoplasia intra-epitelial cervical porque durante a adolescência, a cérvice,
especificamente a zona de transformação é particularmente susceptível à indução
de carcinogênese por agentes oncogênicos de transmissão sexual (ECONOMOS et
al., 1994). Essa susceptibilidade ocorre em função da metaplasia resultante da
ectopia que surge durante a adolescência (Harris et al.,1980).
Em nosso estudo a média de idade da sexarca foi de 17 anos. Porém,
atualmente, além da sexarca ser precoce o número de parceiros por mulheres
aumentou muito em relação ao passado. No nosso estudo das 12 pacientes apenas
uma relatou ter tido somente um parceiro.
Outro fator epidemiológico importante de associação com carcinoma de colo é
a multiparidade porém no nosso estudo e de EDEBIRI (1990) não encontrou
diferença estatística entre pacientes nulíparas e multíparas em relação à incidência
de NIC.
O principal fator associado à neoplasia intra-epitelial cervical é a infecção pelo
HPV e no nosso estudo vimos que quase todas as pacientes apresentavam infecção
pelo HPV. Por um lado, esta infecção que é muito comum pode ser passageira e
assintomática, induzindo uma efetiva resposta imune que permite a cura da
infecção; por outro lado, ela pode ser responsável por uma lesão intra-epitelial
(RIETHMULLER et al., 2002)
Acredita-se portanto que nesses casos outros fatores estariam envolvidos;
fatores estes que alteram a imunidade da paciente como o tabagismo e o tipo de
HPV (mais oncogênicos)
As células malignas se originam como resultado da integração do DNA do
HPV ao genoma celular do hospedeiro que induz a expressão dos oncogenes virais
E6 e E7 principalmente o HPV 16 e o HPV 18. As células adquirem uma vantagem
proliferativa de escapar do controle de crescimento exercido pelos genes p53 e Rb.
Ambos são inativados respectivamente pelos oncogenes E6 e E7 (MOUGIN et al.,
apud PRETET, 2007).
O tabagismo contribui para a oncogênese cervical pela exposição direta do
DNA de células epiteliais cervicais à nicotina e à cotidina com altas concentrações
no muco cervical induzindo mutação e alteração na atividade gênica. e indiretamente
essas substâncias inibem a resposta celular do sistema imune, induzindo a
replicação viral e a infecção de células adjacentes, aumentando a possibilidade de
incorporação do vírus ao genoma celular (RUNOWICZ et at., 1997). O tabagismo
portanto, é considerado um dos principais fatores associados à persistência da
atividade viral, aumentando o risco de progressão ou recidiva das lesões em
pacientes com NIC associada à infecção pelo HPV.
O nosso estudo pode comprovar isto pois quase todas pacientes que tiveram
falha terapêutica com interferon fumavam e as que tiveram sucesso terapêutico não
fumavam.
O carcinoma de colo uterino representa um sistema ideal de estudo de
carcinogênese em função de possuir um estágio pré canceroso bem definido
(BELLINGHAUSEN et al., 1994). A presença do HPV por si só não é suficiente
para a evolução da doença (PARKIN et al.,2005). Os estágios pré-invasivos bem
definidos, assim como os fatores virais envolvidos ao nível molecular, tornam o
carcinoma do colo uterino um bom modelo para investigação de alternativas
terapêuticas imunológicas (SCHOELL et al.,1999).
Nosso estudo vem justamente trazer uma terapia imunológica para a
neoplasia intra-epitelial cervical de alto grau com o interferon alfa-2b intralesional no
intuito de sabermos quais as citocinas no soro das pacientes avaliadas seriam as
mais responsáveis pela resposta clínica positiva das mesmas.
Os benefícios da imunoterapia com IFN já foram descritos em vários trabalhos
e entre suas vantagens está a preservação do colo uterino e do futuro reprodutivo de
pacientes com NIC de alto grau (PENNA et al.,1994)
O IFN interfere na replicação viral mas segundo BORDEN et al. (2007) ele
também apresenta ação inibidora do crescimento celular.
STELLATO et al. (1992) utilizaram IFN α-2b em pacientes com NIC e obteve
resposta completa em 33% dos casos, regressão parcial em 58% dos casos e falha
terapêutica em 8 % dos casos e observou efeitos colaterais como febre, cefaléia,
mialgia e astenia em 100% dos casos e também CHOO et al. (1986) administrando
IFN α-2b induziu remissão completa da lesão em 85,7% dos casos e dessas 50%
tiveram recidiva entre 12 e 24 meses e com IFN β a resposta completa ocorreu em
apenas 40% dos casos.
