Marília Inez Figueiredo
Aplicação de Gabaritos na
Análise da Dentadura Decídua
Faculdade de Odontologia – PUCMINAS
Belo Horizonte - 2003
Marília Inez Figueiredo
Aplicação de Gabaritos na
Análise da Dentadura Decídua
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado da Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, como requisito parcial à obtenção do
título de Mestre em Odontologia.
Área de concentração: Odontopediatria
Orientador: Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz
Faculdade de Odontologia - PUCMINAS
Belo Horizonte - 2003
Quando você está trabalhando, o passar das
horas
deve
soar
como
música
extraída
de
uma
flauta.
... E o que é trabalhar com amor? É como
tecer uma roupa com fios que vem do coração como
se fosse o seu bem-amado a usá-la...
- Kalil Gibran, O profeta.
Dedico este trabalho...
aos meus pais (Francisco e Maria) e irmãos (Meg, Maurício e Maysa) que,
com ternura e amor, sempre me apoiaram e estimularam na conquista de meus
ideais; exemplos de amor e honestidade; ao meu marido Carlos Alberto (Kaka) meu
amor, que com carinho, dedicação, paciência... soube compreender e abdicar de
momentos importantes em nossa trajetória, dando-me força e coragem para
continuar minha busca pelo conhecimento; ao meu querido filho, João Eduardo,
minha maior alegria; anjinho querido que me acompanhou desde os primórdios desse
trabalho, em meu ventre e se privou de momentos importantes no início de seu
desenvolvimento, minhas desculpas e agradecimento; ao grande amigo e colega José
Aloízio, que sempre me incentivou a seguir em frente. Sua ajuda ilimitada é estímulo
para a obtenção deste título. Aos meus sogros e cunhados, muito obrigada.
Amo todos vocês! Divido minha alegria e dirijo-me com gratidão. Transformo
em palavras sentimentos de agradecimentos que permanecerão em meu coração...
para sempre!
Agradecimentos especiais
Ao Professor Dr. Roberval de Almeida Cruz, Coordenador Geral dos
Programas de Mestrado da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, meu
orientador, a quem muito estimo e admiro; pelo estímulo, apoio, disponibilidade e
paciência. Entretanto, ainda mais que sua participação preciosíssima neste trabalho
realizado com a inigualável experiência e competência que o caracteriza, gostaria de
agradecê-lo por todas as lições de vida que recebi e por sua amizade.
À Professora Dra. Cláudia Valéria de Sousa Resende Penido, Coordenadora
do Programa de Mestrado em Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia da
PUC-MG, por toda a amizade, carinho, incentivo, colaboração; por seu trabalho
dedicado à frente das atividades teóricas e clínicas do curso. Sua disponibilidade e
apoio durante a realização deste trabalho aumentaram grandemente meus
conhecimentos técnico-científicos e pessoais. Sua ajuda e aconselhamentos foram
fundamentais para meu desempenho;
À Professora Dra. Vânia Célia Vieira de Siqueira, Assistente Doutora da
Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP
e Adjunta III da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUCMG. Agradeço especialmente pela sua inestimável demonstração de companheirismo,
amizade e carinho. Criteriosa em seus ensinamentos; por seus conselhos muito bemvindos no decorrer desta caminhada;
À Professora Dra. Sucena Matuk Long, Doutora em Odontopediatria/
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, Professora do Curso de
Odontopediatria - Universidade Paulista/UNIP e Adjunta da Universidade Cidade
de São Paulo- UNICID, pela disponibilidade e ajuda durante a execução deste
trabalho;
Ao Professor Dr. Ênio Tonani Mazzieiro, Coordenador do Programa de
Mestrado em Ortodontia, da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, pela amizade,
atenção, pela capacidade à frente do Centro de Odontologia e Pesquisa, exemplo de
mestre dedicado;
Ao Professor Dr. Félix de Araújo Souza, Digníssimo Diretor da Faculdade
de Odontologia da PUC-MG, pela atenção e competência;
Aos
queridos
professores
do
Programa
de
Pós-Graduação
em
Odontopediatria, pelos ensinamentos e contribuições que enriqueceram minha
trajetória;
A todos os demais professores pelas experiências transmitidas de forma
segura, pelos caminhos do conhecimento;
Aos meus queridos colegas de mestrado, amigos, companheiros: Luís Cândido
Pinto da Silva, Mário Sérgio Fonseca, Renata Antonini Pimenta, Xislana Cheroto
Versiani, ajudaram-me, deram-me força, dedicação e carinho; nossa convivência foi
muito enriquecedora e agradável e isso constitui para mim um dos fatos mais
marcantes deste período. Meus amigos para sempre, obrigada!
A vitória toma um tom especial quando não se vence só!
Aos colegas Dr. Carlos Roberto Assis, Dra. Giselle Poggiali, Dr. Marcelo
Flávio Mendlovitz, Dr. Tarcísio Junqueira Pereira, pela gentileza e colaboração na
obtenção da amostra, ajudando imensamente para o desenvolvimento da pesquisa;
À querida Mônica Andréia Miranda pela ajuda inestimável, dedicação e
amizade. Sua vibração e colaboração foram fundamentais para a elaboração deste
trabalho.
Aos colegas das turmas de Mestrado em Ortodontia pelos bons momentos em
nosso convívio; pelo carinho e ensinamentos que aperfeiçoaram minha trajetória;
Às colegas do Curso de Especialização em Odontopediatria e Atendimento à
Pacientes com Necessidades Especiais, nossa convivência agradável e enriquecedora;
Aos pacientes que sempre nos fazem repensar e aprender a tornarmos pessoas
mais humanas e generosas;
Às queridas Fátima Salgueiro, Silvânia e Angélica pelo profissionalismo,
carinho e amizade;
Aos funcionários da Secretaria da Pós-graduação da Faculdade de
Odontologia da PUC-MG, que prestaram ajudas inestimáveis, o meu carinho e
gratidão;
A todas as funcionárias da Faculdade por sua parcela de ajuda diária no
cumprimento de suas funções;
Às diretoras e funcionários das escolas e creches, às crianças e responsáveis
que colaboraram imensamente para que a pesquisa se efetivasse;
À revisão criteriosa e cuidadosa do professor Johny Maffra; exemplo de
dedicação e amor à profissão;
Aos amigos do Núcleo de Radiologia Brasil, pela paciência, dedicação e
eficiência;
Às amigas bibliotecárias pela disponibilidade e ajuda;
A todos que, de alguma forma, contribuíram para a execução da pesquisa
ajudando-me...
Expresso meu reconhecimento ao Fundo de Incentivo à pesquisa pelo apoio
financeiro.
Acima de tudo a DEUS que iluminou meus caminhos para conquistar mais
esta etapa, concedendo-me a graça de sempre acreditar...
“Que as palavras que eu falo não sejam ouvidas como preces nem repetidas
com fervor; apenas respeitadas como a única coisa que resta a uma pessoa inundada
de sentimentos. Porque metade de mim é o que ouço, mas a outra metade é o que
calo...”
Oswaldo Montenegro
“Somente os fortes alcançam a vitória, porque os fracos logo se deixam vencer
pelo desânimo...
Somente os fortes conquistam os altos cumes, porque sabem escalar a montanha
passo a passo e lentamente vencer os percalços...
Toda subida exige esforços, perseverança e coragem. Aqueles que temem os desafios
ou que já antecipam o fracasso são vencidos pelo descrédito em si mesmos e serão, na
certa, derrotados...
Pois, antes de tudo, é a força interior que nos faz capazes de vencer!”
Francisca de Fátima Macedo Mendonça
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS e GRÁFICO
RESUMO
1
INTRODUÇÃO
2
REVISÃO DA LITERATURA
i
iv
v
1
6
2.1
2.2
Dentadura decídua: importância clínica de sua avaliação
Dentadura decídua: características normais
7
19
2.3
Dentadura decídua: análise morfológica
30
3
OBJETIVOS
43
4
4.1
METODOLOGIA
Formação da amostra
45
46
4.1.1 Grupo A
47
4.1.2 Grupo B
55
4.1.3 Observações gerais
56
4.2
Obtenção dos modelos de gesso padrão
56
4.3
Aplicação dos gabaritos
58
4.4
Análise e interpretação dos dados
62
5
6
7
8
9
10
RESULTADOS
DISCUSSÃO
CONCLUSÕES
REFERÊNCIAS
ABSTRACT
ANEXOS
65
79
114
116
133
135
LISTA DE FIGURAS
Figura 01
Arco do tipo I de Baume com trespasse vertical normal vista frontal
Arco do tipo I de Baume com trespasse horizontal normal - vista
lateral
49
Figura 03
Arco do tipo II de Baume com trespasse vertical normal - vista
frontal
50
Figura 04
Arco tipo II de Baume com trespasse horizontal normal – vista
lateral
50
Figura 05
Relação de caninos normal e plano terminal mesial, lado direito
51
Figura 06
Relação de caninos normal e plano terminal mesial lado esquerdo
51
Figura 07
Relação de caninos normal e plano terminal reto, lado direito
52
Figura 08
Relação de caninos normal e plano terminal reto lado esquerdo
52
Figura 09
Arco tipo I de Baume - vista oclusal superior
53
Figura 10
Arco tipo I de Baume - vista oclusal inferior
53
Figura 11
Arco tipo II de Baume - vista oclusal superior
54
Figura 12
Arco tipo II de Baume - com giroversões dentárias - vista oclusal
inferior
54
Figura 13
Modelos de estudo padrão – vista frontal
57
Figura 14
Figura 15
Modelos de estudo padrão - vista oclusal
Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I superior,
normal
58
60
Figura 16
Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I inferior,
60
Figura 02
49
Figura 17
normal
Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I superior,
alterado
61
Figura 18
Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I inferior,
alterado
61
Figura 19
Gabarito de Long
84
Figura 20
Comprimento de arco dentário (L)
84
Figura 21
Diagrama de Carrea
85
Figura 22
Arco tipo I superior e inferior? Misto?
92
Figura 23
Arco tipo I superior e inferior?
92
Figura 24
Arco tipo II superior e inferior?
93
Figura 25
Arco tipo I superior e inferior
93
Figura 26
Arco tipo II superior e I inferior?
94
Figura 27
Arco tipo II superior e inferior? Misto?
94
Figura 28
Arco tipo II superior e inferior
95
Figura 29
Arco tipo I superior e inferior
95
Figura 30
Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido vertical
(mordida aberta anterior)
97
Figura 31
Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido vertical,
(sobremordida aumentada)
98
Figura 32
Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido ânteroposterior, (sobressaliência aumentada)
99
Figura 33
Má oclusão envolvendo erro morfológico intra-arco
(apinhamento dentário inferior-transitório)
100
Figura 35
Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido transversal - 104
ii
mordida cruzada posterior unilateral esquerda
Figura 36
Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido transversal 105
(atresia do arco dentário superior)
Figura 37
Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital 106
(relação de caninos de classe II), vertical (sobremordida
profunda) e transversal (mordida cruzada posterior unilateral,
lado direito)
Figura 38
Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital
(relação de classe III de caninos), vertical (mordida aberta
anterior) e transversal (mordida cruzada posterior unilateral
direita)
107
Figura 39
Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital
(relação de classe III de caninos) e transversal (atresia do arco
dentário superior)
Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido ânteroposterior e vertical
108
Quadro 1
Composição da amostra
47
Quadro 2
Interpretação do teste estatístico “Kappa”
63
Quadro 3
Resumo do teste de Kappa com respectivo valor de significância
73
Quadro 4
Resultados dos testes diagnósticos por tipos de arcos de Baume e
arcadas
78
Figura 40
iii
109
LISTA DE TABELAS e GRÁFICO
Tabela 01
Medidas descritivas dos dados pessoais e dados clínicos das
crianças
67
Tabela 02
Medidas descritivas dos dados clínicos das crianças
69
Tabela 03
Medidas descritivas dos dados clínicos das crianças
71
Tabela 04
Medidas descritivas dos dados clínicos das crianças
72
Tabela 05
Medidas descritivas das distâncias molares dos arcos dentários
das crianças
73
Tabela 06
Medidas descritivas da distância molar das crianças
74
Tabela 07
Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis
“Gabarito Arco Tipo I Superior e Critérios clínicos, segundo
LONG”
Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis
“Gabarito Arco Tipo II Superior e Critérios Clínicos, segundo
LONG”
75
Tabela 09
Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis
“Gabarito Arco Tipo I Inferior e Critérios Clínicos, segundo
LONG”
77
Tabela 10
Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis
“Gabarito Arco Tipo II Inferior e Critérios Clínicos, segundo
LONG”
77
Gráfico 01
Caracterização das crianças segundo a avaliação de LONG
Tabela 08
(1999) e SILVA FILHO (2002)
iv
76
110
RESUMO
A alta prevalência da má oclusão desde a dentadura decídua tem sido denunciada
pelas pesquisas contemporâneas. Os arcos dentários decíduos são freqüentemente
diagnosticados por critérios clínicos conhecidos, e, nesta fase de desenvolvimento, trata-se
principalmente dos problemas inter-arcos, que têm impacto corretivo imediato. LONG (1999)
desenvolveu gabaritos para analisar a dentadura decídua. Objetivando avaliar sua eficácia
diagnóstica, foram sobrepostos em 198 pares de modelos de crianças, distribuídas em 02
grupos, 59 com dentaduras normais e 139 com más oclusões diversas. O grupo (A) foi
estratificado em 42 arcos superiores e 36 inferiores tipo I de Baume e 17 superiores e 23
inferiores, tipo II de Baume. O grupo (B) foi composto por 78 modelos superiores e 75
inferiores tipo I, e 61 superiores e 64 inferiores tipo II de Baume. Os resultados revelaram
que os gabaritos propostos não se aplicam à avaliação diagnóstica da normalidade ou
anormalidade da dentadura decídua.
PALAVRAS-CHAVE: Dentadura decídua, análise morfológica, oclusão normal, oclusão
decídua, má- oclusão.
v
1 . INTRODUÇÃO
Introdução
2
I
1. NTRODUÇÃO
Os arcos dentários decíduos com normalidade de oclusão devem ser
preservados e acompanhados, durante o desenvolvimento do paciente, até a
dentadura permanente, para que se mantenham as características oclusais e
funcionais. No entanto, fatores etiológicos ambientais, genéticos e funcionais
podem causar interferências, desde os estágios iniciais da dentadura provocando
desvios morfológicos.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera os desvios morfológicos
que acometem a população, caracterizados como más oclusões, como o terceiro
problema odontológico de saúde pública. É consenso que a má oclusão pode estar
presente nos estágios que antecedem a maturidade oclusal, a partir da dentadura
decídua e sua prevalência é denunciada pelas altas taxas encontradas nas
pesquisas contemporâneas.
A dentadura decídua compreende um estágio curto e estático do
desenvolvimento da oclusão que, em média, estende-se dos 03 aos 06 anos de
idade. Provavelmente sua efêmera existência evoca menos preocupação por parte
dos odontólogos, mormente os ortodontistas, explicando a escassez de literatura
pertinente a esse estágio de desenvolvimento (SILVA FILHO et al., 2002).
O conhecimento dos padrões normais de crescimento e de desenvolvimento
dos arcos dentários decíduos é importante para capacitar o especialista a
acompanhar, de modo eficaz, as etapas evolutivas e as transformações naturais
que ocorrem durante esta fase, a fim de diagnosticar, prognosticar, prevenir e
interceptar más oclusões na dentadura sucessora. Algumas merecem abordagem
terapêutica precoce na dentadura decídua ou a partir do início da dentição mista,
Assim, é preciso determinar se o arco dentário decíduo está normal ou com
problemas morfológicos e conhecer a ação dos prováveis fatores que
compreendem a pluralidade etiológica da má oclusão.
As alterações observadas na dentadura decídua que conduzem à decisão
para o tratamento precoce estão fundamentadas em bases clínicas e biológicas.
Para exemplificar, sabe-se que padrões de má oclusão do tipo Classe II de Angle,
estabelecidos na dentadura decídua, como degrau distal na avaliação do plano
terminal dos segundos molares decíduos e Classe II de caninos não se autocorrigem, sem intervenção, na transição para a dentadura mista. As mordidas
abertas anteriores e cruzadas ântero-posteriores estão presentes em percentagem
grande de crianças neste estágio de desenvolvimento e, a interferência dos hábitos
bucais viciosos e das obstruções das vias aéreas superiores afeta o bebê, desde os
primórdios da vida pré e pós-natal, provocando alterações dimensionais nos seus
arcos dentários.
Os arcos dentários decíduos normais ou alterados são freqüentemente
diagnosticados pelos odontopediatras e ortodontistas, por meio de critérios
clínicos conhecidos. O diagnóstico objetivo, prático e essencialmente clínico
normalmente é priorizado. Trata-se, principalmente, dos problemas que tem
impacto corretivo imediato. Na dentadura decídua não há indicação para correção
da relação intra-arco (morfologia do arco dentário e relação dente-osso). Além
Introdução
4
disso, é plenamente viável fazer o diagnóstico da relação inter-arcos clinicamente,
sem qualquer auxílio técnico. Pensando na relação custo-benefício a longo prazo,
há indicação apenas para correção da relação inter-arcos alterada: mordidas
cruzadas (posteriores e anteriores), mordida aberta dento-alveolar e padrão de
Classe III de Angle. Este tipo de tratamento ortodôntico interceptativo é
mundialmente difundido e aplicado pela maioria dos ortodontistas e
odontopediatras.
Os diagramas já desenvolvidos, principalmente para a dentadura decídua,
são escassos e não têm sido aplicados pelos especialistas na clínica diária. De
qualquer forma, discute-se a análise morfológica da dentadura decídua desde
1920, quando CARREA determinou o “triângulo eqüilátero infantil” e elaborou
diagramas para auxiliar a compreensão de padrões de normalidade dos arcos
decíduos e seus desvios. Usualmente os diagramas não têm sido aplicados, nem
citados na literatura.
LONG (1994) demonstrou que a metodologia para estudo da forma dos
arcos dentários era bastante variada, abordando principalmente a dentadura
permanente. Face esta constatação pretendeu elaborar análise da dentadura
decídua, que fosse de fácil aplicação. Assim, desenvolveu gabaritos específicos
para arcos decíduos, obtidos através de computação eletrônica. Concluiu que a
forma do arco se ajusta sempre ao mesmo padrão (curva elíptica), tanto nos arcos
tipo I, quanto nos arcos tipo II de Baume, em ambos os sexos, propondo sua
utilização para sobreposição em modelos de gesso. Em 1999, foi aperfeiçoada a
metodologia, estabelecendo-se alguns elementos de referência a serem marcados
Introdução
5
nos modelos de gesso, onde os gabaritos selecionados eram sobrepostos. A
aplicação desses gabaritos foi recomendada para utilização clínica rotineira
(LONG & CHELOTTI, 2002).
