Artigo Inédito
Estudo da Correlação entre a Idade Cronológica
e a Maturação das Vértebras Cervicais em
Pacientes em Fase de Crescimento Puberal*
Study of the Correlation between Chronological Age and Maturation Cervical
Vertebrae in Patients in the Pubertal Development Stage
Resumo
Rodrigo
Generoso
A determinação do estágio de crescimento e desenvolvimento ósseo, é
de suma importância para o correto
diagnóstico, planejamento e tratamento dos indivíduos, principalmente
aqueles que se encontram na fase de
crescimento puberal. Ao longo dos
anos muitos métodos têm sido usados,
principalmente a radiografia carpal,
porém existe uma tendência nos últimos tempos, de minimizar a exposição
dos pacientes à radiação ionizante, utilizando por exemplo a observação das
vértebras cervicais para se determinar
a maturidade óssea dos indivíduos,
através da avaliação de um exame de
rotina na Ortodontia que é a radiografia cefalométrica lateral. Esse estudo,
correlaciona a maturação das vértebras cervicais, através da observação
dos índices descritos por Lamparski20
e modificados por Hassel e Farman16,
com a idade cronológica de 380 indivíduos leucodermas, brasileiros, de
ambos os sexos, com idade variando
dos 6 aos 16 anos. Os resultados
mostraram uma relação direta entre o
aumento da idade cronológica com o
aumento do Índice de Maturação das
Vértebras Cervicais, nos levando a
concluir que dentro de certos parâmetros podemos utilizar a observação da
idade cronológica para se determinar
em que fase da idade óssea se encontra o indivíduo.
INTRODUÇÃO
O conhecimento e a capacidade de
estimar o crescimento e desenvolvimento crânio-facial, são cada vez mais
utilizados pelos ortodontistas e ortopedistas faciais, como um importante
meio auxiliar na prevenção, diagnóstico, planejamento e tratamento
precoce das anomalias durante a fase
de crescimento e desenvolvimento
do indivíduo, principalmente porque
o sucesso ou fracasso do tratamento de aproximadamente dois terços
das más oclusões estão diretamente
relacionadas ao crescimento e desenvolvimento esqueletais12. A literatura
relata inúmeros métodos para avaliar
o crescimento ou o nível de maturação
óssea de um indivíduo, sendo que os
* Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações - M.G., 2000, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Clínica Odontológica.
Rodrigo Generoso **
Orivaldo Tavano ***
Adair Ribeiro ****
Mário Lúcio Jardim Parreira *****
Palavras-chave:
Crescimento. Vértebras
cervicais. Idade cronológica. Telerradiografias laterais.
** Especialista em Ortodontia e Radiologia, Mestre em Clínica Odontológica Área de Ortodontia, Doutor em
Biopatologia Bucal Área de Radiologia, Professor do Curso de Pós Graduação da UNINCOR - Três Corações
- M.G.
*** Professor Orientador, Titular de Radiologia da FOBUSP (aposentado), Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Odontologia, opção Radiologia (UNICASTELO), Especialista em Radiologia Odontológica.
**** Professor Titular de Radiologia e Diagnóstico Bucal da UNINCOR - Três Corações MG , Doutor em Diagnóstico
Bucal FOB USP-Bauru.
***** Professor Titular de Odontopediatria da UNINCOR - Três Corações MG , Mestre e Doutor em Odontopediatria
pela UFMG.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
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mais freqüentes, consistem na determinação das idades cronológica9,
dentária6,25,27, variações de altura e
peso3, manifestação das características sexuais secundárias15 e principalmente a determinação da idade
óssea8,10,13,14,21,23,33,34,35,38. Contudo,
os quatro primeiros métodos têm se
mostrado pouco eficazes dada à variabilidade de parâmetros tais como:
raça, predisposições genéticas, enfermidades, condições climáticas e
condições sócio-econômicas especialmente no que diz respeito aos
aspectos nutricionais. Já a avaliação
da idade óssea, que é o registro fiel
da idade biológica35, tem sido a linha de pesquisa mais estudada na
determinação dos diversos estágios
de crescimento e desenvolvimento crânio facial, principalmente a
utilização da radiografia carpal,
ou da mão e punho. Preocupados
com a melhoria da qualidade de
vida dos pacientes, alguns autores
têm utilizado métodos alternativos,
reduzindo a exposição às radiações
ionizantes, fazendo proveito de
exames de rotina no diagnóstico
ortodôntico e ortopédico facial que
são as radiografias cefalométricas
laterais, como a inclusão dos três
primeiros dedos da mão direita na
tomada radiográfica cefalométrica
lateral21,37, observação do desenvolvimento do seio frontal29 assim
como a visualização e análise das
vértebras cervicais2,8,11,16,17,20,28,30,39.
REVISÃO DA LITERATURA
Greulich e Pyle13, publicaram um
atlas contendo as variações médias
normais das estruturas ósseas da
mão e punho, observadas do nascimento à idade adulta. Segundo
os autores, a utilização das radiografias carpais constituiriam um
eficiente parâmetro para se determinar o desenvolvimento esquelético
do indivíduo estimando a época
de ocorrência dos vários eventos
do crescimento esquelético geral,
incluindo-se sua finalização.
Brodie4, afirmou que o cresci20
mento é um processo ordenado,
que vai diminuindo gradativamente, porém mantendo uma proporção
constante com a face. Relatou que
o surto de crescimento puberal,
caracterizado por um aumento considerável na taxa de crescimento,
se estende em média por 2 anos,
sendo que as meninas entram nesse surto, de 1 a 2 anos antes dos
meninos.
Greulich e Pyle14, publicaram
a segunda edição do atlas para
estimar a idade óssea utilizando
a radiografia carpal. Esse método,
considerado inspecional, compara
a radiografia carpal de cada criança
com 58 pranchas radiográficas, com
padrões separados para cada sexo.
Assim, após a observação e comparação com o atlas, de 30 centros de
ossificação na radiografia da mão
e punho da criança, determina-se
uma idade óssea igual àquela do
padrão ao qual mais se assemelha.
Porém, é importante ressaltar, que
esse atlas foi feito a partir da observação de radiografias de crianças
norte americanas de padrão sócio
– econômico médio alto.
Tanner e Whitehouse33,34, descreveram um método de avaliação
da idade óssea através da radiografia carpal, que consistia-se na avaliação individual de 20 centros de
ossificação da mão e do punho e a
atribuição de uma escore a cada um,
que após somados pode-se determinar a idade óssea correspondente
em anos. Este método foi elaborado
a partir de uma amostra constituída
de crianças de origem britânica, de
nível sócio – econômico médio.
Björk e Helm3, num estudo longitudinal em crianças dinamarquesas, analisou a associação entre o
crescimento puberal e a possibilidade de predizer em que época ocorre.
Para isso, relacionou a época de
ocorrência do crescimento estatural
máximo, com outros estágios de
maturação esquelética, tais como:
maturação do sesamóide, dois estágios de desenvolvimento dentário
e a menarca nas meninas. Segundo
os autores, o osso sesamóide se forma geralmente 1 ano antes do pico
de crescimento puberal e a menarca
não ocorre antes dessa idade. Já
quanto ao desenvolvimento dentário, este mostrou-se ser de pouco
valor para determinação do estágio
puberal, devido sua grande variabilidade nessa fase.
Eklof e Ringertz7,propuseram
um novo método de determinação
da idade óssea através da radiografia carpal. Esse método, proposto
para crianças suecas, baseava-se
nas medidas de comprimento e ou
largura de determinados centros de
ossificação em crianças entre 1 ano
a 15 anos de idade.
Em 1970, Thurow37 descreveu
um método com o intuito de simplificar a determinação da idade
esquelética do paciente ortodôntico, que constituía-se em fazer a
tomada radiográfica cefalométrica
lateral, incluindo os três primeiros
dedos da mão direita nessa tomada.
Assim, o polegar era posicionado
sob o mento do paciente, enquanto
os dedos indicador e médio, eram
colocados à frente do ápice nasal.
Dessa forma, era possível em uma
única tomada radiográfica de rotina
na Ortodontia, visualizar além das
tendências de crescimento facial do
paciente, determinar sua idade esquelética, pela observação dos estágios de ossificação desses 3 dedos,
eliminando assim a necessidade de
realizar uma radiografia de mão e
punho adicional.
