Pesquisa Transexualidade e Saúde: condições de acesso e cuidado integral
(CNPq / MS-SCTIE-DECIT)
Instituto de Medicina Social – UERJ
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
RELATÓRIO PRELIMINAR DOS SERVIÇOS QUE PRESTAM
ASSISTÊNCIA A TRANSEXUAIS NA REDE DE SAÚDE
PÚBLICA NO BRASIL
Márcia Arán e Daniela Murta
TÍTULO DO PROJETO: Transexualidade e saúde: condições de acesso e cuidado integral
COORDENADORA DO PROJETO: Márcia Arán
PESQUISADORAS: Daniela Murta e Fátima Lima
PESQUISADORA COLABORADORA: Tatiana Lionço
INSTITUIÇÃO EXECUTORA: Instituto de Medicina Social da UERJ
Edital MCT – CNPq / MS-SCTIE – Nº 26/2006
Pesquisa Transexualidade e Saúde: condições de acesso e cuidado integral
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TRANSEXUALIDADE E SAÚDE: CONDIÇÕES DE ACESSO E CUIDADO
INTEGRAL1
RESUMO:
Este trabalho tem como objetivo geral aprofundar o conhecimento sobre o acesso e o processo
de cuidado integral à saúde de transexuais na rede pública de saúde brasileira, com vistas a contribuir
na proposição de políticas de saúde a esse segmento. Com esta finalidade compreende os seguintes
objetivos específicos: a) revisar o estado atual de conhecimento sobre transexualidade e a
problematização do diagnóstico de “transtorno de identidade de gênero”, bem como as implicações
colocadas para o atendimento à saúde destes pacientes; b) levantar os serviços de assistência a
transexuais existentes nos Hospitais Públicos no Brasil; c) conhecer o espectro e as características dos
serviços ofertados aos transexuais nos serviços identificados no levantamento precedente; c) investigar
com maior detalhamento, em uma pequena amostra de serviços, o processo de cuidado prestado aos
transexuais, tomando por referência a integralidade, o acesso e a equidade do cuidado; d) estudar um
conjunto de usuários destes serviços com foco nas características da demanda, nas dificuldades de
acesso a um cuidado integral e na diversidade da construção de gênero e de formas de subjetivação na
transexualidade, e) elaborar um conjunto de proposições que subsidiem políticas publicas de
assistência aos transexuais no âmbito do SUS.
Na etapa inicial desta pesquisa foi realizada uma revisão bibliográfica com foco na noção de
transexualidade na medicina, sexologia, psiquiatria, psicanálise e saúde coletiva, com vistas a uma
melhor demarcação do problema do diagnóstico de “transtorno de identidade de gênero”, identificando
assim o espectro de cuidados necessários à assistência integral destes indivíduos no sistema de saúde.
Concorrentemente, foi feito um levantamento preliminar de todos os Hospitais Públicos que prestam
assistência a pacientes transexuais no país. Os hospitais identificados foram contatados por telefone
buscando-se identificar o serviço e o responsável pela assistência aos pacientes transexuais. Estes
responsáveis receberão uma correspondência especifica onde serão explanados os objetivos da
pesquisa. Além disso, serão solicitadas respostas a um pequeno inquérito que visará o conhecimento
preliminar do funcionamento dos Serviços. Na etapa posterior, uma pequena amostra de serviços foi
selecionada com vistas a se investigar o processo especifico do atendimento prestado aos transexuais.
A busca dos aspectos relativos à oferta dos serviços estará organizada em torno de duas estratégias
metodológicas. A primeira refere-se ao levantamento das informações disponíveis em cada instituição
acerca de: tempo e história da implementação do serviço, as metas institucionais; dados estatísticos de
produção pelos Serviços; espectro do cuidado ofertado, quantificação da oferta; características sóciodemográficas dos usuários acompanhados; capacidade de cobertura, financiamento das atividades
1
Parte deste Relatório foi publicado em ARAN; M.; MURTA; D. (2009).
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ofertadas. A outra estratégia consistirá na realização de entrevistas semi-dirigidas com os profissionais
como também numa observação livre sobre o funcionamento dos serviços, os problemas vivenciados,
os dispositivos de cuidado institucionalizados, a compreensão e a problematização do diagnóstico de
transexualismo e do fenômeno da transexualidade, e os principais dilemas éticos e jurídicos
enfrentados. Em relação aos usuários serão realizadas entrevistas semi-dirigidas e organizados grupos
focais que buscarão identificar a diversidade de construções do gênero, práticas sexuais, sofrimento
psíquico, atuação profissional atual e passadas considerando-se as dificuldades encontradas para o
exercício da profissão escolhida, demanda pelo processo transexualizador, buscas anteriores de
cuidado e principais obstáculos encontrados, assistência recebida no serviço atual, tempo e grau de
vínculo formado com o serviço, assistência jurídica recebida para adequação da identidade civil, e
grau de satisfação com a assistência recebida na atualidade e no passado. Os dados relativos à oferta
assistencial deverão ser analisados na forma de tabelas descritivas e análises de freqüência. Já as
entrevistas e grupos serão gravados, transcritos e submetidos à analise de conteúdo. A análise e
sistematização das várias etapas precedentes deverão permitir a elaboração de um conjunto de
proposições que sirvam como subsídio às políticas públicas de assistência aos transexuais no âmbito
do SUS.