Considerando fisiologicamente a estabilidade da dentadura decídua, a
necessidade do conhecimento dos padrões de normalidade, a importância do
diagnóstico precoce de más oclusões com etiologia multifatorial e a contribuição
científica para comprovação de métodos pesquisados, foi proposta a verificação da
aplicabilidade daqueles gabaritos em modelos de dentaduras decíduas normais e
alteradas, objetivando avaliar sua eficiência clínica à luz dos critérios clínicos
conhecidos, que caracterizam oclusão normal e má oclusão.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da literatura
2.
7
REVISÃO DA LITERATURA
O desenvolvimento da oclusão, as características normais da dentadura
decídua e sua evolução para a permanente têm sido bastante estudados (BAUME,
1950; CLINCH, 1951; FOSTER & HAMILTON, 1969; MOORREES et al.,
1969; ISSÁO & GUEDES PINTO, 1978; BISHARA et al., 1988). Entretanto, a
literatura revela escassez de estudos pertinentes às análises morfológicas da
dentadura decídua, por meio de gabaritos ou diagramas (CARREA, 1920; LONG,
1999).
Para contribuir com o estudo do problema, será feita, por partes, uma revisão
da literatura sobre a importância clínica da avaliação da dentadura decídua, suas
características normais, e sobre a descrição de algumas análises já desenvolvidas,
envolvendo seus aspectos práticos e suas aplicações.
2.1 - Dentadura decídua: importância clínica de sua avaliação
A necessidade da existência de métodos determinantes da morfologia de
arcos dentários normais tem sido ressaltada, na busca da prevalência, etiologia e
desenvolvimento das más oclusões na dentadura decídua, visto ser consenso que
as más oclusões manifestam-se desde este estágio de desenvolvimento (BOGUE,
1913; SILLMAN, 1940; WEST, 1969; INFANTE, 1975; HUGGARE et al., 1993;
BISHARA et al., 1995; McCONNELL et al., 1996; BACCETTI et al., 1997;
Revisão da literatura
8
MARTINS, 1998; CASSIDY et al., 1998; TOMITA et al., 1998; SILVA FILHO
et al., 1999; LEGOVIC & MADY, 1999; CASTRO, 2001; LARSSON, 2001;
WARREN & BISHARA, 2001; LENCI, 2002; SILVA FILHO et al., 2002).
ALEXANDER & PRABHU (1998) citou BROWNS (1841), relatando
desde essa época que a dentadura decídua estava completamente estabelecida por
volta de 02 a 03 anos de idade; que os 03 anos seguintes para a iniciação da
dentição mista eram cruciais, pois ocorrem mudanças normais de crescimento e
adaptabilidade funcional; que no período da dentadura decídua a má oclusão pode
ser iniciada, e, se não for diagnosticada e tratada a tempo, pode tornar-se mais
complexa. Há muito tempo também é sabido que obstruções das vias respiratórias
induzem à atresia da maxila, alterando a forma dos arcos decíduos (BOGUE,
1913).
Tem sido destacada a necessidade do acompanhamento ortodôntico em
crianças, para a prevenção de má oclusão. Muito poderia ser realizado, se os
dentistas fossem treinados para reconhecer a boa oclusão, aplicando medidas
simples para prevenir os distúrbios (SILLMAN, 1940; 1948).
Muitas das más oclusões observadas na dentadura decídua são a
antecipação do que será encontrado na dentadura mista e permanente, se não
forem tratadas. Embora alguns prefiram adiar o tratamento, com base na
discordância de anormalidade, poucas são as alterações que se autocorrigem
(WEST, 1969).
INFANTE (1975) revelou que os hábitos de sucção do polegar foram
altamente correlacionados à mordida cruzada posterior e concordava que fatores
Revisão da literatura
9
etiológicos de má-oclusão na dentadura decídua agravavam com o avanço da
idade. Hábitos de sucção são reconhecidamente fatores que contribuem para o
aumento significante no grau de anormalidades de oclusão, para o estreitamento
maxilar, para a incidência de mordida aberta anterior e cruzada posterior
(POPOVICH, 1967; GRABER, 1974; MOYERS, 1991).
HUGGARE et al. (1993) avaliaram o comprimento, o perímetro e a
largura dos arcos dentários em três grupos de crianças, residentes em localidades
com temperaturas baixas. Constataram que a exposição prolongada dessas
crianças em ambientes frios, pode induzir respostas morfo-genéticas similares às
induzidas por obstruções nasofaringeanas, tornando os arcos dentários superiores
mais estreitos, menores e profundos.
O apinhamento dos dentes anteriores foi citado por BISHARA et al.
(1995) como um dos fenômenos mais complexos na Ortodontia. Os autores
concluíram que os terapeutas que estejam interessados em tratamento precoce
devem fundamentar suas decisões de diagnóstico na análise de tamanho dentáriocomprimento do arco na dentadura mista e não na dentadura decídua. Isto indica
que as mudanças nas estruturas dentofaciais são complexas e que os processos que
atuam influenciando a relação entre os dentes, arcadas dentárias e face, embora
identificáveis, não são ainda completamente entendidos ou predictíveis. Pais e
profissionais precisam aceitar o fato de que, até o presente momento, é difícil
durante o estágio da dentadura decídua se prever a magnitude da futura MTDCA
(mudança na relação tamanho dentário-comprimento do arco superior e inferior),
desde a erupção completa da dentadura decídua -idade média= 4,0 anos - até a
Revisão da literatura
10
erupção dos segundos molares - idade média=13,3 anos. Os autores descreveram:
“é preciso lembrar que mudanças nas dimensões do arco bem como na posição e
inclinação dentárias são, em parte, mecanismos compensatórios que servem para
manter o equilíbrio entre as várias demandas funcionais e estruturas impostas na
face e dentadura. Muitas destas mudanças são difíceis de prever no estágio da
dentadura decídua”.
Os achados de McCONNELL et al. (1996) revelaram a interferência da
forma do arco decíduo na impactação de caninos superiores permanentes,
principalmente em casos de deficiência transversa da maxila. Para isso,
avaliaram se o tamanho do arco, principalmente em largura, contribuiria para o
apinhamento dentário, podendo ser fator causador da impactação de caninos e
revelaram que deficiência maxilar transversa, na porção anterior do arco, foi
verificada nos pacientes com caninos impactados. Os resultados demonstraram
que a impactação também foi diferente, segundo as formas dos arcos: 54% na
afilada, 39% na ovóide e 7% na quadrada. As medidas das distâncias entre
molares e caninos explicaram 36% das variações na incidência de caninos
impactados, comparando com 5% relacionados ao comprimento e perímetro do
arco. Os autores descreveram que estes dados aplicam-se na prevenção da
impactação de caninos pela criação de espaços para suas irrupções, minimizando
inclusive a possibilidade de reabsorções nas raízes dos incisivos laterais
adjacentes, e mencionaram a importância do estudo da forma e tamanho dos
arcos dentários.
Revisão da literatura
11
Um estudo longitudinal realizado por BACCETTI et. al. (1997) indicou
que os sinais clínicos da má oclusão Classe II são evidentes na dentadura decídua
e persistem até a dentadura mista. Os autores compararam um grupo de 25
indivíduos não tratados e com má oclusão Classe II na dentadura decídua
(caracterizada pela presença simultânea de degrau distal, de relação Classe II dos
caninos decíduos e de trespasse horizontal excessivo) a um grupo controle de 22
indivíduos não tratados, com oclusão ideal (plano terminal reto, relação de
caninos decíduos Classe I, e trespasse horizontal e vertical mínimos) no mesmo
estágio dentário. As crianças foram monitoradas durante 02 anos e meio na
transição da dentadura decídua para a mista, período em que não houve tratamento
ortodôntico. Os resultados revelaram que as crianças que apresentavam má
oclusão Classe II mantiveram todas as características oclusais desta má oclusão ou
tornaram-se acentuadas durante a transição para a dentadura mista.
No mesmo ano, BETTS et al. relataram que quando displasias sagitais e
verticais ocorrem concomitantemente à alterações na dimensão transversal elas
geralmente “mascaram” clinicamente qualquer deficiência transversal existente.
Em função disto, a dimensão transversal, com exceção dos óbvios
comprometimentos vestíbulo-linguais (mordidas cruzadas) mostra-se menos
representada tanto na literatura quanto nos planejamentos de casos ortodônticos.
A estimativa da prevalência de más oclusões na dentadura decídua foi
pesquisada em crianças por CARVALHO et al. (1998). Os autores salientaram
que as más oclusões de Classe II de Angle e as mordidas abertas anteriores têm
sido reportadas como sendo as de maior prevalência nessa fase de
Revisão da literatura
12
desenvolvimento. Descreveram que condições de más oclusões transversais e
verticais não se autocorrigem e que a presença destas alterações indicam
problemas de alinhamento em potencial na dentadura permanente, requerendo
tratamento ortodôntico interceptativo em estágio precoce de desenvolvimento.
CASSIDY et al. (1998) avaliaram a influência genética na forma do arco
dentário em pacientes ortodônticos e determinaram que o componente genético é
de aproximadamente 50%. Apesar disso, salientaram que o tamanho e a forma do
arco contêm maiores influências ambientais que os fatores hereditários e que é
necessário entender melhor quais os fatores intrínsecos que modulam o tamanho e
a forma do arco, durante o desenvolvimento do indivíduo.
Neste mesmo ano, SILVA FILHO et al. investigaram o diagnóstico e
tratamento do apinhamento primário, diferenciando-o em temporário e definitivo.
Os autores mencionaram que o apinhamento primário temporário se corrigirá
espontaneamente, requerendo apenas o acompanhamento longitudinal e não é
tratado na fase da dentadura decídua. O apinhamento primário definitivo, por
outro lado, constitui má oclusão e deverá ser tratado com uma mecânica
extracionista ou expansionista, dependendo de sua etiologia.
Os hábitos bucais deletérios alteram as funções exercidas pela
musculatura
peri
e
intrabucal,
contribuindo
negativamente
para
o
desenvolvimento normal da oclusão. As más oclusões mais comuns,
conseqüentes aos hábitos bucais deletérios incluem a mordida aberta anterior, a
atresia maxilar com mordida cruzada posterior, a protrusão maxilar e a retrusão
mandibular, a vestibuloversão dos incisivos superiores, a linguoversão dos
Revisão da literatura
13
incisivos inferiores (nos hábitos de sucção digital), e a sobressaliência excessiva
(ALMEIDA et al., 1999). Os autores evidenciaram a necessidade de intervenção
precoce do hábito numa ação conjunta do dentista com o otorrinolaringologista, o
fonoaudiólogo e o psicólogo, para a remoção dos fatores etiológicos (hábitos) e
correção das irregularidades morfológicas causadas. Nas mãos do odontólogo
fica ainda a responsabilidade de identificar o hábito e encaminhar o paciente
infantil para os demais profissionais (HAYASAKI et al.,1998, ALMEIDA et al.,
2002, GURGEL et al., 2003)
O estudo da epidemiologia das más oclusões data de 1916. CHIAVARO
mostrou
que
28,9%
de
crianças
apresentavam
algum
distúrbio
no
desenvolvimento da oclusão dentária decídua. Pesquisas mais recentes, como as
de MARTINS et al. (1998), revelaram que no Brasil, os dados de má oclusão
para a dentadura decídua são escassos e se originam de pequenas amostras. Os
autores realizaram um levantamento em 3100 crianças de creches de rede
municipal mantidas pelo serviço público e selecionaram 838 delas, com
dentadura decídua, que foram avaliadas por meio de exame clínico. Os resultados
da investigação mostraram que a má oclusão na dentadura decídua acometia
80,2% das crianças na faixa etária de 2 a 6 anos, distribuindo-se igualmente entre
os sexos e sem influência do fator nível sócio-econômico, considerando-se a
renda familiar de 01 a mais de 10 salários mínimos. Os dados também
demonstraram que os hábitos de sucção de chupeta ou de dedo são fatores
capazes de causar uma maior incidência de anormalidades de oclusão dentária
decídua.
Revisão da literatura
14
No mesmo ano, uma pesquisa sobre a prevalência de má oclusão em 2139
crianças de 3 a 5 anos de idade, de ambos os sexos, foi realizada por TOMITA et
al. A avaliação das características anátomo-funcionais da oclusão foi verificada,
segundo a classificação de ANGLE (1899) e outras condições como trespasse
horizontal e vertical, apinhamento dentário, mordida cruzada posterior e anterior
e mordida aberta anterior também foram pesquisadas. Os resultados revelaram
prevalência de má oclusão de 51,3% para o sexo masculino e 56,9% para o
feminino, sem diferenças estatisticamente significativas. As maiores taxas de má
oclusão foram observadas no grupo etário de 03 anos, decrescendo
significativamente com a idade.
Em 1999, SILVA FILHO et al. realizaram um levantamento epidemiológico que revelava a incidência surpreendente de 80% de má oclusão em
crianças brasileiras na dentadura decídua. Os autores salientaram a atresia
maxilar, como manifestação morfológica da má oclusão, desenvolvendo mordida
cruzada, cuja forma mais comum encontrada foi a mordida cruzada posterior
unilateral funcional.
No mesmo ano, um acompanhamento longitudinal feito por LEGOVIC &
MADY (1999) em crianças com oclusão normal na dentadura decídua para
determinar a tendência de surgimento de má oclusão na dentadura permanente,
denunciou que 72,7% delas desenvolveram má oclusão após a irrupção dos dentes
permanentes. As más oclusões desenvolvidas foram: má oclusão Classe I de
Angle, com apinhamento dentário acentuado, má oclusão de Classe II, mordida
cruzada anterior, perda de dentes e mordida aberta anterior. Por isso, a incerteza
Revisão da literatura
15
de normalidade nos estágios futuros da dentadura a partir de uma oclusão normal
na dentadura decídua configura a necessidade de acompanhar o desenvolvimento
da oclusão, com o propósito de afastar os prováveis fatores etiológicos em
potencial da má oclusão e a atuação precoce e racional da mecanoterapia por
profissionais preparados, com propósito profilático (SILVA FILHO et al., 2002a).
Em 2001, CASTRO verificou as características da dentadura decídua,
incluindo forma dos arcos dentários, grau de sobressaliência e de sobremordida,
associando-as com: sexo, fases de evolução da dentição decídua e hábitos de
sucção nutritivos e não nutritivos. Foram avaliadas 185 crianças entre 06 e 39
meses de idade, de ambos os sexos. A forma mais freqüente encontrada para o
arco superior foi arredondada (68,1%), e para o inferior, a forma em “U” (91,9%).
A sobressaliência exagerada foi observada em 29,1% das crianças e a mordida
aberta anterior em 42,9%. A evolução da dentição influenciou no aumento da
forma triangular do arco superior, no grau de sobressaliência e de sobremordida
negativa, relacionando as más oclusões com hábito de chupeta e dedo, aleitamento
artificial e longo período de uso de mamadeira.
As medidas do arco dentário decíduo de crianças norte americanas
brancas, nascidas entre 1992 e 1995, foram comparadas às medidas do arco de
crianças nascidas entre 1946 e 1948, num estudo realizado por WARREN &
BISHARA (2001), com o propósito de investigar mudanças seculares que podem
ocorrer nas dimensões do arco dentário. As amostras foram similares em termos
de localização geográfica, grupos étnicos e raciais, status sócio-econômico, e
ainda, crianças com
trespasse horizontal normal (< 4mm), relação ântero-
Revisão da literatura
16
posterior de molares normal, sem mordida aberta anterior e ausência de mordida
cruzada. As medidas dos comprimentos de arco superior e inferior, distâncias
entre molares e caninos, trespasse horizontal e vertical foram realizadas. Os
resultados indicaram que o comprimento dos arcos superior e inferior em ambos
os sexos foram significativamente menores em meninos nascidos nos dias de hoje,
mas não em meninas. Estes dados sugerem que a média das dimensões dos arcos
pode ser menor em crianças nascidas na atualidade que naquelas nascidas em
gerações passadas. Os autores concluíram que novas pesquisas deverão ser
realizadas para determinar se as menores dimensões do arco dentário estão
associadas com mais apinhamento nas dentaduras decídua, mista e permanente,
além de outros fatores ambientais.
No mesmo ano, um estudo longitudinal de meninas, do nascimento aos 03
anos de idade, sobre hábitos de sucção, mastigação e de alimentação, e o
desenvolvimento de mordida cruzada, foi desenvolvido por LARSSON. O autor
concluiu que os pais devem ser orientados para reduzir o “tempo da chupeta na
boca” da criança e que a relação oclusal transversa na criança com hábito de
chupeta deve ser avaliada entre 2 e 3 anos de idade. Interferência de contatos dos
caninos decíduos, e mordida cruzada posterior, foram alterações verificadas nesta
investigação.
Um estudo de LENCI (2002) sobre a incidência de má oclusão entre
crianças de 03 a 06 anos de idade revelou que grande porcentagem da população
estudada (219 crianças) apresentou mordida aberta (45,7%); mordida cruzada
(13,7%) e mordida profunda (90%). Estes dados confirmaram as alterações na
Revisão da literatura
17
forma dos arcos dentários decíduos e a necessidade urgente de implantar métodos
de diagnóstico, prevenção e tratamento que possam evitar a evolução destas más
oclusões.
Estudo epidemiológico, realizado por SILVA FILHO et al., no mesmo
ano, evidenciou a ação dos prováveis fatores que compreendem a pluralidade
etiológica da má oclusão, num universo que inclui genética e ambiente, em
estágio precoce do desenvolvimento da oclusão. Os pesquisadores avaliaram 2016
crianças no estágio de dentadura decídua e encontraram dados relevantes.
Destacaram que aproximadamente 07 de cada 10 crianças apresentam algum tipo
de má oclusão e concluíram que a variável sexo não interferiu na relação entre a
presença ou ausência de má oclusão, mas interferiu na manifestação das más
oclusões relacionadas aos hábitos de sucção, mais prevalentes no sexo feminino.
