Câncer de próstata e masculinidade: motivações e barreiras para a
realização do diagnóstico precoce da doença
Resumo
Desde 1980 a mortalidade por câncer de próstata vem aumentando, no
Brasil e em vários países das Américas. Dentre as três neoplasias malignas
que mais têm matado homens (pulmão, estômago e próstata) esta última tem
apresentado uma tendência de aumento, enquanto as outras têm
apresentado um discreto declínio. As causas diretamente ligadas à doença
ainda são desconhecidas. Sabe-se, porém, que a incidência da doença
aumenta com a idade. Na medida em que a população brasileira envelhece
aumentam as chances dos homens apresentarem o tumor. Assim, o
componente demográfico da doença é fundamental para se fazer uma
caracterização epidemiológica da doença, além de uma abordagem de
gênero sobre o tema. Tendo em vista as características da doença, o exame
de diagnóstico precoce é a única forma de reduzir a mortalidade por esta
causa. Este trabalho consiste numa reflexão sobre a importância do estudo
da masculinidade para a compreensão, análise e interpretação do processo
saúde/doença dos homens. A proposta central é tentar compreender a
origem dos mecanismos sociais e culturais que constróem o ethos
masculino, sua visão de mundo e sua ação sexuada no mundo social e, por
conseguinte, analisar as barreiras e motivações para a realização do exame
de diagnóstico precoce do câncer de próstata.
Introdução
“Você é um homem ou um saco de batatas?”, afinal, “homem que é homem não
chora”. Muitos são os dizeres populares, os chistes e as piadas que a todo o tempo estão
fazendo os homens lembrarem e relembrarem como devem e como não devem
comportar-se para serem homens e, antes de mais nada, serem diferentes das mulheres e
desvincularem-se de tudo que possa associá-los à imagem feminina. Ser homem é um
exercício contínuo de negação, mais do que de afirmação. Exercitar a masculinidade é
negar atributos ditos femininos e tentar se aproximar ao máximo, e a todo custo, à
imagem do homem ideal que todos nós homens construímos ao longo de nossas vidas.
Portanto, ser homem na interação social, nas construções ideológicas diz respeito “a um
conjunto de atributos morais de comportamento socialmente sancionados e
constantemente reavaliados, negociados, relembrados. Em suma, em constante processo
de construção” (Almeida, 1995: 128).
Minha abordagem, por um lado, procurará focalizar os elementos simbólicos da
construção da identidade masculina. Falar de identidade masculina pressupõe uma
abordagem de gênero, na medida em que esta categoria envolve relações sociais entre os
sexos inscritas na ordem da ideologia e das representações coletivas. O estudo da
masculinidade, inserido no contexto dos estudos de gênero, deve eliminar toda e
qualquer perspectiva essencialista baseada na natureza dos sexos. Deve ser, portanto,
uma abordagem eminentemente assentada nas dinâmicas social e cultural das
sociedades, situadas no tempo e no espaço (Almeida, 1995). Por outro, buscarei associar
estes elementos à motivação para a realização do exame do diagnóstico precoce do
câncer de próstata, tendo em vista que cada vez mais o conhecimento da doença tem
sido difundido, seja pela mídia, seja pela proximidade com a ocorrência da doença,
entre familiares, amigos e conhecidos.
Para este fim estou realizando uma pesquisa, utilizando entrevistas semiestruturadas, com homens entre 40 e 60 anos de idade que já realizaram pelo menos
uma vez alguns dos exames de diagnóstico precoce e com homens que nunca realizaram
estes exames. Nosso objetivo, com esta pesquisa, é levantar algumas hipóteses em torno
da motivações e barreiras em relação ao enfrentamento da doença associado à
identidade masculina.
Este texto está dividido em três partes. A primeira é uma rápida contextualização
da dinâmica demográfica associada ao aumento da mortalidade por câncer de próstata
no Brasil e em Belo Horizonte. Na segunda parte apresento uma reflexão teórica sobre a
construção da identidade masculina. A finalidade desta discussão é apontar as bases
sócio-culturais para o comportamento dos homens diante da doença. Por fim,
apresentaremos alguns resultados preliminares sobre nossa pesquisa que ainda está em
andamento.
2
I. Os contextos demográfico e epidemiológico da doença
O diferencial de mortalidade, no Brasil, entre homens e mulheres sempre foi
bastante significativo, expressando uma sobremortalidade masculina. Este diferencial
indica um comportamento diferenciado por sexo em relação ao processo saúde/doença.
Nesse sentido, um dos fatores que marca esta diferença, objetivamente, é a maior
freqüência feminina aos serviços médicos de saúde do que masculina (Laurenti, 1998;
Boltanski, 1984), o que está relacionado com a percepção, representação e uso sociais
do corpo (Boltanski, 1984)1, derivados da expressão das identidades masculina e
feminina, em um contexto social marcado pelas estruturas de gênero.