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RELATÓRIO
PRELIMINAR
SOBRE
OS
SERVIÇOS
QUE
PRESTAM
ASSISTÊNCIA A TRANSEXUAIS NA REDE DE SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL
I. Levantamento dos Serviços
Os serviços que prestam assistência a transexuais que procuram tratamento para a
realização do processo transexualizador no Brasil foram organizados a partir da
regulamentação desta prática, após a publicação da Resolução nº 1.482/97 do Conselho
Federal de Medicina. Considerado um atendimento de alta complexidade, a maioria destes
serviços encontra-se em hospitais públicos universitários, localizados nas regiões Sul e
Sudeste do país. De modo geral, a equipe é composta por cirurgião reconstrutor genital
(urologista e/ou ginecologista), psiquiatra, psicólogo, endocrinologista, cirurgião plástico,
assistente social e enfermagem, sendo que o número de profissionais envolvidos varia de
acordo com cada instituição. Os profissionais de outras especialidades que participam desses
serviços, como geneticista, cirurgião geral, anestesista, mastologista, otorrinolaringologista e
fonoaudiólogo, normalmente atendem sob demanda. Além disso, alguns desses serviços têm
convênio com uma assessoria jurídica para mudança do nome civil, que está condicionada, na
maioria dos casos, à realização da cirurgia de transgenitalização. Nota-se que um dos
principais desafios para implementação desta modalidade de assistência é a capacitação
profissional da equipe interdisciplinar e medidas de humanização, para que se possa garantir
um atendimento de qualidade e livre de discriminação.
Em todos os serviços analisados, as intervenções médico-cirúrgicas atendem aos
critérios estipulados pela Resolução nº 1.652/2002 do CFM, que determinam o prazo mínimo
de dois anos de acompanhamento terapêutico como condição para realização da cirurgia de
transgenitalização, bem como a maioridade e o diagnóstico de transexualismo. Transcorridos
os dois anos, caso o(a) usuário(a) seja considerado(a) transexual e tenha condições clínicas,
pode ser encaminhado(a) para a realização do procedimento cirúrgico. No entanto, devido à
dificuldade de agendamento das cirurgias, os(as) usuários(as) transexuais têm permanecido
por muito mais tempo aguardando a realização da cirurgia. Em caso de internação médicohospitalar, na maioria das vezes os homens e mulheres transexuais são internados na
enfermaria em conformidade ao sexo com o qual se identificam socialmente, a despeito do
nome que conste no registro civil, ou num leito específico para esse programa assistencial.
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Tendo como referência o relatório da I Jornada sobre Transexualidade e Saúde no
Brasil organizada pelo Instituto de Medicina Social da UERJ e pela Coordenação de Saúde
Mental do Ministério da Saúde (UERJ, 2005); os contatos realizados nas reuniões do Comitê
Saúde LGBTT do Ministério da Saúde sobre o Processo Transexualizador no SUS (Brasília,
2006); o Seminário Nacional: Saúde da população LGBTT na construção do SUS (2007); a
Oficina sobre o Processo Transexualizador no SUS (2007), os Fóruns do Coletivo Nacional
de Transexuais e informações disponibilizadas por profissionais de diversos Serviços e acesso
à
página
http://www.ims.uerj.br/transexualidadesaude2,
realizamos
um
levantamento
preliminar dos Serviços que prestam assistência a transexuais no Brasil. Os Serviços
pesquisados foram os seguintes:
1.
Programa de Transtorno de Identidade de Gênero (PROTIG) do Hospital de Clínicas
de Porto Alegre – UFRGS
2.
Unidade de Urologia Reconstrutora Genital do Hospital Universitário Pedro Ernesto –
UERJ
3.
Ambulatório de Transexualidade - Projeto Sexualidade (PROSEX) do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
4.
Projeto Transexualismo do Hospital das Clínicas de Goiânia
5.
Programa de Atendimento a Transexuais e Cirurgia de Transgenitalização do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho UFRJ
6.
Ambulatório de Endocrinologia Especial (Transtorno de Identidade de Gênero) do
Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE)
7.
Hospital das Clínicas da UFMG
8.
Transexualidade - Serviço de Urologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio
Preto da Faculdade de Medicina e Hospital de Base
9.
Atendimento Ambulatorial a Transexuais do Hospital Universitário de Brasília
10.
Departamento de Psicologia do Instituto Paulista de Sexualidade
Desses serviços, apenas sete se dispuseram a responder a um questionário detalhado.
Um dos serviços contatados foi excluído dessa segunda etapa da pesquisa exploratória por se
2
Ver anexo 1.
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tratar de um programa assistencial particular. Além disto, é importante destacar que durante a
realização desta pesquisa 4 destes serviços foram credenciados como Centros de Referência
para o atendimento interdisciplinar a usuários(as) transexuais no SUS. Neste sentido, os
quatro primeiros Serviços referidos passaram a receber os recursos repassados pela Alta
Complexidade para a realização dos procedimentos cirúrgicos.
Tabela 1: Características básicas dos serviços públicos de assistência a transexuais.
Ambulatório
Instituição
Ano de início/
Leitos
Modo de
Natureza
Especializado
Tempo de
reservados
financiamento
Assessoria
Jurídica
para
Funcionamento
para
dos cuidados
Jurídica
Transexuais
do Serviço
transexuais
disponíveis
Hospital
Universitário
UFRGS
Público
Recurso da SES
Sim
11 anos/
1997
sim
Federal
ou MS/ agosto
2008 credenciado
pelo SUS
Apenas para
troca de sexo e
nome
Recurso da
Hospital
Universitário
USP
Público
instituição +
Sim
10 anos/
1998
sim
Estadual
recursos da SES
ou SMS/ agosto
não
2008 credenciado
pelo SUS
Hospital
Universitário
UERJ
Público
Não informou/
Sim
5 anos/
2003
não
Estadual
agosto 2008
Defensoria
credenciado pelo
pública do RJ
SUS
Recurso da SES
HC-
Hospital
GOIÂNIA
Universitário
Sim
9 anos/
1999
não
ou SMS/ agosto
2008 credenciado
não
pelo SUS
Hospital
UFRJ
Universitário
Público
Sim
10 anos
1998
não
Recurso da
Defensoria
instituição
pública do RJ
Federal
Recurso da
Hospital
IEDE
Público
Estadual
sim
8 anos/
2000
não
instituição +
recursos SES ou
não
SMS
A Coordenação dos respectivos Serviços é realizada pela especialidade médica
responsável pela porta de entrada no Programa.
