RASTREAMENTO DO CÂNCER
DE PRÓSTATA EM 2014
Revisão das evidências
Dr. Luiz Flávio Coutinho
Índice
• Contexto
• Ferramentas para o rastreamento
• Um pouco de estatística
• Melhores evidências
• Riscos
• Recomendações atuais
Contexto
• Epidemiologia do câncer de próstata
• EUA (2014)
• Câncer visceral mais diagnosticado
• 233.000 novos casos
• 29.500 óbitos
• Brasil
• Câncer visceral mais diagnosticado
• 68.800 novos casos (2014)
• 13.129 óbitos (2011)
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata
Contexto
• Epidemiologia do câncer de próstata
• Incidência e sobrevida
• 1990: início do rastreamento com PSA
Contexto
• Epidemiologia do câncer de próstata
• Incidência e sobrevida
• Risco de desenvolver câncer de próstata durante a vida nos EUA: 16%
• Risco de morte por câncer de próstata durante a vida nos EUA: 2,9%
• A extensão da doença é o principal determinante da sobrevida
• Séries de autópsias mostram achado incidental de câncer de próstata
em até 2/3 dos pacientes acima de 80 anos
Dorr VJ, Williamson SK, Stephens RL. An Evaluation of Prostate-Specific Antigen as a Screening Test for Prostate Cancer. Arch Intern
Med. 1993;153(22):2529-2537.
Contexto
• Epidemiologia do câncer de próstata
• Fatores de risco: idade
Contexto
• Epidemiologia do câncer de próstata
• Fatores de risco: etnicidade
Contexto
• Epidemiologia do câncer de próstata
• Fatores de risco: genética
• História familiar
• Mutações BRCA1 e 2
Contexto
• Doença heterogênea
Contexto
Contexto
Ferramentas para o rastreamento
• Antígeno prostático-específico (PSA)
• Glicoproteína produzida apenas nas células epiteliais da próstata
• Elevação do PSA pode preceder o surgimento de manifestações
clínicas do câncer de próstata em 5 a 10 anos
Gann PH, Hennekens CH, Stampfer MJ. A Prospective Evaluation of Plasma Prostate-Specific Antigen for Detection of Prostatic Cancer.
JAMA. 1995;273(4):289-294.
• Não é câncer-específico
Ferramentas para o rastreamento
• Antígeno prostático-específico (PSA)
• Acurácia
Ferramentas para o rastreamento
• Antígeno prostático-específico (PSA)
• Acurácia
• VPN PSA<4 ng/mL: 85%
Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level of ≤4.0 ng
per milliliter. N Engl J Med
• VPP PSA 4 a 10 ng/mL: 25%
• VPP PSA > 10ng/mL: 24 a 64%
Christopher M. Coley, Michael J. Barry, Craig Fleming, Albert G. Mulley; CLINICAL GUIDELINE: PART 1: Early Detection of Prostate
Cancer: Part IPrior Probability and Effectiveness of Tests. Annals of Internal Medicine. 1997 Mar;126(5):394-406.
• Até o momento não existem evidências importantes de que outras
estratégias de medidas de PSA (velocidade de PSA; densidade de
PSA; valores de referência por etnia ou idade...) aumentem a
eficácia do rastreamento
Ferramentas para o rastreamento
• Exame digital retal (DRE)
Ferramentas para o rastreamento
• Combinação: PSA + DRE
• Aumento da taxa de detecção de câncer de próstata
• 3,2% DRE isolado; 4,6% PSA isolado e 5,8% combinação
• Combinação aumentou em 78% a detecção de doença localizada
em comparação a DRE isolada
• Benefício da estratégia de combinação não confirmado em ECR’s
Um pouco de estatística
• National Cancer Institute (NCI)
• “A redução da mortalidade em um ECR é o único desfecho
que comprova de maneira confiável a eficácia de determinada
estratégia de rastreamento”
• Sobrevida: “desfecho contaminado”
• Viés de antecipação
Odette Wegwarth, Lisa M. Schwartz, Steven Woloshin, Wolfgang Gaissmaier, Gerd Gigerenzer; Do Physicians Understand Cancer Screening
Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Annals of Internal Medicine. 2012 Mar;156(5):340-349.
Um pouco de estatística
• Sobrevida: “desfecho contaminado”
• Viés de sobrediagnóstico
Odette Wegwarth, Lisa M. Schwartz, Steven Woloshin, Wolfgang Gaissmaier, Gerd Gigerenzer; Do Physicians Understand Cancer Screening
Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Annals of Internal Medicine. 2012 Mar;156(5):340-349.
Um pouco de estatística
Odette Wegwarth, Lisa M. Schwartz, Steven Woloshin, Wolfgang Gaissmaier, Gerd Gigerenzer; Do Physicians Understand Cancer Screening
Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Annals of Internal Medicine. 2012 Mar;156(5):340-349.
Um pouco de estatística
Odette Wegwarth, Lisa M. Schwartz, Steven Woloshin, Wolfgang Gaissmaier, Gerd Gigerenzer; Do Physicians Understand Cancer Screening
Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Annals of Internal Medicine. 2012 Mar;156(5):340-349.