Segundo Laurenti (1998) “existem comprometimentos da saúde ligados a
comportamentos específicos do homem e da mulher, que dependem de fatores culturais
e, de maneira geral, sociais” (p. 1). Assim, sem desconsiderar os fatores biológicos, que
influenciam na predisposição de homens e mulheres a certos tipos de doenças, o autor
acima enfatiza a necessidade de um enfoque de gênero na análise e caracterização da
saúde de homens e mulheres. Comumente, estudos sobre saúde e doença, do ponto de
vista de gênero, têm enfocado primordialmente a condição feminina (Laurenti, 1998;
Keijzer, 1995). Entretanto, a identidade masculina constitui um “fator de risco” para a
saúde dos homens, na medida em que os hábitos e comportamentos masculinos
(Laurenti, 1998) influenciam na exposição ao risco de doenças e na conduta de
prevenção e controle de doenças entre homens. A construção da masculinidade imprime
tais hábitos e comportamentos na relação do homem consigo mesmo (percepção do seu
próprio corpo) e do homem com o outro - homens e mulheres - (relações e interações
sociais) em seu cotidiano (Keijzer, 1995).
Dentro desta perspectiva o câncer de próstata se destaca como uma doença
peculiar. As barreiras para o diagnóstico precoce e tratamento desta doença são comuns
a outros tipos de doença no que diz respeito ao acesso aos serviços médicos, ao hábito
de procurar preventivamente o médico2 e à percepção da necessidade de diagnosticar e
1
Para Boltanski esta discussão tem uma complexidade maior, uma vez que o comportamento relacionado
à saúde é determinado por um “habitus corporal”, definido dentro de grupos de classes sociais
específicos e por sexo. O “habitus corporal” prescreve uma certa percepção e a relação que os indivíduos
têm com seus corpos.
2
Solvo aqueles que realizam exames periódicos por exigência e norma das empresas onde estão
empregados.
3
tratar doenças. Nesse sentido, não se pode discutir isoladamente as questões em torno
desta doença. Porém, há um elemento adicional que são as representações de caráter
moral em torno de um dos exames de diagnóstico precoce, o toque retal. Além disso os
elementos que motivam a realização do exame estão ligados a um conhecimento
fragmentado sobre a doença, sintomas e eventos da doença na família. Sobre estas
questões falarei na seção III deste texto.
A mortalidade por câncer de próstata vem aumentando no Brasil desde 1980
(Laurenti, 1998). Dentre as três principais neoplasias malignas que mais têm matado
homens - pulmão, estômago e próstata - esta última “apresentou uma mortalidade que
aumentou entre 1980-1986 a 1989-1992, enquanto os dois outros apresentaram um
discreto declínio” (Laurenti, 1998:69).
A situação de Belo Horizonte não é diferente desta tendência que é descrita para
vários países das Américas. Na Tabela 2, no período de 1981/82 a taxa de mortalidade
por câncer de próstata, em Belo Horizonte, era de 5,3 (por 100.000 homens), enquanto
que as taxas de mortalidade por câncer de estômago e pulmão eram de, respectivamente,
Tabela 1: Taxas de Mortalidade* por tipos de neoplasias mais comuns entre
homens** - Belo Horizonte, 1981-1994
Taxas de mortalidade
Neoplasias
Estômago
Pulmão
Próstata
81/82
83/84
85/86
87/88
89/90
91/92
93/94
11,0
10,0
5,3
12,2
10,9
6,4
11,4
10,1
7,4
12,0
10,4
7,4
12,2
11,8
9,2
11,9
12,6
9,8
11,1
12,7
11,5
* por 100.000 homens
**a população masculina, entre os anos de 1980-1991 e entre 1991-1996, foi estimada através de
interpolação logarítmica, a partir dos dados dos Censos Demográficos de 1980 e 1991 e da Contagem
Populacional de 1996, respectivamente.
Fonte: Datasus-SIM (1980-1995), IBGE: Censos Demográficos - 1980 e 1991 e Contagem - 1996.
11,0 e 10,0. No período de 1993/94 a diferença havia se reduzido significativamente,
chegando até a mortalidade por câncer de próstata ultrapassar a mortalidade por câncer
de estômago. Esta tendência está bem evidente no Gráfico1, revelando a dimensão que a
mortalidade por câncer de próstata vem tomando em Belo Horizonte. Segundo Barrios
4
(1996), “O câncer de próstata representa um problema de saúde pública de proporções
cada vez mais importantes. É uma das neoplasias mais freqüentes em homens e está
entre as principais causas de morte em todas as regiões brasileiras. Mais do que
qualquer outra neoplasia, a incidência deste tumor aumenta com a idade, o que aumenta
a magnitude do problema com o aumento da expectativa de vida da população em nosso
país” (p.220).