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
URFGS – Urologia

USP – Saúde Mental/ Endocrinologia

UERJ- Urologia

HC/ Goiânia – Ginecologia

UFRJ – Saúde Mental

IEDE – Endocrinologia
Tabela 2: Serviços ofertados e número de profissionais envolvidos
Serviços
Ofertados
(Numero de
UFRGS
USP
UERJ
Urologia
3
2
1
Endocrinologia
1
1
Ginecologia
2
Genética
Cirurgia Geral
HC -
UFRJ
IEDE
1
1
0
1
1
0
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
-
0
0
2
1
1
1
1
0
Psiquiatria
3
1
1
2
1
1
Psicologia
2
3
1
1
1
1
Serviço Social
2
1
1
1
0
1
5
4
0
-
1
1
Sim
não
sim
sim
Não
não
Anestesio. 1
0
profissionais
GOIANIA
envolvidos)
Cirurgia
Plástica
Atendimento
em Grupo
Graduandos
Mastologia 2,
Otorrino 1,
Outros
Fono. 1,
Desembargador
1
Otorrino ,
Fono. 1
Enfermagem
1
Otorrino 1
Fono.1
Enfermagem 1
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Em todos os serviços analisados as intervenções médico-cirúrgicas atendem aos
critérios estipulados pela Resolução Nº 1.652/2002 do CFM, que determinam o prazo mínimo
de 2 anos de acompanhamento terapêutico como condição para a realização da cirurgia de
transgenitalização, bem como a maioridade e o diagnóstico de transexualismo. Transcorridos
os dois ano, caso o(a) usuário(a) seja considerado(a) transexual e tenha condições clínicas,
pode ser encaminhado(a) para a realização do procedimento cirúrgico. No entanto, devido à
dificuldade de agendamento das cirurgias, os(as) usuários(as) transexuais tem permanecido
por muito mais tempo aguardando a realização da cirurgia. Em caso de internação médicohospitalar, na maioria das vezes os homens e mulheres transexuais são internados na
enfermaria em conformidade ao sexo com o qual se identificam socialmente, a despeito do
nome que conste no registro civil, ou num leito específico para esse programa assistencial.
Tabela 3.
UFRGS
USP
UERJ
imediato
2 anos
2 anos
sim
sim
sim
HC-
UFRJ
IEDE
3 a 4 meses
2 anos
4 anos
sim
sim
não
GOIANIA
Tempo de espera média
para cirurgia (após 2
anos)
Equipe acompanha na
internação
O processo de cuidado relatado pelos profissionais consiste no atendimento clínico,
particularmente na hormônioterapia, no atendimento psicológico e psiquiátrico e na realização
das cirurgias de transgenitalização e de caracteres sexuais secundários. Estes procedimentos
foram normatizados por meio da Portaria GM n. 1.707 de 18 de agosto de 2008 (Brasil,
2008a) do Ministério da Saúde, que estabeleceu diretrizes técnicas e éticas para o processo
transexualizador no SUS. De acordo com essa portaria, o Ministério da Saúde reconhece que
a orientação sexual e a identidade de gênero são determinantes e condicionantes da situação
de saúde, e que o mal-estar e o sentimento de inadaptação em relação ao sexo anatômico dos
usuários transexuais deve ser acolhido e tratado pelo SUS, seguindo os preceitos da
universalidade, integralidade e da equidade da atenção.
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II. Tratamento cirúrgico
Em caso de internação médico-hospitalar, na maioria das vezes os homens e mulheres
transexuais são internados na enfermaria em conformidade ao sexo com o qual se identificam
socialmente, a despeito do nome que conste no registro civil, ou num leito específico para
esse programa assistencial. Nessa internação, de modo geral, são acompanhados pela mesma
equipe do ambulatório.
Antes da realização da cirurgia aplica-se um Termo de Consentimento para que o
paciente autorize os procedimentos que serão realizados.
1. Cirurgia de Redesignação Sexual em Mulheres transexuais (MtF)
Na cirurgia de redesignação sexual de mulheres transexuais (MtF) é utilizado como
tática cirúrgica da transgenitalização a retirada ou desmembramento do pênis, a retirada
parcial do escroto, orquiectomia bilateral, uretroplastia, construção da neovagina,
neoclitoroplastia e neovulvoplastia. No que se refere à tática para a modificação dos
caracteres sexuais secundários utiliza-se a mamoplastia; cricotireoplastia; cirurgia de cordas
vocais, cirurgia feminilizante de face e contorno corporal e realização de depilação definitiva.
Para cada etapa da tática cirúrgica, tanto da transgenitalização quanto da modificação de
caracteres secundários, há diversas técnicas descritas. Além disso, é importante realçar que as
cirurgias de modificação de caracteres sexuais secundários não são aplicáveis a todas as
usuárias, dependendo do resultado individual da hormônioterapia feminilizante.
2. Cirurgia de Redesignação Sexual realizada em Homens transexuais (FtM)
Na redesignação sexual de homens transexuais (FtM) – a qual permanece como
cirurgia experimental - são utilizadas como táticas cirúrgicas de transgenitalização a
histerosalpingoooforectomia, a colpectomia, a neofaloplastia e a escrotoplastia. Do mesmo
modo que na transgenitalização de mulheres transexuais (MtF), nesses procedimentos leva-se
em conta a diversidade de técnicas descritas para cada etapa da tática cirúrgica. Nesses casos,
ainda que tenha um papel fundamental no processo transexualizador, podendo ser realizada
antes (ou independentemente) da cirurgia genital, a mastectomia bilateral é definida como
cirurgia de caractere sexual secundário.