Os autores relataram também, que a prevalência de má oclusão e os hábitos de
sucção foram mais freqüentes em crianças de escolas públicas que particulares,
ressaltando a relação destes fatores com o nível sócio-econômico. Em ordem
decrescente de incidência, as más oclusões foram assim quantificadas: mordida
aberta anterior (27,97%), mordida cruzada posterior unilateral (11,6%), mordida
aberta anterior associada à mordida cruzada posterior (6,9%), mordida cruzada
anterior (3,57%), perda precoce de dentes decíduos (2,8%), mordida cruzada
posterior bilateral (1,19%), mordida cruzada posterior unilateral associada à
mordida cruzada anterior (0,79%) e mordida cruzada total (0,19%). O
apinhamento dentário foi prevalente em 11,1%.
Revisão da literatura
18
O diagnóstico objetivo, prático e essencialmente clínico normalmente é
priorizado. Trata-se principalmente dos problemas que tem impacto corretivo
imediato. Na dentadura decídua não há indicação para correção da relação intraarco (morfologia do arco dentário e relação dente-osso). Além disso, é plenamente
viável fazer o diagnóstico da relação inter-arcos clinicamente, sem qualquer
auxílio técnico. Pensando na relação custo-benefício à longo prazo, há indicação
apenas para correção da relação inter-arcos alterada: mordidas cruzadas
(posteriores e anteriores), mordida aberta dento-alveolar e padrão de Classe III de
Angle (SILVA FILHO et al. 2002 b). Para displasias dentárias e esqueléticas de
Classe II, leves ou moderadas, WIESLANDER (1993) e BACCETTI (1997),
indicam tratamento para o final do estágio de dentadura mista. Este tipo de
tratamento ortodôntico interceptativo é mundialmente difundido e aplicado pela
maioria dos ortodontistas e odontopediatras (TURLEY, 1988; SUGAWARA et
al., 1990; NGAN & WEI, 1990; BURZIN & NANDA, 1995; URSI, 1996; NGAN
& FIELDS, 1996 e 1997; JANSON et al., 1998; ALMEIDA
et al., 1999;
SIQUEIRA et al. 2002; SILVA FILHO et al., 2002 a; GURGEL, 2003).
SILVA FILHO et al. (2003) relataram que a compatibilidade morfológica dimensional entre os arcos dentários superior e inferior constitui questão
relevante na relação inter-arcos para o estabelecimento de uma oclusão normal.
Salientaram que o arco dentário superior é muito vulnerável e está freqüentemente
sujeito a alterações, podendo perder sua configuração parabólica e assumir uma
forma triangular, determinando, quando na ausência de discrepância transversa no
arco inferior, a mordida cruzada posterior.
Revisão da literatura
19
Os trabalhos apresentados mostraram a prevalência das alterações
morfológicas da dentadura decídua, justificando sua avaliação precoce. No
entanto, para se determinar a anormalidade é fundamental possuir o conhecimento
básico do que é a dentadura decídua normal.
2.2 - Dentadura Decídua: características normais
A avaliação dos arcos decíduos e seus aspectos de normalidade
preocupam os especialistas. Citam-se constantemente os trabalhos clássicos de
BAUME
(1950);
CLINCH
(1951);
FOSTER
&
HAMILTON
(1969);
MOORREES et al.. (1969); ISSÁO & GUEDES PINTO (1978); MAIA (1987);
BISHARA (1988); acrescentam-se outros recentes de MARTINS (1998);
TROTTMAN et al. (1999); GIMENEZ et al. (2001); DI NICOLÓ et al. (2002);
SILVA FILHO et al. (2002b).
Os critérios de normalidade foram pesquisados por BAUME (1950),
por meio de revisão bibliográfica e estudo clínico sobre o crescimento e
desenvolvimento em 30 crianças. A conclusão foi que, após a formação completa
dos arcos decíduos, esses não sofrem alterações em suas dimensões sagital e
transversal, a não ser quando submetidos a fatores ambientais desfavoráveis,
como, por exemplo, cáries interproximais na região posterior dos arcos,
determinantes do seu encurtamento. BAUME determinou dois tipos morfológicos
distintos de arcos decíduos: tipo I, que apresenta espaçamentos generalizados na
região anterior e tipo II, sem espaços nesta região e afirmou que o tipo I não
Revisão da literatura
20
evolui para o tipo II, pois estes são de natureza congênita e não dependem do
desenvolvimento. Os arcos tipo I apresentam os espaços primatas normalmente
localizados entre os caninos e incisivos laterais, no arco superior, e entre caninos e
primeiros molares, no arco inferior.
No ano seguinte, CLINCH revelou que constitui característica
dominante da dentadura decídua os dentes encontrarem-se alinhados na linha do
rebordo alveolar, com espaços fisiológicos distribuídos principalmente entre os
dentes anteriores, em quantidade e posição variáveis; a relação terminal em plano
é mais prevalente nos primeiros anos de idade, mas, ainda no período da
dentadura decídua, ocorre transformação desta relação para degrau mesial.
PARFITT (1956) caracterizou os arcos em tipo I, quando os diastemas
mediam 0.5 mm ou mais e a somatória fosse igual ou superior a 2,5mm.
Identificaram arcos em tipo II quando se apresentavam sem diastemas na região
anterior superior e inferior, ou cuja somatória fosse menor que 2,5 mm.
Classificaram ainda em arcos mistos aqueles que apresentavam somatória de
espaços anteriores de canino a canino igual ou maior que 2,5mm em apenas um
dos arcos, superior ou inferior.
BAUME (1958) salientou que a análise morfológica normal da oclusão
da dentadura decídua deveria considerar: a disposição dos dentes decíduos em
ambos os arcos (com ou sem espaços primatas); a acomodação do germe dos
dentes permanentes (em uma posição escalonada); a relação incisal dos segmentos
anteriores (caracterizada por um leve trespasse vertical e horizontal) e a relação
oclusal dos segmentos posteriores em ambos os arcos (averiguada pela relação de
Revisão da literatura
21
oclusão dos segundos molares decíduos, em plano e em degrau mesial) e pela
relação de caninos, determinada pela distância entre suas superfícies distais (2,5
mm, - 0.5), em média. BAUME destacou que a relação terminal dos segundos
molares decíduos e a relação de caninos permanecem inalteradas, durante o
desenvolvimento da dentadura decídua, e que, após a rizogênese completa, tanto
as dimensões transversais quanto as longitudinais são praticamente imutáveis, até
a irrupção dos dentes permanentes.
Alterações na dentadura decídua sem importância para a oclusão, que
podem ser diagnosticadas como aceitáveis, foram comentadas por SILLMAN
(1964), em estudo feito em pacientes de ambos os sexos, do nascimento até os 25
anos de idade. Neste estudo, ainda observou que os aumentos significativos em
comprimento e largura dos arcos ocorriam até o estabelecimento da dentadura
decídua, e que esta não sofria grandes alterações, dos 3 aos 6 anos de idade
WLADISLAVOV (1968) ressaltou que a relação distal mais prevalente
dos segundos molares decíduos é em plano vertical.
Em 1969, FOSTER & HAMILTON estudaram a oclusão dos dentes
decíduos em 100 crianças com 2,5 e 03 anos de idade e concluíram que existe
grande variação nos padrões de oclusão encontrados e que o conceito de oclusão
normal “ideal” pode ser seguramente aplicado a uma enorme variedade de
condições que aparecem na dentadura decídua, ao término da irrupção dos
dentes. Classificaram a relação molar como Classe I, II ou III quando os planos
terminais dos arcos dentários decíduos eram reto, em degrau distal ou mesial
respectivamente. Similarmente, os caninos estavam na relação de Classe I,
Revisão da literatura
22
quando a ponta da cúspide do canino superior ocluía em chave com o canino e
primeiro molar inferior; na relação de Classe II, quando a ponta da cúspide do
canino superior estava anterior à relação de Classe I, e em Classe III, quando
estava posterior à relação de Classe I. Os autores revelaram também que os
espaços primatas estão presentes em 87% dos arcos dentários decíduos
superiores e em 78% dos arcos decíduos inferiores das crianças britânicas; e que
crianças com dentadura normal apresentavam dentes decíduos alinhados, porém
sem espaçamento entre eles.
MOORREES et al. (1969) mostraram que a quantidade de sobremordida
sofre grande variação individual, que vai desde a mordida de topo à sobremordida
profunda; que esta, na dentadura decídua, pode transformar-se numa
sobremordida normal aos 18 anos de idade e que a largura do arco dentário não se
altera entre as idades de 04 a 06 anos. Consideraram que a relação terminal dos
segundos molares decíduos deveria estar em plano, exceto quando existem
discrepâncias no tamanho dentário entre molares superiores e inferiores.
NANDA (1972) relatou sobre a permanência da mesma relação terminal
dos segundos molares decíduos, entre as idades de 4 a 6 anos.
Em outra pesquisa realizada em 1973, NANDA et al. examinaram 2500
crianças, de 02 a 06 anos de idade e observaram que a relação terminal em
plano, ou Classe I, e em degrau mesial ou Classe III, para molares e caninos, de
acordo com os métodos descritos por FOSTER & HAMILTON (1969), foi
predominante em todas as idades e foi considerada normal.
Revisão da literatura
23
ALBEJANTE (1975) avaliou uma amostra de 74 crianças com idades de
3 a 6 anos, na qual houve predominância do plano terminal reto em todas as
idades, principalmente nas crianças entre 4 e 6 anos de idade.
As características normais da dentadura decídua foram descritas por
ISSÁO & GUEDES PINTO (1978). Citaram que o plano oclusal dos dentes
decíduos é reto, sem curva de Spee e que os dentes se dispõem verticalmente em
sua base apical. Numa vista ântero-posterior, os dentes inferiores apresentam o
longo eixo com ligeira convergência para lingual, e os superiores, uma ligeira
divergência, considerados de apical para oclusal. Este fato evidencia o
paralelismo entre o longo eixo dos dentes decíduos, com ausência de curva de
Wilson. A relação entre os pontos mais distais dos segundos molares decíduos
superiores e inferiores pode ser: 76% em plano, 14% em degrau mesial para a
mandíbula e 10% formando degrau distal para a mandíbula. Segundo os autores,
a relação distal dos segundos molares decíduos em plano é mais comum aos 03
anos de idade. Aproximadamente aos 5 e 6 anos ocorre a transformação para
degrau mesial, em função da força exercida pelo primeiro molar permanente
sobre a porção distal do segundo molar decíduo, mesializando- o.
De acordo com FOSTER & GRUNDY (1986), quando avaliada
longitudinalmente, a relação de caninos de Classe I de ANGLE foi a mais
incidente, durante os três períodos distintos de desenvolvimento da dentição, e a
tendência à relação de Classe II de ANGLE foi a mais estável. A relação ânteroposterior de caninos, estabelecida durante a dentadura decídua, não sofreu
alterações em 50% e 76% das amostras, respectivamente.
Revisão da literatura
24
As características cefalométricas foram estudadas em crianças com
dentadura decídua normal,
por FERREIRA (1987). Foi demonstrado que a
componente vertical é predominante no padrão de crescimento da face, que o
perfil facial dos tecidos moles caracteriza-se por uma maior convexidade e que
os dentes decíduos anteriores caracterizam-se por apresentarem uma inclinação
mais vertical e um posicionamento mais retruído em sua base apical.
Pesquisando a prevalência de más oclusões, MAIA (1987) colheu, no
exame clínico, informações que identificavam os vários tipos de oclusões da
população em estudo. Foram examinados escolares na faixa etária de 03 e 06
anos, antes da irrupção dos primeiros molares permanentes. Foi utilizado o
sistema de classificação de ANGLE (1899), adaptado por BAUME, em que a
relação dos segundos molares foi considerada, para identificação da oclusão.
Considerou-se normal a relação terminal reta desses elementos dentários, ou plano
terminal com degrau mesial para a mandíbula, desde que a relação dos caninos
estivesse normal em ambas situações. O degrau distal para a mandíbula foi
considerado Classe II e o degrau mesial excessivo para a mandíbula classificado
como Classe III. A relação de caninos decíduos também foi avaliada e
considerada normal, quando o vértice da cúspide do superior oclui na embrasura
entre o canino e o primeiro molar decíduo inferiores na dentadura decídua.
BISHARA et al. (1988) descreveram que a compreensão das mudanças
ântero-posteriores que ocorrem na oclusão entre as dentaduras decídua e
permanente é crucial para o envolvimento clínico no tratamento ortodôntico
precoce. Segundo os autores, a irrupção dos primeiros molares permanentes era
Revisão da literatura
25
guiada pela superfície distal dos segundos molares decíduos e o plano terminal
reto era mais prevalente, seguido do degrau mesial e do degrau distal.
A curva de Spee na dentadura decídua foi avaliada por ROULET (1988),
com o objetivo de comprovar a sua inexistência nesta fase de desenvolvimento
oclusal, conforme tem sido relatado na literatura. A autora analisou 40 crianças,
lecucodermas, de ambos os sexos e comprovou que, apesar do aparecimento de
outros tipos de curva na amostra geral, a curva linear foi a mais freqüente.
Segundo SILVA FILHO et al. (1990), o apinhamento na dentadura
decídua não tem valor terapêutico, pois não é tratado neste estágio de
desenvolvimento oclusal, sendo desconsiderada a relação dente-osso, como
determinante de normalidade ou anormalidade. Dessa forma, os autores
consideraram que a oclusão decídua normal pode manifestar-se com diastemas,
sem diastemas e com apinhamento, diferentemente da relação de apinhamento
na dentadura mista, com prevalência quase 05 vezes maior, que deve passar pela
lupa atenta do ortodontista.
GUEDES PINTO (1994) destacou o fato de que a análise da dentadura
decídua deve ser sempre realizada para prevenir problemas futuros de má
oclusão, mesmo que no presente as condições locais sejam boas. O modelo de
estudo deve ser analisado pela vista vestíbulo-lingual, ântero-posterior e oclusal;
deve-se verificar a presença ou não de diastemas, a relação distal dos molares
decíduos e a forma do arco dentário.
Revisão da literatura
26
O diagrama de Carrea foi sugerido por TOLEDO (1996), para aplicação
na dentadura decídua, além da análise do plano terminal dos segundos molares
decíduos, da relação de caninos e dos tipos de arcos segundo Baume.
Os critérios para identificação de oclusão normal decídua foram
definidos por MARTINS et al. (1998) como: relação de molares e caninos
normais, ou seja, canino superior ocluindo na ameia entre o canino inferior e o
primeiro molar decíduo; relação terminal dos segundos molares decíduos em
plano vertical ou em degrau mesial; ausência de mordidas cruzadas anterior e/ou
posterior; sobressaliência de 1 a 3mm; sobremordida de até 1/3 da coroa do
incisivo inferior; ausência de apinhamentos; presença ou ausência de diastemas
interincisivos e espaços primatas; ausência de anomalias dentárias de forma e
número.
Em levantamento epidemiológico para avaliar as perdas precoces de
molares decíduos e primeiros molares permanentes, como fator etiológico de más
oclusões, MAIA (1999) examinou 1519 crianças nos vários estágios de
desenvolvimento da oclusão. O autor chamou a atenção para o número de crianças
com características oclusais que não se encaixavam como má oclusão, pois
possuíam todas as relações ântero-posteriores, transversais e verticais em
harmonia, mas exibiam potencialidade para desenvolver má oclusão. Também não
se agrupavam como oclusão normal, pela presença de hábitos anormais ou perda
precoce de dentes. Ficou demonstrado que 5,30% das crianças em fase de
dentadura decídua se enquadravam naquela categoria que denominou má oclusão
em potencial. Os dados do trabalho mostraram que 67,35% das crianças exibiam
Revisão da literatura
27
má oclusão na dentadura decídua e que 27,35% possuíam oclusão normal. Propôs
então colocar a porcentagem de oclusão em potencial entre as oclusões normais,
visto que na vivência do autor, esses tipos de problemas clínicos lograram êxito
quando medidas, como
orientação ao desencorajamento do hábito, antes de
produzir a má oclusão, ou a manutenção dos espaços até a erupção normal dos
dentes permanentes, são efetivadas.
TROTTMAN et al. (1999) pesquisaram as desarmonias oclusais nas
dentaduras decíduas de crianças brancas e negras. Todas as crianças foram
avaliadas em posição de oclusão cêntrica. Consideraram relações anormais de
oclusão na dentadura decídua quando: a relação de sobressaliência era maior que
4 mm; a relação de sobremordida era excessiva, quando os incisivos superiores
cobriam completamente os incisivos inferiores; a caracterização de mordida aberta
anterior ocorria, quando havia algum espaço visível entre a superfície incisal dos
incisivos superiores e inferiores e consideraram que as crianças que não exibiam
espaçamento anterior inferior visível, no arco mandibular, participavam da
categoria de crianças com apinhamento dentário.
Em relação ao plano terminal de segundos molares decíduos, BARBOSA
et al. (2000) revelaram que o degrau mesial era o mais prevalente, seguido do
plano terminal reto e degrau distal, e os arcos tipo I, os mais freqüentes,
independentemente do tipo de plano terminal observado.
GIMENEZ et al. (2001) examinaram 50 jovens leucodermas, entre 03 e
05 anos de idade, com dentaduras decíduas normais e observaram que, a maior
parte da amostra estudada (58%) apresentava plano terminal reto, 24% relação de
Revisão da literatura
28
degrau mesial e 18% degrau distal. Destacaram que os resultados estão em
concordância com os dados da literatura e concluíram que a dentadura decídua
merece um estudo minucioso, com acompanhamento longitudinal durante a fase
de transição para a dentadura permanente, no intuito de detectar possíveis
alterações e, assim, aplicar a ortodontia interceptora, tratando precocemente as
más oclusões do tipo Classe II e Classe III (de Angle) adequadamente.
Estudos que relatam o desenvolvimento da sobressaliência na dentadura
decídua, relação dos arcos dentários no sentido ântero-posterior, foram revisados
por DI NICOLÓ et al. (2002). Os autores observaram que, durante a fase da
dentadura decídua, o valor médio encontrado para a medida da distância entre a
superfície vestibular do incisivo central inferior e a face incisal do incisivo central
superior com os dentes em oclusão, definida como sobressaliência, foi de 2,18
mm. Segundo os autores, este valor se mostrou discordante dos valores
encontrados por LEIGHTON (1969) e por FOSTER & GRUNDY (1986), os
quais mostraram valores médios de 3,0 mm e 3,2 mm, respectivamente.