Gráfico 1: Taxas de Mortalidade* por tipos de neoplasias mais comuns entre
homens em Belo Horizonte, 1981-1994
14,0
12,0
taxas
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
81/82
83/84
85/86
87/88
89/90
91/92
93/94
período
Estômago
Pulmão
Próstata
* por 100.000 homens
Fonte: Tabela 1.
O componente demográfico da doença é de suma importância para se fazer uma
caracterização epidemiológica mais detalhada do câncer de próstata. Na medida em que
a população envelhece a probabilidade de aumento da incidência e prevalência da
doença cresce consideravelmente. Aliás, o câncer de próstata, em seu estado latente,
geralmente é assintomático (Kernion, Lowitz e Casciato, 1991), podendo ser detectado
apenas através de exame digital retal (EDR) ou do exame de sangue antígeno prostático
específico (PSA) ou os dois combinados (Barrios, 1996). A Tabela 2 indica que a
mortalidade por câncer de próstata no Brasil, no período de 1991/1995, concentra-se nas
idades mais avançadas. 68,6% das mortes por este tipo de câncer ocorreram em homens
acima de 70 anos de idade, enquanto as mortes por câncer de estômago e pulmão
giravam em torno de 37,8% e 33,9%, respectivamente. Segundo o Instituto Nacional do
Câncer (ver Scheinberg, 2000), o total de mortes esperadas para este ano, por câncer de
próstata, é de 6.850 e o total estimado de novos casos é de 14.830.
5
Tabela 2: Total de óbitos* por cânceres de próstata, estômago e pulmão, segundo
grupos de idade - Brasil, 1991/1995
Grupos de idade
Câncer/Localização
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 a 79
80 +
Idade
ignorada
Total
próstata
27
36
215
1.460
5.703
9.290
7.181
84
24.007
%
0,11
0,15
0,90
6,08
23,76
38,70
29,91
0,35
100,00
estômago
192
952
2.923
6.432
10.035
8.726
3.839
138
33.272
%
0,58
2,86
8,79
19,33
30,16
26,23
11,54
0,41
100,00
pulmão
189
694
2.945
8.734
14.711
10.638
3.441
127
41.577
%
0,45
1,67
7,08
21,01
35,38
25,59
8,28
0,31
100,00
(*) Foram omitidos os dados referentes aos grupos de idade abaixo de 20 anos em função do baixo
número de mortes.
Fonte: Elaborada com base nos dados do Datasus-SIM (1991-1995).
O diagnóstico precoce da doença é a única maneira de evitar e reduzir a
mortalidade, já que é difícil definir com segurança os fatores de risco da doença. Quanto
a isso Laurenti (1998) é enfático: “a redução da mortalidade (...) somente será
conseguida com programas que visem o estabelecimento de diagnóstico precoce. Para a
redução da incidência, atualmente, nada poderá ser feito do ponto de vista de atuar sobre
fatores de risco” (p. 71). Apesar da controvérsia em relação ao exame de diagnóstico
precoce em pacientes assintomáticos (Taylor et al, 1999; Myers et al, 1996),
pesquisadores e médicos continuam postulando a importância desse procedimento como
única forma de reduzir a mortalidade. Sobre isso diz Barrios (1996): “O contraste entre
a alta mortalidade associada aos estádios mais avançados e a curabilidade dos estádios
iniciais representa um forte argumento para o desenvolvimento de estratégias de
rastreamento que venham detectar casos mais precocemente. Ênfase muito particular
tem sido dada a este aspecto do câncer de próstata na literatura recente.” (p. 221).
Assim, na medida em que os homens não realizam os exames específicos para o
diagnóstico precoce, seja porque não fazem uso regular de serviços médicos, seja
6
porque têm restrições de caráter moral aos procedimentos médicos, as chances de
morrer por causa desta doença aumentam3.