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Como se pode perceber tratam-se de cirurgias de grande porte e que têm um caráter
irreversível. Neste sentido algumas considerações se fazem necessárias. Primeiro, é de
fundamental importância que os(as) usuários(as) sejam esclarecidos de todas as
conseqüências funcionais e estéticas destes procedimentos, além dos possíveis riscos. O
contato prévio com os médicos e com outros pacientes que já realizaram as cirurgias poderá
ser de grande valia para ajudar na tomada de decisão em relação à efetivação da cirurgia.
Além disto, é importante considerar em que contexto se dá a opção pela transformação
corporal, já que em função da extrema vulnerabilidade da população trans no país, a cirurgia
de transgenitalização pode se apresentar como uma tábua de salvação, se constituído como
única possibilidade de inclusão social. Assim, constatamos que alguns homens e mulheres
transexuais podem desejar a cirurgia de transgenitalização pela exclusiva necessidade de
reconhecimento social mais amplo, o que nos faz pensar que a cirurgia não necessariamente
seria indicada se vivêssemos num mundo onde a diversidade de gênero fosse possível. Estas
pessoas, não apenas já têm uma vida afetiva e sexual satisfatória, como também já são
reconhecidas pelo gênero que dizem pertencer e em outras condições poderiam permanecer
como estão, desde que pudessem realizar a mudança do nome civil. Nestes casos, a real
necessidade de cirurgia poderá ser relativizada. Porém, outras pessoas consideram a
realização de modificações corporais, inclusive a cirurgia de transgenitalização, um evento
vital para a construção de si, sendo a possibilidade de modificação corporal fundamental para
o delineamento de seus projetos de vida. Entre estes extremos há um continuum de
possibilidades que devem ser consideradas. Como por exemplo, muitos homens trans que
desejam a realização de cirurgias para a modificação de caracteres sexuais secundários (como
a mastectomia), mas não desejam realizar a de cirurgia de transgenitalização. É por isto que a
individualização do cuidado é parte constitutiva de qualquer projeto baseado na integralidade
da assistência.
III. Tratamento Endocrinológico
O tratamento endocrinológico tem como objetivo induzir o aparecimento de caracteres
sexuais secundários compatíveis com a identificação de gênero através de terapia hormonal,
assim como possibilitar o acompanhamento clínico. Este tratamento deve ser realizado pelo
resto da vida e só será interrompido para a realização da cirurgia. É de fundamental
importância estabelecer a dose ideal do medicamento para cada pessoa, destacando-se o fato
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de que não há necessidade de doses elevadas de hormônios para se alcançar os efeitos
desejados ou alcançá-los mais rapidamente.
A terapia hormonal, prescrita após o diagnóstico de transexualismo pode ser realizada
pelo endocrinologista ou urologista. A maioria dos(das) usuários(as) chegam aos serviços já
tendo feito uso anterior (auto-medicação) de algum tipo de hormônio por indicação de amigos
ou através de informações coletadas na internet. No caso de mulheres transexuais (MtF), na
auto-medicação normalmente são utilizadas pílulas anticoncepcionais em grande quantidade as pacientes tomam muitos comprimidos por dia acreditando que assim terão um efeito mais
rápido - e hormônios indicados para reposição hormonal de mulheres na menopausa. Além
disso, a literatura especializada aponta para a necessidade de pesquisas empíricas sobre os
efeitos colaterais do uso prolongado de hormônios.
No processo transexualizador, a terapia hormonal para mulheres transexuais (MtF)
consiste na administração de anti-androgênios (hormônios com a finalidade de diminuir as
características masculinas) e estrogênio, através de doses adequadas individualmente para um
melhor resultado terapêutico e com menos efeitos colaterais. Dos estrogênios os mais
prescritos são 17ß-Estradiol e dos anti-androgênicos o Acetato de Ciproterona (Nome
comercial - Androcur), porém existem várias outras formas de administração do
medicamento. No caso dos homens transexuais (FtM), existem diversas opções de terapia de
reposição androgênica disponíveis no mercado. A testosterona é o principal hormônio
utilizado para induzir o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários masculinos,
podendo ser administrada por injeções intramusculares de ésteres de testosterona, vias
transdérmicas como adesivos, géis de testosterona e de dihidrotestosterona (DHT) e sistemas
subcutâneos como o adesivo bucal e o undecanoato de testosterona oral3.
3
Para mais detalhes ver Athayde (2001) e Costa (2009).
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Tabela 4. Dispensação de medicamentos
Medicamentos
URGS
USP
UERJ
sim
sim
não
Local de
Farmácia
Farmácia
dispensação
CEME
ambulatório
não
sim
Acesso ao
medicamento
Descontinuidade no
fornecimento
HC-
UFRJ
IEDE
não
não
Sim
-
-
-
IEDE
-
-
-
sim
GOIÂNIA
Componente
Componente
básico da
excepcional da
assistência
Tipo de
medicamento
farmacêutica do
SUS e alto custo
excepcional
assistência
não
informou
fora dos
protocolos do
SUS
-
-
farmacêutica do
SUS (acetato de
ciproterona) e
17 beta
estradiol
IV. Tratamento Psicológico e Psiquiátrico
A maioria dos serviços tem como orientação terapêutica a realização do diagnóstico
psiquiátrico de transtorno de identidade de gênero, sendo que a principal preocupação é a
regulamentação do acesso e a necessidade de se ter certeza sobre a decisão da realização de
modificações corporais, em especial no que se refere à cirurgia de transgenitalização, dado
seu caráter irreversível. O diagnóstico psiquiátrico é realizado no início do tratamento, através
da avaliação clínica psiquiátrica e, em alguns casos, são utilizados testes psicológicos. A
partir de avaliação especializada, os usuários e usuárias são encaminhados para atendimento
psicológico em grupo ou individual, como também para acompanhamento psiquiátrico
quando necessário.