“O conceito de oclusão normal na visão contemporânea é usualmente
baseado no arranjo dos dentes na idade adulta. Entretanto, o desenvolvimento da
oclusão na criança pode desviar de maneira significante do conceito de oclusão
normal no adulto. Há algum tempo os dentistas confundiam um estágio do
desenvolvimento normal com uma má oclusão” (MONSERAT et al., 2002). Os
autores relataram que para diferenciar o desenvolvimento de uma má oclusão do
desenvolvimento de uma oclusão normal, torna-se necessário avaliar as várias
mudanças que ocorrem na inclinação axial, forma e dimensão do arco,
Revisão da literatura
29
intercuspidação, sobremordida, sobressaliência, etc., durante o processo de
maturação.
A epidemiologia da má oclusão na dentadura decídua, assim como a
relação intra-arco: diastemas, ausência de diastemas e apinhamento foi tema de
dois artigos elaborados por SILVA FILHO et al. (2002 a e b). Os autores
comentaram que, para identificarem a oclusão decídua normal, precisam fazer
adaptações por meio de referências oclusionais normais da dentadura permanente.
O arco dentário decíduo superior deve conter por completo o arco dentário
inferior. Para isto, as morfologias dos arcos dentários devem ser compatíveis entre
si e a dimensão transversal do arco superior deve ser proporcionalmente maior
que àquela do arco inferior. A relação sagital entre os arcos que, em regra, tende a
refletir a relação sagital esquelética, é determinada pela relação de caninos. A
normalidade é definida pela relação interarcos de Classe I de Angle, quando a
ponta de cúspide do canino superior oclui na ameia entre o canino e primeiro
molar decíduo inferior. Não foi levada em consideração a relação distal entre os
molares decíduos, para a definição sagital entre os arcos dentários, função que
ficou atribuída exclusivamente à relação de caninos. A relação de incisivos
normal apresenta trespasses horizontal e vertical positivos, considerando até o
extremo de topo-a-topo como normal. A relação intra-arco entre as 539 crianças
com oclusão normal (26,74%) foi assim distribuída: 0,18% apresentava
apinhamento ântero-superior; 0,56% apresentava apinhamento ântero-superior e
inferior; 5,94% apinhamento ântero-inferior; 12,62% ausência de diastema ânterosuperior e 13,56% ausência de diastema ântero-inferior; 79,96% diastema ântero-
Revisão da literatura
30
inferior e 86,65% diastema ântero-inferior. Os resultados revelaram que a relação
intra-arco não é determinante de normalidade ou anormalidade e que pode ser
encontrado oclusão normal com diastemas (86,65% superior e 79,96% inferior) e
sem diastemas (12,62% superior e 13,56% inferior), e oclusão normal com
apinhamento (6,68%), sendo 0,18% no arco superior, 5,94% no inferior e 0,56%
simultaneamente nos dois arcos. Desta forma, o apinhamento dentário não foi
considerado característica de má oclusão.
Os aspectos mencionados podem ser utilizados para determinação de
normalidade e desvios de normalidade na dentadura decídua.
2.3 - Dentadura decídua: análise morfológica
A análise estática da oclusão, compreendendo a relação inter-arcos no
sentido transversal, sagital e vertical; e intra-arco, considerando a presença e
ausência de diastemas e apinhamentos, pode ser avaliada por meio de critérios
clínicos de normalidade, descritos por diversos autores, desde o início do século
passado, até a atualidade. Dentre estes aspectos, a análise morfológica por meio de
diagramas de contorneamento vem sendo indicada desde 1930, quando os
traçados pretendiam determinar geometricamente a forma das arcadas dentárias
(INTERLANDI, 2002).
A forma do arco foi estudada por HAWLEY (1905), que propôs o método
geométrico para pré-determinar os arcos dentários. O arco ideal fundamentou-se
Revisão da literatura
31
num triângulo eqüilátero, com a base representando a largura entre os côndilos
mandibulares; os dentes anteriores inferiores se dispuseram no arco de um círculo,
com o raio determinado pela largura combinada dos incisivos inferiores e caninos,
tendo os pré-molares e molares alinhados com os segundos e terceiros molares
voltados para o centro. Desde então, vários autores utilizaram modelos
matemáticos curvos diferentes, mas a estabilidade destas formas de arco não foi
estabelecida.
Em 1920, CARREA pesquisou a dentadura permanente, para
posteriormente analisar a morfologia da dentadura decídua. Ele concluiu que os
arcos decíduos superior e inferior (vista oclusal) devem abordar um triângulo
eqüilátero, com cada um de seus lados variando de 27 a 30 mm. Os pontos de
referência para se traçar o triângulo são a porção mais palatina dos dois segundos
molares decíduos e o ponto entre os incisivos centrais decíduos. Uma vez
determinado o centro do triângulo, ao se traçar uma circunferência, esta passará,
no arco superior e inferior, pelas superfícies incisais de canino a canino. Na região
posterior do arco superior, a circunferência passa pelo sulco principal do primeiro
molar, cortando a cúspide disto-palatina do segundo molar e, no arco inferior, pela
cúspide vestibular do primeiro molar e pelo sulco principal do segundo molar
decíduo. De posse desses dados, CARREA mostrou que os gabaritos devem ser
confeccionados numa placa de resina transparente, de 6 x 6 cm de lado e 2 mm de
espessura, em número de quatro (28, 30, 32 e 34 mm) com suas respectivas
bissetrizes passando pela crista marginal mesial dos primeiros molares decíduos.
O plano mediano deverá coincidir com a linha mediana do modelo. Nos
Revisão da literatura
32
indivíduos com arco do tipo II (sem diastemas), normalmente os diagramas
apresentam lados de triângulo menor, e nos de arco tipo I (com diastemas)
apresentam maior lado.
Mais tarde, BARROW & WHITE (1952) avaliaram as mudanças que
ocorriam no desenvolvimento dos arcos dentários superiores e inferiores, em 528
modelos seriados advindos de 51 pacientes. O período em que os modelos foram
obtidos, anualmente, foi do término da irrupção dos dentes decíduos até a irrupção
dos segundos molares permanentes. Os autores encontraram 5% dos pacientes
apresentando arcos com a forma cônica, 65% com a forma trapezoidal e 30% com
a forma oval, podendo então a dentadura decídua ser enquadrada nestas três
formas.
A criança até 06 anos de idade apresenta as arcadas dentárias em forma
de círculos, semelhantes em todos os indivíduos (MONTI, 1958). Segundo o autor
a arcada mandibular determina a oclusão dentária, a forma e o tamanho do arco
maxilar. No período da transição da dentadura decídua para a mista as arcadas vão
sofrendo modificações, em relação direta com o crescimento geral do indivíduo e
as formas vão se diferenciando. Os arcos dentários da dentadura permanente
sofrem constantes evoluções, que se iniciam com as trocas dentárias até a irrupção
dos terceiros molares e estão sujeitas a fatores diversos, apresentando formas
variadas.
MOYERS (1969) revelou que a forma da maioria dos arcos decíduos
apresentava-se ovóide e que estes arcos exibiam menos variações em sua forma
que os permanentes.
Revisão da literatura
33
No mesmo ano, CURRIER comentou sobre a análise geométrica
computadorizada da forma do arco dentário humano.
Cinco anos mais tarde, GRABER (1974) mostrou que a medida
circunferencial entre o ponto distal do segundo molar decíduo do lado direito, até
o mesmo ponto do lado esquerdo, quase não se altera, até a irrupção dos incisivos
permanentes.
ALBEJANTE (1975) avaliou as alterações dimensionais e alguns
aspectos morfológicos do arco dentário decíduo. Não encontrou diferenças
significativas, quando avaliou a distância intercaninos, a distância intermolares e o
comprimento do arco dentário decíduo em 74 crianças leucodermas, de ambos os
sexos, com idade média de 3 a 6 anos, com oclusão clinicamente normal e
dentadura decídua completa. Todas as dimensões avaliadas foram maiores no
sexo masculino. Ocorreu a tendência de ambos os arcos superiores e inferiores
serem do mesmo tipo, I ou II de Baume, sendo que na maxila, o arco tipo I foi
mais prevalente no sexo masculino e o tipo II no sexo feminino. No entanto, a
mandíbula apresentou maior prevalência do arco tipo I em ambos os sexos. A
presença de espaços primatas ocorreu com maior freqüência na maxila, em ambos
os sexos e aparecia bilateralmente.
No ano seguinte, ALMEIDA (1976) estudou a morfologia dos arcos
dentários decíduos pela geometria analítica. Analisando 40 modelos de escolares
leucodermas com oclusão normal, na faixa etária de 03 a 05 anos, divididos em
dois grupos, sendo 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, e subgrupos com
arcos tipo I e II de Baume, propôs verificar se os pontos preconizados por Carrea
Revisão da literatura
34
formavam ou não um triângulo eqüilátero, se existia diferença no tamanho dos
lados do triângulo em ambos os sexos e arcos tipo I e II e se o posicionamento dos
pontos nos dentes em relação à circunferência poderia ser verificado. Os
resultados mostraram que, na adaptação da circunferência de Carrea às arcadas
decíduas inferiores, o triângulo formado foi o isósceles, que os pontos da região
anterior se situavam fora da circunferência e na região posterior ficavam dentro
dela. O autor concluiu que estes dados mostraram a necessidade de uma análise
que permitisse uma avaliação da forma do arco decíduo, com os dentes decíduos
posicionados na curva dos arcos e não fora dela.
Um guia
plástico,
com a
forma elíptica do arco dentário,
milimetricamente marcado, foi usado para determinar o comprimento e a forma
do arco dentário permanente em modelos ortodônticos, por WHITE (1977). O
autor revelou que uma área comum de concordância na forma dos arcos dentários
é a região anterior do arco, que é parte de uma curva. Esta curva foi descrita
como: elipse, parábola, parte de uma elipse trifocal e curva catenária. O autor
revelou que a forma do arco maxilar é uma medida mais larga que aquela
selecionada para o arco mandibular e que os dentes aparentemente arranjados num
arco, dependem da forma do osso basal e devem ser orientados segundo o
contorno ósseo.
Estudando a morfologia do arco dentário decíduo, em crianças de 03 a
06 anos, leucodermas, com dentadura decídua completa e considerada “normal”,
USBERTI (1979) concluiu, além de outros fatores, que o arco tipo I de Baume é
mais freqüente que o tipo II, em ambos os sexos; que em crianças do sexo
Revisão da literatura
35
masculino; existiu predominância de arco tipo I e que o aumento da relação
terminal dos segundos molares decíduos em degrau mesial para a mandíbula, em
detrimento da relação terminal em plano reto, parece estar mais vinculado ao surto
de crescimento maior da mandíbula, em relação à maxila ou deslizamento
mandibular para frente. O autor salientou ainda que o comprimento total do arco
decíduo não sofre modificações evidentes, tanto na maxila como na mandíbula,
em crianças de ambos os sexos, portadoras de arcos tipo I e II de Baume.
BANKER et al. (1984), após avaliarem 39 crianças com dentaduras
decíduas normais, demonstraram que a configuração do arco decíduo tem a forma
ovóide. Concluíram também que existe enorme variedade de condições normais
encontradas em crianças, na fase de dentadura decídua e que os critérios de
oclusão normal não podem ser rígidos e devem ser eficientemente analisados.
No mesmo ano, CAMBEROS examinou 40 crianças leucodermas, na
faixa etária de 03 a 05 anos, em 4 grupos de 10 crianças de ambos os sexos e tipos
de arcos I e II de Baume. Determinou uma equação exponencial para analisar a
forma do arco dentário decíduo, em ambos os tipos, inferior e superior, relatando
que a curva é do tipo hiperbólica. Observou ainda que não existe diferença na
forma do arco decíduo, quando comparados os sexos e os tipos de arcos I ou II de
Baume, nem quando comparou arco decíduo superior com arco decíduo inferior,
lado direito e esquerdo.
As inclinações vestíbulo-linguais, dos dentes posteriores inferiores
decíduos, foram estudadas por CONSTANTE PALACIOS et al. (1986). Os
autores concluíram que a média dos ângulos vestíbulo-linguais, formados pelo
Revisão da literatura
36
plano da face oclusal do primeiro molar decíduo do lado direito com o primeiro
molar decíduo do lado esquerdo, é de 168,31 graus, enquanto a média do mesmo
ângulo para o segundo molar decíduo de um lado com o outro é de 158,31 graus.
Os autores encontraram diferença estatisticamente significante entre as médias dos
ângulos, quando compararam primeiros e segundos molares inferiores.
De acordo com FELTON et al. (1987), por mais de 100 anos muitos
pesquisadores tentaram definir qual a forma ideal do arco dentário humano,
usando os conceitos de que ele é simétrico por natureza e pode ser representado
por fórmula algébrica ou geométrica. As formas investigadas incluíam: elipse,
parábola, curva catenária, fórmulas matemáticas como secções cônicas e funções
polinomiais, e outras, facilitadas na atualidade pelas análises computadorizadas.
Todas essas formas têm recebido elogios e críticas de muitos pesquisadores.
Recentemente tem-se optado individualizar a forma do arco, a partir do arco
mandibular. Os autores concluíram que não há forma de arco permanente
“universal”, aplicável a todos os casos.
A partir da amostra de 40 crianças, de 3 a 5 anos, com oclusão normal,
CAMBEROS et al. (1991) aplicaram um método baseado em coordenadas
cartesianas, para avaliar a forma do arco decíduo. Três pontos de referência foram
marcados nas faces incisais e oclusais dos dentes decíduos anteriores e
posteriores, respectivamente. Utilizaram microscópio comparador e concluíram,
novamente, que a curva hiperbólica foi a que se adaptou, com maior freqüência,
aos arcos superiores e inferiores de ambos os tipos de arcos e sexos, sem qualquer
diferenciação.
Revisão da literatura
37
ZYTKIEVITZ (1992) propôs verificar a possibilidade de estabelecer
relação entre os achados de seu estudo e os conceitos estabelecidos por CARREA
(1920). O tamanho e a forma dos arcos dentários decíduos foram avaliados em
100 crianças leucodermas, com 4 a 6 anos de idade e dentadura decídua completa
e normal. Concluiu que sua amostra ajustou-se aos preceitos de Carrea. Contudo,
os pontos por onde passavam as circunferências traçadas para ambos os arcos e
sexos não eram os mesmos.
LONG (1994) avaliou 40 pares de modelos de crianças brasileiras,
leucodermas, dos sexos feminino e masculino, entre 03 e 06 anos de idade, que
apresentavam dentadura decídua clinicamente normal. Estratificou a amostra
quanto ao tipo de arco (I ou II de Baume) e quanto ao sexo. Em modelos de gesso
dos arcos dentários dessas crianças demarcou pontos de referência nas cúspides de
maior estabilidade e maior facilidade de reprodução e estabeleceu a forma dos
arcos decíduos como sendo uma curva cônica (elipse). Definiu gabaritos para uma
possível utilização em análise da dentadura decídua por comparação, para
distâncias molares (DM) variando entre 32 e 48 mm.
As mudanças na forma do arco têm sido analisadas, tradicionalmente,
segundo o comportamento de suas dimensões lineares como a largura, o
comprimento e a circunferência (BeGOLE & LYEW, 1998). Entretanto, estes
propuseram um novo método para analisar as mudanças na forma do arco dentário
e o índice de recidiva do tratamento ortodôntico, por meio de curvas “spline”.
Segundo os autores, este método de análise utiliza funções matemáticas que não
necessariamente produzem curvas simétricas para representar o arco dentário;
Revisão da literatura
38
visto que os outros métodos estudados até então, utilizam figuras geométricas com
funções simétricas para representá-lo.
Em 1999, para que os gabaritos desenvolvidos em 1994 permitissem
emprego clínico, LONG construiu gabaritos simplificados gerados por
computação eletrônica, para determinação das posições dentárias ideais na
dentadura decídua. Selecionou 40 pares de modelos em gesso da dentadura
decídua com oclusão clinicamente normal, de crianças leucodermas e brasileiras,
na faixa etária entre 03 e 05 anos. Utilizou 20 pares de modelos do arco tipo I e
20 do arco tipo II. Sobre os modelos foram marcados pontos nas superfícies
oclusais e incisais dos dentes. Para os incisivos anteriores superiores e inferiores
foram marcados os pontos médios da superfície incisal; caninos superiores e
inferiores, a ponta da cúspide ou faceta de desgaste; ponto médio entre as
cúspides vestibulares dos primeiros molares superiores e inferiores direito e
esquerdo, ponta da cúspide disto-vestibular dos segundos molares decíduos
superiores e inferiores. A escolha do gabarito era dependente do tipo de arco (I
ou II) da arcada (superior ou inferior) e da distância molar (DM). Em cada
gabarito observaram-se retas médias, em vermelho, e retas-limite, máximas e
mínimas, em azul, dadas pelo desvio-padrão da amostra. Entre estas foi
estabelecido um setor circular que representa o lugar geométrico para localização
dos pontos representativos dos dentes decíduos, no arco dental, dentro do
intervalo considerado de normalidade.
A largura e a forma do arco foram revisadas por LEE (1999) revelando
que as alterações na largura do arco não devem ser consideradas isoladamente, e
Revisão da literatura
39
a interdependência dos arcos possui implicações significantes na sua largura.
Devido à forma ântero-posterior divergente dos arcos dentários, os movimentos
de todo um arco necessitam de modificação da sua largura para acomodação do
outro arco. O autor também comentou que a dentadura é estabelecida em posição
de equilíbrio entre os músculos dos lábios e bochechas e a pressão da língua e
evidencia que há vários aspectos nas alterações dimensionais do arco que devem
ser consideradas no planejamento do tratamento. Estas considerações podem ser
extrapoladas para o desenvolvimento precoce da dentadura, salientando os
diversos fatores que atuam no desenvolvimento do arco dentário.
A curva em plano frontal, semelhante à curva de Wilson (curvatura
formada entre as faces oclusais dos molares) na dentadura permanente, foi
pesquisada por SANT´ANA (2001), que concluiu: existe a presença de uma
curva transversal ou frontal na dentadura decídua nos diferentes grupos de
crianças na faixa etária de 03 e 05 anos de idade. As curvas não demonstraram
um padrão de distribuição uniforme.