O nosso estudo mostrou que 16,6% (n=2) das pacientes apresentaram
resposta completa, regressão parcial em 33,3% (n=4), falha terapêutica em 41,6%
(n=5) e progressão da lesão em 8,3% (n=1) das pacientes.
Apesar da resposta imune ao câncer cervical, às NICs e infecções pelo HPV
não estar completamente elucidada, estudos provenientes com outras infecções por
patógenos intracelulares demonstram a importância das células T e das citocinas, na
indução e manutenção de uma resposta imune efetiva contra tais patógenos. No
entanto, as citocinas têm um papel relevante na resposta imunológica adaptativa,
determinando de forma específica, efetiva e especializada a diferenciação dos
linfócitos T CD4.
Assim as citocinas podem ser caracterizadas de acordo com os efeitos que
causam:
estimulantes
(pró
inflamatórias)
ou
inibidoras|supressoras
(antiinflamatórias) (HAUSER, 1995).
A mudança na expressão de citocinas pró inflamatórias para antiinflamatórias
pode
facilitar
a
progressão
tumoral
por
subversão
dos mecanismos
de
imunovigilância celular segundo HUANG e colaboradores (1995).
No nosso trabalho podemos observar que nas pacientes que tiveram boa
resposta enquanto as citocinas do perfil TH1 como IL-2 e a IL-12 (pró inflamatórias)
subiam a partir do décimo segundo dia do tratamento com interferon, as citocinas do
perfil TH3 como IL-10 e o TGF β (antiinflamatórias) apresentavam queda.
Pardo-Govea et al. (2005) concluíram que a resposta imune tipo TH1 é
predominante nas lesões pré malignas associadas ou não à infecção pelo HPV e
vários estudos observaram decréscimo sistêmico de interleucinas do perfil TH1
relacionados ao aumento do grau da NIC (BAIS et al., 2007; LEE et al., 2004; ELSHERIF et al., 2001 e SCOTT et al.,1999) sugerem que a persistência da infecção
viral do HPV se daria por falha em expressar citocinas TH1. Grassegger et al. (1997)
também mostrou em seu estudo que a regressão da infecção por HPV está
associada a uma resposta imune mediada por citocinas do tipo TH1 que bloqueiam
o crescimento de queratinócitos infectados pelo HPV inibindo assim a expressão das
oncoproteínas virais promovendo a regressão das lesões de alto grau. Em contraste,
lesões por HPV persistentes não exibem inflamação e podem desenvolver
tolerância.
O decréscimo de citocinas TH1 ocorrem nas HSIL pois essas citocinas estão
envolvidas na erradicação de patógenos intracelulares como o HPV e são potentes
ativadores da imunidade mediada por células T pois esta resposta é caracterizada
por um infiltrado de células mononucleares e regulação positiva de células de
adesão além da apoptose de queratinócitos infectados sugerindo que este perfil de
resposta imune tem um papel importante na defesa do hospedeiro (EVANS et
al.,1997).
De acordo com Peters et al. (1996) a diminuição da atividade de células
dendríticas devido à baixa produção de TNF e IL-1 no câncer de colo uterino pode
ser responsável pela reduzida expressão do RNAm da IL-12 em pacientes com
carcinoma cervical.
Observamos no nosso estudo que em todas as pacientes com tratamento
com interferon as citocinas do perfil TH1 como IL-2 e a IL-12 aumentaram a partir do
sexto dia de tratamento porém nas pacientes que obtiveram resposta positiva esse
aumento foi muito mais significativo apresentando diferença estatística no décimo
segundo dia com a interleucina-12 entre as pacientes com resposta positiva e as
pacientes com resposta negativa.
Quanto ao TNF α, ele diminuiu de concentração durante o tratamento das
pacientes que tiveram resposta terapêutica o que pode ser explicado devido esta
citocina promover a progressão do ciclo celular pelo aumento da expressão do
RNAm do HPV 16 E6\E7 e conseqüente imortalização de queratinócitos (GAIOTTI et
al., 2000) e também segundo Duarte et al. (2005) a expressão elevada do TNF α
pode elevar o risco de neoplasia invasiva.
A IL-12 é uma citocina multifuncional que promove uma ponte de ligação
entre a resposta imune inata e a adaptativa, agindo como molécula chave
reguladora da resposta imune mediada por células, através da indução da
diferenciação de células T CD4 em células TH1, além de promover reativação e
sobrevivência das células T CD4 de memória.