É fato que a vivência da transexualidade pode acarretar problemas relacionados à vida
psíquica, em geral marcada pelo trauma do não reconhecimento, da injúria e da exclusão
social, assim como por dificuldades provenientes de problemas familiares e de
relacionamentos sexuais e afetivos. Esta experiência pode se constituir num intenso
sofrimento psíquico, que aparece muitas vezes sob a forma de tentativas de suicídio,
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depressão, transtornos alimentares e angústias das mais diversas formas, provocadas não
apenas pelo conflito de não-pertencimento ao sexo biológico como também pelas inúmeras
consequências sociais, éticas, jurídicas e culturais intrínsecas a esta condição. Todavia, ainda
que a psiquiatria costume descrever estas experiências em termos de co-morbidade, não
podemos perder de vista os contextos cultural e social nos quais estes sintomas aparecem, já
que na transexualidade o risco de patologização de um problema social está sempre presente.
Isto não significa, no entanto, que todas as pessoas trans padeçam do mesmo sofrimento e que
tenham a mesma trajetória de vida. É surpreendente constatar como em condições adversas,
homens e mulheres transexuais tenham conseguido construir suas vidas de forma satisfatória e
produtiva. A partir da análise de entrevistas em profundidade com usários(as) dos serviços de
saúde, temos afirmado que existem várias formas de subjetivação e construções de gênero na
transexualidade (ARÁN; ZAIDHAFT; MURTA, 2008; ARÁN; MURTA; LIONÇO, 2008;
MURTA, 2007; ARÁN, 2006; LIONÇO, 2006; BENTO, 2006; ZAMBRANO, 2003). Mais
do que isto, consideramos que a transexualidade é uma categoria em constante negociação.
Neste sentido, se ela pode expressar em parte a experiência de sujeitos que solicitam
modificações corporais do sexo em função de um sentimento de desacordo entre sexo e
gênero, no nosso ponto de vida ela não expressa um modo de funcionamento psíquico
específico, nem mesmo uma estrutura clínica.
Nesse sentido, propomos pensar que apesar do sentimento de pertencimento ao gênero
oposto ao sexo anatômico, a transexualidade não necessariamente fixa uma posição subjetiva.
É importante deslocar a manifestação social da transexualidade da necessidade de traduzi-la
imediatamente numa patologia, numa estrutura ou num modo de funcionamento específico, o
que nos permitiria escapar da necessidade de enquadrar homens e mulheres transexuais num
diagnóstico psiquiátrico.
V. Freqüência dos Atendimentos
A maioria dos Serviços relata atendimento interdisciplinar com freqüência regular. No
entanto, como na maioria dos serviços o tempo de espera para a realização da cirurgia é muito
longo, o espaço entre estes atendimentos tem se prolongado significativamente. Além disto,
também na maioria dos serviços, no pós-operatório, os usuários e usuárias continuam ligados
ao Programa o que significa uma permanência destes pacientes nos referidos Hospitais.
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Tabela 5. Freqüência dos atendimentos nos serviços disponíveis
Freqüência dos
Atendimentos
UFRGS
Urologia
mensal
Endocrinologia
trimestral
USP
UERJ
HC-GOIANIA
UFRJ
IEDE
trimestral e
demanda
demanda
pré e pós
operatório
-
demanda
-
outras doenças
endocrinológicas
-
trimestral
Ginecologia
demanda de
homens
transexuais
(FtM)
demanda
demanda de
homens
transexuais
mensal
-
demanda
Genética
semestral
demanda
demanda para
sindrômicos
demanda
-
demanda
Cirurgia Geral
-
demanda
demanda
(integralidade
da atenção)
-
-
-
Cirurgia
plástica
demanda
semanal
demanda
pré-cirúrgico
Psiquiatria
quinzenal
semanal
trimestral e
demanda
mensal
(indicação
específica)
Psicologia
quinzenal
semanal
trimestral e
demanda
semanal
mensal
semanal
quinzenal,
3 em 3
semanas,
mensal
demanda
demanda
pré e pós
operatório
quinzenal,
3 em 3
semanas,
mensal
-
-
Serviço Social
quinzenal
demanda
demanda
avaliação do
profissional
Atendimento
em Grupo
quinzenal
semanal
-
-
mensal
mensal
demanda
Otorrino/
Cabeça e
pescoço demanda
demanda
-
-
Outros
-
VI. Rede de Saúde
A maioria dos Serviços já funciona como Centros de Referência para outros estados e
municípios, recebendo usuários de diversas cidades. Em alguns desses casos, nota-se que as
Secretarias Municipais de Saúde dos municípios de origem oferecem algum tipo de auxílio para o
deslocamento até os hospitais. No entanto, os coordenadores dos Serviços consideram de fundamental
importância a organização de uma rede de assistência que possa abarcar com o transporte, estadia e os
demias custos destes deslocamentos.
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Tabela 6. Atendimento interinstitucional
Rede de Saúde
Atendimento
inter-institucional
UFRGS
USP
UERJ
HC-GOIANIA
UFRJ
IEDE
não
não
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
próprio
próprio
próprio
serviço
serviço
serviço
Atenção a paciente de
outras cidades e
estados
Local de realização de
exames
complementares
próprio serviço
próprio
serviço
próprio
serviço e em
outros
Tabela 7. Número aproximado de Usuários(as) atendidos(as) nos Serviços até 06/2008
Usuários (as) atendidos (as)
N. de mulheres transexuais (MtF)
atendidas pré-operatório
N. de homens transexuais (FtM)
atendidos pré-operatório
N. de mulheres transexuais (MtF)
atendidas pós-operatório
N. de homens transexuais (FtM)
atendidos no pós-operatório
UFRGS
USP
UERJ HC-GOIANIA
UFRJ
IEDE
171
238
20
19
25
79
21
55
2
7
4
1
96
18
20
19
6
20
14
8
0
7
2
0
Outro aspecto que se destaca é o exponencial crescimento do número de usuários que se
definem como transexuais que procuram esses serviços com demanda clínica-cirúrgica de
redesignação sexual. A partir de um levantamento aproximado é possível calcular que mais ou menos
700 mulheres transexuais (MtF) e 120 homens transexuais (FtM) já foram atendidos nos serviços
públicos de assistência a essa clientela existentes no país até o primeiro semestre de 2008. Contudo,
vale destacar que esses números não refletem uma estimativa da necessidade de demanda, pois não
contemplam as demandas reprimidas, não registradas e atendidas no âmbito particular.