Do ponto de vista do processo saúde/doença homens e mulheres têm
comportamentos diferenciados, sendo que os homens estão em desvantagem em termos
de sua sobrevida se levarmos em consideração os indicadores de mortalidade no Brasil
(Laurenti, 1998). O homem corre relativamente mais riscos do que a mulher em função
de seu “estilo de vida”4 . Segundo Laurenti, “praticamente todas as doenças associadas a
determinados estilos de vida são comuns a ambos os sexos; porém, por fatores culturais,
são mais intensas em um deles, portanto, a doença [no homem] se manifesta mais
intensamente. Os exemplos clássicos são o hábito de fumar5 e o câncer de pulmão no
sexo masculino, bem como os homicídios também nesse sexo” (p.154). O que os
autores acima têm chamado de “fatores culturais” é o que eu tenho considerado como o
substrato do princípio socializador masculino, o qual transmite os elementos
constitutivos da identidade masculina. Keijzer (1995) discute em que medida a
socialização masculina predispõe o homem a certos tipos de causa de morte em
Veracruz, no México. Sobre isso, diz o autor: “Quando trabalhamos o tema sobre
masculinidade e saúde, apesar da estreita relação que existe entre uma série de
características atribuídas ao masculino e certas enfermidades, algo que se destaca é a
quase total ausência de medidas que favoreçam a saúde a partir dos homens. Nas
oficinas os homens reconhecem suas dificuldades para pedir ajuda, a negação da
enfermidade e a falta de incorporação de medidas de autocuidado, tanto médico como
aqueles relativos ao estilo de vida. (...) A esse respeito, é significativo o aumento das
mortes por câncer de próstata que, em Veracruz, é o principal câncer que mata homens
depois dos 65 anos” (p.13)6.
Na seção seguinte buscarei fundamentar o argumento de que a construção da
identidade masculina cria as barreiras para a realização do diagnóstico precoce do
3
Há um outro componente, de natureza distinta, que não pode ser ignorado. No Brasil ainda vivemos
limitações em relação ao acesso aos serviços de saúde pública que atingem tanto homens quanto
mulheres, principalmente pessoas das classes mais pobres. Este componente de ordem política, de arranjo
institucional e de qualidade dos serviços públicos de saúde é um complicador na análise das motivações
em relação às demandas por serviços médicos no Brasil.
4
Entendido como parte do padrão cultural (Laurenti, 1998:152).
5
Dados têm mostrado que a mortalidade de mulheres por câncer de pulmão aumentou cerca de 84% no
Brasil entre 1980 e 1997, o que mostra que as mudanças nos hábitos e estilo de vida feminino, sobretudo
no que diz respeito à entrada da mulher no mercado de trabalho, têm influenciado este resultado (cf.
Dantas, 2000).
7
câncer de próstata. Vale lembrar que este elemento fundante é comum ao
comportamento do homem diante do processo saúde/doença, porém há um elemento de
caráter moral que estarei destacando para o caso do diagnóstico e tratamento do câncer
de próstata.
II. Sobre a construção da identidade masculina e os riscos para a saúde do
homem
Homens e mulheres são distintos pela natureza de seus atributos sexuais. Estes
atributos, porém, são ideologicamente apreendidos na construção social dos sexos,
criando a base para a instituição da desigualdade de gênero. Nesse sentido, a mulher é
inferior ao homem, como os escravos e bárbaros, porque a natureza não lhes deu o
poder de mando como vez crer, aos gregos, Aristóteles7. Entre os Maori, estudados por
Hertz (1980), as mulheres também são consideradas inferiores aos homens, é o lado
funesto dos homens. Não é sem motivos que se deve fugir às armadilhas do
essencialismo, afinal toda a construção sexista da sociedade enfatiza que a diferença
entre os sexos está inscrita na natureza das coisas.
Partindo da tese de Durkheim sobre a supremacia do sagrado em relação ao
profano (Duarte, 1988), Hertz enfatiza o dualismo do pensamento primitivo como
elemento ordenador do mundo social, tendo como referência os atributos morais dos
lados direito (sagrado) e esquerdo (profano). A partir desse dualismo as coisas no
universo social ganham posição e função moralmente definidos. Na dimensão do
sagrado há poder, saúde, nobreza, coragem na guerra e habilidade para o trabalho,
enquanto a dimensão do profano diz respeito a tudo que é comum, funesto,
enfraquecedor, vil (Hertz, 1980). As representações, coletivas geradas pelo dualismo do
pensamento primitivo, atribuem identidades e habilidades naturais para o homem e para
a mulher, definindo posições e funções masculinas e femininas na ordem social.
Segundo Hertz, entre os Maori, o lado masculino (direito) se refere à características
como virilidade, força criativa, mágica ofensiva, etc., enquanto que o lado feminino
6
Tradução livre do autor.
8
(esquerdo) se refere ao inverso dessas características, apresentando poderes
perturbadores e suspeitos. Por esse motivo às mulheres é vetado a participação em
cerimônias religiosas, a não ser quando elas são chamadas a provocar profanação
intencional, o que é permitido dentro das características de seu status social. Como se
não bastasse, também é atribuído às mulheres os sortilégios das expressões mágicas do
sobrenatural. Diz Hertz: “mas se é impotente e passiva na ordem religiosa, a mulher tem
sua desforra no reino da mágica: ela é particularmente dotada para trabalhos de
bruxaria” (op. cit.: 107). O lado masculino (direito-sagrado) é forte e ativo, e o lado
feminino (esquerdo-profano) é fraco e passivo. Esta dicotomia funda não apenas os
privilégios do “sexo forte” na estrutura das relações de gênero - “naturalmente, é sempre
o ‘homem’ que bate, a ‘mulher’ que recebe as pancadas; a direita que age e a esquerda
se submete” (Hertz, 1980: 114) - mas o ônus a ser pago pelo homem na tentativa de
cumprir esta atribuição socialmente sancionada.