WARREN & BISHARA (2001) investigaram as alterações dimensionais
dos arcos dentários decíduos de crianças americanas, através de estudo
comparativo entre as medidas de uma amostra contemporânea e de outra amostra
obtida 50 anos mais cedo. Segundo os autores, as dimensões das dentaduras
decíduas têm sido avaliadas por meio de diversas técnicas, por muitos
pesquisadores, o que dificulta os estudos comparativos. No entanto, a essência
dos trabalhos refere-se às medidas do comprimento, largura intercanina e
intermolar, e profundidade dos arcos (trespasse horizontal e vertical).
Revisão da literatura
40
A aplicação dos gabaritos de LONG (1999) em arcos dentários com más
oclusões foi publicada por LONG & CHELOTTI (2002). Os autores
recomendaram que: os modelos devem ser obtidos; o tipo de arco I ou II de
Baume, superior e inferior, definido; os pontos de referência pré – estabelecidos
em 1999, marcados com lápis sobre as cúspides incisais e oclusais. Em seguida, a
curva correspondente à forma do arco deve ser definida em relação à reta base
correspondente à distância molar que deve ser estabelecida, tentando-se
centralizar a perpendicular à reta base, de forma que passe pela região interincisal. Depois, se os pontos marcados, nos demais dentes decíduos estão
coincidentes com as áreas de posicionamento dental na curva selecionada.
Quando o ponto representativo do dente estiver dentro desta área estará numa
posição normal no arco, senão, avaliar, por exemplo, como dirigir a correção
ortodôntica para que seu modelo venha alcançar o padrão de normalidade para
dentadura decídua, enquadrando-se no gabarito selecionado. Mostraram também
como analisar as possibilidades de achados clínicos encontrados com a
sobreposição dos gabaritos em modelos com alteração da oclusão e sugeriram
soluções para utilização clínica dos mesmos, direcionando possíveis correções.
No mesmo ano, ZANET et al. avaliaram 30 pares de modelos de arcos
dentários decíduos de crianças na faixa etária entre 4 e 6 anos de idade, para
testar os gabaritos de LONG. Os autores relataram que alguns dos pacientes
analisados possuíam diversos problemas de oclusão e outros, oclusão
clinicamente normal. Nos modelos dessas crianças foram marcados os pontos de
referência nas porções mais vestibulares das superfícies oclusais e incisais, de
Revisão da literatura
41
acordo com LONG (1999); e para cada modelo definida a distância intermolar
em milímetros. Os gabaritos foram sobrepostos aos modelos de acordo com o
tipo de arco caracterizado e verificou-se o posicionamento vestíbulo-lingual de
cada um dos dentes das arcadas dentárias superior e inferior. Os resultados
revelaram que 60% dos dentes analisados na maxila estavam vestibularizados em
relação à posição ideal, enquanto que na mandíbula, 50% dos dentes
apresentaram um bom posicionamento. Os autores concluíram que os gabaritos
são de simples aplicação clínica e podem ser muito úteis na determinação
precoce de problemas na dentadura decídua.
Após ter publicado vários artigos sobre padrões morfológicos referentes
à arcada dentária humana, em números restritos de desenhos pré-formados de
dimensões estáveis, justificados pela insuficiência de trabalhos e temas referentes
à oclusão dentária, INTERLANDI (2002) escreveu que devido à multiplicidade
de variáveis contidas nos diagramas de contorneamento ortodôntico, seria
inviável a proposição de traçados essencialmente individuais provenientes de
amplo tratamento estatístico. Por este motivo, aceitando esta circunstância, ele
indica que seja elaborado um diagrama cujo valor exceda o de simples guia de
simetria, para constituir-se num instrumento individual que segue alguns critérios
de indispensável utilidade clínica e que continua sendo determinado pelo arco
dentário inferior. Esta consideração havia sido feita por INTERLANDI em 1994.
Estes diagramas, no entanto, têm sido utilizados para o tratamento ortodôntico da
dentadura permanente.
Revisão da literatura
42
Nota-se que poucas análises dimensionais ou geométricas foram
pesquisadas, para aplicação na dentadura decídua. Menciona-se, inclusive, alguns
dados importantes revelados por autores que pesquisaram a dentadura
permanente, para a discussão, posteriormente.
3. OBJETIVOS
Objetivos
3.
44
OBJETIVOS
Estudar os gabaritos de Long em modelos de estudo padrão de crianças
portadoras de dentaduras decíduas com oclusão normal e alterada, para:
1. verificar sua utilidade e eficiência clínica, à luz dos critérios que
identificam oclusão normal;
2. determinar a acuidade desses gabaritos;
3. examinar se os gabaritos se aplicam melhor à análise da oclusão
normal ou à da alterada.
Metodologia
4. METODOLOGIA
Metodologia
4.
46
METODOLOGIA
4.1 – Formação da Amostra
Participaram desta pesquisa 198 crianças, selecionadas após o exame de
uma população de 1500 crianças, estudantes em escolas infantis e creches ligadas
às Secretarias de Educação Municipal e Estadual de Belo Horizonte, Minas
Gerais, mediante permissão e autorização dos responsáveis pelas instituições e
pelas crianças (anexo IV).
Todas as 198 crianças da amostra pesquisada eram brasileiras, leucodermas,
faixa etária entre 03 e 06 anos de idade, apresentando dentadura decídua
completa. Foram constituídos 02 grupos: um composto de crianças com oclusão
clinicamente normal (Grupo A) e outro composto de crianças com oclusão
clinicamente alterada (Grupo B). Os grupos foram caracterizados por modelos de
gesso padrão de cada criança e as amostras foram estratificadas, segundo o tipo
de arco de Baume (I ou II) e a arcada dentária superior ou inferior; conforme
detalhado no Quadro1.
Metodologia
47
Quadro 1
Composição da Amostra
ARCADA
Maxila
Mandíbula
Oclusão segundo
critérios clínicos
Normal - Grupo A
Alterada - Grupo B
Total
Normal - Grupo A
Alterada - Grupo B
Total
Arco de Baume
Tipo I
Tipo II
Total
42
78
120
17
61
78
59
139
198
36
75
111
23
64
87
59
139
198
4.1.1 - Grupo A
O Grupo A foi composto por 59 crianças, com oclusão
clinicamente normal, dentadura decídua completa, hígida, sem cáries, restaurações
ou anomalias de forma e número, selecionadas de acordo com o tipo de arco de
Baume. Estas crianças foram moldadas para a obtenção de 118 modelos de
estudo padrão. Os modelos foram estratificados em 78 arcos tipo I de Baume (42
superiores e 36 inferiores) e 40 arcos tipo II de Baume (17 superiores e 23
inferiores) independentemente, isto é, as crianças poderiam possuir as duas
arcadas dentárias com arcos tipo I ou com arcos tipo II ou arcadas superiores com
arcos tipo I e inferiores tipo II e vice versa. Levou-se em conta apenas o fator
normalidade dos arcos.
Para que a amostra fosse semelhante àquela que LONG utilizou
para desenvolver seus gabaritos procurou-se caracterizá-la conforme os critérios
Metodologia
48
clínicos definidos pela autora (1999). Dessa forma, como critérios de formação do
grupo de crianças com oclusão normal, para essa pesquisa, foram observados:
•
arcos dentários decíduos hígidos e completos, sem cáries interproximais
ou oclusais;
•
espaçamento entre os dentes decíduos: espaços primatas ou generalizados
(arcos tipo I), (Figuras 1, 2, 9 e 10), ou sem espaçamentos (arcos tipo II),
(Figuras 3, 4, 11 e 12) - (BAUME, 1950);
•
relação terminal dos segundos molares decíduos em plano reto ou degrau
mesial para a mandíbula, (Figuras 5, 6, 7 e 8) - (BAUME, 1950);
•
relação de caninos normal com o vértice do canino superior no mesmo
plano vertical da superfície distal do canino inferior, em oclusão cêntrica
(Figuras 5, 6, 7 e 8) - (FOSTER & HAMILTON, 1969);
•
relação de trespasse horizontal: relação de incisivos normal, positiva, com
trespasse horizontal não excedendo 02 mm entre os incisivos superiores e
inferiores, (Figuras 2 e 4) - (FOSTER & HAMILTON, 1969);
•
relação de trespasse vertical: as bordas dos incisivos centrais inferiores
contatando as palatinas dos incisivos centrais superiores, em oclusão
cêntrica, não excedendo a metade de suas coroas clínicas (Figuras 1 e 3) (FOSTER & HAMILTON, 1969).
A presença de qualquer dente permanente parcial ou totalmente
irrompido e qualquer tratamento ortodôntico prévio excluía a criança da
pesquisa.
Metodologia
49
Apresentam-se algumas situações clínicas que ilustram as
características de normalidade obtidas:
Figura 1 – Arco do tipo I de Baume com trespasse vertical normal – vista
frontal
Figura 2 – Arco do tipo I de Baume com trespasse horizontal normal- vista lateral
Metodologia
50
Figura 3 – Arco do tipo II de Baume com trespasse vertical normal – vista
frontal
Figura 4 - Arco tipo II com trespasse horizontal normal – vista lateral
Metodologia
51
Figura 5 - Relação de caninos normal e plano terminal mesial, lado direito
Figura 6 - Relação de caninos normal e plano terminal mesial lado
esquerdo
Metodologia
52
Figura 7 - Relação de caninos normal e plano terminal reto, lado direito
Figura 8 - Relação de caninos normal e plano terminal reto lado esquerdo
Metodologia
Figura 9 – Arco tipo I de Baume - vista oclusal superior
Figura 10 – Arco tipo I de Baume - vista oclusal inferior
53
Metodologia
54
Figura 11- Arco tipo II de Baume - vista oclusal superior
Figura 12- Arco tipo II de Baume - com giroversões dentárias- vista
oclusal inferior
Metodologia
55
4.1.2 – Grupo B
Crianças com dentaduras decíduas com má–oclusão também foram
avaliadas com o objetivo de verificar a aplicabilidade dos gabaritos. O grupo B foi
composto por 139 crianças possuidoras de 278 modelos de arcos dentários
decíduos completos, com alterações morfológicas, devido a problemas diversos de
oclusão, diagnosticada clinicamente como más oclusões tipo: mordida aberta
anterior, mordida cruzada posterior unilateral lado direito e esquerdo, mordida
cruzada posterior bilateral, mordida cruzada anterior, relação de caninos de classe
II de Angle, relação ântero posterior de Classe III de Angle. Casos com relação de
classe I de caninos, com sobremordida profunda, sobressaliência aumentada, e
apinhamento dentário foram considerados má oclusão, segundo padrões clínicos
de normalidade definidos por LONG (1999), (Figuras 31,32 e 33). Os dentes
decíduos deveriam ser hígidos ou restaurados, sem cáries, com morfologia
coronária mantida. Os 278 modelos foram estratificados em 78 arcos superiores e
61 inferiores (tipo I de Baume), e 75 modelos de arcos superiores e 64 inferiores
(tipo II de Baume), (Quadro 1).
Como critério de exclusão para obtenção dessa amostra, observouse a presença de qualquer dente permanente parcial ou totalmente irrompido e
qualquer tratamento ortodôntico prévio. Algumas situações clínicas que ilustram
as características de anormalidade são representadas pelas Figuras 30 a 40, veja
capítulo discussão.
Metodologia
56
4.1.3 - Observações Gerais
As informações de identificação dos modelos assim como os
dados do exame clínico das crianças foram obtidos por um único pesquisador,
com a ajuda de uma auxiliar. Este exame foi realizado em cadeiras comuns
existentes nas escolas, em sala com luz natural, sendo utilizado como
instrumentos apenas abaixadores de língua descartáveis. Posteriormente, as
crianças foram examinadas por meio de exame clínico tradicional, para que se
complementassem as fichas clínicas individuais, especialmente elaboradas para a
pesquisa (Anexo III). No momento da moldagem para obtenção dos modelos de
estudo padrão, fotografias de algumas crianças foram feitas, mediante permissão
dos responsáveis, para serem utilizadas na ilustração da dissertação.
4.2 - Obtenção dos Modelos de Gesso Padrão
Para a moldagem das crianças, foram utilizadas moldeiras infantis
(Morelli, Sorocaba, Brasil), acrescentadas com cera utilidade (Wilson®,
Polidental, São Paulo, Brasil), para permitir moldagem com limites mais perfeitos
e nítidos, utilizando-se alginato (Avagel®, Dentsply, Petrópolis, Brasil), conforme
instruções do fabricante.
Os modelos foram vazados com gesso branco ortodôntico (Alfa Super
Alvo Especial®, Asfer, São Caetano do Sul, Brasil), em máquina a vácuo
Metodologia
57
(Turbomix®, EDG, Rio de Janeiro, Brasil), recortados em máquina apropriada
(Metalvander, Piracicaba, Brasil), tratados e identificados. A relação de oclusão
foi registrada em cera rosa no 7 (Wilson®, Polidental, São Paulo, Brasil), com a
criança ocluindo em cêntrica. Todos os modelos foram obtidos de forma padrão,
figuras 13 e 14.
Figura 13 - Modelos de estudo padrão – vista frontal
Metodologia
58
Figura 14 - Modelos de estudo padrão - vista oclusal
4.3 - Aplicação dos Gabaritos
Pontos de referência, definidos por LONG (1999), foram marcados
com lápis nas superfícies oclusais e incisais dos dentes dos
modelos de gesso;
selecionou-se o gabarito correspondente ao tipo de arco (I ou II de
Baume), superior e/ou inferior, (anexos I e II);
Metodologia
59
o gabarito foi aplicado sobre o modelo, coincidindo a reta base nas
cúspides disto-vestibulares dos 2os molares decíduos, para
estabelecer a distância molar (DM), tentando centralizar a
perpendicular à reta base, de forma que passasse pela região interincisal,
simultaneamente, a curva correspondente à forma do arco para essa
DM deveria ter todos os pontos referentes aos dentes decíduos,
coincidindo sobre a curva selecionada.
se algum ponto representativo do dente não coincidisse com a
curva de normalidade, seria considerado fora do padrão de
normalidade.
As ilustrações abaixo mostram exemplos da aplicação dos gabaritos
em modelos com normalidade de oclusão – critérios clínicos e
gabaritos (Figuras 15 e 16), e em modelos com alteração de oclusão –
critérios clínicos e gabaritos (Figuras 17 e 18).
Metodologia
60
Figura 15 - Aplicação do gabarito sobre modelo arco tipo I superior,
normal
Figura 16 - Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I inferior,
normal.
Metodologia
61
Figura 17 - Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I superio,r
alterado.
Figura 18 - Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I inferior,
alterado.
Metodologia
62
Observação: O projeto foi registrado em 02/2002 e aprovado em 24/05/02 pela
COEP – COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA, da PUC Minas Gerais.
4.4 - Análise e Interpretação dos Dados
Os dados foram anotados em fichas específicas preparadas para a
pesquisa, (Anexo III), tabulados e submetidos à avaliação estatística.
Utilizou-se o teste Qui-quadrado com o objetivo de comparar o grupo de
crianças com oclusão normal e o grupo de crianças com má oclusão quanto
ao sexo, idade e dados clínicos. Este teste tem como objetivo comparar
grupos independentes quanto à ocorrência de algum evento, por exemplo o
percentual de casos em relação à presença de más oclusões. O teste exato de
Fisher foi utilizado nos casos em que ocorreram valores esperados menores
do que 5.
O índice de concordância de Kappa é um teste não-paramétrico
utilizado para avaliar o nível de concordância entre métodos de diagnóstico.
Neste trabalho, o índice de Kappa forneceu o nível de concordância entre os
dois métodos de diagnóstico da má oclusão: gabarito e critérios clínicos.
Metodologia
63
O índice de Kappa é interpretado conforme o quadro abaixo:
Quadro 2
Interpretação do teste estatístico “Kappa”
Intervalo
Interpretação
< 0,40
Concordância fraca
Concordância de razoável à boa
0,40 ├─ 0,75
Concordância excelente
≥ 0,75
Para avaliar a acuidade do gabarito no diagnóstico da má oclusão, à luz
dos critérios clínicos, utilizou-se os valores de: sensibilidade (S),
especificidade (E), valor de predição positiva (VPP), valor de predição
negativa (VPN), valor falso positivo (FP) e falso negativo (FN).
A sensibilidade mede a capacidade do gabarito apresentar um diagnóstico
de má oclusão em uma criança que apresentou alteração pelos critérios
clínicos e a especificidade mede a capacidade do gabarito apresentar um
diagnóstico normal em um indivíduo que apresentou normalidade pelos
critérios clínicos.
S=
Total de indivíduos com alteração pelos dois métodos
× 100
Total de indivíduos com alteração pelo gabarito
E=
Total de indivíduos normais pelos dois métodos
× 100
Total de individuos normais pelo gabarito
Metodologia
64
Já o valor de predição positiva avalia a probabilidade do gabarito obter um
resultado alterado corretamente. Sendo que 100, menos o valor encontrado, é
exatamente o falso positivo, que é a probabilidade de um resultado positivo
estar incorreto.
VPP =
Total de indivíduos com alteração pelos dois métodos
× 100
Total de indivíduos com alteração pelo gabarito
E, o valor de predição negativa avalia a probabilidade do gabarito obter
um resultado normal correto e 100 menos este valor é o falso negativo, que é
a probabilidade de um resultado negativo estar incorreto.
VPN =
Todos
os
Total de indivíduos normais pelos dois métodos
× 100
Total de indivíduos normais pelo gabarito
resultados
foram
considerados
significativos
para
uma
probabilidade de significância inferior a 5% (p < 0,05). Tendo portanto, pelo
menos 95% de confiança nas conclusões apresentadas.
4. RESULTADOS
Resultados
4.
66
RESULTADOS
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a eficácia do gabarito
proposto para o diagnóstico de má oclusão. Para tanto, 198 crianças foram
diagnosticadas segundo critérios clínicos e segundo o gabarito de Long. Ressalta-se
que o gabarito leva em consideração cada arcada individualmente. Desta forma,
foram avaliadas 396 arcadas. O Quadro 1 (ver metodologia) mostra a distribuição das
crianças conforme o tipo de arcada e o diagnóstico segundo os critérios clínicos.
De acordo com a Tabela 1 que descreve os dados pessoais e clínicos das
crianças, considerando-se os critérios clínicos utilizados por LONG (1999), não
foram observadas diferenças significativas entre as crianças com má oclusão e o
grupo com oclusão normal, no que diz respeito ao sexo e à idade. O grupo oclusão
normal revelou 52,5% de crianças do sexo feminino e 47,5% do sexo masculino e o
grupo com má oclusão, 53,2% do sexo feminino e 46,8% do sexo masculino. Quanto
à idade, observou-se maior ocorrência de crianças de 4 e 5 anos nos dois grupos.