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• Nörrkoping Trial
• Stockholm Trial
• European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)
• Sub-estudo de Göteborg
• Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer (PLCO) Screening Trial
• Metanálises
• Djulbegovic
• Cochrane
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• Nörrkoping Trial
Sandblom G, Varenhorst E, Rosell J, Löfman O, Carlsson P. Randomised prostate cancer screening trial: 20 year
follow-up. BMJ. 2011
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• Stockholm Trial
Kjellman A, Akre O, Norming U, Törnblom M, Gustafsson O. 15-year followup of a
population based prostate cancer screening study. J Urol. 2009
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012; 366:981.
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)
• 2009: resultados da população total
• NNS para evitar 1 óbito: 1410
• NNT para evitar 1 óbito: 48
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)
• 2012: análise de subgrupo pré-planejada da população de 55 a 69 anos
• NNS para evitar 1 óbito: 1055
• NNT para evitar 1 óbito: 37
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012; 366:981.
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• ERSPC – Críticas ao estudo
•Aproximadamente 24% dos pacientes no braço do rastreamento não
fizeram PSA
•Contaminação importante no braço da observação
• 31% tumores detectados por rastreamento
•25% dos tumores diagnosticados no braço do rastreamento não
receberam qualquer tratamento
•Seguimento mediano de 11 anos considerado curto
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012; 366:981.
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• ERSPC - Sub-estudo de Göteborg
Hugosson J, Carlsson S, Aus G, Bergdahl S, Khatami A, Lodding P, et al. Mortality results from the
Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol. 2010
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• ERSPC - Sub-estudo de Göteborg
• NNS para evitar 1 óbito: 293
• NNT para evitar 1 óbito: 12
Hugosson J, Carlsson S, Aus G, Bergdahl S, Khatami A, Lodding P, et al. Mortality results from the
Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol. 2010
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer (PLCO) Screening Trial
Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009
Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results
after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer (PLCO) Screening Trial
Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009
Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results
after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012
As melhores evidências
• Ensaios Clínicos Randomizados
• PLCO – Críticas ao estudo
•Contaminação importante no braço da observação
• Até 52% dos pacientes realizaram PSA para rastreamento durante o estudo
•44% da população do estudo realizou PSA antes de participar do estudo
•Número de óbitos por câncer de próstata foi menor que o planejado no
desenho do estudo
•Número significativo de homens com PSA ou DRE alterados não foi
submetido a biópsia no braço do rastreamento
Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009
Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results
after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012
As melhores evidências
• Metanálises
• Djulbegovic
KDjulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL, Vieweg J, Djulbegovic B, et al. Screening for prostate cancer:
systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010
As melhores evidências
• Metanálises
• Cochrane
Riscos
• Relacionados ao rastreamento / biópsia
• Ansiedade
• Sangramento, dor, infecção, hospitalização
• Relacionados ao diagnóstico
• Sobrediagnóstico
• Até 20% dos diagnósticos são de doença clinicamente indolente
• Riscos relacionados ao tratamento
• Cirurgia
• 0,5% a 1% de mortalidade
• Cirurgia / Radioterapia
• Disfunção sexual, urinária e intestinal
Recomendações atuais
Virginia A. Moyer, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force; Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force
Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2012 Jul
Recomendações atuais
• Um pouco de polêmica...
Otis W. Brawley; Prostate Cancer Screening: What We Know, Don't Know, and
Believe. Annals of Internal Medicine. 2012 Jul
Kosoko-Lasaki, Stephen W. Leslie, Henry T. Lynch, Judd W. Moul, Marc S.
Rendell, Patrick C. Walsh; What the U.S. Preventive Services Task Force Missed
in Its Prostate Cancer Screening Recommendation. Annals of Internal Medicine.
2012 Jul;
Recomendações atuais
Recomendações atuais
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata/deteccao_precoce
Diretrizes de Cancêr de Próstata/ Marco F. Dall’Oglio (Coord.); Alexandre Crippa, Eliney Ferreira Faria, Gustavo Franco Cavalhal, et al. Rio de Janeiro : SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, 2011
Congresso Mundial Melbourne – Agosto
2013
1.Consensus Statement 1: For men aged 50-69, level 1 evidence
demonstrates that PSA testing reduces prostate cancer-specific
mortality and the incidence of metastatic prostate cancer.
2.Consensus Statement 2: Prostate cancer diagnosis must be
uncoupled from prostate cancer intervention.
3.Consensus Statement 3: PSA testing should not be considered on
its own, but rather as part of a multivariable approach to early
prostate cancer detection.
4.Consensus Statement 4: Baseline PSA testing for men in their 40’s
is useful for predicting the future risk of prostate cancer.
5.Consensus Statement 5: Older men in good health with over ten
year life expectancy should not be denied PSA testing on the
basis of their age.
Recomendações atuais
• Decisão informada e individualizada
RASTREAMENTO DO CÂNCER
DE PRÓSTATA EM 2014
Revisão das evidências