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Tabela 8. Número aproximado de Usuários(as) atendidos(as) nos Serviços até 06/2008
Usuários (as) atendidos (as)
UFRGS
USP
UERJ
171
238
20
21
55
96
14
N. de mulheres transexuais (MtF)
atendidas pré-operatório
N. de homens transexuais (FtM)
atendidos pré-operatório
N. de mulheres transexuais (MtF)
atendidas pós-operatório
N. de homens transexuais (FtM)
atendidos no pós-operatório
HC-
UFRJ
IEDE
19
25
79
2
7
4
1
18
20
19
6
20
8
0
7
2
0
GOIANIA
Tabela 9. Número aproximado de Usuários(as) em atendimento nos Serviços em 2008
Dados de usuários em
Atendimento
N. de mulheres transexuais(MtF)
atendidas pré-operatório
N. de homens transexuais (FtM)
atendidos pré-operatório
N. de mulheres transexuais (MtF)
atendidas pós-operatório
N. de homens transexuais (FtM)
atendidos no pós-operatório
UFRGS
USP
UERJ
65
78
50
8
7
21
6
HC-
UFRJ
IEDE
21
13
29
1
3
2
1
7
alta
14
6
9
6
alta
7
2
0
GOIANIA
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Tabela 10. Dados sobre as cirurgias realizadas nos Serviços até 06/2008
Cirurgias
Tipo de cirurgias
Acompanhamento
realizadas
realizadas
no pós-operatório
Acesso a
procedimentos
complementares
Índice de
recirurgias
15% para
UFRGS
96 (MtF)
Transgenitalização e
16 (?) (FtM)
caracteres secundários
sim (2 anos)
Sim
MtF e FtM
avaliação de
necessidade
mastectomia bilateral,
histerectomia,
ooforectomia bilateral
e masculinização da
genitália externa em
USP
19 (MtF)
transexuais FtM e
6 (?) (FtM)
neovaginoplastia,
sim
Sim
80%
amputação peniana,
orquiectomia bilateral
e escrotoplastia e
neouretroplastia em
MtF
10% e
correção de
UERJ
20 (MtF)
transgentalização e
0 (FtM)
caracteres secundários
sim
Sim
cirurgias
realizadas em
outras
instituições
6 (MtF)
UFRJ
1 (FtM) –
caracteres
secundários
transgenitalização
(MtF) e mastectomia
sim
Sim
80%
sim
Não
3a4
sim
Não
(FtM)
19 (MtF)
HCGOIANIA
8 (FtM) - 2
Transgenitalização,
completas e
histerectomia total,
6 caracteres
vaginal, mastectomia
secundários
IEDE
Não realiza
cirurgia
-
Não realiza
cirurgia
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Desde 1997 vem ocorrendo um crescimento significativo do número de usuários(as)
que se definem como transexuais e que procuram tratamento para a realização do processo
transexualizador . Tendo como referência os dados coletados na pesquisa referida, no inicio
de 2008, 700 mulheres transexuais (MtF - male to female) e 120 homens transexuais (FtM female to male) já haviam sido atendidos. Deste montante, 366 usuários(as) encontram-se em
atendimento no momento - 256 mulheres transexuais (MtF) e 22 homens transexuais (FtM)
estão em acompanhamento pré-operatório e 57 mulheres transexuais (MtF) e 31 homens
transexuais (FtM) estão em acompanhamento pós-operatório -. O número de cirurgias já
realizadas em mulheres transexuais (MtF), aproximadamente 160 até o início de 2008, é bem
superior ao de cirurgias realizadas em homens transexuais (FtM), aproximadamente 30 no
mesmo período, Nestes casos a maioria são modificações de caracteres sexuais secundários, já
que a transexualização de mulher para homem é mais complexa e permanece sendo uma
cirurgia experimental. No entanto, é importante destacar que estes números são aproximados.
Considerando o aumento da visibilidade desta modalidade de assistência no último ano, é
provável que o número de pacientes atendidos seja bem mais expressivo. Além disto, estes
números não refletem a provável demanda reprimida e as barreiras de acesso na busca por
este tratamento, principalmente pelo fato de não existir uma política de atenção básica para
esta clientela. Não temos também o registro dos atendimentos realizados no setor privado.
VII. Desafios para a Regulamentação do Processo Transexualizador no SUS
A partir deste breve panorama do estado da arte da assistência a transexuais no
Brasil, podemos perceber o enorme avanço que tem significado a gestão de políticas públicas
para esta população. Vários atores sociais contribuíram para a promoção do debate público
sobre o tema, dando visibilidade para a vulnerabilidade da população transexual no país.