Foi verificada diferença significativa entre os grupos quanto à avaliação do
plano terminal de segundos molares, tanto do lado direito quanto do lado esquerdo.
Os resultados revelaram que no grupo de oclusão normal observou-se plano terminal
reto em 64,4% do lado direito e em 67,8% do lado esquerdo e no grupo com má
oclusão esta característica foi observada em 52,5% do lado direito e em 55,4% do
67
Resultados
lado esquerdo. Além disto, verificou-se maior percentual de casos com degrau distal
no grupo com má oclusão
TABELA 1
Medidas descritivas dos dados pessoais e dados clínicos das crianças
Variável
Idade
3 anos
4 anos
5 anos
6 anos
Total
Normal
Oclusão
Alterada
6 (10,2)
30 (50,8)
19 (32,2)
4 (6,8)
59 (100,0)
Total
17 (12,2)
52 (37,4)
61 (43,9)
9 (6,5)
139 (100,0)
23
82
80
13
198
p = 0,339 (Teste Qui-quadrado)
Sexo
Feminino
Masculino
Total
31 (52,5)
28 (47,5)
59 (100,0)
74 (53,2)
65 (46,8)
139 (100,0)
105
93
198
p = 0,929 (Teste Qui- quadrado)
Plano terminal de
molares – Lado direito
Reto
Degrau M
Degrau D
Total
38 (64,4)
20 (33,9)
1 (1,7)
59 (100,0)
73 (52,5)
45 (32,4)
21 (15,1)
139 (100,0)
111
65
22
198
p = 0,020 (Teste Qui-quadrado)
Plano terminal de
molares – Lado esquerdo
Reto
Degrau M
Degrau D
Total
40 (67,8)
19 (32,2)
0 (0,0)
59 (100,0)
77 (55,4)
42 (30,2)
20 (14,4)
139 (100,0)
p = 0,008 (Teste Qui-quadrado)
117
61
20
198
Resultados
68
A Tabela 2 descreve as relações de caninos e o tipo de arco de Baume
presente na amostra. Quanto à relação de caninos, todas as crianças do grupo com
oclusão normal apresentaram classe I em ambos os lados. No grupo com má oclusão
foi verificada relação de classe II do lado direito em 29,2% dos casos e do lado
esquerdo em 33,1% dos casos; e, relação de classe III em 6,5% dos casos do lado
direito e em 5 % do lado esquerdo. Ressalta-se que não foram observadas diferenças
significativas entre os grupos quanto à caracterização da mandíbula. Já em relação à
avaliação da maxila os grupos diferem significativamente.
No grupo com oclusão normal, foram verificados arcos superiores do tipo I
em 71,2% dos casos e do tipo II em 28,8% dos casos. Foram observados 56,1% de
indivíduos com arcos superiores do tipo I e 43,9% do tipo II, no grupo com má
oclusão. Quanto à avaliação da mandíbula, verificou-se no grupo com oclusão normal
61% de arcos do tipo I e 39% do tipo II e no grupo com má oclusão, 54% do tipo I e
46% do tipo II. Ressalta-se que não foram observadas diferenças significativas entre
os grupos quanto à caracterização da mandíbula. Já em relação à avaliação da maxila
os grupos diferem significativamente.
69
Resultados
TABELA 2
Medidas descritivas dos dados clínicos das crianças
Variável
Relação de caninos –
Lado Direito
CLI
CLII
CLIII
Total
Normal
Oclusão
Alterada
59 (100,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
59 (100,0)
Total
89 (64,0)
41 (29,5)
9 (6,5)
139 (100,0)
148
41
9
198
p < 0,001 (Teste Qui-quadrado)
Relação de caninos –
Lado Esquerdo
CLI
CLII
CLIII
Total
59 (100,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
59 (100,0)
86 (61,9)
46 (33,1)
7 (5,0)
139 (100,0)
145
46
7
198
p < 0,001 (Teste Exato de Fisher)
Arco de Baume – Maxila
Tipo I
Tipo II
Total
42 (71,2)
17 (28,8)
59 (100,0)
78 (56,1)
61 (43,9)
139 (100,0)
120
78
198
p = 0,047 (Teste Qui-quadrado)
Arco de Baume – Mandíbula
Tipo I
Tipo II
Total
36 (61,0)
23 (39,0)
59 (100,0)
75 (54,0)
64 (46,0)
139 (100,0)
p = 0,360 (Teste Qui-quadrado)
111
87
198
Resultados
70
A presença ou ausência de espaços primatas e a relação de trespasse
horizontal encontrada nos arcos dentários é descrita na Tabela 3.
A avaliação dos espaços primatas mostrou ocorrência em ambos os lados na
maioria dos casos do grupo com oclusão normal, tanto na maxila (76,3%) quanto na
mandíbula (71,2%). No grupo com má oclusão a avaliação da maxila mostrou 61,2%
de casos com ocorrência em ambos os lados e 28,8% com ausência. E a avaliação da
mandíbula mostrou 44,6% de casos com espaço primata em ambos os lados e a
ausência em 43,9%. A diferença observada entre os grupos mostrou-se significativa.
No grupo com oclusão normal foi verificada relação de trespasse horizontal
normal em todos os casos; no grupo com má oclusão observou-se sobressaliência
acentuada em 33,1% dos casos e mordida cruzada anterior em 20,9%, havendo
diferenças significativas entre os grupos.
71
Resultados
TABELA 3
Medidas descritivas dos dados clínicos das crianças
Variável
Espaços primatas – Maxila
Lado direito
Lado esquerdo
Ambos
Ausente
Total
Normal
Oclusão
Alterada
6 (10,2)
3 (5,1)
45 (76,3)
5 (8,5)
59 (100,0)
11 (7,9)
3 (2,2)
85 (61,2)
40 (28,8)
139 (100,0)
Total
17
6
130
45
198
p = 0,007 (Teste exato de Fisher)
Espaços primatas –
Mandíbula
Lado direito
Lado esquerdo
Ambos
Ausente
Total
6 (10,2)
2 (3,4)
42 (71,2)
9 (15,3)
59 (100,0)
11 (7,9)
5 (3,6)
62 (44,6)
61 (43,9)
139 (100,0)
17
7
104
70
198
p = 0,001 (Teste exato de Fisher)
Trespasse horizontal
Normal
Acentuado
Cruzada
Total
59 (100,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
59 (100,0)
64 (46,0)
46 (33,1)
29 (20,9)
139 (100,0)
123
46
29
198
p < 0,001 (Teste Exato de Fisher)
No que diz respeito à avaliação do trespasse vertical, Tabela 4, todos os casos
do grupo com oclusão normal apresentaram relação normal e no grupo com má
oclusão foi verificada normalidade neste critério em 60,4% dos casos, sendo que esta
diferença foi significativa.
A mordida cruzada não foi identificada no grupo com oclusão normal e em 77% dos
casos no grupo com má oclusão, havendo diferença significativa entre os grupos.
72
Resultados
Em relação ao apinhamento, sua ausência foi verificada em todos os casos
pertencentes ao grupo com oclusão normal e em 82% do grupo com má oclusão.
Ressalta-se que os dois grupos diferem significativamente em relação à ocorrência de
apinhamento.
TABELA 4
Medidas descritivas dos dados clínicos das crianças
Variável
Trespasse vertical
Normal
Acentuado
Aberto
Topo
Total
Normal
Oclusão
Alterada
59 (100,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
59 (100,0)
84 (60,4)
34 (24,5)
15 (10,8)
6 (4,4)
139 (100,0)
Total
143
34
15
6
198
p < 0,001 (Teste exato de Fisher)
Mordida cruzada
Anterior
Posterior
Localizada
Posterior / Localizada
Anterior / Posterior
Ausente
Total
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
59 (100,0)
59 (100,0)
5 (3,6)
11 (7,9)
2 (1,4)
3 (2,2)
11 (7,9)
107 (77,0)
139 (100,0)
5
11
2
3
11
166
198
p = 0,002 (Teste exato de Fisher)
Apinhamento
Superior
Inferior
Ambos
Ausente
Total
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
59 (100,0)
59 (100,0)
3 (2,2)
13 (9,4)
9 (6,5)
114 (82,0)
139 (100,0)
3
13
9
173
198
p = 0,002 (Teste exato de Fisher)
73
Resultados
As Tabelas 5 e 6 mostram as medidas das distâncias molares avaliadas em
cada arco dentário das crianças.
TABELA 5
Medidas descritivas das distâncias molares dos arcos dentários das crianças
Oclusão
Distância Molar
Normal
Alterada
Total
Superior
1 (1,7)
1 (0,7)
2
40
0
(0,0)
1
(0,7)
1
41
2 (3,4)
5 (3,6)
7
42
2 (3,4)
6 (4,3)
8
43
14 (23,7)
33 (23,7)
47
44
10 (16,9)
15 (10,8)
25
45
11 (18,6)
21 (15,1)
32
46
3 (5,1)
12 (8,6)
15
47
13 (22,0)
32 (23,0)
45
48
1 (1,7)
8 (5,8)
9
49
1
(1,7)
2
(1,4)
3
50
1 (1,7)
2 (1,4)
3
51
0
(0,0)
1
(0,7)
1
52
59 (100,0)
139 (100,0)
198
Total
Inferior
36
37
38
38
40
41
42
43
44
45
46
47
Total
1 (1,7)
1 (1,7)
3 (5,1)
7 (11,9)
20 (33,9)
4 (6,8)
12 (20,3)
3 (5,1)
7 (11,9)
1 (1,7)
0 (0,0)
0 (0,0)
59 (100,0)
0 (0,0)
2 (1,4)
13 (9,4)
4 (2,9)
29 (20,9)
11 (7,9)
20 (14,4)
14 (10,1)
36 (25,9)
3 (2,2)
6 (4,3)
1 (0,7)
139 (100,0)
1
3
16
11
49
15
32
17
43
4
6
1
198
74
Resultados
A distância molar variou de 40 a 52 mm, com uma média igual a 45,9 mm na
avaliação da arcada superior e de 36 a 47 mm, com uma média igual 41,6 mm, nas
medidas da arcada inferior.
TABELA 6
Distância
Molar
Superior
Inferior
Medidas descritivas da distância molar das crianças
Medidas descritivas
Mínimo
Máximo
Mediana
Média
40,0
52,0
46,0
45,9
36,0
47,0
42,0
41,6
Desvio
2,2
2,2
Os resultados apresentados no Quadro 3 e Tabelas 7 a 10 mostram uma baixa
concordância entre gabarito e critérios clínicos independente do tipo de arco avaliado.
.
Quadro 3
Resumo do teste de Kappa com respectivo valor de significância
75
Resultados
Arco de Baume
Maxila - Tipo I
Maxila - Tipo II
Mandíbula - Tipo I
Mandíbula - Tipo II
Kappa
p
0,362
0,072
0,072
0,055
0,170
0,501
0,549
0,072
Considerando-se a maxila com arco tipo I (Tabela 7), observou-se que, entre
as crianças com oclusão normal pelos critérios clínicos, o gabarito indicou alteração
em 81% dos casos. E no grupo diagnosticado com má oclusão pelos critérios clínicos,
12,8% foram considerados como normal pelo gabarito. Neste caso o índice de Kappa
foi igual a 0,072.
TABELA 7
Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis
“Gabarito Arco Tipo I Superior e Critérios clínicos, segundo LONG”
Oclusão segundo
Gabarito Arco Tipo I Superior
Normal
Alterado
Oclusão - segundo
Critérios Clínicos
n
Normal
8
Alterada
10
Total
18
Resultado do teste de Kappa
Estimativa = 0,072
%
19,0
12,8
15,0
n
34
68
102
%
81,0
87,2
85,0
p = 0,362
Total
42
78
120
76
Resultados
Na análise da maxila com arco tipo II (Tabela 8), obteve-se resultado similar.
No grupo com oclusão normal avaliada clinicamente, observou-se discordância pelo
gabarito na maioria dos casos (82,4%). E no grupo com má oclusão, na maioria dos
casos (88,5%) houve o mesmo diagnóstico pelo gabarito. O índice de concordância
neste caso foi igual a 0,072.
TABELA 8
Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis “Gabarito Arco
Tipo II Superior e Critérios Clínicos, segundo LONG”
Oclusão segundo
Gabarito Arco Tipo II Superior
Normal
Alterado
Oclusão - segundo
Critérios clínicos
Normal
Alterada
Total
n
3
7
10
%
n
%
17,6
14
82,4
11,5
54
88,5
12,8
68
87,2
Resultado do teste de Kappa
Estimativa = 0,072
p = 0,501
Total
17
61
78
Avaliando-se os resultados da Tabela 9 (arco inferior tipo I Æ Kappa =
0,055), foi verificado que 75% dos casos com oclusão normal pelos critérios clínicos
foram diagnosticados com má oclusão pelo gabarito, e 11,5% dos casos com má
oclusão foram diagnosticados com oclusão normal pelo gabarito.
77
Resultados
TABELA 9
Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis “Gabarito Arco
Tipo I Inferior e Critérios Clínicos, segundo LONG”
Oclusão segundo
Gabarito Arco Tipo I Inferior
Normal
Alterado
Oclusão - segundo
Critérios clínicos
Normal
Alterada
Total
n
9
15
24
%
n
%
25,0
27
75,0
20,0
60
80,0
21,6
87
78,4
Resultado do teste de Kappa
Estimativa = 0,055
p = 0,549
Total
36
75
111
E, para a mandíbula com arco tipo II (Kappa = 0,170), observou-se
discordância entre os dois métodos na maioria dos casos do grupo com oclusão
normal pelos critérios clínicos. E, no grupo com má oclusão verificou-se que o
gabarito indicou oclusão normal em 7,8% dos casos.
TABELA 10
Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis “Gabarito Arco
Tipo II Inferior e Critérios Clínicos, segundo LONG”
Oclusão segundo
Gabarito Arco Tipo II Inferior
Normal
Alterado
Oclusão - segundo
Critérios clínicos
Normal
Alterada
Total
N
5
5
10
%
n
%
21,7
18
78,3
7,8
59
92,2
11,5
77
88,5
Resultado do teste de Kappa
Estimativa = 0,170
p = 0,072
Total
23
64
87
78
Resultados
O Quadro 4 mostra as medidas de acuidade do gabarito à luz dos critérios
clínicos. Como podem ser observados, os resultados não são favoráveis para o
gabarito.
Quadro 4
Resultados dos testes diagnósticos por tipos de arcos de Baume e
arcadas
Arco de Baume
Níveis
Tipo I
Maxila
Tipo II
Tipo I
Mandíbula
Tipo II
Teste
Sensibilidade
Especificidade
Valor predito positivo
Valor predito negativo
Falso positivo
Falso negativo
Sensibilidade
Especificidade
Valor predito positivo
Valor predito negativo
Falso positivo
Falso negativo
Sensibilidade
Especificidade
Valor predito positivo
Valor predito negativo
Falso positivo
Falso negativo
Sensibilidade
Especificidade
Valor predito positivo
Valor predito negativo
Falso positivo
Falso negativo
Resultado
87,2
19,0
66,7
44,4
33,3
55,6
88,5
17,6
79,4
30,0
20,6
70,0
80,0
25,0
69,0
37,5
31,0
62,5
92,2
21,7
76,6
50,0
23,4
50,0
6. DISCUSSÃO
Discussão
6.
79
DISCUSSÃO
A iniciação do desenvolvimento da má oclusão nos períodos iniciais da
formação da dentadura decídua tem sido postulado e denunciado exaustivamente
nas pesquisas. No entanto, poucos são os trabalhos que avaliam esta dentadura sob
seus aspectos morfológicos e definem abordagens terapêuticas para esta fase de
desenvolvimento.
Pesquisando a literatura para a determinação do estado da arte em relação à
dentadura decídua, deparou-se com os gabaritos de LONG (1999). Estes gabaritos
foram desenvolvidos com o objetivo de avaliar se a dentadura decídua está em
processo de desenvolvimento normal ou alterado.
Na revisão da bibliografia, foi estudada a análise de CARREA, apresentada
em 1920, que desenvolveu diagramas para caracterizar a dentadura humana,
ressaltando seu caráter geométrico. No entanto, a revisão revelou escassez de
outros trabalhos que se preocuparam em utilizar diagramas para avaliar a
dentadura decídua. INTERLANDI (2002) declarou que, nos idos do século
passado, os traçados como os de Bonwill-Hawley eram plenamente justificáveis,
uma vez que a morfologia dos arcos não se submetera ainda, às complexidades do
“tema oclusão” que iriam vigorar posteriormente na Ortodontia, e, acrescentando,
aos fatores etiológicos ambientais causadores das más oclusões.
Por isto, tornou-se interessante testar os gabaritos de LONG, para verificar
sua aplicabilidade na dentadura decídua, conforme proposto na metodologia deste
trabalho.
Discussão
80
Conforme citado por LONG (1999), a ausência de diferenças na morfologia
dos arcos dentários quanto ao sexo já foi demonstrada por CAMBEROS et al.
(1991); RABERIN et al. (1993); BRANDÃO et al., (1996); ALMEIDA et al.
(1998) e SILVA FILHO et al., (2002b). Portanto, este parâmetro não foi
considerado na pesquisa de LONG e tampouco nesta, para a seleção de crianças.
Os dados deste trabalho sugerem que não há diferença estaticamente significativa
entre os resultados das medidas encontradas nos dois grupos sexuais da
amostragem (Tabela 1).
Nesta pesquisa, foi verificada diferença significativa entre os grupos quanto
à avaliação do plano terminal de molares, tanto do lado direito quanto do lado
esquerdo. Os resultados da Tabela 1 estão de acordo com CLINCH (1951);
WLADISLAVOV (1968); MOORREES et al. (1969); NANDA (1973);
ALBEJANTE (1975); ISSÁO & GUEDES-PINTO (1978); BISHARA et al.
(1988); GIMENEZ et al. (2001).
Na maioria dos casos do grupo com oclusão normal houve a ocorrência de
espaços primatas em ambos os lados, tanto na maxila quanto na mandíbula,
resultados que concordam com os obtidos por FOSTER & HAMILTON (1969)
que avaliaram crianças britânicas. O arco tipo I de Baume foi mais observado no
grupo com oclusão normal; valores semelhantes foram encontrados por
BARBOSA et al. (2000), que revelaram serem esses, os mais freqüentes,
independentemente do tipo de plano terminal verificado.