Segundo Hassel e Farman16,
Lamparski20 em sua Tese de
Mestrado, relacionou as mudanças
observadas no tamanho e forma
das vértebras cervicais e as comparou com as modificações ósseas
das estruturas da mão e punho,
avaliadas pelo método de Greulich
e Pyle13. Após suas observações,
o autor descreveu seis estágios de
maturação, baseados nas alterações
morfológicas das vértebras cervicais, mais precisamente da segunda
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à sexta vértebra. Os resultados de
sua pesquisa permitiram chegar às
seguintes conclusões: as mudanças
relativas à maturação, que ocorrem
entre a segunda e a sexta vértebra
cervical, poderiam ser utilizadas
para a avaliação da idade esquelética de um indivíduo; a avaliação
da idade esquelética por este meio
mostrou-se estatisticamente válida
e confiável, apresentando o mesmo
valor clínico que a avaliação da
região da mão e punho; os indicadores de maturação das vértebras
cervicais constituem-se do início do
desenvolvimento de concavidades
nas bordas inferiores dos corpos
vertebrais e de aumentos sucessivos na altura vertical total destes
corpos, que passam de um formato
de cunha, com declive de posterior
para anterior na sua superfície
superior, para um formato retangular e posteriormente, quadrado,
para, ao final do desenvolvimento,
apresentarem uma altura maior que
sua largura. Esses indicadores mostraram-se os mesmos para ambos
os sexos, sendo que a diferença
constitui-se no fato de que o sexo
feminino alcançou a maturação
antes do sexo masculino, como
era previsto. A vantagem inerente
ao método seria, como já mencionado anteriormente, a eliminação
da necessidade de uma radiografia
adicional, além daquelas que fazem
parte da documentação ortodôntica
regular.
Fishman9, avaliou em um estudo
longitudinal através de radiografias
cefalométricas laterais e radiografias carpais, a relação entre idade
cronológica e idade óssea. Esse estudo de caráter misto, envolveu 60
meninos e 68 meninas, com idades
variando entre 7 anos e meio a
15 anos. Semestralmente foram
obtidos desses pacientes, medidas
cefalométricas, análise carpal e
registros de desenvolvimento estatural. Os resultados mostraram, que
nem sempre a idade cronológica de
um indivíduo correlacionou-se ade-
quadamente com sua idade óssea,
podendo essa última, apresentar-se
avançada ou atrasada em relação à
primeira.
Hagg e Taranger15, determinaram a época de ocorrência de eventos como a estatura, a ocorrência da
menarca nas meninas e a mudança
de voz nos meninos em 212 crianças suecas escolhidas aleatoriamente. A proposta era determinar a
época da ocorrência desses eventos
e sua relação com o crescimento puberal, uma vez que, a menarca nas
meninas e a mudança de voz nos
meninos, são utilizados como indicadores de maturação puberal, em
especial pelos ortodontistas. Os resultados mostraram que, a menarca
nas meninas ocorre entre 10,7 e
16,1 anos com média de 13,1 anos,
sendo que essa fase não ocorreu
antes do pico máximo de velocidade de crescimento, mas todas elas
tiveram a primeira menstruação
antes do final do crescimento puberal. A alteração de voz nos meninos
observada clinicamente, teve seu
início entre 11,5 e 16,5 anos com
média de 13,9 anos. Essa alteração
variou de duração entre menos de 1
ano a mais de três anos, sendo que
a voz com características adultas foi
observada em média aos 15 anos
de idade.
Marcondes22, numa revisão em
Pediatria, afirmou que a idade óssea
é o índice do desenvolvimento do
esqueleto, e que esta maturação
está sob a influência de fatores:
genéticos, hormonais, nutricionais,
sócio econômicos, climáticos e sazonais além de fatores bioquímicos
- farmacológicos.
Smith32, publicou um artigo descrevendo sua preocupação com a
excessiva exposição dos pacientes
à radiação ionizante, principalmente, nos casos em que as radiografias
carpais poderiam ser dispensadas
sem que houvesse prejuízo para um
diagnóstico ortodôntico apropriado.
Ressalta ainda, que a idade óssea
constitui-se um bom parâmetro de
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avaliação do estágio de crescimento
corporal geral no sexo masculino,
mas que poderia ser satisfatoriamente substituída pela utilização
da idade cronológica no sexo feminino, não se justificando portanto
sua indicação rotineira para este
último grupo. Segundo o autor, com
relação às radiografias carpais, as
várias partes do esqueleto diferem
em seu desenvolvimento e a região
de mão e punho constitui apenas
uma parte do mesmo, podendo, em
alguns casos, não ser seu representante fiel.
Farman e Escobar8, relataram a
possibilidade de detectar anomalias
na espinha cervical a partir de radiografias cefalométricas laterais de
rotina utilizadas por ortodontistas
e cirurgiões ortognatas. Segundo
os autores, muitas anomalias crânio faciais são assintomáticas e os
profissionais que utilizam a radiografia cefalométrica lateral como
rotina em suas especialidades, não
precisam ser especialistas em anomalias cervicais, mas necessitam
conhecer a anatomia normal dessa
região afim de poder encaminhar o
paciente nos casos da observação
de algum desvio do normal.
Tavano et al.35, descreveram
que o crescimento dos ossos é
fundamental no desenvolvimento
humano e responsável quase que
inteiramente pelo aumento em
estatura, justificando portanto, o
crescente uso da idade óssea que
é considerada como verdadeiro registro da idade biológica em todos
os estudos sobre crescimento e
desenvolvimento. Para os autores,
o processo de crescimento pode ser
avaliado quantitativamente ou por
mudanças na forma dos diferentes
ossos e o melhor local para se determinar a idade óssea, seria a análise
da radiografia da mão e punho ao
contrário de antigas tendências, que
utilizavam radiografias do tornozelo, joelho, cotovelo, bacia e ombro,
expondo o paciente a uma quantidade desnecessária de radiação
21
ionizante.
Nanda26, realizou um estudo
longitudinal com 19 pacientes do
sexo feminino, leucodermas, saudáveis, de nível sócio econômico
médio - alto da cidade de Denver,
Colorado. Foram realizadas radiografias cefalométricas laterais
anualmente dessas pacientes dos
3 anos aos 19 anos de idade,
sendo que um mínimo de 10 e um
máximo de 15 radiografias foram
avaliadas para cada paciente. A
distância linear Sela–Gnátion foi
utilizada com a finalidade de determinar o momento do máximo
crescimento facial durante a adolescência, expressos pelo aumento das
dimensões da face nos sentidos horizontal e vertical. Foram também
observadas as variações da estatura
em centímetros, a idade óssea através da radiografia carpal segundo
Greulich e Pyle14, a idade dental
através da observação dos estágios
de Nolla27 dos primeiros, segundos
e terceiros molares, além da idade
vertebral baseada no trabalho de
Lamparski20. Após avaliação dos
resultados, o autor concluiu que,
a idade esqueletal, avaliação da estatura e idade vertebral, podem ser
usadas para determinar o padrão
de desenvolvimento da face determinada pela medida Sela–Gnátion,
porém a idade dentária apresentou
amplas variações, principalmente
acima dos 13 anos. As correlações
observadas entre a idade da menarca e o ano de máximo crescimento
foram pouco significantes se comparadas às correlações obtidas utilizando a idade cronológica. O autor
então, enfatiza a necessidade de se
determinar padrões individuais de
crescimento para cada paciente.
Kantor e Norton19, relataram que
as radiografias cefalométricas laterais, são normalmente utilizadas no
pré-tratamento de pacientes ortodônticos com a finalidade de avaliar
os padrões esqueléticos e dentais
além das tendências de crescimento
crânio–facial através de mensura22
ções matemáticas. Porém, segundo
os autores, existe a necessidade de
uma atenta observação dessas radiografias antes do início da terapia
ortodôntica, uma vez que elas podem mostrar importantes achados,
tais como: alterações na base do
crânio, suturas, linhas, impressões
e canais do calvarium, forma e
tamanho da sela túrcica, variações
de tamanho dos seios paranasais,
variações nas dimensões das passagens de ar nas cavidades nasal,
oral, faringe e laringe, observação
das estruturas do complexo maxilo-facial, além da observação da
coluna cervical no que diz respeito
à sua curvatura normal, dimensões
do canal espinhal e relação intervertebral. Afirmaram ainda, que
é de fundamental importância o
conhecimento da anatomia normal
de toda essa região, além de uma
correta interpretação das imagens
radiográficas.
Leite et al.21, propuseram um
método simplificado para determinação da idade esquelética. Esse
método inspecional, ao contrário
do método tradicional que utiliza a
radiografia da mão e punho, consiste-se na observação das radiografias do primeiro, segundo e terceiro
dedos da mão. Os resultados demonstraram que, apesar de existir
uma diferença entre esse método e
observação da mão e punho como
um todo, a utilização da observação
da radiografia dos primeiros ,segundos e terceiros dedos mostrou-se
um método eficiente para fornecer
informações sobre os estágios de
crescimento e desenvolvimento
esqueletal do indivíduo. Segundo os
autores, a vantagem da utilização
desse método, está no fato de poder
incorporar a imagem dos três dedos
numa tomada cefalométrica lateral,
eliminando assim a necessidade de
uma radiografia adicional.
O’reilly e Yaniello28, relacionaram a maturação das vértebras cervicais com as alterações de crescimento da mandíbula. Essa pesquisa
foi realizada a partir de radiografias
cefalométricas laterais tomadas
anualmente, de trinta pacientes do
sexo feminino com idades variando
de 9 anos a 15 anos. Os autores
utilizaram as medidas do comprimento do corpo e altura do ramo
da mandíbula. As alterações dessas
medidas, foram comparadas com os
estágios de maturação das vértebras
cervicais descritos por Lamparski20.