Dentre elas, destaca-se a valiosa contribuição dos coordenadores dos programas assistenciais
que construíram um espaço de atenção a essa clientela, muitas vezes enfrentando enorme
resistência institucional devido não apenas ao preconceito, à homofobia e à discriminação
incutidas em algumas práticas de saúde, como também a dificuldades de compreensão da
importância do principio da equidade. Além disso, foi de fundamental importância a ação do
Ministério Público Federal para a inclusão da cirurgia de transgenitalização na tabela de
procedimentos do SUS em 2001. A instituição do Comitê Técnico Saúde da População LGBT
(Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais) pela Portaria GM nº. 2.227 em 2004, a
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criação do Coletivo Nacional de Transexuais em 2005, as reuniões e seminários realizados no
Ministério da Saúde sobre o processo transexualizador no SUS e as contribuição de
pesquisadores acadêmicos permitiram o estabelecimento de pactuações sobre propostas de
saúde integral. Todas essas iniciativas culminaram na publicação da Portaria nº 1.707/2008 do
Ministério da Saúde, referida acima, que institui no Sistema Único de Saúde (SUS) o
Processo Transexualizador, através da constituição de serviços de referência que estejam
habilitados a prestar atenção integral e humanizada a transexuais. Todavia, as discussões
sobre o tema não se encerram. É de fundamental importância o fortalecimento das medidas
anunciadas pelo Ministério da Saúde com o estabelecimento de prazos e metas para o
credenciamento dos serviços; a promoção de uma política de atenção básica; a imediata
discussão sobre a especificidade da assistência a homens transexuais (FtM); a construção de
uma rede com sistema jurídico para a mudança do nome civil independentemente da
realização da cirurgia de transgenitalizaçõ entre outras.
No entanto, do nosso ponto de vista, o grande desafio na regulação desta prática
consiste em transitar entre a importância da normatização do acesso à saúde e o
reconhecimento do sofrimento psíquico - implícitos no diagnostico de transtorno de
identidade de gênero - e a necessidade da problematização da restrição da compreensão da
experiência da transexualidade a partir deste diagnóstico psiquiátrico - implícitos na noção de
saúde integral.
Ainda que a transexualidade esteja definida como um transtorno mental e a
institucionalização da assistência a essa população esteja baseada em um modelo biomédico,
o fato de se definir uma política de saúde integral tendo como referência os princípios do SUS
permite uma ampliação da noção de saúde, a qual não deve ficar restrita à ausência de doença.
Desta forma, por um lado, deve-se considerar a noção de sofrimento psíquico e corporal como
critério de acesso à saúde sem que necessariamente este sofrimento tenha que ser
patologizado, já que um conceito positivo de saúde pressupõe que esta não se define nem por
uma média nem por um ideal, mas por sua plasticidade normativa (MARTINS, 2004). Além
disso, na perspectiva da integralidade, é fundamental levarmos em consideração a
especificidade de cada encontro para a elaboração do projeto terapêutico de cada paciente de
acordo com seus sofrimentos, suas expectativas, seus temores e seus desejos (MATTOS,
2004). Assim, o projeto terapêutico de modificação corporal de sexo deve levar em conta a
diversidade e a singularidade das narrativas trans, nem todas as pessoas desejam e necessitam
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os mesmos procedimentos de cuidado. Por outro lado, como dissemos anteriormente, mesmo
considerando o inegável benefício que alguns serviços têm prestado a usuários transexuais, a
exigência do diagnóstico psiquiátrico como condição de acesso ao tratamento permanece
como um problema, sendo necessário colocar em questão a noção de “transexual verdadeiro”,
fortemente veiculada nos manuais diagnósticos, que acaba por conceber um comportamento
fixo, rígido, adequado às normas de feminilidade ou de masculinidade.
Sabemos o quanto este diagnóstico veicula uma gramática normativa que acaba por
considerar o transexualismo uma patologia (“transtorno de identidade”) - pelo simples fato da
não-conformidade entre sexo biológico e gênero, sem nenhum outro fundamento
psicopatológico. Nesta gramática, gêneros inteligíveis são aqueles que mantêm uma
continuidade entre sexo, gênero, práticas sexuais e desejo, por intermédio dos quais a
identidade é reconhecida e adquire efeito de substância. Em tal caso, os espectros de
descontinuidade e incoerência transformados em patologia só se tornam concebíveis em
função deste sistema normativo (ARÁN, 2006).
No entanto, nas fronteiras da saúde, por influência do movimento feminista, do
movimento de gays e lésbicas, e mais recentemente, do movimento de transexuais, travestis e
transgêneros, alguns enunciados são deslocados dos discursos médicos e reapropriados em
outros contextos, promovendo novos sujeitos do conhecimento, numa nova micropolítica de
gênero. O que permanece como questão ética e política são os critérios para garantir o acesso
às tecnologias de modificação do sexo corporal.
É importante reconhecer que a noção de transexualidade tem sido utilizada de diversas
formas. O Coletivo Nacional de Transexuais vem propondo a noção de homens e mulheres
que vivenciam a transexualidade com o objetivo de enfatizar que a transexualidade não é uma
identidade, justamente porque as pessoas se definem e se reconhecem como homens e
mulheres e não como transexuais. Outros grupos preferem utilizar a definição Homens
transexuais e Mulheres transexuais, incorporando em parte a noção de transexualidade como
definição de si; e ainda um grupo minoritário prefere a noção de transgênero para expressar a
possibilidade de um cruzamento de gêneros. Além disso, ainda que no meio médico exista
uma clara distinção entre transexuais e travestis, vários pessoas transitam entre estas
identidades. Finalmente, não há como não considerar que essas definições muitas vezes são
moldadas a partir de uma exigência médica que prescreve a necessidade do diagnóstico de
Transtorno de Identidade de Gênero como condição de acesso à saúde.
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_____ Nos Nervos, Na Carne, Na Pele. Uma etnografia sobre prostituição travesti e o
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Pós-Graduação em Psicologia. Ribeirão Preto/SP:2008.
Pesquisa Transexualidade e Saúde: condições de acesso e cuidado integral
(CNPq / MS-SCTIE-DECIT)
Instituto de Medicina Social – UERJ
PRECIADO, B. El manifesto contrasexual. Madrid : Opera Prima, 2002.