Discussão
81
LONG (1999) analisou 40 crianças com oclusão clinicamente normal para
representar as características de normalidade e definir seus 04 gabaritos. a partir
da análise de 20 modelos de arcos dentários decíduos tipo I superiores e 20
inferiores, e 20 modelos de arcos dentários decíduos tipo II superiores e 20
inferiores. Em cada gabarito, encontram-se 06 curvas elípticas que caracterizam
06 medidas de DM para cada arco decíduo tipo I ou II de Baume. Portanto, os 04
gabaritos correspondem a 24 formas elípticas de arcos dentários diferentes e,
sendo assim, em sua amostra aleatória que constitui 80 modelos, para uma
situação que apresenta muitas variáveis, a autora pode ter avaliado uma média de
03 a 04 modelos de cada uma das 24 elipses diferentes dos 04 gabaritos; esses
números não foram revelados em seu trabalho. LONG relatou que suas DM
médias foram: 45,44 e 40,99 mm para arcos tipo I superior e inferior
respectivamente, e, 45,27 e 40,65 mm para arcos tipo II superior e inferior
respectivamente. As medidas referentes às distâncias molares encontradas nos
modelos deste trabalho variaram entre 40 e 52 mm, no arco superior e 36 a 47 mm
no arco inferior, com uma média em torno de 41,6 mm (Tabela 5). Estes modelos
representam a forma e o tamanho do arco elíptico; mas a forma do arco é muito
diversificada e pode ser influenciada por diferentes fatores, inclusive pela região
geográfica do indivíduo (HUGGARE, 1993). Com a variabilidade de fatores que
interferem no perímetro do arco dentário, dessa forma interferindo na largura,
comprimento e, devido às diferenças entre os tamanhos dentários e a presença ou
não de espaços primatas e diastemas ou ausência de diastemas nos arcos dentários
82
Discussão
decíduos, a população amostral avaliada por LONG que possibilitou o
desenvolvimento de gabaritos pode ter sido pouco representativa.
Neste trabalho, foram avaliadas 59 crianças com normalidade de oclusão e
139 crianças com más oclusões diversas. Segundo análises estatísticas
preliminares, uma amostra com 60 modelos de arcos dentários decíduos normais
tipo I (30 S e 30 I), e outra com 60 modelos de arcos tipo II (30 S e 30 I) de
Baume e mesmo número para a amostra de crianças com oclusão dentária
alterada, representaria variabilidade de arcos dentários suficiente para avaliar a
aplicabilidade dos gabaritos de Long. Conseguiu-se maior quantidade de modelos
do arco tipo I, mais freqüente na população infantil, tanto para os arcos dentários
normais quanto alterados e um pouco menos para arcos tipo II normais, menos
freqüente na população. Procurou-se aplicar os gabaritos em maior número de
modelos de arcos dentários tipo I, com o objetivo de aumentar a diversidade das
formas de arcos. E mesmo assim, outros estudos sempre são necessários.
No momento das observações, o exercício da sobreposição dos gabaritos
sobre os modelos de gesso não é difícil. Principalmente quando os arcos dentários
coincidem com eles. Observa-se imediatamente que ele se encaixa na curva
elíptica, entretanto, os modelos de gesso precisam estar recortados de forma
padrão, para que
permaneçam estáticos sobre o plano. Os gabaritos foram
confeccionados em plástico flexível. Segundo metodologia deste trabalho
procurou-se padronizar todos os modelos; LONG não mencionou o preparo dos
modelos de sua amostra.
Discussão
83
Para a sobreposição dos gabaritos aos modelos, LONG explicou que a DM
entre os segundos molares decíduos é o primeiro parâmetro a ser medido, para
identificar o gabarito a ser aplicado. As distâncias molares definidas para os
quatro gabaritos variam de 04 em 04 mm (32, 36, 40, 44, 48, 52) (Figura 19).
Pelos resultados obtidos agora, verificou-se que existem vários modelos com DM
intermediárias àquelas descritas e o número de 06 elipses inseridas para cada
gabarito referentes às medidas das DM parece insuficiente. No entanto, as
medidas das distâncias molares mínimas e máximas foram bastante similares (32
a 52 e 36 a 52mm). Poderia ser sugerida a colocação de outras curvas
intermediárias entre essas medidas; talvez a confecção de gabaritos medidos de 1
em 1 mm, com o objetivo de determinar exatamente a posição do dente em seu
alvéolo, pois DM intermediárias foram encontradas neste estudo (ver Tabela 5).
Assim, questiona-se, se é importante avaliar o posicionamento dentário exato de
cada dente decíduo nesta fase da dentadura. Ainda não foi descrito na literatura
qual aparelho ortodôntico, ortopédico ou removível que poderia colocar os dentes
milimetricamente em suas posições intra-alveolares, tanto no sentido vestíbulolingual quanto mésio-distal. A fase da dentadura decídua é transitória e muito
curta.
O comprimento de arco (Figura 20) é limitado pela reta base onde LONG
indicou o posicionamento dos seus gabaritos, referente à distância entre os
segundos molares decíduos que deve ser definida logo após a marcação dos
pontos disto-vestibulares (Figura 19). CARREA também limitou seus diagramas
(Figura 21), ao definir em 28, 30, 32 e 34 mm as medidas de cada lado do
84
Discussão
triângulo. Conseqüentemente, a circunferência definida por cada um desses lados
do triângulo determinaria valores de perímetro de arco e de comprimento de arco,
que podem não se aplicar em uma grande variabilidade de casos.
Figura 19 – Gabarito de Long
Figura 20 – Comprimento de arco dentário (L)
85
Discussão
Figura 21 – Diagrama de Carrea
Pode-se deduzir que, os comprimentos de arcos sugeridos por CARREA
(1920) e aplicados por ISSÁO & GUEDES-PINTO (1978) e TOLEDO (1996), e
também por LONG (1999), definidos pelas distâncias molares determinantes de
normalidade para a
maioria dos arcos dentários decíduos encontrados na
população leucoderma brasileira, podem variar mais, não envolvendo grande parte
dessa população.
ALMEIDA (1976), USBERTI (1979), CAMBEROS (1984) e ZYTKIEVITZ (1992) podem ter utilizado amostras
reduzidas, de 40, 120, 40, 100
crianças respectivamente, heterogênea. Elas podem estar representando bem as
individualidades observadas em cada população: comportamento, descendência,
educação e base cultural. Mas, talvez, a população amostral analisada nessas
86
Discussão
pesquisas não represente amostras de formas variadas de arcos dentários decíduos
estatisticamente significativa.
De acordo com LONG & CHELOTTI (2002), “o gabarito deve ser
posicionado na medida da DM obtida, tentar centralizar a perpendicular à reta
base, de forma que passe pela região incisal. Verificar os pontos marcados nos
demais dentes decíduos que devem estar coincidentes com as áreas de
posicionamento dental na curva selecionada”. No trabalho atualmente
desenvolvido, observou-se que a aplicação do gabarito sobrepondo-o à reta
referente à DM, limita o comprimento do arco. Isto acontece porque, ao sobrepor
o gabarito primeiramente sobre a reta que caracteriza a DM do modelo ocorre
encurtamento do comprimento do arco; os gabaritos ficam aquém das curvaturas
anteriores,
evidenciando, em muitos casos, a vestibularização dos dentes
anteriores, conforme também determinaram ZANET et al. (2002). Eles
concluíram que, 60% dos dentes analisados na maxila estavam vestibularizados
em relação à posição ideal. Autores que desenvolveram gabaritos para a dentadura
permanente, como INTERLANDI (1994), BeGOLE & LYEW (1998), sugeriram
a referência da curvatura anterior para determinar a forma do arco dentário
humano.
Outros autores estudaram a forma geométrica de arcos dentários, usando
pontos oclusais vestibulares, semelhantes aos mencionados por LONG (1999),
para posicionar seus gabaritos (CURRIER, 1969; FELTON et al., 1987;
RICHARDS et al., 1990; DAVIS & BEGOLE, 1998; ALMEIDA et al, 1998). No
entanto, verificou-se no estudo atual, que os pontos disto-vestibulares das
Discussão
87
cúspides dos segundos molares decíduos referenciados por LONG (1999) para
sobrepor seus gabaritos são mais lingualizados e estreitam o arco dentário nas
extremidades. Isto leva à falsa impressão de que o segundo molar decíduo está
inclinado para lingual, o que não ocorre na maioria das vezes. Este foi um dos
motivos que justificou a não sobreposição de todos os pontos de referência
propostos, principalmente os pontos referentes às cúspides distovestibulares dos
segundos molares decíduos, conforme citado. Resultados que poderiam sugerir
correções desnecessárias, visto que LONG indica normalidade somente quando
todos os pontos se sobrepõem.
As diferenças de forma observadas para o segundo molar decíduo, que
ocorre em muitos casos que foram avaliados, pode também determinar a marcação
de sua cúspide disto-vestibular numa posição mais estreitada e denunciar o
posicionamento vestíbulo-lingual do segundo molar alterado. Talvez isto também
justifique o trabalho de ALMEIDA (1976). Aplicando o diagrama de Carrea em
sua amostra, ele verificou que o triângulo determinado na circunferência era
isósceles e não eqüilátero observando ainda que, na região anterior, os pontos
relativos aos dentes apresentavam tendência de se situarem fora da circunferência
determinada. De qualquer forma, o círculo formado pelo triângulo também
determinaria somente uma forma de arco dentário.
USBERTI (1979) estudou a morfologia do arco dentário decíduo em
crianças na faixa etária de 3 a 6 anos, sugerindo a análise equacional, com vistas
às perspectivas futuras na idade adulta. BANKER et al. (1984) demonstraram que
a configuração do arco decíduo tem a forma ovóide, mas que os critérios de
Discussão
88
oclusão normal não podem ser rígidos e devem ser eficientemente analisados,
nesta fase de desenvolvimento da dentição. CAMBEROS (1984) determinou uma
equação exponencial para analisar a forma do arco dentário decíduo, em ambos os
tipos de arcos de Baume, inferior e superior, relatando que a curva é do tipo
hiperbólica. ZYTKIEVITZ (1992) não conseguiu estabelecer relação de seus
achados com os conceitos estabelecidos por CARREA (1920), pois os pontos por
onde passavam as circunferências, traçadas para ambos os arcos e sexos, não eram
os mesmos. Pode-se concluir desses dados que poucos têm sido os estudos que
avaliam a dentadura decídua por meio de análises geométricas ou matemáticas,
definindo padrões de forma dos arcos dentários. Apesar de ISSÁO & GUEDES
PINTO (1978) e TOLEDO (1996) sugerirem a análise da dentadura decídua por
meio dos diagramas de Carrea, não é usual sua utilização na prática diária.
O gabarito define se a forma do arco dentário é cônica: elíptica, hiperbólica,
parabólica, faz parte de uma curva catenária, etc... Isto pode não ser determinante.
As amostras que têm sido pesquisadas podem não estar representando dados
importantes de uma população de crianças e podem estar determinando conceitos.
Outros estudos podem ser necessários. ENGEL (1979) escreveu: “os arcos préformados, atualmente disponíveis, não correspondem a um grande número de
casos ortodônticos, pois eles não abrangem todas as variações, quanto ao tamanho
e dimensões da arcada humana”. Essa observação poderia ser extrapolada para as
variações de forma e tamanho dos arcos dentários decíduos, pois certamente,
esses arcos dentários permanentes desenvolveram-se a partir dos arcos decíduos.
Discussão
89
FELTON et al. (1987) concluíram não haver uma forma de arco
permanente “universal” aplicável a todos os casos; que muitas formas geométricas
de arcos dentários têm sido sugeridas, fórmulas matemáticas, etc., principalmente
devido ao desenvolvimento das análises computadorizadas. No entanto, essas
figuras geométricas aplicam-se ao arco dentário permanente que se apresenta mais
estável e os pesquisadores estão tentando definir formas de arcos para
proporcionar estabilidade e longevidade ao tratamento ortodôntico, conforme
estudou também WHITE (1977). Na visão contemporânea, no entanto, procura-se
individualizar a forma do arco (INTERLANDI, 2002). O fato de LONG (1999)
estudar a morfologia da dentadura decídua por meio de diagramas, justificando a
pouca ênfase dada ao estudo da forma da dentadura decídua, faz pensar que a
autora acredita que somente a avaliação clínica de oclusão não é suficiente para se
detectar normalidade e anormalidade nessa fase. E que é necessário “lançar mão”
de um método de diagnóstico que não seja clínico, facilmente aplicável para
avaliar essa dentadura. CARREA (1920) elaborou diagramas para a dentadura
decídua. Mas isto aconteceu no início do século passado e muitos trabalhos têm
sido elaborados para avaliar o desenvolvimento das dentições em todos os seus
aspectos. O período da dentadura decídua ocorre aproximadamente dos 03 aos 06
anos em média e não se tem notícia do uso desses diagramas na rotina clínica
diária. Na dentadura permanente, pode ser que gabaritos facilitem a padronização
de uma forma de arco dentário mais estável, quando ela é individualizada para
cada forma de arco que o osso basal do paciente determina (WHITE, 1977;
INTERLANDI, 2002).
Discussão
90
A dentadura decídua é uma fase de transição. A forma geométrica isolada do
arco dentário não pode ser utilizada única e exclusivamente para a determinação
de normalidade ou anormalidade desta dentadura (SILVA FILHO et al., 2003). A
análise isolada do modelo superior é importante quando nos mostra que a forma é
triangular e não parabólica, denunciando uma atresia maxilar o que pode levar a
mordidas cruzadas. A atresia maxilar pode estar presente nos dois arcos dentários
(maxilar e mandibular), em análise isolada dos modelos e não apresentar mordida
cruzada em análise de oclusão dos modelos. Mas existe discrepância dente-osso, o
que justifica a expansão do arco superior. Os dados desta pesquisa revelaram que
a forma do arco dentário de todas as crianças avaliadas, tanto do grupo normal
quanto do alterado, se enquadra na forma elíptica determinada por LONG (1999)
(Tabela 5). Esta é uma observação importante, pois revela a forma elíptica dos
arcos dentários decíduos, em todos os 396 modelos estudados.
Outro fator a ser considerado refere-se aos dois tipos de configurações que
podem ser encontrados nos arcos dentários decíduos: os arcos tipo I e II de
BAUME. O tipo espaçado, caracterizado por amplos diastemas entre os dentes
anteriores e pequenos diastemas entre os dentes posteriores, e o tipo cerrado,
distinguido por um arco dentário estreito e com ausência de diastemas entre os
dentes. Como classificar então esses tipos de arcos se não foram encontradas
todas essas características? BAUME (1950) não identificou arcos tipo I ou II
superiores e inferiores.. Assim, para a aplicação do gabarito de Long aos modelos,
deve-se determinar o tipo de arco, se I ou II, para maxila e mandíbula. PARFITT
(1956) caracterizou os arcos em tipo I, quando os diastemas mediam 0.5 mm ou
Discussão
91
mais. USBERTI (1979) e CAMBEROS (1984), (MATHIAS, 1984), seguiram
PARFITT. Identificaram arcos com diastemas generalizados, na região anterior,
superior e inferior, cuja somatória fosse igual ou superior a 2,5mm e arcos sem
diastemas, na região anterior, superior e inferior, cuja somatória fosse menor que
2,5 mm. Classificaram ainda em arcos mistos quando apresentava somatória de
espaços anteriores de canino a canino igual ou maior que 2,5mm em apenas um
dos arcos, superior ou inferior. ALMEIDA (1976) considerou arco tipo I quando
existiam espaços entre os incisivos centrais, incisivos centrais e laterais, incisivos
laterais e caninos e tipo II, quando nenhum espaçamento era visto entre estes
dentes. ROSSATO & MARTINS (1993) consideraram arcos tipo I, com valores
positivos de espaço presente acima de 1,5 mm; e tipo II, com valores inferiores a
1,5 mm. Desde 1950, comenta-se sobre os arcos tipos I e II, segundo Baume. No
entanto, os autores que utilizam esta classificação não citam as individualidades
encontradas; nem mesmo mencionam a dificuldade que é, na prática, caracterizar
um arco dentário, se tipo I ou II de Baume, principalmente quando nos estágios
que imediatamente antecedem o início do 1º período transitório, depois que esses
arcos sofreram interferências de muitos fatores etiológicos e os espaços muitas
vezes se “movem” ou se “fecham”. E ainda se são definidos quando o paciente
está em oclusão dentária ou em arcos individualizados ou modelos separados. As
Figuras 22 a 29 exemplificam a variabilidade de tamanho de espaçamentos entre
os dentes de cada arco dentário ilustrado. LONG não citou que critérios foram
utilizados para caracterizar os tipos de arcos e isto é muito importante em seu
trabalho, pois determinou gabaritos diferentes para cada tipo de arco de Baume.
Discussão
Figura 22 – arco tipo I superior e inferior? misto?
Figura 23 – arco tipo I superior e inferior?
92
Discussão
Figura 24 – arco tipo II superior e inferior?
Figura 25 – arco tipo I superior e inferior
93
Discussão
Figura 26 – arco tipo II superior e I inferior?
Figura 27 – arco tipo II superior e inferior? Misto?
94
Discussão
95
Figura 28– arco tipo II superior e inferior?
Figura 29 – arco tipo I superior e inferior
Os critérios clínicos que determinam se a oclusão dentária decídua está
normal ou alterada, revelados pela literatura clássica, diferem de outros trabalhos
atuais e promovem informações e resultados diferentes. Para a obtenção da
amostra de crianças com dentaduras decíduas normais para esta pesquisa,
precisou-se dispor dos critérios clínicos já reportados por BAUME (1950);
CLINCH (1951); FOSTER & HAMILTON (1969); MOORREESS (1969);
NANDA (1973); BISHARA et al., (1988); ISSÁO & GUEDES-PINTO (1994);
Discussão
96
TOLEDO (1996); MARTINS (1998); LONG (1999); MAIA (1999); GIMENEZ
et al. (2001) e muitos outros autores contemporâneos que caracterizam a oclusão
decídua normal como dependente da relação terminal dos segundos molares
decíduos, da relação de caninos de classe I de Angle, da relação de sobressaliência
de 0 a 2mm e de sobremordida até a metade da coroa clínica do incisivo inferior.