A manifestação da virilidade é uma forma de o homem dar resposta a outros
homens de sua masculinidade é a todo o tempo colocada à prova. “O homem
‘verdadeiramente homem’ é aquele que se sente obrigado a estar a altura da
possibilidade que lhe é oferecida de fazer crescer sua honra buscando a glória e a
distinção na esfera pública” (Bourdieu, 1999: 64). A defesa da honra e a busca de
reconhecimento social não são motivações exclusivas para a manifestação da virilidade
do homem. Esta manifestação se coloca também diante do medo da associação de
atitudes individuais dos homens à comportamentos “tipicamente femininos”. Como diz
Bourdieu, a virilidade tem que ser validada por outros homens, isto é, submetida ao
julgamento do grupo viril. Ser homem é antes de tudo tornar-se homem e buscar este
reconhecimento. Para Bourdieu “a virilidade é uma noção eminentemente relacional,
construída diante dos outros homens, para os outros homens e contra a feminilidade, por
uma espécie de medo do feminino, e construída, primeiramente, dentro de si mesmo”
(op. cit.: 67).
Creio que este exercício da masculinidade, associado à violência, tem
contribuído muito para a sobremortalidade masculina por causas externas no Brasil. Os
acidentes de trânsito e os homicídios são os tipos de causas externas que mais matam
7
“Entre os bárbaros a mulher e o escravo se confundem na mesma classe. Isso acontece pelo fato de não
lhes ter dado a natureza o instinto de mando” (cf. ARISTÓTELES. A Política. São Paulo: Atena Editora,
s/d, p. 12).
9
homens, atingindo, principalmente, a população jovem-adulta, entre 15 a 40 anos de
idade (Minayo, 1994; Mello Jorge et al., 1997; Laurenti, 1998). Entre 1977 e 1993, no
Brasil, a taxa de mortalidade de homens por acidente de trânsito girava em torno de 3,5
vezes a das mulheres. Já a diferença, entre os sexos, da taxa de mortalidade por
homicídios, em 1993, estava acima de 11 vezes (Laurenti, 1998; cf. Mello Jorge et al,
1997). Talvez seja neste período do ciclo de vida que os homens são mais colocados à
prova. Neste caso, os homens são as principais vítimas e os principais agressores.
O mundo social, em sua complexidade, exprime a ordenação moral das coisas, a
partir da qual homens e mulheres são situados em espaços sociais determinados. Do
ponto de vista da dualidade do pensamento primitivo “a supremacia da mão direita é ao
mesmo tempo um efeito e uma condição necessária de ordem que governa e mantém o
universo” (Hertz, 1980: 122), instituindo uma hierarquia de ordem moral e prática, a
qual define os campos de atuação socialmente definidos. O que a construção social da
realidade faz, em sua dimensão ideológica, é naturalizar relações sociais, tornar natural
a diferença entre os sexos e prescrever as representações em torno da percepção do
corpo. “A divisão entre os sexos parece estar na ordem das coisas; como se diz por
vezes para falar do que é normal, natural, a ponto de ser inevitável: ela está presente, ao
mesmo tempo, em estado objetivado nas coisas (...), em todo mundo social e, em estado
incorporado, nos corpos e nos habitus dos agentes funcionando como sistemas de
esquemas de percepção do pensamento e de ação” (Bourdieu, 1999: 17). Da mesma
forma que o mundo social exprime uma ordenação moral das coisas o corpo também
exprime sua ordenação moral. Gestos, comportamentos, regiões do corpo são
socialmente limitados e expandidos diferentemente para homens e mulheres. Nesse
sentido, o habitus8 masculino prescreve as práticas e define a representações dos
homens em relação ao mundo social e a seu próprio corpo.
Deriva dessa construção hierárquica do mundo social e do corpo, uma visão
androcêntrica do mundo. Esta visão de mundo institui o falo como símbolo de virilidade
e honra bem como “as diferenças entre os corpos biológicos em fundamentos objetivos
das diferenças entre os sexos” (Bourdieu, 1999: 32-33). Foi a capacidade de tornar esta
8
Para Bourdieu (citado por Almeida, 1995), habitus é “o sistema de disposições duráveis e transponíveis,
estruturas estruturadas predispostas a funcionarem como estruturas estruturantes, isto é, enquanto
princípios geradores e organizadores de práticas e representações que podem ser objetivamente adaptadas
ao seu fim sem pressupor a antevisão consciente de fins e o domínio expresso das operações necessárias
para os atingir” (p. 60)
10
visão de mundo dominante que possibilitou que as diferenças de gênero se
perpetuassem nas relações sociais.