SAADEH, A. Transtorno de identidade sexual: um estudo psicopatológico de
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Psiquiatria da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2004.
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el Estúdio de la Impotencia y la Sexualidad, 8, 2006, Punta del Este, Journal of Sexual
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STOLLER, R. J. A experiência transexual. Rio de Janeiro: Imago, 1982.
_____ The male transsexual as “experiment”. International Journal of Psychoanalysis, Los
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Teixeira, F. B. Vidas que desafiam corpos e sonhos: uma etnografia do construir-se outro
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Instituto de Filosofia e Ciências Humanas, Campinas/ SP, 2009.
VENTURA, M. Transexualismo e respeito à autonomia: um estudo bioético dos aspectos
jurídicos e de saúde da "terapia para mudança de sexo". [Dissertação de Mestrado] Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2007.
_____ Transexualidade: Algumas reflexões jurídicas sobre a autonomia corporal e
autodeterminação da identidade sexual. In: Rios, Roger R. (Org.). Em defesa dos Direitos
Sexuais. Porto Alegre: Livraria do Advogado Editora, 2007b.
VENTURA, M & SCHRAMM, F. R. Limites e possibilidades do exercício de autonomia
nas práticas terapêuticas de modificação corporal e alteração da identidade sexual.
Physis, vol.19, no.1, p.65-94, 2009
Von Krafft-Ebing, R. Psychopathia sexualis: as histórias de caso. São Paulo: Martins
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Disponível
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_____Mudança de Nome no Registro Civil: a questão transexual. In: ÁVILA, M.B.;
PORTELLA, A. B.; FERREIRA, V. Novas Legalidades e Democratização da Vida Social:
família, sexualidade e aborto. Rio de Janeiro: Garamond, 2004.
_____ Trocando os documentos: um estudo antropológico sobre a cirurgia de troca de
sexo. 2003. Dissertação [Mestrado em Antropologia Social] – Instituto de Filosofia e Ciências
Humanas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2003.
Pesquisa Transexualidade e Saúde: condições de acesso e cuidado integral
(CNPq / MS-SCTIE-DECIT)
Instituto de Medicina Social – UERJ
ANEXO 1
1. Programa de Transtorno de Identidade de Gênero (PROTIG) do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Endereço: Ramiro Barcelos, 2350 - Porto Alegre, RS. CEP: 90035-003
Telefone: (51) 3201-8294
e-mail: [email protected]
Responsável: Walter Koff (médico cirurgião)
2. Unidade de Urologia Reconstrutora Genital - Hospital Universitário Pedro Ernesto
(HUPE /UERJ)
Endereço: Av. 28 de setembro, 77, 5º andar, Vila Isabel - Rio de Janeiro, RJ. ,CEP: 20550-900
Telefone: (21) 2587-6222
e-mail: [email protected]
Responsável: Eloísio Alexsandro da Silva (médico cirurgião)
3. Ambulatório de Transexualidade - Projeto Sexualidade (PROSEX) - Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (IPq-HCFMUSP)
Endereço: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar,255, Cerqueira - São Paulo, SP. ,CEP: 05403-000
Telefone: (11) 3069-6284/(11) 3069-6267
e-mail: [email protected]
Responsável: Alexandre Saadeh (psiquiatra)
4. Projeto Transexualismo - Hospital das Clínicas de Goiânia
Endereço: 1ª Avenida s/n - Praça Universitária, Setor Universitário – Goiânia, GO.,EP: 74605-220
Telefone: (62) 9971-8552
e-mail: [email protected]
Responsável: Mariluza Terra da Silveira
Pesquisa Transexualidade e Saúde: condições de acesso e cuidado integral
(CNPq / MS-SCTIE-DECIT)
Instituto de Medicina Social – UERJ
5. Programa de Atendimento a Transexuais e Cirurgia de Transgenitalização - Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho/ UFRJ
Endereço: Av. Prof. Rodolpho Paulo Rocco 255 - Rio de Janeiro, RJ. CEP: 21941-913
Telefone: (21) 25622601
e-mail: [email protected]
Responsável: Sérgio Zaidhaft (psiquiatra)
6. Ambulatório de Endocrinologia Especial (Transtorno de Identidade de Gênero) Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE)
Endereço: Rua Moncorvo Filho 90, Centro - Rio de Janeiro, RJ. CEP:20211-340
Telefone: (21) 22999285
e-mail: [email protected]
Responsáveis: Jane Lílian Soares de Melo Silveira (endocrinologista) e Thaís Ribeiro (psicóloga)
7. Hospital das Clínicas da UFMG
Endereço: Av. Alfredo Balena - Belo Horizonte, MG. CEP: 30130-100
Telefone: (31) 3248-9300
Responsável:
8. Transexualidade - Serviço de Urologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio
Preto - Faculdade de Medicina e Hospital de Base
Endereço: Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 - São José do Rio Preto, SP, CEP: 15090-000
Telefone: (17) 3201-5000 / (17) 3201-5700
e-mail: [email protected]
Responsável: Carlos Abib Cury (médico cirurgião)
9. Atendimento Ambulatorial a Transexuais - Hospital Universitário de Brasília
Endereço: Av. L - 2 Norte - Quadra 605 – Brasília, DF. CEP: 70732-500
Telefone: (61) 9914-5846
e-mail:
Responsável: Sandra Romero Studart
Pesquisa Transexualidade e Saúde: condições de acesso e cuidado integral
(CNPq / MS-SCTIE-DECIT)
Instituto de Medicina Social – UERJ
10. Departamento de Psicologia - Instituto Paulista de Sexualidade
Endereço: Rua Traipu, 523 - São Paulo, SP. CEP: 01235-000
Telefone: (11) 36623139 / (11) 36665421
e-mail:: [email protected]
Responsável: Oswaldo M. Rodrigues Jr. (psicólogo)