Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Faculdade de Medicina – Hospital São Lucas
SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA
CARCINOMA DE PULMÃO NÃO-PEQUENAS
CÉLULAS ESTÁGIOS I e II
CIRURGIA EXCLUSIVA É SUFICIENTE?
José Antônio de Figueiredo Pinto
CPNPC
Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
SOBREVIDA EM 5 ANOS
J Thorac Oncol. 2007;2:706-14
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
• O prognóstico do CPNPC Estádios I e II piora com...
– Aumento de diâmetro da lesão
(refletindo tempo de evolução)
– Comprometimento nodal intra pulmonar
(refletindo biologia do tumor)
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Survival by Tumor Size in Centimeters
J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:120-9
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Survival by T Factor in Resected Stage I
Nonsquamous Cancers
J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:120-9
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
Comparison of patients with N1 disease
(solid line) and N2 disease (dotted line)
according to the multiplicity of metastatic
nodal stations.
Ann Thorac Surg. 2008;86:1092-7
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• A diferença nas curvas de sobrevida nos Estágios I e
II são resultado de disseminação sistêmica antes do
tratametno
loco-regional
já
que
ressecção
oncologicamente adequada (ressecção completa R0) raramente é um problema nestes estágios.
• TN0M0  70% em 5 anos
• T2N1M0  25% em 5 anos
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Como melhorar a sobrevida ?
• Aumentar a abrangência e a radicalidade do
tratamento loco-regional acrescentando radioterapia
pós-operatória
• Controlar ou eliminar a disseminação sistêmica com
quimioterapia pós-operatória (adjuvante)
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• Fatores prognósticos desfavoráveis
– Fator T
– > 5,0 cm de diâmetro
– Fator N
– N1 múltiplo
– N1 proximal (hilar)
– Fatores biológicos de mau prognóstico
– Max SUV > 5*, 7* ou 10**
* J Nucl Med. 2002;43:39-45
** J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130:151-159
Thorac Surg Clin. 2008;18:349-361
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• Radioterapia pós-operatória está indicada?
– Não há indicação Estágio I e II
– Não há aumento e, sim, um efeito desfavorável na
sobrevida
– Aumento do controle local (?)
– Os efeitos desfavoráveis são mais definidos nos
estágios mais precoces (Estágio II)
Lancet. 1998; 352:257-63
Lung Cancer. 2005;47:81-3
JCO. 2007;25:5506-18
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• Primeira evidência de benefício da quimioterapia
adjuvante:
– BMJ 1995;311:899-909  metanálise de 52 ensaios clínicos
– Cirurgia + adjuvância x cirurgia exclusiva
• 14 ensaios randomizados com 4557 pacientes
• Esquemas com cisplatina
13% redução do risco de morte
3% aumento da sobrevida em 2 anos
5% aumento da sobrevida em 5 anos
• Esquemas com agentes alquilantes mostravam impacto negativo na
sobrevida
Mayo Clin Proc. 2008;83:584-94
JCO. 2007;25:5506-18
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
Mayo Clin Proc. 2008;83:584-94
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• Fatores desfavoráveis à quimioterapia adjuvante:
– Idade avançada
– Co-morbidades expressivas relacionadas ao tabagismo
– Depressão e negativismo em face de diagnóstico
– Dificuldades com a abstinência da nicotina
– Dor e astenia devido à toracotomia recente
– Possível diminuição da imunidade devido à cirurgia e período
pós-operatório
 somente 50% dos candidatos completam
os ciclos propostos de quimioterapia !
JCO. 2007;25:5506-18
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• Critérios de exclusão de candidatos à quimioterapia
adjuvante:
– > 75 anos
– Estádio I
– Carcinoma bronquíolo-alveolar com R0
– Co-morbidade importante
– Performance status > 1
– Sem suporte familiar ou social
JCO. 2007;25:5506-18
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
• Recomendações Estágios I e II para uso de
quimioterapia adjuvante:
– IA
não recomendado
– IB
não recomendado, exceto T > 5 cm, SUV Máx > 10
– IIA
recomendado, esp. N1 múltiplo
– IIB
recomendado, esp. T > 5, N1 múltiplo
– Não há recomendação para uso de agentes alquilantes
• Recomendações para uso de RT pós-operatório
– IA/B ou IIA/B
Chest 2003.123:181-201, suppl
JCO. 2007;25:5506-18
não recomendado
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Summary of Recommendations for Adjuvant Cisplatin-Based
Chemotherapy and Adjuvant Radiotherapy
JCO. 2007;25:5506-18
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