A IL-12 induz a proliferação e atividade citolítica de NK e células T CD8, além
de ter atividade antiangiogênica mediada pelo IFN α prevenindo infecções virais,
progressão tumoral e atividade metastática (DEL VECCHIO et al., 2007).
De acordo com nosso estudo o IFN α diminuiu de concentração no final do
tratamento com IFN α-2b nas pacientes que obtiveram resposta terapêutica e nas
pacientes que obtiveram falha terapêutica o IFN α permaneceu com concentrações
maiores durante todo tratamento, nossos dados confirmam o estudo de PardoGovea et al. (2005) que afirmam que há uma relação direta da progressão da lesão
cervical e o aumento do IFN α (acredita-se que o IFN α seria produzido pelas células
anormais do colo uterino).
A associação entre a expressão do RNAm da IL-12 in situ e a regressão das
lesões de alto grau do colo uterino sugere que a resposta imune TH1 mediada pela
IL-12 esteja relacionada à cura da infecção pelo HPV (DE GRUIJL et al., 1999).
Outra função relevante da IL-12, principalmente devido à disfunção tumoral, é
sua capacidade de repolarização do perfil TH2 para o TH1, por possuir atividade
imunomoduladora e antiangiogênica, por isso ela poder ser usada para tratamentos
imunoterápicos contra vários tipos de cânceres (WESA et al.,2007).
Evidências sugerem uma regulação antagônica entre diferentes perfis de
citocinas na resposta imune. Se por um lado citocinas do perfil TH1 como a IL-12 se
mostram efetivas contra infecções virais e neoplasias, por outro lado, citocinas
imunoinibitórias como a IL-10, induzem a resposta imune humoral, eficaz contra
antígenos extracelulares, entretanto permissiva ao desenvolvimento de tumores.
(KIRKPATRICK et al., 2004). β
De acordo com Pardo-Govea et al. (2005) o HPV pode induzir citocinas
produzidas pelas células TH2 principalmente no ambiente tumoral que podem inibir
a ativação de macrófagos, de linfócitos T citotóxicos além de inibir a apresentação
de antígenos suprimindo a imunidade pelas células TH1 e ainda segundo Al-Saleh et
al., (1998) a progressão da NIC para câncer invasivo está associada a uma resposta
imunoregulatória do tipo TH2 com participação das interleucinas 4 e 6.
A IL-4, principal estímulo para o desenvolvimento de células TH2, pode
antagonizar os efeitos ativadores de IFN α sobre os macrófagos e,desse modo, inibir
reações imunes mediadas por células (ABBAS & LITCHMAN, 2005)
Pelo nosso trabalho percebemos que as citocinas do perfil TH2 não tiveram
mudanças durante o tratamento e a maioria diminuiu de concentração após o
tratamento, já as citocinas TH1 aumentaram após o tratamento com IFN α-2b
principalmente nas pacientes que tiveram resposta terapêutica.
Sabe-se que o aumento da produção de IL-4 e IL-10 pode ser um mecanismo
usado pelas células tumorais para escapar do reconhecimento imune (CLERICI et
al.,1997) estando esse aumento associado à persistência e à progressão das lesões
pré malignas (EL SHERIF et al., 2001; BAIS et al., 2005).
Quanto a IL-6, percebemos que sua concentração no final do tratamento era
menor que antes do tratamento com IFN α-2b, nas pacientes que obtiveram sucesso
terapêutico. De acordo com WEI et al, 2001, a IL-6 promove angiogênese tumoral
favorecendo o desenvolvimento do câncer cervical.
Segundo Ahmed et al. (2002) a resposta imune na presença do HPV tem um
predomínio de citocinas imunossupressoras, sendo que estas podem estar na região
cervical ou na circulação periférica e a presença destas propicia um ambiente
favorável para transformação maligna, permitindo assim a progressão da NIC para o
câncer invasivo.
O desenvolvimento da NIC tem sido associado a um padrão TH2 de secreção
de citocinas e que a proporção IL12\IL10 está reduzida (CLERICI et al.,1997) (ELSHERIF et al., 2001) e as citocinas imunossupressivas tais como TGF β e IL-10
estão aumentadas (TJIONG et al., 2001).
Algumas células reguladoras produzem citocinas como o TGF β e a IL-10,
que bloqueiam a ativação dos linfócitos e macrófagos e também podem suprimir
outros linfócitos, por mecanismos indefinidos que não envolvem citocinas (ABBAS e
LITCHMAN, 2005). Além disso, o TGF β inibe a proliferação celular epitelial e a
transcrição dos genes E6\ E7 do HPV.