Analisando os resultados obtidos,
os autores concluíram que, como
existiu um significante aumento no
comprimento do corpo e altura do
ramo mandibular durante os estágios de maturação vertebral, esses
estágios estão relacionados às alterações de crescimento mandibular
durante a puberdade. Assim, esse
método poderia ser utilizado com
confiança para a avaliação da época
de ocorrência das mudanças mandibulares na adolescência.
Hellsing17, correlacionou as alterações de altura e largura das vértebras cervicais observadas e medidas
a partir de radiografias cefalométricas laterais, com o crescimento estatural puberal de 107 pacientes de
ambos os sexos, que nunca tinham
sido submetidos a tratamento ortodôntico e nem apresentavam alterações na coluna. Foram utilizadas as
medições da altura total da vértebra
cervical C2, das alturas anterior e
posterior das vértebras C3 a C6,
assim como sua largura, além do
registro da altura dos indivíduos. Os
resultados mostraram que, tanto a
altura como a largura das vértebras
cervicais poderiam ser utilizados
como indicadores de crescimento
esquelético. Assim segundo a autora, as principais vantagens de se
utilizar o desenvolvimento vertebral
como alternativa para a avaliação
da maturidade esquelética, é o fato
de não serem necessárias radiografias adicionais além das radiografias
cefalométricas laterais, pois essas,
fazem parte rotineiramente da documentação ortodôntica.
Mitani e Sato24, analisaram o
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crescimento mandibular durante
a puberdade, comparando com as
características de crescimento do
osso hióide, mão e punho, estatura
e as vértebras cervicais. Para esse
estudo, a amostra constou de 33
meninas de origem japonesa, sem
má-oclusão ou ligeira má-oclusão
Classe I de Angle e com idade
variando de 9 anos a 14 anos.
Nenhuma das pacientes, haviam
feito uso anteriormente de qualquer
aparelho Ortopédico Funcional.
Através de radiografias cefalométricas laterais das pacientes, foram
feitos os traçados e medições da
mandíbula, dos corpos vertebrais
das vértebras cervicais C1 a C5 e
o corno maior do osso hióide. Nas
radiografias carpais, foram observados os metacarpos e falanges
proximais, médias e distais. Além
desses parâmetros acima, foi feita
a medição da estatura anualmente. Os resultados mostraram que,
o tamanho do osso hióide, não se
correlacionou com nenhum outro
parâmetro. Já o aumento da estatura e o crescimento mandibular,
apresentaram uma correlação
consistente com as alterações ocorridas na radiografia carpal e com as
alterações de desenvolvimento das
vértebras cervicais.
Coutinho et al.6, apresentaram uma outra alternativa para
determinar a maturidade esquelética. Através da observação das
radiografias carpais e radiografias
panorâmicas de 200 meninos e
215 meninas, os autores correlacionaram os estágios de maturação
puberal da mão e punho, com os
estágios de desenvolvimento dos
caninos inferiores. Após análise
dos resultados, concluíram que, o
estágio F de calcificação dos caninos inferiores (raíz com sua metade
ou 2/3 formada), indica o início do
surto de crescimento puberal. Já a
calcificação dos caninos inferiores
no estágio G (a raiz apresenta-se
formada mas o ápice ainda aberto),
apresentou alta correlação com o
capeamento da falange média do
terceiro dedo, com o capeamento da
falange distal do quinto dedo e com
o aparecimento do osso sesamóide,
indicando o pico do crescimento
puberal. Os autores salientam, que
essa é uma maneira rápida e simples para se determinar o início e o
pico do crescimento puberal, porém
não deve ser considerado como um
critério absoluto na determinação
das fases de crescimento e desenvolvimento puberal.
Hassel e Farman16, desenvolveram um método de avaliação
da maturidade esquelética tomando como referência a radiografia
cefalométrica lateral, uma vez
que esta, é um exame de rotina
na prática ortodôntica baseado no
método proposto por Lamparski20.
Eles avaliaram a maturação esquelética da segunda, terceira e quarta
vértebras cervicais (C2, C3 e C4),
a partir da observação do desenvolvimento das porções anteriores
dos seus corpos vertebrais, que
foram divididos em seis fases de
maturação com características próprias, tornando assim possível demonstrar os diferentes estágios de
crescimento e desenvolvimento de
um indivíduo. Nessa pesquisa, os
autores correlacionaram esses seis
estágios de desenvolvimento vertebral com o método de Fishman10,
que avalia a maturação esquelética
da mão e punho. Foram utilizados
220 indivíduos de ambos os sexos,
com idades variando dos 8 aos 18
anos e que possuíam registros radiográficos anuais da região da mão
e punho, assim como radiografias
cefalométricas laterais. Após comparação das radiografias carpais,
com os seis estágios de maturação
das vértebras cervicais, os autores
concluíram que esse método foi
confiável para avaliar a maturação
esquelética e que a avaliação das
vértebras num cefalograma lateral permite estimar o período de
crescimento em que o paciente se
encontra, possibilitando assim um
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melhor planejamento do tratamento
ortodôntico.
Ruf e Pancherz29, avaliaram a
possibilidade de utilizar o desenvolvimento do seio frontal durante
o período de crescimento puberal,
como forma de determinar o estágio
de maturação somática do indivíduo
(estatura corporal). Foi analisado
também, o desenvolvimento epifisário da falange média do terceiro
dedo e o desenvolvimento epifisário
do rádio (maturidade esquelética).
Foram utilizados nesse estudo, 26
indivíduos do sexo masculino dos
9 anos aos 22 anos de idade, nos
quais foi avaliado o desenvolvimento do seio frontal em relação à
maturidade esquelética e somática,
utilizando-se dados longitudinais
obtidos de cefalogramas laterais,
radiografias carpais e curvas de
crescimento estatural. Os resultados
mostraram que, enquanto alguns
indivíduos exibiam um aumento
regular no tamanho do seio, outros apresentavam um aumento
mais abrupto. Um pico puberal foi
detectável em todos os indivíduos
e alcançou uma média de 1,9 mm/
ano, sendo que, o desenvolvimento
da altura estatural, foi semelhante
ao padrão de aumento do seio
frontal que ocorreu em média 1,4
anos após o pico da altura estatural.
Segundo os autores, outros estudos
estão em andamento para elucidar
se o crescimento do seio frontal
fornece uma possibilidade de predição da maturidade esquelética e
somática.
Vastardis e Evans39, relataram
que a radiografia cefalométrica lateral é um elemento chave no diagnóstico ortodôntico, contudo podem
apresentar importantes dados relacionados à coluna cervical, que
geralmente são negligenciados pelo
ortodontista e omitidos dos traçados
cefalométricos. Para os autores, é
necessário que o ortodontista saiba
reconhecer a anatomia normal da
coluna cervical, podendo assim distinguir anomalias que por ventura
23
possam existir, mesmo não sendo o
profissional da Ortodontia, um especialista em vértebras cervicais.
García-Fernandez et al.11, relataram que, devido às variações
individuais, psicológicas e anatômicas, a simples observação da idade,
não pode determinar a maturidade
do paciente. Relataram ainda que,
em tratamentos ortodônticos sem
extração, onde existe envolvimento
do crescimento, ou ainda, terapias
com outros aparelhos ortodônticos
e ortopédicos funcionais, tais como:
Herbst, Bionator, Fränkel, Twin
Block, Tração extra bucal e Máscara
facial, dependem fudamentalmente
da capacidade de crescimento do
paciente ou seja de sua capacidade
de responder adequadamente ao
tratamento. O ortodontista, não necessita saber com precisão, a exata
idade óssea ou o exato momento
que se inicia o crescimento puberal,
mas sim, se o paciente está nessa
fase de crescimento e, aproximadamente, por quanto tempo vai
permanecer nela. Os autores propuseram nesse trabalho, determinar se
a maturação das vértebras cervicais
apresentava correlação com a maturação indicada pelas radiografias
de mão e punho numa população
de 113 jovens mexicanos de ambos
os sexos, com idade variando dos
9 aos 18 anos. Os resultados mostraram, não existir diferenças estatisticamente significantes entre os
dois métodos de avaliação da idade
esquelética levando à conclusão de
que as vértebras cervicais poderiam
ser igualmente utilizadas para determinar o estágio de crescimento
do paciente.
Mercadante23, descreveu que,
estudos têm mostrado que dois
terços dos casos tratados ortodonticamente, incluem tipos de más
oclusões onde o crescimento e o
desenvolvimento
desempenham
papel fundamental no êxito ou
no fracasso da mecanoterapia. É
uma tendência na ortodontia atual, iniciar os tratamentos o mais
24
precocemente possível, objetivando a melhoria da relação entre as
bases ósseas, fato esse que só é
possível enquanto o paciente está
em crescimento, ao contrário do
posicionamento dentário, que pode
a qualquer época da vida, ser alterado. Segundo a autora, o crescimento puberal ocorre entre 10 anos e 6
meses e 15 anos de idade, sendo
que nas meninas esse crescimento
ocorre mais precocemente. Porém, a
idade cronológica não coincide com
a idade óssea ou esquelética, devido
a diversos fatores como: genéticos
e raciais, condições climáticas,
circunstâncias nutricionais e condições sócio-econômicas. Assim, para
o ortodontista, o mais importante é
a determinação da idade óssea em
detrimento da idade cronológica.