Não mencionam a relação intra-arco. Os critérios clínicos que determinam
anormalidade, adotados pelos autores citados, em relação à sobremordida e à
sobressaliência foram: relação de sobremordida excessiva, quando ultrapassa o
valor de 2mm ou metade da coroa clínica do incisivo inferior; relação de trespasse
horizontal alterada, também considerada 0 < ou = a 2mm. SILVA FILHO et al.
(2002) relataram que a relação intra-arco não é determinante de normalidade ou
anormalidade. Oclusão normal traduz uma relação sagital de Classe I de caninos
(ANGLE), uma relação transversal adequada e a morfologia dos arcos dentários
compatível entre si. MOORREES et al (1969), MATHIAS (1984) e TROTTMAN
(1999) consideram sobremordida e sobressaliência aumentadas (Figuras 31 e 32),
e presença de apinhamento, (Figura 33), normais para este estágio de
desenvolvimento, pois não são tratados nesta fase. As crianças devem ser
acompanhadas pelo profissional e normalmente a intervenção terapêutica acontece
na fase da dentadura mista. As sobremordidas excessivas e as más oclusões
classes II são acompanhadas e tratadas numa fase posterior do desenvolvimento
oclusal (WIESLANDER, 1993; NGAN & FIELDS, 1996; BACETTI, 1997),
Figura 37. As sobressaliências aumentadas (Figura 32) e as mordidas abertas
(figura 30) podem ser sinal de hábito de sucção e interposição lingual, que podem
97
Discussão
ser reduzidas com o controle dos hábitos bucais e intervenção de fonoaudiologista
(LEIGHTON, 1969; POPOVITCH & THOMPSON, 1975; MELSEN et al. 1979;
FOSTER & GRUNDY, 1986; NGAN, 1996; LARSSON, 2001; MONSERAT et
al. 2002; SILVA FILHO et al., 2002a).
a
b
Figura 30 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido vertical
(mordida aberta anterior). Diagnóstico: má oclusão classe I com
mordida aberta anterior; vistas: frontal a e lateral, b.
98
Discussão
a
b
Figura 31 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido vertical,
(sobremordida aumentada) –Diagnóstico: má oclusão classe I, com
sobremordida aumentada; vistas frontal (a) e de perfil (b).
99
Discussão
a
b
Figura 32 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido ânteroposterior, (sobressaliência aumentada) –Diagnóstico: má oclusão classe
I, com sobressaliência aumentada; vistas frontal (a) e de perfil (b).
100
Discussão
a
b
Figura 33 - Má oclusão envolvendo erro morfológico intra-arco
(apinhamento dentário inferior-transitório). Diagnóstico: má oclusão
classe I com apinhamento dentário anterior inferior; vistas a e b.
Discussão
101
A filosofia de tratamento praticada pelos ortodontistas de modo geral, do
Brasil e do exterior (TURLEY, 1988; SUGAWARA et al., 1990; NGAN, 1990;
BURZIN & NANDA, 1995; NGAN & FIELDS (1996 e 1997); URSI, 1996;
JANSON et al., 1998; ALMEIDA et al., 1999; SIQUEIRA et al. 2002; SILVA
FILHO et al., 2002 a e b; GURGEL, 2003), na fase de dentadura decídua, é
praticamente semelhante.
Sabe-se que a etiologia da má oclusão é multifatorial; hábitos de sucção de
dedo, chupeta, mamadeira, obstruções das vias aéreas superiores, fatores genéticos
e que esses multifatores podem estar interferindo na morfologia dos arcos e
alterarem individualmente a posição dos dentes, desde o início do estágio de
desenvolvimento oclusal. As interferências oclusais e os hábitos para-funcionais
são fatores que podem estar presentes. Além desses fatores, tão importante quanto
esclarecer as características oclusionais da oclusão é definir o padrão facial, que,
em regra, encontra-se definido nesta idade (SILVA FILHO et al., 2002a). O
padrão de crescimento desfavorável pode estar atuando e isto também é
fundamental para modificar a morfologia do arco dentário. Por que então avaliar a
oclusão decídua por meio de gabaritos? Terapeuticamente o que é tratado nesta
fase? Alterações dentárias individuais são tratadas?
Discussão
102
A maioria dos autores contemporâneos defende a identificação precoce dos
fatores etiológicos, causadores da má oclusão, e indicam o controle ou a remoção
dos mesmos (SOUKI, 1996; FERREIRA, 1987; BISHARA, 1988; SILVA
FILHO, 1990; GUEDES PINTO, 1994; HENRIQUES et al., 2000; CASTRO,
2001; ALMEIDA et al., 2002; LENCI, 2002). Alguns indicam intervenção na
dentadura decídua para as alterações inter-arcos (MOYERS, 1969; CARVALHO,
1998; SILVA FILHO et al., 1999), Figuras 30, 34, 35, 36, 37 e 38. Há
controvérsias quanto à indicação do tratamento das más oclusões classe III na fase
de dentadura decídua, (McNAMARA, 1987; NGAN, 1996) ou início da mista
(TURLEY, 1988; CAPELOZZA FILHO, 2002), Figuras 39 e 40.
103
Discussão
a
b
Figura 34 – Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido
transversal. Diagnóstico: má oclusão classe I com mordida cruzada
posterior unilateral lado direito, vistas frontal e lateral; figs: a e b
104
Discussão
a
b
Figura 35 – Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido
transversal. Diagnóstico: má oclusão classe I com mordida cruzada
posterior unilateral lado esquerdo, vistas frontal e lateral; figs: a e b.
105
Discussão
a
b
Figura 36 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido
transversal (atresia do arco dentário superior). Diagnóstico: má oclusão
classe I com mordida cruzada anterior e posterior lado direito; vistas
frontal e lateral; figs: a e b
106
Discussão
a
b
Figura 37 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital
(relação de caninos de classe II), vertical (sobremordida profunda) e
transversal (mordida cruzada posterior unilateral, lado direito).
Diagnóstico: má oclusão classe II com mordida cruzada posterior
unilateral, lado direito e sobremordida profunda; vistas: frontal a e
lateral, b.
107
Discussão
a
b
Figura 38 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital
(relação de classe III de caninos), vertical (mordida aberta anterior) e
transversal (mordida cruzada posterior unilateral direita). Diagnóstico: má
oclusão classe III com mordida cruzada posterior unilateral, lado
direito e mordida aberta anterior; vistas: frontal a e lateral, b.
108
Discussão
a
B
b
Figura 39 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital
(relação de classe III de caninos) e transversal (atresia do arco dentário
superior). Diagnóstico: má oclusão classe III com mordida cruzada
anterior; vistas frontal e lateral; figs: a e b
109
Discussão
a
b
Figura 40 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido ânteroposterior e vertical. Diagnóstico: má oclusão classe III com mordida de
topo anterior;vistas: frontal a e lateral, b.
110
Discussão
Se a amostra fosse definida segundo SILVA FILHO et al.(2002a), o número
de crianças apresentando oclusão normal seria: 112 (224 arcos) ao invés de 59
crianças (118 arcos). Uma alteração percentual de 26,8% a mais de crianças
consideradas normais. Da mesma forma, considerando-se os critérios clínicos de
LONG, 70,2% das crianças foram diagnosticadas com má oclusão.
Segundo os critérios de SILVA FILHO et al., observa-se 43,4% das crianças
com má oclusão, diferença bastante significativa. Estes resultados podem ser
verificados no Gráfico 1.
100
90
80
70,2 (139)
Porcentagem
70
60
56,6 (112)
50
43,4 (86)
Normal
Alterada
40
30
29,8 (59)
20
10
0
Oclusão_L
Oclusão_OG
Oclusão
GRÁFICO 1: Caracterização das crianças segundo a avaliação de
LONG (1999) e SILVA FILHO (2002)
Discussão
111
Os erros morfológicos presentes na forma do arco deveriam ser analisados
por meio de critérios clínicos já exaustivamente definidos em todos os artigos que
abordam problemas de oclusão desenvolvidos para dentaduras decídua, mista ou
permanente. Numa primeira consulta, o profissional de saúde está em contato
direto com o paciente; todas essas más oclusões são muito facilmente
identificáveis por um profissional de saúde bem treinado. Estes conceitos são
importantes de serem aprendidos, executados e avaliados na rotina clínica dos
consultórios de saúde, de maneira geral. Promover o relacionamento entre as áreas
da saúde afins, seria, inclusive, muito enriquecedor para a população como um
todo. As atitudes terapêuticas preventivas poderiam ser acionadas por volta dos 03
a 04 anos de idade. Os pais deveriam ser instruídos para reduzir o tempo de uso da
chupeta e outros hábitos quando houvesse; encaminhar seus filhos ao otorrino em
caso de obstruções das vias respiratórias, ao fonoaudiólogo em casos de alterações
de fala e interposições linguais, etc. Posteriormente, por volta dos 05 a 06 anos,
orientados para uma consulta ao ortodontista, com o objetivo de avaliar o
desenvolvimento da dentição (ALMEIDA et al., 1999). Esta seria uma atitude de
promoção de saúde sob a ótica da maioria dos autores contemporâneos, que
revelam aproximadamente 70% das crianças apresentando dentaduras decíduas
alteradas ou com tendência a desenvolverem má oclusão desde a idade de 03 anos.
A linguagem do diagnóstico clínico é imprecisa. KEELING et al. (1997)
revelaram que houve excelente confiabilidade somente para a avaliação da
presença de uma mordida cruzada posterior quando sete ortodontistas julgaram
padrões dentários e faciais da má-oclusão numa amostra de crianças da escola
Discussão
112
primária. Convexidade facial, sobremordida, trespasse horizontal, classificação de
molar e apinhamento dentário foram observações que tiveram confiabilidade
aceitável. Os terapeutas que cuidam de crianças não precisam fazer diagnósticos
precisos e sim enviar o paciente para o profissional que trata do problema, se
conseguirem visualizar que a dentição está desenvolvendo problemas. E isto não é
difícil, basta observar figuras 34 a 40.
Os dados deste trabalho revelaram que independente do tipo de arco
avaliado maxilar ou mandibular observou-se um resultado falso negativo superior
ao falso positivo. A probabilidade de ocorrer erro no diagnóstico de oclusão
normal é maior do que a probabilidade de ocorrer erro no diagnóstico de má
oclusão. Pode-se citar por exemplo os diagnósticos de oclusão normal e má
oclusão dos arcos dentários superiores do tipo II, onde 70% e 20,6%,
respectivamente, dos diagnósticos estavam errados. Valores falsos positivos
diagnosticados com o gabarito não indicariam correções de más oclusões e
valores falsos negativos sugeririam ao profissional a iniciativa de posicionar os
pais e a população sobre a alta incidência de más oclusões e, assim, o alerta para
a necessidade de correção das mesmas. O número de pais preocupados com a
oclusão de seus filhos aumentaria. Outros não se preocupariam com más oclusões
que não foram diagnosticadas corretamente. Quando pesquisas fossem feitas os
dados não representariam a realidade.
Deve-se ressaltar também a sensibilidade e especificidade do gabarito, sendo
que em todos os casos observou-se alta sensibilidade e baixa especificidade. Este
resultado mostra que o gabarito tem alta capacidade de identificar má oclusão em
Discussão
113
populações sabidamente alteradas, e baixa capacidade de identificar oclusão
normal, em populações sabidamente normais.
E em relação ao aspecto social, o que dizer? Se as crianças desta amostra
fossem avaliadas por meio dos gabaritos para determinar se os dentes estão bem
posicionados ou não no arco dentário, para determinar se a criança estaria
apresentando uma dentição alterada. Que medidas deveriam ser tomadas? Esta
criança deveria ser acompanhada pelo seu dentista? Deveria ser tratada,
encaminhada? Tudo isto gera custos. E a receptividade e posicionamento dos
pais? A fase da dentadura decídua constitui uma etapa transitória rápida e os
dentes começam seu processo de esfoliação por volta dos 5 aos 6 anos de idade
iniciando processo de movimentação no alvéolo. Além disso, pacientes iniciam
seu desenvolvimento praticando hábitos bucais viciosos que podem e devem ser
removidos nos primeiros anos de vida (03 a 04) e a posição dentária pode ser
melhorada, segundo muitos autores já citados. Conclui-se então que gabaritos
analisam somente aspectos intraarcos não determinantes nesta fase da dentadura
como auxiliar de diagnóstico clínico.
7. CONCLUSÕES
Conclusões
7.
115
CONCLUSÕES
A partir da amostra utilizada e segundo a metodologia adotada, podese concluir que:
1. os critérios clínicos que identificam oclusão normal para avaliar a
dentadura decídua foram mais eficientes que os gabaritos de LONG,
pois os gabaritos discordaram do diagnóstico clínico normal em 78%
dos casos;
2. 80% dos casos estudados que possuíam erros morfológicos pelo
diagnóstico clínico concordaram com o diagnóstico pelo gabarito, mas
houve divergência de resultados para 20% dos casos;
3. os resultados não foram favoráveis para o emprego clínico dos
gabaritos propostos a diagnosticar a normalidade ou anormalidade da
dentadura decídua, visto que avaliam aspectos intraarcos não
determinantes nesta fase da dentadura como auxiliar de diagnóstico
clínico.
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8. REFERÊNCIAS
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forma dos arcos dentários decíduos de pré-escolares leucodermas
de Curitiba. 1992. 85f. Dissertação (Mestrado em Odontopediatria) Universidade Federal de Santa Catarina, Paraná, 1992.
Abstract
9. ABSTRACT
Anexos
9.
134
ABSTRACT
It´s consensus that the malocclusion can occur in stages that come before the
occlusal maturity, right after the deciduous dentition, and its prevalence is proved
through high percentages found in contemporary current researches. The normal
or abnormal primaries dental arches are frequently diagnosed by means of clinics
criterions known by pediatric dentists and orthodontists. The practical and
essentially clinical diagnosis is usually a prior procedure for this development
phase, deals mainly in the problems that have immediate corrective impact.
Recently, charts were developed in order to analyse the condition of the deciduous
dentition (LONG, 1999). The aim of this dissertation is to apply LONG´s charts in
59 normal dentitions casts (A sample) and 139 abnormal (B sample), having as its
chief goal the evaluation of its clinical casts, efficiency in relation to clinical
criteria which caracterize normal and malocclusion. A sample was stratified in 72
superior arches and 76 inferior, type I of Baume and 17 superior casts and 23
inferior arches type II of Baume. In B sample the composition is made from 78
superior dental arches and 75 inferior, type I and 61 superior arches and 64
inferior of type II, in casts many different types of malocclusions. A total of 396
casts were examined. The results showed that he proposed charts don´t apply to
the primary dentition evaluation.
Anexos
135
Key words: deciduous dentition, morphologic analysis, normal occlusion,
deciduous occlusion, malocclusion.
Anexos
136
10. ANEXOS
Anexo I
GABARITOS PARA ARCOS TIPO I DE BAUME - SUPERIOR E INFERIOR
Anexos
Anexo II
GABARITOS PARA ARCOS TIPO II DE BAUME, SUPERIOR E INFERIOR
137
Anexos
138
Anexo III
FICHA DE DADOS PESSOAIS E CLÍNICOS
DADOS PESSOAIS
Nome:
Nº
Idade:
__anos,___meses
Data de nascimento: ___/___/_______
Data da moldagem: ____/_____/_____
Filiação: PaiMãeEndereço:
Telefone:
Responsável:
Endereço:
Telefones:
Parente próximo:
Endereço:
Raça:
Nacionalidade:
Sexo:
Tel:
DADOS CLÍNICOS
Dentadura decídua completa
Todos os dentes hígidos
Restaurações oclusais
Plano termin. de molares
Relação de caninos
Arco de Baume
Espaços Primatas
Sobressaliência
Sobremordida
Mordida cruzada
Apinhamento dentário ant
Hábitos: sucção de dedo
Sucção de chupeta
Amamentação
LD
LE
LD
Sim
Sim
Restaurações proximais
Reto
Reto
CL I
Não
Não
Degrau M
Degrau M
CL II
Degrau D
Degrau D
CL III
LE
CL I _
CL II
CL III
Maxila
Mandíbula
Maxila
Mandíbula
Normal
Normal
Anterior
Superior
Presente
Presente
Mamadeira
Tipo I
Tipo I
LD
LD
Acentuada
Acentuada
Posterior
Inferior
Passado
Passado
Peito
Tipo II
Tipo II
LE
LE
M.Cruzada
Aberta
Localizada
Até _, meses
Até _, _meses
Resultado da análise dos gabaritos
ARCO SUPERIOR
ARCO INFERIOR
NORMAL GABARITO
NORMAL GABARITO
ALTERADO GABARITO
ALTERADO GABARITO
OCLUSÃO
NORMAL
ALTERADA
Dedo
Ortod.
Anexos
139
Anexo IV
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: Aplicação de Gabaritos na Análise da Dentadura
Decídua
Eu, _________________________________________________________,
portador(a) da Identidade nº _____________________, tipo ___________ ,
responsável por __________________________________________, estou
sendo convidado a participar da pesquisa a ser realizada no Programa de
Mestrado em Odontologia (Odontopediatria) da Faculdade de Odontologia
da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Estou ciente de que,
para participar da pesquisa, minha filha será submetida a procedimentos de
moldagem para obtenção de modelos de estudo e de confecção de
fotografias intra e extrabucais, realizados conforme padronização de
documentação odontológica.
Foi a mim esclarecido que todo o procedimento clínico será realizado
dentro das normas de biossegurança necessárias, de forma que a criança
estará exposta a desconfortos do procedimento, mas, sem risco para sua
saúde.
Este estudo servirá para avaliar a prevalência de alterações dentárias com o
objetivo de estudo para a prevenção e conquista de saúde bucal. Os
procedimentos de moldagem e confecção de modelos, relacionados ao
estudo, serão inteiramente gratuitos e foram devidamente esclarecidos.
Declaro que compreendi que os resultados da pesquisa serão publicados na
dissertação de Mestrado e em revistas de literatura científica e educativa,
estando a criança sujeita a ser identificada pelas fotografias; e, concordando
com isso, autorizo de livre e espontânea vontade a realização do
procedimento de moldagem e fotografias em meu (minha) filho(a) para
esses fins descritos.
Ciente, dos termos deste documento, recebo uma cópia e firmo o mesmo.
Nome do participante ou representante legal
Assinatura
_____________________________________________________________
Nome do pesquisador
Belo Horizonte, ____ de _______________de 2002.
Assinatura