A identidade de gênero é forjada dentro do contexto da naturalização das
relações sociais entre os sexos. Ser homem é, pois, não ser mulher, não agir como
mulher, não falar como mulher. É neste contexto de construção social das identidades
de homens e mulheres que se deve perceber as limitações e barreiras para o
enfrentamento das questões relativas à saúde masculina e mais especificamente sobre o
câncer de próstata.
A socialização de meninos e meninas é o principal mecanismo de constituição
das identidades de gênero. É através da transmissão e inculcação de idéias, valores,
sentimentos e conceitos relativos aos sexos, seus comportamentos e ações no mundo
social que as crianças de ambos os sexos apreendem o ethos sexual relativo ao que é
masculino e feminino. Através desse processo, portanto, meninos e meninas aprendem a
ser homens e mulheres, respectivamente. O processo de socialização das crianças está
baseado naquilo que chamarei de princípio socializador, cuja origem está sedimentada
no terreno da ideologia e das representações coletivas. O princípio socializador é ao
mesmo tempo afirmação ideológica e enunciação das representações coletivas em sua
forma mais comum, a linguagem.
A noção do princípio socializador se diferencia do conceito de socialização
formulada por Parsons (1952) e Berger e Luckmann (1976) na medida em que a
formulação teórica desses autores não considera a dimensão da ideologia. Neste caso, a
socialização cumpre a sua função, sem conflitos, de inserir os indivíduos no mundo
objetivo das relações sociais (Berger e Luckmann, 1976) ou de ensinar os atores sociais
a adquirirem as orientações específicas para desempenharem determinados papéis, no
contexto social, de forma satisfatória (Parsons, 1952). Estas visões do processo de
socialização não são suficientes para dar conta da dinâmica da construção das
identidades de gênero. Ser homem ou mulher não é apenas a representação de um papel
social em contextos sociais específicos, mas é, sobretudo, ocupar um espaço na
estrutura social onde suas interações sociais são mediadas pela condição de gênero. “O
habitus masculino constrói-se e cumpre-se em relação com o espaço reservado onde se
jogam entre homens, os jogos da competição, estabelecendo uma dissimetria entre
11
homem e mulher nas trocas simbólicas, uma dissimetria de sujeito e objeto, de agente e
instrumento” (Almeida, 1995: 151).
O princípio socializador dos sexos, enquanto mecanismo de constituição das
identidades de gênero atua constantemente, ao longo de todo o ciclo de vida dos
indivíduos, sobretudo no caso do sexo masculino. Não é sem motivo que muitas vezes
esta forma de provação vem em forma de violência. Para Messner (citado por Oliveira,
1998: 111), o fato de haver uma mortalidade diferencial por sexo, ou a saúde dos
homens ser mais precária do que a das mulheres, nada tem a ver com o efeito negativo
do inacabado processo de constituição da identidade masculina senão pelo fato de ser o
preço a ser pago pelos homens por eles estarem no topo. Do meu ponto de vista,
portanto, tendo a considerar que o maior risco dos homens diante do processo
saúde/doença é o preço que os homens pagam por quererem estar no topo, por serem
impingidos a buscar sempre o topo. Querer estar no topo é ir construindo a identidade
masculina. Sendo assim, não considero este tipo de análise como um discurso vitimário,
como poderiam rotular autores como Oliveira (1998) ou Hearn (1996). Considero, sim,
este tipo de enfoque fundamental para entender o processo saúde/doença dos homens
em sua complexidade ainda não estudado de forma apropriada. Evidentemente que a
principal expressão da masculinidade é a dominação e o exercício arbitrário do poder
sobre o outro, sobretudo em relação à mulher. Falar, contudo, do exercício do poder e
seus efeitos sobre o próprio homem pode parecer politicamente incorreto, um discurso
vitimário ou simplesmente um equívoco. Mas um dos paradoxos do exercício da
masculinidade não é o exercício negativo do poder masculino sobre os próprios homens
senão o que há de negativo para os homens na constituição da identidade masculina,
considerando as representações coletivas que tornam os homens homens. O que quero
ressaltar, pois, é que o caráter de opressão simbólica exercida sobre e pelos homens é o
refluxo da necessidade de ser verdadeiramente homem. Tal necessidade não está na
ordem individual mas sim na ordem da coletividade. O que tem de vitimário nessa
tentativa? Nada. Se, numa perspectiva sociológica, considero os homens vítimas de si
mesmos nego à cultura e à sociedade o estatuto de produção coletiva. Se para Freud
(1997), o sofrimento humano, na civilização (ou o ideal de civilização), é o resultado
dos limites impostos pela sociedade à satisfação dos instintos, devo reconhecer que os
limites e os riscos para o exercício da masculinidade, no caso dos homens, já foram
12
definidos, bem como os constrangimentos e riscos para as mulheres em uma sociedade
marcada pela divisão diferencial entre os sexos. Se a neurose é o preço pago, por
homens e mulheres “civilizados”, saírem da barbárie (Freud, 1997), querer estar no topo
implica em riscos e ônus. E reconhecê-los é tornar possível uma interpretação
satisfatória das representações e condição dos homens diante do processo saúde/doença.