Para isso, relatou as diversas fases
de uma curva de crescimento obtidas a partir da radiografia carpal.
Moraes et al.25, realizaram um
estudo utilizando radiografias panorâmicas e carpais, com a finalidade
de correlacionar as fases da curva
padrão do surto de crescimento puberal com as fases de mineralização
dentária. Foram também correlacionadas, as idades cronológica,
dentária e óssea quando agrupadas
de acordo com as fases do surto de
crescimento puberal. Os resultados
confirmaram o desenvolvimento simultâneo entre diferentes áreas do
organismo, como os dentes, mão
e punho além da estatura, tanto
para o sexo masculino, como para
o feminino. O surto de crescimento
puberal, teve no sexo masculino,
seu início aos 11 anos e 7 meses e
seu fim aos 14 anos e 6 meses. Já
para o sexo feminino, teve seu início aos 9 anos e 5 meses e fim aos
12 anos e 6 meses. No que se refere
à cronologia de mineralização dentária, os resultados mostraram que,
esta de maneira geral, acompanha
as fases do surto de crescimento
puberal. Como para o ortodontista o
mais importante é saber se a criança
já cresceu ou vai crescer, ele pode
através da avaliação dentária em
radiografias panorâmicas ou periapicais estimar a época do surto de
crescimento puberal.
A pesquisa de Santos e
Almeida30, teve como objetivo verificar a confiabilidade da utilização das
alterações das vértebras cervicais
como um método de determinação
do estágio de maturação esquelética,
comparando-o com os eventos de
ossificação que ocorrem na região da
mão e punho. Foram utilizadas as
radiografias cefalométricas laterais e
radiografias carpais de 77 pacientes
de ambos os sexos, com faixa etária
variando dos 8 anos e 5 meses aos
16 anos e 5 meses. Após análise dos
resultados, os autores concluíram
que, os dois métodos, apresentaram
fácil aplicação e que as alterações
morfológicas das vértebras cervicais
observadas nas radiografias cefalométricas laterais, constituem um
método adicional útil na determinação da idade esquelética, podendo
circunstancialmente, substituir outros métodos de avaliação. Esse método no entanto, não deve ser usado
isoladamente quando necessita-se
de um diagnóstico mais preciso, mas
sim, complementado com o maior
número de informações possíveis do
paciente.
Tetradis e Kantor36, ressaltaram a importância da observação
radiográfica da coluna cervical.
Eles realizaram uma revisão em
radiografias cefalométricas laterais
e periapicais de 325 pacientes ortodônticos saudáveis, encontrando
431 achados notáveis no crânio,
espinha cervical e complexo maxilo-facial, sendo que, a maioria
desses achados, consistiam-se
em anomalias não patológicas ou
variações da normalidade. Desses
achados, 127 encontravam-se na
espinha cervical como por exemplo,
anormalidades vertebrais e calcificações ligamentosas. É importante
salientar que, essas últimas, podem
interferir na qualidade de vida do
paciente, levando a uma instabili-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
dade da coluna cervical ou em caso
de traumas, predispor a coluna a
severos danos.
Ursi38, relatou que, a curva de
crescimento geral na espécie humana inicia-se com altas taxas de
crescimento na época do nascimento, uma fase longa de crescimento
decrescente durante a infância, seguida de possivelmente, uma leve
aceleração por volta dos 6 a 7 anos
de idade e de um significante pico
durante a adolescência. Esse pico,
conhecido como surto de crescimento pubescente, caracteriza-se por
um aumento substancial na taxa
de crescimento dos tecidos esqueléticos, como o aumento estatural.
Segundo ele, a curva de velocidade
de crescimento de um indivíduo
é um instrumento adequado para
avaliar o crescimento facial.
Armond2, estimou o crescimento e desenvolvimento esqueletal
observando radiograficamente as
alterações morfológicas da primeira, segunda e terceira vértebras
cervicais, de acordo com o método
proposto por Hassel e Farman16
em pacientes que se encontravam
no surto de crescimento puberal. A
inspeção radiográfica das vértebras
cervicais foi realizada por meio de
telerradiografias laterais e o surto de
crescimento puberal foi identificado
através dos eventos de ossificação
da mão e punho. Para tanto, foram
selecionadas as telerradiografias laterais e radiografias carpais de 110
brasileiros leucodermas de ambos
os sexos, com idade cronológica
variando dos 8 aos 14,6 anos para
as meninas e dos 9,5 aos 15,4 anos
para os meninos. Os resultados
revelaram que houve correlação
estatisticamente significante entre
os indicadores de maturação das
vértebras cervicais (IMVC) e aqueles pacientes que se encontravam
no surto de crescimento puberal.
Concluiu-se que a avaliação radiográfica das alterações morfológicas
das vértebras cervicais, nas telerradiografias laterais, constitui um
parâmetro alternativo, confiável e
prático na avaliação esquelética,
vindo a complementar a gama de
informações que se deve obter do
paciente em tratamento ortodôntico
e, circunstancialmente, substituir
outros métodos de avaliação.
PROPOSIÇÃO
Verificar se existe correlação entre
a maturação das vértebras cervicais
através do seu índice de maturação
(IMVC), proposto por Lamparski20,
e modificado por Hassel e Farman16
com a idade cronológica.
Determinar a variação e a freqüência dos 6 índices (IMVC), além
de observar o seu comportamento
de acordo com os sexos masculino
e feminino.
Determinar a confiabialidade
na determinação do Índice de
Maturação das Vértebras Cervicais
através da Idade Cronológica.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram observadas inicialmente
para este trabalho, 750 radiografias
cefalométricas laterais do arquivo
ortodôntico do Centro de Ortodontia
S/C Ltda em Varginha - MG. Após
análise detalhada dessas radiografias, decidiu-se utilizar 380 radiografias desse total, seguindo os
critérios abaixo :
1) As radiografias tomadas,
correspondiam à radiografia inicial
1 - Iniciação
dos pacientes, sendo que esses, não
haviam feito uso de nenhum tipo de
aparelho ortodôntico ou ortopédico
funcional anteriormente.
2) As radiografias apresentavam
qualidade, permitindo a boa visualização das estruturas anatômicas
principalmente as vértebras cervicais. Esse consistiu-se um fator
fundamental para seleção das radiografias, uma vez que muitas delas não mostravam adequadamente
a região da coluna cervical.
3) Os pacientes selecionados
eram todos leucodermas brasileiros,
com idade cronológica, variando de
6 a 16 anos, tanto para o sexo masculino, como para o sexo feminino.
4) Cada grupo, com intervalos
de 1 ano entre eles, constou de 20
pacientes, tanto para o sexo masculino como para o feminino, com
exceção para os grupos de 14 a 15
anos e 15 a 16 anos, onde foram
observadas 15 radiografias para
cada um. Assim, o total da amostra, constou de 190 radiografias de
pacientes do sexo masculino e 190
radiografias de pacientes do sexo
feminino.
5) Após observação das radiografias, foram anotados os índices
de maturação das vértebras cervicais C2, C3 e C4, conforme proposto por Lamparski20 e modificado
por Hassel e Farman16, segundo a
figura 1.
2 - Aceleração
C3
C3
4 - Desaceleração
3 - Transição
C3
C3
C3
C3
5 - Maturação
6 - Finalização
FIGURA 1 - Indicadores de maturação das vértebras cervicais (IMVC)
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
25
As características das seis fases
de maturação das vértebras cervicais descritas Hassel e Farman16,
foram relacionadas abaixo, utilizando algumas radiografias que
compõem esta pesquisa.
Fase 1 - Iniciação : Nesse
estágio, o crescimento e desenvolvimento puberal do paciente,
está no seu início, existindo uma
expectativa de crescimento de
80% a 100%. As bordas inferiores
de C2, C3 e C4 estão achatadas
ou planas. As bordas superiores
dessas vértebras, encontram-se
afuniladas de posterior para anterior. (Fig. 2)
Fase 2 - Aceleração: O crescimento e desenvolvimento puberal
do paciente, já se iniciou, existindo uma expectativa de crescimento de 65% a 85%. As bordas
inferiores de C2 e C3, começam
a apresentar concavidades, porém a borda inferior de C4 ainda
apresenta-se plana ou achatada.
Os corpos vertebrais de C3 e C4,
apresentam-se com formato aproximadamente retangular (Fig. 3).
Fase 3 - Transição: O crescimento puberal está diminuindo
sua aceleração, mas ainda apresenta de 25% a 65% de expectativa de crescimento. C2 e C3
apresentam-se com concavidades
C3
FIGURA 2 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Iniciação.