O nosso trabalho mostrou que as citocinas que mais variaram durante todo
tratamento foram a IL-12, a IL-10 e o TGF β porém nas pacientes que tiveram
resposta positiva a variação foi muito maior e no décimo segundo dia de tratamento
todas estas três citocinas tiveram picos porém a partir de então as citocinas
imunossupressoras como a IL-10 e o TGF β tiveram grande queda e a IL-12 teve
pequena queda se mantendo alta até o final do tratamento.
Nessa discussão podemos observar que a expressão de citocinas TH1 em
pacientes com resposta satisfatória sugere que esse padrão esteja relacionado à
regressão da lesão de alto grau porém só acontecerá sucesso terapêutico caso as
citocinas TH3 apresentem queda significativa e as citocinas TH1 apresentem
aumento significativo para modular as citocinas TH3.
A ampliação do número de pacientes e o aumento de trabalhos com citocinas
é importante para que novas estratégias terapêuticas sejam traçadas no tratamento
de lesões precursoras do câncer decolo uterino buscando resultados satisfatórios.
7 CONCLUSÕES
1 - O tratamento das NICs de alto grau com IFN α-2b apresentou resposta
clínica satisfatória em quase 100% das pacientes não fumantes e falha terapêutica
em quase 100% das fumantes.
2 - A IL-12 é a citocina do perfil TH1 que apresentou diferença
estatisticamente significante entre as pacientes que tiveram resposta terapêutica
com as pacientes que tiveram falha terapêutica.
3 - As citocinas do perfil TH3 apresentaram aumento e depois queda
significativa a partir do décimo segundo dia de tratamento com IFN α-2b nas
pacientes que apresentaram resposta terapêutica sugerindo a tentativa de
imunomodulação do perfil TH3 sendo modulado pelo perfil TH1 nas pacientes com
sucesso terapêutico.
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ANEXOS
ANEXO A
Imagens colposcópicas das lesões do colo uterino antes do tratamento e após
tratamento com interferon α-2b.
Figura 1 - Colo da paciente 6 que obteve sucesso terapêutico tirada durante
colposcopia no dia 11 de setembro de 2009 antes do tratamento com
interferon α-2b.
Autor: D. M. RIBEIRO, set./2009.
Figura 2 - Colo da paciente 6 que obteve sucesso terapêutico tirada durante
colposcopia no dia 04 de dezembro de 2010 após o tratamento com
interferon α-2b.
Autor: D. M. RIBEIRO, dez./2010.
Figura 3 - Colo da paciente 7 que obteve sucesso terapêutico tirada durante colposcopia
no dia 15 de setembro de 2009 antes do tratamento com interferon α-2b.
Autor: D. M. RIBEIRO, out./2008.
Figura 4 - Colo da paciente 7 que obteve sucesso terapêutico tirada durante colposcopia
no dia 12 de novembro de 2009 após o tratamento com interferon α-2b.
Autor: D. M. RIBEIRO, nov./2009
Figura 5 - Colo da paciente 2 que obteve falha terapêutica tirada durante colposcopia no
dia 08 de outubro de 2008 antes do tratamento com interferon α-2b.
Autor: D. M. RIBEIRO, out./2008.
Figura 6 - Colo da paciente 2 que obteve falha terapêutica tirada durante colposcopia no dia
22 de julho de 2009 após o tratamento com interferon α-2b.
Autor: D. M. RIBEIRO, jul./2008.
Figura 7 - Colo da paciente 1 que obteve falha terapêutica tirada durante colposcopia no
dia 08 de outubro de 2008 antes do tratamento com interferon α-2b.
Autor: D. M. RIBEIRO, out./2008.
Figura 8 - Colo da paciente 1 que obteve falha terapêutica tirada durante colposcopia no dia 07 de
agosto de 2009 após o tratamento com interferon α-2b.
Autor: D. M. RIBEIRO, ago./2008.
Figura 9 - Colo da paciente 3 que obteve falha terapêutica tirada durante colposcopia no dia
08 de outubro de 2008 antes do tratamento com interferon α-2b.
Autor: D. M. RIBEIRO, out./2008.
Figura 10 - Colo da paciente 3 que obteve falha terapêutica tirada durante colposcopia no
dia 27 de julho de 2009 após o tratamento com interferon α-2b.
Autor: D. M. RIBEIRO, jul./2009.