Acredito que a crítica ao discurso vitimário - aplicada sobretudo às formulações no
campo da psicologia (Oliveira, 1998) - associada à noção da masculinidade hegemônica
não se aplicariam aos estudos no campo das ciências sociais aplicadas à saúde, na
medida em que o que está colocado em primeiro plano é a relação de poder entre quem
o detém (e produz sua legitimação) e quem está submetido a esse poder. Esta dimensão
do estudo da masculinidade e das relações de gênero é bem específica com uma forte
influência das reflexões e contribuições feministas. Sem desconsiderar esta dimensão o
que proponho é focalizar o refluxo negativo das representações coletivas em relação à
identidade masculina sobre a saúde dos homens, optando, neste caso, por salientar a
dimensão das representações coletivas na constituição das identidades de gênero ao
invés da dimensão ideológica.
Entender os determinantes do comportamento masculino em relação ao processo
saúde/doença requer identificar as pressões do princípio socializador masculino no
contexto das interações sociais, evidenciando os atributos morais e simbólicos do
comportamento masculino. As representações morais em torno do corpo masculino
influenciam o risco de morrer por determinadas causas de morte, seja pela exposição à
situações de risco (causas violentas) seja pela utilização ou não de serviços e
tratamentos médicos preventivos e regulares (câncer de próstata). A seguir falarei sobre
alguns resultados, ainda preliminares, do estudo que está sendo realizado.
III. Alguns resultados preliminares
A construção social da masculinidade configura os elementos simbólicos que
prescrevem um comportamento de risco para homens que não realizam o exame de
13
diagnóstico precoce do câncer de próstata. Comecei minha investigação com a hipótese
de que há dois elementos simbólicos que interferem diretamente na decisão de realizar o
exame de diagnóstico precoce da doença, criando barreiras para a maioria dos homens.
O primeiro, na fase de diagnóstico, diz respeito ao constrangimento e resistência diante
do exame digital retal. Este aparece como uma “violação” da masculinidade (condição
de ativo). O segundo, na fase de tratamento, diz respeito ao medo da “perda” da
virilidade (potência sexual - condição de macho), tendo em vista que a cirurgia radical
da próstata ou a radioterapia causam impotência sexual (Barrios, 1996). Estes dois
elementos atuariam negativa e simultaneamente quando a maioria dos homens teriam
que
enfrentar
a
doença,
impedindo,
assim,
a
realização
do
processo
diagnóstico/tratamento da doença. Tenho considerado que a maioria dos homens tem
certo conhecimento, ainda que fragmentado, sobre a doença. Tal conhecimento
fragmentado decorre do contato de homens, em idade de risco, com casos da doença
entre parentes e amigos, uma vez que os casos têm se tornado freqüentes, e exposição
ao tema na mídia. Enfim, já que homens em idade de risco têm um certo conhecimento
sobre a doença por que eles não realizam o exame de diagnóstico precoce da doença? A
primeira parte da hipótese se verificou nas entrevistas e a segunda não se verificou
como uma barreira à realização do exame.
Estudos nos EUA (Myers et al, 1996; Taylor et al, 1999), sobre os aspectos que
levam à realização de exames periódicos de diagnóstico precoce do câncer de próstata
têm buscado associações estatísticas entre a variável intenção de realizar o exame
(variável dependente) e as variáveis sóciodemográficas, as variáveis comportamentais
(motivação pessoal) e de contexto social da doença (história familiar de câncer de
próstata, influência de parentes, amigos e profissionais da saúde), etc. Contudo, tais
estudos não tocam na questão da masculinidade como fator de impedimento para a
realização do exame, embora eles mencionem nesta dimensão indiretamente e de forma
muito marginal quando se fala do desconforto e do constrangimento diante do exame
digital retal (Myers et al, 1996). Estes estudos foram realizados apenas com homens que
fazem anualmente o exame de diagnóstico precoce do câncer de próstata, ficando de
fora os homens que não o fazem. Dessa maneira, não é possível detectar os motivos que
impedem os homens de realizarem o exame. Não há no Brasil estudos sobre a temática
que pudessem inclusive servir como ponto de comparação para fazer avançar o
14
conhecimento sobre as motivações ou os impedimentos para a realização do exame de
diagnóstico precoce do câncer de próstata.