C3
FIGURA 5 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Desaceleração.
26
distintas em suas bordas inferiores e C4 apresenta-se com início
da concavidade no bordo inferior.
Os corpos vertebrais de C3 e C4,
apresentam-se com formato retangular (Fig. 4).
Fase 4 - Desaceleração: Ocorre
o início de uma dramática desaceleração do crescimento puberal
nesse estágio e a expectativa de
crescimento é de 10% a 25%. Os
bordos inferiores de C2, C3 e C4,
apresentam-se com concavidades
distintas. Os corpos vertebrais de
C3 e C4, aproximam-se do formato quadrado (Fig. 5).
Fase 5 - Maturação: O final da
maturação vertebral ocorre nessa
fase e a expectativa de crescimento é de apenas 5% a 10%. Os
bordos inferiores de C2, C3 e C4,
encontram-se com concavidades
mais acentuadas. O formato dos
corpos vertebrais de C3 e C4 apresentam-se com o formato quadrado (Fig. 6).
Fase 6 - Finalização: O crescimento é considerado completo
nessa fase e a expectativa de crescimento puberal é nula ou mínima.
Os bordos inferiores de C2, C3 e
C4, apresentam-se com concavidades bem definidas. Os corpos vertebrais de C3 e C4, apresentam-se
maior em altura (sentido vertical),
C3
FIGURA 3 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Aceleração.
C3
FIGURA 6 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Maturação
do que em largura (sentido horizontal) (Fig. 7).
Para comparar os grupos de
indivíduos em relação às medidas
do índice IMVC utilizou-se o teste
de Kruskal-Wallis, que é um teste
similar ao da análise de variância,
porém, não paramétrico e para
amostras independentes5,18,31. Este
teste compara as médias dos escores (postos) dos grupos com o
objetivo de verificar a existência de
alguma diferença significativa entre os grupos estudados (grupos de
faixa etária e sexo), isto é, avalia
se a distribuição das medidas entre
os grupos apresentam comportamentos diferentes. A não utilização
da análise de variância foi devido
ao fato dos índices IMVC serem
medidas de classificação, portanto,
não são medidas escalares e sim
uma ordenação das categorias feita
por observação relacionadas ao
Índice IMVC.
Todos os resultados foram
considerados significativos a
um nível de significância de 5%
(p<0,05), tendo portanto, 95%
de confiança de que os resultados
estejam corretos.
RESULTADOS
As tabelas de 1 a 4, demonstram a relação entre a idade cro-
C3
FIGURA 4 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Transição.
C3
FIGURA 7 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Finalização.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
nológica e o índice de maturação
das vértebras cervicais.
As tabelas 5 e 6, mostram a
correlação existente entre as faixas
etárias agrupadas a cada 2 anos
nos sexos masculino e feminino
respectivamente. As faixas etárias
analisadas nessas tabelas, são de 6
a 8 anos, de 8 a 10 anos, de 10 a
12 anos, de 12 a 14 anos e de 14 a
16 anos. As variações das médias
no sexo masculino e feminino, são
ilustradas no gráfico 5.
Já as tabelas 7 a 11 mostram
as análises comparativas e descritivas entre os sexos masculino e
feminino nas faixas etárias de 6 a
8 anos, de 8 a 10 anos, de 10 a
12 anos, de 12 a 14 anos e de 14
a 16 anos.
DISCUSSÃO
A necessidade de se estimar a
época em que ocorrem as alterações
no crescimento e desenvolvimento
crânio faciais, tem sido descrita
na literatura por diversos autores.
Existe um consenso entre eles, de
que a fase do surto de crescimento
puberal, quando ocorrem grandes
transformações corporais, em especial na cabeça e pescoço, é a melhor
época para realizar um tratamento
ortodôntico e ou ortopédico funcional no adolescente, que necessite de
procedimentos onde o crescimento
TABELA 1
Descrição das faixas etárias avaliadas com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos do sexo masculino
Medidas descritivas
Faixa etária
N
Mínimo
Máximo
Mediana
Média
d.p.
6 a 7 anos
20
1,0
3,0
2,0
1,8
0,6
7 a 8 anos
20
1,0
2,0
2,0
1,8
0,4
8 a 9 anos
20
2,0
3,0
2,0
2,4
0,5
9 a 10 anos
20
2,0
3,0
3,0
2,6
0,5
10 a 11 anos
20
2,0
4,0
3,0
2,8
0,6
11 a 12 anos
20
2,0
4,0
3,0
3,1
0,4
12 a 13 anos
20
3,0
5,0
3,0
3,3
0,6
13 a 14 anos
20
2,0
5,0
4,0
3,6
0,7
14 a 15 anos
15
3,0
6,0
5,0
4,5
0,9
15 a 16 anos
15
3,0
6,0
5,0
4,6
0,7
Notas : N = número de indivíduos, d.p. = desvio padrão.
GRÁFICO 1
Médias do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) nos indivíduos do sexo masculino.
6
5
4
I
M 3
V
C
2
1
0
6a7
7a8
8a9
9 a 10
10 a 11
11 a 12
12 a 13
13 a 14
14 a 15
15 a 16
Idade Cronológica
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
27
TABELA 2
Percentual de indivíduos ocorridas em cada índice IMVC segundo a faixa etária e sexo masculino
Índice IMVC
Faixa etária
N
1
2
3
4
5
6
6 a 7 anos
20
30,0
65,0
5,0
0,0
0,0
0,0
7 a 8 anos
20
20,0
80,0
0,0
0,0
0,0
0,0
8 a 9 anos
20
0,0
60,0
40,0
0,0
0,0
0,0
9 a 10 anos
20
0,0
45,0
55,0
0,0
0,0
0,0
10 a 11 anos
20
0,0
30,0
65,0
5,0
0,0
0,0
11 a 12 anos
20
0,0
5,0
85,0
10,0
0,0
0,0
12 a 13 anos
20
0,0
0,0
80,0
15,0
5,0
0,0
13 a 14 anos
20
0,0
5,0
35,0
55,0
5,0
0,0
14 a 15 anos
15
0,0
0,0
20,0
20,0
53,3
6,7
15 a 16 anos
15
0,0
0,0
6,7
33,3
53,3
6,7
Nota: As porcentagens apresentadas na tabela somam 100% em relação ao total da linha.
GRÁFICO 2
Percentual do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) nos indivíduos do sexo masculino.
90
80
70
IMVC 1
60
IMVC 2
50
IMVC 3
IMVC 4
% 40
IMVC 5
30
IMVC 6
20
10
0
6a7
7a8
8a9
9 a 10
10 a11
11 a12
12 a13
13 a14
14 a15
15 a16
Idade Cronológica
TABELA 3
Descrição das faixas etárias avaliadas com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos do sexo feminino.
Medidas descritivas
Faixa etária
N
Mínimo
Máximo
Mediana
Média
d.p.
6 a 7 anos
20
1,0
2,0
2,0
1,6
0,5
7 a 8 anos
20
1,0
3,0
2,0
1,9
0,8
8 a 9 anos
20
1,0
3,0
2,0
2,2
0,8
9 a 10 anos
20
1,0
4,0
2,5
2,4
0,8
10 a 11 anos
20
2,0
4,0
3,0
2,8
0,6
11 a 12 anos
20
2,0
5,0
3,0
3,5
0,8
12 a 13 anos
20
3,0
5,0
4,0
4,0
0,7
13 a 14 anos
20
3,0
6,0
5,0
4,6
0,8
14 a 15 anos
15
3,0
6,0
5,0
4,9
0,6
15 a 16 anos
15
5,0
6,0
5,0
5,3
0,5
Notas: N = número de indivíduos, d.p. = desvio padrão.
28
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
GRÁFICO 3
Médias do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) nos indivíduos do sexo feminino.
6
5
4
I
M
3
V
C
2
1
0
7a8
6a7
8a9
9 a 10
10 a 11
11 a 12
12 a 13
13 a 14
14 a 15
15 a 16
Idade cronológica
TABELA 4
Percentual de indivíduos em cada índice IMVC segundo a faixa etária e sexo feminino.
Faixa etária
6 a 7 anos
7 a 8 anos
8 a 9 anos
9 a 10 anos
10 a 11 anos
11 a 12 anos
12 a 13 anos
13 a 14 anos
14 a 15 anos
N
20
20
20
20
20
20
20
20
15
1
45,0
35,0
20,0
15,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
2
55,0
40,0
40,0
35,0
30,0
5,0
0,0
0,0
0,0
Índice IMVC
3
4
0,0
0,0
25,0
0,0
40,0
0,0
45,0
5,0
60,0
10,0
55,0
25,0
25,0
50,0
10,0
30,0
6,7
0,0
5
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
15,0
25,0
55,0
86,7
6
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
5,0
6,7
15 a 16 anos
15
0,0
0,0
0,0
66,7
33,3
0,0
Nota: As porcentagens apresentadas na tabela somam 100% em relação ao total da linha.
GRÁFICO 4
Percentual do índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) para os indivíduos do sexo feminino
100
90
80
70
IMCV 1
60
IMCV 2
IMCV 3
50
%
IMCV 4
40
IMCV 5
30
IMCV 6
20
10
0
6a7
7a8
8a9
9 a 10 10 a 11 11 a 12 12 a 13 13 a 14 14 a 15 15 a 16
Idade cronológica
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
29
TABELA 5
Análises comparativa e descritiva das faixas etárias avaliadas com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos do sexo masculino.
Medidas descritivas
Faixa etária
N
Mínimo
Máximo
Mediana
Média
d.p.
P
< 0,001
6 a 8 anos
40
1,0
3,0
2,0
1,8
0,5
8 a 10 anos
40
2,0
3,0
2,0
2,5
0,5
10 a 12 anos
40
2,0
4,0
3,0
2,9
0,5
12 a 14 anos
40
2,0
5,0
3,0
3,4
0,6
14 a 16 anos
30
3,0
6,0
5,0
4,5
0,8
A< B < C < D
<E
Nota: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis, A). 6 a 8 anos, B). 8 a 10 anos, C). 10 a 12 anos, D). 12 a 14
anos, E). 14 a 16 anos.
GRÁFICO 5
Médias do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) nos sexos masculino e feminino para as faixas etárias descritas.
6
5
4
Masculino
3
Feminino
2
1
0
6a8
8 a 10
10 a 12
12 a 14
14 a 16
TABELA 6
Análises comparativa e descritiva das faixas etárias avaliadas com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos do sexo feminino
Medidas descritivas
Faixa etária
N
Mínimo
Máximo
Mediana
Média
d.p.
P
6 a 8 anos
40
1,0
3,0
2,0
1,7
0,7
< 0,001
8 a 10 anos
40
1,0
4,0
2,0
2,3
0,8
10 a 12 anos
40
2,0
5,0
3,0
3,2
0,8
12 a 14 anos
40
3,0
6,0
4,0
4,3
0,8
14 a 16 anos
30
3,0
6,0
5,0
5,1
0,6
A< B < C < D < E
Nota: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis. A). 6 a 8 anos, B). 8 a 10 anos, C). 10 a 12 anos, D). 12 a 14
anos, E). 14 a 16 anos.
TABELA 7
Análises comparativa e descritiva entre os sexos com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos com idade de 6 a 8 anos
Medidas descritivas
Sexo
N
Mínimo
Máximo
Mediana
Média
d.p.
P
Masculino
40
1,0
3,0
2,0
1,8
0,5
0,526
Feminino
40
1,0
3,0
2,0
1,7
0,7
M=F
Notas: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis M = Masculino F = Feminino.
30
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
TABELA 8
Análises comparativa e descritiva entre os sexos com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos com idade de 8 a 10 anos
Medidas descritivas
Sexo
N
Mínimo
Máximo
Mediana
Média
d.p.
P
Masculino
40
2,0
3,0
2,0
2,5
0,5
0,371
Feminino
40
1,0
4,0
2,0
2,3
0,8
M=F
Notas: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis. M = Masculino F = Feminino.
TABELA 9
Análises comparativa e descritiva entre os sexos com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos com idade de 10 a 12 anos
Medidas descritivas
Sexo
N
Mínimo
Máximo
Mediana
Média
d.p.
P
Masculino
40
2,0
4,0
3,0
2,9
0,5
0,168
Feminino
40
2,0
5,0
3,0
3,2
0,8
M=F
Notas: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis. M = Masculino F = Feminino.
TABELA 10
Análises comparativa e descritiva entre os sexos com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos com idade de 12 a 14 anos
Medidas descritivas
Sexo
N
Mínimo
Máximo
Mediana
Média
d.p.
p
Masculino
40
2,0
5,0
3,0
3,4
0,6
< 0,001
Feminino
40
3,0
6,0
4,0
4,3
0,8
M<F
Notas: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis. M = Masculino F = Feminino.
TABELA 11
Análises comparativa e descritiva entre os sexos com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos com idade de 14 a 16 anos.
Medidas descritivas
Sexo
N
Mínimo
Máximo
Mediana
Média
d.p.
p
Masculino
30
3,0
6,0
5,0
4,5
0,8
0,001
Feminino
30
3,0
6,0
5,0
5,1
0,6
M<F
e desenvolvimento são fundamentais na obtenção de melhores resultados2,3,4,6,11,12,15,19,23,29,38.
Dentre os diferentes métodos
utilizados para se determinar a idade óssea e as fases do crescimento
puberal, a radiografia da mão e
punho tem sido a mais utilizada de
uma maneira geral, devido à facilidade da técnica e principalmente
pela possibilidade de avaliação de
uma grande quantidade de centros
de ossificação numa única tomada
radiográfica7,9,10,13,14,23,33,34,35.
Esse trabalho, em concordância
com uma tendência dos últimos
tempos, no sentido de melhorar a
qualidade de vida do paciente reduzindo a exposição às radiações
ionizantes2,21,30,32,37, baseia-se na
observação do desenvolvimento
das vértebras cervicais C2, C3 e
C4. Essas estruturas podem ser
visualizadas em radiografias cefalométricas laterais obtidas de forma
padronizada1, que são de rotina na
prática ortodôntica.
É importante ressaltar que nos
aparelhos de raios X cefalométricos
que utilizam o chassi porta filmes
na posição vertical, a coluna cervical apresenta uma visualização
mais limitada, principalmente em
sua região posterior, ao contrário
daqueles que utilizam o chassi porta
filmes na posição horizontal, a qual
permite uma melhor visualização
das vértebras cervicais. Dessa forma os profissionais da radiologia,
devem estar atentos ao correto
posicionamento do paciente, principalmente quando da utilização
de chassi porta filmes na posição
vertical com o intuito de minimizar
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
esse problema.
Após as considerações acima,
discutiremos os resultados obtidos
estatisticamente.
A tabela 1 ilustra as variações do Índice de Maturação das
Vértebras Cervicais (IMVC) no
sexo masculino, nas 10 faixas
etárias inicialmente observadas
nessa pesquisa. Essas faixas etárias variaram anualmente dos 6
anos aos 16 anos. O Índice de
Maturação das Vértebras Cervicais
(IMVC), variou de 1 a 6 conforme
Lamparski20 e Hassel e Farman16,
sendo que as médias dessas medidas foram representadas no gráfico
1. As faixas etárias de 6 a 7 anos
e de 7 a 8 anos apresentaram a
mesma média para o sexo masculino, sendo que na primeira faixa
etária, o IMVC variou de 1 a 3 e
31
na segunda, o IMVC variou de 1 a
2. A média apresentada nas duas
faixas etárias, foi de 1,8 e a mediana 2, o que nos leva a pensar em
um estágio de maturação vertebral
semelhante nessas duas faixas
etárias. A presença de indivíduos
apresentando o IMVC 3, na primeira faixa etária, pode ser considerado como uma variação individual
no crescimento. A partir da terceira
faixa etária analisada, ou seja, de 8
a 9 anos, observamos uma alteração crescente das médias do IMVC
acompanhando o aumento da faixa
etária, ou seja, à medida que a idade aumenta, o Índice de Maturação
das Vértebras Cervicais também
aumenta de forma linear. A faixa
etária de 8 a 9 anos, apresentou
variação do IMVC de 2 a 3 e mediana 2, que é a mesma das duas
faixas etárias anteriores, porém a
média foi de 2,4, indicando existir
uma quase equivalência no que diz
respeito ao IMVC 2 e 3 nessa faixa
etária. A faixa etária de 9 a 10
anos, também apresentou variação
do IMVC de 2 a 3, entretanto, com
mediana 3 e média de 2,6, o que
demonstra o aumento do número
de indivíduos com o IMVC 3 em
relação à faixa etária anterior. Na
faixa etária de 10 a 11 anos, pela
primeira vez apareceram indivíduos com o IMVC 4, sendo que a variação foi de 2 a 4 com mediana de
3 e média de 2,8. Na faixa etária de
11 a 12 anos, a variação do IMVC
foi também de 2 a 4, e mediana de
3, como na faixa etária anterior,
porém a média subiu para 3,1, demonstrando a tendência observada
até agora de aumento do número
de indivíduos com um maior IMVC.
Na faixa etária de 12 a 13 anos,
começamos a observar indivíduos
com IMVC 5, sendo que a variação
do IMVC foi de 3 a 5, a mediana 3
e a média 3,3. A faixa etária de 13
a 14 anos, apresentou uma grande
variação do IMVC, que foi de 2 a
5, a mediana foi de 4 e a média de
3,6. O aumento da média, sugere
32
um maior número de indivíduos no
IMVC 5, em relação à faixa etária
anterior, enquanto que a presença
de indivíduos com IMVC 2, pode
ser considerada como uma variação individual de crescimento.