Os achados preliminares a que cheguei apontam para a idade e escolaridade
como elementos importantes para a realização do exame do diagnóstico precoce do
câncer de próstata. Homens mais novos e com maior escolaridade dizem não ter muitas
restrições para realizar o exame de toque retal apesar de que em alguns casos homens
tenham hesitado em realizá-lo. Homens deste grupo, por exemplo, hesitaram em realizar
o exame mesmo depois de terem vivenciado evento da doença na família. Contudo,
eventos da doença na família e sintomas associados à doença são os principais fatores
que levaram os homens deste grupo a realizarem o exame de toque retal. Homens mais
velhos e com pouca escolaridade mencionaram não terem realizado o exame porque não
tinham tido nenhum sintoma. Isto mostra que eles têm conhecimento fragmentado da
doença não associando a doença à idade.
E ambos os casos, a recusa ou a hesitação para realizar o exame estavam
vinculadas à dimensão das representações em torno da identidade masculina, mais forte
neste último grupo de homens, sobretudo nos de escolaridade mais baixa. Esta é uma
restrição de ordem moral. Os homens muitas vezes não querem se submeter à uma
situação que seria vexatória e constrangedora, além disso a condição de passivo no
momento do exame conspiraria contra a noção de masculino. Alguns entrevistados
mencionaram que a primeira coisa que observaram no momento do exame foi o
tamanho do dedo do médico, uma alusão ao tamanho pênis que violaria sua
masculinidade. As brincadeiras e gozações em torno do exame de toque retal,
mencionadas pelos entrevistados, giram exatamente em torno do tamanho da mão do
médico e da possibilidade do paciente gostar do intercurso anal. Este elemento cultural
está bastante presente no contexto da realização do exame. É uma forma do grupo testar
seu membro e, no limite, de reafirmar a sua própria identidade, afinal todos estão
sujeitos àquela circunstância. No nosso entender, porém, este é o principal elemento que
retarda a realização do exame, além do que, e isto é muito importante, a maioria dos
homens não sabem que a doença em sua fase inicial é assintomática e, portanto, da
necessidade de fazer o exame.
Alguns homens que trabalham em empresas que realizam o exame anual
obrigatório inserem na bateria de exames o PSA (antígeno prostático específico). Nestes
15
casos, mais uma vez, a idade e os sintomas são os principais elementos que motivam a
realização do exame. Geralmente estes exames são pedidos pelos empregados e
analisados por um(a) clínico geral. Os homens que relataram este procedimento
mencionaram que só realizariam o exame de toque em caso de alterações bruscas na
dosagem de PSA, ainda que o exame de toque retal não tenha sido considerado como
algo constrangedor.
Outro elemento bastante importante é o acesso a serviços médicos. Dos
entrevistados com menor poder aquisitivo e que não tinham convênio médico da
empresa mencionaram que o principal empecilho à realização do exame é a dificuldade
de marcar as consultas e o tempo que os homens esperam para se consultarem. Se é
difícil superar a barreira cultural e os preconceitos em torno da doença mais difícil fica
se os serviços médicos não forem acessíveis à maioria dos homens. Controlar e reduzir
a mortalidade por câncer de próstata implica em oferecer e facilitar o acesso a serviços
especializados que atendam a esta demanda de forma contínua. O que parece uma
utopia deveria ser um compromisso com a saúde pública no Brasil, uma vez que todos
os setores da saúde e toda a população brasileira sofre com a precariedade da infraestrutura de saúde neste país.
A guisa da conclusão
Levando em consideração que este trabalho ainda está em andamento o que
tenho a dizer nesta seção é que a discussão sobre as barreiras e motivações para a
realização do exame de diagnóstico precoce do câncer de próstata deve estar inserida no
contexto da saúde masculina em todas as fases do ciclo de vida do homem. É preciso
enfrentar a questão do acesso à serviços médicos de qualidade para toda a população.
As questões relativas à identidade masculina, ao habitus masculino, como elementos
que influenciam o cuidado com a saúde dos homens, devem ser debatidas no nível da
elaboração de programas específicos de controle e evitação de doenças bem como no
controle da mortalidade por causas de morte. É nesse sentido que seria necessário uma
visão que integrasse as várias dimensões da problemática da saúde no Brasil, incluindo
no debate a abordagem de gênero como instrumental analítico fundamental.
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