Na faixa etária de 14 a 15 anos,
ocorreu novamente uma grande
variação do IMVC, que foi de 3 a
6, a mediana foi de 5 e a média de
4,5. Pela primeira vez ocorreram
indivíduos com IMVC 6, indicando
o final do desenvolvimento das
vértebras cervicais e o conseqüente
final do surto de crescimento puberal nesses indivíduos. Finalmente
a faixa etária de 15 a 16 anos,
também apresentou variação de 3
a 6, mediana de 5, mas com a média de 4,6, indicando um pequeno
aumento do número de indivíduos
com o Índice de Maturação das
Vértebras Cervicais maior nessa
faixa etária em relação à anterior.
É importante enfatizar que, na
literatura não existem classificações
para se comparar com os números
encontrados nas médias apresentadas, devemos pois interpretar
esses números apenas como uma
tendência.
A tabela 2 e gráfico 2, demonstram a variação percentual do
IMVC nas diversas faixas etárias
para o sexo masculino. Apenas
por uma razão didática, denominaremos de escore, a variação do
Índice de Maturação das Vértebras
Cervicais (IMVC) nesse gráfico e
tabela. A faixa etária de 6 a 7 anos,
apresentou 30% escore (IMVC) 1,
65% escore 2 e apenas 5% escore
3, enquanto a faixa etária de 7 a
8 anos, apresentou 20% escore 1
e 80% escore 2. Assim, apesar de
apresentarem médias iguais como
observamos na tabela 1, a segunda
faixa etária (7 a 8 anos), apresentou um maior número de pacientes
com escore 2, ou seja, num índice
de maturação das vértebras cervicais mais avançado. Observando
as faixas etárias seguintes, nota-se
o crescente aumento percentual do
escore (IMVC), quando aumenta
a idade das crianças examinadas.
Assim temos uma prevalência mais
do escore 2 com 60% para a faixa
etária de 8 a 9 anos e apenas 40%
do escore 3. A faixa etária de 9 a 10
anos, apresentou uma inversão em
relação à faixa etária anterior (8 a 9
anos), com a prevalência do escore
3 com 55%, enquanto o escore 2
apresentou 45%. Na faixa etária
de 10 a 11 anos, a prevalência
continuou sendo do escore 3 com
65%, o escore 2 apresentou uma
redução para 30% e pela primeira
vez observamos o escore 4, porém,
com apenas 5%. Na faixa etária de
11 a 12 anos, a prevalência ainda é
do escore 3, mas com um aumento
percentual para 85%, sendo este, o
maior percentual do escore 3 para
os indivíduos do sexo masculino.
Observamos ainda uma redução
do escore 2 para apenas 5% e um
aumento do escore 4 para 10%. Na
faixa etária de 12 a 13 anos, observamos que a crescente prevalência
do escore 3 observada nas duas últimas faixas etárias descritas (10 a
11 anos e 11 a 12 anos), começou
a diminuir passando de 85% para
80%, enquanto existiu um aumento
da ocorrência do escore 4 com 15%
e o aparecimento pela primeira vez
do escore 5 com 5%. Na faixa etária
de 13 a 14 anos, observamos que
o maior percentual é do escore 4
com 55%, sendo então, a maior
prevalência desse escore para o
sexo masculino. Observamos ainda
a contínua diminuição do escore
3 que passou de 80% para 35%,
sendo que o escore 5 manteve-se
inalterado com 5%. Na faixa etária
de 14 a 15 anos, continuamos observando uma diminuição do escore
3 para 20% e também do escore 4
para 20%, enquanto ocorreu um
aumento do escore 5 para 53,3%
além do aparecimento pela primeira
vez do escore 6 com 6,7%. Já na última faixa etária, de 15 a 16 anos,
a prevalência do escore 5 permaneceu inalterada com 53,3%, enquan-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
to isso, ocorreu uma diminuição do
escore 3 para 6,7% e um aumento
do escore 4 para 33,3%. O escore 6
manteve-se inalterado com 6,7%.
Já a tabela 3 e gráfico 3, ilustram
as variações do Índice de Maturação
das Vértebras Cervicais (IMVC) no
sexo feminino, nas 10 faixas etárias estudadas. Observamos assim
como ocorrido no sexo masculino,
uma variação crescente direta das
médias encontradas para o IMVC
em relação à idade cronológica. A
faixa etária de 6 a 7 anos, apresentou variação de 1 a 2, a mediana
foi de 2, porém a média foi de 1,6,
ligeiramente menor do que aquela
encontrada no sexo masculino além
de não terem sido observados indivíduos com IMVC 3. Na faixa etária
de 7 a 8 anos, a variação do IMVC
foi de 1 a 3, a mediana foi de 2 e a
média foi de 1,9. Quando comparamos com a mesma faixa etária no
sexo masculino, observamos a presença de indivíduos com IMVC 3 ao
contrário da primeira faixa etária (6
a 7 anos), onde observamos apenas
indivíduos com IMVC 1 e 2. A faixa
etária de 8 a 9 anos, assim como na
faixa etária anterior (7 a 8 anos),
apresentou variação do IMVC de 1 a
3, a mediana foi de 2, porém a média subiu para 2,2, demonstrando o
aumento do número de indivíduos
com a maturação vertebral mais
avançada. Na faixa etária de 9 a 10
anos, encontramos curiosamente,
indivíduos com o IMVC bastante
distintos, a variação foi de 1 a 4, a
mediana foi 2,5 e a média 2,4. Essa
variação, que apresentou indivíduos
com IMVC 1 que possuem de 85% a
100% de estimativa de crescimento puberal e indivíduos com IMVC
4, que possuem apenas de 10% a
25% de estimativa de crescimento
puberal segundo Lamparski20 e
Hassel e Farman16, possivelmente
está relacionada às variações individuais no que se refere ao início
da fase de crescimento puberal nas
meninas, onde ocorre um acentuado crescimento e desenvolvimento
ósseos. A faixa etária de 10 a 11
anos, apresentou variação do IMVC
de 2 a 4, a mediana de 3 e a média
de 2,8 demonstrando uma maior
homogeneidade dos indivíduos no
que se refere à maturação vertebral
em relação à faixa etária anterior (9
a 10 anos). A faixa etária de 11 a
12 anos novamente apresentou
indivíduos com o IMVC bastante
distintos. A variação foi de 2 a 5,
a mediana foi de 3 e a média foi de
3,5, ou seja observamos indivíduos
com 65% a 85% de expectativa
de crescimento puberal (IMVC 2),
até indivíduos com 5% a 10% de
expectativa de crescimento puberal
(IMVC 5)16,20. Na faixa etária de 12
a 13 anos, a variação do IMVC,
voltou a ser mais homogênea, variando de 3 a 5, a mediana foi de 4
e a média foi de 4. A faixa etária de
13 a 14 anos, apresentou mais uma
vez grande variação do IMVC, que
foi de 3 a 6, a mediana foi de 5 e a
média foi de 4,6. Nessa faixa etária, pela primeira vez observamos
indivíduos com IMVC 6, ou seja
apresentavam o final do surto de
crescimento puberal, mas também
indivíduos com IMVC 3 que apresentam expectativa de crescimento
puberal de 25% a 65%16,20. A faixa
etária de 14 a 15 anos, a variação
do IMVC, permaneceu de 3 a 6, a
mediana foi de 5 e a média foi de
4,9. Finalmente, na faixa etária
de 15 a 16 anos, a variação do
IMVC foi de 5 a 6, a mediana foi
de 5 e a média foi de 5,3. Essa
variação mais homogênea, nos
leva a concluir, que os indivíduos
apresentavam-se no final do crescimento puberal com 5% a 10% de
expectativa de crescimento ou com
o crescimento puberal completo16,20.
Ocorreu portanto grande variação
da expectativa de crescimento
puberal a partir da faixa etária de
9 a 10 anos até 14 a 15 anos nas
meninas, possivelmente pelo fato
de ser o período do início do surto
de crescimento puberal.
A tabela 4 e gráfico 4, demons-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
tram a variação percentual do IMVC
nas diversas faixas etárias para o
sexo feminino. Novamente, utilizaremos a denominação escore para
a variação do Índice de Maturação
das Vértebras Cervicais (IMVC),
na discussão desse gráfico e tabela. A faixa etária de 6 a 7 anos,
apresentou 45% dos indivíduos
com escore 1 (IMVC 1) e 55% dos
indivíduos com escore 2 (IMVC 2),
demonstrando existir apenas uma
pequena diferença do número de indivíduos entre esses dois Índices de
Maturação das Vértebras Cervicais.
Observamos também que, apesar
das faixas etárias de 7 a 8 anos
e de 8 a 9 anos apresentarem o
mesmo IMVC mínimo e máximo,
1 e 3 respectivamente, percentualmente, existe um maior número
de pacientes com IMVC 3 na faixa
etária de 8 a 9 anos, o que confere
a essa faixa etária uma maior média
do que a faixa etária de 7 a 8 anos,
como vimos na tabela e gráfico 3.
Os demais percentuais, mostram
também uma relação direta do aumento do IMVC, com o aumento da
idade cronológica. A faixa etária de
9 a 10 anos, apresentou pela primeira vez indivíduos com escore 4
apesar de representarem apenas 5%
da amostra para essa faixa etária.
Observamos ainda indivíduos com
escore 1 (15%), escore 2 (35%) e
escore 3 (45%), demonstrando assim que, nessa faixa etária, existiu
uma grande variação do IMVC
(1 a 4), porém a grande maioria dos
indivíduos (80%) encontravam-se
nos escore 2 e 3, e apenas 20% nos
escore 1 e 4. Na faixa etária de 10
a 11 anos, a predominância foi do
escore 3 com 60% dos indivíduos,
ocorrendo uma diminuição do escore 2 de 35% para 30% em relação à
faixa etária anterior (9 a 10 anos)
e também um aumento do escore 4
para 10%, portanto a maioria dos
indivíduos (90%), continuaram nos
escores 2 e 3. Na faixa etária de 11
a 12 anos, a predominância continuou sendo do escore 3 com 55%,
33
o escore 2 diminuiu de 30% para
apenas 5%, enquanto o escore 4
aumentou de 10% para 25%, sendo
que pela primeira vez observamos
o escore 5 com 15% da amostra
para essa faixa etária. Na faixa
etária de 12 a 13 observamos uma
maior harmonia da expectativa de
crescimento puberal, em relação à
faixa etária anterior (11 a 12 anos),
apresentando a predominância do
escore 4 com 50%, a diminuição do
escore 3 para 25% enquanto o escore 5 aumentou para 25%. A faixa
etária de 13 a 14 anos, apresentou
pela primeira vez o escore 6 com
5%, a predominância foi do escore
5 com 55%, enquanto os escores
3 e 4 sofreram uma redução para
10% e 30% respectivamente, assim, apesar da grande variação do
IMVC (escore) ocorrida nessa faixa
etária, a maior parte dos indivíduos encontravam-se nos escores 4
e 5 com 85% da amostra quando
somados para essa faixa etária.
Na faixa etária de 14 a 15 anos,
observamos que a predominância
continuou sendo do escore 5 com
86,7%, o escore 6 aumentou ligeiramente para 6,7%, não ocorrendo
indivíduos com escore 4, enquanto
6,7% dos indivíduos apresentaram
escore 3, sendo que esse dado,
pode ser interpretado como uma
variação fisiológica de crescimento.
Já na última faixa etária estudada,
observamos que a grande maioria
dos indivíduos permaneceram nos
escores 5 e 6, porém com um maior
percentual no escore 6 (33,3%) e
a predominância do escore 5 com
66,7%. Observando os dados acima, concluímos que a grande maioria dos indivíduos nas duas últimas
faixas etárias estudadas (14 a 15
anos e 15 a 16 anos) encontravamse nos escores 5 e 6, ou seja no final
do surto de crescimento puberal.
Nas tabelas 5 e 6, cujas médias do Índice de Maturação das
Vértebras Cervicais (IMVC) são
ilustradas no gráfico 5, os pacientes
foram agrupados em faixas etárias
34
a cada dois anos, resultando em
5 faixas etárias ou 5 grupos. Os
resultados mostraram que existem
diferenças significativas (p < 0,05)
entre os 5 grupos de indivíduos do
sexo masculino e do sexo feminino, respectivamente, no que se
refere às faixas etárias avaliadas,
onde, os indivíduos de 6 a 8 anos
apresentaram o menor índice IMVC
seguido pelos indivíduos de 8 a 10
anos, de 10 a 12 anos, de 12 a 14
anos e aqueles com idade entre 14
e 16 anos cujo índice foi significativamente superior aos demais.
Observou-se também, que nos
grupos de faixas etárias de 6 a 8
anos e 8 a 10 anos, as médias do
IMVC obtidas do sexo feminino, são
ligeiramente menores do que aquelas do sexo masculino, ao contrário
das demais faixas etárias onde as
médias obtidas do sexo feminino,
são sempre maiores do que no
sexo masculino. Podemos concluir
então que, na faixa etária de 6 a
8 anos, tanto meninos e meninas
apresentaram IMVC próximo de 2,
apresentando uma expectativa de
crescimento de 65% a 85% 16,20.
Na faixa etária de 8 a 10 anos,
meninos e meninas apresentaram
IMVC entre 2 e 3, nos levando a
estimar uma expectativa de crescimento em torno de 70%.
Na faixa etária de 10 a 12 anos,
meninos e meninas apresentaram
IMVC próximo de 3, apresentando
uma expectativa de crescimento de
25% a 65%16,20.
Na faixa etária de 12 a 14 anos,
meninos e meninas apresentaram
IMVC distintos. O IMVC dos meninos, foi de 3,4 em média, nos
levando a estimar um crescimento
em torno de 40%. Já as meninas,
apresentaram IMVC 4,3 nos levando a estimar um crescimento
aproximado de 18%.
Finalmente na faixa etária de
14 a 16 anos, os meninos apresentaram IMVC de 4,5 em média e
uma estimativa de crescimento, nos
cálculos feitos por esse autor, de
aproximadamente de 17% a 18%,
enquanto as meninas, apresentaram IMVC de 5,1 em média e uma
estimativa de crescimento aproximado de 5% a 10%. Mais uma vez,
é importante ressaltar que, nas classificações existentes na literatura,
não existem correspondentes aos
números encontrados nas médias
observados do IMVC, devemos então interpretar esses números como
uma tendência para se estimar o
surto de crescimento puberal.
As tabelas 7, 8 e 9, mostraram
não existir diferença estatísticamente significante quando comparamos os dois sexos no que se
refere as médias do IMVC nas faixas etárias de 6 a 8 anos, de 8 a 10
anos e de 10 a 12 anos, o que nos
leva a concluir que a maturação das
vértebras cervicais nessas faixas
etárias é equivalente para meninos
e meninas. Observamos ainda, uma
tendência de maior desenvolvimento das meninas em relação aos
meninos a partir da faixa etária dos
10 a 12 anos.
As tabelas 10 e 11, mostraram o
substancial aumento das médias do
IMVC observadas nas meninas em
relação aos meninos. Existe uma diferença estatisticamente significante
entre os dois sexos no que se refere
às médias encontradas nas faixas
etárias de 12 a 14 anos e de 14 a
16 anos, sendo que os indivíduos
do sexo feminino apresentaram o
Índice de Maturação das Vértebras
Cervicais significativamente superior
aos indivíduos do sexo masculino.
Os dados dessas tabelas concordam
com a literatura de que há possivelmente um desenvolvimento precoce
das meninas em relação aos meninos durante o surto de crescimento
puberal15,20,23,25,38.
A seqüência da ocorrência de
eventos nos corpos das vértebras
C2, C3 e C4 descritos por Hassel
e Farman16, muitas vezes não se
manifestou, causando incerteza na
determinação do IMVC em algumas
radiografias cefalométricas laterais.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
CONCLUSÕES
A idade cronológica, apresenta uma correlação direta com a
maturação das vértebras cervicais. Assim à medida que a idade
aumenta, também de maneira
similar, o Índice de Maturação das
Vértebras Cervicais fica maior.
As faixas etárias analisadas,
não apresentaram diferenças estatísticas entre os sexos masculino e
feminino até os 12 anos. A partir
Abstract
The importance in determining
the development stage and bone
development, is very important for
the correct diagnosis, planning and
treatment of individuals, mainly
those who are in the pubertal
development stage. Thoughout
the years various methods have
been used, mainly the wrist x-ray,
but in the last few years there
is a tendency to lower patients
daí, observou-se uma maior aceleração na maturação das vértebras
cervicais no sexo feminino quando
comparado com o sexo masculino.
A idade cronológica, mostrou
ser um parâmetro medianamente confiável na determinação do
Índice de Maturação das Vértebras
Cervicais.
Os aspectos anatômicos dos 6
Índices de Maturação das Vértebras
Cervicais descritos por Lamparski20,
Hassel e Farman16, algumas vezes
não se aplicavam aos aspectos observados em algumas radiografias
da amostra inicial, gerando dúvidas
na determinação do IMVC, o que
nos levou a pensar na existência de
estágios intermediários no Índice de
Maturação das Vértebras Cervicais.
Diante disso, sugerimos que novas
pesquisas sejam realizadas com a
finalidade de confirmar ou não esta
hipótese.
to ionizing radiation, routine
evaluation in orthodontics, which
is cephalometric radiographs. This
study correlates the bone maturity,
through observation of the
guidelines described by Lamparski20
and modified by Hassel e Farman16
counting with 380 Brazilian
leucoderms, both sex, from 6
to 16 years of age. The results
showed a direct relation between
the growing of chronological age
and the growing of maturation of
vertebrae, allowing us to conclude
that using some guidelines we are
able to observe the chronological
age to determine which is the bone
development stage of one subject.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003
Development. Cervical vertebrae. Chronological age.
Cephalometric radiographs.
Key words:
35
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Endereço para correspondência
Rodrigo Generoso
Rua Venezuela, 21 - Térreo - Bairro Vila Pinto
Varginha - M.G.
Cep: 37010-530
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